стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Обструктивна та рефлюксуюча уропатія; Протокол лікування


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №624 від 29-12-2003
    • Тема, опис документа: Протокол лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча урологія
    • Клінічний стан, патології: Обструктивна та рефлюксуюча уропатія



• ШИФР МКХ-10 : N 13

• ОБСТРУКТИВНА ТА РЕФЛЮКСУЮЧА УРОПАТІЯ:

- міхурово-сечовідний рефлюкс (МСР).

• МСР - патологічний стан міхурово-сечовідного співустя, зумовлений порушенням замикального механізму цього відділу сечових шляхів, внаслідок чого певна кількість сечі, що транспортується по сечоводу в сечовий міхур, під впливом внутрішньоміхурового тиску постійно або періодично повертається (регургітація) у верхні сечові шляхи в напрямку нирки.

• МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ВИКОНАННЯ.

ОСНОВНІ МЕТОДИ:

- ультразвукове дослідження визначає розмір нирки, характеристику її контурів, розміри чашечок та миски, товщину паренхіми нирки, визначення індексу резистентності внутрішньониркових артерій (ІР);

- цистографія в стані спокою і під час сечовипускання (мікційна цистографія); дослідження виконується введенням в порожнину сечового міхура через катетер 20 - 25 % розчину однієї з таких рентгеноконтрастних речовин: тріомбраст, урографін, верографін та ін.; об'єм розчину визначається першим покликом до сечовипускання, після чого катетер видаляють;

- видільна урографія (методику її виконання дивись в розділі "Гідронефроз");

- реєстрація добового ритму спонтанного сечовипускання (дивись розділ "Уретерогідронефроз");

- цистоскопія для виявлення циститу і характеристики форми вічка сечовода (щілиноподібне, його скорочення, наявність деформації, розташування по відношенню трикутника Льєто).

МЕТОДИ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ:

- радіоізотопна реносцинтіграфія.

• КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ МІХУРОВО-СЕЧОВІДНОГО РЕФЛЮКСУ.

Класифікація МСР базується на даних мікційної цистографії і доповнюється результатами радіоізотопної реносцинтіграфії та дослідженнями функції сечового міхура і стану його слизової оболонки.

Основою класифікації МСР за даними мікційної цистографії є висота заповнення рентгеноконтрастною речовиною сечовода і збиральної системи нирки та вираженість їх дилятації (класифікація P. Heikel - K. Parkkulainen):

I ступінь - контрастування тазового відділу сечовода без його розширення;

II ступінь - сечовід контрастується по всій довжині, не розширений;

III ступінь - контрастується весь сечовід та збиральна системи нирки без їх розширення;

IV ступінь - контрастування сечовода і збиральної системи нирки з їх розширенням;

V ступінь - значне розширення з коліноподібними вигинами сечовода та збиральної системи нирки.

Крім зазначеної рентгенологічної класифікації при формуванні діагнозу необхідно вказати наступне: відсутність чи наявність дисфункції сечового міхура та її вад, наявність чи відсутність циститу, вказується форма вічок сечоводів.

• ЛІКУВАННЯ МСР.

Підхід до лікування дітей з МСР базується на патогенетичній концепції послідовності виникнення недостатності міхурово-сечовідного сполучення: вада розвитку останнього ® відсутність чи наявність дисфункції сечового міхура і її клінічної форми (гіперрефлексія, гіпорефлексія) ® цистит ® порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів ® різний ступінь пошкодження нирки. Визначення зазначених факторів передбачає необхідність багатофакторного лікувального впливу на різні ланки патогенетичного ланцюга.

ІСНУЮТЬ ТАКІ ВИДИ ЛІКУВАННЯ МСР:

консервативне, ендоскопічне, хірургічне з післяопераційними лікувальними заходами реабілітації функції сечових шляхів.

• КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ.

Критеріями абсолютних показань для консервативного лікування є: нормальна ультрасонографія, рентгеноанатомічна архітектоніка паренхіми і збиральної системи нирки, порушення її функції не більш ніж 20 %, за даними радіоізотопного дослідження, I - II ступінь рефлюкса за даними цистографії, повне стулювання вічок сечоводів, відсутність їх латералізації.

Критеріями відносних показань до консервативного лікування є: помірне розширення збиральної системи нирки і сечовода, їх "туге" заповнення рентгеноконтрастною речовиною по всій довжині (за даними видільної урографії), наявність III ступеня рефлюкса за даними цистографії.

Хворі з МСР, у яких ступінь порушення функції нирки, сечоводів перевищує вказані, підлягають хірургічному лікуванню.

Консервативне лікування включає: фармакотерапію препаратами медіаторної дії, електростимуляцію рефлексогенних зон сечового міхура, регіонарну гіпертермію, стимулятори біоенергетичних процесів тканин, антибактеріальну терапію.

Залежно від дисфункції сечового міхура призначають препарати медіаторної дії: при гіперрефлексії (спастична форма) - холінолітики; при гіпорефлексії (гіпотонії) - холіноміметики. Для стимуляції біоенергетичних процесів тканин використовують рибофлавіна мононуклеотид, нікотинамід, рибоксин та ін.), покращання скоротливої функції сечоводів здійснюють шляхом нашкірної електростимуляції рефлексогенних зон за наступною методикою: один електрод кладуть на надлобкову ділянку, другий - на рівень тіл II - III поперекових хребців (при гіперрефлексії сечового міхура) або на рівень X - XII грудних хребців (при гіпорефлексії сечового міхура); тривалість однієї процедури електростимуляції складає 10 хв., один курс лікування - 10 - 12 процедур, інтервали між курсами - 1 міс. Загальна кількість курсів визначається індивідуально в залежності від динаміки даних об'єктивних методів обстеження.

При супутньому циститі проводять 15 - 20 денний курс вливань в сечовий міхур по 10 мл одного з антисептичних розчинів.

Вказані лікувальні заходи здійснюють одночасно впродовж 10 - 12 днів (вливання лікарських розчинів в сечовий міхур згідно методики) кожного місяця. Основний курс лікування триває 5 - 6 міс., після чого проводять підтримуючі курси зазначеним комплексом впродовж 2 міс. у весняно-осінній періоди року.

Відсутність ефекту (ліквідація рефлюкса) при абсолютних показань впродовж 1,5 року лікування, а при відносних показаннях - впродовж 10 міс. - 1 року, то ставиться показання для ендоскопічного або хірургічного лікування.

ЕНДОСКОПІЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Метод полягає в створенні антирефлюксного механізму шляхом парауретерального ін'єкційного введення нейтральних відносно тканин препаратів (колаген, інтерфал, аутокров) об'ємом 1 - 2 мл, яке здійснюється за допомогою катетеризаційного цистоскопу (діаметр Ch 11 - 13) і спеціальної голки-катетера. Укол голки-катетера виконують відступивши на 0,5 см від вічка сечовода в секторі 6 або 7 годин умовного циферблата. Після введення препарату під вічко в сечовий міхур не встановлюють катетер або встановлюють катетер-балон на 1 - 2 дні, вирішення цього питання знаходиться в компетенції спеціаліста, який здійснює маніпуляцію. У хворих з дисфункціями сечового міхура після ендовезікального втручання, призначається комплексне консервативне лікування відповідно до виду дисфункції сечового міхура. Контроль ефективності лікування здійснюється виконанням контрольних мікційних цистограм через 3 - 4 дні, 3 - 4 міс. в 12 міс. після проведеного лікування.

Показанням до ендоскопічного лікування є: I та II ступінь рефлюкса, який не піддається консервативному лікуванню впродовж 1 - 1,5 року, або ускладнення у вигляді частих загострень пієлонефриту, в окремих випадках неефективного хірургічного лікування.

Ендоскопічне лікування МСР є палеативним, його ефективність складає 50 - 60 %.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ.

Показаннями для хірургічного лікування МСР є:

- неефективне консервативне або ендоскопічне лікування I і II ступенів захворювання;

- міхурово-сечовідний рефлюкс III - V ступенів.

Хірургічне лікування МСР повинно виконуватися згідно однієї з наступних методик: Політано-Ліатбеттер в класичному варіанті або в модифікації Матісена, Коена, Хатча.

В процесі операції сечоводи дренують трубками діаметром Ch 6 - 8, які видаляють через 6 - 8 днів; сечовий міхур дренують накладанням надлобкової цистостоми (у хлопчиків) або через уретральний балон-катетер діаметром Ch 10 - 12 з зашиванням сечового міхура наглухо (у дівчаток). Біляміхуровий простір дренують страховою перфорованою трубкою. Страхову, сечовідні та цистосттомічні дренажні трубки виводять через контраапертури, післяопераційну рану зашивають наглухо.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ.

Післяопераційне лікування спрямоване на відновлення функціонального стану сечового міхура, ліквідацію циститу та пієлонефриту по методиці, описаній в розділі "Консервативне лікування МСР".

• КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ:

- відсутність міхурово-сечовідного рефлюкса;

- стабільність нормальних аналізів сечі.