стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Травми органів таза: розрив сечового міхура; уретри.Травми нирок; Протокол лікування


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №624 від 29-12-2003
    • Тема, опис документа: Протокол лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча урологія
    • Клінічний стан, патології: Травми органів таза: розрив сечового міхура; уретри.Травми нирок
липонорм цена


• ШИФР МКХ-10 : S 37

• ТРАВМИ ОРГАНІВ ТАЗА: РОЗРИВ СЕЧОВОГО МІХУРА, УРЕТРИ. ТРАВМИ НИРОК.

РОЗРИВ СЕЧОВОГО МІХУРА - повне або часткове порушення цілісності його стінки внаслідок дії механічних факторів. Розриви сечового міхура супроводжуються важким запальним станом хворого, зумовленим супутніми пошкодженнями декількох сусідніх органів, розвитком ускладнень внаслідок затікання сечі та крові в навколоміхурову клітковину або черевну порожнину.

Спостерігаються заочеревинні та внутрічеревинні розриви сечового міхура. Заочеревинні розриви характеризуються пошкодженням лише стінки сечового міхура і виходом сечі та крові в навколоміхурову клітковину; внутрічеревні розриви - одночасне пошкодження стінки сечового міхура та очеревини з прониканням сечі і крові в черевну порожнину.

• МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТА ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ВИКОНАННЯ:

- огляд хворого: пальпація, пальцеве ректальне обстеження, визначення характеру сечовипускання (відсутність, характер струї, її забарвлення);

- УЗД з визначенням стану стінки сечового міхура, наявності інфільтрації навколоміхурової клітковини або рідини в черевній порожнині;

- катетеризація сечового міхура з виконанням нисхідної цистографії в прямій та боковій проекціях (видільна урографія з виконанням урограм на 40 - 60 хв.);

- висхідна цистографія в прямій та боковій проекціях;

- цистоскопія (лише у випадках недостатньої інформації від зазначених вище обстежень).

• ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

- часті поклики на сечовипускання, під час яких зовсім не виділяється сеча або виділяються краплі крові, яким передувала травма (пошкодження кісток таза, удар в живіт, падіння та ін.);

- наявність інфільртації в надлобковій ділянці або напруження передньої стінки живота при їх пальпації;

- інфільтрація навколоміхурової клітковини за даними УЗД;

- при катетеризації сечового міхура сеча не виділяється або витікає слабою струєю з домішками крові у випадках внутрічеревного розриву або виділяється велика кількість мутної кров'яної рідини;

- признаком затікання рентгеноконтрастної речовини за межі сечового міхура на підставі даних нисхідної та висхідної цистографій.

• ЛІКУВАННЯ.

Лікування дітей з розривами сечового міхура виключно хірургічне. Вид і об'єм операції визначається загальним станом хворого, типом розриву (заочеревинним чи внутріочеревиним), ступенем пошкодження сечового міхура та сусідніх органів.

Весь період діагностики і хірургічного втручання повинен здійснюватися паралельно з противошоковими та компенсуючими кровотечу заходами.

ОСНОВНІ ЕТАПИ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ЗАОЧЕРЕВИННИХ РОЗРИВАХ СЕЧОВОГО МІХУРА:

- серединний надлобковий доступ;

- спороднюється навколоміхурова урогематома;

- передню стінку сечового міхура розтинають серединним розтином;

- місце (місця) розриву сечового міхура зашивають двохрядовими швами (кетгут, вікріл та ін.);

- розриви задньої стінки сечового міхура наближені до вічок сечоводів слід зашивати після мобілізації стінки в зоні розриву з метою запобігання пошкодження сечоводів та сусідніх органів (пряма кишка, піхва);

- при ранніх термінах операції після травми і відсутності глибокої інфільтрації навколоміхурової клітковини операцію завершують накладанням надлобкової цистостоми з дренажуванням передміхурового простору однієї або двома трубками з перфорованими кінцями;

- у випадках розривів задньої стінки сечового міхура з інфільтрацією глибокої тазової клітковини слід додатково дренувати простір малого таза через його замикальні отвори з виведенням дренажних трубок на промежину.

ОСНОВНІ ЕТАПИ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ВНУТРІОЧЕРЕВИННИХ РОЗРИВАХ СЕЧОВОГО МІХУРА:

- лапаротомія нижнім серединним розтином;

- дефект стінки сечового міхура зашивають дворядними швами (кетгут), потім зашивають дефект очеревини (кетгут);

- осушують черевну порожнину від сечі, промивають її антисептичним розчином, провіряють на герметичність сечовий міхур шляхом наповненням його антисептичною рідиною через уретральний катетер;

- в нижні бокові фланки черевної порожнини встановлюють дренажні трубки, зовнішні кінці яких виводяться через контраапертури на бокові стінки живота;

- сечовий міхур дренують через уретральний катетер у дівчаток (у випадках короткого терміну між травмою і операцією та відсутності перитоніту) або накладанням надлобкової цистостоми - у хлопчиків, при обширному або множинних розривах сечового міхура, наявності перитоніту;

- промивання сечового міхура антисептичними розчинами та призначення антибіотиків і уросептиків в післяопераційному періоді.

КРИТЕРІЇ ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВИДАЛЕННЯ ДРЕНАЖІВ:

- з черевної порожнини - відсутність виділень, признаків подразнень черевної порожнини, нормальна престальтика кишечника, наявність нормального стула (в середньому через 6 - 10 днів);

- з сечового міхура - після видалення дренажів з черевної порожнини та виконання наступних діагностичних проб: відсутність затікання контрастної речовини за межі сечового міхура по даних цистографії та відновленні сечовипускання під час затискання надлобкової сечоміхурової дренажної трубки на постійно збільшувані періоди часу (1 - 2 - 4 - 8 годин), що здійснюється впродовж 2 - 3 днів.

• РОЗРИВ УРЕТРИ.

РОЗРИВ УРЕТРИ - це порушення цілісності її стінки різного ступеня, зумовлене впливом травматичної сили. Зустрічається переважно у хлопчиків.

Розриви уретри відносяться до важких травм, тому що вони часто супроводжуються пошкодженнями інших органів (костей таза, прямої кишки, статевого члена та ін.).

• КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ РОЗРИВІВ УРЕТРИ:

- неповний розрив або надрив (пошкоджені не усі шари стінки уретри);

- повний розрив (пошкоджені усі шари стінки уретри і її просвіт з'єднується з навколишніми тканинами;

- локалізація розриву: задньої уретри (простатична, перепончаті частини) і губчатої частини.

• МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ТА ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

- клінічні симптоми - уретрорагія, гостра затримка сечі, утворення гематоми на промежині, яким передувала травма;

- рентгенографія кісток таза та висхідна уретрографія в прямій або в боковій проекціях (у випадках відсутності перелому кісток таза);

- наявність признаків затікання рентгеноконтрастної речовини в навколишні тканини і відсутність її проникнення в порожнину сечового міхура по даних уретрографії - при повному розриві; деформація (звуження) пошкодженої частини уретри, часткове проникнення рентгеноконтрастної речовини в сечовий міхур - при неповному розриві уретри.

• ЛІКУВАННЯ

Періоди обстеження та хірургічного лікування проводяться наряду з противошоковими заходами.

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НЕПОВНИХ РОЗРИВІВ УРЕТРИ:

- накладання пункційної надлобкової цистостоми;

- призначення антибіотика широкого стректра дії та уросептика до повного розсмоктування парауретральної гематоми;

- з метою запобігання додаткової травматизації місця пошкодження уретри бужування або строба катетеризації уретри не проводиться;

- надлобкову дренажну трубку видаляють, при відновленні прохідності уретри за даними мікційної цистографії;

- у випадках формування постравмативної стріктури уретри показане хірургічне лікування - резекція звуженої ділянки уретри.

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ПОВНОГО РОЗРИВУ УРЕТРИ:

- при наявності травматичного шоку, значної кровотечі, переломів кісток таза з їх зміщенням, великого розходження пошкоджених кінців уретри лікування зводиться до формування надлобкової цистостоми або накладання троакарної цистостоми та видаленням гематоми промежини; хірургічне відновлення прохідності уретри шляхом резекції рубцево змінених кінців та формування уретро-уретроанастомоза "кінець в кінець" здійснюється після розсмоктування гематоми і запальної інфільтрації навколишніх тканин (орієнтировано через 2 - 4 міс.);

- при умові ранньої госпіталізації хворого після отриманої травми, відсутності переломів кісток таза з їх зміщенням, задовільного стану хворого та високій кваліфікації хірургів в установі IV рівня можливе виконання операції невідкладного відновлення прохідності уретри формуванням уретро-уретроанастомоза;

- хірургічне відновлення прохідності уретри здійснюють, використовуючи принцип методик Хольцова-Русакова;

- при посттравматичних стрікрурах значної довжини (до 5 см) виконують ендоскопічну оптичну уретротомію з трансуретральною резекцією структури (наприклад: методика О. Ф. Возіанова і В. І. Вінниченка);

- бужування уретри безпосередньо при її пошкодженні та постравматичній стриктурі не повинно проводитися.

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛІКУВАННЯ:

- повне відновлення прохідності уретри, що визначається мікційною орографією;

- сечовипускання відбувається без натужування, задовільною струєю;

• відсутність залишкової сечі після сечовипускання, що визначається УЗД сечового міхура до і після сечовипускання.

• ТРАВМИ НИРОК

• КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТРАВМ НИРОК:

Розрізняється 5 видів травм нирок:

- I вид - пошкодження жирової і фіброзної капсул нирки з утворенням гематоми у вигляді імбібіції жирової капсули нирки;

- II вид - підкапсульний розрив паренхіми нирки без пошкодження чашок та миски;

- III вид - розрив фіброзної капсули і паренхіми нирки, який проникає в чашку або миску з зазначеною кровотечею та утворенням обширної урогематоми в заочеревинному просторі;

- IV вид - пошкодження судин ниркової нітки або повний відрив нирки;

- V вид - роздавлення нирки.

• МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ І ПОСЛІДОВНІСТЬ ЇХ ВИКОНАННЯ:

- огляд хворого - пальпація підребер'я, костовертебрального кута, визначення наявності симптомів Пастернацького, огляд свіжовипущенної сечі;

- загальний аналіз сечі і крові;

- УЗД з визначенням стану контурів нирки, їх цілісність, наявність біляниркової гематоми;

- видільна урографія з визначенням наявності затікання рентгеноконтрастної речовини за межі нирки та ступеня контрастування збиральної системи нирки;

- у випадках недостатньої діагностичної інформації після виконання зазначених методів використовують ретроградну пієлографію, комп'ютерну томографію або магнітно-резонансну томографію.

• ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

- болючість і напруження передньої стінки живота в підребер'ї та косто-вертебрального кута на стороні травми, різко позитивними симптомами Пастернацького, наявність домішків крові в сечі;

- мікро- або тотальна еритроцитурія, анемія;

- порушення цілісності контурів нирки, субкапсулярна і біляниркова гематоми, сліди рентгеноконтстної речовини за межі нирки, дефект чашочок або миски, зниження контрастування збиральної системи нирки або повна відсутність її контрастування;

- відсутність контурів поперикового м'яза на стороні травми, зміщення сечовода медіально заочеревинною гематомою.

• ЛІКУВАННЯ.

Лікування розривів нирки переважно хірургічне. Питання про хірургічне лікування I і II видів розривів нирки вирішується індивідуально в залежності від розмірів гематоми в паранефральній клітковині при субкапсулярному розриві:

- консервативне лікування (строгий постільний режим, антибактеріальна і гемостатична терапія) допускається у випадках субкапсулярної гематоми без розриву фіброзної капсули нирки і відсутності гематоми паранефральної клітковини та при умові відсутності збільшення субкапсулярної гематоми при щоденному УЗД-моніторингу травмованої нирки;

- при збільшенні субкапсулярної гематоми, прориві її в паранефральну клітковину або в сумнівах щодо ступеня пошкодження нирки методом вибору повинна бути операція - ревізія нирки.

ОБСЯГИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ.

Ні один метод діагностики не дає достовірних даних для гарантованого визначення в доопераційному періоді обсягу хірургічних заходів. Батькам дитини слід попередити про можливість нефректомії.

Передопераційна підготовка залежить від важкості пошкодження нирки і загального стану хворого:

- противошокові заходи;

- переливання крові та кровозамінників при крововтраті.

ОПЕРАЦІЙНІ ДОСТУПИ:

- при ізольованій травмі нирки - люмботомія;

- при підозрі на поєднанні травми з органами черевної порожнини - лапаротомія або люмботомія в поєднанні з ревізією черевної порожнини.

ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧІ ОПЕРАЦІЇ.

Органозберігаючі операції можливо виконати при I - II та III видах пошкодження нирки. Максимальні зусилля для збереження органа слід прикладати при травмі обох або єдиної нирки.

ОБСЯГИ ХІРУРГІЧНИХ ЗАХОДІВ ПРИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЯХ:

- видалення гематоми з заочеревинного простору;

- при субкапсулярній гематомі розсікають фіброзну капсулу, зашивають розрив нирки П-подібним або вузловими швами кетгутом з прошиванням країв фіброзної капсули;

- при обширних розривах нирки і пошкодженнях чашки чи миски маніпуляції на органі слід виконувати на "сухому" операційному полі, що досягається тимчасовим (не більше за 30 хв.) перетисканням судин ниркової ніжки; спочатку зашивають дефект чашки чи миски, потім розрив (розриви) нирки;

- при невеликих розривах чашечки через неї вводять в миску дренажну трубку, а зашивають лише нирку навколо дренажної трубки, яку виводять на бокову стінку живота;

- для попередження прорізання ниток при накладанні швів на нирку між ниткою і тканиною нирки підкладають кусочок жирової м'язевої чи апоневротичної тканини або пучки з кетгутової нитки;

- при відриві нижнього або верхнього сегментів нирки виконують резекцію нирки в межах неушкоджених тканин;

- при невеликих розривах нирки допускається завершення операції без дренування чашково-мискової системи; в усіх інших випадках дренування (нефростомія, пієлостомія) збиральної системи нирки є обов'язковою;

- дренування заочеревинного простору здійснюється однією або двома трубками з множинними боковими отворами їх проксимальних кінців; дренування заочеревинного простору повинно тривати не менш 2 тижнів після операції.

ПОКАЗАННЯМИ ДЛЯ НЕФРЕКТОМІЇ ПРИ ПОШКОДЖЕННЯХ НИРКИ Є:

- повний відрив нирки;

- роздавлення нирки;

- множинні розриви паренхіми, що проникають в чашку або миску, що локалізуються в середньому сегменті або біля воріт нирки;

- розриви магістральних судин нирки, що викликають кровотечу з загрозою життю хворого.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ:

- заходи, спрямовані на ліквідацію анемії (гемотрансфузія, вливання кровозамінників);

- антибактеріальна терапія згідно антибіотикограми сечі;

- лікувальні заходи, спрямовані на покращання реологічних властивостей крові і мікроциркуляції нирки;

- слід утримуватися від призначення гемостатиків (гіперкоагулянтів), застосування яких може призвести до утворення згортків крові в мисці та закупорки дренажних трубок.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ:

- гнійно-деструктивний пієлонефрит (апостематоз, карбункул);

- гнійний паранефрит;

- ішемічний інфаркт нирки;

- пізні кровотечі (терміни ризику 7 - 8 і 12 - 14 доба після операції).

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ:

- підвищення температури тіла до 39 - 40°, збільшення больових відчуттів на стороні травми, признаки загальної інтоксикації організму, олігурія;

- наростання лейкоцитозу, анемії та ШОЕ;

- симптом "зглажування" або "випинання" реберно-вертебрального кута, напруження м'язів верхньо-переднього квадрата передньої стінки живота на стороні ураженої нирки;

- збільшення контурів нирки та деструктивних змін її паренхіми, інфільтрація паранефральної клітковини, зниження або повна відсутність контрастування збиральної системи нирки, що визначається УЗД та видільною урографією.

ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ ПРИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕННЯХ.

Оперативне втручання з ревізією нирки та заочеревинного простору, обсяг хірургічних заходів визначається характером та важкістю патологічних змін нирки:

- при гнійному паранефриті і задовільному стані нирки - розкриття гнійника, його евакуація, дренування паранефральної кліктовини;

- при одиночному локалізованому карбункулі нирки його розкривають та дренують;

- при тотальному анастомозі нирки, гнійній деструкції паренхіми нирки, інфаркті нирки, масивній кровотечі з ділянок розриву, яку не вдається зупинити прошиванням нирки, операцію слід завершувати нефректомією.

МОЖЛИВІ ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЙ:

- повне відновлення анатомо-функціонального стану нирки (хороший результат лікування);

- зменшення розмірів нирки при задовільній функції (за даними радіоізотопних досліджень, видільної урографії, доплерографії) - задовільний результат;

- рубцеве зморщення нирки з відсутністю її функції (незадовільний результат).