стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Кровотеча із варикозно розиширених вен стравоходу; Протокол діагностики та лікування


  • Протокол діагностики та лікування дітей з кровотечею із варикозно розширених вен стравоходу 
    • Додаток до наказу МОЗ №88-АДМ від 30-03-2004
    • Тема, опис документа: Протокол діагностики та лікування
    • Вид допомоги: стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча хірургія
    • Клінічний стан, патології: Кровотеча із варикозно розиширених вен стравоходу
гинофит цена Украина


ПРОТОКОЛ

діагностики та лікування дітей з кровотечею із варикозно розширених вен стравоходу

 

1. Шифр МКХ-10 - I 85.0

 

2. Назва захворювання - кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу.

 

3. Діагностика на догоспітальному етапі:

 

1) скарги, дані анамнезу життя та хвороби;

 

2) ознаки гострої кровотечі (блювота кров'ю, поява мелени);

 

3) можливий асцит.

 

Найголовнішою, чи не абсолютною зовнішньою ознакою кровотечі є блювота багряною кров'ю або "кавовою гущею". У деяких дітей, особливо раннього віку (до 3 років), може бути кривава блювота "фонтаном". Через декілька годин після початку кровотечі з'являється мелена. Однак у випадку профузної кровотечі у кишечнику може спостерігатися рідкий дьогтьоподібний стул з "прискореним" транзитом. У дітей з портальною гіпертензією блювота зустрічається у 2 - 3 рази частіше, ніж мелена. Темпи кровотечі настільки значні, що у таких пацієнтів за короткий час розвивається геморагічний шок.

 

В залежності від перепону току крові в системі ворітної вени виділяють 5 форм блокади:

 

- допечінкова;

 

- внутрішньопечінкова;

 

- позапечінкова;

 

- змішана;

 

- гіпердинамічна.

 

Кровотеча частіше спостерігається у дітей із позапечінковою формою портальної гіпертензії. У 85 % хворих кровотеча, зазвичай, виникає раптово. Її появі можуть передувати, за даними анамнезу, гострі респіраторні та інші інфекційні захворювання, порушення ентерального харчування, пароксизми кашлю, нервово-психічні та фізичні перенавантаження. Іноді спостерігається млявість, болі в животі, диспептичні явища.

 

У дітей з цирозом печінки, навпаки, перед кровотечею завжди виникає погіршення загального стану, посилюється або з'являється жовтушність шкіри, іктеричність склер, збільшується асцит, наростає тахікардія, знижується діурез, погіршуються показники функціонального стану печінки.

 

4. Терапія на догоспітальному етапі гемостатична та протишокова. Необхідно терміново доставити пацієнта до відділення дитячої хірургії.

 

5. Діагностика на госпітальному етапі:

 

1) ФЕГС (протипоказань в період активної кровотечі немає).

 

Варикозні вузли розміщуються у субкардіальному, кардіальному відділах стравоходу, на тілі та дні шлунка; їх розмір коливається в межах 5 - 10 мм у діаметрі.

 

Виділяють 4 стадії збільшення вузлів:

 

I ступеня - діаметр варикозних вузлів менше 2 мм;

 

II ступеня - діаметр варикозних вузлів 2 - 3 мм;

 

III ступеня - діаметр варикозних вузлів 3 - 4 мм;

 

IV ступеня - вузли значно виступають у просвіт стравоходу або шлунка, вкриті ерозіями та виразками і кровоточать.

 

Серед дітей з позапечінковою формою портальної гіпертензії езофагіт та гастрит мають місце у 90 % пацієнтів, дуоденіт - у 40 %.

 

Ряд несприятливих ендоскопічних ознак:

 

- синюшний колір вузлів;

 

- крововиливи;

 

- червоний колір слизової оболонки навколо вузлів;

 

- можлива контактна кровотеча.

 

2) Порушення згортувальної системи крові.

 

3) УЗД - для з'ясування структури та анатомічних особливостей печінки, селезінки та підшлункової залози, обстеження вен портальної системи, встановлення рівня та характеру порушень прохідності вен портальної системи.

 

6. Диференційна діагностика:

 

1) грижа стравохідного отвору діафрагми;

 

2) вроджений короткий стравохід;

 

3) халазія кардії;

 

4) ерозивний гастрит;

 

5) синдром Мелорі-Вейса;

 

6) поліпи і виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;

 

7) хвороба Верльгофа.

 

7. Лікування кровотеч

 

Зупинка кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу є складною проблемою і застосовується в деяких варіантах методів:

 

1) консервативний;

 

2) ендоскопічний;

 

3) хірургічний.

 

Консервативне лікування здійснюється у відділенні інтенсивної терапії лікарем анестезіологом та хірургом:

 

- ліжковий режим;

 

- виключення ентерального харчування;

 

- киснева терапія;

 

- промивання шлунка 5 % розчином амінокапронової кислоти;

 

- холод на надчеревну ділянку;

 

- корекція порушень гемокоагуляції;

 

- дрібні гемотрансфузії 50 - 40 мл при контролі центрального венозного тиску (40 - 60 мм вод. ст.);

 

- усунення агресивного впливу шлункового соку на слизову оболонку стравоходу (промивання, антациди, сандостатин, церукал);

 

- стимуляція регенерації слизової оболонки стравоходу та шлунка.

 

При наявному джерелі кровотечі і обмеженому варикозі доцільне ендоскопічне склерозування:

 

- інтубаційний наркоз;

 

- склерозування вен стравоходу 1 % етоксісклером місцево внутрішньовенно через гнучкий ендоскоп;

 

- при продовженні кровотечі дану процедуру можна повторювати кожну добу до зупинки кровотечі.

 

Не можна застосовувати електрокоагуляцію з гемостатичною метою.

 

Після безуспішної консервативної терапії протягом 48 годин показано оперативне втручання:

 

- верхньосерединна лапаротомія;

 

- прошивання лівої шлункової вени по малій кривизні шлунка, часом з необхідністю вскриття великої сальникової сумки;

 

- поперечна гастротомія в кардіальному відділі.

 

Внутрішньошлункове прошивання стравохідно-шлункового переходу "П"-подібними швами нитками, що не розсмоктуються, - пролен, мерсілк, лавсан 2/0, 3/0 з круглою голкою, циркулярно слизову та підслизову оболонки по периметру. Зазвичай 12 - 15 швів вузлами на слизовій шлунка. Профілактику стенозу стравохідного отвору шлунка проводили за допомогою зонду, який залишався у шлунка 4 - 5 діб після операції, введеного до шлунка через ніс. Розетка стравоходу після прошивання повинна бути в діаметрі близько 1,5 - 2,0 см (пропускати кінець вказівного пальця). Шлунок ушивається двохрядовим швом. При виникненні рецидивної кровотечі у віддаленому періоді виконується релапаротомія і гастротомія по передній або задній стінці шлунка. При наявності значного злукового процесу виконується лівобічна торакатомія по 7-му міжребір'ю. Виділяється кардіальний відділ стравоходу. Продольна езафаготомія та прошивання венозних вузлів протягом нерозсмоктуючимися нитками пролен 3/0, 4/0.

 

Недопустиме застосування спленектомії. Операції Таннера, Паціорі недоцільні.

 

8. Післяопераційне лікування:

 

- парентеральне харчування;

 

- гемостатична терапія;

 

- гепатопротектори;

 

- антибіотики;

 

- вітамінотерапія;

 

- ентеральне харчування з 4 - 5 доби.

 

Контрольне УЗД та ФЕГС - на 10 добу після операції. При наявності остаточного варикозу вен стравоходу призначається ендоскопічне склерозування для профілактики виникнення кровотечі.

 

9. Диспансерний нагляд.

 

Здійснюється педіатром та хірургом за місцем проживання не менше 2 разів на рік.

 

Проводиться:

 

- контроль загального аналізу крові (показники кількості лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, рівень гемоглобіну, гематокриту);

 

- контроль біохімічного аналізу крові (рівень білірубіну, АЛТ, АСТ, тімолова проба, лужна фосфатаза, альфа-амілаза);

 

- ФЕГС;

 

- УЗД.