ПРОТОКОЛ

лікування гострого апендициту у дітей

 

I. Шифр МКХ-10 - K 35.0

 

II. Назва захворювання (клінічні форми):

 

1) гострий катаральний апендицит - паросток виглядає гіперемованим, набряклим

 

2) гострий флегмонозний апендицит - паросток покритий фібринозно-гнійним шаром, в порожнині очеревини є гнійний вміст

 

3) гострий гангренозний апендицит - на стінці паростка є ділянки гангрени

 

4) перфоративний апендицит - стінка паростка має перфоративний отвір, вміст в порожнині очеревини гнійний

 

5) апендикулярний інфільтрат.

 

III. Діагностика на догоспітальному етапі:

 

1) збір анамнестичних даних (болі в животі, блювота, підвищення температури, неспокій або збудженість, відмова від їжі); обов'язково уточнюється давність захворювання;

 

2) пальпація живота - локальний біль у правій здухвинній ділянці або справа від пупка, напруження м'язів у цій ділянці, позитивні симптоми подразнення очеревини;

 

3) загальний аналіз крові - лейкоцитоз з нейтрофільним зрушенням вліво.

 

У дітей молодшого віку гострий апендицит може проявлятися різким занепокоєнням, високою температурою тіла, багаторазовою блювотою, проносом.

 

Усі діти до 3-х років з болем в животі повинні направлятися в хірургічний стаціонар.

 

IV. Терапія на догоспітальному етапі:

 

1) діти з підозрою на гострий апендицит у більшості випадків не потребують лікування;

 

2) транспортування дітей з попереднім діагнозом "гострий живіт" тільки на ношах або на руках батьків;

 

3) при наявності блювоти - зондування шлунка;

 

4) з метою виключення нозологій, в основі яких лежить спастичний компонент (синдром подразненого кишечнику, гастродуоденіт, коліт, доліхосігма), досвідчений лікар може призначити спазмолітики: но-шпа, платифілін, атропін, папаверін у вікових дозах на тлі обов'язкового подальшого спостереження;

 

5) при наявності тяжкого стану і загрозі погіршення його під час транспортування - дитині необхідно провести інфузійну дезінтоксикаційну терапію з включенням антибактеріальних препаратів.

 

Застосування знеболюючих ліків, прикладання грілки протипоказано.

 

V. Діагностика на госпітальному етапі

 

1) Анамнестичні і клінічні дані.

 

Клінічна картина типового гострого апендициту у дітей старшого віку характеризується наявністю локального болю у місці проекції апендикса, напруження м'язів у цій ділянці і позитивних симптомів подразнення очеревини.

 

При тазовому розміщенні апендикса спостерігаються дізурічні розлади.

 

При ретроцекальному розташуванні паростка можуть бути болі у спині.

 

У дітей молодшого віку (до 3-х років) у зв'язку з особливостями клінічної картини гострого апендициту і труднощами діагностики показаний огляд у стані медикаментозного сну.

 

2) Обов'язкова лабораторна діагностика:

 

а) загальний аналіз крові;

 

б) загальний аналіз сечі - діагностичне значення має виявлення 10 - 15 лейкоцитів в полі зору у хлопчиків і 20 - 30 лейкоцитів - у дівчаток

 

в) біохімічне дослідження крові при наявності перитоніту

 

г) група крові та резус-належність.

 

3) Додаткова інструментальна діагностика:

 

а) УЗД;

 

б) ЕГДФС;

 

4) Обов'язкові консультації спеціалістів:

 

а) педіатра, ЛОР.

 

При неможливості виключити діагноз гострого апендициту здійснюється динамічне спостереження в умовах хірургічного стаціонару - при цьому огляд проводиться кожні 2 - 3 години. Неможливість протягом 6 годин зняти діагноз є показанням до хірургічного втручання.

 

VI. Хірургічне лікування:

 

1) передопераційна підготовка:

 

- ліжковий режим;

 

- голод;

 

- зниження температури тіла;

 

- регідратація по показаннях;

 

- введення антибіотиків

 

2) оперативне втручання:

 

а) доступи:

 

- Волковича-Д'яконова або Мак-Бурнея

 

- поперемінний

 

- поперековий Шпренгеля

 

- серединна лапаротомія (при розлитих перитонітах)

 

б) особливість хірургічної тактики при простому апендициті:

 

- при відсутності змін з боку червоподібного відростка - до проведення апендектомії провести ревізію черевної порожнини, таза, дистального відділу здухвинної кишки протягом до 1 м з метою виявлення дивертикула Меккеля або брижового лімфаденіту;

 

- при мезаденіті необхідно вилучити лімфатичний вузол для проведення гістологічного дослідження

 

б) методи апендектомії:

 

- ампутаційний;

 

- інвагінаційний;

 

- екстирпаційний

 

в) способи обробки кукси апендикса:

 

- лігатурний;

 

- лігатурно-кісетний;

 

- кісетний

 

г) показання для встановлення мікроіригатора - необхідність контролю гемостазу у черевній порожнині в зв'язку з травматичністю оперативного втручання - на 24 години. Місцеве введення антибіотиків і антисептичних препаратів в черевну порожнину є недоцільним;

 

д) показання для дренування черевної порожнини - наявність абсцесу, розлиті перитоніти, невпевненість у повному видаленні паростка;

 

е) апендикс та інші видалені тканини обов'язково направляються на гістологічне дослідження;

 

ж) видалена з черевної порожнини рідина та гній надсилаються на бактеріологічне дослідження з метою ідентифікації флори та визначення її чутливості до антибіотиків.

 

VII. Післяопераційне лікування:

 

1) вживання рідини:

 

- через 3 - 6 годин дозволяється пити чай або воду;

 

2) харчування:

 

- приймання їжі на наступну добу;

 

3) режим:

 

- ліжковий протягом 2 - 3 діб;

 

- наступні дні - загальний

 

4) показання для переведення хворого у відділення інтенсивної терапії:

 

- необхідність корекції водно-електролітного балансу і білкових розладів

 

5) антибіотикотерапія:

 

- при простому гострому апендициті антибіотикотерапія не проводиться, обмежуються введенням знеболюючих ліків при необхідності

 

- при деструктивних формах гострого апендициту з перитонітом доцільним є призначення цефалоспоринів II - III покоління з аміноглікозидами та метронідазолом

 

6) фізіотерапія:

 

- УВЧ на сонячне сплетіння, електрофорез з 3 % йодистим калієм

 

7) вітамінотерапія

 

8) шви знімають на 7 добу з рани у здухвинній ділянці і на 10 добу після серединної лапаротомії

 

9) після перенесеного інфільтрату перед випискою виконується контрольне УЗД черевної порожнини.

 

VIII. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

 

Проводиться хірургом і педіатром поліклініки протягом 2 тижнів після виписки із стаціонару при неускладнених формах апендициту і протягом 2 місяців - при ускладнених.

 

Обмеження фізичних навантажень протягом 2 місяців.