ПРОТОКОЛ

діагностики та лікування хронічного гематогенного остеомієліту

 

1. Шифр по МХК-10: M 86.3

 

Первинно-хронічний остеомієліт - M 86.6;

 

вторинно-хронічний остеомієліт без нориці - M 84.4; вторинно-хронічний остеомієліт з норицею - M 86.3

 

2. Назва захворювання - хронічний гематогенний остеомієліт (ХГО) - хронічне запалення кісткового мозку, кістки та окістя.

 

Класифікація.

 

Форми ХГО: первинно-хронічний гематогенний остеомієліт; абсцес Brodie, остеомієліт Garre, альбумінозний остеомієліт Ollier, антибіотичний остеомієліт, поліфокальний остеомієліт Probst, пухлиноподібний остеомієліт; вторинно-хронічний гематогенний остеомієліт (з норицею, без нориці).

 

Фази ХГО: ремісії, загострення.

 

3. Діагностика на догоспітальному етапі.

 

Діагностика будується на анамнезі (дитина перенесла 4 - 6 міс. тому гострий гематогенний остеомієліт) та на клінічному обстеженні: скарги та клінічні прояви (п. 5). При підозрі на ХГО треба направляти дитину у спеціалізовану хірургічну клініку.

 

4. Терапія на догоспітальному етапі.

 

Призначення антибактеріальної терапії (цефалоспорини III генерації: цефтріаксон, цефотаксим 50 - 100 мг/кг).

 

5. Діагностика на госпітальному етапі.

 

Основні клінічні критерії.

 

Первинно-хронічний остеомієліт:

 

• Скарги: дискомфорт, незначні болі протягом довгого часу у кінцівці (частіше з білясуглобовою локалізацією); хворі звертаються в стаціонар у зв'язку зі стійкістю больового синдрому.

 

• Загальні симптоми: може бути підвищення температури тіла до субфебрильних показників.

 

• Місцеві симптоми: помірне підвищення місцевої температури, інфільтрація параосальних тканин, біль при пальпації кістки, її потовщення; рідко може спостерігатися флегмона м'яких тканин і навіть може утворитися нориця.

 

Вторинно-хронічний остеомієліт:

 

• Скарги: самостійний та провокований біль в ураженій кінцівці (фаза загострення). В анамнезі - перенесений гострий гематогенний остеомієліт.

 

• Загальні симптоми: підвищення температури більш 38,0° C, погіршення загального стану, інтоксикація.

 

• Місцеві симптоми: біль при перкусії і пальпації, інфільтрація м'яких тканин, підвищення місцевої температури; невдовзі виникає параосальна флегмона або відкривається нориця, з якої виходить гній, а інколи й дрібні секвестри.

 

Обов'язкова лабораторна діагностика.

 

Загальний аналіз крові - у стадії загострення при вторинно-хронічному остеомієліті виявляється збільшення кількості лейкоцитів, підвищення ШОЕ, зсув формули вліво (збільшення кількості нейтрофільних гранулоцитів); при первинно-хронічному остеомієліті - помірний лейкоцитоз, може бути пришвидшення ШОЕ.

 

Загальний аналіз сечі - без особливостей, може бути протеїнурія.

 

Імунологічні дослідження - має місце порушення фагоцитозу, підвищення вмісту Т-клітин-супресорів, низька диференціація В-клітин.

 

Мікробіологічні дослідження: ідентифікація збудника у виділеннях з осередку запалення (кістки, нориць, флегмони).

 

Обов'язкова інструментальна діагностика.

 

Рентгенографія ураженої кінцівки виявляє деструктивні та проліферативні зміни кістки (склероз, ебурнеація, порожнинні внутришньокісткові утворення з секвестрами або без них).

 

Фістулографія допомагає визначити хід нориці і її зв'язок з внутрішньокістковим осередком запалення і секвестром.

 

Обов'язкові консультації спеціалістів.

 

Консультація анестезіолога для визначення анестезіологічного забезпечення.

 

Додаткові діагностичні заходи.

 

Ультразвукове дослідження ураженої кістки дозволяє знайти ознаки деструкції кістки, наявність параосальної флегмони.

 

Томографія дозволяє виявити у кістках невеликі за розмірами порожнинні осередки запалення на тлі значних явищ склерозу.

 

Додаткові консультації спеціалістів.

 

Додаткові консультації спеціалістів призначаються за показаннями (при протеїнурії - консультація нефролога і т. ін.).

 

6. Хірургічне лікування.

 

Передопераційна підготовка.

 

Визначає анестезіолог згідно протоколів.

 

Оперативне втручання.

 

У фазі загострення проводиться декомпресія внутрішньокісткового гнояка за допомогою постійних голок або поліхлорвінілових катетерів, лаважу осередку ураження, локальної протимікробної терапії, дренування підокісних флегмон, санації нориць.

 

Після стихання запальних явищ вдаються до радикального хірургічного втручання, яке полягає в радикальній фістулонекрсеквестректомії (видалення усіх нежиттєздатних тканин: секвестрів, патологічних грануляцій, надлишкового склерозу, нориць), інтраопераційній санації ураженого сегмента (промивання антисептиками, обробка CO2-лазером, ультразвуком), множинній перфорації залишкових склерозованих кісткових стінок у разі їх виразного склерозу та пластиці залишкових кісткових порожнин аутоспонгіозою, аутологічним кістковим мозком (перевага віддається використанню фотомодифікованого аутоматеріалу, у якому після ультрафіолетового опромінення значно підвищується остеогенний потенціал кістково-мозкових клітин-попередників).

 

Місцева терапія.

 

Раціональна фіксація після операції полягає у використанні гіпсових пов'язок, а при необхідності прооперований сегмент стабілізується шприцевим компресійно-дистракційним апаратом.

 

7. Післяопераційне лікування.

 

Вплив на макроорганізм у фазі загострення містить боротьбу з інтоксикацією (інфузійна терапія), підтримку та стимуляцію захисних сил організму (замісна імунотерапія, використання імуномодуляторів), десенсибілізуючу терапію, вітамінотерапію. Обсяг цих заходів залежить від виразності системної реакції організму на інфекцію.

 

Вплив на мікроорганізм здійснюється шляхом проведення раціональної антибіотикотерапії. Препаратами вибору являються цефалоспорини III генерації (цефтріаксон, цефотаксим 50 мг/кг); фторхінолони (абактал, занозин 10 мг/кг).

 

Вплив на осередок запалення складається у фазі загострення (коли проводиться декомпресія) з проведення локальної протимікробної терапії: лінкоміцин, канаміцин, діоксидин.

 

8. Реабілітаційні заходи.

 

Головними принципами реабілітації дітей із ХГО є поетапне комплексне лікування та диспансеризація. Після виписування з стаціонару слід амбулаторно проводити загальнооздоровчі заходи та санацію осередків хронічного інфікування (гнійно-запальні захворювання шкіри, мигдаликів, вух, зубів тощо). Протирецидивну терапію доцільно проводити двічі на рік (весною та восени), використовуючи комплекс заходів: вітамінотерапію, імуномодулятори, десенсибілізуючу терапію, а на locus morbi - електрофорез з антибіотиками, магніто- та лазеротерапію. Контрольне клініко-рентгенологічне дослідження здійснювати через 3 - 6 міс. після виписування з стаціонару, в подальшому - один раз на 12 міс. протягом 5 років. В подальшому дитина, що перенесла ХГО, повинна бути під наглядом дитячого хірурга, а потім - дорослого хірурга.

 

9. Санаторно-курортне лікування.

 

Санаторно-курортне лікування здійснюють за ощадливими та тонізуючими режимами у фазі ремісії. Санаторно-курортне лікування передбачає лікувально-оздоровчі заходи (аеро-, геліо- і таласотерапія, бальнео- і пелоїдотерапія), які доцільно проводити у комплексі з протирецидивною терапією.