ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ЗЛУКОВОЇ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ У ДІТЕЙ

 

1. Шифр МКХ-1 - K 56.5

 

2. Клінічні форми злукової кишкової непрохідності:

 

а) Рання - розвивається в перші 3 - 4 тижні після операції:

 

• спайково-паретична (до 6 - 7 доби);

 

• проста - до 16 доби;

 

• відстрочена - до 30 доби

 

б) Пізня - розвивається через місяць і більше після хірургічного втручання.

 

3. Діагностика на догоспітальному етапі

 

Основні симптоми злукової кишкової непрохідності:

 

а) гострий початок;

 

б) наявність післяопераційних лапаротомних рубців на передній черевній стінці та /або вказівка на оперативне втручання в минулому;

 

в) біль в животі переймоподібного характеру;

 

г) блювота;

 

д) відсутність стула та газів;

 

е) здуття живота.

 

Любе їх сполучення на тлі порушеного стану дитини дозволяє запідозрити злукову непрохідність кишечнику.

 

4. Терапія на догоспітальному етапі.

 

Недоцільна, так як не має етіопатогенетичної направленості.

 

Показане термінове направлення в хірургічне відділення.

 

5. Діагностика на госпітальному етапі.

 

Абсолютних критеріїв визначення виду непрохідності на сьогоднішній день не існує.

 

Обгрунтовувати діагноз післяопераційної непрохідності необхідно на таких клінічних ознаках як:

 

а) загальний вид дитини, наявність ознак ексикозу, токсикозу;

 

б) характеристика пульсу;

 

в) характеристика артеріального тиску;

 

г) візуальна оцінка випорожнень;

 

д) візуальна оцінка блювотних мас.

 

При огляді живота важливим симптомом непрохідності є видима перистальтика кишкових петель на передній черевній стінці.

 

Поєднання цього симптому з больовим приступом підтверджує механічний ілеус.

 

Пальпація живота може виявити наявність тугоеластичного утворення в черевній порожнині (здута петля).

 

Вислуховування живота дозволяє виявити порушення перистальтики кишечнику: надмірний шум (в ранньому періоді хвороби), та їх ослаблення до повної тиші (пізній, прогностично неблагоприємний симптом).

 

Пальцьове дослідження прямої кишки є обов'язковим методом дослідження. Характерним є симптом "обуховської лікарні".

 

Рентгенологічні методи включають в себе оглядове обстеження органів черевної порожнини Остання виконується у вертикальному положенні хворого в передньо-задній проекції. Якщо важкий стан хворого не дозволяє виконати знімки в вертикальному положенні, то дослідження виконують лежачи в латеропозиції. Через 2 - 4 години від початку захворювання рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності можуть бути виявлені від рівня шлунка до термінального відділу здухвинної кишки. Якщо обструкція виникла в товстій кишці, то час появлення рентгенологічних симптомів механічної непрохідності затримується до 8 - 12 годин. Головним рентгенологічним симптомом механічної непрохідності є виявлення чаш Клойбера різного розміру. Час, необхідний для проведення оглядової рентгенографії живота, становить 15 - 20 хвилин.

 

При неясній рентгенологічній симптоматиці після проведення оглядової рентгенографії виконується антеградне контрастування кишечнику. Дослідження проводиться після введення перорально або через шлунковий зонд сірчанокислого барію консистенції сметани в кількості, яка дорівнює 1/3 вікової дози одного годування Після цього кожні 3 - 6 годин виконують рентгенографію черевної порожнини в вертикальному положенні.

 

Ознакою механічної обструкції буде слугувати скопичення контрастної речовини над місцем перепони.

 

Лабораторні методи діагностики при злуковій кишковій непрохідності не є визначальними.

 

Стандартний набір аналізів крові, сечі, групи крові та резус-належності, біохімічних досліджень сироватки крові є необхідним для оцінки гомеостазу організму.

 

Хірург не має права зняти діагноз злукової кишкової непрохідності без проведення методів дослідження, які об'єктивізують діагноз, в першу чергу - рентгенологічних.

 

При любих сумнівах в діагнозі гострого хірургічного захворювання хворий повинен залишатися під динамічним наглядом в хірургічному відділенні до уточнення діагнозу.

 

6. Консервативне лікування.

 

Лікування ранньої непрохідності починають з консервативних заходів, що направлені на відновлення пасажу по кишечнику, які включають:

 

- випорожнення шлунка шляхом постановки постійного зонду з періодичним його промиванням

 

- внутрішньовенна стимуляція перистальтики (10 % розчин хлорида натрію 2 мл/год., 0,05 % прозерин 0,1 мл/год.)

 

- сифонна клізма

 

- корекція розладів гомеостазу, гемодинаміки, периферійної мікроциркуляції.

 

При позитивній динаміці відмічають зменшення інтоксикації, стимуляцію показників гемодинаміки, відходження стула і газів.

 

Відсутність позитивних зрушень або погіршення стану хворого на тлі проведення консервативної терапії протягом 8 - 12 годин диктує показання до операції.

 

При пізній злуковій непрохідності консервативні заходи проводять протягом 4 - 6 годин. Якщо після цього, не дивлячись на 2 - 3-разову медикаментозну стимуляцію, пасаж по кишечнику не відновлюється, то хворий підлягає оперативному втручанню.

 

Обов'язковим є призначення доопераційної антибіотикотерапії (цефалоспорини II - III покоління, аміноглікозиди, метронідазол).

 

На користь оперативного лікування (поряд з клінічними даними) свідчать дані про рентгенологічні стадії розвитку странгуляційної тонкокишкової непрохідності за А. П. Хомутовим:

 

I стадія - наявність лише ізольованого здуття тонкої кишки без горизонтальних рівнів рідини. Наявність газу в товстій кишці свідчить про неповну прохідність, відсутність газу вказує на повну непрохідність тонкої кишки.

 

II стадія - тенденція до здуття тонкої кишки; з'являються горизонтальні рівні рідини. При рентгенології виявляються симптом переміщення рідини з однієї петлі в другу зі змінами розташування рівнів рідини.

 

III стадія - різко здута тонка кишка з великою кількістю горизонтальних рівнів рідини.

 

IV стадія - тонус кишки різко знижений внаслідок розвитку некрозу всіх шарів стінки защемленої ділянки кишки. Висота газового міхура при цьому помітно зменшується, а довжина рівнів рідини різко зростає, розташовуються вони на одному рівні. Газ в товстій кишці не визначається.

 

При III та IV стадіях екстрене оперативне втручання є обов'язковим.

 

7. Хірургічне лікування.

 

Знеболення при оперативному втручанні - ендотрахеальний наркоз.

 

Оперативний доступ - серединна лапаротомія.

 

При пізній спайковій кишковій непрохідності допустимо висічення старого рубця.

 

Метою оперативного лікування є:

 

1. Усунення злук.

 

2. Оцінка життєздатності кишки.

 

3. Санація черевної порожнини.

 

4. Декомпресія шлунково-кишкового тракту.

 

Види оперативних втручань, що застосовуються в залежності від операційних знахідок:

 

- розтинання злук

 

- розділення злук при лапароскопії

 

- повний вісцероліз і інтестінопластика

 

- резекція нежиттєздатної ділянки кишки з формуванням кишкового анастомозу

 

- накладання ілеостоми.

 

Вказані хірургічні втручання доцільно доповнити декомпресійною інтубацією кишечнику.

 

8. Післяопераційне лікування.

 

Післяопераційне лікування проводиться у відділенні реанімації і інтенсивної терапії, де продовжується проведення інфузійної терапії, антибіотикотерапії, адекватного знеболення.

 

Шлунковий зонд видаляється при появі перистальтики і відсутності шлункового стазу.

 

Призначається іонофорез з йодистим калієм або лідазою.

 

За необхідністю проводиться стимуляція перистальтики загальноприйнятими методами.

 

9. Диспансерне спостереження.

 

1. Після виписки з стаціонару продовження курсів електрофорезу з йодистим калієм - 2 курси в рік по 20 сеансів кожний.

 

2. Направлення на санаторно-курортне лікування через 12 місяців після оперативного лікування.