 Некротичний ентероколіт; Протокол лікування |
 |
ПРОТОКОЛ лікування дітей з некротичним ентероколітом
1. Шифр МКХ-10 - K 71.9
2. Назва захворювання - некротичний ентероколіт (НЕК) - це запалення тонкої та/або товстої кишки, в основі якого лежить ішемічне ураження кишечної стінки з наступним розвитком геморагічних і виразково-некротичних змін. З клінічної точки зору НЕК може протікати як в легкій формі, так і у важкій формі, ускладнюючись некрозом кишкової стінки, перитонітом, сепсисом, що зумовлює високу летальність. У більшості випадків патологічний процес охоплює значні ділянки кишечнику, але може обмежуватися і однією анатомічною ділянкою, частіше дистальним відділом здухвинної або нисхідним відділом товстої кишки; рідше спостерігається ураження початкових відділів здухвинної та порожньої кишок.
З. Діагностика на догоспітальному етапі.
Дані анамнезу: патологія вагітності, пологів та перенесені патологічні стани як з боку матері, так і з боку дитини (передчасне відшарування плаценти, синдром підвищеної в'язкості крові у матері, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання матері, катетеризація пупкових судин, асфіксія, гіпоксія і інші), відмічено негативний вплив штучного вигодовування на розвиток НЕК, мікрофлори, існують фармакологічні чинники ризику, які викликають ішемію кишечної стінки або пошкодження ентероцитів (тео- і амінофілін, віт. E при пероральному використанні, індометацин, простагландін E, наркотики), перенесені у період новонародженості хірургічні втручання.
Клінічна картина. Розвивається захворювання на 5 - 14 добу після народження або на 4 - 6 добу після перенесеної операції, коли починається ентеральне годування. Виділяють чотири стадії захворювання.
I ст. - відмова від їжі, зригування, блювота, блідий або мурмуровий відтінок шкіри, живіт здутий, на пальпацію дитина реагує неспокоєм, прослуховуються аритмічні перистальтичні шуми, стул частий, зі слизом, але без видимих домішок крові. Після операції з'являється стаз у шлунка, затримка відходження газів і стулу, має місце збільшення розмірів печінки та селезінки.
II ст. - стадія інтоксикації - загальний стан дитини важкий, виражена блідість шкіри, нестійкість температури тіла, задуха або диспное, тахікардія або епізоди брадикардії, зниження м'язового тонусу, застійний шлунковий вміст, живіт здутий, перистальтика поодинока або відсутня, пальпація живота викликає реакцію у дитини, стул з домішками крові та слизу.
III ст. - порушення життєвих функцій організму - загальний стан дитини дуже важкий, домінують ознаки серцевої, дихальної, печінково-ниркової недостатності, з боку органів черевної порожнини ознаки повної кишкової непрохідності із шлунково-кишковою кровотечею, набряк передньої черевної стінки, зовнішніх статевих органів, їх гіперемія.
IV ст. - стадія ускладнень - загальний стан дитини критичний, мають місце симптоми тяжкої поліорганної недостатності, зумовлені розлитим перитонітом, сепсисом, ДВЗ-синдромом, анурією.
4. Терапія на догоспітальному етапі.
Не проводиться. Підозра на НЕК є показанням до госпіталізації дитини у спеціалізоване відділення.
5. Діагностика на госпітальному етапі.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини: підвищена пневматизація кишечнику, наявність множинних розширених петель кишечнику, інтрамуральне накопичення повітря по ходу кишечнику, наявність нерухомої петлі кишки на повторних рентгенограмах, пневматоз воротної вени, паретичне розширення шлунка, що зберігається при наявності шлункового зонду, дилятація товстої кишки, поява випоту в черевній порожнині, пневмоперитонеум при перфорації порожнистого органа.
УЗД: статичне розширення кишечних петель, що не змінюють своєї локалізації і форми при повторних дослідженнях, виявлення міхурців повітря за ходом портальних судин і паренхіми печінки, наявність вільної рідини або пухлиноподібного утворення в черевній порожнині.
Лапароцентез: коли неможливо встановити причину важкого стану дитини.
6. Показання до хірургічного лікування.
Показаннями до хірургічного лікування є:
а. Наявність вільного газу в черевній порожнині.
б. Запальні зміни тканин передньої черевної стінки або зовнішніх статевих органів.
в. Виявлення нерухомого конгломерату кишечних петель або інфільтрату черевної порожнини.
г. Наступні дані лапароцентезу: гнійний або мутний випіт, велике накопичення бактерій або велика кількість лейкоцитів при мікроскопії випоту.
д. Гостра тромбоцитопенія (нижче 60 : 10 г/л), ознаки ДВЗ-синдрому, стійкий ацидоз.
е. Рентгенологічні ознаки перфорації порожнистого органа.
7. Передопераційна підготовка.
Хірургічне лікування проводиться тільки після передопераційної підготовки, яка може бути проведена протягом декількох годин або 2 - 3 діб в залежності від стану дитини. З метою підготовки до операції необхідно:
- відмінити ентеральне годування;
- назогастральний зонд;
- катетер в сечовий міхур для контролю погодинного діурезу;
- видалити катетер із пупкових судин;
- налагодити інфузійну терапію в центральну вену;
- стабілізація легеневої вентиляції, кровообігу, корекція КЛР;
- загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів та визначенням часу згортання крові;
- аналіз калу на скриту кров;
- мікробіологічне дослідження доступного нативного матеріалу;
- визначення білкового, електролітного, газового складу крові, печінкові та ниркові проби;
- антибіотики (цефалоспорини в поєднанні з метронідазолом);
- вікасол.
8. Хірургічне лікування.
Обсяг хірургічного втручання при НЕК визначається після ревізії черевної порожнини і залежить від глибини і протяжності ураження кишечнику та вираженості змін в черевній порожнині. У всіх випадках слід дотримуватися принципів органозберігаючих операцій у дітей.
Види оперативних втручань, що здійснюються при НЕК:
- первинний кишковий анастомоз (при локальному ураженні кишки з перфорацією або без неї; одномоментне накладання анастомозу показано при ураженні верхніх відділів тонкої кишки для запобігання формування високої ентеростоми);
- програмовані релапаротомії кожні 24 - 48 годин (при обширних ураженнях кишечнику та відсутності чітких ознак некрозу);
- формування проксимальної кінцевої ентеростоми з наступним відновленням цілості кишки;
- пристінкова стома на рівні перфоративного отвору (при одиночних ізольованих перфораціях);
- обширна резекція кишечнику (при множинних перфораціях на значній відстані між ними);
- у дітей в критичному стані, коли неможливо виконати хірургічне втручання, проводять дренування черевної порожнини 4-ма дренажами для створення відтоку кишкового вмісту із черевної порожнини.
9. Післяопераційне лікування.
Дітям з НЕК необхідне тривале інтенсивне лікування. Повне парентеральне харчування підтримується 10 і більше діб. Ентеральне харчування починається після відновлення перистальтики і пасажу по кишечнику.
10. Реабілітаційні заходи.
Діти після перенесених хірургічних втручань з приводу НЕК повинні знаходитись на диспансерному спостереженні хірурга протягом трьох і більше років. Частота спостережень має бути 4 рази на рік протягом першого післяопераційного року, в подальшому - контрольні огляди 2 рази на рік протягом 2-х років. |