Затверджено  

Наказ МОЗ України

від 07.06.2004 № 286

 

Методики діагностики, лікування і профілактики інфекцій, які передаються статевим шляхом

 

СИФІЛІС

(випадки, передбачені шифрами А.50-А.64 «Міжнародної статистичної класифікації  хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).

Сифіліс — це інфекція, викликана Treponema pallidum, що характеризується ураженням шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, кісток та нервової системи, має хвилеподібний перебіг зі зміною періодів загострення прихованими періодами.

 

1. Природжений сифіліс

(випадки, передбачені шифром А.50 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).

 

Інфекція, викликана Treponema pallidum, при якій зараження відбувається внутрішньоутробно від хворої на сифіліс матері; збудник проникає в організм плода через плаценту, починаючи з 10 тижня вагітності трьома шляхами: через пуповинну вену, через лімфатичні щілини пуповинних судин, через пошкоджену плаценту з током крові матері.

 

Клінічна характеристика

Розрізняють:

§   ранній природжений сифіліс —  будь-який природжений сифілітичний стан, уточнений як ранній або як прояв у віці до 2-х років (характерний висип на шкірі і слизових оболонках: дифузна папульозна інфільтрація, сифілітична пухирчатка, сифілітичний риніт, остеохондропатія, ураження печінки, селезін­ки — гепатоспленомегалія; сифілітична пневмонія, офтальмопатія);

§   пізній природжений сифіліс — будь-який природжений сифілітичний стан, визначений як пізній або як прояв через два і більше років після народження (паренхіматозний кератит, специфічний лабіринтит, зуби Гетчінсона, «шабле­подібні» гомілки, «готичне» тверде піднебіння, сідлоподібний ніс, інфантиль­ний мізинець, відсутність мечеподібного відростка грудини та ін.). Періоди клінічних проявів змінюються на латентні періоди.

Лабораторні критерії діагнозу:

§   виявлення збудника в клінічних зразках (тканинна рідина з елементів клініч­них проявів на шкірі та слизових оболонках, амніотична рідина, плацента, пупочний канатик, уражені органи і тканини, трупний матеріал) при мікроскопії в темнопу полі або

§   виявлення антигену збудника методом прямої імунофлуоресценції в клінічних зразках або

§   виявлення нуклеїнової кислоти Treponema pallidum методом полімеразної ланцюгової реакції або

§   наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10-1:20-1:40 і т.д.); оцінка результатів, проводиться з урахуванням пасивного імунітету дитини та результатів серологічного дослідження матері (для постановки діагнозу раннього природженого сифілісу без клінічних проявів титр антитіл в сироватці крові дитини не повинен бути нижчим за титр антитіл в сироватці крові матері), або

§   наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуо-ресценціі: РІФ-200, РІФ-АБС) з титрами не нижче, ніж у матері, при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини, або

§   наявність позитивних трепонемних реакцій (КСР з трепонемним антигеном, РІФ, реакції іммобілізації блідих трепонем —  РІБТ)  з титрами не нижче, ніж у матері , при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини, або

§   визначення ІgG та ІgМ в сироватці крові методом реакції імунофлуоресценції або ІФА (використовується для диференційної діагностики набутого та природженого сифілісу, наявність специфічних імуноглобулінів ІgМ є підставою для встановлення діагнозу природженого сифілісу) та

§   наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини.

 

2. Ранній сифіліс

(випадки, передбачені шифром А.51 “Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я” Х перегляду).

 

2.1. Первинний сифіліс

(випадки, передбачені шифрами А.51.0.А51.1,А51.2 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).

 

Клінічна характеристика

Стадія інфекції, викликаної Treponema pallidum, що характеризується наявністю твердого шанкру (одного і більше) та збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів.

Лабораторні критерії діагнозу:

§   виявлення збудника в клінічних зразках (тканинна рідина з поверхні шанкру, пунктат лімфатичних вузлів) при мікроскопії в темному полі, або

§   виявлення антигену збудника методом прямої імунофлуоресценції в клінічних зразках, або

§   виявлення нуклеїнової кислоти Treponema pallidum методом полімеразної ланцюгової реакції, або

§   наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10-1:20-1:40 і т.д.)*, або

§   наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуо­ресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) при дослідженні сироватки крові, або

§   визначення ІgG та ІgМ в сироватці крові методом реакції імунофлуоресценції або ІФА та

§   наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові.

Примітка:

*  при відсутності даних конфронтації (джерело зараження та статеві контакти хворого на сифіліс ) для верифікації діагнозу обов'язково повторне дослідження на КСР, ІФА та РІФ.

 

2.2. Вторинний сифіліс

(випадки, передбачені шифрами А.51.3, А51.4 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).

 

Клінічна характеристика

Стадія інфекції, викликаної Treponema pallidum, що характеризується локалізованим або дисемінованим ураженням шкіри та слизових оболонок, часто з генералізованою лімфаденопатією, іноді ураженням нервової системи, органу зору; може зберігатись твердий шанкр або його залишки.

§   виявлення збудника в клінічних зразках (тканинна рідина з поверхні шанкру, пунктат лімфатичних вузлів) при мікроскопії в темному полі, або

§   виявлення антигену збудника методом прямої імунофлуоресценції в клінічних зразках, або

§   виявлення нуклеїнової кислоти Тгероnеmа раllіdum методом полімеразної ланцюгової реакції, або

§   наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10 -1:20-1:40 і т.д.)*, або

§   наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуо­ресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові, або

§   визначення ІgG та ІgМ в сироватці крові методом реакції імунофлуоресценції або ІФА та

§   наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові.

Примітка:

* при відсутності даних конфронтації (джерело зараження та статеві контакти хворого на сифіліс) для верифікації діагнозу обов'язкове повторне дослідження на КСР та ІФА.

 

 2.3. Ранній сифіліс, латентний (прихований)

(випадки, передбачені шифром А.51.5 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).

 

Клінічна характеристика

Стадія захворювання, викликаного Treponema pallidum, що характеризується персистенцією інфекції в організмі хворої людини при відсутності клінічних проявів ураження шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів та позитивними серологічними реакціями, менше 2-х років після зараження.

Лабораторні критерії діагнозу:

§   наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10 -1:20-1:40 і т.д.)*, або

§   наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлюоресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові**, або

§   наявність позитивних трепонемних реакцій (КСР з трепонемним антигеном, РІФ, реакції іммобілізації блідих трепонем — РІБТ) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові, та

§   наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослід­женні сироватки крові.

Примітки:

* для виключення хибнопозитивних результатів КСР, обумовлених іншими захворюваннями та станами, обов'язкове консультування пацієнта спеціалістами, клініко-діагностичне лабораторне обстеження.

** в лікувально-профілактичних закладах, де відсутня можливість постановки РІФ, РІБТ і при неможли­вості відіслати сироватку в сусідні заклади, допускається постановка діагнозу при триразових позитивних результатах КСР, з урахуванням даних анамнезу і конфронтації.

 

 

 3. Пізній сифіліс

 

(випадки, передбачені шифром  А. 52 «Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).

Клінічна характеристика

Клінічні прояви пізнього сифілісу, крім нейросифілісу, можуть включати запальні ураження серцево-судинної системи, шкіри і кісток; рідко зустрічаються ураження інших систем (верхніх та нижніх дихальних шляхів, рота, очей, органів черевної порожнини, репродуктивних органів, лімфатичних вузлів, скелетних м'язів). Пізній сифіліс також може діагностуватись як безсимптомний (латентний) після 2-х і більше років після зараження.

 

 

Лабораторні критерії діагнозу:

§   наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини. Ступінь позитивності визначається від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10-1:20-1:40 і т.д.)*, або

§   наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імуно-флуоресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові або спин­номозкової рідини **, або

§   наявність позитивних трепонемних реакцій (КСР з трепонемним антигеном, РІФ, реакції іммобілізації блідих трепонем — РІБТ) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини **, та

§   наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослідженні сироватки крові.

 

Примітки:

* для виключення хибнопозитивних результатів КСР, обумовлених іншими захворюваннями та станами, обов'язкове консультування пацієнта спеціалістами, клініко-діагностичне лабораторне обстеження.

** в лікувально-профілактичних закладах, де відсутня можливість постановки РІФ, РІБТ і при неможли­вості відіслати сироватку в сусідні заклади, допускається постановка діагнозу при триразових пози­тивних результатах КСР, з урахуванням даних анамнезу і конфронтації.

 

4. Латентний сифіліс не уточнений як ранній або пізній

(випадки, передбачені шифром А.53.0 «Міжнароднаї статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я» Х перегляду).

 

Коротка клінічна характеристика

Стадія захворювання, викликаного Тгероnеmа раllіdum, що характеризується відсутністю клінічних проявів, позитивними серологічними реакціями та невизначеним терміном зараження.

 

Лабораторні критерії діагнозу:

§   наявність позитивних стандартних серологічних реакцій (КСР) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини. Ступінь позитивності визначаєть­ся від слабкопозитивної (2+) до позитивної (3+, 4+) з визначенням титрів (1:5-1:10-1:20-1:40 і т.д.)*, або

§   наявність позитивних специфічних серологічних реакцій (реакції імунофлуо-ресценції: РІФ-200, РІФ-АБС) з визначенням титрів антитіл при дослідженні сироватки крові або спинномоз­кової рідини **, або

§   наявність позитивних трепонемних реакцій (КСР з трепонемним антигеном, РІФ, реакції іммобілізації блідих трепонем — РІБТ) при дослідженні сироватки крові або спинномозкової рідини **, та

§   наявність позитивних результатів імуноферментного аналізу (ІФА) при дослід­женні сироватки крові.

Примітки:

* для виключення хибнопозитивних результатів КСР, обумовлених іншими захворюваннями та станами, обов'язкове консультування пацієнта спеціалістами, клініко-діагностичне лабораторне обстеження.

**в лікувально-профілактичних закладах, де відсутня можливість постановки РІФ, РІБТ і при неможли­вості відіслати сироватку в сусідні заклади, допускається постановка діагнозу при триразових позитивних результатах КСР, з урахуванням даних анамнезу і конфронтації.

 

 Лікування хворих на сифіліс

 

1.1. Загальні принципи

Медичні препарати пеніцилінового ряду є основними лікарськими засобами для лікування сифілісу. В практиці лікування сифілісу в Україні використовуються такі препарати біосинтетичного пеніциліну:

·   бензилпеніциліну натрієва сіль ( пеніцилін G);

·   бензилпеніциліну новокаїнова сіль (прокаїн-пеніцилін G);

·   препарати бензатин-бензилпеніциліну (біцилін-1, екстенцилін, ретарпен);

·   комбіновані препарати пеніциліну:

u біцилін-3 (бензатин-бензилпеніцилін+бензилпеніцилін+новокаїнова сіль бензилпеніциліну);

u біцилін-5 (бензатин-бензилпеніцилін+новокаїнова сіль бензил-пеніциліну).

Бензилпеніциліну натрієва сіль — водорозчинний пеніцилін, що характеризується високою трепонемоцидною активністю в крові та тканинах організму, а також відносно гарним проникненням крізь гематоенцефалічний бар’єр. Ці препарати уводяться по 500 тис.-1 млн. ОД вунутрішньом’язово кожні 3-4 години. Тривалість терапії залежить від стадії сифілісу. Даний спосіб є основним при лікуванні сифілісу в умовах стаціонару. Новокаїнова сіль бензилпеніциліну, як і його зарубіжний аналог прокаїн-пеніцилін G — препарати “середньої дюрантності”, які перебувають в організмі протягом 12-24 годин після 1 ін’єкції. Даний препарат використовується як для лікування стаціонарних хворих, так і амбулаторно. Прокаїн-пеніцилін G уводять 1-2 рази на добу в дозі 1 500 000-3 000 000 ОД.  Основним препаратам для лікування раннього сифілісу в амбулаторних умовах є бензатин-бензилпеніцилін (біцилін-1, екстенцилін, ретарпен,  прокаїн-пеніцилін). Вводиться один раз на тиждень. При нестерпності препаратів пеніцилінового ряду застосовуються антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини. Їх терапевтична ефективність значно нижча за пеніцилін, тому вони використовуються лише при абсолютній неможливості лікування препаратами пеніцилінового ряду. Препарати вісмуту (бійохінол, бісмоверол та пентабісмол), та йоду в окремих випадках можуть призначатися в якості резерву при лікуванні пізніх форм сифілісу.

 

1.2. Лікування дорослих

 

Превентивне лікування

Проводиться особам, які мали статевий або тісний побутовий контакт з хворим на заразні форми сифілісу якщо з моменту контакту пройшло не більше 3 місяців.  Особам, які мали контакт з хворим на сифіліс більше 3 місяців тому, проводиться повне серологічне обстеження (КСР, ІФА, РІФ, РІТ), і в разі негативного результату лікування не проводиться.

Призначається бензатинбензилпеніцилін одноразово в дозі 2,4 млн. ОД   внутрішньом’язово[1], або прокаїн пеніцилін G [2] 1,5 млн.  ОД 1 раз на добу 7 днів. Можна використовувати біциліни -1, -3, -5 по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно, тричі, з інтервалом у 3-4 дні. Превентивне лікування проводиться амбулаторно. В умовах стаціонару можна призначати натрієву сіль бензилпеніциліну по 500 тис.-1 млн. ОД кожні три години, або новокаїнову сіль пеніциліну по 600 тис. ОД двічі на добу протягом 7 діб.

Превентивне лікування реципієнта, якому було перелито кров хворого на сифіліс, проводять аналогічно, але курсові дози (тривалість лікування) збільшується в два рази.

 

Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження до 3 місяців (первинний, вторинний свіжий, прихований):

·   натрієва сіль бензилпеніциліну — по 500 тис.-1 млн. ОД кожні три години протягом 14 діб. В разі злоякісного перебігу (гігантські шанкери, алопеція, ранні вісцеральні та неврологічні прояви) або при наявності супутньої патології строки лікування подовжуються до 21-28 діб;

·   пеніцилін G-натрієва сіль — внутрішньом’язово по 1 мл. ОД тричі на добу, 14 діб;

·   новокаїнова сіль пеніциліну по 1млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 14  діб;

·   прокаїн-пеніцилін G 3 млн. ОД протягом 14 діб;

·   бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД один раз на тиждень, дві ін’єкції. При масі тіла більше 90 кг призначається три ін’єкції один раз на 5 діб;

·   біциліни -1, -3, -5  по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно, двічі на тиждень, два тижні.

 

Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження від 3 до 6 місяців (вторинний свіжий, рецидивний, прихований):

·   натрієва сіль бензилпеніциліну по 500 тис.-1 млн. ОД кожні три години протягом 16 діб;

·   пеніцилін G-натрієва сіль — внутрішньом’язово по 1 мл. ОД тричі на добу, 16 діб;

·   новокаїнова сіль пеніциліну по 1млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 16  діб;

·   прокаїн-пеніцилін G 3 млн.  ОД 1 раз на добу, 16 діб;

·   бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД один раз на тиждень, три ін’єкції. При масі тіла більше 90 кг призначається чотири ін’єкції один раз на 5 діб;

·   біциліни -1, -3, -5  по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно один раз на три доби, сім ін’єкцій.

 

Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження від 6 місяців до 1 року (вторинний рецидивний, прихований):

·   натрієва сіль бензилпеніциліну по 1 млн.  При масі тіла менше 50 кг може бути призначена доза 500 тис. ОД кожні три години протягом 21 доби.

·   1-й день — прокаїн-пеніцилін G 3 млн. ОД 2 рази на добу, або пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньом’язово по 2 млн. ОД, тричі; з 2-го дня — бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД один раз на тиждень, чотири ін’єкції. При масі тіла більше 90 кг призначається п’ять ін’єкцій бензатин-пеніциліну один раз на 5 діб;

·   новокаїнова сіль пеніциліну по 1млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 21 доби;

·   прокаїн пеніцилін G 3 млн.  ОД 1 раз на добу, 21 доба;

·   1-й день новокаїнова сіль пеніциліну по 1млн. 200 тис. ОД двічі на добу; з 2-го дня біциліни -1, -3, -5  по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно, двічі на тиждень, чотири тижні;

·   пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньом’язово по 2 млн. ОД кожні 8 годин, 21 доба.

 

Набутий сифіліс з строком зараження більше 1 року (вторинний рецидивний, неуточнений, або пізній прихований), а також  ранній сифіліс (до 1 року) зі злоякісним перебігом та вісцеральними або неврологічними ураженнями,  природжений сифіліс у дорослих (лікування проводиться в умовах стаціонару):

·   натрієва сіль бензилпеніциліну по 1 млн. ОД кожні три години протягом 18 діб — два  курси з інтервалом 1 місяць. При необхідності може бути проведено третій курс;

·   пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньом’язово по 2мл. ОД тричі на добу, 16 діб — два курси з інтервалом 1 місяць;

·   пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньовенно[3] по 2-4мл. ОД двічі на добу, 14 діб — два курси з інтервалом 1 місяць;

·   новокаїнова сіль пеніциліну по 1 млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 18 діб — два курси з інтервалом 1 місяць; 

·   прокаїн-пеніцилін G 3 млн.  ОД 1 раз на добу, 18 днів — два курси з інтервалом 1 місяць.

Хворим на прихований сифіліс та активний сифіліс зі строком зараження більше 1 року, або з невстановленим строком показане лікворологічне обстеження. При наявності раннього нейросифілісу перевага надається внутрішньовенному введенню пеніциліну. Паралельно зі специфічною терапією слід проводити неспецифічну патогенетичну терапію з урахуванням рекомендацій терапевта, невропатолога, окуліста та ін.

 

1.3. Лікування дітей

 

Всі діти до 3-х років, які перебували в контакті з хворим на заразний сифіліс, обов'язково підлягають лікуванню, якщо з моменту останнього контакту минуло не більше 3-х місяців. Питання про проведення лікування дітей віком старше 3 років вирішується індивідуально. Лікування сифілісу у дітей здійснюється за тими ж принципами, що лікування дорослих, але з урахуванням маси тіла і фізіологічних особливостей дитячого організму. Способи лікування дітей, хворих на набутий або природжений сифіліс, визначаються формою захворювання, віком дитини та індивідуальними особливостями даного випадку. Пропонуються  такі методики:

 

Профілактичне лікування

Новонароджені (вік до 7 діб):

·   натрієва сіль бензилпеніциліну або пеніцилін G (натрієва сіль) — разова доза  50 000 ОД/кг, внутрішньом’язово, кожні 12 год. 8 діб.

 

  Вік від 7 до 30 діб:

·   натрієва сіль бензилпеніциліну або пеніцилін G (натрієва сіль) — разова доза  50 000 ОД/кг, внутрішньом’язово, кожні 8 год. 8 діб.

 

Превентивне лікування

Вік від 1 до 6 місяців:

·   натрієва сіль бензилпеніциліну — разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньом’язово, кожні 6 год. (чотири рази на добу) 8 діб;

·   пеніцилін G (натрієва сіль), доза 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово, кожні 8 год. (три рази на добу), 8 діб;

·   бензатин-бензилпеніцилін — 100 000 ОД/кг внутрішньом’язово, одноразово (доза ділиться навпіл і уводиться в обидві сідниці).

 

Вік більше 6 місяців:

·   натрієва сіль бензилпеніциліну — разова доза 25 000 ОД/кг, внутрішньом’язово, кожні 4 год, 8 діб;

·   пеніцилін G (натрієвая сіль), доза 50 000 ОД/кг внутрішньом’язово, кожні 8 год., 8 діб;

·   бензатин-бензилпеніцилін, доза 60 000 ОД/кг, внутрішньом’язово, одноразово (доза ділиться навпіл та уводиться в обидві сідниці);

·   біциліни -1, -3, -5  по 60 000 ОД/кг, кожних 2 дні, внутришньом?язово чотири ін’єкції, доза ділиться навпіл і уводиться в обидві сідниці;

·   новокаїнова сіль пеніциліну 60 000  ОД/кг внутрішньом’язово 2 рази на добу протягом 8 діб;

·   прокаїн-пеніцилін G, доза 100 000 ОД/кг, внутрішньом’язово, (1 раз на добу), 8 діб.

Специфічне лікування

Новонароджені (вік до 7 діб):

·   натрієва сіль бензилпеніциліну або пеніцилін G (натрієва сіль) разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньом’язово кожні 12 год. 1-й тиждень, потім два тижні по 50 000 ОД/кг кожні 8 годин;

·   пеніцилін G (натрієвая сіль), разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньовенно, кожні 12 год, 1-й тиждень, потім два тижні кожні 8 годин.

Вік від 7 до 30 діб:

·   натрієва сіль бензилпеніциліну або  пеніцилін G (натрієва сіль) разо-ва доза 50 000 ОД/кг, внутрішньом’язово, кожні 8 год.:

-природжений — 3-4 тижні;

-набутий — 2 тижні.

·   пеніцилін G (натрієва сіль), разова доза 50 000 ОД/кг, внутрішньовенно, кожні 12 год.:

-природжений — 3-4 тижні;

-набутий — 2 тижні.

Вік від 1 до 6 місяців:

Таблиця 1

 

Лікування дітей, хворих на сифіліс, віком більше 6 місяців

 

 

 

1.4. Лікування вагітних

 

Пеніциліни є не тільки препаратами вибору, але єдиним адекватним засобом лікування вагітних, хворих на сифіліс. Альтернативою можуть слугувати тільки макроліди, застосування яких виправдане виключно нестерпністю пеніцилінів, коли специфічна десенсибілізація неможлива. Еритроміцин погано проникає крізь плаценту і не може призначатись для лікування вагітних після 18 тижнів. Кларитроміцин, спіраміцин, мають високу біодоступність і добре проникають крізь плацентарний бар?єр.

Для жінок в другій половині вагітності необхідні ефективні та водночас зручні схеми лікування сифілісу, які відповідають наступним вимогам:

· профілактика природженого сифілісу при вчасно початому лікуванні;

· гарантія трепонемоцидної (трепонемостатичної) концентрації в усіх тканинах матері та плоду від 2 до 4 тижнів (в залежності від форми захворювання);

· максимальне скорочення перебування в стаціонарі, можливість лікування в умовах денного стаціонару;

· добра переносимість і відсутність негативного впливу на плід.

 

Основні методики

 

Методики лікування сифілісу у вагітних залежать від форми захворювання і строку вагітності.

Профілактичне лікування вагітних жінок у першій половині вагітності (до 19-20 тижнів) проводиться за однією з таких методик:

·   натрієва сіль бензилпеніциліну по 500 тис. ОД кожні три години протягом 15 діб;

·   бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД один раз на тиждень, дві-три ін’єкції;

·   біциліни -1, -3, -5  по 1,2; 1,8; та 1,5 млн. ОД відповідно, двічі на тиждень, на курс 7 ін’єкцій;

·   прокаїн-пеніцилін G 1,5 млн.  ОД 1 раз на добу 15 діб;

·   новокаїнова сіль пеніциліну по 600 тис. ОД двічі на добу протягом 15 діб;

·   пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньом’язово по 1 мл. ОД три рази на добу 15 діб.

 

Превентивне і специфічне лікування жінок у першій половині вагітності (до 19-20 тижнів) проводиться методами, аналогічними тим, що застосовуються при лікуванні дорослих.

Лікування жінок у другій половині вагітності засновано на комбінації водорозчинного пеніциліну G (натрієва сіль), який вводиться внутрішньовенно та бензатин-бензилпеніциліну, який вводиться внутрішньом’язово. З метою профілактики реакції Jarisch-Herxheimer, при якій можливе токсичне ураження плоду, перед початком лікування вводиться 30 мг преднізолону одноразово. Лікування проводяться в умовах стаціонару.

 

Схеми специфічного лікування різних форм сифілісу у жінок в другій половині вагітності.

 

Пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньовенно 2 млн. ОД, два рази на добу, кожні 12 годин (перша ін’єкція  — 500 тис. ОД, друга — 1 млн. ОД):

·   превентивне, профілактичне — 8 діб (16 ін’єкцій);

·   сифіліс первинний — 10 діб (20 ін’єкцій);

·   сифіліс вторинний свіжий і прихований ранній з строком зараження до 6 місяців — 12 діб (24 ін’єкції);

·   сифіліс вторинний рецидивний і ранній прихований з строком зараження від 6 місяців до 1 року — 14 діб (24 ін’єкції);

 

При всіх формах сифілісу через 12 годин після останньої внутрішньовенної ін’єкції одноразово вводиться бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД (по 1,2 млн. ОД в обидві сідниці). При прихованому неуточненому сифілісі лікування проводять двома курсам по 14 діб пеніциліну G  внутрішньовенно по  2 млн. ОД два рази на добу плюс бензатин-бензилпеніцилін  (екстенцилін, ретарпен)  2,4 млн. ОД одноразово. Другий курс проводиться через 3-4 тижні після першого.

 

Резервні методики для лікування вагітних

 

При встановлені вузько специфічної нестерпності до пеніциліну лікування проводиться напівсинтетичними пеніцилінами (оксациліном або ампіциліном), які вводять внутрішньом’язово по 1 млн. ОД через 6 годин протягом 14-28 діб, залежно від стадії захворювання. У деяких пацієнтів, які мають алергію до всіх препаратів пеніцилінового ряду, ці препарати також викликають непереносимість. У цих випадках можна провести десенсибілізацію феноксіметилпеніциліну за відповідною схемою, або перейти на лікування макролідами —  кларитроміцином або спіраміцином.

 Призначають:

·   по 0,5г кларитроміцину (в 20 мл ізотонічного розчину) два рази на добу, внутрішньовенно, або

·   1,5 млн. МО спіраміцину (розчиняють у 4 мл води, а потім уводять в 100 мл. 5% глюкози), два рази на добу внутрішньовенно.

 

Тривалість терапії:

 

·   при превентивному, профілактичному лікуванні — 8 діб (16 ін’єкцій);

·   при сифілісі первинному — 10 діб (20 ін’єкцій);

·   при сифілісі вторинному свіжому і ранньому прихованому з строком зараження до 6 місяців — 12 діб (24 ін’єкції);

·   при сифілісі вторинному рецидивному і ранньому прихованому з строком зараження більше 6 місяців — 14 діб (28 ін’єкцій).

При всіх формах сифілісу через 12 годин після останньої ін’єкції призначають кларитроміцин по 0,5г, або спіраміцин 3 млн. МО перорально, кожні 8 годин протягом 10 днів.

При всіх ранніх формах сифілісу (строк зараження не більше 1 року) лікування проводиться одним курсом. При пізньому і прихованому сифілісі з невстановленим строком зараження, а також при злоякісному перебігу захворювання лікування проводиться двома курсами: кларитроміцин або спіраміцин по 14 діб внутрішньовенно, з перервою між курсами 3-5 тижнів. При порушенні функції нирок і печінки метаболізм та елімінація препаратів затримується. При вмісті креатиніну в сироватці крові більше 10 мг% та його  кліренсі менше 10 мл/хв, а також при підвищенні рівня трансаміназ (АЛТ, АСТ, ЛДГ) більш ніж на 50%, разові дози пеніциліну, кларитроміцину, або спіраміцину знижують в 1,5-2 рази.

 

1.5. Сифіліс у поєднанні з іншими венеричними хворобами

 

Сифіліс, як моноінфекція трапляється не часто, приблизно в 1/3 випадків. Частіше діагностується змішана інфекція — сифіліс з хламідіозом, мікоплазмозом, та іншими статевими хворобами, приблизно в 2/3 випадків. З них сифіліс в поєднанні з однією урогенітальною інфекцією спостерігається у половини хворих, з двома — у 1/5. Виявлялись хворі з трьома і чотирма венеричними інфекціями окрім сифілісу. Наявність суб?єктивних скарг з боку сечостатевого тракту мають менше половини хворих на сифіліс і супутню хламідійну та мікоплазмену інфекцію. Об?єктивні симптоми і ознаки спостерігаються тільки у половини хворих на змішану інфекцію. Таким чином, інфекції урогенітального тракту у хворих на сифіліс часто перебігають без скарг і об?єктивних проявів.

Супутній хламідіоз і мікоплазмоз у хворих на сифіліс ускладнює лікування, тому що препарати пеніциліну не діють на Mycoplasmacea, а по відношенню до Chlamydiaсea виявляють лише слабку активність. Оскільки для пригнічення цих збудників потрібні великі разові та курсові дози антибіотиків широкого спектру, то найбільш ефективним і безпечним засобом лікування хворих на сифіліс та хламідіоз/мікоплазмоз є спочатку лікування препаратами пеніциліну, а потім, через 3-4 тижні (час, необхідний для відновлення функцій печінки, нирок, мікрофлори кишок) — лікування супутньої інфекції. При наявності у хворого на сифіліс гонореї, трихомоніазу, гарднерельозу і кандидозу, лікування всіх інфекцій проводиться разом, одночасно.

 

1.6. Лікування сифілісу у осіб, хворих на СНІД та у ВІЛ-інфікованих

 

 Кількість ВІЛ-інфікованих в Украйні зростає. Певна частина з них заражаються також й сифілісом. Характер перебігу сифілісу у ВІЛ-інфікованих на теперішній час не встановлено. Одні дослідники вказують, що клініка є типовою, другі — що має місце злоякісний перебіг. Безперечно встановлено, що стан імунодефіциту змінює клініку сифілісу і суттєво впливає на результати лікування. У ВІЛ-інфікованих рецидиви сифілісу після лікування трапляються досить часто. Вважається, що ВІЛ-інфіковані в разі зараження сифілісом мають підвищений ризик розвитку раннього нейросифілісу. Тому хворим на прихований сифіліс та активний сифіліс зі строком зараження більше 6 місяців, або з невстановленим строком, які також мають ВІЛ-інфекцію, показане обстеження ліквору.

Для лікування ВІЛ-інфікованих хворих на сифіліс можна рекомендувати підвищені курсові дози пеніциліну, які в 1,5-2 рази перевищують звичайні, та більш активне застосування неспецифічної (імунної) терапії. При наявності симптомів та ознак нейросифілісу у ВІЛ-інфікованих рекомендовано вводити пеніцилін у вену.

Лікування проводиться за однією зі схем для злоякісного сифілісу з вісцеральними  або неврологічними ураженнями:

·   натрієва сіль бензилпеніциліну по 1 млн. ОД кожні три години протягом 18 діб — два-три  курси з інтервалом 1 місяць;

·   пеніцилін G (натрієва сіль), вунутрішньом’язово по 2 млн. ОД  тричі на добу, 21 днів — два-три курси з інтервалом 1 місяць;

·   пеніцилін G (натрієва сіль), внутрішньовенно по 2,4 млн. ОД двічі на добу, 18 днів два-три курси з інтервалом 1 місяць;

·   новокаїнова сіль пеніциліну по 1млн. 200 тис. ОД двічі на добу протягом 18 днів — два-три курси з інтервалом 1 місяць; 

·   прокаїн-пеніцилін G 3 млн.  ОД 1 раз на добу, 18 днів — два-три курси з інтервалом 1 місяць.

 

1.7. Прискорені схеми амбулаторного лікування сифілісу

 

Епідеміологічні дослідження показують, що основним резервуаром сифілітичної інфекції є так звані групи підвищеного ризику. До цих груп звичайно відносять наркоманів, алкоголіків, повій, волоцюг, осіб без певних занять, біженців та ін. Перебуваючи в конфлікті з суспільними нормами поведінки, ці люди негативно ставляться до лікування венеричних хвороб в офіційно визнаних установах і досить часто ухиляються від лікування. В силу об?єктивних причин, ефективність диспансерної роботи серед таких контингентів вкрай низька. Найбільш дієві в даній ситуації схеми лікування сифілісу в умовах амбулаторії.

Наводяться схеми лікування із застосуванням бензилпеніцилінів пролонгованої дії  — прокаїну і бензатину.

Схеми лікування

·   превентивне лікування — бензатин-бензилпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) 2,4 млн. ОД, одноразово;

·   сифіліс первинний — прокаїн-пеніцилін 3 млн. ОД в одну сідницю, бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД в іншу сідницю одночасно;

·   сифіліс вторинний свіжий — прокаїн-пеніцилін 3 млн. ОД в одну сідницю, бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД в іншу сідницю. Через 7 днів повторна ін’єкція 2,4 млн. ОД бензатин-бензилпеніциліну;

·   сифіліс вторинний рецидивний, сифіліс ранній прихований — прокаїн-пеніцилін 3 млн. ОД в одну сідницю, бензатин-бензилпеніцилін 2,4 млн. ОД в іншу сідницю. Через 7 днів бензатин-бензилпеніцилін по 2,4 млн. ОД в обидві сідниці.

 

1.8. Резервні методи лікування хворих на сифіліс

 

Проблеми стійкості  Treponema pallidum  до специфічних препаратів вибору — пеніцилінів практично не існує. Не знайдено клінічних або мікробіологічних доказів того, що збудник сифілісу може мати бета-лактамази чи інші механізми, що знижують чутливість до антибіотиків. Тому поняття резервні методи лікування сифілісу пов’язане з непереносимістю пеніциліну з боку організму хворого. Оскільки токсичність пеніцилінів у порівнянні з багатьма іншими антибіотиками досить низька, тому мова йде про алергічні реакції на пеніцилін.

Перед початком пеніцилінотерапії пацієнт(ка) ретельно розпитується про лікарську непереносимість та інші алергічні реакції в анамнезі. На основі ретельного опитування всі хворі поділяються на дві групи:

·   Група А — без алергії на пеніцилін в анамнезі.

·   Група Б — з чітко встановленою наявністю алергії до пеніциліну в анамнезі.

 

Хворим групи А проводиться провокаційна проба на переносимість (введення внутрішньошкірно 0,1мл ізотонічного розчину, що містить пеніцилін 1:10 000 від терапевтичної концентрації).  При позитивній внутрішньошкірній пробі, та при відсутності анафілактичних реакцій в анамнезі проводиться специфічна гіпосенсибилізація шляхом перорального призначення суспензії феноксіметілпеніциліну за відповідною схемою (стор. 15-16). Хворим групи Б провокаційні проби не проводяться, а призначається специфічний імунологічний тест (РАЛ — реакція агломерації лімфоцитів), яка дозволяє встановити сенсибілізацію in vitro. Хворим групи Б лікування проводиться лише в умовах стаціонару.

Слід пам’ятати, що відмовлятись від пеніцилінотерапії сифілісу треба лише за умови вираженої непереносимості, коли вживання цього антибіотика абсолютно небезпечне для хворого, незважаючи на специфічну десенсибілізацію. Є можливість розвитку анафілактичного шоку, синдрому Лайєла та інших подібних реакцій. У багатьох випадках, коли непереносимість проявляється лише висипом або незначним нездужанням, призначення антигістаміних препаратів, діуретиків, або кортикостероїдів дозволяє продовжити специфічну терапію. Конкретне рішення про відміну пеніциліну і перехід на резервні методи приймається за багатьох обставин (анамнез, клініка, стан організму, тощо). У практиці часто трапляються випадки, коли пеніцилін хворому на сифіліс не призначають тільки тому, що пацієнт вказав на непереносимість. Непереносимість повинна бути об’єктивно встановлена за допомогою специфічних імунологічних тестів — внутрішньошкірної проби та РАЛ з даною субстанцією. При наявності моноспецифічної позитивної реакції на пеніцилін рекомендовано спробувати провести специфічну десенсибілізацію, яка проводиться за відповідною методикою обов’язково в умовах стаціонару під наглядом алерголога.

 

Методика пероральної специфічної десенсибілізації у хворих з позитивною моноспецифічною  шкірною пробою на пеніцилін.

 

Десенсибілізація проводиться шляхом перорального прийому наростаючих доз феноксиметилпеніциліну у формі водної суспензії (таблиця 2). Відповідна доза феноксиметилпеніциліну — 1,3 млн. ОД розводиться в 30мл води для ін’єкцій та приймається перорально дрібними частинами кожні 15 хвилин у наростаючій кількості. Загальний час десенсибілізації — 3 години 45 хвилин.

 

Таблиця 2

 

Пероральна десенсибілізація для пацієнтів з позитивною пробою на пеніцилін

 

 

Після закінчення процедури через 30 хвилин призначається перша парентеральна ін’єкція натрієвої солі бензилпеніциліну (пеніциліну G) 10 тис. ОД. Через 3-4 години вводиться 20 тис. ОД обов’язково в нижню третину плеча, а не в сідницю. Розчиняти треба у воді для ін’єкцій або в ізотонічному розчині.  Через 30 хвилин, якщо стан пацієнта не змінюється, вводять 50 тис. ОД в сідницю, а через 4 години — 100 тис. ОД, потім переходять на необхідну разову дозу (в залежності від форми сифілісу). Увесь час потрібно уважно стежити за хворим: контролювати загальний стан та кров’яний тиск. Необхідно мати на поготові засоби протишокової терапії. Після проведення десенсибілізації лікування проводиться лише натрієвою сіллю бензилпеніциліну (пеніциліном G). Новокаїнова сіль та дюрантні препарати пеніциліну в цих випадках не призначаються!

Якщо нестерпність пеніциліну носить вузько специфічний характер, то можливо призначення напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, амоксіцилін). В залежності від фармакологічних властивостей цих препаратів вони призначаються  дорослим в дозах від 500 тис до 1 млн. ОД кожні 4-8 годин. Термін лікування (від 8 до 21 днів) та кількість курсів залежить від форми сифілісу. Перевага надається парентеральному шляху введення.

При абсолютній нестерпності всіх препаратів пеніцилінового ряду застосовуються антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини. Їх терапевтична ефективність значно нижча за пеніцилін, тому вони повинні використовуватись лише при абсолютній неможливості лікування препаратами пеніцилінового ряду. При тривалому вживанні (а це необхідно при лікуванні сифілісу) мають місце токсичні, алергічні реакції. Багато с цих препаратів не можуть застосовуватись у вагітних, дітей та хворих з супутньою патологією.

Схеми лікування хворих на сифіліс антибіотиками резерву: [4]

· доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) 0,3г на добу, 14-28 діб;

· еритроміцин — 2,0-2,5г на добу, 14-28 діб;

· азітроміцин (сумамед) — 1,0г на добу, 10-21 діб;

· спіраміцин (роваміцин) — 6-9 млн. МО на добу, 10-21 діб;

· кларитроміцин (фромілід, клацид) — 0,5г на добу, 10-21 діб;

· цефтриаксон (роцефін, офрамакс, іфіцеф)[5] — 1,0г на добу 8-14 діб;

· цефотаксим (клафоран) — 2,0г на добу 8-14 діб;

· цефуроксим (зінацеф, зіннат) — 3,0г на добу 8-14 діб;

· цефіксим — 0,4г на добу 8-14 діб.

У випадку сильної реакції загострення Jarisch-Herxheimer пеніцилінотерапія не припиняється, а вводиться преднізолон 0,5 мг на 1 кг ваги тіла. Якщо через 6 годин реакція не вщухає, то ін’єкцію преднізолону повторюють.

Лікування хворих ан сифіліс антибіотиками резерву треба проводити кількома курсами, зокрема, при первинному серонегативному сифілісі – 1 курс, первинному серопозитивному – 3 курси, вторинному сифілісі та пізніх формах – 5 курсів.

 

 

1.9. Клініко-cерологічний контроль результатів лікування.

Серорезистентність

 

 

Клініко-серологічний контроль проводиться за місцем диспансерного обліку хворого (ШВД за місцем мешкання, або інша спеціалізована установа дерматовенерологічного профілю). Контроль здійснюється шляхом ретельного клінічного обстеження і постановки серологічних реакцій:

·   реакції зв’язування комплементу з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами плюс мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном (стандартний комплекс класичних серореакцій — КСР);

·   реакція імунофлуоресценції (РІФ);

·   реакція іммобілізації трепонем (РІТ);

·   імуноферментний аналіз (ІФА) — вибірковий і той, що підтверджує діагноз.

Періодичність та обсяг серологічного обстеження при контролі після лікування залежить від форми сифілісу та від динаміки негативації. Якщо негативація КСР та вибіркового ІФА підтверджується результатами РІФ, контроль припиняється раніше встановленого терміну.

Cерорезистентність — стан, коли після повноцінного лікування  раннього сифілісу КСР залишаються позитивними більше  ніж 1,5 роки для дорослих і більше ніж 9 місяців для дітей без тенденції до зниження титрів. Серорезистентість є лабораторною ознакою того, що остаточна санація організму від Treponema pallidum не настала і збудник залишився в організмі в неактивній формі без клінічних проявів. В цьому випадку призначається додаткове лікування. Позитивні серореакції після повноцінного лікування сифілісу зі строком зараження більше 2 років серорезистентністю не вважаються і не потребують додаткового специфічного лікування, якщо немає інших показань.

Лікування серорезистентності проводиться двома-трьома курсами з перервою 2-3 місяці за однією із запропонованих схем лікування сифілісу з строком зараження більше одного року (стор. 6), з обов’язковим неспецифічним (патогенетичним) лікуванням.

Хворі потребують ретельного обстеження для встановлення чинників, які могли призвести до серорезистентності: імунодефіцити, супутні захворювання, ВІЛ-інфекція, наркоманії-токсикоманії, алкоголізм, професійні отруєння, погане харчування та умови життя, тощо. На підставі результатів обстеження призначається комплексне лікування, спрямоване на корекцію виявлених розладів.

 

При цьому часто призначаються:

·   імуномодулятори, біостимулятори (тимоген, левамізол, метилурацил, пірацетам);

·   вітаміни, ферменти, мікроелементи;

·   гепатотропні заходи (гемодез, гепабене, ліпамід, есенціале, карсил, гліцерам);

·   опромінювання крові ультрафіолетовим світлом та лазером, мікрохвильове  опромінювання надниркових залоз, магнітотерапія.

 

Таблиця 3

 

Тривалість, обсяг і періодичність клініко-серологічного контролю після лікування сифілісу

 

 

 Зняття з обліку хворих на сифіліс

 

По закінченні клініко-серологічного нагляду всі хворі незалежно від форми сифілісу підлягають обстеженню терапевта, невропатолога, окуліста, отоларинголога.

Всім хворим на сифіліс у разі початку лікування пізніше 6 місяців після зараження рекомендується лікворологічне обстеження.

 

 

---