Затверджено         

Наказ МОЗ України

від 07.06.2004 № 286

 

Методики діагностики, лікування і профілактики інфекцій, які передаються статевим шляхом

 

 

 

 

 

                     Генітальний папіломатоз

 

Коротка клінічна характеристика

Останніми роками в різних країнах світу спостерігається зростання цієї  статевої інфекції. Група вірусів папіломи людини (далі ВПЛ) — це ДНК-вмісні віруси (Papovaviridae) розміром 40-50нм, які виявляють тропність до багатошарового епітелію. Виділено близько 60 різновидів ВПЛ, що викликають різноманітну патологію, або паразитують в клітинах без будь-яких симптомів. Більше 20 типів ВПЛ можуть вражати слизові оболонки. Вони передаються здебільшого статевим шляхом.

Найбільш відомий клінічний прояв статевої інфекції, викликаної ВПЛ — гострокінцеві кондиломи (ГК), що являють собою доброякісні розростання епідермісу і сосочкового шару дерми. В ГК гіперплазований епідерміс зберігає типову будову, хоча ороговіння при цьому порушується (паракератоз). Звичайні ГК викликаються ВПЛ 6-11 типів і злоякісне переродження їх відбувається рідко. Однак, кондиломи можуть малігнізуватися при тривалому перебігу захворювання. Інші прояви ВПЛ інфекції геніталій — інтраепітеліальна неоплазія (піхви, шийки матки, статевого члена, анусу), папульоз Bowen, хвороба Buschke-Lowenstein, рак (вульви, цервіксу, статевого члена, анусу). Пухлини геніталий, як правило, викликаються типами ВПЛ 16, 18, 33. Ці віруси також передаються статевим шляхом.

Значно зростає частота ВПЛ-інфекції при вагітності — до 35% вагітних мають безсимптомну інфекцію. Часто гострокінцеві кондиломи, які виникли у вагітних, зникають після пологів самі, без лікування. Вірус папіломи людини може передаватися вертикально від матері дитині під час пологів або внутрішньоутроутрбно. Вірусна ДНК виявляється в амніотичній рідині у жінок з клінічними проявами ВПЛ-інфекції. Близько 50% дітей, народжених від матерів-носіїв ВПЛ-16 і 18, також були інфіковані. У таких немовлят дуже високий ризик розвитку ювенільних папілом гортані.

 

Лікування генітального папіломатозу

Терапія ВПЛ зводиться до симптоматичного лікування і спрямована на вилучення ділянок зміненого епітелію. Для цього застосовують фізичні методи: хірургію, електрокоагуляцію, кріотерапію, лазеротерапію; хімічні речовини: азотну, трихлороцтову та інші органічні кислоти, а також цитотоксичні препарати: подофілін, подофілотоксин. Відчутний ефект може мати імунотерапія — як специфічна (вакцини), так і неспецифічна (інтерферони). Часто застосовують комбіноване лікування.

Хірургічний метод найбільш інвазійний, він призначається при великих ГК з ознаками злоякісного переродження. Частіше застосовують електрохірургію. Метод потребує знеболювання. Висічення ГК за допомогою СО₂-лазеру менше пошкоджує навколишні здорові тканини і не таке болісне як електрокоагуляція. Шляхом регуляції потужності лазера, часу експозиції та розміру плями можна контролювати глибину коагуляції. Лазеротерапія — метод вибору при лікуванні ГК у вагітних. Слід зауважити, що дим, який утворюється при коагуляції та вапоризації ГК не можна вдихати, бо він містить пари ДНК вірусу. Потрібно працювати в масці.

Досить безпечним та ефективним способом лікування хворих на ВПЛ-інфекцію є кріодеструкція рідким азотом, або двоокисом вуглецю. Найбільш оптимальним є ритм заморожування та розморожування від 30 до 90 секунд, що забезпечує мінімальне пошкодження здорової тканини. Кріотерапія знеболювання не потребує. Процедури кріодеструкції повторюють через 10-15 днів.

Колломак – розчин, що містить саліцилову і молочну кислоту та полідоканол. Препарат наноситься на папіломи 2 рази на день на протязі 5 днів. При змащуванні треба бути обережним, щоб розчин не потрапив на здорову шкіру, що може призвести до дерматиту.

Трихлороцтова кислота використовується в концентрації 80-90%. Процедуру проводять 1 раз на тиждень протягом 5-6 тижнів. Треба бути обережним, щоб кислота не потрапила на здорову шкіру.

Солкодерм — розчин, що містить органічні кислоти та нітрат міді — застосовується для вилучення аногенітальних папілом. Препарат  у кількості 0,05-0,1мл наносять на утворення за допомогою аплікатора після попередньої обробки спиртом або ефіром. Одноразово можна обробляти не більш 5см² поверхні шкіри. Інколи проводять декілька сеансів з інтервалом 3-4 тижні.

Цитотоксичні препарати рослинного походження подофілін (далі ПФ) і подофілотоксин (далі ПФТ) найширше застосовуються в лікуванні аногеніального папіломатозу. Це складні смоли, які гальмують синтез ДНК: зв’язуються з апаратом мікротрубочок клітини та пригнічують транспорт нуклеїнових кислот, що запобігає поділу клітин. Встановлено, що основними діючими речовинами ПФ і  ПФТ є два мутагенних флавоноїди — кверцетин і кемферол. ПФ (10-25% розчин в етанолі або бензоїні) наносять на утворення 2 рази на тиждень протягом до 5 тижнів. Оброблене місце не можна мочити водою 6 годин. Якщо гіперкератоз сильно виражений, то спочатку декілька днів застосовують кератолітичний препарат колломак (розчин) або  кератолітичні мазі (3-5% саліцилову або молочну кислоту). При змащуванні треба бути обережним, щоб засіб не потрапив на здорову шкіру, що може призвести до дерматиту. ПФ не рекомендується при кондиломах піхви, уретри, цервікального каналу, ним не можна лікувати вагітних. ПФТ — найбільш активна фракція ПФ — випускається у вигляді 0,25; 0,3; і 0,5% розчинів або крему. Рекомендується призначати за такою схемою:  2 рази на день три дні, потім 4 дні перерва, потім знов 2 рази на день три дні і т.д. Курс лікування —  4-5 тижнів.

5-фторурацил (флуороурацил, accusite) — антагоніст піримідину, що порушує синтез клітинної та вірусної ДНК. Призначається у вигляді 5% мазі, крему, або гелю 1 раз на ніч протягом тижня, або 1-2 рази на тиждень декілька тижнів. Ефективний при уретральних та вагінальних кондиломах. Фторурацил можна застосовувати у пацієнтів з резистентними формами аногеніальних ГК після вилучення кондилом за допомогою кріотерапії та електрохірургії. Препарат протипоказано при вагітності.

При частих рецидивах ГК призначається імунотерапія. Interferon-a  (інтрон) уводиться в основу кондиломи 3 рази на тиждень протягом 3 тижнів в дозі не більше 15 млн. МО (розчин 10 млн. МО на 1мл води для ін’єкцій). У випадках тяжкого перебігу ГК α-інтерферон уводиться підшкірно (1,5 млн. МО) 3 рази на тиждень, або внутрішньом’язово по 3 млн. МО через день протягом 4 тижнів.

 

Для обґрунтування діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом, використовуються результати досліджень, виконаних із застосуванням  зареєстрованих МОЗ України тест-систем, інгредієнтів, медичних технологій в державних лабораторіях, лабораторіях комунальних лікувально-профілактичних закладів; відомчих, недержавних лабораторіях та лабораторіях навчальних та наукових закладів при наявності ліцензії та сертифікату акредитації Міністерства охорони здоров'я України.

Обов¢язковою умовою є облік результатів досліджень лікарем-лаборантом, засвідчений підписом, штампом (або печаткою) закладу. Результати видаються на бланках, затверджених Міністерством охорони здоров'я України у 2001 році.

Результати лабораторних досліджень, які не відповідають одній із визначених умов, не можуть використовуватись для встановлення діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом.

Встановлення діагнозу інфекції, що передається статевим шляхом без достатніх підстав, без дотримання вимог даної інструкції, а токож її облік, є порушенням Закону про статистику та наказу Міністерства охорони здоров¢я України № 59 від 16.03.1999 року.

 

Суспільна і особиста профілактика венеричних хвороб

 

Медично-суспільна профілактика венеричних хвороб передбачає:

·   обов’язковий статистичний облік венеричних хворих;

·   якнайшвидше лікування після встановлення діагнозу;

·   обстеження всіх статевих, а при необхідності й побутових контактів хворого;

·   клініко-лабораторний контроль після лікування;

·   регулярне обстеження декретованих контингентів: донорів, працівників дитячих закладів, харчових підприємств різних форм власності, тощо;

·   активний скринінг груп підвищеного ризику: повій, наркоманів, осіб без певного місця мешкання, пацієнтів витверезників;

·   широке інформування населення через засоби масової інформації про способи запобігання венеричним хворобам, пропаганда презервативів та індивідуальних засобів профілактики;

·   духовне та статеве виховання молоді.