стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Токсична дія ядів; які містяться у їжі; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №325 від 30-06-2004
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча анестезіологія
    • Клінічний стан, патології: Токсична дія ядів; які містяться у їжі


II. ТОКСИЧНА ДІЯ ЯДІВ, ЯКІ МІСТЯТЬСЯ У ЇЖІ

Шифр МКХ-10: Т62

• Отруєння рослинними ядами.

• Отруєння грибами.

Клінічний діагноз: ОТРУЄННЯ ГРИБАМИ.

Класифікація грибних токсинів:

5. Гастро-ентеротропної дії (ентолома отруйна, рядовка отруйна, опеньок несправжній, печериця отруйна та ін.).

6. Нейро-вегетотропної дії (мухомор червоний, мухомор пантериновий та ін.).

7. Гепато-нефротропної дії (бліда поганка - зелена, біла та жовта; строчок звичайний, павутинник оранжево-червоний, гриб-зонтик коричнево-червоний, гриб-зонтик коричнево-вишневий та ін.).

I. Отруєння грибними токсинами гастро-ентеротропної дії

1. Клінічні періоди захворювання:

1.1. Латентний період (інтервал часу від моменту потрапляння отрути в організм людини до виникнення перших клінічних симптомів отруєння) триває, в середньому, близько 2 - 4 год.

1.2. Гастро-інтестінальний період (інтервал часу від виникнення перших симптомів до розвитку всього синдрому отруєння) починається, як правило, через 2 - 4 год. і досягає максимуму клінічних проявів протягом 6 - 8 год. від моменту вживання грибів.

1.3. Період ісходу припадає на 2 - 3-тю добу від моменту вживання грибів.

2. Діагностичні критерії:

2.5. Сезонність (отруєння реєструються протягом усього року незалежно від сезону, проте більшість випадків отруєнь цими грибами припадає на другу половину літа та першу половину осені). Оскільки ці гриби можуть бути висушені та законсервовані, то отруєння ними спостерігаються і взимку, і навесні.

2.6. Контакт постраждалого з дикорослими грибами (харчовий або тактильний).

2.7. Порушення функцій шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, діарея, біль в животі) в перші 24 години (переважно в перші 4 - 6 годин) після вживання грибів.

2.8. Однотипність виникнення скарг (нудота, блювота, діарея, біль в животі) в інших людей, які вживали гриби водночас з постраждалим, продовж перших 24 годин після контакту з грибами.

2.9. Тривалість гастро-інтестінальних порушень від 24 до 72 год.

NB. Відсутність інформації щодо контакту постраждалого з грибами та інформації про наявність однотипних скарг в інших людей, які вживали гриби, не виключає можливість грибного отруєння.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

3.1. Лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня гематокриту в загальному аналізі крові.

3.2. Помірна протеїнурія з лейкоцитурією в загальному аналізі сечі.

3.3. Порушення рівня електролітів (K, Na, CL, Ca) у біохімічному аналізі крові.

3.4. Підвищення рівня а-амілази крові у біохімічному аналізі крові.

4. Лікування: загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій - виведення з організму токсинів, що не всмоктались у шлунково-кишковому тракті (ШКТ); виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія.

Заходи щодо виведення токсинів, які не всмоктались з ШКТ.

Промивання шлунка.

• Попереднє спорожнення шлунка перед його промиванням.

• Об'єм рідини для одномоментного введення не повинен перевищувати 75 % від вікового об'єму шлунка постраждалого.

• Сумарний об'єм рідини для промивання шлунка у постраждалого повинен складати 0,5 - 1,0 л на рік життя, але не більше 10 л.

• Для промивання шлунка використовують гіперосмолярний водний розчин (5 %-розчин NaCL).

• Після промивання в шлунок ввести обволікальні препарати (жирові емульсії або ін. в дозі 2 - 3 мл/кг маси тіла) та ентеросорбенти.

Повторні промивання кишечнику гіперосмолярним водним розчином (5 %-розчин NaCL) через кожні 8 годин на протязі першої доби від моменту госпіталізації пацієнта.

Ентеросорбція на протязі усього гострого періоду захворювання (призначення ентеросорбентів у вікових дозах).

Заходи щодо видалення з організму токсинів, які всмокталися.

Ентеральне зондове водне навантаження 5 %-розчином глюкози, фізіологічним розчином (NaCL 0,9 %) з швидкістю введення 10 - 16 мл/кг/год. протягом перших 6 годин лікування та з стимуляцією діурезу.

• Ентеральне зондове водне навантаження здійснюється за умов припинення блювоти та наявності легкого ступеня тяжкості синдрому токсико-ексикозу (втрата маси тіла до 5 %).

• Після 6 годин лікування об'єм водного навантаження та швидкість введення розчинів визначається індивідуально.

• Стимуляція діурезу салуретиками (табл.) у вікових дозах.

Парентеральне водне навантаження 5 - 10 %-розчинами глюкози, реополіглюкіну, фізіологічним розчином (NaCL 0,9 %), сольовими розчинами з швидкістю інфузії 10 - 15 мл/кг/год. протягом перших 6 годин лікування та з стимуляцією діурезу.

• Парентеральне водне навантаження здійснюється за умов наявності середнього або тяжкого ступенів синдрому токсико-ексикозу (втрата маси тіла 5 - 10 % або більше 10 % відповідно).

• Після 6 годин лікування об'єм водного навантаження та швидкість введення розчинів визначається індивідуально.

• Стимуляція діурезу салуретиками (ін'єкційні форми) у дозах 2 - 6 мг/кг.

NB. Тривалість водного навантаження відповідає термінам часу тривалості гастро-інтестінальних порушень, виразності і динаміці синдрому токсико-ексикозу.

Заходи щодо проведення ситуаційної та коригувальної терапії.

8. Регідратаційна терапія (ентеральна або парентеральна) до закінчення симптомів ексикозу.

9. Корекція електролітних порушень шляхом введення сольових розчинів під лабораторним контролем вмісту електролітів у крові.

10. Контроль та підтримка вітальних функцій.

NB. Заходи ситуаційної та коригувальної терапії при отруєннях грибними токсинами гастро-ентеротропної дії, в основному, спрямовуються на лікування синдрому токсико-ексикозу та порушень електролітного балансу. Вони строго індивідуальний характер. Призначення їх може бути обгрунтовано виникненням клініко-лабораторних симптомів та синдромів у постраждалих.

5. Критерії ефективності: припинення гастро-інтестінальних порушень та зниження виразності проявів синдрому токсико-ексикозу на протязі 2 - 4 днів лікування.

II. Отруєння грибними токсинами нейро-вегетотропної дії

1. Клінічні періоди захворювання:

1.5. Латентний період (інтервал часу від моменту потрапляння отрути в організм людини до виникнення перших клінічних симптомів отруєння) триває, в середньому, від 25 хв. до 2-х год. від моменту вживання грибів.

1.6. Період неврологічних порушень (інтервал часу від виникнення перших симптомів до розвитку всього синдрому отруєння) починається, як правило, через 25 - 120 хв. і досягає максимуму клінічних проявів протягом 2 - 4 годин від моменту вживання грибів.

1.7. Період ісходу припадає на початок 2 доби від моменту вживання грибів.

2. Діагностичні критерії:

2.1. Сезонність (отруєння реєструються частіше в літньо-осінній період). Токсичними грибними агентами є алкалоїди мускарин, мускаридин, гіосціамін, скополамін та інші біогенні аміни. Мускарин та мускаридин є основними діючими грибними токсинами при отруєннях грибами цього виду. При цьому мускаридин спричиняє антихолінергічну симптоматику отруєння, мускарин - холінергічну симптоматику отруєння. Співвідношення у змісті наведених основних нейротропних токсинів у грибах може бути різним. В залежності від того, концентрація якого з них переважає, у постраждалих можуть спостерігатися симптоми або антихолінергічного, або холінергічного отруєння. Отруєння цими грибами спостерігається дуже рідко, проте перебіг захворювання відбувається в досить тяжкій формі і в деяких випадках може призвести до летального кінця.

2.2. Контакт постраждалого з дикорослими грибами (харчовий або тактильний).

2.3. Порушення функцій шлунково-кишкового тракту або неврологічні порушення (нудота, блювота, діарея, біль в животі або головокружіння, порушення зору, загальна слабкість, порушення свідомості) в перші 2 години після вживання грибів.

2.4. Однотипність виникнення скарг (нудота, блювота, діарея, біль в животі або головокружіння, порушення зору, загальна слабкість, порушення свідомості) в інших людей, які вживали гриби водночас з постраждалим, продовж перших 2 - 4 годин після контакту з грибами.

2.5. Тривалість гастро-інтестінальних або неврологічних порушень в середньому від 24 до 48 год., переважно до 24 год.

NB. Відсутність інформації щодо контакту постраждалого з грибами, інформації про наявність однотипних скарг в інших людей, які вживали гриби, не виключає можливість грибного отруєння.

Клінічна діагностика:

• Загальномозкова неврологічна симптоматика, самостійна або разом з проявами дисфункції ШКТ.

• Гіпертермія або блідість шкіри.

• Сухість у ротовій порожнині або гіперсалівація.

• Можливе порушення зору.

• Можливі симптоми зневоднення.

• Абдомінальний синдром відсутній або слабо виразний.

• Порушення свідомості (в тяжких випадках - втрата свідомості, судоми).

• Галюцинаторний синдром.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

3.1. Лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня гематокриту в загальному аналізі крові.

3.2. Помірна протеїнурія з лейкоцитурією у загальному аналізі сечі.

3.3. Порушення рівня електролітів (K, Na, CL, Ca) крові у біохімічному аналізі крові.

3.4. Підвищення рівня а-амілази крові у біохімічному аналізі крові.

4. Лікування: загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій (виведення з організму токсинів, що не всмоктались у ШКТ; виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія), введення антидотів.

NB. Заходи щодо виведення з організму токсинів, що не всмоктались у шлунково-кишковому тракті (ШКТ); виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія детально викладені у розділі лікування отруєнь грибними токсинами гастро-ентеротропної дії.

Антидотна терапія (найчастіше одноразова):

• Введення атропіну в дозі, яка спричиняє стан початкових симптомів переатропінізації (за умов наявності в клінічній картині переважно холінергічного синдрому мускаринового отруєння).

• Введення прозеріну, аміностігміну або фізостігміну у вікових дозах (за умов наявності в клінічній картині переважно антихолінергічного синдрому мускаридинового отруєння).

NB. Ситуаційна та коригувальна терапія у випадках тяжкого перебігу отруєння передбачає використання методів підтримки або заміщення порушених життєво-важливих функцій організму - ШВЛ, мембранної оксигенації крові, застосування допаміну, протисудомних засобів та ін., як зазначено в протоколах лікування гострих порушень легеневої, серцево-судинної та церебральної недостатності.

5. Критерії ефективності: припинення гастро-інтестінальних та неврологічних порушень на протязі 2 - 3 днів лікування.

III. Отруєння грибними токсинами гепато-нефротропної дії

1. Клінічні періоди захворювання:

1.1. Латентний період (інтервал часу від моменту потрапляння отрути в організм людини до виникнення перших клінічних симптомів отруєння) триває в середньому від 6 год. до 3-х діб від моменту вживання грибів.

1.2. Гастро-інтестінальний період (інтервал часу від виникнення перших симптомів до розвитку всього синдрому отруєння) починається, як правило, через 6 год. після вживання грибів і триває в середньому З доби.

1.3. Період фалоїдного гепатиту починається частіше через 2 - 3 доби від моменту вживання грибів і триває 2 - 3 тижні.

1.4. Період ісходу починається з 2 - 3-го тижня від моменту вживання грибів і триває від кількох місяців до кількох років.

2. Діагностичні критерії:

6.1. Сезонність (отруєння грибами, які містять токсини гепато-нефротропної дії, реєструються частіше в літньо-осінній період).

6.2. Контакт постраждалого з дикорослими грибами (харчовий або тактильний).

6.3. Температура тіла нормальна або субфебрильна.

6.4. Тривалість латентного періоду становить не менше 6 год.

6.5. Порушення функцій шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, пронос на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла).

6.6. Тривалість гастро-інтестінального періоду становить від 24 до 72 год. з наступним швидким, раптовим їх припиненням.

6.7. Послідовність виникнення клінічних симптомів і синдромів захворювання (нудота, блювота, пронос на тлі нормальної або субфебрильної температури тіла із закінченням формування гастро-інтестінального синдрому у зазначених вище інтервалах часу).

6.8. Раптовий початок (на тлі "повного здоров'я" постраждалого) та раптове припинення гастро-інтестінальних порушень (що хворі іноді сприймають за закінчення отруєння та одужання).

6.9. Поява жовтяниці, геморагічного синдрому, енцефалопатії (носові та шлунково-кишкові кровотечі, порушення рівня свідомості) після закінчення гастро-інтестінальних порушень.

6.10. Виникнення симптомів отруєння різного ступеня виразності, тяжкості, у різних інтервалах часу в усіх, хто вживав гриби водночас з потерпілим.

NB. Відсутність інформації щодо контакту постраждалого з грибами, інформації про наявність однотипних скарг в інших людей, які вживали гриби, не виключає можливість грибного отруєння. Можуть спостерігатися окремі випадки отруєння грибними токсинами гепато-нефротропної дії водночас з гострою кишковою інфекцією або харчовою токсико-інфекцією, що супроводжується фебрильною температурою тіла. В Україні найпоширеніший спосіб приготування грибів - в одному посуді, внаслідок чого і виникає обсіменіння їстівних грибів спорами отруйних грибів. Цей процес може відбуватися і під час збирання грибів у разі потрапляння до корзини отруйного гриба.

3. Можливі лабораторні зміни внаслідок отруєння:

3.1. У гастро-інтестінальному періоді (щоденний контроль):

3.1.1. Лейкоцитоз з сувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня гематокриту в загальному аналізі крові.

3.1.2. Помірна протеїнурія з лейкоцитурією в загальному аналізі сечі.

3.1.3. Порушення рівня електролітів (K, Na, CL, Ca) крові у біохімічному аналізі крові.

3.1.4. Підвищення рівня а-амілази крові у біохімічному аналізі крові.

3.2. У періоді фалоїдного гепатиту (щоденний контроль):

3.2.1. Підвищення рівня АЛТ, АСТ, білірубіну, а-амілази, сечовини, креатиніну у біохімічному аналізі крові.

3.2.2. Зниження рівня протромбінового індексу у коагулограмі.

3.2.3. Лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня гематокриту в загальному аналізі крові.

3.2.4. Помірна протеїнурія з лейкоцитурією в загальному аналізі сечі.

3.2.5. Порушення рівня електролітів (K, Na, CL, Ca), глюкози крові у біохімічному аналізі крові.

5. Лікування: загальноприйнятий комплекс заходів інтенсивної терапії екзогенних інтоксикацій (виведення з організму токсинів, що не всмоктались у шлунково-кишковому тракті (ШКТ); виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія), профілактичне лікування в період проведення диференціальної діагностики, лікування у гастро-інтестінальному періоді отруєння, у період токсичного (фалоїдного) гепатиту, у період ісходу.

5.1. Профілактичне лікування постраждалих у латентному періоді (проведення диференціальної діагностики):

• Пеніцилін в дозі 1 млн/кг маси тіла на добу (у 4 - 6 прийомів на протязі перших 3-х діб від моменту вживання грибів).

• Силібор (у віковій дозі).

• Ліпамід (табл.) у дозі 15 мг/кг маси тіла на добу.

5.2. Лікування постраждалих у гастро-інтестінальному періоді (проведення диференціальної діагностики):

• Пеніцилін в дозі 1 млн/кг маси тіла на добу (у 4 - 6 прийомів). З 4-ї доби від моменту вживання грибів дозу знижують до терапевтичної.

• Силібор (у віковій дозі).

• Ліпамід (табл.) і Ліпоєва кислота або Берлітіон (ін'єкційна форма) у сумарній дозі 15 - 30 мг/кг маси тіла на добу. При цьому 1/3 з цієї дози призначається за рахунок Ліпаміду, і 2/3 - за рахунок Ліпоєвої кислоти або Берлітіону.

5.3. Лікування постраждалих у періоді фалоїдного гепатиту:

• Пеніцилін (або інший антибактеріальний препарат за загальноприйнятими показаннями) у терапевтичній віковій дозі.

• Силібор (у віковій дозі).

• Лактулоза (у віковій дозі).

• Ліпамід (табл.) і Ліпоєва кислота або Берлітіон (ін'єкційна форма) в сумарній дозі 15 - 30 мг/кг маси тіла на добу. При цьому 2/3 з цієї дози призначається за рахунок Ліпаміду і 1/3 - за рахунок Ліпоєвої кислоти або Берлітіону.

• Інфузійна терапія з метою парентерального харчування за схемою гіпераліментації (у вікових дозах).

• Глюкокортикоїдна терапія (переважно гідрокортизоном) у дозах в залежності від ступеня тяжкості перебігу печінкової недостатності: за рівнем АЛТ в крові менше 2 ммоль/л - 5 мг/кг на добу; від 2 до 10 ммоль/л - 10 мг/кг на добу; більше 10 ммоль/л - 15 - 20 мг/кг на добу).

• Гемостатична терапія: вікасол, дицинон або етамзилат (ін'єкційна форма, у вікових дозах).

• Гемотрансфузії з метою заміщення (у вікових, коригуючих дозах).

• Інфузії свіжозамороженої плазми у дозі 10 - 20 мл/кг на добу.

• Методи еферентної терапії - гемосорбція (1 - 2 сеанси); обмінний плазмаферез (2 - 3 сеанси) з обміном до 2-х розрахункових об'ємів циркулюючої плазми у дитини на свіжозаморожену донорську плазму; діалізне лікування.

• Дієта - повне голодування (до припинення зростання рівня трансаміназ у крові).

• Вітаміни групи B, C (ін'єкційна форма, у вікових дозах).

• Вітамін E (у віковій дозі).

• Інгибітори протеолізу: Контрикал у дозі 1 тис. од./кг на добу.

5.4. Лікування постраждалих у періоді ісходу: гепатопротекторна терапія (Силібор, Ессенціале, сліпі зондування, а-токоферол та ін., у вікових дозах) курсом до 3-х місяців.

NB. Заходи щодо виведення з організму токсинів, що всмоктались у ШКТ; виведення з організму токсинів, що всмоктались у кров'яне русло з ШКТ; ситуаційна та коригувальна терапія детально викладені у розділі лікування отруєнь грибними токсинами гастро-ентеротропної дії. Гемосорбція проводиться у випадках підтвердження діагнозу отруєння грибними токсинами гепато-нефротропної дії, у щоденному режимі, при рівні показника протромбінового індексу в коагулограмі більше 50 - 60 %. Обмінний плазмаферез проводиться у випадках підтвердження діагнозу отруєння грибними токсинами гепато-нефротропної дії, у щоденному режимі, при зниженні показника протромбінового індексу в коагулограмі менше ніж 50 - 60 %. Діалізні методи лікування проводяться у випадках виникнення гострої ниркової недостатності.

5. Критерії ефективності: припинення проявів печінково-ниркової недостатності (геморагічного синдрому, жовтяниці, порушень свідомості, периферичних набряків) на протязі 3 тижнів лікування.