ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27.08.2004 № 429

 

Протокол

діагностики та лікування супратенторіальних арахноїдальних кіст головного мозку

 

Шифр МКХ-10. Супратенторіальні арахноїдальні кісти головного мозку (Q.04) відносяться до вроджених аномалій розвитку головного мозку.

Клінічні форми супратенторіальних арахноїдальних кіст головного мозку залежать від локалізації кісти, її розмірів, віку хворого. До загальних ознак, якими характеризуються кісти різних локалізацій, відносяться:

1. Псевдопухлинний характер процесу

2. Наявність безсимптомного періоду

3. Відсутність ознак запального процесу в оболонках кісти

4. Вираженість компенсаторних механізмів, відсутність грубих неврологічних ознак, що може бути клінічним підтвердженням вродженого характеру захворювання при значних морфологічних змінах мозку

5. Неврологічно при супратенторіальних кістах, в більшості випадків, зустрічається три синдроми: гіпертензійно-гідроцефальний, вогнищевий, дислокаційний

6. Клінічно, в перебігу супратенторільних арахноїдальних кіст розділяють три фази:

·   I.Компенсації (відсутні симптоми ураження головного мозку)

·   II.Субкомпенсації (незначно виражена симптоматика ураження головного мозку)

·   III.Декомпенсації (наявність застійних явищ на очному дні, збільшення кількості судомних нападів, прогресуюча гідроцефалія у дітей молодшого віку)

Супратенторіальні арахноїдальні кісти класифікують за локалізацією – кісти бокової щілини мозку, конвекситальної поверхні мозку, парасагітальні кісти.

Інколи, безсимтомні, раніше, кісти проявляються після травми черепа, з формуванням в проекції кісти субдуральної гідроми або гематоми, або після крововиливу в порожнину кісти, або з розвитком гідроцефалії.

 

Діагностика супратенторіальних арахноїдальних кіст головного мозку.

Ознаки та симптоми супратенторіальних кіст головного мозку залежать від локалізації процесу. Кісти можуть бути безсимптомними, за виключенням асиметрії склепіння черепа або протрузії кістки у скронево-лобній ділянці, що примушує батьків звертатись до лікарів. Деформація черепа є найбільш частою ознакою захворювання в дитячому віці. Також у маленьких дітей і новонароджених може бути напруженим велике тім’ячко, виражена венозна сітка на шкірі голови, що є ознакою підвищеного внутрічерепного тиску.

Таким чином, своєчасна консультація нейрохірурга та дообстеження є важливим фактором для встановлення правильного діагнозу та подальшого лікування.

В комплекс обстеження входять:

1. Огляд місцевих змін, які можуть підтвердити вищезгадану деформацію

2. Вивчення скарг у дітей більш старшого віку (головний біль, наявність судомних приступів, пірамідна недостатність) і скарг батьків, якщо дитина раннього віку (напруження великого тім’ячка, прогресуюче збільшення голови та ін.)

3. Проведення додаткових методів обстеження дітей з арахноїдальними кістами включають:

·   А. Ультразвукове дослідження головного мозку через велике та мале тім’ячка дозволяє встановити стан лікворних просторів, наявність додаткової порожнини, заповненої спинно-мозковою рідиною, можливість пояснення гідроцефалії

·   Б. Рентгенологічні методи:

- оглядова краніографія (КГ) – показує зміни в структурі черепа на стороні ураження;

- комп’ютерна томографія (КТ) – забезпечує ранню діагностику арахноїдальних кіст, наявність ускладнень (гідроми, гематоми, внутрішньокістозні крововиливи), поєднання з гідроціфалією, тощо;

- магнітно-резонансна томографія (МРТ) – сучасний високо інформативний метод, який дозволяє об’єктивно оцінити стан прилеглого мозку та щільність вмісту кісти;

- електроенцефалографія (ЕЕГ) – має особливе значення для контролю за станом хворих. Порушення біоелектричної активності мозку виявляється в усіх хворих з кістами. ЕЕГ дозволяє зробити висновки про ступінь функціональних порушень головного мозку.

Лікування арахноїдальних кіст

Після діагностики арахноїдальної кісти визначаються показання для оперативного втручання, якими є:

- значна клінічна симптоматика захворювання (або її наростання)

- гіпертензійний синдром

- ускладнені арахноїдальні кісти (внутрішньокістозний крововилив, субдуральна гематома або гідрома)

-   прогресуюча деформація мозкового та лицьового черепа

-   виникнення або почащення епілептичних нападів

-   наявність та прогресування вогнищевої симптоматики.

Перед операцією проводиться комплексне обстеження стану серцево-судинної системи, функції дихання, лабораторне дослідження сечі, крові; хворого оглядає педіатр, анестезіолог, отоневролог. Після цього вирішується питання про можливість оперативного втручання, визначається ступінь хірургічного та анестезіологічного ризику. Як і інші хірургічні втручання, операції проводяться з дозволу батьків.

Існують три методики хірургічного лікування арахноїдальних кіст:

1.   максимальна резекція стінок кісти (поверхневої та, при можливості, внутрішньої) з випорожненням вмісту кісти та створення сполучення із субарахноїдальними просторами, базальними цистернами;

2.   кістоперітонеостомія;

3.   комбіноване оперативне втручання – максимальна резекція стінок кісти з кістоперітонеостомією.

Визначаючи метод оперативного втручання, треба брати до уваги вік хворого. Чим молодший вік пацієнта, тим менш травматична операція повинна використовуватись (за виключенням випадків ускладнень субдуральними гематомами, гідромами, внутрішньокістозними крововиливами ).

Всі операції проводяться під загальним знеболенням, а операції з кістково-пластичною трепанацією – з використанням штучної вентиляції легень. Обов’язковий моніторинг гемодинаміки, біохімічних показників крові.

Найбільш часто використовується операція кістоперітонеостомії, яка є модифікацією вентрікулоперітонеостомії, коли проксимальний кінець шунтуючої системи імплантується не в шлуночок, а в порожнину кісти. Використовуються шунтуючі системи на тиск, який підходить для того чи іншого віку і випадку. В проекції кісти на м’яких тканинах черепа проводиться дугоподібний розріз, накладається трефінаційний отвір, пунктується кіста. В порожнину кісти імплантується проксимальний катетер шунтуючої системи, який через клапан з’єднаний з дистальним відділом. Абдомінльна трубка проводиться під шкірою шиї, передньої черевної та грудної стінок, і за допомогою троакара занурюється в чаревну порожнину вище пупкового кільця на 1см.

Післяопераційний період потребує допоміжних консервативних лікувальних заходів, які включають антибіотикотерапію, знеболюючі препарати, перев’язки, контроль за функціонуванням клапану шунтуючої системи. Шви знімаються на 7-у добу після операції

В подальшому, після виписки, проводиться амбулаторний нагляд за станом дитини.