ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27.08.2004 № 429

 

Протокол

діагностики та лікування медуллобластом

Шифр МКХ-10. Медуллобластома (МБ) – це найбільш поширена форма злоякісних пухлин головного мозку (Клас II,С 71). МБ становлять 20% від всіх злоякісних новоутворень головного мозку у дітей і локалізуються в задній черепній ямці (ЗЧЯ). У відповідності до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин центральної нервової системи (ВООЗ, 1993), МБ віднесені до розділу “ Ембріональні пухлини”.

Клінічні форми. Найчастіше використовується класифікація за C.Chang and all (1969), заснована на міжнародній системі TNM. Буква N опускається в зв’язку з відсутністю лімфатичних судин в головному мозку. Буква Т означає первинну пухлину (Т1, Т2, Т3 і Т4 у відповідності до розмірів пухлини). Буква М означає наявність метастазів, ступінь метастазування (М0, М1, М2, М3 і М4).

Т1 вказує пухлину менше 3 см в діаметрі, обмежену класичним положенням по середній лінії в червяку, покришки IV шлуночка, або, менш часто, в півкулі мозочка.

Т2 вказує на пухлину більше 3 см в діаметрі, яка вражає одну сусідню структуру, або частково виповнює IV шлуночок.

Т3 підрозділяється на Т3а і Т3b. При Т3а пухлина вражає дві сусідні структури, або повністю виповнює IV шлуночок, поширюючись у водопровід, серединну або латеральну апертуру IV шлуночка, викликаючи гідроцефалію. Т3b – пухлина виникає із дна IV шлуночка або стовбуру головного мозку і виповнює весь IV шлуночок.

Т4 вказує на поширення пухлини через водопровід і ураження III шлуночка, або поширення пухлини у верхню частину шийного відділу спинного мозку.

При М0 не існує ніяких доказів субарахноїдальних чи гематогенних метастазів.

М1 вказує на те, що мікроскопічні пухлинні клітини виявлені в ЦСР.

М2 припускає відсів вузла в мозочок чи субарахноїдальний простір мозку, або в III, або в бокові шлуночки.

М3 вказує на відсів вузла у субарахноїдальний простір спинного мозку.

М4 вказує на екстраневральні метастази.

Діагностичні критерії. Тривалість клінічного пербігу, як правило, не перевищує 1 рік. Захворювання починається з головного болю і блювоти з послідуючим швидким розвитком вогнищевих симптомів зі сторони червяка і півкуль мозочка.

Неврологічний огляд.

Мозочкові симптоми: атаксія, ністагм, інтенційний тремор.

Симптоми підвищеного внутрічерепного тиску, блювота, головний біль, парез відвідного нерва.

Вогнищеві симптоми: парези черепно-мозкових нервів, порушення провідникової системи, порушення регуляції вітальних центрів.

Офтальмологічний огляд. Набряк диску зорового нерва.

Рентгенрадіологічне обстеження.

Комп’ютерна томографія (КТ) (з контрастом і без) – МБ, як правило, гіперденсивна до оточуючого мозку без підсилення і гомогенно підсилюється при введенні контрастної речовини. КТ виявляє МБ в 91-98% випадків, і визначає не тільки пухлину, а і ступінь гідроцефалії, субарахноїдальне чи супратенторіальне поширення пухлини.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) (з гадолінієм і без) – високоінформативний метод зі 100% здатністю виявляти об’ємний утвір головного мозку.

КТ і МРТ допомагають виявити наявність резидуальних вогнищ в неконтрастованій тканині пухлини, які можуть залишитися в ложі пухлини після, здавалося, макроскопічно повного її видалення. Це особливо актуально для пухлин, які частково контрастуються на передопераційних знімках. Наявність метастазів встановлюється на основі ознак лептоменінгеального розповсюдження, за даними МРТ спинного мозку до операції або в післяопераційному періоді і на основі цитологічного дослідження цереброспінальної рідини.

Інша звичайна передопераційна діагностика.

Фізикальне обстеження із зважуванням, рентгенографія черепа і легень, ЕКГ, лабораторні дослідження, включаючи параметри крові, згортальної системи.

Методи, які проходять випробування.

1. Позитронно-емісійна томографія.

2. Сцинтіграфія.

3. Інсуліноподібний фактор росту.

Гістобіологічний діагноз. Він встановлюється місцевим патологом, і повинен бути дотриманий до відповідних вказівок ВООЗ – класифікації за принципами стандартування пухлин нервової системи. Крім конвенційної гістопатології і імуногістології, існує молекулярно-біологічне дослідження, яке має значення для кращого розуміння біології МБ за існуючими рекомендаціями.

Обов’язкова діагностика післяопераційної залишкової пухлини.

1.Неврологічний огляд.

2.Краніальна МРТ з гадолінієм або, у випадку недоступності МРТ, КТ до і після контрастування (необхідно провести в перші 48 годин – пізніше не буде мати діагностичного значення ).

Обов’язкова діагностика метастазів.

1.   Системна МРТ з гадолінієм (до операції або через 10-14 днів після операції).

2.   Цитологія ліквору (шляхом люмбальної пункції отриманий ліквор через 14 днів після операції і до початку післяопераційної терапії

Додаткова рекомендована діагностика обліку пошкоджуючої дії пухлини.

1.   Нейрофіологічне обстеження (зір, міміка відповідно віку, перевірка слуху, ЕЕГ, VEP, AEP, SSEP).

2.   Нейропсихологічне тестування.

3.   Нейроендокринологічна діагностика.

Лікування медуллобластом.

Шунтуюча операція будь-якого типу до основної операції (зовнішній вентрікулярний дренаж, вентрікулоперитонеальний чи вентрікулоатріальний шунт, ендоскопічна перфорація дна III шлуночка) проводиться у відповідності до клінічної ситуації в кожному конкретному випадку.

Основним методом лікування пухлин головного мозку у дітей є оперативне їх видалення, тактика якого залежить від конкретного типу пухлини.

Для дітей з МБ, у яких пухлина сприяє порушенню ліквороциркуляції, створюючи загрозу життю, первинна резекція, перш за все, має життєворятуюче значення. У випадках, коли мікроскопічно підтверджена тотальна резекція без ризику незворотніх неврологічних порушень неможлива, і залишки пухлини повинні зберегтися, може бути показана операція “second-look”, яка проводиться після опромінення або хіміотерапії.

Передопераційна терапія: дексаметазон, фуросемід.

Шунтуюча операція після основної операції вирішується щодо клінічної картини в кожному конкретному випадку.

Дітям старшим 3 років показана променева терапія (ПТ). ПТ проводиться на 8-21 добу після операції. Опромінення хворих з груп стандартного і високого ризику проводиться за однаковою схемою.

ПТ проводиться в статичному режимі і в режимі ротації. Опромінення проводиться в 2 етапи.

На першому етапі проводиться опромінення всього краніоспінального простору з 2-х протилежних полів. Головний мозок опромінюється з 2-х статичних полів з включенням конвекситальних і базальних субарахноїдальних просторів. Розмір поля відповідає розмірам черепа, з включенням ЗЧЯ, області продірявленої пластинки і спінального простору до другого шийного хребця. Щоденна вогнищева доза – 1,8Гр, сумарна вогнищева доза (СВД) – 35-36Гр.

Одночасно опромінюється весь спинний мозок від C₂ до S₃ . Шийний відділ опромінюється з 2-х бокових полів. Решта спинного мозку ділиться на 2-3 рівні. Опромінення проводиться в статичному однопольовому режимі. Сумарна доза на спинний мозок становить 35-36Гр. Глибина залягання спинного мозку визначається за даними МРТ чи стереорентгенографії.

На першому етапі опромінення проводиться двічі на день – вранці і через 4-5 годин при рівномірному розприділенні всіх полів. В групі високого ризику вогнищева доза на метастази в спинномозковому каналі доводиться до 40Гр.

На другому етапі проводиться опромінення всієї ЗЧЯ. Разова вогнищева доза – 1,8Гр, СВД – 20Гр. Вогнищева доза розраховується по 80% ізодози. Опромінення проводиться в режимі секторного коливання.

При наявності у хворого тяжких неврологічних порушень, питання тактики ПТ вирішується індивідуально, після узгодження з променевим терапевтом. При цьому можливе опромінення ЗЧЯ на першому етапі, а на другому етапі – всього краніоспінального простору.

ПТ проводиться 5 днів на тиждень. Тривалість опромінення становить 6-7 тижнів.

Стандартна терапія, яка включає максимально можливе хірургічне видалення пухлини з послідуючою ПТ, дозволяє досягти 5-річне виживання у 50-60% випадків і 10-річне – у 45%. Основним досягненням в терапії МБ є додавання хіміотерапії (ХТ) до хірургічного лікування і ПТ. З початку 80-х років ХТ стала невід’ємною частиною ініціального лікування більшості, якщо не всіх, хворих.

Із всіх первинних пухлин ЦНС, МБ є найбільш чутливими до ХТ. Найбільш активними препаратами в якості монотерапії є алкілуючі агенти, такі як циклофосфамід і мелфалан, сполуки платини – цисплатин і карбоплатин, етопозід. Дослідження по використанню ХТ на фоні і після ПТ показують, що ХТ покращує виживання хворих з поганим прогнозом. Факторами, які визначають поганий прогноз є: ранній вік на момент постановки діагнозу, наявність метастазів і неповне хірургічне видалення пухлини.

Найбільш обнадійливі результати при використанні ад’ювантної терапії у дітей з МБ були отримані при використанні ломустіна, вінкрістіна і цисплатіна. Вінкрістін призначався під час ПТ, а потім, після ПТ, проводились 8 циклів ломустіна, вінкрістіна і цисплатіна.

Хоча більшість сучасних протоколів лікування, включаючи ХТ, - тільки для хворих групи високого ризику, в літературі існує цілий ряд вказівок на можливу роль ХТ у хворих з недиссимінованою хворобою.

Хіміотерапія під час променевоі терапії – вінкрістін, ломустін.

Циклова хіміотерапія починається не пізніше 28 днів після закінчення хіміопроменевої. Існує багато схем циклової ХТ:

М-2000: Цикл 1. Вінкрістін 1 і 8 день. Циклофосфамід 1,2 день. Цикл 2. Цисплатін 1 день. Етопозід 1-3 дні.

8 препаратів в 1 день: 1. метілпреднізолон, вінкрістін, ломустін, прокарбазін, гідроксисечовина, цисплатін, цитарабін, дакарбазін – кожні 4 тижні. 2. Цисплатін, вінкрістін, ломустін – кожні 6 титжнів (всього 8 циклів).

САР: циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатін – кожні 4 тижні.

“CAF”: доксорубіцин, цисплатін, 5-фторурацил – кожні 4 тижні.

САВ: доксорубіцин, цисплатін, блеоміцин – кожні 3-4 тижні.

“CAFP”: циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатін, 5-фторурацил – кожні 4 тижні.

“САРВ”: циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатін, блеоміцин – кожні 3 тижні.

“FEP”: 5-фторурацил, епірубіцин, цисплатін – кожні 3 тижні.

НІТ-2000: Цисплатін, вінкрістін, ломустін, етопозід, карбоплатін, метотрексат, циклофосфамід, CF-resue.

Використовувані для ад’ювантної терапії цитостатики – це дерівати нітрозосечовини (CCNU,BCNU), а також дерівати платини (цисплатін, карбоплатін) і вінкрістін; для неадекватного використання обов’язковими є алкілуючі субстанції (циклофосфамід, іфосфамід), дерівати платини (цисплатін, карбоплатін), а також алкалоїди (вінкрістін, етопозід) і антиметаболіни (восикодозовані МТХ, AraC).

На фоні ХТ проводиться профілактика набряку мозку: дексаметазон перед початком ХТ, фуросемід за 15хв до введення циклофосфаміда (якщо затримка рідини становить більше 200мл/м² поверхні тіла).

Лікування рецидиву. Обмежений локальний рецидив при резекції не може дати тривалої повторної ремісії. Із-за опромінення в ході первинного лікування, проведення повторної радіотерапії обмежене. Фокусоване опромінення або інтерстиціальне опромінення допомагає в окремих благоприємних випадках. При рецидивах також ефективна ХТ (карбоплатін, VP-16). При локальних рецидивах і солітарних метастазах може бути показана повторна операція.