Затверджено Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 31.08.2004 № 436

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З НЕФРОТИЧНИМ СИНДРОМОМ

 

Шифр МКХ-10:

·   N04 нефротичний синдром

 

 

1.  ТЕРМІНОЛОГІЯ

Нефротичний синдром (НС) - клініко-лабораторний симтомокомплекс, що характеризується протеїнурією більше 1 г/кв.м на добу (2-3 г/доба), гіпопротеїнемією з гіпоальбумінемією <25 г/л, гіпер-альфа-2-глобулінемією, гіперліпопротеїнемією, ліпідурією, набряками.

Нефротичний синдром як окреме захворювання з 1968 року включено в номенклатуру хвороб, травм і причин смерті ВООЗ.

Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Насьогодні замість ГН частіше використовують термін гломерулопатії для позначення сукупності різних морфологічних варіантів ГН і мембранозних нефропатій.

 

2.  КЛАСИФІКАЦІЯ

Основою робочої клінічної класифікації НС у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у Вінниці класифікація первинного ГН.

Форма

Активність ниркового процесу	Стан ниркових функцій
Гострий ГН -  з нефротичним синдромом -  з нефротичним синдромом, гематурією та/чи гіпертензією	1. Період початкових проявів 2. Період зворотного розвитку 3. Перехід у хронічний ГН	- без порушення функції нирок - з порушенням функції нирок - гостра ниркова недостатність
Хронічний ГН - нефротична форма - змішана форма	1. Період загострення 2. Період часткової ремісії 3. Період повної клініко-лабораторної ремісії	- без порушення функції нирок - з порушенням функції нирок - хронічна ниркова недостатність

Гострий ГН - це гостре пошкодження нирок, що виникає  після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання через певний проміжок часу (2-6 тижні) і має, звичай, циклічний перебіг. Тривалість гострого ГН обмежується 1 роком від початку захворювання, при давності процесу більше 3-х місяців говорять про тенденцію до затяжного перебігу, більше 6-ти місяців - про затяжний перебіг гострого ГН, більше 1 року - про перехід у хронічний ГН.

Клінічно розрізняють

- повний і неповний НС (відсутність 1-2 ознак),

- чистий і змішаний (з гематурією і/чи гіпертензією).

Перебіг ГН може бути

- циклічним (зміна всіх стадій послідовно - при гострому ГН),

- рецидивуючим (зі спонтанними чи медикаментозно обумовленими ремісіями різної тривалості):

- рідкорецидивуючий - <2 рецидивів за 6 місяців від початку первинної терапії,

- часторецидивуючий - >2 рецидивів за 6 місяців від початку програмної терапії,

- торпідним (з повільним прогресуванням процесу),

- прогресуючим (з  розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 2-5 років).

Морфологічно НС може бути представлено

- хворобою мінімальних змін,

- фокально-сегментарним гломерулосклерозом,

- мембранозною нефропатією,

- мезангіопроліферативним ГН, 

- фібропластичним ГН,

- мембранозно-проліферативним ГН,

- мезангіокапілярним ГН,

- екстракапілярним ГН, 

тощо.

Відрізняють

- первинний НС (самостійні, первинні пошкодження клубочків, становить 65-70% всіх випадків) та

- НС, обумовлений великою групою вроджених, спадкових чи набутих захворювань - дифузними захворюваннями сполучної тканини, системними васкулітами, нирковим дизембріогенезом, хворобами обміну речовин, інфекційними захворюваннями, амілоїдозом, тромбозом ниркових вен, тощо.

В залежності від реакції на глюкокортикоїди (ГК), що використовуються  в програмній терапії НС, визначають

- гормоночутливий варіант - досягнення клініко-лабораторної ремісії на 2-4 тижні лікування максимальними дозами,

- частково гормоночутливий (пізня гормоночутливість) - досягнення часткової ремісії після 8 тижнів лікування на підтримуючих дозах препаратів,

- гормонорезистентний - відсутність ремісії на фоні лікування і після його закінчення,    

- гормононегативний - погіршення клініко-лабораторних показників на фоні лікування,

- гормонозалежний - рецидив на фоні лікування чи після його завершення.

Приклад формування клінічного діагнозу:

гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром з гематурією, період розгорнутих клінічних проявів, з порушенням функції нирок;

хронічний гломерулонефрит, змішана форма, торпідний перебіг, без порушення функції нирок.

При формуванні заключного діагнозу обов`язково уточнюється

чутливість до глюкокортикоїдної терапії,

первинність процесу,

морфологічний діагноз (за наявності морфобіопсії).

 

3.  ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1.  Клінічні критерії:

·   набряки

3.2.  Параклінічні критерії:

·   гіподиспротеїнемія

- гіпопротеїнемія

- гіпоальбумінемія <25 г/л

- гіпер-альфа-2-глобулінемія

·   гіперхолестерінемія

·   збільшення рівня загальних ліпідів крові

·   добова екскреція білку із сечею >2-5 г або 50 мг/кг, або 1 г/кв.м

3.3.  Основні можливі клінічні прояви

- початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших симптомів - причинний фактор (інфекція, вакцинація, введення білкових препаратів, масивна сенсибілізація, переохолодження, тощо)

- симптоми інтоксикації

- олігурія

- артеріальна гіпертензія

- абдомінальний синдром

- біль у попереку

- інтестінальний синдром

- гіпертермія

- порушення сечопуску

- арталгії

- висипка

3.4.  Можливі лабораторні ознаки

- аналіз крові

- клінічний (збільшення ШЗЕ, помірний лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво)

- біохімічний (гіпогамаглобулінемія, збільшення В-ліпопротеїдів, гіперкоагуляція)

- імунологічний (зменшення С3-фракції комплемента)

- аналіз сечі

- зміна питомої ваги сечі (гіперстенурія при значній протеїнурії, гіпостенурія при порушенні функції нирок)

- циліндрурія

- абактеріальна лейкоцитурія

- еритроцитурія

 

Стандарти параклінічних досліджень

·   Лабораторні дослідження

А.  Обов`язкові

аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів

аналіз крові біохімічний з протеїнограмою, визначенням рівню холестерину, креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

визначення добової екскреції білку

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), циркулюючі імунні комплекси (по можливості).

Б.  Уточнюючі 

Період розгорнутих клінічних проявів

Період зворотного розвитку симптомів	Період ремісії	При інтеркурентних захворюваннях	Примітки
Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, тромбоцитів
1 раз на 7-10 днів*	1 раз на 2-3 тижні*	1 раз на 3-6 місяців*	одноразово	*частіше при пригніченні гемопоезу, нефротичному кризі
Гематокріт
1 раз на 3 дні чи частіше*				*при діуретичній терапії чи діуретичному ефектові ГК
Визначення загального білку крові, холестерину, протеїнограма
1 раз на 12-14 днів	1 раз на 2-3 тижні	1 раз на 3-6 місяців	одноразово*	*при появі протеїнурії
Визначення креатиніну, сечовини крові
1 раз на 2-3 тижні*	1 раз на 1-2 місяця*	1 раз на 3-6 місяців*		*частіше при азотемії
Визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)
1 раз на 2-3 тижні*	1 раз на 1-2 місяця*			*частіше при форсованому діурезі, нефротичному кризі, азотемії, терапії ГК
Печінкові  проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції)
1 раз на місяць*	1 раз на 2-3 місяця*	1 раз на 3-6 місяців*		*частіше при цитостатичній терапії, гепатиті, HbsAg-емії
Визначення рівню глюкози крові
1 раз на 2-3 тижні*	1 раз на 1-2 місяця*	1 раз на 3-6 місяців*	одноразово	*частіше при терапії ГК
Коагулограма
1 раз на 2 тижні*	*	*	*	*при тромбоемболічних ускладненнях, кровотечі, ДВС-синдромі, при терапії антикоагулянтами
Час згортання
1 раз на 3 дні чи частіше*				*при тромбоемболічних ускладненнях, кровотечі, ДВС-синдромі, при терапії антикоагулянтами
Імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), ЦІК
одноразово	одноразово
Визначення групи крові та резус-фактору
одноразово
Загальний аналіз сечі
1 раз на 3 дні	1 раз на 6-7 днів	1 раз на місяць	1 раз на тиждень
Визначення добової протеїнурії
1 раз на 6-7 днів	1 раз на 2 тижні	*	*	*при появі білку в загальному аналізі сечі
Аналіз сечі за Нечипоренком
1 раз на 3 дні*	1 раз на 6-7 днів*	1 раз на місяць		*рідше при відсутності гематурії та/чи лейкоцитурії
Кліренс ендогенного креатиніну
одноразово*	одноразово*	1 раз на 6-12 місяців*		*частіше при порушенні функції инрок
Визначення діурезу
щоденно	*	*	*	*при появі чи збільшенні набряків
Ортостатична проба
одноразово	*	*	*	*за необхідності
Аналіз сечі за Зимницьким
1 раз на місяць	1 раз на 3 місяці	1 раз на 3-6 місяців
Аналіз сечі на цукор
1 раз на тиждень	1 раз на 2 тижні
Уролейкограма
*	*	*	*	*при лейкоцитурії
Бактеріологічне дослідження сечі
одноразово	*	*	*	*при лейкоцитурії, бактеріурії
Дослідження транспорту солей
одноразово	*	*	*	*за необхідності
Аналіз кала на приховану кров
1 раз на 3 дні
Аналіз кала на дисбіоз
*	*	*	*	*за необхідності

В. Допоміжні:

визначення антитіл до базальної мембрани клубочків та цитоплазми нейтрофілів (ANCA)

ліпідограма

кислотно-лужний стан

визначення лужної фосфатази, амілази крові

визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок), білково-осадових проб (тимолова, Вельтмана)

визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові, протамінсульфатний та етаноловий тести

вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатитів

обстеження на TORCH-інфекцію

серологічні дослідження для визначення антитіл у складі Ig G, M до вірусів кору, цитомегалії, герпеса, тощо)

визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

HLA-типування

визначення експресії ГК рецепторів на лімфоцитах

інтерферонова активність сироватки крові

визначення рівня лізоцима в крові та сечі

мікроскопія букального змиву

дослідження гормонального профілю (стан наднирників, щитовидної і паращитовидних залоз)

визначення рівню бета-2-мікроглобуліну в крові та сечі

визначення осмоляльності сечі

дослідження транспорту солей

         визначення екскреції кальцію з сечею

визначення рівню 17-ОКС і 17-КС в сечі

копрограма

·   Інструментальні дослідження

А.  Обов`язкові дослідження 

Вид обстеження

Стадія ГН	Частота
Контроль артеріального тиску	період розгорнутих клінічних проявів та при наявності артеріальної гіпертензії в подальшому	щоденно
	період зворотнього розвитку та ремісії	2 рази на тиждень
	період ремісії	за необхідності
Контроль ваги тіла	при набряках	щоденно
	в інших випадках	1 раз на 1-2 місяці
Проба Мак-Клюра	при прихованих набряках	за необхідності
Дослідження очного дна	період розгорнутих клінічних проявів, при лікуванні делагілом	щомісячно
	при наявності ангіоспастиної енцефалопатії	частіше
	в  подальшому	за необхідності
ЕКГ	період розгорнутих клінічних проявів	одноразово
	в  подальшому	за необхідності
УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією	період розгорнутих клінічних проявів	одноразово
	період зворотнього розвитку	одноразово
	період ремісії	за необхідності
УЗД органів черевної порожнини	період розгорнутих клінічних проявів	одноразово
	в  подальшому	за необхідності
Рентгенологічне дослідження кісток, легень		за необхідності
Радіонуклідні дослідження при можливості (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)	період розгорнутих клінічних проявів	двічі
	в  подальшому	1 раз на 1-2 роки
Біопсія нирки пункційна (бажано)	до призначення програмного лікування	одноразово
	після завершення програмного лікування	одноразово
	перед зняттям з диспансерного обліку	одноразово

Б.  Допоміжні дослідження

добовий моніторинг артеріального тиску

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідностю)

ЕЕГ

ФКГ

ехокардіографія з оцінкою функціонального стану

УЗД кісток

екскреторна урографія – в період ремісії

мікційна цистографія – в період ремісії (за необхідностю)

гепатобілісцинтіграфія (бажано)

·   Консультації спеціалістів

оторіноларінголога, окуліста, стоматолога, за необхідності -  гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших.

 

4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, вплив на провокуючий фактор. Патогенетичне лікування призначається після уточнення діагнозу на фоні симптоматичної терапії. 

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами тривало (1-2,5 роки).

Обсяг терапії залежить від чутливості до прийнятих протоколів, її ускладнень, частоти рецидивів НС.

Перед призначенням препаратів враховуються

- можливість спонтанної ремісії,

- необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів,

- можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.

Ø Основним принципом лікування залишається  індивідуальний підхід.

4.1. Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження,  виключенням переохолодження.

На фоні підтримуючої патогенетичної терапії відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).

4.2. Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) НС використовуються раціони №7 по Певзнеру.

В періоді ремісії - стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

Ø Обмеження солі проводиться

- в перші 2 тижні гострого процесу,

- при вираженному набряковому синдромі надалі,

- при значній артеріальної гіпертензії.

Ø Обмеження м`яса проводиться

- в перші тижні гострого процесу,

- при азотемії, що зберігається.

Ø Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в раціоні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).

Ø При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.

4.3. Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об`єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування+довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні+блювота+рідкий стілець+200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла).

Питний режим включає чай,  лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

4.4. Усунення провокуючого чинника

Проводиться з урахуванням терапії попереднього захворювання та вогнищ інфекції. Антибактеріальна терапія призначається на початку маніфестації НС строком на 2-4 тижні, при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше. Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності)*.

При виявленні TORCH-інфекції - противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія.

*В разі призначення антибіотиків до початку глюкокортикоїдної терапії - обов`язкове паралельне застосування антигістамінних препаратів I-II покоління.

4.5. Сечогінні препарати

Використовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретиків можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.

Ø При застосуванні сечогінних препаратів слід пам`ятати:

- добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу

- ефект діуретиків зменьшується при низькому онкотичному тиску чи набряку інтерстицію нирки

- при відсутності ефекту від препарата збільшувати дозу слід поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію крові, ЕКГ

-  дробне введення має переваги в зв`язку з більш рівномірним перерозподілом рідини в організмі

- необхідно узгоджувати початок дії та тривалість ефекту від препарату з режимом дитини (щоб максимум не припадав на сон)

- для молодшої вікової групи характерна значна лабільність водно-електролітного балансу 

- можливість діуретичниого ефекту від глюкокортикоїдів на 7-10 день їх застосування

4.6. Гіпотензивні препарати

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА) II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом`язово вводять допамін, лазікс,  при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.

Докладніше гіпотензивну терапію викладено у "Протоколі лікування ренальної гіпертензії".

4.7. Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).

При неспроможності консервативної терапії, наростанні азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації.

4.8. Патогенетичне програмне лікування

НС являється абсолютним показанням до застосування "агресивних" методів патогенетичної терапії, що включають призначення глюкокортикоїдів, цитостатиків чи альтернативних препаратів, в ряді випадків - гепаріну (діє на неімунні фактори прогресування), плазмаферезу.

"Зберігаючими" патогенетичними засобами з нефропротекторною дією являються антиагреганти, хінолінові препарати, інгібітори АПФ, антагоністи кальція, АРА,  мембраностабілізатори.

4.8.1. Глюкокортикоїди, цитостатики та альтернативні препарати.

Глюкокортикоїди (ГК) - один з основних засобів патогенетичної терапії, що застосовуються в стартовому лікуванні НС. Призначається тривало в максимальній дозі, потім переходять на підтримуючу терапію (докладніше - в наступному розділі). У окремих хворих  застосовується "пульс"-терапія преднізолоном чи метілпреднізолоном, після завершення якої проводиться стандартне лікування ГК за зазначеним вище протоколом.

Проведення "пульс"-терапії ГК рекомендується при

- підозрі на швидкопрогресуючий ГН,

- системному захворюванні,

- гормонозалежності (часторецидивуючому НС) чи гормонорезистентності у окремих хворих.

Цитостатичні препарати застосовуються в разі

- установленої гормонорезистентності (повної чи часткової) в послідовному режимі (одночасно з початком зниження максимальної дози преднізолону після 6 тижнів лікування),

- первинної терапії НС одночасно з початком лікування ГК при прогнозованій гормонорезистентності,

- первинної терапії у підлітків,

- рецидиву НС.

Найчастіше використовуються алкілуючі агенти (хлорбутін, циклофосфан). При повторному лікуванні, при значному набряковому синдромі та у підлітків перевага надається парентеральним формам препаратів.

З сучасних селективних імунодепресантів застосування такролімуса   знаходиться в стадії розробки, а циклоспорін А має найбільшу ефективність при хворобі мінімальних змін та фокально-сегментарному гломерулосклерозі, мофетил мікофенолат (сел-септу) - при проліферативних варіантах ГН з НС. 

Препарати призначаються тривало в максимальній дозі, потім переходять на підтримуючу терапію (докладніше - в наступному розділі).

"Пульс"-терапія циклофосфаном проводиться при

- швидкопрогресуючому ГН ANCA+,

- гормонорезистентності чи гормонозалежності у окремих хворих. 

4.8.2. 4-оксихінолінові препарати.

Делагіл (плаквеніл) застосовується як м`яка антисклеротична, стабілізуюча терапія у разі

- першого епізоду гормоночутливого НС (після максимальних доз ГК),

- при вичерпаних можливостях інших режимів лікування при прогресуючому перебігу ГН.

4.8.3. Інгібітори АПФ.

Мають антипротеїнуричну та антисклеротину дію при збільшенні дози вдвічі та вище і тривалому (>6 місяців) застосуванні під контролем вмісту калію та креатиніну крові.

Призначаються при

- артеріальної гіпертензії,

- сечовому синдромі з переважанням протеїнурії в разі відсутності активності ГН за біохімічними показниками,

- порушенні функції нирок.

Ефект посилюється при додеожанні низькосольової дієти та призначенні діуретиків. Найчастіше використовуються еналаприл, лізіноприл, раміприл, в разі підвищення креатиніну – моноприл або моексіприл.

4.8.4. АРА.

Мають нефропротекторний ефект і призначаються протягом 3-6 місяців в терапевтичних дозах (з можливим підвищенням вдвічі до появи гіпотензивного ефекту). Найчастіше використовуються АРА-II - вальсатран, лазартан, ірбезатран.

4.8.5. Антагоністи кальція (блокатори кальцієвих каналів).

Найбільший нефропротекторний ефект, поряд з гіпотензивним, при тривалому застосуванні (>3-6 місяців) має ділтиазем.

4.8.6. Дезагреганти та ангіопротектори.

Для покращення ниркового кровотоку і попередження тромбоутворення використовуються діпірідамол (курантіл), пентоксифіллін, тиклопедін, клопідогрель протягом 1-6 місяців.

4.8.7. Антикоагулянти.

Застосовуються препарати

- прямої дії, що впливають на фактори згортання безпосередньо в крові (гепарін, тіклопідін (тіклід), гепаріни з низькою молекулярною вагою),

- непрямої дії, що пригнічують синтез факторів згортання.

4.8.8. Гіполіпідемічна терапія.

Поряд з гіпохолестериновою дієтою, збагаченою поліненасиченими жирними кислотами класу омега-3 (морська риба) і омега-6 (олія), при НС використовують фібрати, статіни (флювастатін, ловастатін),  іонообмінні смоли, пробукол, нікотінову кислоту, що призначаються тривало (6 і більше місяців).

4.8.9. Мембраностабілізатори.

Застосовуються як підтримуюча терапія після завершення програмного лікування чи в періоді розгорнутих клінічних проявів ГН при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо). Найчастіше використовуються вітаміни А і Е, дімефосфон, рібоксін, фосфаден, есенціале, ліпостабіл строками по 2 тижні –2 місяці за загальноприйнятими схемами.

4.8.11. Плазмаферез.

При гормонорезистентних та гормононегативних варіантах НС, швидкопрогресуючому ГН застосовується  щоденно 3 дні підряд чи 3 рази через день, в подальшому можливо продовження сеансів 1 раз на тиждень.

4.9. Інші заходи

Корекція дисбіозу (пробіотики, мультипробіотики типу сімбітера).

Ентеросорбція (ентеросгель, інші).

 

5.  МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

5.1. Патогенетичне програмне лікування основного захворювання

5.1.1. Глюкокортикоїди (ГК).

Найчастіше застосовується преднізолон або метипред (еквівалентні дози інших ГК системної дії представлено в додатку). Препарат призначають з урахуванням циркадного ритму роботи наднирників в першу половину дня, під час їжі, запивають молоком.

Шлях введення

Розподіл  дози	Проба	Примітки
Внутрішньо	9.00-50% 12.00-30% 15.00-20%	1 мг/кг/доба 3 дні	звичайний режим
Парентерально			при значному набряковому синдромі

Лікування максимальною дозою (за преднізолоном)

Розрахунок

Тривалість	Зниження	Примітки
1,5-2 мг/кг/доба (до 50 мг) або 3-4 мг/кг/доба при парентеральному введенні	8 тижнів	5 мг/доба	при гормоночутливості
	6 тижнів		при гормонорезистентності (частковій чи повній)
	4 тижня		при гормононегативності

Лікування підтримуючою дозою (за преднізолоном)*

Розра-хунок

Режим	Трива-лість	Зниження	Примітки
30-50% від максималь-ної дози	інтермітуючий (прийом 3 дні на тиждень - 4 дні перерва)	6-8 місяців	2,5 мг раз в 8 тижнів до 2,5-5 мг	звичайний режим
			2,5 мг раз в 4-6 тижні до 2,5-5 мг	при гормонорезистентності, гормононегативності, проградієнтному перебігу
	альтернуючий (через день)		2,5 мг раз в 6-8 тижнів до 2,5-5 мг	при лабільному водно-електролітному балансі, у молодшій віковій групі

*При приєднанні інтеркурентних інфекцій гормоночутливих хворих преднізолон призначається в дозі 12,5-20 мг/доба непереривно 10-15 днів з одномоментним поверненням до вихідної підтримуючої дози.

"Пульс"-терапія ГК

Препарат

Доза разова	Шлях введення	Крат-ність	Трива-лість	Примітка
Преднізолон	10-20 мг/кг (не більше 1000г)	довенно крапельно протягом 30-40 хвилин	один раз на день	3 дні	в подальшому на фоні звичайних доз ГК терапія може повторюватися 1 раз на тиждень, або в іншому режимі в залежності від ефекту та стану дитини.
Метіл-преднізолон	25-30 мг/кг

5.1.2.  Цитостатики.

Препарат

Шлях введення	Розподіл дози	Проба	Примітки
Лейкеран (хлорбутін)	внутрішньо	9.00-50% 17.00-50% або 9.00-35% 13.00-30% 17.00-35%	0,1 мг/кг/доба 3 дні	звичайний режим
Циклофос-фан	дом`язово	13.00-300% 1 раз на 3 дні або 100% - щоденно	1 мг/кг одноразово - 3 дні перерва	при значному набряковому синдромі

Лікування максимальною дозою

Препарат

Розрахунок	Тривалість	Примітки
Лейкеран (хлорбутін)	0,15-0,2 мг/кг/доба	8 тижнів	при гормоночутливості
		10-12 тижнів	при гормонорезистентності, торпідному та проградієнтному перебігу, у підлітків
Циклофосфан	2-3 мг/кг/доба	8-12 тижнів	при гормонорезистентності, гормононегативності, торпідному та проградієнтному перебігу, у підлітків

Лікування підтримуючою дозою (застосовується лейкеран чи хлорбутін).

Препа-рат

Розра-хунок	Режим	Трива-лість	Зниження	Примітки
Лейке-ран (хлорбутін)	50% від макси-мальної дози	щоденно	6-10 місяців	до 30-25% від максималь-ної дози	при гормоночутливості
			10-12 місяців		при частковій гормонорезистентності
			12-14 місяців		при гормонорезистентності

"Пульс"-терапія циклофосфаном

Препарат

Доза разова	Шлях введення	Крат-ність	Трива-лість	Примітка
Циклофос-фан	10-12 мг/кг (курсова доза 200 мг/кг)	довенно крапельно в 100-150 мл фізіологічного розчину протягом 30-40 хвилин	1 раз на тиж-день	3 рази	в подальшому на фоні звичайних доз преднізолона пульс терапія може повторюватися 1 раз на місяць, або в іншому режимі в залежності від ефекту та стану дитини.

5.1.3.  4-оксихінолінові препарати (делагіл)

Розрахунок

Тривалість	Примітки
Максимальна доза
5-8 мг/кг/доба	6 місяців	приймається ентерально ввечері 1раз на день, проба - прийом 50% дози протягом 2-3 днів
Підтримуюча доза
4  мг/кг/доба	6 місяців	при необхідності курс продовжується до 12-18 місяців в дозі 25% від максимальної

5.1.4. Антиагреганти і антикоагулянти

Препарат

Доза	Тривалість
Антиагреганти
Діпірідамол  (курантіл)	10-15 мг/кг/доба (проба - 3-5 мг/кг/доба перші 3 дні, в наступному добова доза не перевищує 200-400 мг)	1-3 місяців
Антикоагулянти
Гепарін	підшкірно 100-300 ОД/кг/доба в 4 рази - до подовження  часу згортання в 2 рази  через 6-8 годин після ін’єкції, призначення та відміна препарату - поступово, зі зміною дози на 15-25% за добу	3-6 тижнів
Тіклопідін	6-8-10 мг/кг/доба	4-8 тижнів

5.2. Лікування рецидиву НС

5.2.1. Глюкокортикоїди

Лікування максимальною дозою (за преднізолоном)

Розрахунок

Трива-лість	Зниження	Примітки
1,5-2 мг/кг/доба (до 60 мг) або 3-4 мг/кг/доба при парентеральному введенні	8 тижнів	5 мг/доба	звичайний режим
		5 мг/доба до підтримуючої дози	при гормонозалежності
	6 тижнів	те саме	при високій гормоночутливості
	2-4 тижня	те саме	при гормононегативності

Лікування підтримуючою дозою (за преднізолоном)

Розра-хунок

Режим	Трива-лість	Зниження	Примітки
30-50% від максималь-ної дози	інтермітуючий (прийом 3 дні на тиждень - 4 дні перерва)	6-10 місяців	2,5 мг раз в 4-6 тижнів до 2,5-5 мг	звичайний режим
			2,5 мг раз в 2-4 тижні до 2,5-5 мг	при гормонорезистентності, гормононегативності, проградієнтному перебігу
			2,5 мг раз в 10-12 тижнів до 5 мг	при гормонозалежності
	альтернуючий (через день)		2,5 мг раз в 4-6 тижнів до 2,5-5 мг	при гормонозалежності, при лабільному водно-електролітному балансі, у молодшій віковій групі

5.2.2. Цитостатики

Лікування максимальною дозою

Препарат

Розрахунок	Трива-лість	Примітки
Лейкеран (хлорбу-тін)	0,15-0,2 мг/кг/доба	6 тижнів	при гормоночутливості, перший рецидив
		8 тижнів	звичайний режим
		10-12 тижнів	при гормонорезистентності, торпідному та проградієнтному перебігу, у підлітків
Цикло-фосфан	2-3 мг/кг/доба	8-12 тижнів	при гормонорезистентності, гормононегативності, торпідному та проградієнтному перебігу, у підлітків
Цикло-спорін А	3-5 мг/кг/доба (внутрішньо, під контролем вмісту препарату в крові - 90-120-200 нг/мл цільної крові)	6-12 місяців	при хворобі мінімальних змін та фокально-сегментарному гломерулосклерозі

Лікування підтримуючою дозою хлорбутіна та "пульс"-терапія циклофосфаном проводиться за протоколом 5.1.2.

5.3. Режим лікування

Ініціальна терапія

Послідовне призначення	Застосування
Преднізолон	Делагіл	первинна терапія гормоночутливого НС
Преднізолон	Цитостатик	терапія  рецидиву гормончутливого НС первинна терапія при повній чи частковій гормонорезистентності первинна терапія при гормононегативності первинна терапія при проградієнтному перебігу ГН первинна терапія у підлітків
Преднізолон+цитостатик		терапія першого рецидиву гормончутливого НС у дітей молодшого віку повторна терапія при гормонорезистентності у підлітків
Преднізолон (підтримуюча доза)	Цитостатик	при гормононегативності, повторна терапія при гормонорезистентності
Делагіл		вичерпані  можливості ГК та цитостатичної терапії
Преднізолон+цитостатик+ антикоагулянт+антиагрегант		при гормонорезистентності (повній чи частковій), при гормононегативності, при проградієнтному перебігу, при змішанному варіанті ГН, у підлітків
Інгібітори АПФ, АРА, блокатори кальцієвих каналів - комбінація чи монотерапія		паралельно з іншими режимами, ізольовано при сечовому синдромі з переважанням протеїнурії в разі відсутності активності ГН за біохімічними показниками
Гіполіпідемічна терапія		при можливості - постійно

5.4. Особливості лікування змішаного варіанту ГН

- застосування більш "агресивних" режимів в зв`язку з вірогідно несприятливим перебігом,

- призначення антикоагулянтів та антиагрегантів.

 5.5.   Особливості лікування в залежності від морфологічного типу НС

- корекція терапії згідно міждународних стандартів (докладніше в "Протоколах діагностики і лікування гломерулонефриту").

5.6. Лікування ускладненнь основного захворювання

Ускладнення

Контроль стану	Основні лікувальні заходи
Нефротичний криз (гостре погіршення стану у хворих з важким НС, проявляється абдомінальним синдромом, мігруючими бешихоподібними еритемами, при прогресуванні - гіповолеміним шоком)	Нагляд хірурга для виключення перитоніту, аналіз крові загальний, біохімічний (електроліти, протеїнограма), гематокріт, визначення кислотно-лужного стану, можлива діагностична лапаротомія, консультація хірурга	Інфузійна терапія (реополіглюкін, поліглюкін на глюкозі, альбумін 10-20% з розрахунку 10-15 мл/кг, в кінці - струйно лазікс 1-2 мг/кг), антикоагулянти, збільшення дози ГК парентерально, при необхідності – антибіотико терапія, місцево - гепарінова мазь
Гіповолемічний шок	Контроль артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, годинного діурезу, температури тіла, аналізу крові загального, тромбоцитів, часу згортання, гематокріту, кислотно-лужного стану, електролітів, сечовини, креатиніну крові,  коагулограми, ЕКГ, консультація реаніматолога	За протоколами лікування у відділенні реанімації і інтенсивної терапії
ДВС-синдром	Контроль артеріального тиску, пульсу, аналізу крові загального, тромбоцитів, часу згортання, гематокріту, кислотно-лужного стану, електролітів, коагулограми, продуктів деградації фібрину, консультація гематолога	Лікування відповідно до стадії за протоколами лікування гематологічних хворих
Гостра ниркова недостатність	Згідно протоколу лікування, консультація реаніматолога	Згідно протоколу лікування
Тромботичні ускладнення	Клінічний нагляд аналіз крові загальний, тромбоцити, гематокріт, коагулограма, визначення продуктів деградації фібріну, протамінсульфатний та етаноловий тести, УЗД, доплерографія, консультація гематолога	Водне навантаження, руховий режим, тромболітики довенно, свіжезаморожена плазма, антикоагуляти, антиагреганти, вазоділятатори, місцево - гепарінова мазь
Ангіоспастична енцефалопатія (ниркова еклампсія)	Контроль артеріального тиску, спостереження окуліста, консультація невролога	Довенно допамін, у важких випадках -нітропруссід натрію 0,5-0,8 мкг/кг в хвилину, еуфіллін, лазікс, седуксен 0,3-0,5 мг/кг, натрію оксибутірат 100-150 мг/кг, 25% розчин сульфату магнію, гепарінотерапія, киснетерапія

5.7. Побічні дії та ускладнення при застосуванні препаратів, що використовуються при програмній терапії, їх корекція.

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (стану рецепторів до ГК, нейроендокрінної регуляції, обміну речовин, тощо), характеру захворювання.

Побічні дії та ускладнення ГК терапії

Побічний ефект, ускладнення

Методи діагностики та контролю	Профілактика та корекція
Гіпофункція наднирників	Вимір артеріального тиску, дослідження електролітів крові, визначення 17-ОКС і 17-КС сечі, консультація ендокринолога	Повернення до попередньої дози ГК, при зменшенні дози ГК - призначення гліцираму, поступова відміна ГК, врахування циркадного ритму наднирників, при необхідності – ін фузійна терапія
Септичні ускладнення	Клінічний огляд, аналіз крові, рентгенологічне дослідження, визначення вогнищ інфекції, консультація хірурга	Санація вогнищ хронічної інфекції, дезинтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації, призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, антибіотиків при необхідності, хірургічна корекція
Підвищення артеріально-го тиску	Вимір артеріального тиску, дослідження очного дна, консультація окуліста	Корекція режиму застосування ГК, обмеження солі, заспокійливі  та гіпотензивні препарати
Тромбоемболічні ускладнення	Дослідження тромбоцитів, гематокріту, гемоглобіну, коагулограми, визначення продуктів деградації фібріну, протамінсульфатний та етаноловий тести, консультація гематолога	Достатнє водне навантаження, руховий режим, антикоагулянти, антиагреганти, вазоділятатори
Остеопороз, остеонекроз (асептичний некроз), затримка росту	Рентгенологічне дослідження, УЗД кісток, визначення екскреції кальцію з сечею, визначення електролітів крові, лужної фосфатази, денсітометрія, консультація ортопеда	Корекція дози ГК, призначення препаратів кальцію, вітаміна Д, анаболічних препаратів (в стадії ремісії), ортопедичні заходи, лікувальна фізкультура
Виразкова хвороба	Клінічний нагляд, аналіз кала на приховану кров, ендоскопічне дослідження, аналіз крові при виникненні кровотечі, консультація гастроентеролога, хірурга	Прийом препаратів після їжі, дієта, корекція дози ГК, антациди та інші засоби
Діабетогенний ефект	Визначення рівня глікемії, глюкозурічний профіль, консультація ендокринолога	Дієта, корекція дози ГК, ліпотропні препарати
Катаракта	Огляд окуліста	Корекція дози ГК, лікування у окуліста
Психоневро-логічні ускладнення	Клінічний нагляд, консультація психоневролога	Охоронний режим, седативні препарати
Міопатія, м`язова атрофія	Контроль м`язевої сили, консультація невролога	Лікувальна фізкультура, анаболічні препарати - карнітін, оротат калія (в стадії ремісії)
Гіпокаліемія	Визначення рівня калію крові, контроль артеріального тиску, ЕКГ	Дієта, призначення препаратів калію, корекція діуретиків
Затримка натрію	Визначення рівня натрію крові, контроль набрякового синдрому	Дієта, корекція дози ГК, сечогінні препарати
Прояви екзогенного гіперкорті-цизму	Клінічний огляд, контроль ваги тіла, консультація ендокринолога	Корекція режиму ГК, зміна препарату
Ерітроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз	Контроль аналізу крові, гематокріту, консультація гематолога	Водне навантаження
Рецидивуючі інтеркурент-ні захворю-вання	Клінічний огляд, огляд ЛОР	Імуномодулятори, при необхідності – антібіотікотерапія, противірусні препарати

Побічні дії та ускладнення цитостатичної терапії

Побічний ефект, ускладнення

Методи діагностики та контролю	Профілактика та корекція
Лейкопенія	Аналіз крові загальний з лейкоцитарною формулою, консультація гематолога	При зменшенні рівню лейкоцитів до 1х109/л і лімфоцитів менш ніж 3х109/л відміна цитостатика, стимулятори лейкопоезу, збільшення дози ГК
Тромбоцито-пенія	Аналіз крові загальний з визначенням тромбоцитів, консультація гематолога	Відміна чи зменшення дози цитостатика, стимулятори тромбопоезу
Анемія	Аналіз крові загальний, консультація гематолога	Відміна чи зменшення дози цитостатика, стимулятори еритропоезу
Септичні ускладнення	Клінічний огляд, аналіз крові, рентгенологічне дослідження, визначення вогнищ інфекції, консультація хірурга	Санація вогнищ хронічної інфекції, дезинтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації, призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, антибіотиків при необхідності, хірургічна корекція
Геморагіч-ний цистіт	Аналіз крові загальний, визначення часу згортання крові, коагулограма, аналаз сечі загальний, за Нечипоренком, уролейкограма, цистоскопія, консультація уролога	Призначення цитостатиків в ранішні часи, відміна чи зниження дози препарату, МЕСНА, гемостатична терапія
Токсичний гепатит	Аналіз крові загальний, печінкові проби, білково-осадові проби, визначення лужної фосфатази, амілази крові, визначення маркерів гепатитів, УЗД органів черевної порожнини, консультація гастроентеролога, інфекціоніста	Дезинтоксикація, мембраностабілізатори, гепатопротектори, антиоксиданти, поліпшення мікрогемо- та лімфоциркуляції, в разі необхідності - відміна цитостатика
Алергічні реакції	Клінічний огляд, консультація алерголога	Десенсибілізуюча терапія, дезинтоксикація, водне навантаження, зміна чи відміна препарату
Диспепсичні явища	Копрограма, аналіз кала на дисбіоз, ендоскопія, консультація гастроентеролога	Детоксикація, антациди, спазмолітики, корекція дисбіозу
Рецидивуючі інтеркурент-ні захворю-вання	Клінічний огляд, огляд ЛОР	Імуномодулятори, при необхідності - антібіотікотерапія, противірусні препарати
Мікоз	Мікроскопія  нативного матеріалу, виділення культури, гістологічне дослідження, імунологічні дослідження	Відміна цитостатика, призначення антимікозної терапії, імуномодулятори
Порідіння волосся, алопеція	Клінічний огляд, консультація дерматолога	Загальноукріплююча терапія, вітамінотерапія, місцево - подразнююча терапія

Побічні дії та ускладнення терапії делагілом

Побічний ефект, ускладнення

Методи діагностики та контролю	Профілактика та корекція
Зниження гостроти зору, ретінопатія, катаракта	Спостереження у окуліста	Лікування у окуліста, зменшення дози чи відміна препарату
Токсичний гепатит	Аналіз крові загальний, печінкові проби, білково-осадові проби, визначення лужної фосфатази, амілази крові, визначення маркерів гепатитів, УЗД органів черевної порожнини, консультація гастроентеролога, інфекціоніста	Дезинтоксикація, мембраностабілізатори, гепатопротектори, антиоксиданти, поліпшення мікрогемо- та лімфоциркуляції, в разі необхідності – відміна делагілу
Диспепсичні явища	Копрограма, аналіз кала на дисбіоз, ендоскопія, консультація гастроентеролога	Корекція дози препарату, детоксикація, антациди, спазмолітики, корекція дисбіозу
Зміна кольору волосся	Клінічний огляд	Має тимчасовий характер

Побічні дії та ускладнення при лікуванні інгібіторами АПФ, АРА, блокаторами кальцієвих каналів, антикоагулянтами, антиагрегантами, гіполіпідемічними засобами, діуретиками - за протоколами діагностики і лікування гломерулонефриту.

Побічні дії та ускладнення при проведенні терапії плазмаферезу - за протоколами відділення реанімації.

5.8.  Невідкладна допомога

Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії

- екстракорпоральна детоксикація при вичерпаних можливостях консервативної терапії

- ультрафільтрація при вичерпаних можливостях традиційної терапії діуретиками

- плазмаферез при синхронній терапії

- гостра ниркова недостатність

- ускладнення захворювання - гіповолемічний шок, ДВС-синдром, ангіоспастична енцефалопатія

 

6. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Безпосередній ефект лікування оцінюється в кінці застосування максимальних доз ГК та цитостатиків як

- повна клініко-лабораторна ремісія (повна нормалізація показників),

- часткова клініко-лабораторна ремісія (відсутність набряків, нормалізація рівня холестерину крові, тенденція до відновлення показників протеїнограми і зменшення протеїнурії),

- відсутність позитивної динаміки.

Найближчий результат терапії оцінюється на підтримуючих дозах препаратів на 6-9 місяці лікування як

- добрий (стійка повна клініко-лабораторна ремісія),

- задовільний (часткова ремісія, відсутність прогресування захворювання),

- незадовільний (торпідний плин, розвиток хронічної ниркової недостатності).

У віддаленому періоді, після завершення програмного лікування документується

- умовне видужання (збереження повної ремісії більше 5 років),

- трансформація НС в ізольований сечовий синдром,

- торпідний перебіг ГН,

- хронічна ниркова недостатність.

Критерії ефективності застосованої програмної терапії

Ø тривалість ремісії

Ø кількість рецидивів

Ø перехід гострого ГН в хронічний

Ø швидкість прогресування ГН до розвитку хронічної ниркової недостатності

Ø швидкість наростання порушення функції нирок

Ø тривалість життя

Ø якість життя

 

7.  РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРІЗАЦІЯ

Диспансерний нагляд дітей з НС проводиться нефрологом та/чи педіатром протягом 5 років після нормалізації клініко-лабораторних показників, але і після цього строку з диспансерного обліку знімати не рекомендується  в зв`язку з можливістю як рецидиву НС, так і прихованого прогресування захворювання з розвитком хронічної ниркової недостатності. Діти, хворі на НС, являються інвалідами дитинства згідно наказу МОЗ України № 454/471/516 (розділ 5, пункт 2) від 8 листопада 2001 року.

Після завершення лікування максимальними дозами препаратів хворий переходить під нагляд в амбулаторно-поліклінічній службі. На підтримуючій програмній терапії проводиться щоквартальне обстеження в умовах нефрологічного стаціонару, амбулаторно дитина оглядається  педіатром 1-2 рази на тиждень (при можливості - нефрологом 1-2 рази на місяць). Після завершення лікування ГК та цитостатиками рекомендується стаціонарне обстеження двічі на рік протягом першого року та щорічно в наступному, огляд педіатра щомісячно, нефролога – 1 раз на 3-6 місяці. Під час огляду звертається увага на

- регулярність обстеження у окуліста, ЛОР, стоматолога (1 раз на 6 місяців)

- дотримання рекомендацій стаціонару

- загальний стан та фізичний розвиток

- адекватність діурезу

- артеріальний тиск

- наявність сечового синдрому

- функціональний стан нирок

- виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії

- усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, вакцинації)

- профілактику прогресування ГН

- психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків.

Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідання школи в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективі в зв`язку з ризиком приєднання інфекцій і наступним рецидивом НС.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в п. 3 (“Стандарти параклінічних досліджень”).

Можливо лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-укріплюючий ефект).

При необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцінація під час програмної терапії проводяться тільки по епідеміологічним показанням, а після завершення - за індивідуальним графіком, з обв`язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та антигістамінних препаратів (7-10 днів напередодні і після вакцинації).

Проведення реакції Манту – за графіком.

 

Додаток. Еквівалентна доза ГК системної дії (за Н.А.Юдаєвим (1962), М.Д.Машковським (1998), Д.Р.Лоуренсом, П.Н.Беннітом (1993))

Препарат

Еквівалентна доза (мг)	Активність	Час піввиведення (год)
Кортизон	25	0,8	2
Гідрокортизон	20	1,0	2
Преднізолон	5	4	3
Преднізон	5	4	3
Метілпреднізолон	4	5	3
Тріамцинолон	4	5	4
Дексаметазон	0,75-0,5	30	5
Бетаметазон	0,6	25	5