стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Гостре порушення церебрального гомеостазу. ; Протокол надання медичної допомоги


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №437 від 31-08-2004
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча анестезіологія
    • Клінічний стан, патології: Гостре порушення церебрального гомеостазу. 
ризендрос цена


Гостре порушення церебрального гомеостазу

(постасистолічний синдром, набряк головного мозку, стан після гострої асфіксії, стан після утоплення, гостре підвищення внутрішньочерепного тиску)

 

Шифр МКХ 10 – J 93.6

      

        Причинами підвищеного  внутричерепного тиску (ВЧТ) є об”ємні процеси, порушення циркуляції ліквору, підсилення  мозкового  кровообігу і набряк мозку. Останній має вирішальну роль в патофізіології  гострої внутричерепної гіпертензії. Вазогенний набряк мозку зустрічається   при  черепно-мозковій  травмі, внутричерепних  крововиливах,  емболії мозкових судин і пухлинах мозку. Запальні захворювання  супроводжуються  порушеннями ауторегуляції мозкового кровообігу, що  приводить до набряку  моз­ку. При порушеннях серцевої та  дихальної діяльності, як наслідок аноксії виникає цитотоксичний набряк мозку, як проявлення  глобального ураження всіх ділянок головного та хребтового  мозку. Набряк мозку  веде до  структурних и біохімічних змін  в паренхімі  і порушенню  функцій нервових клітин.

     Діагностичні критерії:

Клінічні. С початку головний   біль,   застій  або набряк  дисків зорових  нервів, можливі судоми.   Пізніше -  порушення свідомості,   брадікардія, розлад дихання,  у немовлят збільшення розміру   голови, рухливість кісток   при перкусії   черепа, відкриття великого джерельця,  ригідність   м”язів потилиці  розгинальні судоми. При прогресуючому набряку мозку   розвинуються ознаки   синдрому середнього   мозку,    бульбарного   синдрому, що свідчить про претермінальне підвищення   ВЧТ і супроводжується падінням    артеріального  тиску, зменшенням частоти серцевих скорочень, пониженням температури тіла, гіпотонією м”язів,    арефлексією,   двостороннім   максимальним   поширенням зіниць з відсутністю їх    реакції на світло, порушенням та припиненням    дихання.

          Параклінічні  дослідження:

Ультразвукове дослідження голови

Рентгеновскі знімки черепа у двох проекціях

Электроенцефалографія

Комп”ютерна томографія го­лови

Оцінка за шкалою ком Глазго з постійною перевіркою стану свідомості

При можливості - вимірювання внутрічерепного тиску

Неврологічне обстеження

Огляд  очного дна

За допомогою доплерографії - оцінка   мозкового  кровообігу

Вимірювання  частоти серцевих скорочень, температури тіла, середнього АТ, ЦВТ, параметрів КОС и водно-електролітного обміну, осмолярність крові

Додатково: загальний аналіз крові з підрахуванням числа тромбоцитів, коагулограма, рівень креатиніну и трансаміназ, білок і його  фракції

Лікування

- Невідкладні  міроприємства:

- При наявності показів – підтримка життєво  важливих  функцій щільно до серцево-легеневої реанімації (див. відповідний протокол);

- Підвищене положення верхньої частини тулуба під кутом  30°, що зменшує внутрічерепний тиск  на 10—15 мм рт. ст.;

- Забезпечення   надійного    доступу   до    венозного    русла;

- Запобігання дій які можуть привести до підвищення ВЧТ, таких як  струс тулуба і голови. Виконувати  ретельний нагляд за хворим;

- Запобігання і термінове лікування судом (бензодіазепіни, барбіту­рати, діфенін), блювоти і нудоти  (церукал), лікування больового синдрому.

- Корекція порушень  водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, метаболічних розладів.

Подальші міроприємства:

- Рання інтубація для зниження  ЦВТ і обов”язкова штучна вентиляція легень в режимі помірної гіпервентиляції з підтримкою  рСО2  = 30 мм рт.ст.,  РаО2  = 100 мм рт.ст..

- Внутришньовенно капельно 20% розчин  маннитолу  на протязі  10 - 20 хв. (1,5 - 2 г/кг/на добу  в 2 - 3 введення);  для збільшення эфекту манітолу фуросемид – 1 - 3 (до 10) мг/кг декілька разів на  день.

Манітол в дозі 125 мг/кг виявляє свій антирадикальний ефект гальмуючи перекісний метаболізм.

Допамін (2 – 8 мкг/кг/хв) Препарат вибору. При тривалому використанню його ефективність може бути недостатньою. Допамін  є природним медіатором головного мозку, секреція якого  у новонарождених складає  10-50% по відношенню до дорослих, що є додатковим показом для використання препарату у малюків. 

 

Дексаметазон  - 0,5 мг/кг через 6 год. на протязі 3-х діб с послідуючим зниженням  за рахунок  подовження  інтервалу введення через 8 - 12 - 24 год. на протязі наступних  6 діб. Єдиним виправданням лікування глюкокортикоідами, є їх  раннє призначення,  осо­бливо,  при вазогенному набряку  мозку; при цитотоксичному вони  неефективні. В такому разі має більшу доцільність 10% розчин  гліцеріну в/венно в дозі 0,25 - 0,5 г/кг на протязі  15 - 30 хв.

Мідазолам - болюсна доза – 0,1- 0,2 мг/кг маси тіла, перфузійна - 60 мкг/кг/хв Має найбільш  короткий період напівроспаду (1ч). Препарат вибору для седації

Пропофол  - болюсна  доза 1-3 мг/кг,   перфузійна - 2-4 мг/кг/год. Показаний пацієнтам  з підвищеним ВЧТ, снижує ВЧТ,  викликає  церебральну вазоконстрікцію.  У малюків не бажаний   для довготривалої  седації (>6 ч) через важкі неврологічні ускладнення.
Барбітурати ультракороткої дії (тіопентал) Инфузійна доза – 1-2 мг/кг на 1 годину. Знижують метаболізм кисню мозком. Від”ємно впливають  на системну гемодинаміку. Систематичне використання не показано. Високі дози приводять до  гіпотензії і септичним ускладненням. Використання виправдано, якщо   підвищення ВЧТ толерантно до  терапії другими засобами.

Магній сірковокислий- 25% розчин. Призначають в дозі 0,3 мл/кг 3-4 рази на добу.

Кетамін в дозі 0,125 мг/кг Підтримує  гемодінаміку стимуляцією викиду катехоламінів, блокує глютаматні NMDA-рецептори, запобігаючи вступу  Са++ в нейрони, зменшує ВЧТ.

Морфій – болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна  - 4-5 мкг/кг/год. Депресія дихання и кашлю; використовується  для адаптації пациєнта до аппарату ШВЛ. Має ризик кумуляції.

Фентаніл (болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна  -  4,5 мкг/кг/год.

Суфентанил (болюсна доза 1 мкг/кг; перфузійна – 0,3 мкг/кг/год.  Серед інших опіоїдних засобів  суфентаніл має  фармакокінетичні властивості найбільш пристосовані для довготривалого використання (сталість  активністі, короткий період напівроспаду)

Міорелаксанти (векуроніум і атракуріум). Курарізація не повинна використатись  при  недостатньому  седативному эфекті.

Лікувальна гіпотермія зменшує вільно-радикальне окислення і використання глюкози мозком. Помірна  гіпотермія здатна забезпечити  деякий захист мозку в розвитку ішемії і в постішемічному періоді. Доцільно зниження  температури тіла до 32-33° C, а у новонарождених изольована краніо-церебральна гіпотермія  зі збереженням загальної температури.

Трансфузія гемоглобіну, якщо він знижується до 100 г/л і нижче.

   Додаткові міроприємства включають приназначення антагонистів альдостерону для компенсації електролітних порушень і також антацидів.

Лікування обов”язково повинно проводитись в відділенні інтенсивної терапії.