Геморагiчний шок

    Шифр МКХ 10 – T 79.4

    Геморагiчний шок виникає як наслідок масивної крововтрати  з кровоносного русла. В патогенезі  геморагічного шоку ведучім фактором є гостра  гіповолемія, яка зменшує повернення  венозної  крові до серця і серцевий викід.  Прогресуючий  шок характерізується важкими розладами метаболізму і поліорганною недостатністю, які визначають летальний кінець.

Діагностичні критерії.

В діагностиці шоку ведучими факторами є визначення об”єму і швидкості втрати  крові, які треба розглядати у взаємозв”язку з віком дитини, наявністю супутніх захворювань, можливістю ентерального засвоєння води. Діти раннього віку виявляють високу чутливість до дефіциту об”єма циркулюючої крові.

Визначення ступеню крововтрати на основі клінічних крітерієв:

 Дефіцит ОЦК до 10% - клейкі слизові оболонки, тістоподібний тургор шкіри, знижений діурез, теплі кінцівки до кистей і стіп, нормальний психічний стан, симптом «блідої плями» не більш 2 с, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, частота дихання не змінена.

        Дефіцит ОЦК до 20%  у дитини відповідає компенсованої або декомпенсованої фазі шоку. Циркуляторні порушення спочатку  характерізуються розвитком гиперкінетичного  синдрому (тахікардія зі зниженням  пульсового артеріального тиску), збільшенням  центрально-періферічного температурного градієнту. Крім того характерні сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри,  різко знижений діурез, дратівливість або тривога, симптом «блідої плями»  більш 2 с, періферічний пульс ослаблений або відсутній, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, частота дихання не змінена, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів.

  Дефіцит ОЦК до 30%  і більш у дітей відповідає декомпенсованої фазі шоку з гіподінамічним типом кровообігу – зниженням систолічного і підвищенням діастолічного АТ,  тахікардії, венозній гіпотензії, блідо-цианотичноі щкірі і слизових оболонок, порушенням дихання, значним збільшенням центрально- періферічного  температурного  градієнту, оліго-ануріей. Характерні

сухі слизові оболонки, різко знижений тургор шкіри в «формі намету»,  кінцівки холодні на всьому протязі, непритомний стан, симптом «блідої плями» більш 5 сек., періферічний пульс слабкий або відсутній, частота дихання підвищена на 30-60 % вікової норми;

      Крововтрата  до 40% ОЦК, як  правило, відповідає  агональному стану і характерізується прекомой або комой, патологічним типом дихання, артеріальной гіпотензієй, надмірной  тахі- або брадікардієй, відсутністю періферічної пульсації, холодною и цианотичною шкірою, важким респіраторно-метаболічним  ацидозом.

Лікування.

       Базовими  напрямками терапії шоку на догоспітальному і госпітальному етапах є усунення наявного джерела кровотечі і термінове усунення гіповолемії. За показниками проведення  комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації. Складовими лікування також є:

- Забезпечення вільной прохідністі дихальних шляхів і інгаляція 100% кисню.

- Катетеризація магістральних судин.

- Iнфузiя плазмазамінних розчинів  колоідів и кристалоідів – препаратів гідроксієтілкрохмалю, реополіглюкіну, альбуміну, плазми, розчину  Рінгера и других полііонних розчинів. Для досягнення  гемодінамічного эфекту корекційний  об”єм колоїдів повинен бути вище об”єму крововтрати  на 20%, а кристалоідних розцинів  – на 300 – 400%, що визначає необхідність сполученого використання колоїдів і кристалоїдів.  Швидкість введення колоїдів орієнтовно складає    дозу 5-6 мл/кг зі швидкістю 0.75-1.2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ, потім - 0.1-0.5 мл/кг/хв. При неефективності – 7 - 7.5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг  зі швидкістю введення не менш чім  за 2 хв.

- При необхідності - анестезiологiчне забезпечення, краще кетамiн (кеталар, калiпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

Інфузійна  терапія и транспортування дитини з геморагічним шоком повинна здійснюватись в горизонтальному положенні пацієнта. На протязі  всего догоспітального и госпітального етапів здійснюються теплосберігаючі умови і  постійно проводиться інгаляція кисню.

    Використання симпатоміметиків при гіпотензії може в деякої мірі попередити повну гемодінамічну нездатність і розвиток церебральних ушкоджень незворотного характеру. Частіше використовується  норадреналін 0,1 – 5 мкг/кг разово. Повторне використання  препарату небезпечно із-за можливого розвитку інтестинальних некрозів. Більш приємлива підтримка гемодінамики  допаміном в діапазоні доз 1 – 10 мкг/кг/мин.

   На госпитальному этапі проводиться хірургічна зупинка кровотечі і замісна терапія препаратами крові до досягнення корекції кисневотранспортної  функції крові поряд з  с симптоматичною  терапією  – знечуленням, коррекцієй ацидозу, електролітних порушень. Критичний рівень  гемоглобіну  для новонароджених складає біля  110 г/л, для дітей до  року – 90 г/л.