стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Нефротичний синдром (НС); Протокол надання медичної допомоги


  • Протокол надання медичної допомоги хворим з нефротичним синдромом.(НС)
    • Додаток до наказу МОЗ №593 від 02-12-2004
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Нефрологія
    • Клінічний стан, патології: Нефротичний синдром (НС)
актовегин цена


Протокол  надання медичної допомоги хворим  з нефротичним синдромом  (НС)

 

 

Інформація про розробників

Інститут нефрології АМН України

Тел. 512-64-74; 216-91-89.

Колесник  М.О. – д.м.н., професор, директор Інституту

Дудар І.О. – д.м.н. , керівник відділу  еферентної терапії

Величко М.Б. – к.м.н., провідний   науковий співробітник

 

Вступ

Нефротичний синдром (НС) – клініко-лабораторний симтомокомплекс, що характеризується протеїнурією більше 1 г/м2 на добу (3,5-4 г/добу), гіпопротеїнемією з гіпоальбумінемією менше 25 г/л, гіпер-альфа-2-глобулінемією, гіперліпопротеїнемією, ліпідурією, набряками.

Нефротичний синдром як окреме захворювання з 1968 року включено в номенклатуру хвороб, травм і причин смерті ВООЗ.

НС  може супроводжувати як первинні так і вторинні захворювання нирок.  НС, як правило, супроводжує гостру та хронічну форму   гломерулонефриту (ГН) та  швидкопрогресуючий ГН,  однак його розвиток може спостерігатися при діабетичній нефропатії, системних ураженнях сполучної тканини та амілоїдозі .

Класифікації  патологічних станів при яких може формуватися НС.

За МКХ-Х:

N04 – Нефротичний синдром, виключено вроджений нефротичний синдром   та ліпоїдний нефроз 

N08.0 – Гломерулярні ураження при інфекційних та паразитарних хворобах

N08.1 – Гломерулярні ураження при новоутвореннях

N08.2 – Гломерулярні ураження при хворобах крові  та  імунних порушеннях

N08.3 – Гломерулярні ураження при  цукровому діабеті

N08.4 – Гломерулярні ураження при інших ендокринних, аліментарних і метаболічних захворюваннях

N08.5 – Гломерулярні ураження при системних хворобах сполучної тканини

N08.8 –Гломерулярні ураження при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках

Е85.8 – Гломерулярні ураження при амілоїдозі.

 

Гломерулонефрит (ГН) гетерогенна група імуно-запальних захворювань переважно клубочкового апарату нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками (найчастіша причина формування нефротичного синдрому).

Перебіг ГН може бути:

·   рецидивуючим (зі спонтанними чи медикаментозно обумовленими

ремісіями різної тривалості);

·   торпідним (з повільним прогресуванням процесу);

·   прогресуючим (з  розвитком хронічної ниркової недостатності протягом 2-5 років).

 

За функціональним станом нирок:

·   без порушення функції;

·   з порушенням функції нирок різного ступеня.

 

За умови проведення морфологічної верифікації ураження, діагноз обов’язково  доповнюється  морфологічною формою захворювання.

 

Морфологічним субстратом НС є різні форми – форми ГН  з  гістологічними змінами клубочкових структур, що можуть виявля­тися на світлооптичному або електронно-мікроскопічному рівні, методом імунофлюоресценції та при використанні спеціальних ме­тодик забарвлення препарату.

 

Морфологічні форми  ГН:

1. Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз).

2. Проліферативний ГН.

3. Мезангіопроліферативний ГН.

4. Мезангіокапілярний ГН (мембранозно-проліферативний ГН).

5. Мембранозний ГН.

6. Фокально-сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз).

7. Фібропластичний ГН.

8. Швидкопрогресуючий ГН (І або II типу).

 

Мінімальні зміни (ліпоїдний нефроз) — ця назва форми пов'я­зана з практично повною відсутністю змін у препараті на світло-оптичному рівні, наявності злиття малих від­ростків подоцитів визначених при проведенні елек­тронної мікроскопії біоптату нирки.

 

Проліферативний ГН є морфологічним еквівалентом класично­го постстрептококового гострого ГН. Клубочки збільшені, малокровні, інтерстицій набряклий з інфіль­трацією поліморфноядерними лейкоцитами, відсутні зміни структур клубочкового капіляра .

 

Мезангіопроліферативний ГН характеризується проліферацією мезангіальних клітин та збільшенням мезангіального матриксу. Це найрозповсюдженіша форма ХГН (30-50 %). Депо­зити відкладаються в мезангії або парамезангіальній зоні ГБМ. Якщо імуногістохімічно визначається ІgА, то такий ГН називаєть­ся ІgА-ГН, або хвороба Берже.

 

Мезангіокапілярний ГН (мембранозно-проліферативний ГН) поділяється на три типи:

І тип (класичний) характеризується про­ліферацією переважно мезангіальних клітин, збільшенням мезан­гіального матриксу та дифузним розщепленням або подвоєнням ГБМ з формуванням подвійного контуру. Депозити, як правило, локалізуються субепітеліально.

    II тип характеризується депозицією в ГБМ – хвороба щіль­них депозитів.

III тип відрізняється тим, що депозицію спостерігають субендотеліально, інтрамембранозно та субепітеліально. За всіх трьох ти­пів можливе формування   часточковості клубочка з наступним гіалінозом центру часточки. Такий варіант називається лобулярним ГН.

 

  Мембранозний ГН характеризується дифузним згрубінням ГБМ капіляра, її пунктирністю при імпрегнації сріблом.  Де­позити переважно субепітеліальні. Електронно-мікроскопічно хво­роба має 4 стадії, що має значення для вибору лікування. У III — IV стадії імунодепресивна терапія неефективна.

 

Фокально-сегментарний гломерулосклероз (гіаліноз) є єдиною формою ГН, за умови якої хвороба починається з ураження юкстамедулярних нефронів. Світлооптично характеризується уражен­ням окремих клубочків (фокальність процесу), в яких формується склероз частини петель (сегментарність). При цьому склерозовані петлі зростаються зі згрубілою та склерозованою капсулою Боумена, що надалі призводить до гломерулосклерозу.

Фібропластичний ГН — склерозуючий ГН, кінцевий етап мор­фологічної еволюції ГН, який характеризується дифузним склеро­зом структур нефрону.

 

Швидкопрогресуючий ГН характеризується наявністю півмі­сяців більш ніж у 50 % клубочків. Крім того, у разі І ти­пу його спостерігають лінійну депозицію ІgG уздовж ГБМ, а у ра­зі II — гранулярну депозицію Іg різних класів та комплементу в мезангії.

Крім  основних гістологічних характеристик, які власне й  ви­значають

морфологічну форму ГН, є додаткові: фібропластична трансформація, зміни канальців, інтерстицію та судин інтерстицію.

 

Фібропластична трансформація – це наявність перигломерулярного склерозу, склерозу капілярних петель і синехій між ними – морфологічне свідчення пізнього етапу хвороби.

Комбінацію різних видів дистрофій (жирова, балонна, гіаліново-крапельна, білкова) епітелію канальців визначають як тубулярний компонент (ТК); ТК у поєднанні зі склерозом інтерстицію та його судин проявляється відповідно як тубуло-інтерстиціальний компонент (ТІК) і тубуло-інтерстиціально-судинний компонент (ТІСК).

  За наявністю  результатів нефробіопсії при формуванні заключного діагнозу обов`язкове уточнення.

 

Мета розробки:   підвищити ефективність лікування хворих з нефротичним синдромом.  

 

Завдання розробки:

1. Розробити  алгоритм діагностики   НС ;

2. розробити протокол надання медичної допомоги хворим на

гломерулонефрит з НС за умови відсутності морфологічної верифікації   захворювання;

3. розробити протокол надання медичної допомоги хворим на 

гломерулонефрит   за наявності  морфологічного діагнозу;

4. визначити   критерії   ефективності   лікування, реабілітаційні заходи   та

принципи диспансеризації.

 

Сфера застосування:  міські та  обласні нефрологічні стаціонари, міські та обласні нефрологічні центри, Інститут нефрології.

 

Апробація даного протоколу проведена в Київському міському нефрологічному центрі, Інституті нефрології АМН України, на  кафедрі нефрології КМАПО.

 

Модель клінічного випадку:

гострий проліферативний  гломерулонефрит, нефротичний синдром;

хронічний, мезангіопроліферативний гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія, торпідний перебіг;

хронічний гломерулонефрит, фокальносегментарний гломерулосклероз/гіаліноз,   нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія,  ХНН-1ступеня;

гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром, гіповолемічний шок;

хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія, торпідний перебіг;

хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, артеріальна гіпертензія, ХНН-1ступеня;

хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром, рецидив, прогресуючий перебіг без порушення функції нирок, гіпофункція наднирників.

 

 

3.  ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

 

3.1.  Клінічні критерії:

 

Початок

·   передуюча за 7-21 день

- інфекція

- бактеріальна (в т.ч. стрептококова)

- вірусна (в т.ч. вірус гепатиту В)

- мікст

- вакцинація

- введення білкових препаратів

- масивна сенсибілізація

- переохолодження

 

Основні прояви

·   набряки

·   слабість

 

Можливі прояви

·   артеріальна гіпертензія

·   макрогематурія чи мікрогематурія

·   абдомінальний синдром

·   біль в попереку

·   арталгії

·   висипка

 

3.2.  Лабораторні  критерії:

 

Аналіз сечі

·   Протеїнурія

добова екскреція білка >3,5 г або 50 мг/кг, або 1г/кв.м

·   зміна питомої ваги сечі

·   гіперстенурія при значній протеїнурії

·   гіпостенурія при порушенні функції нирок

·   циліндрурія

·   можлива абактеріальна лейкоцитурія

·   можлива гематурія

 

Аналіз крові

·   клінічний

- збільшення швидкості згортання еритроцитів (ШЗЕ)

- можливий помірний лейкоцитоз

- можливе зрушення лейкоцитарної формулі вліво

- можлива анемія

·   біохімічний

- гіпопротеїнемія

- диспротеїнемія

- гіпоальбумінемія менше 25 г/л

- збільшення альфа-2-глобулінів

- гіпогамаглобулінемія

- гіперхолестеринемія

- збільшення В-ліпопротеїдів

- збільшення загальних ліпідів

- гіперкоагуляція

·   імунологічний

- зменшення С3-фракції комплемента

 

 

 3.3  Уточнюючі  дослідження для визначення активності патологічного процесу, ускладнень захворювання та програмної терапії

Період розгорнутих клінічних проявів

Період зворотнього розвитку симптомів

Період ремісії

При інтеркурентних захворюваннях

Примітки

Загальний аналіз сечі

1 раз на 6 днів

1 раз на 10 днів

1 раз на місяць

1 раз на тиждень

 

Визначення добової протеїнурії

1 раз на 6-7 днів

1 раз на 2 тижні

1 раз на місяць * -1рік

1 раз на тиждень*

*при появі білка в загальному аналізі сечі

Аналіз сечі за Нечипоренком

1 раз на 10 днів*

1 раз на 14

днів*

1 раз на 3 місяці*

 

*рідше при відсутності гематурії та/чи лейкоцитурії

Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, тромбоцитів

1 раз на 7-10 днів*

1 раз на 2-3 тижні*

1 раз на 6 місяців*

одноразово

*частіше при пригніченні гемопоезу, нефротичному кризі, супутній інфекції

Гематокрит

1 раз на 7

днів *

 

 

 

*при діуретичній терапії чи діуретичному ефекті глюкокортикоїдів, при проявах ниркової недостатності

Час згортання крові

Одноразово на етапі обстеження і перед проведенням біопсії, щотижнево чи частіше*

 

 

 

при терапії антикоагулянтами, перед біопсією

при тромбоемболічних ускладненнях*, кровотечі*, ДВС-синдромі *

 

Визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор, кальцій)

1 раз на  місяць*

1 раз на 2 місяці*

 

 

*частіше при форсованому діурезі, нефротичному кризі, азотемії, терапії глюкокортикоїдами

Визначення загального білка крові, холестерину, протеїнограма

1 раз на 12-14 днів

1 раз на 2-3 тижні

1 раз на 6 місяців*

одноразово*

*на етапі діагностики, при наявності ознак прогресування

Визначення креатиніну, сечовини крові

1 раз на 2 тижні*

1 раз на 2 місяця*

1 раз на 6 місяців*

 

*частіше при азотемії, швидкопрогресуючому  ГН

Печінкові  проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції)

1 раз на місяць*

1 раз на 2-3 місяця*

1 раз на 3-6 місяців*

 

*частіше при терапії цитостатиками, при гепатиті, HbsAg-емії

Визначення рівня глюкози крові

1 раз на 2-3 тижні*

1 раз на 2 місяця*

1 раз на 6 місяців*

одноразово

*частіше при терапії глюкокортикоїдами

Коагулограма

1 раз на 2 тижні

 

 

 

*при тромбоемболічних ускладненнях, кровотечі, ДВС-синдромі,

при терапії антикоагулянтами

Імунологічні дослідження крові з визначенням АСЛ-О, IgG, M, A,

комплементу (С3-фракція), циркулюючих імунних комплексів

одноразово

одноразово

 

 

 

Визначення групи крові та резус-фактору

одноразово

 

 

 

 

Контроль діурезу

щоденно

*

*

*

*при появі чи збільшенні набряків

Ортостатична проба

одноразово

*

*

*

*при необхідності

Аналіз сечі за Зимницьким

1 раз на місяць

1 раз на 3 місяці*

1 раз на 3-6 місяців*

 

* частіше,  при зміні добового діурезу

Аналіз сечі на цукор

1 раз на тиждень

1 раз на місяць*

 

 

*частіше при лікуванні  глюкокортикоїдами

Уролейкограма

*

*

*

*

*при лейкоцитурії

Бактеріологічне дослідження сечі

Одноразово*

*

*

*

*частіше при лейкоцитурії, бактеріурії

Дослідженнярівня уратів, фосфатів, оксалатів

одноразово

*

*

*

*за необхідністю

Аналіз кала на приховану кров

*

 

 

 

*за необхідністю

Аналіз кала на дисбактеріоз

*

*

*

*

*за необхідністю

 

3.4  Уточнююючі  дослідження для визначення функціонального стану нирок: швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), функціональний нирковий резерв (ФНР)

Період розгорнутих клінічних проявів

Період зворотного розвитку симптомів

Період ремісії

При інтеркурентних захворюваннях

Примітки

Кліренс ендогенного креатиніну

Одноразово*

одноразово

1 раз на 6-12 місяців

 

*частіше для визначення   наступної тактики лікування та контролю

 

  3.5 Допоміжні дослідження для уточнення діагнозу, визначення активності патологічного процесу та функціонального стану нирок при ГН,   аналізу побічної дії та ускладнень терапії  (за необхідністю)

Дослідження кислотно-лужного стану

Визначення лужної фосфатази крові

Визначення амілази крові

Білково-осадові проби (Тимолова, Вельтмана)

Визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок)

Визначення продуктів деградації фібріну в сироватці крові

Протамінсульфатний та етаноловий тести

Вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатиту В, С, дельта

Обстеження на TORCH-інфекцію

Серологічні дослідження для визначення антитіл у складі Ig G, M до вірусів кору, цитомегаловірусу, герпеса, тощо)

Визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

Визначення ANCA

HLA-типування

Визначення експресії глюкокортикоїдних рецепторів на лімфоцитах

Інтерферонова активність сироватки крові

Визначення рівня лізоцима в крові та сечі

Мікроскопія букального змиву

Дослідження гормонального профілю (стан наднирників, щитовидної і паращитовидної залоз)

Визначення рівню бета-2-мікроглобуліну в крові та сечі

Визначення осмолярності сечі

Визначення екскреції кальцію з сечею

Визначення рівню 17-ОКС і 17-КС в сечі

 

3.6 Інструментальні дослідження

 

А.  Обов`язкові дослідження 

Вид обстеження

ГН на етапі  діагностики та лікування

Частота

Контроль артеріального тиску

При наявності артеріальної гіпертензії

щоденно

Дослідження очного дна

На етапі діагностики

 

щомісячно

Контроль ваги тіла

При набряках

щоденно

В інших випадках

1 раз на 1-2 місяці

Електрокардіографія

На етапі діагностики

одноразово та за необхідністю

УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією

На етапі діагностики

одноразово

УЗД органів черевної порожнини

На етапі діагностики

одноразово та за необхідністю

Рентгенологічне дослідження нирок,  кісток, легень

На етапі діагностики

за необхідністю

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)

На етапі діагностики та при контролі лікування

одноразово та за необхідністю

Біопсія нирки пункційна

 

На етапі діагностики,  до призначення програмного лікування, при несприятливому перебізі захворюваняня

одноразово

 

 

 

Б.  Допоміжні дослідження

Добовий моніторинг артеріального тиску

Функціональні дослідження сечового міхура (за необхідністю)

Ехоенцефалографія

Фонокардіографія

Ехокардіографія з оцінкою функціонального стану

Ультразвукове дослідження кісток

Екскреторна урографія – в період ремісії

Мікційна цистографія – в період ремісії (за необхідністю)

Гепатобілісцинтіграфія

 

3.7 Консультації спеціалістів(ф)

оториноларинголога,

окуліста,

стоматолога,

гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших.

 

Характеристика методів діагностики*,**,***.

 

Метод дослідження

Чутливість

Специфічність

Прогностична цінність

Правдоподібність

Безпечність

Доступність

Вартість

Співвідношення вартість/ефектив

ність

Загальний аналіз сечі

***

**

***

**

***

***

*

***

Добова протеїнурія

***

**

***

**

***

***

*

***

Проба за Нечипоренком

*

*

*

*

***

***

*

**

Проба за Зимницьким

*

*

*

*

***

***

*

**

Лейкоцитарна формула сечі

**

**

*

*

***

**

*

**

Посів сечі

**

**

*

*

***

**

*

**

Загальний аналіз крові

*

*

*

*

***

***

*

*

Визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор, кальцій)

*

**

*

*

***

**

*

**

Визначення загального білка крові, холестерину, протеїнограма

***

***

**

***

***

***

*

**

Печінкові  проби (АлТ, АсТ, білірубін)

**

*

**

**

**

**

*

**

Коагулограма

*

*

*

**

**

**

*

*

Визначення рівня глюкози крові

*

 

 

*

*

*

*

 

Імунологічні дослідже-

ння крові (АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК)

*

*

*

*

**

*

**

*

Дослідження уратів, оксалатів, фосфатів в крові та сечі

*

*

 

 

**

±

**

*

Кліренс ендогенного креатиніну

***

**

**

**

**

±

*

**

Дослідження очного дна

*

*

*

**

***

*

*

*

електрокардіографія

*

*

*

**

***

*

*

*

УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією

*

**

*

*

*

*

*

*

УЗД органів черевної порожнини

*

**

*

*

***

*

*

*

Рентгенологічне дослідження кісток, легень

*

**

*

**

**

*

*

*

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)

**

*

***

*

**

±

**

**

Біопсія нирки пункційна

***

***

***

***

**

±

**

***

Дослідження кислотно-лужного стану

*

*

*

**

*

±

**

**

Визначення лужної фосфатази крові

**

**

*

*

*

±

**

*

Визначення амілази крові

*

**

**

**

**

*

*

*

Білково-осадові проби (тимолова, Вельтмана)

**

**

*

**

*

**

*

*

Визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок)

**

*

*

**

**

*

*

**

Визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові

*

*

*

*

**

±

*

*

Протамінсульфатний та етаноловий тести

*

*

*

*

**

±

*

*

Вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатиту В, С, дельта

**

***

***

***

***

±

***

***

Обстеження на TORCH-інфекцію

**

***

***

***

***

±

***

***

Серологічні дослідження для визначення антитіл у складі IgG, M до вірусів кору,цитомегаловірусу, герпеса, тощо)

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення ANCA

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення рівня  паратиреоїдного гормону

**

***

***

***

***

±

***

***

HLA-типування

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення експресії глюкокортикоїдних рецепторів на лімфоцитах

**

***

***

***

***

±

***

***

Дослідження

гормонального профілю (стан наднирників, щитовидної і паращитовидної залоз)

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення рівню

бета-2-мікроглобуліну в крові та сечі

*

**

*

*

*

±

**

**

Інтерферонова активність сироватки крові

*

**

*

*

*

±

**

*

Визначення рівня 17-ОКС і 17-КС в сечі

*

**

**

**

**

±

**

**

Визначення осмолярності сечі

*

**

*

*

*

±

**

*

Дослідження рівня уратів, фосфатів, оксалатів в крові та сечі

*

**

*

*

*

±

**

*

Визначення екскреції кальцію з сечею

*

**

*

*

*

±

**

*

***висока оцінка

** задовільна оцінка

*  низька оцінка

±  проблематична оцінка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

 

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання з  НС та на початку зворотнього розвитку захворювання лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від важкості, допоміжних характеристик   та морфологічної  форми ГН. Патогенетичне лікування призначається після уточнення діагнозу на фоні симптоматичної терапії. 

Підтримуюча терапія проводиться до 1-2,5 років. Її об’єм залежить від чутливості до лікування, ускладнень, частоти рецидивів ГН.

Перед призначенням препаратів враховуються:

- можливість спонтанної ремісії;

- необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів;

- можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.

Основним принципом лікування залишається  індивідуальний підхід.

 

4.1. Режим фізичного навантаження

В періоді розгорнутих клінічних проявів – ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) – при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури .

Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження,  виключенням переохолоджень.

На фоні підтримуючої патогенетичної терапії рекомендовано   продовжити   амбулаторне  спостереження.  Протипоказані фізичні та психічні перевантаження, фізична робота, переохолодження.

4.2. Дієтотерапія

Етап

Основні принципи

Період розгорнутих клінічних проявів

10 днів

Обмеження білка та солі, рекомендуються продукти, що містять вуглеводи та жири, каші (рис, гречка) з маслом, цукром, варенням, овочеві супи, овочеве пюре, лимон з цукром, свіжі фрукти. Об’єм рідини на 200 мл перевищує  добовий діурез

2-4 тижні

Стіл 7а (з обмеженням солі та білка)

- білок 40-45 г (0,8 г/кг), жир 65-70 г, вуглеводи 300-400 г;

- 2000-2100 ккал;

- сіль в продуктах до 2 г;

рекомендовані салати овочеві та фруктові, картопля, об’єм рідини на 200 мл перевищує  добовий діурез

4-5 тижні

Стіл 7б + м`ясо ( відварене суфле, гоше)

надалі

Стіл 7в + 5 г солі

Період ремісії

Стіл 7

- білок – 50-70 г, жир – 55-60 г, вуглеводи – 340-350 г;

- 2100-2200 ккал;

- сіль 5 г

Виключають м`ясні та рибні навари, гострі, солоні, смажені, копчені страви, консерви, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень

 

Обмеження солі проводиться:

- в перші 2 тижні гострого процесу;

- при вираженному набряковому синдромі надалі;

- при наявності значної артеріальної гіпертензії.

Обмеження  вживання м`яса показане:

- в перші тижні гострого процесу;

- при азотемії, що зберігається.

 

Під час глюкокортикоїдної терапії, при застосуванні сечогінних препаратів

необхідно збільшити споживання  калію та кальцію в продуктах (сухофрукти, печена картопля, кефір, молоко, курага, ізюм, негострі сири).

Овочі та фрукти не обмежують (як джерело вітамінів та мінеральних солей), вживають їх у вигляді пюре, салатів.

Після зникнення набряків, артеріальної гіпертензії та знижен­ня рівня протеїнурії в добовому раціоні збільшують кількість біл­ків (80-90 г). Зважаючи на наявність гіпертензії  хворим потрібно зменшити в раціоні кількість солі та продуктів з підвищеним її вмістом (ковбаси, коп­ченості, гострі сири, шинка). Страви готують без солі, а сіль додають потім (4-5 г на добу). Поліпшенню смакових якостей страв сприяє вживання цибулі, хріну, гірчиці, кмину.

Бажано вживати несолоний (ахлоридний) хліб, якщо такого немає, перевагу віддають білому хлібу.

Враховуючи наявність гіперліпідемії, хворим рекомендують об­межувати кількість тваринних жирів.

Рекомендують розвантажувальні дні – фруктові, овочеві або змішані із включенням продуктів з високим вмістом калію.

 

4.3. Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість спожитої рідини не обмежується, але контролюється. Об`єм отриманої рідини  (випито + спожито з їжею + введено довенно) має відповідати втратам (діурез напередодні + блювота + рідкий стілець +200-250 мл (чи 250 мл/кв. поверхні тіла).

Питний режим включає чай,  лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

 

4.4. Покращення ниркового кровотоку

Для попередження тромбоутворення за наявності загрози тромбозів використовуються: 

- дезагреганти та ангіопротектори:

дипірідамол (курантил) в дозі 3-5 мг/кг/добу перші 3 дні, потім 10-15 мг/кг/добу  щоденно (добова доза 200-400 мг) протягом 1-6 місяців;

пентоксифілін (трентал чи агапурин) довенно або внутрішньо в дозі 3-5-8 мг/кг/добу.

 

- антикоагулянти:

прямої дії: гепарин чи його низькомолекулярні аналоги (клексан, ревіпарин та інші) – підшкірно 100-300 ОД/кг/добу в 4 ін’єкції 3-6 тижнів під контролем показників згортання крові – до подовження  часу згортання в 2 рази  через 6-8 годин після ін’єкції, призначення та відміна препарату – поступові, зі зміною дози на 15-25% за добу, тиклопідін (тіклід) (6-8-10 мг/кг/добу);

непрямої дії, що пригнічують синтез факторів згортання - неодікумарін, фенілін, сінкумар (призначається за 2-3 дні до відміни гепарину, середня доза 0,9-1 мг/кг/доба – під контролем протромбінового індексу  1 раз  на 5-7 днів.

 

4.5. Сечогінні препарати

При набряках застосовують всі групи сечогінних препаратів (додаток 1), однак при значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії. Застосовуються розчини  реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг. Інфузію проводять зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс.

При тривалих набряках призначаються петльові діуретики в переривчастому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації.

Використання фітопрепаратів з сечогінним ефектом, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків (фітокомпоненти, що мають ефективність при набряковому синдромі представлено в додатку 6).

 

При застосуванні сечогінних препаратів слід пам`ятати:

- підбір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану пацієнта, відповіді на ініціальну дозу;

- діуретики менш дієві за умови низького онкотичного тиску та набряку інтерстицію нирки;

- збільшення дози препарату при відсутності ефекту слід здійснювати поступово, контролюючи  діурез, гематокрит, рівень калію крові;

- перевага надається дробному введенню діуретиків для рівномірного розподілу рідини в організмі;

- бажано, щоб максимум дії препарату не припадав на ніч;

- на 7-10 день застосування глюкокортикоїдів може з’явитись діуретичний ефект.

 

 

4.6. Гіпотензивні препарати

Як правило, гіпотензивні  препарати призначаються при рівні діастоличного тиску вище за 95 мм рт.ст. та  при симптомах енцефалопатії. Препаратами вибору є діуретини, інгібітори АПФ, БКК. При появі судомного синдрому рекомендується дом`язово 0,5% розчин седуксену з розрахунку 0,3-0,5 мг/кг чи натрію оксібутирату (100-150 мг/кг).

Докладніше про  гіпотензивну терапію див. у "Протоколі лікування ГН, з артеріальною гіпертензією та   протоколі лікування   ренальної гіпертензії".

 

4.7. Патогенетичне програмне лікування

За умови діагностики ГН включає глюкокортикоїди, цитостатики (докладніше принципи лікування викладено у наступному розділі) та альтернативні  препарати до яких належать  антикоагулянти і антиагреганти

(п. 4.4), гіпохолестеринемічні і   гіпотензивні препарати,   нестероїдні протизапальні препарати.

Гіпохолестеринемічні засоби (ліпідал, пробукол, статини) використовуються при збереженні високої активності патологічного процесу в нирках на фоні програмної терапії.

 

Таблиця –Ефективність  та співвідношення вартість/ефективність при застосуванні   статинів (CURVES (2000).

 

  Препарат

  Доза

(мг)

  Зниження   холестерину

(ЛПНЩ (%)*

Співвідношення

вартість/ефективність**

Аторвастатин

10

38

1

Правастатин

10

19

2,07

Симвастатин

10

28

1,57

Аторвастатин

20

46

1,27

Симвастатин

20

35

2,19

Ловастатин

20

29

1,7

Флювастатин

20

17

1,51

Аторвастатин

40

51

1,34

Ловастатин

40

31

2,82

Правастатин

40

34

2,26

Симвастатин

40

41

1,88

Флювастатин

40

23

1,1

Аторвастатин

80

54

2,62

Ловастатин

80

48

3,71

* П’ять найкращих препаратів виділено

** За  1  прийнято  вартість зниження  холестерину ЛПНЩ на  1%  при  застосуванні аторвастатину в дозі 10  мг/добу

Можливе застосування нестероїдних протизапальних препаратів інгібіторів ЦОГ-2 (німегізік, німесулід), які призначаються в період розгорнутих клінічних проявів у віковій дозі тривалістю 2-4 тижні під контролем клініко-лабораторних показників.

 

4.8. Інші заходи

При гормонорезистентних та гормононегативних варіантах НС, швидко прогресуючому ГН застосовуються  перед початком медикаментозної терапії еферентні методи (див. в наступному розділі).

 

5.  МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

 

5.1. Патогенетичне   програмне   лікування   основного захворювання

(ГН з НС)

 

Препарати призначаються в максимальній дозі, потім переходять на підтримуючу терапію.

 

5.1.1. Глюкокортикоїди (ГК).

За відсутності морфологічної верифікації діаг­нозу рекомендується лікування, що починається з застосування ГК (преднізолону або метипреду) у дозі 1 мг/кг ма­си перорально протягом 4-6 тиж.(див.табл.)  Надалі дозу знижують до 0,5 мг/кг, додають цитостатик хлорбутин (0,2 мг/кг), або циклофосфамід (2 мг/кг) протягом 6 тиж. Через 12 тиж. від початку лі­кування дозу ГК зменшують і призначають 0,5 мг/кг через день з відміною по 5 мг кожного місяця. Дозу хлорбутину знижують до 0,1 мг/кг.

Преднізолон призначається з урахуванням циркадного ритму роботи наднирників в першу половину дня, під час їжі, запиваючи молоком.

Еквівалентні дози інших ГК системної дії, що використовуються в практиці, подано в додатку 2.

Якщо ефект від лікування ГК відсутній протя­гом 4-6 тижнів, дозу останніх знижують до 0,5 мг/кг, додають  циклофосфамід по 2 мг/кг протягом 8-10 тиж, потім ГК призначають по 0,5 мг/кг через день, змен­шуючи по 5 мг кожного наступного місяця, паралельно продовжується лікування цитостатиками (хлорбутином (замість циклофосфаміду) у дозі 0,1 мг/кг/добу).

Доцільність застосування пульс-терапії, антикоагулянтів, антиагрегантів, плазмаферезу або лімфосорбції визначають у кож­ному конкретному випадку. Прогнозувати ефективність патогене­тичного лікування ГГН, а отже – уточняти показання до нього можна повніше за умови визначення морфологічного типу ГН.

 

Таблиця - Правила застосування преднізолону при лікуванні ГН, НС

Шлях введення

Розподіл  дози

Проба

Примітки

Внутрішньо

9.00-50%

12.00-30%

15.00-20%

1 мг/кг/доба

Звичайний режим

Парентерально

2 мг/кг/доба

При значному набряковому синдромі

 Лікування максимальною дозою (за преднізолоном)

Розрахунок

Тривалість

Примітки

Зниження

1 мг/кг/добу

або 2 мг/кг/добу при парентеральному введенні

6 тижнів

При гормончутливості

2,5 мг/2 тижні  до нульового рівня

4 тижнів

При гормонорезистентності (частковій чи повній)

5 мг/тиждень до  нульового рівня

2 тижня

При гормононегативності

5 мг/добу

  Лікування підтримуючою дозою (за преднізолоном)*

Розрахунок

Режим

Тривалість

Зниження

Примітки

30-50% від максималь-ної дози

Звичайний режим

6-8 місяців

 

2,5 мг раз в 2 тижні

Звичайний режим

2,5-5 мг раз в 1 тиждень до відміни

При гормонорезистентності, проградієнтному перебізі

Альтернуючий (через день)

2,5 мг раз в 2 тижні  до відміни

При гормонозалежності, лабільному водно-електролітному балансі,

у похилому  віці

 

* При приєднанні інтеркурентних інфекцій у  гормончутливих хворих преднізолон призначається в дозі 12,5-20 мг/добу 10-15 днів з одночасним поверненням до вихідної підтримуючої дози.

 

 "Пульс"-терапія (доцільна у окремих хворих при гормонорезистентності, при швидкопрогресуючому ГН)

Препарат

Доза разова

Шлях введення

Кратність

Трива-лість

Примітка

Преднізолон або

Метилпредні-золон

10-20 мг/кг (не більше 1000г)

довенно крапельно протягом

30-40 хв.

один раз на день

3 дні

Надалі на фоні звичайних доз  пульс-терапія

може повторюватися 1 раз/тиждень, або в іншому режимі в залежності від ефекту та стану  пацієнта

 

5.1.2.  Цитостатики.

При первинній терапії ГН цитостатичні препарати призначаються:

·   в разі доведеної гормонорезистентності (повної чи часткової) в послідовному режимі (одночасно з початком зниження максимальної дози преднізолону після 4 тижнів лікування);

·   при прогнозованій гормонорезистентності;

·   при наявності протипоказань застосування ГК: пептична виразка, цукровий діабет, ожиріння, висока артеріальна гіпертензія,  ішемічна хвороба серця.

 

Цитостатики в лікуванні ГН

Препарат

Шлях введення

Розподіл дози

Проба

Примітки

Лейкеран (хлорбутін)

Внутрішньо

9.00-50%

17.00-50% або

9.00-35%

13.00-30%

17.00-35%

0,1 мг/кг/добу   3 дні

Звичайний режим

Циклофосфан

Дом`язево

100% - щоденно

2-3 мг/кг/добу разова  доза

При значному набряковому синдромі

 

Лікування максимальними дозами цитостатиків

Препарат

Розрахунок

Тривалість

Примітки

Лейкеран (хлорбутін)

0,1-0,2 мг/кг/добу

6-8 тижнів

При гормончутливості

10-12 тижнів

При гормонорезистентності,

торпідному перебігу

у підлітків

Циклофосфан

2-3 мг/кг/добу

8-12 тижнів

При гормонорезистентності, гормононегативності,

торпідному  перебігу

у підлітків

Лікування підтримуючими дозами цитостатиків.

Препарат

Розрахунок

Режим

Трива-лість

Зниження

Примітки

Лейкеран (хлорбутін)

50% від максимальної дози

Щодня

6-10 місяців

До 30-25%

від максимальної дози

При гормончутливості

10-12 місяців

При частковій гормонорезистентності

12-14 місяців

При гормонорезистентності

 "Пульс"-терапія цитостатиками

Препарат

Доза разова

Шлях введення

Крат-ність

Трива-лість

Примітка

Циклофосфан

10-12 мг/кг

(сумарна курсова доза 200 мг/кг)

довенно крапельно в 100-150 мл фізіоло- гічного розчину протягом 30-40 хвилин

1 раз на місяць

6 міс

В подальшому на фоні звичайних доз преднізолона пульс терапія може повторюватися 1 раз на місяць, або в іншому режимі в залежності від ефекту та стану дитини.

 

 Лікування НС з застосуванням циклоспорина А (сандімун-неорал)   доцільне при резистентному до  лікування   преднізолоном та цитостатиками НС, при виникненні рецидивів після застосування цитостатиків, при гормонозалежності

Препарат, доза

Тривалість

Примітка

3-5 мг/кг/добу (внутрішньо, початкова доза підбирається індивідуально під контролем концентрації препарату в крові – 90-120-200 нг/мл цільної крові)

не менше 6-12 місяців

 

*6-7 мг/кг/добу

8 тижнів

A.Tejani (1988)

*100-150 мг/кв.м/добу

6-12 місяців

J.Brodehl (1991)

*150 мг/кв.м/добу

+преднізолон 30 мг/кв.м/добу,

потім преднізолон 30 мг/кв.м/добу через день 

1 місяць

5 місяців

Р.Niaudet (1992)

 

 

 Лікування НС з застосуванням Мофетилу мікофенолату (Селл-Септ) доцільно при резистентному до  лікування   преднізолоном та цитостатиками НС, при виникненні рецидивів після застосування цитостатиків, при гормонозалежності

Мофетил мікофенолат 60 мг/кв.м або 2-3 мг/кг/добу

Тривалість лікування до

8-12  місяців

 

Альтернативна терапія НС

Препарат, доза

Тривалість

Примітка

Блокатори рецепторів до ангіотензину

До 1 року

в стадії розробки

Інгібітори АПФ

Кальцієві блокатори (дилтіазем, фелодипін)

Левамізол 2,5 мг/кг 1 раз в 2-3 дні

8 тижнів

у хворих з частими ГРВІ

 

 

5.2. Лікування залежно від морфологічного типу ГН. Виходячи з сучасних уявлень про морфогенез ГН, ступінь ураження нирок і прогноз захворювання терапевтичні заходи слід розробляти на підставі морфологічного діагнозу, враховуючи клінічний варіант, стадію та ступінь активності про­цесу.

Рекомендується поєднання патогенетичних препаратів залежно від морфологічного типу ГН.

Проліферативний ГН. При стероїдочутливому варіанті: преднізолон – 1 мг/кг маси тіла щоденно (6-8 тиж), потім дозу знижують  протягом  1-2 тижнів до 0,5 мг/кг маси тіла щоденно, надалі відмі­няють по 5 мг на місяць у комбінації з хлорбутином по 0,15 мг/кг ма­си тіла (6 міс), або циклофосфамідом по 1,5 мг/кг.

При стероїдозалежному варіанті глюкокортикоїди застосовують в тому самому варіанті, через 8-12 тижнів додають циклофосфамід по 1,5 мг/кг маси протягом 6 міс, далі глюкокортикоїди призна­чають по ЗО мг на добу через день (6 міс). Відміняють  по 5 мг на місяць.

За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають циклоспорин-А (сандімун) – 100-150 мг/м2 на добу (до 6 міс) у поєднанні з преднізолоном – по 0,5 мг/кг маси тіла через день; відміняють преднізолон по 5 мг на місяць.

За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають мофетил мікофенолат 60 мг/кв.м, або 2-3 мг/кг/добу протягом 8-12 місяців.

 

Мезангіопроліферативний ГН. При стероїдчутливому варіанті: лікування починають  преднізолоном – 1 мг/кг маси тіла через день (8-12 тиж.), потім по 0,5 мг/кг маси тіла через день (9-11 міс), відмі­няють по 5 мг на місяць у комбінації з хлорбутином по 0,15 мг/кг ма­си тіла (6 міс).

При стероїдозалежному варіанті глюкокортикоїди застосовують в тому самому варіанті, через 8-12 тиж додають циклофосфамід по 1,5 мг/кг маси протягом 6 міс, далі глюкокортикоїди призна­чають по ЗО мг на добу через день (6 міс). Відміняють по 5 мг на місяць.

За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають циклоспорин-А (сандімун) – 100-150 мг/м2 на добу (до 6 міс) у поєднанні з преднізолоном – по 0,5 мг/кг маси тіла через день; відміняють преднізолон по 5 мг на місяць.

За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають мофетил мікофенолат 60 мг/кв.м, або 2-3 мг/кг/добу протягом 8-12 місяців.

Ефективність викладених схем лікування дає 70—80 % ремісій строком до 5 років.

 

Мембранозний ГН. Лікування починають з преднізолону – по 2 мг/кг маси тіла через день протягом 8 тижнів, далі відміняють його по 5 мг на місяць. На тлі від­міни призначають хлорбутин – по 0,15 мг/кг маси тіла, вживання якого закінчується разом з преднізолоном. За умови рецидиву або відсутності ефекту після застосування циклофосфаміду призначають циклоспорин-А (сандімун) – 100-150 мг/м2 на добу (до 6 міс) у поєднанні з преднізолоном – по 0,5 мг/кг маси тіла через день,  або мофетил мікофенолат 60 мг/кв.м, або 2-3 мг/кг/добу протягом 8-12 місяців.

 

Мезангіокапілярний (лобулярний) ГН.  Ліку­вання починають із застосування плазмаферезу (6-8 сеансів). Потім призначають преднізолон – по 1 мг/кг маси тіла через день, курантил – по 25 мг/кг маси тіла, аспірин – по 0,5 г на добу. Після 6-8 тижнів комбінованої терапії дозу преднізолону знижують до 0,5 мг/кг маси тіла через день протягом року в поєднанні з курантилом та аспірином в тих самих дозах.

 

Фокальний сегментарний гломерулосклероз / (г і а л і н о з). Починають з призначення преднізолону по 2 мг/кг маси тіла про­тягом 6-8 тижнів, далі по 2 мг/кг через день протягом 4 тижнів. Від­міняють по 5 мг на місяць. Якщо  немає ефекту протягом 6 тижнів, призначають алкілуючі цитостатики (циклофосфамід по 2 мг/кг або хлорбутин по 0,2 мг/кг) з преднізолоном у дозі 2 мг/кг через день.

Якщо таке лікування неефективне, то призначають преднізо­лон – по 0,5 мг/кг маси тіла через день та циклоспорин (санді­мун) – по 200-400 мг/кг протягом місяця, потім преднізолон у такій самій дозі протягом 6 міс.

Пульс-терапія: 1 г преднізолону довенно,щодня протягом  3 днів. Проводять 2 курси  з  3-6-денним проміжком, далі – по 80 мг/добу через день протя­гом 4 тижнів; відміняють по 5 мг на місяць. Якщо необхідно, преднізолон у підтримуючих дозах приймають роками.

Ефективність: 40 % повних ремісій через 3 роки після ліку­вання.

 

Мінімальні зміни. На початку захворювання призна­чають преднізолон у дозі 1 мг/кг маси тіла хворого протягом 6 тижнів. Далі препарат приймають по 0,5 мг/кг через день протягом 6 тижнів. Відміняють по 5 мг на місяць. У разі першого рецидиву признача­ють преднізолон у дозі 1 мг/кг маси тіла до зникнення або стабі­лізації на мінімальному рівні протеїнурії, далі – по 0,5 мг/кг про­тягом 4 тижнів з наступною відміною по 5 мг на місяць. Паралельно відміні преднізолону призначаються цитостатики.

 

 

 

5.3. плазмаферез, лімфосорбція, плазмосорбція, гемосорбція в  лікуванні ГН, НС

 

До ви­користання медикаментів у адекватних дозах при будь-якій клі­нічній формі ГН з високою активністю захворювання, а особливо за наявності мезангіокапілярного, швидкопрогресуючого та фо­кально-сегментарного ГН, у комплексній терапії необхідно засто­совувати один із апаратних еферентних методів лікування (плазмаферез, лімфосорбція, плазмосорбція, гемосорбція).

Протипока­зання до використання апаратної еференції: концентрація гемогло­біну нижче ніж 80 г/л, артеріальна гіпотензія, тромбоцитопенія (менше ніж 100Х106), лейкопенія (менше ніж 4х109), алергія на білкові препарати, геморагічні ускладнення, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

Плазмаферез(ПФ) (будь-яку його модифікацію) виконують 5-7 ра­зів, видаляючи 30-40 мл плазми на 1 кг маси тіла за сеанс, з інтер­валом сеансів у 2-3 дні. З метою плазмозаміщення використовують білкові препарати (насамперед свіжозаморожену плазму або 5-10 % розчин альбуміну), сольові розчини, полі- та реополіглюкін тощо.

За умови концентрації білка у плазмі крові хворого більше як 50 г/л білкові плазмозамінники мають становити 50 % усуненої плазми, за концентрації, меншої 50 г/л, -  більше.

Якщо застосування плазмаферезу неможливе, використовують лімфосорбцію(ЛС). Для  цього необхідно  задренувати грудну лімфатич­ну  протоку.  Виводиться  500-2000 мл центральної лімфи, 50 % якої сорбується через сорбент і реінфузується хворому. Середня три­валість лімфодренажа – 5-8 днів. За умови щоденної втрати лім­фи більше як 800 мл білкозамінники переливають хворим так само, як при виконанні плазмаферезу.

Гемосорбцію (ГС) використовують, якщо не можливе застосування попередніх методик. Виконують 5-8 сеансів гемосорбції через день.

Паралельно хворі отримують глюкокортикоїди (0,5-1,0 мг/кг), цитостатики (циклофосфан – 2-3 мг/кг), гепарин (10000-40000 ОД), аспірин (300-400 мг), курантил (200-400 мг) у по­єднаннях, індивідуальних для кожного хворого і обумовлених мор­фологічною формою ГН, показаннями та протипоказаннями до пе­релічених препаратів.

 

5.4. Алгоритм лікування ГН,НС поданий у схемі.

На кожному з етапів запропонованої схеми, за умови неефективності попереднього та наявності протипоказань, лікування можна припинити та віддати перевагу менш агресивним методам. Однак, за умови відсутності протипоказань, лікування ГН з НС має бути проведено  в повному  об’ємі  з метою поліпшення перебігу захворювання  та досягнення ефективності.

При призначенні ГК перевага надається метил-преднізолону.  Менша чутливість хворих старшого віку (понад 40 років )  до преднізолону, повільніша відповідь на преднізолон, більша ефективність цитостатиків  вимагають (за умови неефективності  преднізолону та цитостатиків) ретельного  виконання алгоритму лікування з  акцентом на пульс-терапію цитостатиками, селл-септом та циклоспорином-А.   Необхідно підкреслити, що за умови відсутності ефекту від імунодепресивної терапії (цитостатиків, преднізолону, селл-септу та циклоспорину) хворим з метою впливу на системну, внутрішньониркову гемодинаміку, досягнення помірного гіпопротеїнуричного ефекту доцільно призначати інгібітори АПФ.


Преднізолон (1мг/кг маси тіла)  до максимального стабільного гіпопротеїнуричного ефекту

 

 

 

 
 ГН з НС

 

 

 

 


 

 

Не чутливі

 

Чутливі

 
 

 

 

 


Зниження дози преднізолону до 0,5 мг/кг з поступовою  відміною  преднізолону2,5-5мг   щомісяця та приєднання  одного із цитостатиків(циклофосфамід 2мг/кг, хлорбутин-0,2   мг/кг)

 
 

 

 

Прогресування захворювання, синдром прискореного прогресування

 
 

Персистенція НС

 

ЧКЛР

 

ПКЛР

 

Диспансерне спостереження

 
 

 

 


Без рецидивів Рецидив

 

Рецидив

 

ударні дози

ГС

(20-30мг/кг), антикоагулянти, дезагреганти. В подальшому  призначенням преднізолону та цитостатиків

 
 

 

 



5.5. Лікування ускладнень основного захворювання

 

Ускладнення

Контроль стану

Основні лікувальні заходи

Нефротичний криз (гостре погіршення стану у хворих з важким НС, проявляється абдомінальним синдромом, мігруючими бешихоподіб- ними еритемами, зменшенням діурезу, при прогресуванні –

гіповолемічним шоком)

Нагляд хірурга для виключення перитоніту, аналіз крові загальний, біохімічний(електроліти, протеїнограма), гематокрит, визначення кислотно-лужного стану,

можлива діагностична лапаротомія, консультація хірурга

Контроль центрального венозного тиску(ЦВТ), активна  інфузійна терапія (реополіглюкін, поліглюкін, альбумін 10-20% з розрахунку 10-15 мл/кг, свіжозаморожена  плазма; після нормалізації ЦВТ – стимуляція діурезу: струйно лазикс 4-5 мг/кг), антикоагулянти, збільшення дози глюкокортикоїдів парентерально, при необхідності  –антибіотикотерапія, місцево –

 гепаринова мазь.

Гіповолемічний шок

Контроль артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, годинного діурезу, температури тіла, аналізу крові загального, тромбоцитів, часу згортання, гематокриту, кислотно-лужного стану, електролітів, сечовини, креатиніну крові,  коагулограми, електрокардіограма,

консультація реаніматолога(ф)

Інфузійна терапія (реополіглюкін, поліглюкін, альбумін 10-20% з розрахунку 10-15 мл/кг швидко, в кінці – струйно лазикс 3-5 мг/кг), довенно гідрокортізон чи метілпреднізолон 5-7 мг/кг і більше, корекція метаболічного ацидозу (4% розчин бікарбонату натрію), свіжозамороженна плазма, антикоагулянти.

 

ДВЗ-синдром (дисемінованого внутрішньосудинного згортання)

Контроль артеріального тиску, пульсу, аналізу крові загального, тромбоцитів, часу згортання, гематокриту, кислотно-лужного стану, електролітів, коагулограми, продуктів деградації фібрину, консультація гематолога

Лікування відповідно до стадії

Гостра ниркова недостатність

Визначення можливого ґенезу, консультація реаніматолога

Згідно Протоколу лікування гострої ниркової недостатності

Тромботичні ускладнення

Клінічний нагляд аналіз крові загальний, тромбоцити,

гематокрит,

коагулограма,

визначення продуктів деградації фібріну,

протамінсульфатний та етаноловий тести,

УЗД, доплерографія, консультація гематолога(ф)

Водне навантаження, руховий режим,

тромболітики довенно (стрептокіназа, урокіназа), свіжозаморожена плазма,

антикоагуляти, антиагреганти,

вазоділятатори,

місцево - гепаринова мазь

Ангіоспастична енцефалопатія (ниркова еклампсія)

Контроль артеріального тиску, спостереження окуліста(ф), невропатолога(о)

Довенно 0,01% розчин клофеліну у віковій дозі, у важких випадках -нітропрусид натрію 0,5-0,8 мкг/кг/хв., еуфілін, лазикс, седуксен 0,3-0,5 мг/кг, натрію оксибутират 100-150 мг/кг, 25% розчин сульфату магнію,гепарин,  зволожений  кисень.

 

5.6. Побічні дії та ускладнення при застосуванні препаратів, що використовуються при програмній терапії ГН, НС  їх корекція.

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей пацієнта (стану рецепторів до глюкокортикоїдів, нейроендокринної регуляції, обміну речовин, супутньої патології, стану інших органів та систем,  тощо).

 

5.6.1. Побічна дія та ускладнення терапії глюкокортикоїдами

Побічний ефект, ускладнення

Методи діагностики та контролю

Профілактика та корекція

Гіпофункція наднирників

Вимір артеріального тиску,

дослідження електролітів крові, визначення 17-ОКС і 17-КС сечі, консультація ендокринолога

Повернення до попередньої дози

ГК, при зменшенні дози ГК - призначення гліцираму, поступова відміна ГК, врахування циркадного ритму наднирників, при

необхідності – інфузійна терапія

Септичні ускладнення

Клінічний огляд, аналіз крові,

рентгенологічне дослідження,

визначення вогнищ інфекції,

посіви крові, СРБ, консультація хірурга

Санація вогнищ хронічної інфекції, дезинтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації, призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, антибіотиків при необхідності, хірургічна корекція

Підвищення артеріального тиску

Вимір артеріального тиску,

дослідження очного дна,

консультація окуліста (ф)

Корекція режиму застосування ГК,

обмеження солі, заспокійливі  та гіпотензивні препарати

Тромбоемболічні ускладнення

 

Дослідження тромбоцитів,

гематокриту, гемоглобіну,

коагулограми, визначення продуктів деградації фібріну,

протамінсульфатний та етаноловий тести, консультація гематолога (ф)

Достатнє водне навантаження, руховий режим, антикоагулянти,

антиагреганти, вазоділятатори

Остеопороз, остеонекроз (асептичний некроз), затримка росту

Рентгенологічне дослідження,

УЗД кісток, визначення екскреції кальцію з сечею, визначення електролітів крові, лужної фосфатази, денситометрія, консультація ортопеда

Корекція дози ГК, призначення препаратів кальцію, вітамін aД-3, анаболічні препарати (в стадії ремісії),

ортопедичні заходи, лікувальна фізкультура

Виразкова хвороба

Клінічний нагляд,

аналіз кала на приховану кров,

ендоскопічне дослідження,

аналіз крові при виникненні кровотечі, консультація гастроентеролога(о), хірурга(ф)

Прийом препаратів після їжі, дієта, корекція дози глюкокортикоїдів, антациди

Діабетогенний ефект

Визначення рівня глікемії,

глюкозурічний профіль,

консультація ендокринолога(ф)

Дієта, фітотерапія,

корекція дози глюкокортикоїдів,  гіпоглікемічні препарати ліпотропні препарати

Катаракта

Огляд окуліста

Корекція дози глюкокортикоїдів, лікування у окуліста

Психоневрологічні ускладнення

Клінічний нагляд,

консультація психоневролога(о)

Щадний режим, седативні препарати

Міопатія, м`язева атрофія

Контроль м`язевої сили,

консультація невропатолога(о)

Лікувальна фізкультура, анаболічні препарати – карнітін, оротат калія (в стадії ремісії)

Гіпокаліемія

Визначення рівня калію крові, контроль артеріального тиску, електрокардіографія

Дієта, призначення препаратів калію, рибоксину, кокарбоксилази, корекція діуретичних препаратів

Затримка натрію

Визначення рівня натрію крові, контроль набрякового синдрому

Дієта, корекція дози глюкокортикоїдів, сечогінні препарати

Прояви екзогенного гіперкортіцизму

Клінічний огляд, контроль ваги тіла, консультація ендокринолога

Корекція режиму прийому глюкокортикоїдів,

зміна препарату

Еритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз

Контроль аналізу крові, гематокриту, консультація гематолога

Водне навантаження

Рецидивуючі інтеркурентні захворювання

Клінічний огляд, огляд ЛОР

Імуномодулятори (віферон, імунал, бронхомунал, рібомуніл), при необхідності – антібіотікотерапія,

противірусні препарати (ацикловір, відарабін, інші)

 

5.6.2. Побічні дії та ускладнення цитостатичної терапії

Побічний ефект, ускладнення

Методи діагностики та контролю

Профілактика та корекція

Лейкопенія

Аналіз крові загальний з лейкоцитарною формулою,

консультація гематолога (ф)

При зменшенні рівню лейкоцитів до 1х109/л і лімфоцитів менше ніж 3х109/л відміна  цитостатика, стимулятори лейкопоезу (метілурацил, пентоксил, нуклеїнат натрію), збільшення дози ГК

Тромбоцито-

пенія

Аналіз крові загальний з визначенням тромбоцитів, консультація гематолога(ф)

Відміна чи зменшення дози цитостатика, стимулятори тромбопоезу

Анемія

Аналіз крові загальний, консультація гематолога(ф)

Відміна чи зменшення дози цитостатика, стимулятори еритропоезу

Септичні ускладнення

 

 

Клінічний огляд, аналіз крові,

рентгенологічне дослідження,

визначення вогнищ інфекції,

консультація хірурга(ф)

 

Санація вогнищ хронічної інфекції, дезинтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації, призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, антибіотиків при необхідності, хірургічна корекція

Геморагічний цистит

Аналіз крові загальний, визначення часу згортання крові, коагулограма,

аналаз сечі загальний, за Нечипоренком, уролейкограма, цистоскопія,

консультація уролога(о)

Призначення цитостатиків вранці, відміна чи зниження дози препарату,

гемостатична терапія

Токсичний гепатит

Аналіз крові загальний, печінкові проби, білково-осадові проби, визначення лужної фосфатази, амілази крові, вірусологічні дослід-

ження маркерів гепатиту В, С, дельта, УЗД органів черевної порожнини, гепатобілісцин-

тіграфія, консультація гастроентеролога(о), інфекціо-

ніста(ф)

Дезинтоксикація,

мембраностабілізатори, гепатопротектори (гепабене, галстена, силібінін (легалон, карсил, силімарин), силібор, хофітол), антиоксиданти (токоферол, унітіол, левіт), поліпшення мікрогемо- та лімфоциркуляції (компламін, троксовазин), в разі необхідності – відміна цитостатика

Алергічні реакції

Клінічний огляд, консультація алерголога(о)

Десенсибілізуюча терапія, дезинтоксикація, водне навантаження,

зміна чи відміна препарату

Диспепсичні явища

Копрограма, аналіз кала на дисбіоз, ендоскопія, консультація гастроентеролога (ф)

Детоксикація, антациди,

спазмолітики, корекція дисбіозу

Рецидивуючі інтеркурентні захворювання

Клінічний огляд, огляд ЛОР

Імуномодулятори (віферон, імунал, бронхомунал, рібомуніл), при необхідності – антибіотики, противірусні препарати (ацикловір, відарабін)

Мікоз

Мікроскопія  нативного матеріалу, виділення культури, гістологічне дослідження, імунологічні дослідження

Відміна цитостатика, призначення антимікозної терапії (нистатін, дифлюкан, ламізіл, мікроспор), імуномодулятори

Порідіння волосся, алопеція

Клінічний огляд,

консультація дерматолога

Загальноукріплююча терапія, вітамінотерапія,

Місцево – подразнююча терапія

 

5.7 Невідкладна допомога

 

5.7.1. Невідкладна терапія на догоспітальному етапі:

·   термінове введення діуретинів, гіпотензивних;

·   протисудомна терапія

 

 

5.7.2. Невідкладна терапія на госпітальному етапі:

·   лікування ускладнень основного захворювання (гіпертензія,

нефротичний криз, ангіоспастична енцефалопатія, гіповолемічний шок, асцит, ДВС-синдром, тромботичні ускладнення);

·   лікування побічних ефектів та ускладнень програмної терапії

(гостра наднирникова недостатність, гіпертензія, шлунково-кишкова кровотеча, гіперглікемічна кома, ангіоневротичний набряк, печінкова недостатність);

·   серцево-судинна недостатність, дихальна недостатність

 

5.7.3. Показання до переведення у відділення інтенсивної терапії:

·    необхідність екстракорпоральної детоксикації, проведення

ультрафільтрації при вичерпаних можливостях консервативної терапії;

·   гостра ниркова недостатність;

·   ускладнення захворювання – гіповолемічний шок, ДВС-синдром,

ангіоспастична енцефалопатія

 

6.   КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

 

Безпосередній ефект лікування оцінюється в кінці застосування

максимальних доз глюкокортикоїдів  та цитостатиків як:

·   повна клініко-лабораторна ремісія (ПКЛР) - повна нормалізація показників;

·   часткова клініко-лабораторна ремісія (ЧКЛР) - відсутність набряків,

нормалізація рівня холестерину крові, тенденція до нормалізації показників протеїнограми, зменшення протеїнурії;

·   без ефекту – відсутність позитивної динаміки клініко-лабораторних

показників.

 

 

Найближчий результат терапії оцінюється при застосуванні підтримуючих  доз препаратів на 6-9 місяць лікування як:

·   добрий (стійка повна клініко-лабораторна ремісія);

·   задовільний (часткова ремісія, відсутність прогресування

захворювання);

·   незадовільний (торпідний перебіг, розвиток хронічної ниркової

недостатності).

 

У віддаленому періоді, після завершення програмного лікування в строки

до 5 років документоване:

·   умовне одужання (збереження повної ремісії більше 5 років);

·   трансформація НС в ізольований сечовий синдром;

·   торпідний перебіг ГН;

·   хронічна ниркова недостатність.

 

 

Критерії ефективності застосованої програмної терапії визначаються:

тривалістю ремісії;

кількістю рецидивів;

ознаками хронізації ГН; 

швидкістю прогресування ГН і розвитку хронічної ниркової недостатності;

якістю життя пацієнта;

тривалістю життя пацієнта.

 

7. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

Диспансерний нагляд пацієнтів з НС проводиться нефрологом та/чи терапевтом протягом 5 років після нормалізації клініко-лабораторних показників, але і після цього строку хворого з диспансерного обліку знімати не рекомендується  в зв`язку з можливістю як рецидиву НС, так і прихованого прогресування захворювання з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Після завершення лікування максимальними дозами препаратів в умовах стаціонару хворий переходить під нагляд в амбулаторно-поліклінічній службі та консультується нефрологом  1 раз на місяць. Після завершення патогенетичного лікування рекомендується стаціонарне обстеження 1раз  на рік протягом першого року та за показаннями надалі, огляд  нефролога – 1 раз на 3-6 місяців. Під час огляду звертається увага на:

· регулярність обстеження у окуліста, ЛОР, стоматолога (1 раз на 6 місяців);

· дотримання рекомендацій стаціонару;

· загальний стан;

· адекватність діурезу;

· артеріальний тиск ;

· стабільність сечового синдрому;

· функціональний стан нирок;

· виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії;

·   усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічн

вогнища інфекції, інсоляція, ГРВІ, стреси, вакцинації);

·   профілактику прогресування ГН (курсове лікування антиоксидантами,

препаратами з антисклеротичною дією – дезагрегантами, ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ);

·   психологічну реабілітацію.

 

 

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень проводять згідно п. 3.3  .

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-укріплюючий ефект).

При лікуванні інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів. Вакцинація протипоказана.

 

 

Додаток 1.

Сечогінні препарати

Петльові діуретики (фуросемід, торасемід, урегіт)

·   Секретуються в проксимальних канальцях

·   Мають значну салуричну дію

·   Діуретичний ефект швидкий

·   Зменшення об`єму зовнішньо клітинної рідини понижує їх ефективність

Побічні дії

·   Гіповолемія

·   Гіпокаліемія

·   Метаболічний алкалоз

·   Порушення толерантності до глюкози

·   Артеріальна гіпотонія

·   Порушення серцевого ритму

·   Гострий тубуло-інтерстиційний нефрит

·   Блювота, діарея

·   Апластична анемія

Протипоказання

·   Значні порушення з боку печінки

·   Важка форма цукрового діабету

·   Гіпокаліемія

·   Застосування разом з ототоксичними препаратами

Взаємодія

·   З саліцилатами – посилення токсичної дії

·   З серцевими глікозидами, ГК, пеніциліном – ризик гіпокаліемії, гіпомагніемії

·   З інгібіторами АПФ – зниження тиску з порушенням функції нирок

·   З нестероїдними протизапальними препаратами – зменшення гіпотензивного та діуретичного ефекту

·   З непрямими антикоагулянтами – посилення діурезу та гіпокаліемії

·   Доцільно застосовувати з калійзберігаючими діуретиками

Калійзберігаючі діуретики (верошпірон, тріамтерен, амілорід)

·   Діє в кінцевій частині дистальних канальців

·   Спіронолактон структурно наближається до альдостерону, обумовлює конкурентну взаємодію

·   Тріамтерен і амілорід не є антагоністами альдостерону

Побічні дії

·   Блювота, діарея

·   Підвищення азотистих речовин в крові

·   Порушення менструального циклу, аменорея

·   Алергічний дерматит

·   Гіперкаліемія

Протипоказання

·   Анурія

·   Гостра ниркова недостатність

·   Хронічна ниркова недостатність 2-3 ст.

·   Гіперкаліемія

Взаємодія

·   З іншими діуретиками - потенціює їх ефект, рекомендовано зменшення дози останніх до 50%

Осмотичні діуретики (манітол)

·   Збільшують відтік рідини з тканин

·   Фільтруються в клубочках і не реабсорбуються в канальцях

·   Зменшують реабсорбцію натрію

·   Знижують опір ниркових судин, посилюючи в них кровообіг

Побічні дії

Протипоказання

·   Анурія

·   Недостатність кровообігу

·   Дегідратація

Взаємодія

Тіазідні діуретики (гіпотіазід, циклометіазид, оксодолин)

·   Діють на дистальний каналець

·   Не змінюють концентраційну спроможність нирок

·   Збільшують екскрецію з сечею калію, магнію, хлору, фосфатів

·   Затримують в організмі кальцій

·   Не залежать від кислотно-лужного стану організму

Побічні дії

·   Загострення подагри

·   Ортостатична гіпотонія

·   Тахікардія

·   Фотосенсибілізація

·   Некротизуюий васкуліт

·   Гіпокаліемія

·   Гіперглікемія

·   Холестатична жовтяниця

Протипоказання

·   Подагра

·   Підвищена чутливість до сульфаніламідів

·   Важка ниркова та печінкова недостатність

·   Цукровий діабет

Взаємодія

·   Не комбінуються з калійзберігаючими діуретиками

·   З гангліоблокаторами - посилення ортостатичної гіпотонії

 

Особливості дії діуретиків, що найчастіше застосовуються в  нефрології  

Препарат

Шлях введення

Початкова доза разова

Максимальна доза

Початок ефекту

Тривалість ефекту

Лазикс (фуросемід)

Довенно

0,5-1,0 мг/кг

до 2-4 мг/кг до 200 мг (при гострій нирковій недостатності – до 10-20 мг/кг/добу)

3-5 хвилин

5-6 годин

Лазикс (фуросемід)

Per os

0,5-1,0 мг/кг

2-5 мг/кг

30-60 хвилин

7-8 годин

Урегіт

Per os

1,5-2 мг/кг/д

2,5-5

30-60 хвилин

7-8 годин

Клопамід

Per os

 

1-2 мг/кг (до 80 мг)

1-3 годин

8-18 годин

Гіпотіазід

Per os

 

2,5мг/кг

1 годин

8-12 годин

Оксодолін

Per os

 

 

2-4 годин

2-3 доби

Поліглюкін

Довенно

 

200-400 мг 50-60 крапель на хвилину

 

 

Маніт

Довенно

 

0,5 г сухої речовини/кг, 20% розчин (при діурезі не більше 10 мг/кг можливе повторне введення через 4-5 години)

3-5 хвилин

Більше 10 годин

Діакарб

Per os

 

 

2 години

8 години

Спіронолак тон

Per os

3-5 мг/кг/добу в 2-3 прийоми ввечері

10 мг/кг/доба (до 200 мг)

2-5 днів

 

Тріамтерен

Per os

 

 

15-20 хвилин

12-18 годин

 

 

 Додаток 2.

Еквівалентна доза глюкокортикоїдів при проведенні системної терапії (за Н.А.Юдаєвим (1962), М.Д.Машковським (1998), Д.Р.Лоуренсом, П.Н.Беннітом (1993))

Препарат

Еквівалентна доза (мг)

Активність

Час напіввиведення (год)

Кортизон

25

0,8

2

Гідрокортизон

20

1,0

2

Преднізолон

5

4

3

Преднізон

5

4

3

Метилпреднізолон

4

5

3

Тріамцинолон

4

5

4

Дексаметазон

0,75-0,5

30

5

Бетаметазон

0,6

25

5

 

Фітокомпоненти, що мають ефективність при набряковому синдромі: овес, петрушка, толокнянка, ортосифон, барбарис, спориш, бруньки та листя берези, шишки хмілю, коріння кульбаби, девясила, любистка, пирію, цвіт липи, чорної бузини, нагіток, насіння фенхеля, березовий сік, шкаралупа квасолі, гарбуз .

 

 

 

 

 

Література:

 

1. Allison A.C., Eugui E.M. Mycophenolate mofetil and its mechanisms of

action. \\ Immunopharmacology.- 2000.- V. 47.-P. 85-118.

2. Колесник М.О., Дудар І.О. Тимчасові галузеві уніфіковані стандарти

медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України:  Розділ “Нефрологія”. – К., – 1999. – С.327–372.

3. Ferrario F., Rastaldi M.P. Secondary focal and segmental

glomerulosclerosis. \\ Nephrol. Dial. Transplant.- 1999.- V. 14.- Suppl. 3.-P. 58-67.

4. Floege J., Feehally J. IgA-nephropathy: recent developments. \\ JASN.

2000.- V. 11.-P. 2395-2405.

5. Carter BL. Dosing of antihypertensive medications in patients with renal

insufficiency // J.Clin.Pharmacol.-1995.- Vol.35. - P.81-86.

6. Cinotti Y.A., Zucchelli P.C. Effect of lisinopril on the progression on non-diabetic chronic renal failure.// Nephrol.Dial.Transplant.-1997.-V.12, n.9.-A.94.

7. Reggunenti P., Perna A.,Mosconi L. Proteinuria predicts end-stage renal failure in non-diabetic nephropaties //Kidney Int.-1997.-N.63.-P.S-54-S-57.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Головний нефролог  МОЗ України

Професор     Колесник  М.О.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма інформованої згоди пацієнта

 

Я,_________________________________ одержав роз’яснення з приводу діагнозу і інформацію щодо особливостей перебігу захворювання. Мені  запропоновано план  обстеження  і  лікування  згідно ПРОТОКОЛУ  N04, отримав повні роз’яснення про характер, цілі і тривалість, можливі несприятливі ефекти діагностичного процесу а також у тім, що я повинен робити під час їх проведення.

Я ознайомлений з необхідністю дотримання режиму у ході лікування, регулярно приймати медикаментозні  препарати, негайно повідомляти лікаря  про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем всі додаткові призначення медикаментів і їх вживання.

Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування  можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я.

Мене проінформували про ймовірний перебіг захворювання при відмові від лікування.

Я мав можливість задати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно стану свого здоров’я, захворювання і лікування  і одержав на них задовільні відповіді.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їх вартість.

 

 

Бесіду провів лікар  _______________________________   ___________

    (П.І.Б.)     (Підпис)  

 

Пацієнт  погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався   ___________,

  (Підпис)

 

чи розписався його законний представник   ___________,

    (Підпис)

 

чи свідки, які присутні при бесіді  ___________.

  (Підпис)

 

Пацієнт не погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався       ____________,

    (Підпис)    

чи розписався його законний представник ____________,

    (Підпис)  

 

 

чи свідки, які присутні при бесіді   ____________.

    (Підпис)