стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Хронічна ниркова недостатність; Протокол надання медичної допомоги


  • Протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю.
    • Додаток до наказу МОЗ №593 від 02-12-2004
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Нефрологія
    • Клінічний стан, патології: Хронічна ниркова недостатність
фламогрель цена


Протокол  надання медичної допомоги хворим з  хронічною нирковою  недостатністю (ХНН).

 

Інформація про розробників

Інститут нефрології АМН України

Тел. 512-64-74; 216-91-89.

Колесник  М.О.-д.м.н., професор, директор Інституту

Дудар І.О.-д.м.н., керівник відділу  еферентної терапії

Величко М.Б.-к.м.н., провідний   науковий співробітник

 

Вступ

  Кінцевим  результатом прогресування хронічних захворювань нирок  є формування   ХНН.  У  2002 р.  в межах співпраці National Kidney  Foundation  (NKF,США)  експертами  (нефрологами, дитячими нефрологами,  епідеміологами,  спеціалістами з  клінічної лабораторної діагностики, дієтології,  геронтології, соціального захисту та  сімейної медицини) був досягнутий консенсус і  визначене поняття –  хронічне захворювання нирок  (ХЗН),  критерії якого подані в табл.1.

Таблиця 1- Критерії   визначення хронічного захворювання нирок

Критерії

Характеристики

1.

Ураження нирок  тривалістю ?3міс.,  проявами якого  є структурні або функціональні порушення органу з/без зниженням ШКФ*.

Ураження маніфестує: 

-патоморфологічними змінами ниркової тканини;

-змінами у крові або сечі

2.

ШКФ*<60мл/хв/1,73м тривалістю  більше 3-х місяців, при відсутності інших ознак ураження нирок

ШКФ-  швидкість клубочкової фільтрації

Також була запропонована КЛАСИФІКАЦІЯ  ХЗН.  Залежно від показників ШКФ було виділено  5 стадій  ХЗН (табл.2).

Таблиця 2 -  Класифікація ХЗН  (NKF, USA)

Стадія

Характеристика

ШКФ

(мл/хв/1,73м2)

Рекомендації

I

Наявність факторів

ризику

?90

Спостереження,  зниження впливу факторів ризику

Ураження нирок з  нормальною або збільшеною ШКФ

?90

Діагностика  та  лікування  основного захворювання   і зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень

II

Ураження нирок з  помірним зменшенням ШКФ

60-89

Оцінка швидкості  прогресування ХНН,  діагностика і лікування основного захворювання з урахуванням факторів ренопротекції

IІІ

Середній ступінь  зниження ШКФ

30-59

Діагностика і лікування основного захворювання, ускладнень

ІV

Значний ступінь зниження  ШКФ

15-29

Підготовка до ниркової замісної терапії ( НЗТ)

V

Ниркова недостатність

<15 (початок  діалізу)

НЗТ

  Як видно із таблиці, основним показником стадії ХЗН є показник ШКФ, який відображає функціональний стан нирок. Для її визначення можна також користуватися  формулою Cockroft D.W. та Gautl :

140-вік(роках)  х маса тіла(кг)

ШКФ= -----------------------------------------------------

  креатинін крові (мкмоль /л) х 0,8

Більш об’єктивним підходом для   визначення  ШКФ є спосіб, який враховує екскреторну функцію нирок, кліренс сечовини та креатиніну і стандартизується до площі поверхні тіла:

ШКФ= V сечі   U сечі   +  Cr сечі  1.73

  2t U сироватки Cr сироватки ППТ

  де:

t -   час збору сечі, хв.  (доцільно застосовувати показник за добу) 

V – об’єм сечі в мл;

U – концентрація сечовини;

Cr – концентрація креатиніну;

ППТ – площа поверхні тіла,   яку   можна визначати за номограмою   або за  формулою Gehan та George:

ППТ(м2) = 0,0235  х  вага (кг)0,51456 х   зріст (см)0,42246.

Діагностика ХНН може здійснюватись на всіх етапах медичної допомоги, однак спостерігати  і визначати лікувальну тактику таким пацієнтам, особливо за умов вперше виявленого ХЗН з нирковою недостатністю необхідно в умовах спеціалізованих нефрологічних відділень. Надалі диспансерне спостереження  здійснюється нефрологом чи терапевтом поліклініки, а симптоматичне лікування може проводитись як амбулаторно  так і в умовах терапевтичних чи нефрологічних стаціонарів.

Експертами NKF [1,4], окремо виділені фактори ризику розвитку та прогресування ХЗН.   Усі фактори поділені на незмінні:  вік,  стать (чол.), раса, вроджене зменшення  кількості нефронів, генетичні фактори та фактори, які  потенційно можна  модифікувати:  активність основного   захворювання (за рівнем  протеїнурії); зменшення  кількості функціонуючих нефронів (гіпертрофія, гіперфільтрація, внутрішньогломерулярна гіпертензія); системна артеріальна  гіпертензія; гіперактивність симпатичної нервової системи; вживання високобілкової дієти;  дисліпопротеїдемія;  наявність в нирках солей кальцію, фосфору, уратів; супутні  захворювання  (інфекції, обструкція сечової системи, ожиріння); вагітність; надмірне вживання  анальгетиків, нефротоксичних препаратів та речовин, тютюнопаління.  

  В Україні ми продовжуємо користуватися класифікацією, де в першу чергу виділяємо  нозологічну форму захворювання,  синдром, фазу та стадію . Останнім наказом МОЗ  та АМН України від 30 вересня  2003  року (табл.3) прийнята класифікація ХНН, в якій врахована відповідність показників ШКФ і креатиніну крові.

Таблиця  3-Класифікація   ступенів ХНН згідно наказу МОЗ та АМН України  № 65/462 від 30.09.2003

Ступені

Рівень клубочкової фільтрації

Рівень креатиніну плазми

1 ступінь

<90 мл/хв. ? 60 мл/хв.

> 0,123 ? 0,176 ммоль/л

ІІ ступінь

<60 мл/хв. ? 30 мл/хв.

> 0,176 ? 0,352 ммоль/л

ІІІ ступінь

<30 мл/хв. ? 15 мл/хв.

> 0,352 ? 0,528 ммоль/л

ІУ ступінь

термінальний

<15 мл/хв. або лікування методами діалізу

> 0,528 ммоль

 

Слід зазначити, що ця класифікація та класифікація NKF принципово  не відрізняються одна від  одної, особливо, якщо брати до уваги  їх тлумачення. Четвертий ступінь  ХНН  у класифікації МОЗ  та АМН України, відповідає У ст.  ниркової   недостатності в класифікаціі NKF, а хворі  з відповідними показниками повинні   лікуватись методами  ниркової  замісної терапії (НЗТ).

 

За МКХ –10 ХНН класифікують таким чином :

N18 Хронічна ниркова недостатність

N18.0 - Термінальна стадія ураження нирок    

  N 18.8- Інша  хронічна ниркова недостатність

  N 18.9- Хронічна ниркова недостатність неуточнена

    N 19 - Неуточнена ниркова недостатність

 

Мета розробки:   підвищення ефективності лікування хворих з  ХНН.

Завдання розробки:

1. Стандартизувати критерії діагностики і лікування хворих з ХНН на всіх етапах надання медичної допомоги 

2. Визначити основні направлення ренопротекції;

3. Визначити критерії ефективності лікування, реабілітаційні   заходи та принципи диспансеризації.

 

Сфера застосування:  міські та  обласні нефрологічні та терапевтичні   стаціонари, міські та обласні нефрологічні центри, Інститут нефрології.

 

Впровадження даного протоколу: міський нефрологічний центр, Інститут нефрології АМН України, кафедра нефрології КМАПО.

 

Модель клінічного випадку:

 

хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром, хронічна ниркова  недостатність  ІІ ступеня;

 

хронічний гломерулонефрит,  нефротичний синдром, ХНН-IVступеня;

 

хронічна ниркова недостастатність ІІ ст.  неуточненого генезу;

вперше виявлена   ниркова недостатність.

 ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ  (рис.1)

 

Клінічні критерії:

·   Основні прояви

·   симптоми ендогенної інтоксикації

·   олігурія

·   набряки

·   нудота

·   блювота

·   Можливі прояви

·   артеріальна гіпертензія

·   макрогематурія чи мікрогематурія

·   порушення сечопуску

·   свербіння шкіри

·   крововиливи

 

 

3.2.  Лабораторні  критерії:

·   Аналіз сечі

·   протеїнурія

·   гіпоізостенурія

·   циліндрурія

·   можлива абактеріальна лейкоцитурія

·   можлива гематурія

·   Аналіз крові

·   клінічний

- анемія

- збільшення швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ)

- можливий помірний лейкоцитоз

- можливе зрушення лейкоцитарної формулі вліво

- можлива тромбоцитопенія

·   біохімічний

- збільшення рівнів сечовини, креатиніну, залишкового азоту в крові

- збільшення загальних ліпідів, В-ліпопротеїдів

- гіперкаліемія

- гіпокоагуляція

- гіпокальціемія

- гіперфосфатемія

- можлива гіподиспротеїнемія

- гіперхолестеринемія

Стандарти параклінічних досліджень

·   Лабораторні дослідження

А.  Обов`язкові дослідження для уточнення діагнозу

Вид обстеження

Етап надання медичної допомоги

Частота

Аналіз крові клінічний з визначенням тромбоцитів

Поліклініка

стаціонар

при встановленні діагнозу ;щомісячно

Аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини, холестерину,  протеїнограми, електролітів (калій, кальцій, фосфор, натрій,  хлор) 

Поліклініка

стаціонар

при встановленні діагнозу;

1 раз на місяць

Загальний аналіз сечі

Поліклініка

стаціонар

при встановленні діагнозу;

1 раз на 2 тижні

Визначення добової екскреції білка

Поліклініка

стаціонар

при встановленні діагнозу;

за необхідністю

 

 

 

 

 

В.  Уточнююючі  дослідження для визначення функціонального стану нирок: швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) див. ВСТУП

Стаціонарне  лікування

Амбулаторне спостереження

Примітки

На початку та в динаміці лікування

1 раз на 6 місяців та  за необхідністю

*   частіше для визначення   тактики лікування та контролю, при виникненні ускладнень

 

Г.  Допоміжні лабораторні дослідження для уточнення діагнозу основного захворювання, визначення активності патологічного процесу та   об’єму лікування (виконуються за необхідністю) 

Кислотно-лужний стан

АЛТ  

АСТ  

Білірубін  

Коагулограма

Рівень глюкози крові

Рівень тригліцеридів

Рівень холестерину

Феритин, % насиченості  трансферину

Визначення паратиреоїдного гормону (ПТГ)

Дослідження крові на RW, СНІД   

Посів сечі на стерильність

Визначення екскреції кальцію з сечею

Визначення лужної фосфатази крові

Визначення амілази крові

Білково-осадові проби (тимолова, Вельтмана)

Визначення продуктів деградації фібрину у сироватці крові

Вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатиту В, С, дельта

Визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

HLA-типування

 

·   Інструментальні дослідження

А.  Обов`язкові дослідження 

Вид обстеження

ХНН  на етапі  діагностики та лікування

Частота

Контроль артеріального тиску

При наявності артеріальної гіпертензії

щоденно

Дослідження очного дна

При вперше виявленій ХНН

При диспансерному спостереженні чи лікування методами ЗНТ

одноразово

1 раз на 6 місяців

Контроль ваги тіла

При набряках

Щоденно

В інших випадках

1 раз на  місяць

Електрокардіограма

На етапі діагностики

одноразово та за необхідністю

Ультразвукове дослідження (УЗД) сечової системи з імпульсною доплерометрією

На етапі діагностики,

при диспансерному спостереженні чи лікування методами ЗНТ

одноразово

щорічно

УЗД органів черевної порожнини

На етапі діагностики,

при диспансерному спостереженні чи лікування методами ЗНТ

одноразово

щорічно

Рентгенологічне дослідження нирок,  кісток, легень

На етапі діагностики,

при диспансерному спостереженні чи лікування методами ЗНТ

одноразово

щорічно

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтіграфія)

На етапі діагностики та при контролі лікування  тільки хворим з ХНН І-ІІ ст.

одноразово та за  необхідністю

Біопсія нирки пункційна

 

На етапі діагностики,  до призначення програмного лікування, при швидкопрогресуючому перебізі захворювання

одноразово

 

Б.  Допоміжні дослідження

Функціональні дослідження сечового міхура (за необхідністю)

Ехоенцефалограма

Ехокардіографія з оцінкою функціонального стану серця

  Доплерографія   судин

 Консультації спеціалістів:

Окуліста(о),

Фтизіатра(ф)

Стоматолога(о),

Гастроентеролога (ф),

Інфекціоніста (ф),

Кардіолога (ф), 

Гематолога (ф),

Ендокринолога (ф),

Уролога(ф),

Гінеколога (ф),

Оториноларинголога (ф)

 

Характеристика методів діагностики*,**,***.

Метод дослідження

Чутли-вість

Специ-фічність

Прогнос-тична   цінність

Правдоподіб-ність

Безпечність

Доступність

Вар-тість

Співвідношення вартість/ ефектив-ність

Проба за Зимницьким

*

*

*

*

***

***

*

**

Загальний аналіз сечі

*

*

*

*

***

***

*

*

Лейкоцитарна формула сечі

**

**

*

*

***

**

*

**

Посів сечі

**

**

*

*

***

**

*

**

Загальний аналіз крові

*

*

*

*

***

***

*

*

Визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор, кальцій, фосфор)

**

**

*

*

***

**

*

**

Визначення загального білку крові, холестерину, протеїнограма

**

*

**

***

***

***

*

**

Печінкові  проби (АлТ, АсТ, білірубін і його фракції)

**

*

**

**

**

**

*

**

Коагулограма

*

*

*

**

**

**

*

*

Визначення рівню глюкози крові

***

***

***

*

*

*

*

 

Імунологічні дослідження крові: АСЛ-О, IgG, M, A, комплементу (С3-фракція), ЦІК

*

*

*

*

**

*

**

*

Кліренс ендогенного креатиніну

***

**

**

**

**

±

*

**

Дослідження очного дна

*

*

*

**

***

*

*

*

ЕКГ

*

*

*

**

***

*

*

*

УЗД сечової системи з імпульсною доплерометрією

**

**

*

*

*

*

*

*

УЗД органів черевної порожнини

*

***

*

*

***

*

*

**

Рентгенологічне дослідження кісток, легень

*

**

*

**

**

*

*

**

Радіонуклідні дослідження (непряма ренангіографія, динамічна та статична реносцинтігра-фія)

**

*

***

*

**

±

**

**

Біопсія нирки пункційна

***

***

***

***

**

±

**

***

Кислотно-лужний стан

*

**

*

**

*

±

**

**

Визначення лужної фосфатази крові

**

**

*

*

*

±

**

**

Визначення амілази крові

*

**

**

**

**

*

*

**

Білково-осадові проби (тимолова, Вельтмана)

**

**

*

**

*

**

*

**

Визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок)

**

*

*

**

**

*

*

**

Визначення продуктів деградації фібрину в сироватці крові

 

*

*

*

*

**

±

*

**

Протамін-сульфатний та етаноловий тести

*

*

*

*

**

±

*

**

Вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатиту В, С, дельта

**

***

***

***

***

±

***

***

Обстеження на TORCH-інфекцію

**

***

***

***

***

±

***

***

Серологічні дослідження для визначення антитіл у складі Ig G, M до вірусів кору, цитомегалові-русу, герпеса тощо)

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення ANCA

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення рівня ПТГ

**

***

***

***

***

±

***

***

HLA-типування

**

***

***

***

***

±

***

***

Визначення рівню бета-2-мікроглобуліну в крові та сечі

 

*

**

*

*

*

±

**

**

Інтерферонова активність сироватки крові

*

**

*

*

*

±

**

*

***висока оцінка

** задовільна оцінка

*  низька оцінка

±  проблематична оцінка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


  Рис. 1 Алгоритм  діагностики ХНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис.2 Алгоритм   лікування ХНН


Лікування.

Дієта (рис.3).

Основними задачами  дієтичного  лікування при ХНН  є:

1. Зменшення вживання білка  з їжею - низькобілкова дієта  (НБД);

2. Контроль споживання рідини;

3. Зменшення  вживання продуктів, що містять Na+, K+, Mg2+,  Cl-, фосфати.

 

Обмеження вживання білка (НБД) сприяє гальмуванню прогресування ХНН: зменшується внутрішньоклубочкова  гіпертензія і гіпертрофія клубочків,  протеїнурія),  знижується частота розвитку вторинного гіперпаратиреозу та пов’язаних  з ним остеодистрофій, зменшуються симптоми уремії та  рівень продуктів  азотистого обміну, більшість з  яких  є продуктами метаболізму білка, тому рішення  старту  лікування методами ЗНТ приймається  пізніше.

Ступінь щоденного обмеження споживання білкової їжі залежить від ступеня ХНН.

  При  ХНН I ст. за відсутності ознак прогресування (стабільні показники ШКФ  за останні 6-8  місяців, наявність функціонального резерву нирок) можна призначати  НБД  з розрахунку кількості білка  0,9-1,0г/кг/добу, калорійністю  не нижче 35 ккал/кг  (2200-2500 ккал/добу).  Перевагу надають білкам рослинного походження, в яких низький вміст фосфору. За наявності ознак швидкого прогресування, нефротичного синдрому, при відсутньому функціональному резерві нирок  (як правило, це хворі на гломерулонефрит, з  нефротичним  синдромом на тлі системних захворювань сполучної тканини, з діабетичною нефропатією) призначають НБД  з розрахунку  0,6-0,7 г білка/кг/добу та калорійністю  35-40 ккал/кг/добу.   Білок  переважно тваринного походження або з сої. Він легко  засвоюється, містить менше холестерину,  фосфору, пуринів, за вмістом поліненасичених жирних кислот, вітамінів, мікроелементів має перевагу над тваринними білками. Жири  (бажано рослинного походження), в достатній   кількості  (100-110г/добу), адже вони забезпечують калорійність їжі. Джерелом вуглеводів  є продукти рослинного  походження. Слід обмежити бобові,  гриби, горіхи, насіння гарбуза та соняшників.

  При  ХНН II ст. кількість  білка обмежують до  0,6 г/кг/добу, калію до 2,7 г/добу, фосфору  до  0,7 г/добу. Калорійність їжі -35-40ккал/кг.

При ХНН III ст.  кількість білка обмежують до  0,5 г/кг/добу,  значно обмежують калій - 1,6 г/добу та фосфор- 400 мг/добу.   Калорійність їжі має бути  2700-3000 ккал/добу.

  Слід пам’ятати, що тривале споживання НБД може супроводжуватися негативним азотистим балансом з наростанням метаболічного ацидозу, розвитком білково-енергетичної  недостатності, гіперкатаболізму,  дистрофії,  тяжкої анемії. В таких випадках доцільне призначення препаратів, що містять амінокислоти: кетостерил (суміш кетоаналогів есенціальних  амінокислот), розчини амінокислот –  аміностерил КE нефробезвуглеводний  або нефрамін.

 

 

ХНН

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис.3 Вимоги до дієти у хворих з  ХНН

 

Водно-сольовий режим хворих залежить від важкості   нефротичного синдрому, добового діурезу, проявів набрякового синдрому, серцевої недостатності і артеріальної гіпертензії.

Хворим з ХНН  та збереженим діурезом  чи поліурією,  без набряків, серцевої  декомпенсації та  зі скорегованою гіпертензією, що спостерігається, як правило, при сечовому синдромі, дозволяється  вживання великої кількості рідини - до 3,5л,  що сприяє виведенню уремічних токсинів. Обмеження NaCl становить  10-15 г/добу.

При хронічних   ураженнях тубуло-інтерстиціальної тканини слід зважати на можливість розвитку  гіповолемії - хворі з  “сільвтрачаючою ниркою”.

За умови  виникнення олігурії - водне  навантаження може бути більше за діурез тільки на  300-500 мл, кількість NaCl  обмежується до 5 г/добу.

Корекція кальцій-фосфатних розладів.

Порушення метаболізму кальцію та  фосфору відіграє важливу роль   в прогресуванні хронічних захворювань нирок. Підвищений рівень фосфору сироватки (рис.4) і  потім розвиток  вторинного гіперпаратиреозу  (ВГПТ)  не лише  сприяє розвитку  остеопатії,  але  й має значення в прогресуванні   ХНН  та збільшенні  ризику смерті .

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4  Патогенез ВГПТ при ХНН.

  Підвищення смертності, пов’язаної з гіперфосфатемією,  пояснюють  відкладанням депозитів фосфату кальцію  у м’яких тканинах,   кальцифікацією коронарних артерій, серцевих клапанів   та міокарду.  Надмірне збільшення рівня  ПТГ  спричинює погіршення біоенергетики міокардіоцитів, посилення міокардіофіброзу, поглиблення дисліпідемії, гіпертрофії лівого шлуночка  і,  що найнебезпечніше, можливі  випадки  кальцифілаксії.  Критичною величиною є рівень ПТГ понад  800 пг/мл.

Головними напрямками в профілактиці та лікуванні ВГПТ  є  вплив на основні ланки патогенезу: зменшення гіперфосфатемії,  підвищення концентрації кальцію та кальцитріолу у крові. Неефективність консервативної терапії вимагає  паратиреоїдектомії.

Метою лікування порушень кальцієво-фосфорного обміну  є підтримання, особливо у хворих на додіалізному етапі   захворювання, рівня фосфора у сироватці крові в межах 4,5-6 мг% (1мг% фосфора - 0,32 ммоль/л фосфата).

Корекція гіперфосфатемії включає перш за все гіпофосфатну дієту.   При показниках ШКФ 40 -  50  мл/хв  кількість фосфора у  добовому раціоні  не  повинна   перевищувати 800-1000 мг. Великий вміст фосфора у молоці та  молочних продуктах (сири, йогурти, креми, морозиво); бобах,  яйцях, печінці, лівері, лососі, сардинах, тунці, кукурудзі, ячмені, напоях (пиво,  кола),  шоколаді,  горіхах.

  При ШКФ нижче 40 мл/хв крім дієтичного обмеження фосфору  до 1г/добу  призначають фосфатзв’язуючі препарати  (ФЗП) - фосфатбіндери, які зв’язують у кишківнику фосфор, що поступає з їжею.

За умови лікування діалізними методами  перше  місце в   корекції   гіперфосфатемії надають фосфатбіндерам.

  Фосфатбіндери поділяють на три групи – алюміній-вміщуючі, кальцій- вміщуючі та синтетичні, що не містять ні алюмінію, ні кальцію.

Препарати  першої групи містять гідроокис алюмінію і застосовуються 15-30 мл або  1-3 капсули  перорально під час їжі. Вони мають побічний ефект-  накопичення в організмі іонів алюмінію, що викликають остеомаляцію та енцефалопатію і тому обмежені у використанні  особливо  у  діалізних пацієнтів.

До другої групи відносяться  похідні кальцію – карбонат, глюконат, ацетат, лактат та ін. Препарати добре зв’язують фосфати, проте можливий розвиток гіперкальціемії.  Препарати кальцію не призначають   при концентрації  фосфора   у сироватці крові нижче  6 мг%. Вміст елементарного  кальцію у препаратах різний: карбонат – 40%, ацетат – 25%, лактат – 12% і глюконат – 8%.  Карбонат кальцію призначають в початковій дозі  0,5-1,0г елементарного кальція тричі на добу під час їжі. Дозу збільшують кожні  2-4 тижні під контролем  рівня фосфора  у сироватці крові. Оптимальною  вважається добова доза 6,0г елементарного кальцію,  максимальною -9,0г. Не слід використовувати цитрат кальцію та інші цитрати, тому що ці препарати сприяють всмоктуванню у кишківнику алюмінію.

  Найбільший інтерес викликає остання група фосфатбіндерів – синтетичні полімерні препарати,  зокрема  Renagel. Ці препарати не містять ні алюмінію, ні кальцію і тому позбавлені ризику гіперкальціємії, розвитку алюмінієвої токсичності. Крім фосфатзв’язуючої  дії, Renagel знижує рівень холестерину та ліпопротеїдів низької щільності.

Контроль за станом фосфорно-кальцієвого обміну проводиться  за рівнем загального кальцію та фосфору плазми кожні 2 тижні. Рівень іонізованого кальцію слід перевіряти 1 раз  на 3 місяці  та підтримувати в межах  1,4-1,5 ммоль/л.  

  Відсутність ефекту від  гіпофосфатної дієти, фосфатбіндерів, збільшення ефективності діалізної терапії (неефективність корекції гіпокальціемії прийманням кальціймістких ФЗП, підвищення рівня ПТГ> 200 пг/мл, підвищення показників специфічної лужної фосфатази і остеокальцину при рівні ПТГ від 120 до 200 пг/мл, персистуюча гіпокальціемія за умов ефективної корекції гіперфосфатемії)  є показанням до призначення кальцитріолу (рис.4) .

  Хворим з ХНН показані препарати, які містять  активні форми вітаміну  Д, тобто гідроксильовані у положенні 1a. Це кальцитріол (1,25-дигідроксихолекальциферол-“Рокальтрол”), a-кальцидол (1a-гідроксихоле-кальциферол –“Альфа Д3”), 22-оксикальцитріол, перикальцитріол (19-нор-1,25- (OH)2), вітамін Д3-Тева (Ізраїль), гексакальцитріол, “Оксидевіт”(Росія),  “Ванальфа” (Японія). 

Коли при лікуванні Vit D  виникає помірна гіперкальціемія (загальний  Ca –2,6-2,9ммоль/л) та/або  гіперфосфатемія, а також  збільшення Сa x PO4  > 6,0 необхідно знизити дозу Vit D вдвічі, або відмінити кальцитріолу  до нормалізації показників  фосфору та кальцію, призначити  фосфатбіндери та  використовувати діалізат з концентрацією кальція 1,25-1,5 ммоль/л.   Більшість експертів вважає, що оптимальний рівень  ПТГ у  хворих  з  ХНН на діалізі  повинен бути нижче 18 pmol /l (200 пг/мл), а саме 120- 195 пг/мл та контролюватися кожні 3 місяці .

  Неефективність вищеназваної терапії та  підвищення рівня ПТГ понад  1000  пг/мл  є показаннями до паратиреоїдектомії (ПТЕ) (рис.5).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис.5  Алгоритм  лікування ВГПТ.

 

Рівень бікарбонатів   повинен  підтримуватися > 21mmol/l. Його   корекція   знижує   темпи прогресування вторинного  гіперпаратиреозу у пацієнтів з високим кістковим синтезом  та стимулює синтез кісток  у пацієнтів з  їх недостачею .

Контроль артеріального тиску(АТ) та рівня протеїнурії.

Максимальне збереження функції нирок, зменшення серцево- судинних  захворювань та смертності можливе лише за умови  зниження АТ нижче 130/80 мм.рт.ст. Рівень протеїнурії необхідно приймати   до уваги при визначенні   цільового АТ.

  Пацієнти з протеїнурією  ?1/добу  повинні мати  АТ ? 130/ 85 мм.рт.ст (середній  АТ ? 100 мм.рт.ст);  пацієнти з протеїнурією > 1г/добу - ?125/ 75 мм.рт.ст (середній АТ ? 92 мм.рт.ст).

Всі гіпотензивні препарати зменшують ступінь ураження нирок шляхом корекції АТ,   а деякі з них мають і   ренопротекторні ефекти, незалежні від гіпотензивної дії.

  Інгібітори АПФ (ІАПФ) та  блокатори   рецепторів ангіотензину II  (БРА) більш істотно ніж  діуретики, антагоністи кальцію, b-блокатори, зменшують протеїнурію та мікроальбумінурію, гальмують прогресування  ниркових захворювань та покращують виживання хворих на хронічні захворювання нирок. ІАПФ доцільно призначити всім хворим  з  діабетичною нефропатією на  тлі цукрового діабету  (ЦД) І та ІІ типів,   хворим  з  недіабетичними ураженнями нирок незалежно від рівня  АТ  та  протеїнурії, але їх  добова доза залежить від цифр АТ.  Крім гіпотензивного  ефекту, ІАПФ здатні зменшувати протеїнурію, позитивно впливати  на внутрішньониркову гемодинаміку,  блокувати фактори росту та запалення,  зменшувати проникність базальної мембрани клубочків, покращувати функції ендотелію.   Застосовують   ІАПФ трьох класів (табл.4). Каптоприл -добре вивчений препарат 1 класу  з нефропротекторною дією, однак він  короткодіючий  (6-8  годин) і призначається 3- 4 рази на добу. Препарати  2 класу  мають  більш тривалий період напіввиведення  (18-24 год.)  та призначаються 1-2 рази на добу.  Однак   усі  вони  проліки, поступають в організм у неактивному стані, потребують метаболічної активації у печінці.  За рахунок ліпофільності ІАПФ  схильні   до  кумуляції в жировій тканині та мало ефективні  у пацієнтів  з надмірною вагою. Препарати  3 класу діють напротязі 24 годин та забезпечують м’який стабільний ефект.

Таблиця 4-Класифікація ІАПФ  (L.Opie, 1999).

Клас 1

Ліпофільні ліки:

каптоприл, алацеприл, альтиоприл

Клас 2

Ліпофільні проліки

Підклас 2А

Препарати  з переважно нирковою екскрецією:

беназеприл, хінаприл, периндоприл, цилазаприл, еналаприл

Підклас  2В

Препарати з двома основними шляхами екскреції:

моексиприл,  раміприл, фозиноприл

Підклас  2С

Препарати  з переважно печінковою екскрецією:

спираприл, трандалоприл

Клас 3

Гідрофільні ліки:

лізиноприл,  лібензаприл, церонаприл

 

У перші  2  місяці прийому може спостерігатися  транзиторне  підвищення концентрації креатиніну  в сироватці крові, яке розглядається як  наслідок змін ниркової гемодинаміки. Призначення ІАПФ потребує контролю рівня креатиніну, особливо при   рівні останнього > 0,25ммоль/л.

У більшості хворих   через 3-6 тижнів функціональні   показники нирок  покращуються, а рівень креатиніну швидко  стабілізується,  а  потім  знижується.   Збільшення рівня креатиніну <30%  на фоні прийому ІАПФ,   не вважається   показанням для  їх відміни . При прогресуючому погіршенні функції нирок на фоні призначення ІАПФ або БРА ІІ, слід виключити двосторонній стеноз ниркових артерій або стеноз артерії  єдиної нирки.  Гіперкаліємія  є потенційно можливим ускладненням  призначення ІАПФ, особливо  у  хворих на цукровий діабет  з  нефротичним синдромом та  ХНН  при  проведенні паралельно гемотрансфузій (6±2%), при  кровотечах (носові, шлунково-кишкові), гемолізі, застосуванні медикаментів (тріамтерен,  маніт,  спіронолактон), сепсисі. Виникнення гіперкаліємії  потребує відповідних  дієтичних обмежень. Вона рідко потребує медикаментозного лікування,  однак необхідно пам’ятати   про   доцільність   застосування глюконату  кальцію 10%-10мл  довенно, глюкози з інсуліном,  бікарбонату натрію,  іонообмінної  смоли, розчину сорбіту.

Блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) (табл. 5) визнані одними із найкращих засобів лікування АГ, профілактики та ураження нирок при цукровому діабеті.  Вони зменшують загальний периферичний  опір судин, забезпечують поступове  та стійке зниження АТ, органопротекторну дію  на серцево-судинну систему та  нирки, проявами якої є  регрес  гіпертрофії серця та судин, сповільнення прогресування атеросклерозу,  зменшення тиску у клубочках нирок, корекція функції мезангіальних клітин,  попередження процесів склерозування  клубочків.

Таблиця 5-Клінічна фармакологія препаратів БРА (Messerli et al.,2000)

Препарат

Відносна афін-ність до рецеп-торів  АТ1

Спосіб антагонізму до рецепторів

Звільне-ння з рецепторів

Біодоступність (%)

Вплив їжі на ефект  препара-ту

Активний метабо-літ

Період напів-життя (год)

Зв’я-зок  з протеї-нами

Дозу-вання (мг/добу)

Лозартан

50

Конкур.

Швидке

33

Мінім.

Так

6-9

99,8

50-100

Вальзартан

10

Неконкур.

Повільне

25

Зменшення на 40-50%

Ні

6

95

80-320

Кандезар-тан

280

Неконкур.

Повільне

42

Немає

Так

9

99,5

4-16

Ірбезартан

5

Неконкур.

Повільне

70

Немає

Ні

11- 15

90

150-300

Епрозартан

100

Конкур.

Швидке

13

Немає

Ні

5-9

98

200-400

БРА рекомендують для лікування  хворих  на  ЦД-2-го типу, оскільки вони  ефективно впливають  на гальмування прогресування альбумінурії, розвитку та  прогресування нефропатії.  Доведено, що застосування   БРА  у  цих хворих   по  перше: сповільнює прогресування  від  мікроальбумінурії до розгорнутої нефропатії; по-друге:  в середньому на  два роки   гальмує  прогресування ХНН до кінцевої стадії; по-третє: нефропротекторна дія БРА  не залежить від ступеня  зниження АТ, а визначається специфічним нефропротекторним органозахисним впливом препаратів цієї групи.

Блокатори кальцієвих  канальців, а саме група ніфедіпіну (дигідроперединові), ефективно зменшують АТ, однак не впливають на рівень протеїнурії  та прогресування  ХНН, що пов’язано з їх властивістю різко  зменшувати тонус аферентної артеріоли та посилювати  гідравлічний  удар при високому системному АТ. Навпаки, негідроперидинові  блокатори кальцієвих  канальців  (верапаміл, дилтіазем) практично не впливають на механізм ниркової авторегуляції, сприяють зменшенню протеїнурії,  гальмують проліферацію мезангія та фіброз клубочків та інтерстиція.

Досягнення цільового АТ при  хронічних захворюваннях нирок відбувається при   призначенні кількох препаратів(табл.6).

Таблиця 6 - Як  поєднувати  гіпотензивні  препарати?

препарат

бажано

можливо

з обережністю

не рекомендується

 

ІАПФ

Діуретики

Са-блокатори

?1 – адрено

блокатори

?-блокатори

Діуретики, якщо

Cr>0.22 mmol/l.

?2 – адрено

блокатори

 

?-блокатори з ВСА (кардіо

селективні)

Діуретики

Са-блокатори

(похідні дигідро-

перідину)

ІАПФ

?1 – адрено

блокатори

 

 

Са-блокатори

(похідні феніл

алкіламіну та бензотіазепіну)

?2– адрено

блокатори

 

Са-блокатори

ІАПФ

?1 – адрено

блокатори

?2– адрено

блокатори

___

 

Діуретики,

b-блокатори з ВСА

 

___

 

  Корекція гіперактивності симпатичної системи є фактором, який впливає на  перебіг нефропатій шляхом зменшення  вазоконстрикції  еферентної артеріоли, що сприяє гіперфільтрації та прогресуванню склеротичних процесів. До методів корекції гіперактивності симпатичної системи відносять обмеження  білка, хлориду натрію, холестерину, насичених жирів, корекцію  зайвої ваги, припинення тютюнопаління,  ліквідацію психологічних  перевантажень. Показане призначення дієти збагаченої поліненасиченими жирними кислотами  та   клонідіну, релмінідину та моксонідину.

Корекція анемії.

  Критеріями анемії є: для чоловіків та  жінок після менопаузи  Hb<120 г/л,  Ht <37%; для жінок  в доменопаузальному періоді та у пацієнтів препубертатного віку Hb<110 г/л,  Ht <33%. Анемія може бути одним із  перших проявів  ХНН; за наявності ХНН І -ІІІ ст. анемія констатується у 81% хворих на гломерулонефрит та 93% хворих на пієлонефрит, а якщо  концентрація креатиніну  крові  перевищує  0,7  ммоль/л -  у всіх хворих. Анемія у хворих  з ХНН нормоцитарна, переважно нормохромна, гіпопроліферативна мультифакторного походження.  В її розвитку мають значення: недостатній синтез нирками еритропоетину, необхідного для   потреб гемопоезу; скорочення тривалості  життєвого циклу еритроцитів  внаслідок  низької активності   Na-, К-АТФ-ази; підвищення рівня інгібіторів еритропоезу; крововтрат через шлунково-кишковий тракт; порушення травлення, недостатності заліза та вітамінів (В12 ,   фолієвої  кислоти); інтоксикація алюмінієм, солями важких металів;  гемосидероз внаслідок масивних  гемотрансфузій; фіброзний остеоїд при вторинному  гіперпаратиреоїдизмі, гіпотиреоїдизм;  гемоглобінопатії; ятрогенні крововтрати; а також порушення функції тромбоцитів.

На сьогоднішній день  вважається, що  основною причиною анемії  у хворих з  ХНН є зниження синтезу еритропоетину нирками.

  Ліквідація анемії сприяє гальмуванню темпів прогресування хронічних захворювань  нирок, частковому покращенню функції нирок,  подовжує додіалізний період, підвищує якість та тривалість життя пацієнтів на хронічні захворювання нирок  шляхом  органопротекції серця та головного мозку.

  Хворим  з анемією  необхідно  призначати   дієту з продуктами, що багаті залізом (яловичина,  риба, печінка).

Насиченість організму залізом контролюється  цільовими мінімальними показниками  концентрації феритину сироватки понад 100 нг/мл та  рівня  насичення трансферину  >20%. Препарати заліза  за необхідністю призначають в дозі більше 200-300 мг елементарного заліза на  добу .  Паралельно застосовують  інші  препарати, які є обов’язковими в  лікуванні анемії:  фолієву кислоту (5-15мг/добу); піридоксин (вітамін В6 в дозі  50 -200  мг/добу);  метіонін 2-4г/добу.

  Призначення фолатів при адекватних запасах вітаміну  В12 в  організмі хворих, або паралельному введені  вітамінів групи В та метіоніну зменшує рівень  гомоцистеїну у діалізних хворих,  що гальмує  прогресування атеросклерозу  та  розвиток кардіоваскулярних ускладнень.  

Покращенню еритропоезу  сприяють також вітаміни С, В1,В2,В15, пантотенова кислота .

  Лікування еритропоетином  слід  розпочинати  з визначення запасів заліза  в організмі, за умови дефіциту заліза  - перш за все необхідно провести насичення організму залізом з послідовним контролем показників його обміну . 

Основним видом замісної терапії еритропоетиндефіцитної анемії є призначення еритропоетину  (Епрекс, Рекормон та інші). Еритропоетин  при лікуванні   хворих на додіалізному етапі вводиться підшкірно,  що доцільно у  зв’язку з   кращим показником ефект/вартість   в дозі 20-100  Од/кг. Препарат вводять тричі  на тиждень, згодом можна одноразово  вводити тижневу дозу препарату. Місце введення  препарату слід постійно змінювати.

Перша реакція збільшення  гемоглобіну та ретикулоцитів очікується через  2-3 тижні від  початку лікування еритропоетином.  При збільшенні  показників Hb ? 110-120 г/л  та  Нt?33-37%, %НТ ?20%; феритину сироватки ?100 нг/мл, дозу заліза  та еритропоетину необхідно зменшити до підтримуючих.   В табл.7 подані показники лабораторного контролю при лікуванні еритропоетинами.   Серед побічних дій можуть  спостерігатися  тимчасове підвищення гіпертензії,  яке  потребує  посилення гіпотензивної терапії/або  тимчасового  зменшення  дози еритропоетину;  судоми  або збільшення частоти епілетичних нападів;  тенденція  до підвищення тромбоутворення; гіперкаліємія та гіперфосфатемія,  особливо у пацієнтів  на додіалізному етапі; грипоподібний   (flu-like) синдром, насамперед на початку лікування. Дані ускладнення, як правило,  не потребують відміни препарату, достатньо посилення спостереження  за  хворим, або тимчасового зниження  дози .

Таблиця 7 -Показники, які підлягають контролю при лікуванні еритропоетином.

Фактор/показник

Причина

Гематокрит/Гемоглобін

Показник ступеня анемії та критерій лікування еритропоетином

Артеріальний тиск

Ризик підвищення АТ.

Фосфати сироватки

Розвиток гіперпаратиреозу та причина резистентності до еритропоетину

Калій сироватки

Ризик підвищення гіперкаліємії на додіалізному періоді

Контроль тромбоцитів

Ризик тромбоцитозу

Ферритин сироватки, % насичення трансферину 

Показник призначення препаратів заліза

Порушення гемокоагуляції

Ризик тромбозів, необхідне призначення дезагрегантів

Корекція гіперазотемії. 

З метою   зменшення рівня азотемії, токсичного уремічного навантаження шляхом   посилення   їх екскреції використовуються:

1. Гіпоазотемічні фітопрепарати: хофітол  - 2 -3т.х3р/добу за 15  хв. до їжі або по 2 ампули  х 2р/добу  внутрішньом’язево або довенно щоденно протягом 14-21 днів; леспенефрил (леспефлан)  по  3-6 чайних ложок на  добу або довенно  - 1мл/кг  маси;   байкамін  1-2т. х3р/добу протягом 3 тижнів;

2. Ентеросорбція з застосуванням ентеросорбентів за 1,5-2 години до/або після їжі і медикаментів: активоване вугілля –5гх 4р/добу; карбовіт –5гх 4р/добу; сферичний карбоніт (СКН) –5гх 4р/добу; белосорб-П -1-2 г х 3-4р/добу;  ентеросгель –1.ст. л. (15,0) х 4р/добу; сорбігель–1 ст. л.(15,0) х 4р/добу; ентеродез –5мл  на 1000 мл води х 3-4р/добу; поліфан–1 ст. л.(15,0) х 2- 4р/добу  (0,5 г/кг маси /добу); целюлоза мікрокристалічна –1-5 т. х 4р/добу;

3. Кишковий діаліз  з  введенням у товсту  кишку через  зонд 8-10 л  розчину, який містить: сахарози - 90г/л;  глюкози - 8г/л,  хрористого калію - 0,2г/л,  гідрокарбонату натрію - 1г/л, хлористого натрію  -1 г/л, або форсування   діареї   з застосуванням  3-4 л гіперосмолярного розчину Юнга, що містить:  манітол або сорбіт- 32,8 г/л, хрористий калій - 0,3г/л,  гідрокарбонат натрію – 1,7г/л, хлористий натрій  -2,4 г/л,  хлористий кальцій –0,11 г/л або шлунковий лаваж з промиванням шлунку 2% розчином соди в об’ємі  1 л та  наступним його відсмоктуванням.

Припинення  тютюнопаління.

Тютюнопаління є фактором ризику прогресування хронічних захворювань нирок. В літературі показано, що курці з цукровим діабетом 1 або 2 типів мають більш  високий  ризик розвитку мікроальбумінурії, більш швидкого прогресування її рівня до важкої протеїнурії та прискорених темпів прогресування  діабетичної нефропатії  до   термінального  ступеня ХНН  в порівнянні  з хворими на діабет, які не  палять.  Несприятливі ефекти тютюнопаління на прогресування  хронічних  захворювань  нирок  показані також у   хворих на недіабетогенні захворювання  нирок . Таким чином   куріння вважається ймовірним  значущим  фактором  ризику   прогресування захворювань нирок, як  у хворих на цукровий  діабет так   і без нього.  Отже припинення  куріння - є  однією із основних рекомендацій лікаря. 

 

Корекція дисліпідемії.

Частота дисліпідемій  у  хворих на хронічні захворювання нирок перевищує частоту  дисліпідемій у загальній популяції.   Основні розлади ліпідного   обміну  у  хворих характеризуються підвищенням  тригліцеридів (ТГ), холестерину  (ХС)  ліпопротеїдів  дуже низької та низької щільності (ХС ЛПНЩ) та зниженням холестерину ліпопротеїдів  високої  щільності (ХСЛПВЩ).  При   хронічних захворюваннях нирок та супутній гіперліпідемії швидкість погіршення ниркових функцій була вдвічі вища, ніж у хворих з нормальним рівнем ХС та ТГ.  

Гіпер-та  дисліпідемія ініціюють дисфункцію ендотелію, дисфункції мезангіальних  клітин,  цитотоксичність, проліферативні   процеси у судинній стінці, стимулюютьї хемотаксис  Т-лімфоцитів та моноцитів, вивільнення цитокінів, факторів росту,  хемоатрактантів,  активних форм кисню .  

Класифікація рівнів загального  холестерину, ЛПНЩ,ЛПВЩ, тригліцеридів подана в  табл.8

Таблиця 8

Класифікація рівнів загального  ХС,  ХСЛПНЩ,  ХСЛПВЩ, ТГ

Загальний холестерин  (ммоль/л,   мг/дл)

<5,2 (<200)

Оптимальний

5,2-6,1 (200 - 239)

Верхня межа норми

>6,2 (>240)

Високий

Холестерин  ЛПНЩ (ммоль/л,   мг/дл)

<2,6(<100)

Оптимальний

2,6-3,3 (100-129)

Близоко  до пптимального/вище оптимального

3,4-4,0 (130-159)

Верхня межа норми

4,1-4,8 (160-189)

Високий

>4,9 (>190)

Дуже високий

 Холестерин ЛПВЩ  (ммоль/л,   мг/дл)

<1,0 (<40)

Низький

>1,6 (>60)

Високий

Тригліцериди сироватки  (ммоль/л,   мг/дл)

<1,7 (<150)

Нормальний

1,7-2,2 (150-199)

Верхня межа норми

2,3-5,7 (200-499)

Високий

>5,7 (>500)

Дуже високий

Цільовий рівень  ХС ЛПНЩ у  дорослих на  хронічні ниркові захворювання <2,6ммоль/л (100  мг/дл);  рівень ХС ЛПВЩ  >1ммоль/л (40  мг/дл);  ТГ <2,3ммоль/л (200  мг/дл). У разі підвищення  загального ХС, ХСЛПНЩ, ТГ  чи іншої форми гіпер/дисліпідемії   необхідним  є проведення клініко-лабораторного обстеження хворого з  метою визначення  інших  можливих  причин гіперліпідемії:  зменшення толерантності до глюкози,  гіпотиреозу, обструктивних  захворювань печінки,  зловживання алкоголем чи ліками, що зменшують ХС ЛПВЩ. Хворі  без супутньої патології  та низьким рівнем загального  ХС (<150mg/dl;  3,9mmol/l) обов’язково повинні   обстежитись на наявність   можливих   дефіцитів в  дієті. Пацієнтам  з підвищеним рівнем  ХС ЛПНЩ (2,6-3,3 ммоль/л),  рівнем ХС ЛПВЩ <  1 ммоль/л або ТГ > 2,1 ммоль/л,   навіть за умов  нормального рівня ХС ЛПНЩ, рекомендується   змінити (модифікувати) стиль життя:  підвищити фізичну активність з одночасним зниженням надмірної маси тіла; відмовитися від алкоголю  та куріння; дотримуватися гіполіпідемічної дієти: обмежити вживання ХС до  300  мг/добу. Загальний вміст жирів має становити 30% від енергетичної цінності їжі.  Хворі повинні ретельно контролювати кількість та якість жирів у дієтичному щоденнику. Якщо протягом 3  місяців зміна стилю життя  та дієта  не дає бажаного результату (ХСЛПНЩ>2,6ммоль/л), необхідно починати лікування  статинами  (інгібіторами гідроксиметилглютарил-КоА-редуктази).   За наявності клінічних ознак ішемічної хвороби серця або дуже високого рівня ХCЛПНЩ (>4,9ммоль/л )  зміну стиля  життя, дієту та медикаментозну терапію слід починати одночасно.

Статини (ловастатин, симвастатин, правастатин, церивастатин, флювастатин, аторвастатин) блокують ключовий фермент синтезу холестерину у печінці та мають виражену  гіполіпідемічну дію. Крім того, доведені   плеотропні  (нехолестеринові) ефекти  статинів –їх позитивний  вплив  на ендотеліальну дисфункцію, протизапальні, антипроліферативні, антитромботичні та імунодепресивні властивості. Бажаний рівень ХСЛПНЩ < 2,6  ммоль/л (100 мг/дл). Якщо рівень ХСЛПНЩ не нормалізується  напротязі 6 тижнів  лікування 20 мг статинів, дозу статинів необхідно збільшити до  40мг з наступним контролем ліпідного профілю   через  6 тижнів.  Пацієнтам з рівнем ТГ >2,0- 5,7ммоль/л (180- 499 мг/дл) призначають модифікацію   стилю життя, при відсутності ефекту -  статини. Фібрати (гемфіброзил в дозі 600мг  двічі на добу, фенофібрат  200  мг/добу) призначають при рівні ТГ >5,7ммоль/л (500 мг/дл), з розрахунком дози відповідно функції нирок. Комбінація фібратів та статинів  не бажана,  оскільки виникає високий ризик розвитку  рандоміолізу. У  хворих з  рівнем  ТГ>9ммоль/л (800 мг/дл) за неефективності  попередньої терапії  доцільним  є  призначення риб’ячого жиру та абсолютне  виключення застосування  низькомолекулярних гепаринів. Цільовий рівень тригліцеридів < 2,0ммоль/л (180 мг/дл). Відповідно класифікації гіперліпідемій  (ГЛД) (табл. 9)   розроблений  алгоритм застосування гіполіпідемічних засобів  у хворих на ХЗН рис. 6.

Таблиця 9.

Класифікація гіперліпідемій за даними ВООЗ

Тип

Холестерин

плазми

Холестерин ЛПНЩ

Тригліцериди (ТГД)

Ліпопротеїни

I

Збільшений

Знижений або в нормі

Збільшені

Надлишок хіломікронів

IIa

Збільшений

Підвищений

В нормі

Надлишок ЛПНЩ

Iib

Збільшений

Підвищений

Збільшені

Надлишок ЛПНЩ,  ЛПДНЩ

III

Збільшений

Знижений або в нормі

Збільшені

Надлишок  хіломікронів

та  ЛППЩ

IV

Збільшений

В нормі

Збільшені

Надлишок ЛПДНЩ

V

Збільшений

В нормі

Збільшені

Надлишок хіломікронів

та  ЛПДНЩ

 

 

 

 

 

 

 

 


Статини  

при IIa,II b типах ГЛП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис.6.  Алгоритм  застосування ліполіпідемічних засобів  у хворих на ХЗН.

Фармакоекономічний аналіз статинів, показав (табл. 10), що  найкращі результати за співвідношенням вартість/ефективність були досягнуті при застосуванні  10  мг  аторвастатину, у  дозі 20 мг  цей препарат  знижує  рівень ЛПНЩ на 46%, достовірно  перевищуючи  усі  дозування інших препаратів, за винятком ловастатину у дозі 80мг.

Таблиця 8- Ефективність  та співвідношення вартість/  ефективність при застосуванні статинів (CURVES (2000).

Препарат

Доза

(мг)

Зниження холестерину

(ЛПНЩ (%)*

Співвідношення вартість/ефективність

**

Аторвастатин

10

38

1

Правастатин

10

19

2,07

Симвастатин

10

28

1,57

Аторвастатин

20

46

1,27

Симвастатин

20

35

2,19

Ловастатин

20

29

1,7

Флювастатин

20

17

1,51

Аторвастатин

40

51

1,34

Ловастатин

40

31

2,82

 

Правастатин

40

34

2,26

Симвастатин

40

41

1,88

Флювастатин

40

23

1,1

Аторвастатин

80

54

2,62

Ловастатин

80

48

3,71

* За  1  прийнято  вартість зниження  холестерину ЛПНЩ на  1%  при  застосуванні аторвастатину в дозі 10  мг/добу

** П’ять найкращих показників виділено

Корекція оксидативного стресу, що є результатом дисбалансу між  системою антиоксидантного захисту та надмірними процесами вільнорадикального  окислення, які спостерігаються у  хворих  на  хронічні захворювання нирок.  Ці зміни найбільш   явні у  хворих,  що лікуються програмним гемодіалізом, хоча навіть в початкових стадіях ХНН  дисбаланс спостерігається.   Активація процесів вільнорадикального окислення  - оксидативний стрес є невід’ємною складовою патогенезу  діаліз-пов’язаних ускладнень, а саме   амілоїдозу, синдрому порушеного всмоктування, зниженої чутливості до терапії  еритропоетином,  що найважливіше,  гіпертонії та атеросклерозу, збільшення ризику розвитку кардіо-васкулярних ускладнень та смерті  хворих. Все це обгрунтовує доцільність застосування антиоксидантів у хворих на   хронічні захворювання нирок: вітамін E –100 мг  на добу, вітамін C±500 мг на добу, хофітол 8-9 т. на добу  та  інші.

 

Критерії ефективності лікування хворих з ХНН:

Самопочуття (скарги):  покращення, погіршення, без  змін

Динаміка  показників:

1. Креатиніну, сечовини - зменшення,  зростання, без  змін.

2. Гемоглобіну, гематокриту- зменшення,  зростання,без  змін.

Ефект лікування:

Хороший: зменшення ступеню ХНН (перехід на  ступінь нижче);

Задовільний: покращення лабораторних показників в межах одного ступеню ХНН;

ЗАКЛЮЧЕННЯ: Таким чином, прогресування хронічних захворювань нирок залежить від   дії  і присутності багатьох факторів. Дані аналізу свідчать,  що рання та регулярна нефрологічна   спеціалізована  допомога, особливо  у   хворих з ХНН корелює зі зменшенням   смертності, зменшенням короткострокової смертності, довгостроковим виживанням хворих в  тому числі  при програмній діалізній терапії, зменшенні ускладнень хронічної  ниркової недостатності та діалізної  терапії.

Диспансеризація.

Хворі з ХНН підлягають диспансерному спостереженню у лікаря–нефролога, а у випадку його відсутності - у лікаря-терапевта за місцем проживання.

Диспансерне спостереження повинно включати: обстеження хворих  з ХНН –I ступеня 3  рази  на рік , з ХНН II  ступеня - 6 разівна рік, а з ХНН III ступеня – щомісячно,  призначення адекватного режиму, працевлаштування  та вибору раціональних дієтичних та лікувальних  заходів;   встановлення та усунення факторів,  що сприяють прогресуванню ХНН. При виникненні інтеркурентних захворювань хворі обстежуються додатково. Хворим  з ХНН-IV ступеня повинно проводитися лікування гемодіалізом/  перитонеальним діалізом, або симптоматична терапія  (за наявності протипоказань для НЗТ)  за  місцем  проживання.

 

Література

1. Anonymous. Part 1.  Executive  summary //  Am. J.  Kidney Dis.-2002.-Vol.39, Suppl.1.-P.17-31.

2. Cockroft B.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance  from  serum  creatinine // Nephron.- 1976.-Vol.16.-N1.-P.31-41.

3. Колесник  М.О., Дудар І.О., Гончар Ю.І., Кулизький  М.В., Колесник І.М.   “Перитонеальний   діаліз та гемодіаліз у лікуванні хворих з хронічною нирковою недостатністю”// Методичні рекомендації – Київ.- 2003.-46с.

4. Locattelli  F.,   Del Vecchio L., Pozzoni P. The importance  of  early detection  of chronic  kidney disease // Nephrol Dial  Transplant. -  2002.- V.17, Suppl.11.-P.2-7.

5. Schieppfti A.,  Perico  N., Remuzzi G.  Preventing  end- stage  renal disease: the  potential impact of screening  and intervention  in developing  countries // Nephrol Dial  Transplant. -  2003.- V.18, N.5. -  P.858 – 859.

6. Locattelli  F.,   Valderrabano F., Hoenich   N Bommer   J, Leunissen K, Cambi V.   Progress in dialysis technology membrane selection   and patient   outcome //  Nephrol Dial  Transplant. -  2000.- N.15.-  P.1111 – 1119.

7. ESRD Patients in 2002. A global perspectives US .   Fresenius Medical Care. -2002.-10p.

8. Kessler M,  Canaud B, Luciano A  Pedrini, James  Tattersal, Pieter Marten Wee  et al. European best  practice Quidelines for  Haemodialysis (EBPG) // Nephrol.  Dial. Transplant. –2002. – V. 17 (Supp.  7). – P. 8-111. 

9. Locatelli F, Marcelli D Conte F et al. For the Registro  Lombardo Dialisi e Trapianto.  Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge continues// Nephrol Dial  Transplant.  – 2000.-N.15 [Suppl 5].- P.69-80.

10. Parfrey P.S., Foley R.N., Harnett J.D. et al. Outcome and risk factors of ischemic heart disease in chronic uremia// Kidney Int.- 1996.-N. 49.-P.1428-1434.

11. Levey A.S., Beto J.A., Coronado B.E. et al. Controling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here?// Am J Kidney Dis.- 1998.-N.32.-P.853-906.

12. Levey A.S., Eknoyan G. Cardiovascular disease in chronic renal disease // Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 828-833.

13. National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease: controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease.// Am J Kidney Dis.- 1998.-N. 32(suppl).- P.1-199.

14. Колесник  М.О.,  Желтовська  Н.І.,  Дудар  І.О.  Дисметаболізм сечової  кислоти та  гломерулонефрит -  причина,  ланка  патогенезу  чи  наслідок?// Матеріали  конференції “Первинний пієлонефрит.  Інтерстиціальний  нефрит.Дисметаболічна  нефропатія”.- Тернопіль,  5-6  жовтня, 1995  року.-С.100-101.

15. Пиріг Л.А., Дудар І.О. Механізми прогресування захворювань нирок // Медичний реферативний журнал. – 1998. – Розділ  І, № 3–4. – С.1–10.

16. Locatelli F, Alberti D, Graziani G, Buccianti G, Redaelli B, Giangrande A. Prospective randomised, multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Northern Italian Cooperative Study Group// Lancet.- 1991.- N 337.- P. 1299- 1304

17. Klahr S, Levey AS, Beck GJ et al. Modification of Diet in Renal Disease Study Group.  The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression of renal disease // N. Engl J Med.- 1994.-N. 330.-P. 877- 884.

18. Николаев А.Ю.,  Милованов Ю.С.  Лечение хронической  почечной недостаточности.-  М.: МИА.-1999.- 362с.

19. Пиріг  Л.А., Таран  О.І. Дієтичне харчування при  захворюваннях нирок//  Журнал практического врача.-2003.-№2.-С.46-50.

20. Кучер А.Г.,  Григорьева Н.Д., Румянцев А.Ш.  и др. Диетические  режимы  в лечении больных с хронической почечной недостаточностью // Нефрология.-2002.-Т.6, №2.-С.86-96.

21. Fouque D, Wang P, Laville M, Boissel JP. Low protein diets delay end- stage renal disease in non diabetic adults with chronic renal failure//Nephrol Dial Transplant.- 2000.- N 15.- P.1986- 1992

22. Jerome A.  Rossert and Jean-Pierre Wauters.  Recommendations for the  screening  and management of patients with chronic kidney disease// Nephrol Dial Transplant.-2002.- N 17.- P.19-29.

23. Block GA, Hulbert- Shearon TF, Levin NW, Port FK Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients a national study// Am J Kidney Dis.- 1998.-N. 11.-P. 607 –617.

24. Жак Шанар Новые подходы к лечению вторичного   гиперпаратиреоза у  больных с хронической почечной недостаточностью: роль кальцимиметиков//  Нефрология и диализ.- Т.3.-№2.-С.292-295.

25. Levin NW, Hulbert- Shearon TE, Stiawdetman RL. Which causes of death are related to hyperphosphataemia in hemodialysis (HD) patients?// J.Am Soc Nephrol.- 1998.-N 9.-P. 217A.

26. Hamdy NA, Kams JA, Beneton MN et al. Effect of altacalcidol on natural course of renal bone disease in mild to moderate renal failure// Br Med J.- 1995.-  N.310.-P. 358- 363.

27. Amann K, Gross ML, London GM, Ritz E. Hyperphosphataemia a silent killer of patients with renal failure? Nephrol Dial Transplant.- 1999.- N 14.- P.2085- 2087.

28. Cannata Andia , Passlick Deetjen J, I   Ritz E. Management  of  the renal patient:   expert’s recommendations and clinical algorithms on  renal  osteodystrophy and  cardiovascular  risk factors.  //Nephrol Dial Transplant.-2000.-N 15 [Suppl 2].-P. I- 57.

29.  Lefebvre A, de Vernejoul MC, Guens J, Goldfarb B, Graulet AM, Moneux C. Optimal correction of acidosis changes progression of dialysis osteodvstrophy//  Kidney Inter.-1989.-N36.-P. 1112 –1118.

30. Peterson JC,  Adler S,  Burkart JM et al. Blood pressure control, proteinuria and   the   progression   of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study// Ann Intern Med.- 1995.-N123- P.  754- 762.

31. Locatelli F, Del Vecchio L, D’ Amico M, Andrulli S. Is it the agent or the blood pressure level that matters for renal protection in chronic nephropathies? // J.Am Soc Nephrol.- 2002.-N 13.- [Suppl 18].- P.  324- 342.

32. Epstien M., Tobe S. What is the optimal strategy to  intensify blood pressure  control and prevent progression of renal disease? //Current  Hypertension Reports.-2001.-V.3.-P. 422-428.

33. Jafar TH, Schmid CH, Landa Met  al Angiotensin- converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta -analysis of patient level data //  Ann Intern Med.- 2001.-N71- P.  71- 87.

34. Klag M.J., Whelton  P.K., Randall B.L. et al. Blood pressure  and end-stage renal disease in men  // N.Engl.J.Med.-1996.-V.334.-P.13-18.

35. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy?// N Eng J Med.-2001.-N345.-P.861-869.

36. Зуева Н.А., Ефимов А.С. Новое  в патогенезе и лечении сахарного диабета и его хронических осложнений // “ЗВД”.-2003.-88с.

37. Yusuf S., Pfeffer MA, Swedber  MA,et al.  Effects of candesartan  in patients  with  chronic heart and  preserved left  ventricular ejection fraction : the CHARM-Preserved Trial//Lancet (Puflished  online).-2003.

38. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR at al. Renoprotective effect of  the  angiotensin- receptor antagonist irbesartan  in  patients with nephropathy due to type 2 diabetes// N Eng J Med.-2001.-N145.-P.851-860.

39. Sympatic overactivity in renal  failure controlled by  ACE inhibitor: clinical significance/ P.J. Blankestelijn, G. Ligtenferg, I.H.H.T.Klein,  H.A.Koomans // Nephrology, Dialysis, Transplantation. – 2000. - Vol.15. - №6. - P.755-757.

40. Levin A, Thompson CR, Ethier J et al. Left ventncular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin // Am J Kidney  Dis.- 1999.-№ 14.- P. 125- 134.

41. Holland DC, Lam M. Predictors of hospitalization and death among pre-dialysis patients a retrospective cohort study// Nephrol Dial  Transplant.  - 2000.- №15 .-P.1650- 658.

42. Hayashi T, Suzuki A, Shoji T  et al. Cardiovascular effect of normalizing the hematocrit level during erythropoietin  therapv in predialysis patients with chronic renal tailure// Am I Kidney Dis.- 2000.- N35.- P. 250- 256.

43. Early anaemia management in renal insufficiency: recent observations, strategies and   outcomes // Nephrol Dial Transplant.-2003.-V.18.-Supp.7.

44. Колесник  М.О., Дудар І.О., Гончар Ю.І.  та інші. Лікування анемії у хворих  з хронічною нирковою недостатністю // Методичні рекомендації- Київ.-2003.-22c.

45. Orth SR, Ritz E, Schrier RW.  The renal risks of smoking // Kidney Int.- 1997.- N 51.- P. 1669- 1677.

46.  Sawicki PT,  Didjurgeit U,  Muhlhauser I., Bender R.  Et  al. Smoking  is associated with augmented  progression of renal insufficiency in   severe essential hypertension// Am.J. Kidney Dis.-2000.-V.35.-P.687-694. 

47. Biesenbach G, Janko O, Zazgornik J.  Similar rate of progression in the predialysis phase in type I and type II diabetes mellitus//Nephrol Dial  Transplant.  -1994.- №9 .-P.1097- 1102.

48. Regalado M, Yang S, Wesson DE. Cigarette smoking is associated with augmented progression of renal insufficiency in severe essential hypertension// Am I Kidney Dis.- 2000- N35.-687-694.

49. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease a meta-analysis // Kidney  Int.- 2001.-N 59.-P. 260- 269.

50. Samuelsson O.,  Mulec H,  Knight- Gibson C et al. Lipoprotein abnormalities are associated with increased rate of progression of human chronic renal insufficiency// Nephrol Dial  Transplant.  -1997.-N12.-P.1908-1915.

51. Massy ZA, Khoa TN, Lacour B, Descamps -Latscha B, Man NK, Jungers P. Dyslipidaemia and the progression of renal disease in chronic renal failure patients// Nephrol Dial  Transplant.  -1999.-N14.-P.2392-2397.

52. Kasiske BL. Hyperlipidemia in patients with chronic renal disease// Am I Kidney Dis.-  1998.- N32 [Suppl 3].- P.142-156.

53. Third  Report  of  the National Cholesterol Education Program-NCED- Expert panel on detection, evaluation and treatment of  high  blood cholesterol in  adult (Adult  treatment  Panel -ATP).-2001.-P.26

54. European fest practice  guidelines   for haemodialysis // Nephrol Dial  Transplant.  -2002.V17. -  Suppl.7.-P.363-368.

55. D.T. Hilleman, S.M. Heineman, P.A. Foral .  Pharmacoeconomic assesment of HMG - CoA reductase  inhibitor therapy: an analysis based on  the CURVES study// Pharmacotherapy-2000.N.20 - P.819-822.

56. Noronha IL, Fujihara CK, Zatz R. The inflammatory component in progressive renal disease- are interventions possible?  //Nephrol Dial  Transplant.  -2002.-N17.-P.363-368.

57. Roob JM, Khoschsorur G, Tiran A, Horina JH, Holzer H, Winklholer-Roob BM. Vitamin E attenuates oxidative stress induced by intravenous iron in patients on hemodialysis// J Am Soc Nephrol.- 2000.-N. 11.-P.539-549.

58. Islam KN, O’ Byrne D, Devaraj S, Palmer B, Grundv SM, Jialal I.  Alpha-tocopherol supplementation decreases the oxidative  susceptibility of LDL in renal failure patients on dialysis therapy // Atherosclerosis.- 2000.-N 150.-P. 217-224.

59. Boaz M, Smetana S, Weinstein T et al.  Secondary prevention with antioxidants of cardiovascular disease in end-stage renal disease (SPACE): randomised placebo-controlled trial//  Lancet – 2000.-N356.-P.1213-1218.

60. TarngDC, Wei YH, Huang TP, Kuo BI, Yang WC. Intravenous ascorbic acid as an adjuvant therapv for recombinant erihropoietin in hemodialvsis patients with hyperferritinemia// Kidney  Int.- 1999.- 55.-P. 2477- 2486.

61.  Herrera J, Nava M, Romero P, Rodriguez- Iturbe B. Melatonin prevents oxidative stress resulting from iron and erythropoietin admmistration// Am J Kidney.- 2001.-N 17.-P. 750- 757.

 

 

Головний нефролог МОЗ України

Професор   М.О.Колесник