Гострий та хронічний гломерулонефрит з сечовим та нефритичним синдромом; Протокол надання медичної... |
Протокол надання медичної допомоги хворим на Гострий та хронічний гломерулонефрит з сечовим та нефритичним синдромом
Інформація про розробників: Інститут нефрології АМН України Тел. 540-96-42; 216-91-89. Колесник М.О. – д.м.н., професор, директор Інституту Дудар І.О. – д.м.н., керівник відділу еферентної терапії Величко М.Б. – к.м.н., провідний науковий співробітник
Вступ Гломерулонефрит (ГН) – це гетерогенна група імуно-запальних захворювань нирок з різною клініко-морфологічною картиною, перебігом та наслідками. Соціальне значення проблеми ГН не стільки в його розповсюдженості, скільки в захворюваності осіб молодого віку, ранній інвалідизації та смертності хворих. Складність медичних аспектів ГН полягає у невпинному прогресуванні його хронічних форм з формуванням хронічної ниркової недостатності та в непередбаченості ефекту від використання сучасних засобів та методів його лікування. Гострий ГН виникає через 2-6 тижні після бактеріального, вірусного, паразитарного захворювання. Його тривалість обмежується 1 роком від початку захворювання, а клінічні прояви більше 4-х місяців свідчать про затяжний перебіг, більше 1 року - про перехід в хронічний ГН. При ГН формується сечовий синдром (СС), нефритичний синдром чи нефротичний синдром (НС). СС – зміни в аналізах сечі у вигляді протеїнурії рівень якої не перевищує 3 г/добу, яка може поєднуватися з еритроцитурією та циліндрурією. Нефритичний синдром: протеїнурія (в межах сечового синдрому), еритроцитурія та циліндрурія різного ступеню а також екстраренальні прояви захворювання у вигляді набряків і (або) гіпертензії, нерідко порушення азотовидільної функції нирок. НС – клініко-лабораторний симтомокомплекс, що характеризується протеїнурією більше 3,5 г/добу, гіпопротеїнемією з гіпоальбумінемією менше 25 г/л, гіпер-альфа-2-глобулінемією, гіперліпопротеїнемією, ліпідурією, набряками ( див. протокол - N 04)
1. КЛАСИФІКАЦІЯ Основою робочої клінічної класифікації ГН є класифікація Пелещука А.П., Пирога Л.А. прийнята у 1976 р. (Л.А.Пиріг,1977).
Класифікація ГН
* виділяють 4 ступені хронічної ниркової недостатності (ХНН)(див. ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХНН) ** при тривалості понад 4 міс; *** при кількості еритроцитів більше 5Х104 в 1 мл сечі за пробою Нечипоренка.
за МКХ – Х: N00 Гострий нефритичний синдром, гломерулонефрит N02-Рецидивуюча та стійка гематурія N03-Хронічний нефритичний синдром N05-Нефритичний синдром неуточнений N06-Ізольована протеїнурія з уточненим морфологічним ураженням (N06.0-N06.8) N07-Спадкова нефропатія, не класифікована в інших рубриках N08-Гломерулярні ураження при хворобах, класифікованих в інших рубриках (N08.0-N08.5, N08.8) )
Для зручності ми пропонуємо користуватися класифікацією, яка повністю узгоджується з МКХ-Х.
Мета розробки: підвищити ефективність лікування хворих на гострий та хронічний гломерулонефрит з нефритичним та сечовим синдромом. Метою лікування при гострій формі ГН є виліковування, при хронічній – максимальне віддалення терміну виникнення гіпертензії та ХНН.
Завдання розробки: 1. Розробити алгоритм діагностики сечового та нефритичного синдрому; 2. стандартизувати підходи до надання медичної допомоги хворим на гломерулонефрит, сечовий та нефритичний синдром з гематурією чи без неї; 3. визначити критерії ефективності лікування, реабілітаційні заходи та принципи диспансеризації.
Сфера застосування: міські та обласні нефрологічні відділення, міські та обласні нефрологічні центри, нефрологічні кабінети поліклінік, Інститут нефрології.
Апробація даного протоколу проведена в Київському міському нефрологічному центрі, Інституті нефрології АМН України, на кафедрі нефрології КМАПО.
Модель клінічного випадку: гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром; хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія, догіпертензивна стадія; хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром, артеріальна гіпертензія, ХНН-1ступеня; хронічний гломерулонефрит, нефритичний синдром, рецидив з порушенням функції нирок 1 ступеня.
КРИТЕРІЇ діагностики
Клінічні : Початок · передуюча за 7-21 день - інфекція - бактеріальна (в т.ч. стрептококова) - вірусна (в т.ч. вірус гепатиту В) - мікст - вакцинація - введення білкових препаратів - масивна сенсибілізація - переохолодження · поступовий з наростанням симптомів Основні прояви · Червона сеча (м’ясні помиї) · Набряки · Скарги відсутні · Дизурія · Головний біль Можливі прояви · артеріальна гіпертензія · макрогематурія чи мікрогематурія · абдомінальний синдром · біль в попереку · гіпертермія · підвищення температури тіла
Лабораторні критерії: Аналіз сечі· Протеїнурія - добова екскреція білку <3,5 г або 50 мг/кг, або <1г/м2 - · циліндрурія · можлива абактеріальна лейкоцитурія · можлива гематурія-гематуричний компонент, в пробі за Нечипоренком еритроцитурія >2х106 · макрогематурія Аналіз крові · клінічний - збільшення ШЗЕ - можливий помірний лейкоцитоз - можливе зрушення лейкоцитарної формули вліво - можлива анемія · біохімічний - можлива гіперкоагуляція · імунологічний - зменшення С3-фракції комплемента
Лабораторні дослідження
А. Обов`язкові для уточнення діагнозу:
Б. Допоміжні дослідження виконуються за наявністю показань (ф) на етапі діагностики та в процесі лікування для уточнення діагнозу, визначення активності патологічного процесу та функціонального стану нирок при ГН, аналізу побічної дії та ускладнень терапії і включають: дослідження кислотно-лужного стану; визначення лужної фосфатази крові; визначення амілази крові; білково-осадові проби (тимолова, Вельтмана); визначення продуктів деградації сполучної тканини (С-реактивний білок); визначення продуктів деградації фібріну в сироватці крові; вірусологічні дослідження для виявлення маркерів гепатиту В, С, дельта ; обстеження на TORCH-інфекцію ; визначення антинуклеарних антитіл, LE-клітин ; визначення ANCA; дослідження вмісту уратів, оксалатів, фосфатів в крові та виведення їх з сечею; визначення екскреції кальцію з сечею. Інструментальні дослідження А. Обов`язкові дослідження
Б. Допоміжні дослідження (за необхідністю (ф))Добовий моніторинг артеріального тискуФункціональні дослідження сечового міхураЕЕГФКГЕхокардіографія з оцінкою функціонального стануЕкскреторна урографія – в період ремісіїМікційна цистографія – в період ремісії Гепатобілісцинтіграфія
· Консультації спеціалістівоториноларинголога, окуліста, стоматолога, за необхідністю - гастроентеролога, інфекціоніста, кардіолога, гематолога, ендокринолога, уролога, гінеколога, інших.
Характеристика методів діагностики*,**,***.
***висока оцінка ** задовільна оцінка * низька оцінка (ціна) ± проблематична оцінка
лікуванняБазисна терапія передбачає призначення щадного режиму, дієти (стіл 7а, 7, 5), за необхідністю протимікробних або противірусних препаратів, діуретиків (2,4% еуфілін із розрахунку 1 мл на 10 кг маси в поєднанні з лазиксом внутрішньовенно). Лікування гострого ГН, СС, особливо при чітко документованому вперше виявленому СС після респіраторної вірусної інфекції, ангіни, переохолодження тощо необхідно починати через 2 місяці після дебюту захворювання, врахувавши час можливого розвитку спонтанної клініко-лабораторної ремісії. Лікування проводять хворим на ГН за умови рівня протеїнурії (П), яка перевищувала 0,5г/добу без ГК, у разі ГК – при рівні протеїнурії < 0,5 г/добу. Хворі на ХГН,СС підлягають лікуванню у разі загострення (збільшення рівня П у 2 рази в порівнянні зі стабільним рівнем до загострення; появою гематурії). Серед можливих підходів при лікуванні ГН, СС застосовують дипіридамол (курантил) – антиагрегант, який пригнічує адгезію тромбоцитів між собою та до судинної стінки, має позитивну вазоактивну дію, сприяє поліпшенню мікроциркуляції, стимулює утворення простацикліну). Клінічним еквівалентом дії курантилу є антипротеїнуричний та антигематуричний ефекти в результаті покращення ниркової гемодинаміки. Монотерапія курантилом доцільна при порушеннях в системі тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу (підвищення агрегації тромбоцитів, зменшення часу їх циркуляції в судинному руслі). Препарат застосовують в дозі – 200-400 мг/добу під контролем коагулограми. Курантил можна застосовувати паралельно з призначенням гепарину та аспірину з метою впливу і на плазменні фактори тромбоутворення. Тривалість лікування 4 тижні з оцінкою ефективності за загальним та добовим аналізом сечі. При доброму ефекті лікування можна продовжити до 6 місяців. Гепарин можна застосовувати у вигляді монотерапії ГН, СС з/без ГК, а також в комплексі з курантилом та аспірином. Антикоагулянт універсальної дії, антагоніст тромбопластину, активатор проантитромбіну, знижує активність тромбіну, збільшує фібриноліз, поліпшує мікроциркуляцію, має ліполітичну і натрійуретичну дію, антиалергічну дію через пропердин-комплементарну систему, антагоніст гіалуронідази, пригнічує синтез альдостерону. Клінічним еквівалентом механізму дії гепарину є діуретичний та гіпопротеїнуричний ефекти. Застосовують гепарин в підшкірних ін’єкціях в навколопупкову зону двічі на добу по 10-12,5 тис.ОД кожні 12 годин протягом 21 доби. Доза гепарину вважається адекватною у разі збільшення часу зсідання крові у 2-3 рази в порівнянні з початковим, тромбінового часу – в 2 рази. Дозу гепарину в кінці лікування знижують поступово, після чого на 1-2 тижні рекомендовано призначати антикоагулянти непрямої дії (фенілін). Слід пам’ятати, що нікотинова кислота та її похідні, анаболічні стероїди, тиреоїдин, сульфаніламідні препарати, ПАСК, аспірин, цитостатики, алкоголь потенціюють антикоагулятивний ефект гепарину. В практичній нефрології перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам (НМГ). Вони майже повністю засвоюються в організмі, довше циркулюють у крові, значно триваліше інактивують фактор Ха (Стюарта-Прауера), що дозволяє застосовувати менші добові дози, значно ефективніші ніж нефракціонований гепарин, оскільки вони переважно гальмують профазу коагуляції, дуже рідко зумовлюють тромбоцитопенію. Фраксипарин, що має кодову назву CY216, вводять двічі на добу в дозах 0,6-0,8-1,0 мл відповідно масі тіла хворого (60,80 та понад 90 кг) . Ревіпарин натрію вводять підшкірно по 1750 анти-Ха-МО кожні 12 годин. Курс лікування складає 21 добу. Ацетилсаліцилова кислота (інгібітор ферменту простагландинсинтетази), нормалізує тромбоксан-простациклінове співвідношення, призначається в невеликих дозах – 0,25-0,5 г/добу, що практично не викликає побічних ефектів, однак слід пам’ятати про ульцероастмогенні властивості аспірину, про можливість розвитку агранулоцитозу. Мембраностабілізуюча терапія (МСТ) показана хворим на ГН з мінімальною та невеликою протеїнурією. Застосовується комбінація препаратів, що впливають на мембрани клітин нирок шляхом корекції активності систем ПОЛ та АОЗ. Лікування включає унітіол (по 5 мл 5% розчину щоденно дом’язево протягом 1 місяця), димефосфон (100 мг/кг на добу протягом 1 місяця), делагіл (0,25 г двічі на добу) або плаквеніл (0,4 г на добу) протягом 6 місяців, після чого ще 6 міс. в половинній дозі (табл.1.1, 1.2); a-токоферол (50 мг 1-2 рази на добу впродовж 1 місяця, з наступним призначенням 50 мг впродовж 2-3 місяців). Препарати призначають послідовно (через 2-3дні) для визначення можливих побічних реакцій. Хворі впродовж 1 місяця перебувають в стаціонарі, після чого лікування продовжують амбулаторно при проведенні щомісячно контрольних оглядів окуліста, лабораторному контролі сечі та крові, трансаміназної активності крові. Можливим є застосування редукованого об’єму МСТ (плаквеніл та Vit.E), однак з меншою ефективністю. Таблиця 1.1.Лікування максимальною дозою (делагіл, плаквеніл).
Таблиця 1.2. Лікування підтримуючою дозою (делагіл, плаквеніл).
Таблиця 1.3. Побічні дії та ускладнення терапії делагілом
Гіпербарична оксигенація (ГБО) – лікування стиснутим О2 показано хворим на ГН, СС незалежно від рівня протеїнурії., проводиться в барокамері типу РКМ (рекомпресійна камера мала) на базі автомобіля ЗІЛ –131. Курс лікування становить 10-20 сеансів ГБО тривалістю 55 хв., з яких 10 хвилин відводилося на рекомпресію та декомпресію. Під робочим тиском хворі перебувають впродовж 45 хвилин. Сеанси проводять щоденно протягом 5-6 днів з наступними 1-2-денними перервами. Щотижнево контролюють аналізи крові, сечі.
Застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) –патогенетично обгрунтоване у хворих на ГГН та ХГН, СС незалежно від показників артеріального тиску та рівня П. Позитивний вплив ІАПФ у хворих на ХГН пов’язаний не тільки з покращенням показників гемодинаміки (системної та внутрішньониркової), але й з іншими “не гемодинамічними” ефектами ІАПФ. Тривалість лікування ІАПФ – 6 місяців з подальшим вирішенням про тимчасове припинення лікування за умови досягнення доброго ефекту або продовження до 12 місяців. Серед інгібіторів АПФ препаратами вибору є еналаприл, лізиноприл, квинаприл, раміприл, а при підвищенні креатиніну – моноприл або моексіприл в середніх терапевтичних дозах. З метою антипротеїнуричного ефекту доза ІАПФ підвищується в 2-4 рази від початкової. Дози ІАПФ на прикладі еналаприлу. Гіпотензивний ефект – 0,3-0,4 мг/кг, антипротеїнуричний – 0,5-0,8 мг/кг, протисклеротичний – 0,9-2,0 мг/кг. Доцільне застосовання ІАПФ як у вигляді монотерапії, так і в комплексі з гепарином, НМГ, курантилом, МСТ, ГБО. При прогресуванні процесу і формуванні порушення функції нирок призначається поєднана терапія ІАПФ та АРА в максимальній дозі (наприклад, на 30 мг маси тіла моноприл 5-10 мг двічі на день + апровель 75 мг на добу) в умовах стаціонару під контролем АТ(щоденно) і показників азотемії (щотижня). ГН, СС можна починати лікувати не зважаючи на результати морфологічного діагнозу (див. Рис.). На кожному з етапів лікування, за умов неефективності попереднього запропонованого методу або за наявністю протипоказань, лікування можна припинити та віддати перевагу іншому. Однак, при відсутності протипоказань лікування ГН з СС необхідно проводити в повному об’ємі.
Критерії ефективності лікування хворих з CC з/або без ГК проводиться за динамікою П та ГК. Виділяють 3 варіанти ефекту: 1. Ефект за П : зменшення П у 2 та більше разів, при відсутності позитивної динаміки гематурії. 2. Ефект за гематурією: зменшення гематурії у 2 та більше разів, при рівні П, що істотно не змінився. 3. Ефект за гематурією та П.
Ефект лікування розцінюють як добрий у випадках позитивної динаміки П та гематурії, задовільний (частковий) – при позитивній динаміці за однією з ознак. Лікування може супроводжуватися відсутністю ефекту, коли П не зменшується , або зменшується менше ніж у 2 рази, а також при відсутності аналогічної динаміки гематурії. Незалежно від виду лікування клініко-лабораторні показники можуть погіршуватися і тоді констатують погіршення (збільшення П), або розвиток артеріальної гіпертензії. Критерії досягнення повної ремісії: нормалізація результатів аналізів сечі, ліквідація екстраренальних проявів ГН. Критерії прогресування: розвиток нефротичного синдрому; збереження сечового синдрому більше року, розвиток злоякісної гіпертензії, розвиток хронічної ниркової недостатності (див. відповідні протоколи). Санаторно-курортне лікування ГН, СС тривалістю 48 днів в до- і гіпертензивній стадіях доцільне в умовах України (нефрологічні санаторії Південного берега Крима –Ялта) показане хворим у фазі ремісії з травня до вересня. Диспансерне спостереження – амбулаторно: 1 раз на місяць – аналіз сечі загальний, визначення добової протеїнурії, аналіз крові загальний, 1 раз на 3 місяці біохімія крові (креатинін, сечовина).
Ускладнення: ангіоспастична енцефалопатія; порушення азотовидільної функції нирок. Лікування ангіоспастичної енцефалопатії: реанімаційні заходи, які передбачають призначення трьох, або більше препаратів з таких груп – ІАПФ, діуретики швидкої дії (фуросемід, буметанід, торасемід), фізіотенс, антагоністи кальцію (амлодипін або фелодипін), бета-адреноблокатори (целіпролол), АРА-ІІ, альфа-адреноміметики центральної дії та адреноблокатори периферійної дії. Докладніше див. Протокол -І 12.0 Лікування порушень азотовидільної функції нирок: малобілкова дієта, інфузійна терапія з форсуванням діурезу, ентеросорбція, застосування кетостерилу, леспенефрилу та їх аналогів. Докладніше див. Протокол лікування ХНН.
Література: 1. Epstien M., Tobe S. What is the optimal strategy to intensify blood pressure control and prevent progression of renal disease? //Current Hypertension Reports.-2001.-V.3.-P. 422-428. 2. Jafar TH, Schmid CH, Landa Met al Angiotensin- converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta -analysis of patient level data. Ann Intern Med.- 2001.-N71- P. 71- 87. 3. Klag M.J., Whelton P.K., Randall B.L. et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men // N.Engl.J.Med.-1996.-V.334.-P.13-18. 4. W.D. Yu, M.L.Levin. Hematuria: UTI or Something More Serious? //Consultant? –1999.-319-334.
Головний нефролог МОЗ України професор Колесник М.О.
Форма інформованої згоди пацієнта
Я,______________________ одержав роз’яснення з приводу діагнозу і інформацію щодо особливостей перебігу захворювання. Мені запропоновано план обстеження і лікування згідно ПРОТОКОЛУ N00-N08, отримав повні роз’яснення про характер, цілі і тривалість, можливі несприятливі ефекти діагностичного процесу а також у тім, що я повинен робити під час їх проведення. Я ознайомлений з необхідністю дотримання режиму у ході лікування, регулярно приймати медикаментозні препарати, негайно повідомляти лікаря про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем всі додаткові призначення медикаментів і їх вживання. Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я. Мене проінформували про ймовірний перебіг захворювання при відмові від лікування. Я мав можливість задати будь-які питання, які мене цікавлять стосовно стану свого здоров’я, захворювання і лікування і одержав на них задовільні відповіді. Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їх вартість.
Бесіду провів лікар _____________________________ __________. (П.І.Б.) (Підпис)
Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався __________, (Підпис)
чи розписався його законний представник __________, (Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді __________. (Підпис)
Пацієнт не погодився з запропонованим планом лікування у чому розписався __________, (Підпис) чи розписався його законний представник __________, (Підпис)
чи свідки, які присутні при бесіді __________. (Підпис) |