стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Інші; Клінічні протоколи


  • Загальної назви у додатка немає.
    • Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
    • Тема, опис документа: Клінічні протоколи
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Інші
нексавар


Протокол надання медичної допомоги

ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА

КОД МКХ-10 (S 37.3)

І   ВСТУП

 

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83

 

О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-63

 

В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-73

 

Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, 

м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,

м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14,

тел. (0562) 46-43-73

 

Е.О. Світличний

 

 


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на пошкодження сечівника.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики пошкоджень сечівника з урахуванням порушення анатомічної цілосності та локалізації пошкодження;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих з пошкодженням сечівника в анамнезі;

Сфера застосування протоколу лікування хворих на пошкодження сечівника: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту.

Пошкодження сечівника за частотою посідають перше місце серед пошкоджень сечових органів. Розрізняють ізольовані та сполучені; закриті і відкриті пошкодження; проникаючі (повні, неповні) та непроникаючі (внутрішні, зовнішні); а за локалізацією – пошкодження задньої, промежинної й передньої частин сечівника.

Механізм пошкоджень різний. Задня частина сечівника травмується у результаті переломів кісток таза. Тому механізм такого пошкодження той же, що й при позаочеревинному розриві сечового міхура. Промежинна частина сечівника травмується у разі безпосереднього удару по промежині. Звичайно це буває при падінні на твердий предмет. Дуже рідко спостерігаються травми передньої (висячої) частини сечівника.

Проникаючі пошкодження сечівника розподіляють на повні й неповні (часткові). Неповні можуть бути обмеженими як углиб, так і по довжині. Незалежно від ступеня пошкодження тканин травма сечівника завжди проявляється кровотечею (уретрорагією) та порушенням сечовипускання, яке частіше має перебіг, характерний для повної гострої затримки сечі. При неповному пошкодженні це зумовлюється спазмом м’язів стінки сечівника. При повному розриві сечівника спостерігається гематома в ділянці промежини й калитки, проникнення сечі в прилеглі тканини. При переломах кісток таза затікання сечі відбувається так само, як і при позаочеревинному розриві сечового міхура (промежина, стегна, таз, заочеревиний та передочеревиний простір, калитка), при промежинних пошкодженнях – обмежується промежиною та калиткою.

Виразність патологічних змін при травмі сечівника залежить від характеру ушкодження й інтенсивності сечової інфільтрації.  Навколо забитих місць і надривів утворюються екстрауретральні гематоми або урогематоми. Розриви і роздроблення стінки супроводжується сечовою інфільтрацією, утворенням урогематом, що призводять у подальшому до утворення абсцесів і флегмон.

Клінічні прояви пошкоджень сечівника типові: травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки. Передусім треба з’ясувати характер травми: проникаюче чи непроникаюче пошкодження сечівника.

При непроникаючому пошкодженні сечівника клінічні прояви залежать від пошкодження шару стінки сечівника: при травматизації внутрішнього шару відмічається уретрорагія, біль при сечопуску; при пошкодженні зовнішнього та інтерстиційного шару може спостерігатися набряк в зоні травми, біль при сечопуску, але уретрорагія відсутня.

При переломах кісток таза, після операцій на промежині і в поруч розташованих ділянках, після пологів теж може бути гостра затримка сечі. Уретрорагія при цьому не спостерігається. Діагноз уточнюють шляхом катетеризації - м’який катетер легко проникає через сечівник, сеча звичайного кольору.

Якщо спостерігаються уретрорагія і порушення сечовипускання, проте немає ознак інфільтрації сечею прилеглих тканин, диференціальний діагноз між повною, неповною, і непроникаючою травмою проводять на підставі даних уретрографії. При проникаючому пораненні сечівника помітне затікання рентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини. При непроникаючому пошкодженні затікання контрасту немає.

Для діагностики пошкоджень сечівника не слід застосовувати інструментальні методи дослідження (катетеризацію, уретроскопію), оскільки при цьому можна повторно травмувати тканини. Діагноз ушкодження сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, результатів огляду, даних висхідної уретрографії в поєднанні з низхідною.

            Лікування. У хворих із свіжим непроникаючим пошкодженням сечівника ефективна консервативна терапія: спокій, холодні компреси, антибіотики. Через 7-8 діб після травми призначають теплові процедури і розсмоктувальні засоби, імуномодулятори, антиоксиданти. При затримці сечі замість високого розтинання сечового міхура можна виконати троакарну епіцистостомію. Якщо стан паціента стабільний, виправ­да­на спроба про­вести ка­те­те­р по сечівнику. Встановлення ка­те­те­ра не запобігає фо­р­муванню стри­к­ту­ри сечівника, од­на­к сприяє зіставленню ве­р­хівки пере­дміхурової залози та ди­сталь­ної ча­с­тини сечівника. Це полегшує послідуюче відновлення сечівника.

При переломах кісток таза з розривом сечівника хворі часто перебувають у стані шоку. Після виведення з нього негайно виконують операцію: забезпечують відведення сечі, щоб запобігти її затіканню і зменшити страждання хворого, і відновлюють сечівник. Якщо стан хворого дуже тяжкий, треба обмежитись відведенням сечі шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули.

При ранній госпіталізації (протягом 6 год. з моменту травми), переломах кісток таза без зміщення, відсутності масивних урогематом доцільне накладання первинного шву (уретроуретроанастомоз), тобто ушивання сечівника після видалення пошкоджених країв розриву промежинним доступом. Після цього потрібні додаткові заходи щодо лікування переломів таза та профілактики пов’язаних з ними ускладнень.

Первинна пластика сечівника має перевагу перед відновленням його в пізні строки. Завдяки первинній пластиці скорочується тривалість перебування хворого в стаціонарі, відпадає необхідність у бужуванні сечівника, як при деяких видах уретропластики.

У разі затікання сечі й ознаках інфікування, які спостерігаються при пізній госпіталізації, первинна пластика неможлива. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової фістули сечового міхура. Дренують сечові запливи. Прохідність сечівника відновлюють після поліпшення загального стану хворого (через 3-6 місяців).

Якщо травмується не лише сечівник, а й пряма кишка, створюють двостовбурову фістулу сигмоподібної кишки. При відриві сечівника від шийки сечового міхура, без зміщення останнього, можливо спробувати відновити прохідність сечівника на катетері №18-20 Ch. Катетер залишають на 3 тижні, а сечовий міхур дренують цистостомою. Відновну операцію виконують через 3-6 місяців.

Ятрогенні пошкодження сечівника виникають внаслідок невмілого чи грубого введення інструментів: еластичних чи металевих катетерів при гострій затримці сечі, бужів при звуженнях (стриктурах) сечівника, цистоскопа. Певну роль відіграє болючість цих процедур, у зв’язку з чим хворий під час дослідження здійснює неадекватні рухи. При цьому інструмент перфорує стінку сечівника і травмує прилеглі тканини. Виникає хибний хід, що супроводжується уретрорагією, приступом сечівникової (сечової) гарячки. Ятрогенним є також сечівниково-венозний рефлюкс при введенні  у  сечівник під високим   тиском    розчину       рентгеноконтрастної речовини, зокрема під час ретроградної уретрографії. На рентгенограмі виявляються заповнені рентгеноконтрастною речовиною вени. Уретровенозний рефлюкс теж зумовлює гострі інфекційні ускладнення.

Відкриті пошкодження. До відкритих пошкоджень сечівника належать травми з порушенням цілості шкіри. Вони бувають ізольовані і поєднані. Розрізняють вогнепальні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені рани. До найхарактерніших симптомів відкритих пошкоджень сечівника належить: гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання (інколи сеча витікає  краплями), часті позиви до сечовипускання, уретрорагія, біль внизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, виділення сечі з рани під час сечовипускання. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний стан хворого задовільний.

Діагностика. Наявність зазначених симптомів дає привід запідозрити відкрите пошкодження сечівника. Для визначення виду, характеру та локалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують рентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію, фістулографію.

Лікування. При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, дренують гематому та сечові запливи. Сечівник відновлюють через 3-6 місяців.

При забої, дотичному пораненні без пошкодження слизової оболонки надлобкову фістулу не накладають, а сечу відводять катетером.

          При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку і в перші дні відводять сечу за допомогою капілярної пункції  або епіцистостомії (катетеризація не забезпечує адекватне відведення сечі, та є причиною запального процесу в сечівнику, який може призвести до виразкового уретриту й повної облітерації просвіту сечівника. Таким чином, надлобкова фістула потрібна при всіх видах поранення).

           Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером (меншим ніж просвіт сечівника) та виконують епіцистостомію. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають зі шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається “місток”, намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.

            При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу.

            У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід. Сечівник відновлюють після ліквідації гострого запального процесу.

Прогноз. При своєчасному оперативному лікуванні з приводу ізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і сечових заплавів, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо повного видужання. Одним із частих ускладнень травми сечівника є його звуження (стриктура), облітерація, нориці, імпотенція. Якщо не вдаватися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЗАКРИТІ ТА ЯТРОГЕННІ НЕПРОНИКАЮЧІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите та ятрогенне непроникаюче пошкодження сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

При непроникаючому пошкодженні сечівника клінічні прояви залежать від пошкодження шару стінки сечівника: при травматизації внутрішнього шару відмічається уретрорагія, біль при сечопуску; при пошкодженні зовнішнього та інтерстиційного шару може спостерігатися набряк в зоні травми, біль при сечопуску, але уретрорагія відсутня.

При уретрографії затікання контрасту немає.

При ятрогенному непроникаючому пошкодженні сечівника є зв’язок з попереднім введенням катетера, бужа чи цистоскопа, або проведенням висхідної уретрографії (уретро-венозний рефлюкс).

Діагноз закритого та ятрогенного непроникаючого пошкодження сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, результатів огляду, даних висхідної уретрографії.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок –  урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика пошкодження сечівника та проведення адекватного лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія.

            Лікування. У хворих з непроникаючим пошкодженням сечівника ефективна консервативна терапія: спокій, холодні компреси, антибіотики. Через 7-8 діб після травми призначають теплові процедури і розсмоктувальні засоби, імуномодулятори, антиоксиданти.

5.Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми сечівника необхідно виконати:

                              - оглядова рентгенографія кісток таза;

-оглядова, екскреторна  урографія;

- огляд хірурга та травматолога;

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При зверненні хворого з підозрою на пошкодження сечівника слід виконати:

-оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, біль, уретрорагія, набряк промежини й калитки, попереднє введення катетеру, бужа чи цистоскопу, або проведення висхідної уретрографії);

          -загальний аналіз крові;

        -загальний аналіз сечі;

          -оглядова рентгенографія кісток тазу (відсутність перелому кісток тазу);

          -УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів (без патології);

          -висхідна уретрографія (прохідність сечівника, немає затікання рентгенконтрастної речовини в прилеглі тканини, може бути уретро-венозний рефлюкс);

         -огляд хірурга та травматолога (пошкодження кісток та інших органів не має);

По отриманних даних виставити діагноз: Закрите чи ятрогенне непроникаючє пошкодження сечівника.

Показане проведення консервативної терапії.

Можливі ускладнення пошкождення сечівника: сечова гарячка, гострий уретрит, гостра затримка сечі, уросепсис.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить: проведення консервативної терапії, консультація уролога.

У разі виникнення  ускладнень  необхідне  переведення  у  профільне  урологічне  відділення.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, об’єм достатньої медичної допомоги становить: проведення консервативної терапії.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску після консервативної терапії, та відсутність запалення.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

           Подальшої медичної допомоги не потребує.

10.  Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

           Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

           Після проведення консервативного лікування спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування пошкодження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Пошкодження сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Закриті та ятрогенні непроникаючі пошкодження сечівника – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах.

2. При встановленому діагнозі закрите чи ятрогенне непроникаюче пошкодження сечівника лікувальна тактика полягає у проведенні консервативної терапії. Обсяг медичної допомоги та необхідне консервативне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).

3.     Можливі наслідки відмови від лікування: сечова гарячка, гостра  затримка сечі, уросепсис.

14.  Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку пошкоджень сечівника.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги, анамнез

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриті та ятрогенні непроникаючі пошкодження сечівника.

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЗАКРИТІ ТА ЯТРОГЕННІ ПРОНИКАЮЧІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите та ятрогенне проникаюче пошкодження сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Проникаючі пошкодження сечівника розподіляють на повні й неповні (часткові). Неповні можуть бути обмеженими як углиб, так і по довжині. Незалежно від ступеня пошкодження тканин травма сечівника завжди проявляється кровотечею (уретрорагією) та порушенням сечовипускання, яке частіше має перебіг, характерний для повної гострої затримки сечі. При неповному пошкодженні це зумовлюється спазмом м’язів стінки сечівника. Розриви і роздроблення стінки супроводжується сечовою інфільтрацією, утворенням урогематом, що призводять у подальшому до утворення абсцесів і флегмон. При переломах кісток таза затікання сечі відбувається так само, як і при позаочеревинному розриві сечового міхура (промежина, стегна, таз, заочеревиний та передочеревиний простір, калитка), при промежинних пошкодженнях – обмежується промежиною та калиткою.

Клінічні прояви проникаючих пошкоджень сечівника типові: травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки.

При ятрогенному проникаючому пошкодженні сечівника є зв’язок з попереднім введенням катетеру, бужа чи цистоскопу. При цьому інструмент перфорує стінку сечівника і травмує прилеглі тканини. Виникає хибний хід, що супроводжується уретрорагією, приступом сечівникової (сечової) гарячки.

При проникаючому пораненні сечівника при уретрографії помітне затікання рентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини.

Для діагностики пошкоджень сечівника не слід застосовувати інструментальні методи дослідження (катетеризацію, уретроскопію), оскільки при цьому можна повторно травмувати тканини.

Діагноз закритого та ятрогенного проникаючого пошкодження сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, результатів огляду, даних висхідної уретрографії в поєднанні з низхідною.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок –  урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика пошкодження сечівника та проведення адекватного лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-група крові  і  Rh фактор;

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія.

Лікування. При переломах кісток таза з розривом сечівника хворі часто перебувають у стані шоку. Після виведення з нього негайно виконують операцію:    забезпечують    відведення   сечі,   щоб  запобігти  її  затіканню   і

зменшити страждання хворого, і відновлюють сечівник. Якщо стан хворого дуже тяжкий, треба обмежитись відведенням сечі шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули.

При ранній госпіталізації (протягом 6 год. з моменту травми), переломах кісток таза без зміщення, відсутності масивних урогематом доцільне накладання первинного шву (уретроуретроанастомоз), тобто ушивання сечівника після видалення пошкоджених країв розриву промежинним доступом. Після цього потрібні додаткові заходи щодо лікування переломів таза та профілактики пов’язаних з ними ускладнень.

У разі затікання сечі й ознаках інфікування, які спостерігаються при пізній госпіталізації, первинна пластика неможлива. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової фістули сечового міхура  з введенням в неї через надлобковий розтин двох синтетичних трубок для постійного зрошення сечового міхура антисептичним розчином. Дренують сечові запливи. Прохідність сечівника відновлюють після поліпшення загального стану хворого (через 3-6 місяців).

Якщо травмується не лише сечівник, а й пряма кишка, створюють двостовбурову фістулу сигмоподібної ободової кишки. При відриві сечівника від шийки сечового міхура, без зміщення останнього, можливо спробувати відновити прохідність сечівника на катетері №18-20 Ch. Катетер залишають на 3 тижні, а сечовий міхур дренують цистостомою. Відновну операцію виконують через деякий час.

При ятрогенному проникаючому пошкодженні сечівника слід виконати троакарну цистостомію та призначити антибактеріальні та протизапальні препарати.

Контрольні загальні аналізи крові та сечі виконуються раз на тиждень та при виписці  із  стаціонару.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми сечівника необхідно виконати: оглядова  рентгенографія кісток таза; оглядова та екскреторна урографія; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; огляд хірурга та травматолога.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При зверненні хворого з підозрою на проникаюче пошкодження сечівника слід виконати:

-оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки, попереднє введення катетеру, бужа чи цистоскопу);

          -загальний аналіз крові;

        -загальний аналіз сечі;

          -оглядова рентгенографія кісток тазу (наявність перелому кісток тазу);

          -УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

          -висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність затікання рентгенконтрастної речовини в прилеглі тканини);

         -огляд хірурга та травматолога (наявність пошкодження кісток та інших органів).

По отриманних даних виставити діагноз: Закрите чи ятрогенне проникаючє пошкодження сечівника.

При наявності політравми спочатку треба вивести хворого з стану шоку. В подальшому виконують операцію (цистостомію, дренування навколоміхурового простору та гематом, при можливості відновлення сечівника).

Можливі ускладнення пошкодження сечівника:

-    екстрауретральні гематоми;

- урогематоми;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- гостра затримка сечі;

- сечова нориця;

- стриктура чи облітерація сечівника;

- імпотенція;

- уросепсис;

- смерть пацієнта.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить: хворим з проникаючими пошкодженнями сечівника (виведення з шоку, накладення цистостоми, дренування гематом та сечових запливів). Накладання первинного шва сечівника слід виконувати хірургам, які володіють технікою цієї операції, та мають можливості для її виконання (інертний шовний матеріал 4/0). Сечівник відновлюють пізніше в спеціалізованих урологічних центрах.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, може надавася повністю адекватна та своєчасна допомога хворим з всіма пошкодженнями сечівника (включаючи накладення первинного шва сечівника).

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску - після накладення первинного шва сечівника.

Покращення загального стану при важкій супутній політравмі, розсмоктування гематом малого тазу, ліквідація гострого запального процесу.

При своєчасному оперативному лікуванні з приводу ізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і сечових запливів, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо повного видужання.

Одним із частих ускладнень травми сечівника є його звуження (стриктура), облітерація, нориці, імпотенція. Якщо не вдаватися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису, що призводить до летального кінця.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Якщо прохідність сечівника після травми не була відновлена, то пластичну операцію виконують через 3-6 місяців. Хворі з функціонуючою цистостомою повинні отримувати антибактеріальні, протизапальні препарати за даними посіву сечі. Сечовий міхур слід промивати розчинами антисептиків. В разі виникнення ускладнень: стриктура, облітерація, нориці - хворі потребують подальшого оперативного лікування.

10.  Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

           Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11.  Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

           Після оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації виставляються індівідуально для кожного хворого враховуючи супутні пораження та особливості перебігу урологічної патології.

         12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування пошкодження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Пошкодження сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Закриті та ятрогенні проникаючі пошкодження сечівника – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах.

2. При встановленому діагнозі закрите чи ятрогенне непроникаюче пошкодження сечівника лікувальна тактика полягає у виведенні з шоку та проведенні оперативного лікування (цистостомія, дренування гематом та сечових запливів, при можливості накладання первинного шву). Обсяг медичної допомоги та необхідне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).

3. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: шок, кровотеча, урогематоми, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, смерть.

4. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- нагноєння післяопераційної рани;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- гострий цистопієлонефрит;

- уросепсис;

- сечова нориця;

- стриктура та облітерація сечівника;

- імпотенція;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку пошкоджень сечівника.

15. Вартісні характеристики протоколу

 

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги, анамнез

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриті та ятрогенні проникаючі пошкодження сечівника.

 

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА БЕЗ ПОШКОДЖЕННЯ СЛИЗОВОЇ

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкрите проникаюче пошкодження сечівника без пошкодження слизової.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

До відкритих пошкоджень сечівника належать травми з порушенням цілості шкіри. Розрізняють вогнепальні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені рани.

До симптомів відкритих пошкоджень сечівника без пошкодження слизової належить: травма, наявність рани шкіри, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, часті позиви до сечовипускання, біль внизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, але уретрорагія відсутня. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний стан хворого задовільний.

Наявність зазначених симптомів дає привід запідозрити відкрите пошкодження сечівника без пошкодження слизової. Для визначення виду, характеру та локалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують рентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію, фістулографію.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок –  урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика пошкодження сечівника та проведення адекватного лікування.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-група крові та Rh фактор;

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія;

-фістулографія.

Лікування. При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При забої, дотичному пораненні без пошкодження слизової оболонки надлобкову фістулу не накладають, а сечу відводять катетером.

          При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку. Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу. У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід.

Контрольні загальні аналізи крові та сечі виконуються 1 раз на тиждень та при виписці  із  стаціонару.

 

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми необхідно виконати: оглядова рентгенографія кісток таза; оглядова та  екскреторна урографія; огляд хірурга та травматолога; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При зверненні хворого з підозрою на пошкодження сечівника слід виконати:

-оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, пошкодження шкіри, кровотеча, біль внизу живота чи в ділянці промежини, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, але уретрорагія відсутня, часті позиви до сечовипускання, збільшений сечовий міхур, гематома промежини й калитки, перелом кісток тазу, пошкодження інших органів);

          -загальний аналіз крові;

        -загальний аналіз сечі;

          -оглядова рентгенографія кісток тазу (наявність перелому кісток тазу);

          -УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

          -висхідна уретрографія (затікання рентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини немає);

         -фістулографія (з’єднання рани шкіри з просвітом сечівника немає);

         -огляд хірурга та травматолога (при пошкодженні кісток та інших органів).

По отриманих даних виставити діагноз: Відкрите пошкодження сечівника без пошкодження слизової.

При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При забої, дотичному пораненні без пошкодження слизової оболонки надлобкову фістулу не накладають, а сечу відводять катетером.

         При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку. Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу. У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід.

Можливі ускладнення відкритого пошкождення сечівника:

-    екстрауретральні гематоми;

- нагноєння рани;

- каверніт, спонгіїт;

- імпотенція.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з анемією і шоком, встановлення уретрального катетеру, ревізія та первинна обробка рани, при укушеній рані щеплення проти сказу.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, об’єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з анемією і шоком, встановлення уретрального катетеру, ревізія та первинна обробка рани, при укушеній рані щеплення проти сказу.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску та відсутність запалення, загоєння рани.

При своєчасній первинній хірургічній обробці рани та проведенніё адекватної післяопераційної терапії прогноз для життя та видужання  сприятливий.

Одним із частих ускладнень травми сечівника без пошкодження слизової є екстрауретральні гематоми, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, імпотенція, смерть пацієнта.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

           Подальшої медичної допомоги не потребує.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

           Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

          Після виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації виставляються індівідуально для кожного хворого враховуючи супутні пораження та особливості перебігу урологічної патології.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування пошкодження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Пошкодження сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Відкриті проникаючі пошкодження сечівника без пошкодження слизової – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах. 

2. При встановленому діагнозі відкрите проникаюче пошкодження сечівника без пошкодження слизової лікувальна тактика полягає у боротьбі з анемією та шоком, встановлені уретрального катетеру, проведенні ревізії рани. Обсяг медичної допомоги та необхідне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).

3. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: шок, кровотеча, гематоми, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, сепсис, смерть.

4. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- нагноєння післяопераційної рани;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- каверніт, спонгіїт;

- сепсис;

- імпотенція;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку пошкоджень сечівника.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги, анамнез

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриті пошкодження сечівника без пошкодження слизової.

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА З ПОШКОДЖЕННЯМ СЛИЗОВОЇ

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкрите проникаюче пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

До відкритих пошкоджень сечівника з пошкодженням слизової належать травми з порушенням цілості шкіри. Розрізняють вогнепальні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені рани.

До симптомів відкритих пошкоджень сечівника з пошкодженням слизової належить: травма, наявність рани шкіри, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, часті позиви до сечовипускання, уретрорагія, біль внизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, виділення сечі з рани під час сечовипускання, сечові запливи, гематома промежини й калитки. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний стан хворого задовільний.

Наявність зазначених симптомів дає привід запідозрити відкрите пошкодження сечівника з пошкодженням слизової. Для визначення виду, характеру та локалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують рентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію, фістулографію.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок –  урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика пошкодження сечівника та проведення адекватного лікування.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-група крові та Rh фактор;

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія;

-фістулографія.

  Лікування. При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, дренують гематому та сечові запливи. Сечівник відновлюють пізніше (через 3-6 місяців).

           При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку і в перші дні відводять сечу за допомогою  троакарної цистостомії.

           Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером (меншим ніж просвіт сечівника) та епіцистостомічним дренажем. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають зі шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається “місток”, намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.

           При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу.

 У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід. Сечівник відновлюють після ліквідації гострого запального процесу.

Контрольні загальні аналізи крові та сечі виконують 1 раз на тиждень та при виписці  із  стаціонару.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

 

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми сечівника необхідно виконати: оглядову рентгенографію кісток така; оглядову та екскреторну орографію; огляд хірурга та травматолога; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

 

При зверненні хворого з підозрою на пошкодження сечівника слід виконати:

-оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, пошкодження шкіри, кровотеча, біль внизу живота чи в ділянці промежини, уретрорагія, виділення

 

 

 

сечі через рану, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, часті позиви до сечовипускання, збільшений сечовий міхур, гематома промежини й калитки, сечові запливи, перелом кісток тазу, пошкодження інших органів);

          -загальний аналіз крові;

        -загальний аналіз сечі;

          -оглядова рентгенографія кісток тазу (наявність перелому кісток тазу);

          -УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

          -висхідна уретрографія (затікання рентгенконтрастної речовини в прилеглі тканини);

         -фістулографія (з’єднання рани шкіри з просвітом сечівника);

         -огляд хірурга та травматолога (при пошкодженні кісток та інших органів);

По отриманих даних виставити діагноз: Відкрите пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.

При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, дренують гематому та сечові запливи. Сечівник відновлюють пізніше.

           При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку і в перші дні відводять сечу за допомогою капілярної пункції або троакарної цистостомії.

           Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером (меншим ніж просвіт сечівника) або спорожнюють за допомогою капілярної пункції. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають зі шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається “місток”, намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.

           При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу.

 У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід. Сечівник відновлюють після ліквідації гострого запального процесу.

 

Можливі ускладнення відкритого пошкождення сечівника:

-    екстрауретральні гематоми;

- урогематоми;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- уросепсис;

- сечова нориця;

- стриктура чи облітерація сечівника;

- нагноєння рани;

- каверніт, спонгіїт;

- імпотенція;

- смерть пацієнта.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з анемією і шоком, ревізія та первинна обробка рани, цистостомія, дренування оточуючих тканин, при укушеній рані щеплення проти сказу.

Накладання первинного шва сечівника повинно виконуватися хірургами, які володіють технікою цієї операції, та мають можливості для її виконання (інертний шовний матеріал 4/0). Сечівник відновлюють пізніше в спеціалізованих урологічних центрах.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, може надавася повністю адекватна та своєчасна допомога хворим з всіма відкритими пошкодженнями сечівника (включаючи накладення первинного шва сечівника).

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску – після накладення первинного шва сечівника.

Покращення загального стану при важкій супутній політравмі, розсмоктування гематом малого тазу, ліквідація гострого запального процесу.

При своєчасному оперативному лікуванні з приводу ізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і сечових запливів, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо повного видужання.

Одним із частих ускладнень травми сечівника є екстрауретральні гематоми, урогематоми, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, стриктура чи облітерація сечівника, сечова нориця, імпотенція. Якщо не вдаватися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису, що призводить до летального кінця.

 

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

         Якщо прохідність сечівника після травми не була відновлена, то пластичну операцію виконують через 3-6 місяців. Хворі з функціонуючою цистостомою повинні отримувати антибактеріальні, протизапальні препарати за даними засівів сечі. Сечовий міхур слід промивати розчинами антисептиків. В разі виникнення ускладнень: стриктура, облітерація, нориці - хворі потребують подальшого оперативного лікування.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

           Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

          Після виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації виставляються індівідуально для кожного хворого враховуючи супутні пораження та особливості перебігу урологічної патологіі.

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування пошкодження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Пошкодження сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Відкриті проникаючі пошкодження сечівника з пошкодженням слизової – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах. 

2. При встановленому діагнозі відкрите проникаюче пошкодження сечівника з пошкодженням слизової лікувальна тактика лікувальна тактика полягає у виведенні з шоку та проведенні оперативного лікування (цистостомія, дренування гематом та сечових запливів, при можливості накладання первинного шву). Обсяг медичної допомоги та необхідне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).

3. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: шок, кровотеча, урогематоми, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, смерть.

4.   Можливі ускладнення оперативного втручання:

- нагноєння післяопераційної рани;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- каверніт, спонгіїт;

- гострий цистопієлонефрит;

- уросепсис;

- сечова нориця;

- стриктура та облітерація сечівника;

- імпотенція;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

14.  Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку пошкоджень сечівника.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги, анамнез

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриті пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1.   Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне або оперативне лікування з приводу пошкодження сечівника в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1. Загальна кількість хворих на пошкодження сечівника, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2. Кількість хворих на пошкодження сечівника, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на пошкодження сечівника, яким накладений первинний шов сечівника ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість прооперованих хворих на пошкодження сечівника, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3. Кількість хворих на пошкодження сечівника, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на пошкодження сечівника, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення сечопуска _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на пошкодження сечівника, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

2.   Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, урофлоуметрії, при цьому враховується прохідність сечівника, наявність залишкової сечі, наявність запального процесу, наявність стриктур, облітерації, сечових нориць, імпотенції, гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (уретрографія), урофлоуметрії, УЗД та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

 

3.   Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

4.   Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя в відношенні стану сечовипускання

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовипусканням, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

5.   Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

6. Література за профілем протоколу

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

3. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. 

4. Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

5. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

6. Кудрявцев Л.А. Оперативные методы лечения последствий травм уретры. – Самара, 1993.

7. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. – Ростов-на-Дону: „Феникс”, 1998.

 

 

Головний позаштатний фахівець

МОЗ України за      спеціальністю”урологія”,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков

 


Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА  НИРКИ

КОД МКХ-10 (S 37.0)

І   ВСТУП

 

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83

 

О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-63

 

В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-73

 

Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, 

м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,

м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14,

тел. (0562) 46-43-73

 

Е.О. Світличний

 


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму нирки.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·Введення сучасної системи діагностики травми нирки з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

·Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·Підвищення якості життя хворих на травми нирки;

·Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми нирки  в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми нирки: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

 

Травми нирки. Виділяють закриті (без порушення цілості шкіри) і відкриті пошкодження нирок. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватись із травмами інших органів.

Закриті пошкодження нирок спостерігаються досить часто, незважаючи на те, що нирки добре захищені ребрами. Найчастіше травма відбувається при ударі в ділянку розташування нирок, але вона може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка ніби відкидається на ХІІ ребро, яке пересікає її поверхню). При наявності у нирці патологічних змін вродженого характеру вона може травмуватись і при незначних ударах. Частіше це спостерігається при гідронефротичній трансформації, злоякісному новоутворенні.

Травми нирок бувають виробничі, спортивні та побутові. Ступінь пошкодження нирки при закритій травмі різний. Цей чинник зумовлює клінічні прояви,   спосіб лікування і прогноз. Закриті травми нирки з пошкодженням інших органів спостерігаються у 60% випадків.

Розрізняють шість груп закритих пошкоджень нирок. До перших трьох груп належать пошкодження, які не супроводжуються порушенням цілості ниркової миски й чашок, до 4-ї і 5-ї – з їх пошкодженням; до 6-ї належать травми, при яких спостерігається відрив судинної ніжки нирки.

У разі забою нирки макроскопічно надриви нирки не виявляються, але є крововиливи, мікротромбози. Якщо немає інших пошкоджень, стан хворого задовільний. Хворий відзначає біль у ділянці забою. Під час дослідження сечі виявляють мікрогематурію. На рентгенограмі чашково-мискова система нирки має нормальне зображення.

Розрив капсули нирки, який переходить на її корковий шар, клінічно проявляється більш сильним болем. Виявляється помірно виражена навколониркова гематома. Імбібіції сечею звичайно не спостерігається бо вона незначна. Під час пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової ділянки і у фланку. Характерна мікрогематурія. На екскреторних урограмах змін не спостерігається.

Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску  і чашки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. Хворий скаржиться на сильний біль. Пальпується збільшена, болюча нирка. Урогематоми немає. Виражена мікро-, а іноді макрогематурія.

Під час рентгенологічного дослідження на рівні гематоми виявляється деформація чашок, але гематома не сполучається з розривом паренхіми. Ознаки анемії помірні. Велика субкапсулярна гематома може на 12-15-ту добу після травми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі і виникнення урогематоми.

Розрив капсули і паренхіми нирки, який проникає в чашково-мискову систему, відбувається при тяжкій травмі і часто супроводжується шоком. Прояви анемії виражені. Якщо лінія розриву проходить через верхній чи нижній кінець нирки, може спостерігатись їх відрив. Кровотеча значна, проявляється гематурією та утворенням великої урогематоми (в заочеревинний простір виливається сеча і кров). Під час пальпації визначається напруження м’язової стінки, але можна пропальпувати урогематому.

При рентгенологічному дослідженні рентгеноконтрастна речовина виходить за межі чашок.

Розчавлення нирки характеризується наявністю множинних ліній розриву. Воно виникає внаслідок гідравлічного ефекту під час тяжкої травми й завжди супроводжується шоком. Часто поєднується з пошкодженням інших органів. Характерні анемія, мікрогематурія, наявність великої урогематоми.

Якщо нирка функціонує, на екскреторних урограмах спостерігаються хаотичні зміни. При можливості виконання ретроградної пієлографії виявляють множинні затікання рентгеноконтрастної речовини.

Відрив судинної ніжки нирки спостерігається рідко. Супроводжується шоком, анемією. У фланку пальпується новоутворення, зумовлене кровотечею в заочеревинний простір. Гематурії не буває, оскільки нирка не функціонує.

Про можливість відриву судинної ніжки треба думати, враховуючи напрямок удару і ознаки внутрішньої кровотечі.

Звичайно виконують лапаротомію, при якій виявляють велику заочеревинну гематому, що проникає в брижу кишок і розшаровує її листки.

Гематурія не спостерігається й при відриві сечовода від ниркової миски (без відриву судинної ніжки). Таке пошкодження виникає дуже рідко, але завжди супроводжується утворенням великої урогематоми.

 

Стан хворого залежить від ступеня пошкодження нирки. Воно може бути повним і частковим, супроводжуватись масивною кровотечею. Через порушення кровообігу нирка з часом гине.

Особливе місце посідають ятрогенні пошкодження, які спричиняють необережними чи невмілими маніпуляціями.

Високе введення сечоводного катетера в ниркову миску може призвести до травмування паренхіми нирки через склепіння ниркової чашки.

У таких випадках при проведенні ретроградної пієлографії рентгеноконтрастна  речовина потрапляє безпосередньо у паренхіму нирки: на рентгенограмах помітно, що катетер дійшов до капсули нирки і рентгеноконтрастна речовина розташовується навколо нирки під капсулою.

Ятрогенне пошкодження нирки може бути зумовлене виконанням поперекової новокаїнової блокади, при якій розчин новокаїну вводять у навколониркову клітковину. Якщо під час цієї процедури голка попадає в паренхіму нирки, розчин новокаїну нагнітається безпосередньо в неї, спричинюючи розрив.

Черезшкірна пункційна біопсія нирки може супроводжуватись пошкодженням великої судини, що зумовлює появу макрогематурії і помірної урогематоми. В деяких випадках, щоб зупинити кровотечу, доводиться вдаватись до хірургічного втручання.

Клінічна картина закритого пошкодження нирок залежить від його ступеня. Кожен вид травми супроводжується характерними проявами і спільними симптомами, до яких належать біль і припухлість у поперековій ділянці, гематурія. Біль у поперековій ділянці на стороні пошкодження спостерігається у 80-95% випадків при ізольованих травмах нирок і в 10-20% при поєднаних пошкодженнях. Він може бути тупим чи гострим або за типом ниркової кольки з іррадіацією в пахвинну ділянку чи зовнішні статеві органи.

Приступ ниркової кольки виникає внаслідок обтурації сечовода згустком крові.

У разі асоційованих пошкоджень біль може переважати в ділянці інших органів, тому діагноз пошкодження нирки встановлюють лише через кілька діб і навіть тижнів після травми. Інколи біль у поперековій ділянці виникає в результаті перелому нижніх ребер.

Пошкодження нирки найчастіше супроводжується гематурією. Її тривалість та інтенсивність можуть бути різними. Ступінь вираженості гематурії не завжди відповідає тяжкості пошкодження ниркової паренхіми. Гематурія не завжди виникає при відриві судинної ніжки, ниркової миски чи сечовода, поверхневих розривах паренхіми нирки і навіть повному її роздавлюванні, якщо сечовід закритий згустками крові.

Звичайно гематурія з’являється безпосередньо після травми (одразу чи через кілька годин), проте інколи спостерігається вторинна, або пізня, гематурія, яка виникає через 1-2-тижні або пізніше. У разі кровотечі в навколониркову клітковину гематурії може не бути.

Помірно виражена гематурія нерідко не має клінічних проявів, тривала ж кровотеча супроводжується анемією і при несвоєчасній допомозі може призвести до смерті пацієнта.

До важливих симптомів пошкодження нирок належить припухлість у поперековій (рідше – в підреберній) ділянці, що зумовлена скупченням крові (гематома) чи крові і сечі (урогематома) в навколонирковій та заочеревинній клітковині.  У разі значної кровотечі, уже через кілька годин після травми, а при помірній – через 3-5 діб змінюється конфігурація поперекової ділянки. У разі забою і субкапсулярного пошкодження  нирки навколониркової гематоми не буває. Вона характерна для тяжкої травми нирок.

При закритому пошкодженні нирки можуть  спостерігатись  нетипові симптоми: блідість шкіри, нудота, блювання, парез кишок, метеоризм, біль унизу живота, підвищення температури тіла до 37,2-38,5 оС, дизурія, позитивний симптом Пастернацького.

Травма з ураженням інших життєво важливих органів (розривом печінки, селезінки, кишок, легенів та інш.) супроводжується дуже тяжким загальним станом хворого, інколи шоком. При поєднаних пошкодженнях сусідніх органів (печінки, селезінки, кишок) в клініці часто переважають ознаки гострого живота. Про пошкодження нирки свідчить головним чином гематурія. Якщо хворий самостійно не мочиться, сечу випускають катетером, щоб переконатись у наявності гематурії.

Клінічні прояви залежать не лише від тяжкості травми, але і від ускладнень, які з’являють і спостерігаються майже у 60% хворих цієї групи. Усі ускладнення поділяють на ранні і пізні.

До ранніх належать: шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки.

До пізніх ускладнень належать: пієлонефрит, перинефральний абсцес, повторна кровотеча, уросепсис, паранефрит, сечові ниркові нориці, гідронефроз, кісти нирки, піонефроз, хронічна ниркова недостатність, нирково-кишкові нориці, гіпертензія, утворення каменів нирки.

Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирки загалом не складна. Ретельно зібраний хірургічний, урологічний анамнез та анамнез травми, наявність саден і крововиливів, біль у поперековій ділянці, позитивний симптом Пастернацького, наявність макро- або мікрогематурії свідчать про можливість травми нирок.

„Золотим” стандартом для діагностики травми нирки у гемодинамічно стабільних хворих є  комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням контрасту, яка визначає осередки порушень структури нирки та екстравазацію  контрасту за межі порожнин нирки.

Для діагностики травми нирок доцільно використовувати рентгенологічне дослідження, яке розпочинають із оглядової рентгенографії. Цей метод дозволяє виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок. Рентгенологічними ознаками пошкодження нирок є слабе і пізнє заповнення рентгеноконтрастним розчином її чашково-мискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформація чашок та ниркової миски.

Ультрасонографія може бути допоміжним методом обстеження при первинному обстеженні так при подальшому спостереженні за хворими.

На ангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при крайових пошкодженнях, затікання рентгеноконтрастної речовини в навколониркову клітковину внаслідок травмування гілок ниркової артерії. Селективна ниркова ангіографія, крім перерахованих ознак травми нирки, свідчить про локалізацію і характер ушкоджень ниркових судин, що може бути використане для тимчасової селективної або суперселективної емболізації ушкодженої артеріальної гілки.

 Для діагностики закритої травми нирки застосовують радіонуклідні методи дослідження. За допомогою радіонуклідної ренографії визначають функцію пошкодженої нирки. Якщо вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити локалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинтіграфії  виявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки.

Допоміжним методом являється цистоскопія. Цей метод дослідження іноді дозволяє виявити джерело кровотечі (що дуже важливо при поєднаній травмі), визначити функції пошкодженої і протилежної нирок, стан стінки сечового міхура.

Диференціальна діагностика. Ізольоване пошкодження нирки доводиться диференціювати з травмою органів черевної порожнини (печінки, брижі та її судин, кишок). Найхарактернішою ознакою пошкодження органів черевної порожнини є симптом гострого живота: ригідність м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. У хворих не буває гематурії, в бічних відділах черевної порожнини (фланках) виявляють рідину, що вільно переміщується.

Комбіноване пошкодження нирок і органів черевної порожнини диференціювати важко. У таких випадках доцільно терміново виконати лапаротомію, провести ревізію органів черевної порожнини, а потім заочеревинного простору.

При підозрі на ятрогенне ушкодження нирки під час інструментальних маніпуляцій (катетеризація миски, уретеропієлоскопія, нефроскопія й ін.) уведення контрастної речовини дозволяє виявити локалізацію травми і поширення затьоків.

Лікування. У всіх випадках, коли виникає підозра на пошкодження нирки, хворі потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного пошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідне негайне оперативне втручання.

Лікування може бути консервативним і оперативним. Більшість фахівців дотримуються тактики очікування.

У разі ізольованих закритих пошкоджень нирок у дітей та дорослих консервативну терапію проводять при задовільному загальному стані, відсутності масивної кровотечі та сечової інфільтрації.

Передбачається постільний режим протягом 10-15 діб, вживання заходів щодо припинення кровотечі (введення гемостатичних засобів), призначення знеболюючих та протизапальних засобів, антибіотиків широкого спектра дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. Після припинення мікрогематурії, зникнення болю хворий може продовжити лікування амбулаторно.

Закрита ізольована травма нирки при консервативному лікуванні може згодом ускладнитись гідрокалікозом (внаслідок утворення рубців, які стискають шийки чашок). Рубці, а також склеротичні зміни в навколонирковій клітковині викликають  порушення кровообігу, а зрештою, пієлонефрит та нефрогенну артеріальну гіпертензію.

Показання до оперативного лікування: а) внутрішні кровотечі при ізольованому пошкодженні нирки, що супроводжуються анемією, зниженням артеріального тиску, швидким пульсом; б) гематурія протягом доби з погіршенням загального стану хворого; в) гематома в поперековій ділянці, яка повільно збільшується; г) асоційоване пошкодження нирки і органів черевної порожнини чи грудної клітки.

У кожному конкретному випадку травми треба встановити, чи є у хворого друга нирка та як вона функціонує.

У разі госпіталізації хворого до стаціонару у стані шоку вживають протишокових заходів, щоб виконати операцію за сприятливих умов. Якщо стан хворого не поліпшується і рівень гемоглобіну знижується, негайно виконують операцію, продовжуючи протишокову терапію.

При ізольованих закритих травмах нирок використовують поперековий доступ. У разі підозри на поєднання пошкодження нирок і органів черевної порожнини доцільне проведення серединної лапаротомії. Спочатку ревізують органи черевної порожнини, виконують необхідні втручання на них, а потім розтинають задній листок пристінкової очеревини і оглядають нирки.

Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями чи м’яким затискачем. Рану очищають від згустків крові і оглядають нирку. При розчавленні нирки, відриві чи розриві її судинної ніжки та збереженні функції протилежної нирки виконують нефректомію. У разі руйнування чи відриву кінця нирки необхідно зупинити кровотечу. Для цього великі судини, які кровоточать, прошивають кетгутом. Раневу поверхню паренхіми нирки закривають жировою клітковиною чи м’язовим лоскутом та ушивають.

При невеликих поверхневих розривах нирки капілярна кровотеча зупиняється без вживання кровоспинних заходів. У разі дифузної капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів і ушивають вузлуватими чи матрацними швами. Якщо шви прорізуються, їх рекомендують затягувати шматочками жирової клітковини чи стягувати кетгутовою смужкою. Операцію завершують нефростомією. При розчавленні верхнього і нижнього полюсів нирки виконують її резекцію.

По закінченні операції на нирці рану в поперековій ділянці (незалежно від характеру оперативного втручання) дренують і ушивають. Якщо оперативне втручання на ушкодженій нирці виконувалося через черевну порожнину, заочеревинний простір дренують через контрапертуру в поперковій ділянці, задній листок очеревини над оперованою ниркою ушивають, а черевну порожнину щільно зашивають.

Лікування хворих з пошкодженнями нирки, зумовленими інструментальними дослідженнями та маніпуляціями, має бути консервативним. При швидкому збільшенні гематоми чи урогематоми, вираженій гематурії, розвитку перитоніту чи гострого гнійного пієлонефриту потрібні люмботомія і ревізія травмованої нирки. Характер операції залежить від ступеня пошкодження.

У післяопераційний період треба стежити за добовим діурезом і виконувати всі маніпуляції, щоб уникнути ускладнень. Найчастіше пошкодження нирки ускладнюється гострим пієлонефритом, пізніше можуть розвинутись гідронефроз, гідрокалікоз, хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія.

Відкриті пошкодження. Для цих пошкоджень нирок характерне поєднання з травмами інших органів. Як правило, вони виникають при дуже тяжких травмах і спостерігаються рідко. Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок: а) поранення навколониркового жирового тіла; б) дотичне поранення; в) наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашково-мискової системи; г) наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашково-мискової системи; д) розчавлення нирки; е) поранення великих судин нирки; є) різні поєднання названих пошкоджень.

Зміни в пошкодженій нирці різноманітні і залежать від характеру травми, умов, у яких перебував потерпілий у момент травмування, а також ступеня руйнування тканин нирки. Так, чим ближче рана до судинної ніжки, тим вища ймовірність пошкодження магістральних судин і більша зона інфаркту. Потрапляння сечі в оточуючі тканини чи черевну порожнину призводить до сечової інфільтрації, розвитку спочатку сечових, а згодом і гнійних затьоків, флегмони заочеревинної клітковини, перитоніту.

Клінічна картина. Основними симптомами відкритого пошкодження нирки є рана в поперековій ділянці, навколониркова гематома, гематурія і виділення сечі з рани. При пошкодженні судинної ніжки гематурії може не спостерігатись, іноді вона з’являється пізніше. Виділення сечі з рани – ознака пошкодження нирки, проте інколи цей симптом виражений нерізко, може він з’явитись і дещо пізніше.

Для виявлення домішок сечі в крові, яка витікає з рани, користуються індигокарміновою пробою.  Виділення з рани рідини, забарвленої в блакитний колір після внутрішньовенного введення розчину індигокарміну, свідчить про пошкодження сечових шляхів. При пораненні судин ниркової ніжки гематурії може не бути. В таких випадках сеча з рани не виділяється.

 Діагностика. Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Тяжкість загального стану пораненого і необхідність термінового оперативного втручання зводять до мінімуму кількість спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Проте, перед операцією необхідно, по можливості, виконати оглядову рентгенограму та ультразвукове дослідження (переносний аппарат) з обох боків та ін. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію доцільно виконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок.  Якщо стан пораненого дозволяє, варто виконати ниркову селективну ангіографію, що вважається кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають в стані шоку. Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація судини, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку.

Лікування. При відкритих ушкодженнях і пораненнях нирок консервативна терапія показана лише у випадках ізольованих поранень без значної руйнації тканин, задовільного стану пораненого і короткочасної гематурії. Лікування в цих випадках проводять за тим же принципом, як і при закритих ушкодженнях.

Оперувати необхідно після виведення хворого із стану шоку. Проте, якщо швидко це зробити неможливо, а стан його погіршується, розпочинають операцію, не припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпечення відтоку сечі, запобігання сечовим затьокам. Якщо вони вже є, слід провести дренування. Обов'язкова ревізія  сусідніх органів.

Доступи для хірургічного опрацювання ран і втручання на нирці рекомендується використовувати типові, незалежно від напрямку раневого каналу. При поєднаних пораненнях оперативний доступ вибирають у залежності від характеру і ступеня ушкодження органів черевної порожнини, грудної клітини або таза. При спільному ушкодженні нирок і органів черевної порожнини застосовують серединну лапаротомію. При цьому варто дотримуватися визначеної черговості: спочатку застосовують усі заході для припинення кровотечі, потім виконують необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка), в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів. Якщо джерелом сильної кровотечі є нирка, то на її ніжку накладають м'який затискач і визначають ступінь її анатомічних руйнацій. При розчавленні паренхіми нирки, множинних глибоких розривах тіла нирки або ушкодженні магістральних судин і наявності протилежної функціонуючої нирки виконують нефректомію. У інших випадках рекомендують виконувати органозберігаючі операції: ушивання ран нирки, резекція ушкодженого полюса нирки або шов миски з нефростомією та інш. Після втручання на ушкодженій нирці необхідно забезпечити надійне дренування навколониркового простору. Якщо операція виконувалася з використанням серединного лапаротомного розтину, то дистальний кінець нефростомічного і заочеревинного дренажів виводять через контрапертури в поперковій ділянці.

У післяопераційний період проводять антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату, коригують ОЦК.

При вогнепальних пораненнях нирки видаляють кулю чи уламок, широко дренують навколониркову клітковину. Нефректомія доцільна лише при розчавленні нирки. Залежно від ступеня пошкодження нирки, методу лікування в різні строки можуть виникнути ускладнення. Вторинна гематурія частіше спостерігається при септичних ускладненнях. У разі кровотечі нерідко доводиться вдаватись до нефектомії.

З ранніх ускладнень найчастіше спостерігаються інфільтрація заочеревинної клітковини, поширення сечових затьоків і флегмон, зумовлене недостатнім дренуванням рани. Сечові затьоки можуть виникати і пізніше –після розплавлення зон ішемічного інфаркту нирки.

З пізніх ускладнень відкритих пошкоджень нирки найчастіше спостерігаються хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, утворення каменя. Масивна урогематома сприяє розвитку рубцевих змін у паранефральній клітковині і виникненню перегину сечовода. Це зумовлює порушення уродинаміки, розвиток гідронефрозу і гідрокалікозу.

Прогноз. Відновлювальні (репаративні) процеси в травмованій нирці тривають довго. Лише через 6 місяців після травми завершується процес формування рубця. Тому після виписування із стаціонару хворий повинен протягом 6-12 місяців перебувати під наглядом уролога. Це дозволить вчасно виявити можливі ускладнення.

При легких пошкодженнях нирок функція їх відновлюється протягом 3-4 місяців, а при тяжких – через 6-12 місяців.

Летальність у післяопераційний період при закритій травмі становить 6-12%, при відкритій – 15-25%. Спричинюють смерть шок, крововтрата, перитоніт, масивні пошкодження життєво важливих органів.

Таким чином, при своєчасному лікуванні прогноз при пошкодженні нирки сприятливий щодо збереження життя пацієнта і задовільний стосовно відновлення функції нирки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ НИРКИ, ЯКІ НЕ СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ПОРУШЕННЯМ ЦІЛОСТІ НИРКОВОЇ МИСКИ Й ЧАШОК

(ЛЕГКІ ПОШКОДЖЕННЯ)

 

1.  Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі у разі забою нирки, розриву капсули нирки, підкапсулярного розриву паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску і чашки.

 

2. Ознаки і критерії пошкодження нирки легкого ступеня.

При забою нирки спостерігаються мікроскопічні крововиливи, мікротромбози. У разі ізольованого пошкодження нирки стан хворого задовільний. Гемодінамічні показники не порушені. Єдиною скаргою є біль у ділянці забою. При дослідженні сечі виявляють мікрогематурію. На екскреторних урограмах змін не спостерігається.

У випадку розриву капсули нирки, який переходить на її корковий шар больові відчуття більш дошкульні. Виявляється помірно виражена навколониркова гематома. Імбібіції сечею не спостерігається. При пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової ділянки і у фланку живота. На рентгенограмі чашково-мискова система має нормальне зображення.

Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає у ниркову миску і чашки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. Хворий скаржиться на сильний біль. Може пальпуватися збільшена болюча нирка. Урогематоми немає.

Виражена мікро-, а іноді макрогематурія. Під час екскреторної урографії на рівні гематоми виявляється деформація чашок. Але гематома не сполучається з розривом паренхіми. Ознаки анемії помірні. Велика субкапсулярна гематома може на 12-15- ту добу після травми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі і виникнення урогематоми.

Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирки складається із анамнезу (вказівка на травму); клінічних проявів (скарги на біль у поперековій ділянці; наявність припухлості, ссадин і крововиливів у поперековій (рідше – в підреберній ділянці), мікро- або макрогематурії (при цьому гематурія має тотальний характер); фізикальних методів діагностики (дослідження артеріального тиску і пульсу, виявлення позитивного симптома Пастернацького). Вище перелічене свідчить про можливість легкого пошкодження нирки.

Для діагностики легкого пошкодження нирки доцільно використовувати оглядову і екскреторну урографію. Оглядова урографія дозволяє виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок. При легкому ушкодженні нирки на екскреторних урограмах змін не спостерігається, за винятком підкапсулярного розриву паренхіми нирки – на рівні гематоми виявляється деформація чашок.

Ультразвукове дослідження нирок (УЗД) дозволяє констатувати існування і анатомічний стан (товщу паренхіми, розширення чашково-мискової системи, наявність каменя) протилежної нирки, а також визначити осередки порушень структури ушкодженої нирки. У разі субкапсулярного розриву паренхіми нирки на тлі звичайної структури визначаються осередки рідини, які у ряді випадків не сполучаються з розривом паренхіми.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із легким ушкодженням нирки.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару та при виписці:

                            - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки  крові;

- УЗД нирок;

- оглядова урографія;

- екскреторна урографія.

При легких пошкодженнях нирки дотримуються тактики консервативного лікування. Передбачається постільний режим протягом 10-15 діб, вживання заходів щодо припинення кровотечі (введення гемостатичних засобів), призначення знеболюючих засобів, антибіотиків широкого спектра дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. Протизапальні препарати призначають для профілактики пієлонефриту. Після припинення мікрогематурії, зникнення болю хворий може подовжити лікування амбулаторно.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: -     радіоізотопна ренографія та динамічна нефросцинті-графія ( у разі сниження функції нирки за даними екскретної урографії);

                        -       ангіографія (також може бути застосована для селективної емболізації судини, що кровоточить);

 

                 - КТ сканування нирок  з  в/в  введенням контрасту;

                 - цистоскопія ( при необхідності  визначення джерела кровотечі, стану стінки сечового міхура);

                 - ретроградна пієлоуретерографія (у разі різкого зниження функції  травмованої нирки для визначення анатомічної цілосності чашково-мискової системи нирки) ;

                - бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів (при лейкоцитурії).

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Хворі з підозрою на пошкодження нирки потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного пошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідно негайне оперативне втручання.

У випадку ізольованої травми в поперековій ділянці і наявності мікрогематурії при задовільному стані хворого та нормальних стабільних показниках гемодинаміки, гемоглобіну та гематокриту – достатньо обмежитись УЗД нирок, оглядовою та екскреторною орографією.

У разі легкого пошкодження нирки хворим при наявності вираженої мікрогематурії і нормальних екскреторних урограмах, відсутності навколониркової гематоми на УЗД подальшого обстеження не потребується.

При субкапсулярному розриві паренхіми нирки, який супроводжується макрогематурією, особливо при падінні на ноги з висоти, окрім УЗД нирок та екскреторної урографії, доцільно виконати цистоскопію. Цей метод дослідження дозволяє виявити джерело кровотечі.

При легкому пошкодженні нирки у ряді випадків спостерігається відсутність функції нирки (німа нирка). Це може бути зумовлено аномалією розташування нирки, а також спазмом ниркових судин. У таких випадках показано виконання ретроградної уретеропієлографії, що дозволяє виявити аномалії розвитку нирок та анатомічні зміни ниркових чашок, миски і сечовода.

Ультразвукове дослідження нирок, екскреторна урографія з болісним введенням високих доз контрастної речовини (1-3 мл на 1 кг ваги для отримування ниркотомограм) дозволяє діагностувати легке пошкодження нирки у 90% пацієнтів та призначити адекватне лікування.

В останні роки при первинному обстеженні пацієнтів с закритою травмою нирки застосовують ультразвукове дослідження і комп’ютерну томографію з  в/в  введенням контрасту. Остання витісняє інші методи, бо вона найбільш чутлива при виявленні пошкодження нирки та дозволяє одночасно виявити пошкодження інших органів черевної порожнини.

Закрита ізольована травма нирки при консервативному лікуванні може згодом ускладнитись гідрокалікозом (внаслідок утворення рубців, які стискають шийки чашок). Рубці, а також склеротичні зміни в навколонирковій клітковині  викликати  порушення кровообігу, а зрештою – пієлонефрит та нефрогенну артеріальну гіпертензію.

Хворим проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), призначають  метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Хворі після перенесеної травми нирки потребують диспансерного спостереження, що дозволить своєчасно діагностувати і лікувати післятравматичні ускладнення.

Можливі ускладнення закритих травм нирки:

- внутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- уросепсис;

- склерозуючий паранефрит;

- нефрогенна артеріальна гіпертензія;

- гідрокалікоз;

- камені нирок.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

 

При легких пошкодженнях репаративні процеси та відновлення функції нирки тривають протягом 3-4 місяців.

При своєчасному лікуванні прогноз при легкому пошкодженні нирки сприятливий як до збереження життя, так і стосовно відновлення функції нирки. У випадках виникнення ускладнень прогноз задовільний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведеная гемостатичної терапії, антибактеріальної  терапії, при необхідності - переведення у профільне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг. За даними об’єктивного обстеження структура і функція пошкодженої нирки задовільні.

 

 

 

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування, або оперативного втручання.

 

10.  Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Травма нирки легкого ступеня”

Пацієнт_____________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого пошкодження нирки легкого ступеня, отримав інформацію о виникнених пошкоджень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма нирки легкого ступеня”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки легкого ступеня” і отримав на них вичерпні відповіді.

 

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки легкого ступеня”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія пошкодження нирки – травма виникає при ударі в ділянку розташування нирок, а також може статись і при падіння на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка травмується  ХІІ ребром).

2. При встановленому діагнозу лікувальна тактика полягає у консервативному веденні, динамічному спостереженню в умовах стаціонару. У разі виникнення ускладнень (вторинний розрив при субкапсулярному пошкодженні нирки) – необхідне оперативне втручання.

3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: виникнення заочеревинної кровотечі з загрозою для життя; розвиток пієлонефриту, паранефриту, уросепсису, нефрогенної гіпертензії.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини

 

нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

 

 

 

                  


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриту травму нирки легкого ступеня.

 

 

 

 

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ НА ЗАКРИТІ

ТРАВМИ НИРКИ СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі, у якіх спостеріга-ються множинні поверхневі розриви; поодинокі глибокі розриві, які проникають у миску; відрив верхнього або нижнього  полюсів  нирки.

 

2. Ознаки і критерії травми, виділення її ступеня.

Середній ступінь травми нирки спостерігається приблизно у 27% хворих. Вона відрізняється від легкого ступеня більш вираженим болем у поперековій ділянці і наявності навколониркової гематоми, котра визначається при пальпації, перкусії, методами рентгенологічного або ультразвукового дослідження і комп’ютерної томографії. Гемодинаміка і показники крові можуть бути незначно змінені. Гематурія виразна. Якщо гематурія збільшується, скупчення згортків крові у сечовому міхурі може призвести до  затримки сечі.

Для задовільного перебігу травми характерні зміни загального стану середньої важкості на задовільний, встановлення стабільного пульсу і артеріального тиску, прогресуюче зменшення гематурії, навколониркова гематома в розмірах не збільшується, регресують здуття кишок і ознаки подразнення очеревини. При прогресуванні клінічної картини травми виникають симптоми, характерні для  пошкодження нирок тяжкого ступеня. На перший план виступають колапс і шок, спостерігаються сильний біль у попереку. Профузна і тривала макрогематурія, урогематома у поперековій ділянці та симптоми внутрішньої кровотечі зростають.

Діагностика заснована на підставі скарг хворого, анамнезу та клінічних ознак. Характер і вид травми нирки встановлюють при детальному урологічному дослідженні.

Спеціальні урологічні дослідження починають з ультразвукового сканування. Виконують оглядову та екскреторну урографію, а при показаннях високо-дозну і інфузійну урографію. На оглядовій урограмі можна виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми. Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок.

Рентгенологічними ознаками пошкодження нирки є слабке і пізнє заповнення рентгеноконтрастною речовиною її чашково-мискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформація чашок та ниркової миски. Ці ж ознаки більш чітко проявляються при високодозній або інфузійній урографії. У випадках недостатнього отримання інформації виконують комп’ютерну томографію, яка більш чутлива і притаманна в порівнянні з екскреторною урографією. За допомогою ретроградної пієлографії можливо виявити анатомічний стан травмованої нирки, функція котрої значно порушена. Цей метод дослідження виконують на кінцевому етапі діагностики.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із  ушкодженням нирки середнього ступеня.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару:

                             - загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- глюкоза крові;

- коагулограма;

- група крові та Rh фактор;

- ЕКГ;

- УЗД нирок;

- оглядова та екскреторна урографія.

Велики розміри гематоми, тенденція до  збільшення її, виникнення вторинного розриву у разі субкапсулярного пошкодження, гіпертермія, потребують відкритого оперативного втручання, спрямованого на зупинку кровотечі та нормалізацію відтоку сечі.

У разі необхідності щодобово проводиться контроль  загального аналізу крові, печінково-ниркового комплексу.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Для вирішення стану пошкодженої нирки виконують слідуючі обстеження:            - ниркова ангіографія (також може бути застосована для селективної емболізації судини, що кровоточить);

                       - цистоскопія та ретроградна пієлографія;

                       - радіонуклідна реографія та динамічна нефросцинтіграфії;

- комп’ютерна томографія;

- магнітно-резонансна томографія.

У післяопераційному періоді для проведення адекватної антибактеріальної терапії виконують бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

Первинним являється оцінка загального стану постраждалого. При цьому використовуються фізикальні методи дослідження. Оцінюючі загальний стан фахівец повинен вирішати три завдання: знаходиться постраждалий у колаптоїдному чи шоковому стані або ні; наявність та функціональний стан протилежної нирки; визначити анатомічний і функціональний стан травмованої нирки.

У разі задовільного стану, нормальних показників геодинаміки та загального аналіза крови  (АТ, пульс, рівень гемоглобіну та гематокриту) і констатації,  пошкодження нирки середнього степеня призначають хірургічне лікування.

Якщо хворий знаходиться у колаптоїдному або шоковому стані, вживають протишокові заходи. При поліпшенні стану хворого, стабілізації гемодинаміки, можливості корекції анемії постраждалі підлягають хірургічному лікуванню.

Наявність великої гематоми з тенденцією до зростання її, виникнення другого етапу субкапсулярного розриву нирки, гіпертермія є показаннями до хірургічної інтервенції.

Рішення щодо хірургічної експлорації приймається на підставі вичерпної оцінки тяжкості пошкодження нирки. Для вирішення стану пошкодженої нирки застосовуються спеціальні дослідження. Найбільш пріоритетними з них є: екскреторна урографія, комп’ютерна томографія з  в/в введенням контрасту, ультразвукове дослідження, сцинтиграфія нирок. Якщо дані  методи дослідження недостатні, виконують ангіографію, а при не- можливості її виконання – ретроградну пієлографію. У більшості випадків для вирішення тактики лікування достатньо виконати ультразвукове дослідження, оглядову та екскреторну урографію, при необхідності, як кінцевий етап дослідження ретроградну пієлографію.

При закритому пошкоджені нирки середнього ступеня виконуються органозберігаючі операції (зупинка кровотечі, видалення заочеревинної гематоми, ушивання рани нирки, резекція нирки, відведення сечі тим чи іншим способом).

В останні роки відмічена тенденція до оперативної активності у хворих з травмою нирки середнього ступеня. Більшість фахівців вважають, що хірургічне втручання допомагає не лише зберегти хворому життя, але й врятувати нирку.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), призначають метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм нирок:

- врутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- уросепсис;

- склерозуючий паранефрит;

- нефрогенна артеріальна гіпертензія;

- гідрокалікоз;

- камені нирки.

Можливі ускладнення після хірургічного втручання на нирці з приводу пошкодження середнього ступеня: повторна кровотеча. Загострення пієлонефриту, піонефроз, паранефрит, сечові ниркові нориці, нирково-кишкові нориці, перитоніт, плеврит.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Результати оперативного лікування сприятливі щодо збереження життя і задовільні стосовно відновлення функції нирки.

У випадках виникнення ускладнень результат сумнівний щодо збереження функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, антибактеріальної терапії, при необхідності -  переведення у профільне урологічне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг. За даними об’єктивного та результатів спеціальних урологічних обстеження структура і функція травмованої нирки задовільні.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень  - пропонується їх консервативне лікування, або хірургічне лікування.

Потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові, УЗД нирок.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

 

 

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 6-12 місяців, перебування під наглядом уролога. Показане санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Травма нирки”

 

Пацієнт______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого пошкодження нирки середнього ступеня, отримав інформацію о виникнених пошкоджень, мету проведення лікування (консервативного; оперативного втручання).

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма нирки”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги “Травма нирки”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія пошкодження нирки – травма виникає при ударі в ділянку розташування нирок, а також може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка травмується  ХІІ ребром).

2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні, динамічному спостереженню в умовах стаціонару. У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.

3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу:  загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим

на закриту травму нирки середнього ступеня.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ НА ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ НИРКИ ТЯЖКОГО СТУПЕНЯ

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі  із тяжким ступенем пошкодження нирки, при якому визначаються безліч глибоких розривів паренхіми, які проникають і не проникають в чашково-мискову систему нирки з виникненням заочеревинної гематоми, чи урогематоми; повний поперечний розрив; розчавлення нирки; розрив підкапсульної гематоми великих розмірів та двофазний розрив нирки; відрив судинної ніжки; оклюзія сегментарних або магістральних судин.

 

2.Ознаки і критерії травми, виділення її ступеня.

При важкому ступені травми анатомічно  визначаються безліч глибоких розривів паренхіми, які проникають і не проникають в чашково-мискову систему нирки з виникненням заочеревинної гематоми, чи урогематоми, повний поперечний розрив; розчавлення нирки; розрив підкапсульної гематоми великих розмірів та двофазний розрив нирки; відрив судинної ніжки; оклюзія сегментарних або магістральних судин.

Тяжка ступінь пошкодження нирки спостерігається у 16% хворих.

Як правило, стан хворого важкий, біль у поперековій ділянці значний, іноді розпираючий, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки виразне, навколониркова гематома швидко збільшується, гематурія посилена, зі згорстками, гемодинаміка і показники крові помітно змінені. Характерні симптоми шоку: зниження АТ, значна блідість шкіри, холодний піт, збудження, потім апатія.

Діагностика. Анамнез, наявність саден і крововиливів в ділянці розташування нирки, позитивний симптом Пастернацького, макрогематурія свідчать про травму нирки.

Хворий у шоковому стані, наявні ознаки анемії (низькі показники АТ, гемоглобіну, гематокриту та еритроцитів крові). Спостерігається заочеревинна гематома, або урогематома. Є порушення структури та функції травмованої нирки.

У діагностичному процесі при важких пошкодженнях нирки лікар повинен вирішити три моменти: знаходиться постраждалий в шоковому стані чи ні; наявність та функціональний стан протилежної нирки; ступінь анатомічних та функціональних порушень травмованої нирки.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці травми нирки. При оглядовій рентгенографії можливо виявити пошкодження кісток, заочеревинну гематому (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу виявити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок.

Рентгенологічними ознаками пошкодження нирки є слабке і пізнє заповнення рентгеноконтрастним розчином її чашково-мискової системи, підкапсулярне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформації чашок та ниркової миски.

Якщо екскреторна урографія не відповіла на поставлені запитання, а судинні дослідження неможливо виконати, виконується ретроградна пієлографія.

На ангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при крайових пошкодженнях, затікання рентгеноконтрастної речовини в навколониркову клітковину. Селективна ниркова ангіографія свідчить про локалізацію і характер ушкоджень ниркових судин, що може бути використане для тимчасової селективної або суперселективної емболізації ушкодженої артеріальної гілки.

Для діагностики закритої травми нирки застосовують радіонуклідні, ультразвукові методи дослідження, комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію. За допомогою радіонуклідної ренографії визначають функцію пошкодженої нирки. Якщо вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити локалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинти- і сканограмі виявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки. На комп’ютерній томограмі і ультразвуковій сканограмі визначаються осередки порушень структури нирки.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із тяжким ушкодженням нирки.

 

3.Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару:

                            - загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну  сироватки  крові;

- печінково-нирковий комплекс;

–коагулограма;

–глюкоза крові;

      - група крові та Rh фактор;

     - ЕКГ;

- УЗД нирок;

- оглядова та екскреторна  урографія.

   При тяжких ушкодженнях нирки дотримуються активної хірургічної тактики лікування. Якщо стан хворого не покращується і рівень гемоглобіну знижується, негайно виконують операцію, продовжуючи протишокову терапію.

При ізольованих закритих травмах нирок використовують поперековий доступ. Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями, чи м’яким затискачем. Великі судини прошивають кетгутом. У разі дифузної капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів і ушивають вузлуватими чи матрацними швами. Операцію завершують нефростомією. Нефректомія можлива у разі збереження функції протилежної нирки. У разі ушкодження обох нирок або єдиної нирки нефректомія неприпустима, а в випадках ураження великих поза- або інтрапаренхиматоз-них стовбурів ниркових судин проводять реконструкцію їх.

У післяопераційному періоді проводиться знеболююча, гемостатична, кровозамінна, антибактеріальна терапія. Проводиться контроль загального аналіза крові, печінково-ниркового комплексу  до стабілізації стану хворого.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Для вирішення стану пошкодженої нирки виконують слідуючі обстеження:                         - ниркова ангіографія;

                       - радіонуклідна ренографія та динамічна                         нефросцинтіграфія;

                       - комп’ютерна томографія;

                      - магнитно-резонансна томографія;

                                   - цистоскопія та ретроградна пієлографія. 

У післяопераційному періоді для проведення адекватної антибактеріальної терапії виконують:

                                        - бактеріологічне дослідження сечі з  визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;

                       - бактеріологічне дослідження виділень із рани.

 

 

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Для кваліфікованого надання допомоги хворим з важким ушкодженням нирки першочерговими заходами є: контроль показників геодинаміки та загального аналізу крові, протишокова терапія, доступ до великих судин, установка назогастрального зонду, установка сечівникового катетера (при відсутності крові навколо зовнішнього отвору сечівника!).

На підставі даних ультразвукового дослідження  нирок, комп’ютерної томографії (КТ), екскреторної урографії, нефросцинтіграфії встановлюють функцію пошкодженої нирки, локалізацію пошкод-ження і його ступінь, визначають анатомічний і функціональний стан протилежної нирки.

Основним показанням для виконання ниркової ангіографії при пошкодженні нирки є: відсутність візуалізації нирки за даними екскреторної урографії та КТ.

Тактика лікування при травматичних ураженнях судин нирок: відрив судинної ніжки – показання до екстреного втручання; у разі оклюзії додаткової судини -  хворі повинні спостерігатися; у випадку цілкового двобічного тромбозу ниркової артерії – показана негайна реваскулярізація; при однобічних судинних ураженнях, якщо протилежна нирка нормальна, виконують реваскулярізацію або ведуть спостереження за хворими.

При пошкодженнях нирки виконують органозберігаючі (резекція нирки, ушивання розривів з дренуванням чашково-мискової системи нирки, дренування навколониркової гематоми) і органовидаляючі операції (нефректомія).

Показання для нефректомії:

- нестабільна геодинаміка;

  - неконтролюєма ниркова кровотеча;

  - пошкодження або відрив судинної ніжки нирки;

  -  розчавлення нирки;

  -  нежиттєздатний сегмент нирки;

  -  збереження функції протилежної нирки.

У випадку двобічного пошкодження нирок або єдиної нирки нефректомія неприпустима.

При тяжких ушкодженнях нирки спостерігаються ускладнення. Усі ускладнення поділяють на ранні і пізні.

До ранніх належать:

-шок;

- внутрішня кровотеча;

-заочеревинна гематома;

- урогематома;

- сечові затьоки;

- пієлонефрит.

До пізніх ускладнень належать:

- хронічнийпієлонефрит;

- повторна кровотеча;

- паранефрит;

- сечові ниркові нориці;

- гідронефроз;

- кісти нирки;

-піонефроз;

- хронічна ниркова недостатність;

- нирково-кишкові нориці.

  Діспансерне спостереження дозволить своєчасно діагностувати пізні ускладнення.

Показання до того чи іншого виду лікування при пізніх ускладненнях, визначаються клінічними проявами і ступінню їх виразності.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

При тяжких ушкодженнях нирки, обтяжених ускладненнями, прогноз несприятливий стосовно збереження нирки. Ускладнення можуть привести к нефректомії і інвалідності, а у ряді випадків – до летального результату. Летальність у післяопераційний період при закритій травмі становить 6-12%.

У випадках тяжкого пошкодження нирки, не обтяженого ускладненнями при своєчасному оперативному втручанні прогноз сприятливий щодо збереження життя пацієнта і сумнівний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування і переведення у профільне урологічне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Суттєве зниження функції травмованої нирки; інвалідізація внаслідок видалення травмованої нирки.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

Пізні ускладнення, які виникають у хворих з травмою нирки, потребують консервативного або оперативного лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязи 3-го року в обсязі: огляд урологом, загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД нирок.

У разі залишення єдиної функціонуючої нирки хворий підлягає диспансерному нагляду щорічно.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не придбачаються. У разі розвитку хронічної ниркової недостатності – дієта № 7.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 6-12 місяців після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

Постраждалим, професія, котрих зв’язана з важким фізичним навантаженням, бажано змінити професію.

 

 

 

 

 

 

 

 

12.   Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Травма нирки тяжкого ступеня”

Пацієнт___________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого пошкодження нирки тяжкого ступеня, отримав інформацію о виникнених пошкоджень, мету проведення лікування (оперативного втручання)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма нирки тяжкого ступеня”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки тяжкого ступеня” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки тяжкого ступеня”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 _________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія пошкодження нирки – травма виникає при ударі в ділянку розташування нирок, а також може статись і при падіння на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка травмується  ХІІ ребром).

2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні, динамічному спостереженню в умовах стаціонару.

У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.

3.Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану – летального кінця.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні нирки..

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриту травму нирки тяжкого ступеня.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ НИРКИ БЕЗ ПОРУШЕННЯ ЦІЛІСНОСТІ ЧАШКОВО-МИСКОВОЇ СИСТЕМИ

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи (поранення навколониркового жирового тіла; дотичне поранення; поранення паренхіми без порушення цілісності чашково-мискової системи).

 

2. Ознаки і критерії пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи

Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок без пошкодження цілісності чашково-мискової системи: а) поранення навколониркового жирового тіла; б) дотичне поранення; в) наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашково-мискової системи. 

Основними симптомами відкритого пошкодження нирки без пошкодження цілісності чашково-мискової системи є рана у поперековій ділянці, навколониркова гематома.

Для відкритих пошкоджень нирки характерне поєднання їх з травмами інших органів. При цьому в інших органах спостерігаються великі руйнації, котрі супроводжуються великою крововтратою. Це призводить до важкого і дуже важкого стану поранених, розвитку шоку.

Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Тяжкість загального стану пораненого і необхідність термінового оперативного втручання зводять до мінімуму кількість спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Проте, перед операцією необхідно, по можливості, виконати оглядову рентгенограму та ультразвукове дослідження або ретроградну уретеропієлографію з обох боків та ін. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію доцільно виконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок.  Якщо стан пораненого дозволяє, варто виконати ниркову селективну ангіографію, що вважається кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають в стані шоку. Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація судини, що кровоточить,  забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкриті пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження проводиться при надходженні:

                            - загальний аналіз крові,

 - загальний аналіз сечі;

- печінково-нирковий комплекс;

- рівень креатиніну сироватки  крові;

- глюкоза крові;

- група крові та Rh фактор;

                                         - коагулограма;

                                         - ЕКГ;

                                         - УЗД нирок та органів черевної порожнини;

                                         - оглядова та екскреторна орографія;

                                         - фістулографія;

-  ретроградна уретеропієлографія.

У 95% випадків при відкритих ушкодженнях застосовується оперативне лікування. Оперувати необхідно після виведення хворого із стану шоку. Проте, якщо швидко це зробити неможливо, а стан його погіршується, розпочинають операцію, не припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку зусилля спрямовують на припинення кровотечі. Обов'язкова ревізія  сусідніх органів.

У післяопераційному періоді проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату та  ОЦК. Проводять контроль загального аналізу крові, рівня креатиніну крові.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

               -  комп’ютерну томографію  з  в/в  введенням контрасту;

                -    радіоізотопну реографію  або  РСГ;

                -    ниркову ангіографію.

Проведена слідом за ангіографією селективна  емболізація  судини, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку. У після операційному періоді необхідно виконати:

       - бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;

        - бактеріологічне дослідження виділень з рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у пораненого скарг з урахуванням анамнезу, які свідчать про відкрите поранення нирки, постраждалим проводиться фізікальне обстеження (АТ, пульс, огляд, пальпація, дослідження ходу ранового каналу). У випадку підозри на поранення нирки потрібно виконати мінімум спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Ультразвукове дослідження і хромоцистоскопія дозволяють дати оцінку анатомічного та функціонального стану пораненої і протилежної нирки. У разі неможливості виконати ультразвукове дослідження нирок у пораненого, котрий знаходиться у шоковому стані, виконують оглядову урографію і ретроградну уретеропієлографію з обох боків, не припиняючи противошокової терапії. На оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Ретроградна уретеропієлографія дає уяву про анатомічний стан верхніх сечових шляхів. Якщо гемодинамічні показники вдається стабілізувати, виконують екскреторну урографію, яку доцільно зробити разом з фістулографією. Це позволяє заполучити відомості не тільки про анатомічний і функціональний стан нирок, але й визначить взаємовідношення  стороннього тіла з ниркою, хід каналу. Кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають у стані шоку, вважається ниркова селективна ангіографія. Вона дозволяє одночасно виконати селективну емболізацію травмованої артерії, що забезпечує припинення кровотечі, утворює умови для більш успішної терапії шоку.

Відкриті пошкодження нирки відносять до категорії важких ушкоджень. Це зумовлено поєднанням травми нирки з травмами інших органів. Такі травмовані, як правило перебувають в стані шоку.

При відкритих ушкодженнях 95% поранених потребують хірургічного лікування. Виконувати оперативні втручання бажано після виведення хворого із стану шоку. Якщо швидко це зробити неможливо, слід оперувати не припиняючи протишокової терапії. Зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпеченні відтоку сечі, запобіганні сечових затьоків. Якщо вони вже є, слід провести дренування. Обов’язково ревізують сусідні органи.

Доступи для хірургічної обробки ран і втручання на нирці рекомендується використовувати типові, незалежно від напрямку ранового каналу. При поєднаних пораненнях оперативний доступ вибирають у залежності від характеру і ступеня ушкодження органів черевної порожнини, грудної клітини або тазу. При спільному ушкодженні нирок і органів черевної порожнини застосовують серединну лапаротомію. При цьому варто дотримуватися визначеної черговості: спочатку застосовують усі заходи для припинення кровотечі, потім виконують необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка), в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів. Якщо джерелом сильної кровотечі є нирка, то на її ніжку накладають м'який затискач і визначають ступінь її анатомічних руйнацій. Рекомендують виконувати органозберігаючі операції: ушивання ран нирки, резекція ушкодженого полюса нирки. Після втручання на ушкодженій нирці необхідно забезпечити надійне дренування навколониркового простору. Якщо операція виконувалася з використанням серединного лапаротомного розтину, то дистальний кінець нефростомічного і заочеревинного дренажів виводять через контрапертури в поперековій ділянці.

При вогнепальних пораненнях нирки видаляють кулю чи уламок, широко дренують навколониркову клітковину.

Можливі ранні ускладнення:

- інфільтрація заочеревинної клітковини;

- виникнення флегмони клітковини заочеревинного простору;

- інфаркт нирки;

- розвинення гнійного пієлонефриту;

- нагноєння післяопераційної рани;

- тромбоемболія.

 

Можливі пізні ускладнення:

- артеріальна гіпертензія;

- утворення каменя;

- рубцеві зміни паранефральної клітковини;

- гідронефроз.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Летальність у післяопераційний період при відкритій травмі нирки становить 15-25%. Спричиняють смерть  шок, крововтрата, перитоніт, масивні пошкодження життєво важливих органів.

При своєчасному лікуванні прогноз при відкритому пошкодженні нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи сприятливий щодо збереження життя пацієнта і задовільний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування і переведення у профільне урологічне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження заживлення ранового каналу, збереження функції нирок за даними екскреторної урографії.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень пацієнт потребує їх консервативного або оперативного лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 -рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД.

У разі залишення єдиної функціонуючої нирки хворий підлягає диспансерному нагляду щорічно.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

 

10.  Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження протягом 6-12 місяців після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

У разі видалення травмованої нирки пацієнт повинен постійно  знаходитися під диспансерним наглядом уролога (1 раз на рік). При цьому виконуються: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення рівня сечовини та креатиніну крові, проба Реберга, УЗД нирки.

 

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”

Пацієнт______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування відкритого пошкодження нирки, отримав інформацію про виявлені пошкодження, мету проведення лікування (оперативного втручання).

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія. Відкрите пошкодження нирки виникає внаслідок її поранення. Розрізняють вогнепальні та ножові поранення. Зміни в пошкодженій нирці різноманітні від забою нирки до її розчавлення; спостерігаються поранення великих судин нирки і сечоводу.

2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні. У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, заочеревинна флегмона, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.

3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку післятравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням нирки без порушення цілосності чашково-мискової системи.
ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ НИРКИ З ПОРУШЕННЯМ ЦІЛІСНОСТІ ЧАШКОВО-МИСКОВОЇ СИСТЕМИ

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи (пошкодження чашково-мискової системи; поранення паренхіми з пошкодженням чашково-мискової системи; розчавлення нирки; поранення великих судин нирки; різні поєднання відкритих пошкоджень нирки).

 

2. Ознаки і критерії пошкодження нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи

Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок з порушенням цілісності чашково-мискової системи: а) наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашково-мискової системи; б) розчавлення нирки; в) поранення великих судин нирки; г) різні поєднання названих пошкоджень. 

Основними симптомами відкритого пошкодження нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи є рана у поперековій ділянці, навколониркова гематома, гематурія і виділення сечі із рани. При пошкодженні судинної ніжки гематурія може не спостерігатись, іноді вона з’являється пізніше. Виділення сечі з рани – ознака пошкодження нирки, проте інколи цей симптом виражений нерізко, або з’являється  пізніше.

Для виявлення домішок сечі в крові, яка витікає з рани, користуються індигокарміновою пробою. Виділення з рани рідини, забарвленої в блакитний колір після внутрішньовенного введення розчину індигокарміну, свідчить про пошкодження сечових шляхів. При пораненні судин ниркової ніжки гематурії може не бути. В таких випадках сеча з рани не виділяється.

Для відкритих пошкоджень нирки характерне поєднання їх з травмами інших органів. При цьому в інших органах спостерігаються великі руйнації, котрі супроводжуються великою крововтратою. Це призводить до важкого і дуже важкого стану поранених, розвитку шоку.

Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Тяжкість загального стану пораненого і необхідність термінового оперативного втручання зводять до мінімуму кількість спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Проте, перед операцією не-обхідно, по можливості, виконати оглядову рентгенограму та ультразвукове дослідження або ретроградну уретеропієлографію з обох боків та ін. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію доцільно виконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок.  Якщо стан пораненого дозволяє, варто виконати ниркову селективну ангіографію, що вважається кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають в стані шоку. Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація артерії, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку.

 

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкриті пошкодження нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- печінково-нирковий комплекс;

- рівень креатиніну сироватки  крові;

- глюкоза крові;

                                         - коагулограма;

                                         - група крові та Rh фактор;

                                         - ЕКГ;

-  УЗД нирок та органів черевної порожнини;

- оглядова та екскреторна урографія;

- фістулографія

-  ретроградна уретеропієлографія.

У 95% випадків при відкритих ушкодженнях застосовується оперативне лікування. Оперувати необхідно після виведення хворого із стану шоку. Проте, якщо швидко це зробити неможливо, а стан його погіршується, розпочинають операцію, не припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпечення відтоку сечі, запобігання сечовим затьокам та  дренування. Обов'язкова  ревізія сусідніх органів.

У післяопераційний період проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату та  ОЦК. Проводять контроль загального аналізу крові, рівня креатиніну крові.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

               - комп’ютерну томографію  з  в/в  введенням контрасту;

                -    радіоізотопну реографію  або  РСГ;

                -    ниркову ангіографію.

Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація артерії, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку. У післяопераційному періоді необхідно виконати:

       - бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;

        - бактеріологічне дослідження виділень з рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у пораненого скарг з урахуванням анамнезу, які свідчать про відкрите поранення нирки, постраждалим проводиться фізікальне обстеження (АТ, пульс, огляд, пальпація, дослідження ходу раневого каналу). У випадку підозри на поранення нирки потрібно виконати мінімум спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Ультразвукове дослідження і хромоцистоскопія дозволяють дати оцінку анатомічного та функціонального стану пораненої і протилежної нирки. У разі неможливості виконати ультразвукове дослідження нирок у пораненого, котрий знаходиться у шоковому стані, виконують оглядову урографію і ретроградну уретеропієлографію з обох боків, не припиняючи противошокової терапії. На оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Ретроградна уретеропієлографія дає уяву про анатомічний стан верхніх сечових шляхів. Якщо гемодинамічні показники вдається стабілізувати виконують екскреторну урографію, яку доцільно зробити разом з фістулографією. Це позволяє заполучити відомості не тільки про анатомічний і функціональний стан нирок, але й визначить взаємовідношення  стороннього тіла з ниркою, хід каналу. Кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають у стані шоку, вважається ниркова селективна ангіографія. Вона дозволяє одночасно виконати селективну емболізацію травмованої артерії, що забезпечує припинення кровотечі, утворює умови для більш успішної терапії шоку.

Відкриті пошкодження нирки відносять до категорії важких ушкоджень. Це зумовлено поєднанням травми нирки з травмами інших органів. Такі травмовані, як правило перебувають в стані шоку.

При відкритих ушкодженнях 95% поранених потребують хірургічного лікування. Виконувати оперативні втручання бажано після виведення хворого із стану шоку. Якщо швидко це зробити неможливо, слід оперувати, не припиняючи протишокової терапії. Зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпеченні відтоку сечі, запобіганні сечових затьоків. Якщо вони вже є, слід провести дренування. Обов’язково ревізують сусідні органи.

Доступи для хірургічної обробки ран і втручання на нирці рекомендується використовувати типові, незалежно від напрямку ранового каналу. При поєднаних пораненнях оперативний доступ вибирають у залежності від характеру і ступеня ушкодження органів черевної порожнини, грудної клітини або тазу. При спільному ушкодженні нирок і органів черевної порожнини застосовують серединну лапаротомію. При цьому варто дотримуватися визначеної черговості: спочатку застосовують усі заходи для припинення кровотечі, потім виконують необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка), в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів. Якщо джерелом сильної кровотечі є нирка, то на її ніжку накладають м'який затискач і визначають ступінь її  анатомічних руйнацій. При розчавленні паренхіми нирки, множинних глибоких розірваннях тіла нирки або ушкодженні магістральних її судин і наявності протилежної функціонуючої нирки виконують нефректомію. У інших випадках рекомендують виконувати органозберігаючі операції: ушивання ран нирки, резекція ушкодженого полюса нирки або шов миски з нефростомією та інш. Після втручання на ушкодженій нирці необхідно забезпечити надійне дренування навколониркового простору. Якщо операція виконувалася з використанням серединного лапаротомного розтину, то дистальний кінець нефростомічного і заочеревинного дренажів виводять через контрапертури в поперековій ділянці.

При вогнепальних пораненнях нирки видаляють кулю чи уламок, широко дренують навколониркову клітковину. Нефректомія доцільна лише при розчавленні нирки.

Можливі ранні ускладнення:

- інфільтрація заочеревинної клітковини;

- поширення сечових затьоків заочеревинної клітковини;

- виникнення флегмони клітковини заочеревинного простору;

- інфаркт нирки;

- розвинення гнійного пієлонефриту;

- нагноєння післяопераційної рани;

- тромбоемболія.

Можливі пізні ускладнення:

- артеріальна гіпертензія;

- утворення каменя;

- рубцеві зміни паранефральної клітковини;

- гідронефроз.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Летальність у післяопераційний період при відкритій травмі нирки становить 15-25%. Спричиняють смерть  шок, крововтрата, перитоніт, масивні пошкодження життєво важливих органів.

При своєчасному лікуванні прогноз при відкритому пошкодженні нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи сприятливий щодо збереження життя пацієнта і не завжди задовільний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування і переведення у профільне урологічне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається, заживлення ранового каналу.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень пацієнт потребує їх консервативного або оперативного лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 -рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД.

У разі залишення єдиної функціонуючої нирки хворий підлягає диспансерному нагляду щорічно.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

 

10.  Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11.  Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження протягом 6-12 місяців після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

У разі видалення травмованої нирки пацієнт повинен постійно знаходитися під диспансерним наглядом уролога (1 раз на рік). При цьому виконуються: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення рівня сечовини та креатиніну крові, проба Реберга, УЗД нирки.

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”

Пацієнт______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування відкритого пошкодження нирки, отримав інформацію про виявлені пошкодження, мету проведення лікування (оперативного втручання).

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія. Відкрите пошкодження нирки виникає внаслідок її поранення. Розрізняють вогнепальні та ножові поранення. Зміни в пошкодженій нирці різноманітні від забою нирки до її розчавлення; спостерігаються поранення великих судин нирки і сечоводу.

2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні. У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, заочеревинна флегмона, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.

3.Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку післятравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

 

 

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 5. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи.
МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми нирки в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи  обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1.Загальна кількість хворих на травму нирки, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2.Кількість хворих на травму нирки, яким проведено оперативне втручання ________  , (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму нирки, яким проведені органозберігаючі операції   ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на травму нирки, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на травму нирки, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3.Кількість хворих на травму нирки, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму нирки, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на травму нирки, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція  нирки з боку ураження, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна пієлоуретерографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

 

3. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

 

 

4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя в відношенні стану нирок

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з нирками, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

1.Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

2.Література за профілем протоколу

 

1.Баньковский Н.С., Зайцев Н.Г., Товстолес К.Ф. Повреждения почек и мочеточников // Повреждения органов мочеполовой системы / Под ред. И.П. Шевцова. – Л.: Медицина, 1972. – С. 7-63.

2.Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

3.Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

4.Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. 

5.Дунаевский Л.И. Повреждения почек и мочеточников // Руководство по клинической урологии. – М.: Медицина, 1969. – С. 290-319.

6.Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

7.Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

8. Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

9.Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

10.Corriere J.N.Jr. Trauma to the lower urinary tract. In: Gillenwater J.Y., Grayhack J.T., Howards S.S., Duckett J.W. (eds.). – Adult and Pediatric Urology. Chicago, Year Book, 1987. – P. 450-463.

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія, 

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков

 


Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА СЕЧОВОГО МІХУРА

КОД МКХ-10 (S 37.2)

І   ВСТУП

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83

 

О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-63

 

В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-73

 

3.Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

4.Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, 

м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

5.С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,

м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14,

тел. (0562) 46-43-73

 

6.Е.О. Світличний

 


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму сечового міхура.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

3.Введення сучасної системи діагностики травми сечового міхура з урахуванням виду пошкодження;

4.Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

5.Підвищення якості життя хворих на травми сечового міхура;

6.Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми сечового міхура  в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечового міхура: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

 

Пошкодження сечового міхура розподіляють на закриті й відкриті, ізольовані та поєднані, внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані.

Закриті пошкодження. У механізмі виникнення пошкоджень сечового міхура певну роль відіграє не лише характер травми, а й умови, які їй сприяють. Причиною внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є підвищення гідростатичного тиску, яке спостерігається при переповненому сечовому міхурі. У цьому випадку велике значення під час травми має не стільки сила удару, скільки швидкість і раптовість травмування, ступінь наповнення сечового міхура. Зсередини сечовий міхур може пошкоджуватись під час грубого або форсованого введення різних інструментів – металевого катетера, бужа, цистоскопа та ін. У разі перелому кісток таза розрив сечового міхура може спричинитись їх уламками.

Розрізняють забиті місця і неповні розриви стінки сечового міхура, при яких сеча не проникає за його межі, і повні розриви - із затьоком сечі в навколишні тканини і черевну порожнину. У місці травми стінки сечового міхура утворюються підслизові або внутрішньостінні крововиливи, що іноді деформують форму органа. Гематоми у більшості випадків розсмоктуються. При неповному розриві пошкоджується лише частина шарів стінки міхура. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви. Неповні розриви можуть перетворитись у повні. Найчастіше виникає один розрив, але буває їх два і більше. Величина дефекту різна – від дрібного до масивних пошкоджень.

При внутрішніх розривах кров  проникає в порожнину сечового міхура, інтенсивність гематурії залежить від характеру ушкоджених судин: венозне незабаром припиняється, артеріальне часто призводить до тампонади сечового міхура кров'яними згустками. При зовнішніх розривах кров виливається в навколоміхуровий простір, викликаючи деформацію і зміщення  стінки міхура.

Повні позаочеревні розриви супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину з венозного сплетіння і у порожнину сечового міхура із судинної мережі шийки і сечоміхурового трикутника. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їхньої інфільтрації. Урогематома, яка утворилась, деформує і зміщує сечовий міхур. Кровотечі внутрішньоочеревинних розривів невеликі. Сеча, яка вилилась, частково всмоктується, викликаючи хімічне подразнення очеревини, що з часом викликає гнійний перитоніт.

Клінічна картина багато в чому залежить від ступеня і характеру порушення цілості стінки сечового міхура.

 При позаочеревинному розриві спостерігається біль у надлобковій ділянці, який посилюється при потягу до сечовипускання, особливо під час натужування. Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечовипускання. При позаочеревинному розриві спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Можлива затримка сечі. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що не має чіткої межі.

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинну ділянку. З’являється припухлість тканин у лобковій та пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок – статевих губ).

При поєднаному пошкодженні сечового міхура та кісток таза хворий блідий, вкритий холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску. Після приєднання інфекції розвиваються сечова флегмона, уросепсис.

До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура належить відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагноз розриву сечового міхура встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень, ультразвукового дослідження та лапароскопії.

Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. У разі позаочеревинного розриву сеча через катетер не проходить або виділяється слабим струменем, має домішки крові. При внутрішньоочеревинному розриві, коли катетер ненавмисно проводять через  дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10% білка і більше.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати непроникаючі і проникаючі, внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявляти розташування сечових запливів і приблизне місце розриву. Обов’язковими являються: введення не менше 350 мл розчину контрастної речовини та виконання рентгенограм у боковій проекції і, особливо, після спорожнення сечового міхура від контрасту. Ознакою позаочеревинного розриву є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині, внутрішньоочеревинного – в черевній порожнині, головним чином у одному з бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончастим внутрішнім контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхуровопрямокишковій ямці. При відриві шийки сечового міхура на ретроградній уретрограмі спостерігається заплив рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

Якщо провести катетер через сечівник не вдається, треба виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію.

Диференціальна діагностика. Позаочеревинний розрив сечового міхура слід диференціювати з пошкодженням заднього відділу сечівника. Ретроградна уретроцистографія дозволяє визначити локалізацію пошкодження.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсивний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.

Катетеризація сечового міхура, цистографія, ультразвукове дослідження і лапароскопія - найбільш прийнятні методи для своєчасної діагностики.

Лікування. У разі повного закритого пошкодження сечового міхура потрібне негайне хірургічне втручання. При внутрішньоочеревинному розриві виконують широку лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, визначають ділянку пошкодження. Після операції на органах черевної порожнини (ушивання рани печінки, резекція кишки, ушивання стінки чи рани брижі тощо), якщо немає сечової інфільтрації, рану сечового міхура ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. У сечовий міхур вводять катетер з двома ходами, через який його протягом 6-8 діб зрошують антисептичним розчином. При сечовій інфільтрації, а також поєднаних чи множинних пошкодженнях операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу – епіцистостомією.

У разі позаочеревинного повного розриву сечового міхура оголюють його надлобковим екстраперитонеальним доступом, ретельно оглядають (ревізують) і ушивають дефект дворядним кетгутовим швом. Обов’язково виконують дренування шляхом епіцистостомії. При множинних розривах передньої чи передньобічної стінки сечового міхура і відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних  трубок. У інших випадках обов’язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір. При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з’єднують їх дворядним кетгутовим швом. Операцію завершують дренуванням передміхурової і тазової клітковини. Щоб запобігти утворенню сечових запливів, в усіх випадках позаочеревинного розриву сечового міхура навколоміхуровий простір дренують через затульний отвір чи сідничо-прямокишковий простір.

При відриві шийки сечового міхура від сечівника сеча утримується в сечовому міхурі завдяки скороченню його внутрішнього сфінктера, але періодично виникають позиви до сечовипускання і наступна порція сечі потрапляє в тканини. Оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв’язок між сечовим міхуром і сечівником. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається до сечівника й утримується в правильному положенні.

Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних операцій, видалення пахвинної грижі та заміни епіцистостомічного дренажа. При гінекологічних втручаннях пошкоджується дно чи задня стінка сечового міхура (при спайках). Звичайно пошкодження виявляють одразу і усувають під час операції.

При видаленні прямої пахвинної грижі або великої за розміром, коли частина сечового міхура міститься в калитці, він теж може пошкоджуватися. Тому, при будь-якій пахвинній грижі перед операцією треба переконатись, що не змістився сечовий міхур. При цій патології після сечовипускання під час натискання на грижу виділяється сеча. На цистограмі чітко виявляється зміщення сечового міхура.

У деяких випадках пошкоджується не сам сечовий міхур, а випинання його стінки (дивертикул), який розташований безпосередньо біля грижового мішка. Інколи хірург виявляє під час операції біля шийки грижового мішка кістоподібне утворення, розтинає його і пробує вилущити; при цьому з’являється сеча.

При пораненні сечового міхура треба ушити дефект і відвести сечу.

Відкриті пошкодження. За характером виникнення відкриті походження сечового міхура можуть бути вогнепальні, колото-різані й рвано-забиті. Особливо тяжкий перебіг мають рвано-забиті пошкодження, які спостерігаються при відкритому переломі кісток таза, супроводжуються розривом сечового міхура і часто ускладнюються остеомієлітом.

Залежно від пошкодження черевної стінки виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження сечового міхура. За видом пошкодження розподіляють на дотичні, наскрізні та сліпі. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Рановий канал при сучасних пораненнях майже не буває прямолінійним, а в зоні ранового каналу переважають некротичні і деструктивні зміни. Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях на відміну від закритих проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.

Клінічні прояви колото-різаних та рвано-забитих ран такі ж, як і закритих пошкоджень. Різниця полягає лише в тому, що при широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко. Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія.

Вогнепальні поранення сечового міхура у мирний час бувають дуже рідко. Найчастіше вони належать до поєднаних травм. Позаочеревинні поранення сечового міхура більш ніж у 50% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інщі органи черевної порожнини. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.

Клініка вогнепальних поранень сечового міхура тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинно), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів.

У діагностиці відкритих пошкоджень важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна цистографія (висхідна чи низхідна), ультразвукове дослідження та лапароскопія.

Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура полягає в хірургічній обробці ран, лапаротомії, ушиванні дефекту стінки сечового міхура й забезпеченні відтоку сечі. При позаочеревинному розриві потрібне дренування сечових запливів, тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

До ранніх ускладнень відкритих пошкоджень сечового міхура належить поширений (розмитий) перитоніт, який спостерігається переважно при поєднаних пошкодженнях петель кишок та утворенні сечових флегмон тазової клітковини. Пізні ускладнення - сечові флегмони, остеомієліт кісток таза, сечові нориці. Вони локалізуються звичайно на рівні ранового каналу в ділянці хірургічного втручання або там, де прорвалась чи була розітнута сечова флегмона. Нерідко формуванню сечових нориць сприяють гнійно-запальний процес у клітковині, невидалені сторонні тіла, кісткові відламки, остеомієліт. У таких випадках лікування може бути ефективним лише після усунення несприятливих чинників.

До рідкісних пізніх ускладнень сліпих поранень сечового міхура належать утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка, кістки, кулі та інш.). Звичайно уламки кісток, кулі видаляють під час первинної обробки рани і огляду (ревізії) сечового міхура. Проте поранення його може бути непоміченим (невеликий рановий отвір, відсутність запливу сечі в черевну порожнину або в навколоміхурову клітковину) і виявляється лише після появи ознак циститу, а також за даними рентгенографії та цистографії. Інколи процес у сечовому міхурі розвивається при застряванні уламків у тазовій клітковині. При цьому виникає обмежений гнійний осередок, який зумовлює таку ж саму клінічну картину, як і гнійний парацистит. У процес втягується стінка сечового міхура, спостерігається її набрякання, з’являються біль і дизурія.

У лікуванні гнійно-септичних ускладнень широко використовують антибіотики відповідно до чутливості мікробактерій, імуностимулярів, переливання білкових розчинів, компонентів крові, фізіотерапевтичні методи.

Діагноз встановлюють на підставі результатів оглядової рентгенографії та цистографії і наявності деформованої тіні сечового міхура з вдавленням відповідно до місця проекції тіней уламків, ультразвукового дослідження.

 Прогноз поранень сечового міхура визначається своєчасністю втручання. Раннє відведення сечі, дренування запливів, правильне і своєчасне опрацювання ушкоджених органів дозволяють значно знизити кількість важких ускладнень і летальності в цієї категорії ранених.
ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТЕ    ІЗОЛЬОВАНЕ ПОЗАОЧЕРЕВИННЕ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

4.Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закриті позаочеревинні пошкодження сечового міхура

 

2. Ознаки і критерії закритого ізольованого позаочеревинного пошкодження сечового міхура

При ізольованому позаочеревинному розриві сечового міхура спостерігаються біль у надлобковій ділянці, розлади сечовипускання, гематурія.

Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член. У разі потягу до сечовипускання больові відчуття посилюються, особливо під час натужування.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечо-випускання зумовлені рефлекторним спазмом шийки сечового міхура та поступовою сечовою інфільтрацією навколоміхурового простору. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Інтенсивність гематурії залежить від характеру ушкоджених судин. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що немає чіткої межі. Сечовий заплив у клітковину тазу може привести до почервоніння (гіперемії) і набряклості шкіри надлобкової ділянки, уросепсису. Під час виконання контрастної цистографії ознакою позаочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині.

Діагностика грунтується на підставі анамнезу, фізикальних, лабораторних інструментальних та рентгенологічних методів дослідження.

До основних методів дослідження слід віднести рентгенологічні, які займають провідне місце в діагностиці пошкоджень сечового міхура.

Для позаочеревинного розриву сечового міхура притаманні накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхурової клітковині у вигляді клаптиків, нагадуючих полум’я, лінійних смуг, зореподібних або променеподібних утворень. При наявності великої гематоми в навколоміхуровій клітковині тінь сечового міхура по формі нагадує “боксерський мішок”, “сльозу”. Ретроградна цистографія дозволяє виявити приблизне місце розриву. Якщо провести катетер через сечівник не вдається, необхідно виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію. Екскреторна урографія у випадках відриву сечового міхура дозволяє констатувати рентгенографічну ознаку “журавель-в-небі” за Turner-Warwick. Ця рентгенологічна ознака є симптомом повного розриву задньої частини сечівника (“ширяючі" (відірвані вверх) на рентгенограмах – сечовий міхур з передміхуровою залозою). Симптом “журавель-в-небі” дозволяє віддиференціювати позаочеревинний розрив сечового міхура від повного розриву задньої частини сечівника. При відриві шийки сечового міхура від сечівника клінічні прояви типові: біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки. Діагноз підтверджують на підставі даних ретроградної уретрографії. Спостерігається заплив рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на закрите ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються терміново при надходженні до стаціонару:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- рівень  креатиніну сироватки  крові;

- цукор крові;

- група крові та Rh фактор;

-- ЕКГ;

- катетеризація сечового міхура;

- висхідна цистографія;

- УЗД нирок, сечового міхура та органів черевної

  порожнини;

                              - оглядова та екскреторна орографія.

Постраждалі з ізольованим позаочеревинним розривом сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає ревізію сечового міхура, ушивання рани і дренування шляхом епіцистостомії.

При відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов’язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір. При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з’єднують їх кетгутовими швами.

У разі необхідності  щодобово проводяться  загальний аналіз крові, контроль рівня електролітів, печінково-ниркового комплексу.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

- ретроградна уретрографія (при підозрі на відрив сечового міхура від сечівника);

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів (для проведення адекватної антибактеріальної терапії);

- оглядова рентгенографія кісток таза;

-  консультація хірурга та травматолога.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у постраждалого скарг на больові відчуття у надлобковій ділянці з поширенням їх у промежину, пряму кишку, статевий член, розладів сечовипускання, макрогематурії проводиться фізикальне обстеження, лабораторне дослідження.

Із урологічних методів дослідження виконують катетеризацію сечового міхура і висхідну цистографію. По катетеру вводять щонайменше 350 мл       10-15% розчину рентгеноконтрастної речовини. Рентгенограми виконують у прямій і боковій проекціях. Обов’язково виконують знімок після звільнення сечового міхура, щоб виявити розташування сечових запливів і місце розриву.

Перед виконанням хірургічних втручань з приводу закритої травми сечового міхура, бажано володіти інформацією про морфологічний і функціональний стан верхніх сечових шляхів. Таку інформацію можливо заполучити виконавши УЗД нирок та екскреторну  урографію.

При встановленні діагнозу позаочеревинного розриву сечового міхура негайно виконують відкрите оперативне втручання, при цьому потрібно при можливості максимально забезпечити герметизацію в ділянці розриву і адекватно дренувати сечовий міхур шляхом епіцистостомії. Найкращим засобом запобігання  утворення сечових запливів  являється дренування навколоміхурового  простіру через затульний отвір (за Буяльським-Мак-Уортером) чи сідничо-прямокишковий отвір (за Хольцовим).

При підозрі на відрив шийки сечового міхура від сечівника виконують ретроградну уретрографію. Якщо виникає необхідність диференціювати позаочеревинний розрив сечового міхура з повним пошкодженням заднього відділу сечівника, виконують екскреторну урографію. Виявлення ефекту “журавля-в-небі” за Turner-Warwick, свідчить про повний розрив сечівника.

Тому оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв’язок між сечовим міхуром і сечівником. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається до сечівника й утримуються в правильному положенні. Введення двоходового катетера виконується не тільки для відновлення прохідності сечівника, але й для профілактики утворення звужень (стриктур) на великому протязі.

В випадку не підтвердження діагнозу закритого пошкодження сечового міхура виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, та забезпечується адекватне лікування у профільному відділенні.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм сечового міхура:

-- наростання сечових запливів навколоміхурової клітковини;

- внутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- сечова флегмона тазу;

- уросепсис;

- камені сечового міхура.

Також можуть спостерігатися: простатит, везікуліт, епідидиміт, абсцес передміхурової залози.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Результати хірургічного позаочеревинного розриву сечового міхура визначаються ранньою діагностикою і своєчасним втручанням. Раннє відведення сечі, дренування запливів, правильне і своєчасне опрацювання травмованих ділянок сечового міхура дозволяють значно знизити кількість важких ускладнень в цієї категорії постраждалих.

Скарги на періодичні болі ниючого характеру, загострення цистопієлонефриту, простатиту, що піддаються антибактеріальній терапії. Іноді можливе виникнення епідидиміту, каменя у сечовому міхурі.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, протизапальної терапії.

У разі виникнення ускладень необхідне переведення у профільне урологічне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Своєчасне хірургічне втручання при мінімальних (незначних) сечових запливах дозволяє отримати добрі віддалені результати. Відновлюється уродинаміка нижніх сечових шляхів. Іноді спостерігається лейкоцитурія. Працездатність збережена.

За даними клініки лабораторних показників, рентгенологічного обстеження визначається відновлення функції нижніх сечових шляхів, нормалізація загального аналізу сечі.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладень – пропонується їх консервативне лікування, або хірургічне лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік  на пртязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обзязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазмі крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, хроничний цистит, камені сечового міхура, уретерогідронефроз, ниркова недостатність).

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не придбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________

                                     (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого, ізольованого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________

                                                          (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді _____________________________________

                                                               (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

_____________________________________________________________

                            (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія закритої, ізольованої травми сечового міхура: причиною закритого пошкодження сечового міхура в більшості випадків є транспортна травма, рідше здавлення або падіння постраждалого. У механізмі виникнення пошкодження має значення як характер і сила травмуючого агента, так і ступінь заповнення сечового міхура сечею.

2. Повні позаочеревні розриви супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину і у порожнину сечового міхура. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їхньої інфільтрації. Урогематома, яка утворилась, деформує сечовий міхур.

3. Метод лікування – оперативний (ушивання ділянки розрива, дренування сечового міхура шляхом епіцистостомії, дренування навколоміхурового простору.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвинення флегмони малого тазу, уросепсису → виникнення загрози життю.

  i.Можливі ускладнення після оперативного втручання: наростання сечових запливів навколоміхурової клітковини, розвиток сечової флегмони і уросепсису, нагноєння післяопераційної рани, гострий цистопієлонефрит, сечова нориця, пневмонія, тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу, порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з закритим, ізольованим позаочеревинним пошкодженням сечового міхура.


 

 

 

 

 

 

 

 
ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТЕ ІЗОЛЬОВАНЕ, ВНУТРІШНЬООЧЕРЕВИННЕ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите, ізольоване, внутрішньоочеревинне пошкодження сечового міхура.

 

2. Ознаки і критерії закритого, ізольованого, внутрішньо-очеревинного пошкодження сечового міхура

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок – статевих губ).

До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура нале-жить відсутність сечовипускання при частих несправжніх позивах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечо-вого міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У таких випадках сеча забарвлена кров’ю. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень.

Одним із діагностичних методів є катетерізація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10% білка і більше.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинний і позаочеревинний розрив сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і місце розриву. Ознакою внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини в черевній порожнині, головним чином у одному із бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончатим внутрішним контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхурово-прямокишковій ямці.

Якщо провести катетер через сечівник не вдається, необхідно виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто клінічно нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсівний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надава-тись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на закрите, ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконують терміново при надходженні до станару:

- загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- цукор крові;

- рівень  креатиніну сироватки  крові;

- група крові та Rh фактор;

- ЕКГ;

- консультація хірурга;

- пункція черевної порожнини;

- катетеризація сечового міхура (проба Зельдовича);

- ретроградна цистографія;

- УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної

   порожнини;

- оглядова та екскреторна урографія.       

Постраждалі з ізольованим, внутрішньоочеревинним розривом сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання яке передбачає лапа-ротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дрену-вання його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді проводиться знеболююча, гемостатична, антибактеріальна терапія. Проводиться контроль загального аналіза крові,  печінково-нирковиго комплексу  до стабілізації стану хворого.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

- лапароскопія (при підозрі на пошкодження внутрішних органів);

- цистоскопія (переважно у жінок);

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

Наявність скарг на больові відчуття, які виникли в лобковій ділянці з подальшим поширенням по всьому животу, тяжкий загальний стан, частий пульс, здуття живота, накопичення рідини в черевній порожнині, відсутність сечо-випускання при частих несправжніх потягах до нього свідчать про можливе пошкодження сечового міхура. Діагноз підтверджують на підставі результатів інструментального та рентгенологічного дослідження, ультра-звукового дослідження та лапароскопії.

Про ушкодження сечового міхура свідчать слідуючі ознаки, виявлені при катетеризації сечового міхура:

- відсутність або незначна кількість сечі;

- велика кількість сечі, що значно більша максимальної ємкості сечового міхура;

- сеча з домішком крові;

- невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (пози-тивний симптом Зельдовича).

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнині використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.

Найбільш інформативним діагностичним методом є ретроградна цистографія, котра дозволяє виявити порушення цілості сечового міхура. Виконання висхідної цистографії бажано  поєднати з пробою Зельдовича.

Ознакою внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини у черевній порожнині.

У разі внутрішньоочеревинного розриву потрібне негайне оперативне втручання. Виконують широку лапаротомію. Видаляють вільну рідину із черевної порожнини. Місце розриву ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. Операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу. Дренують та ушивають черевну порожнину.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм сечового міхура:

- перитоніт;

- внутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- уросепсис;

- нагноєння післяопераційної рані;

- камені сечового міхура.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Результати лікування внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура визначаються ранньою діагностикою і своєчасним хірургічним втручанням. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє отримати добрі віддалені результати.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування, проведення операції і, при необхідності, переведення у профільне урологічне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинаміка верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування, а в деяких випадках оперативного втручання.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік  на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, хронічний цистит, камені сечового міхура, уретерогідронефроз,  ниркова недостатність).

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________          (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого, ізольованого, внутрішньоочеревинного пошкодження сечо-вого міхура, отримав інформацію про причини виникнених пошкод-жень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”, про що підписався власноручно

__________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді _____________________________________

                                                              (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

____________________________________________________________________

                             (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія закритої, ізольованої травми сечового міхура: причиною закритого пошкодження сечового міхура в більшості випадків є транспортна травма, рідше здавлення або падіння постраждалого. У механізмі виникнення пошкодження має значення як характер і сила травмуючого агента, так і ступінь заповнення сечового міхура сечею.

2. При внутрішньоочеревинних розривах сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура, що призводить до виникнення перитоніту.

3. Метод лікування оперативний (ушивання ділянки розриву, дренування сечового міхура шляхом епіцистостомії, дренування черевної порожнини).

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвинення перитоніту → виникнення загрози життю.

5. Можливі ускладнення після прогресування розвитку перитоніту; виникнення циститу, цистопієлонефриту; нагноєння післяопераційної рани; пневмонія; тромбоемболія, виникнення уретерогідронефрозу.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з закритим, ізольованим внутрішньоочеревинним пошкодженням сечового міхура.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження сечового міхура.

2. Ознаки і критерії відкритого пошкодження сечового міхура

Відкриті пошкодження сечового міхура бувають вогнепальні, колото-різані й рванозабиті. Виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях на відміну від закритих проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.

Клінічні ознаки поранення сечового міхура в перші години після поранення складаються із ознаків загального характеру, симптомів ушкодження внутрішньоочеревинніх органів або кісток таза і симптомів пошкодження сечового міхура. Найбільш частими ознаками загального характеру є колапс і шок. Майже 40% поранених знаходяться у шоковому стані ІІІ ступеня або термінальному стані.

До симптомів, що зв’язані з ушкодженням органів черевної пораженини відносяться болі по всьому животу, напруження м’язів передньої стінки живота; спостерігаються позитивні симптоми подразнення очеревини; відзначаються вздуття живота, притуплення перкуторного звуку в полочих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. При широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко.

Позаочеревинні пошкодження сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини.

Клініка вогнепальних поранень тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинне), величина дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.

Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментальних, рентгенологічних та ультразвукового досліджень. Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини з домішками крові, жовчі.

Основними методами  діагностики ушкоджень органів черевної порожнини, у тому числі внутрішньоочеревинних пошкоджень сечового міхура, є ультразвукове дослідження, лапароскопія і лапароцентез з дослідженням евакуйованої рідини на присутність крові, сечі, жовчі та містива кишок. Полегшує діагностику поранень сечового міхура введення в його порожнину індігокарміну. У разі пошкодження сечового міхура евакуйована при лапароцентезі рідина із черевної порожнини, буде забарвлена в синій колір. Важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна ретроградна цистографія, яка дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і приблизне місце поранення. Екскреторна урографія при наявності шоку не відповідає на поставлені запитання (малоінформаційна).

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкрите пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- група крові та Rh фактор;

- консультація хірурга;

- пункція черевної порожнини;

- УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної   порожнини;

- катетеризація сечового міхура;

- ретроградна цистографія;

- оглядова та екскреторна урографія.

Постраждалі з відкритим пошкодженням сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає лапаротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення  ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дренування його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини. При позаочеревинному пораненні потрібне дренування тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

- лапараскопія;

-цистоскопія;

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів   діагностики і лікування

Діагноз відкритих пошкоджень сечового міхура вставляють за допомогою катетеризації сечового міхура, лапароскопії чи лапароцентезу, висхідної цистографії, ультразвукового дослідження, екскреторної урографії  та цистоскопії.

Найбільш доступним, не потребуючим високої кваліфікації і спеціального обладнання методом діагностики є катетеризація сечового міхура, яку потрібно виконувати м’яким катетером у разі відсутності ознак пошкодження сечівника. На пошкодження сечового міхура будуть вказувати наступні ознаки:

- відсутність або незначна кількість сечі забарвленої кров’ю при довгочасній відсутності сечовипускання;

- велика кількість сечі, яка перевищує максимальну ємність міхура; випущена рідина представляє суміш сечі і ексудата, яка містить до 10 % білка  і  більше;

- домішок крові в сечі (необхідно виключити ниркове виникнення гематурії);

- невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (позитивний симптом Зельдовича).

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнини використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.

Якщо при лапароцентезі отримують кров, рідину з домішком жовчі та містиво кишок – діогностують ушкодження органів черевної порошнини. 

Ультразвукове дослідження, катетерізація сечового міхура і пункція черевної порожнини являються найбільш цінними методами діагностики пошкоджень сечового міхура у практиці надання невідкладної допомоги.

Ці ж методи являються основними діагностичними засобами на етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги   при відсутності  рентгенологічного обладнання.

У спеціалізованих відділеннях виконують рентгенологічні методи дослідження. Ретроградна цистографія дозволяє у більшості випадків виявити поранення сечового міхура.

Лікування відкритих пошкоджень сечового міхура оперативне. Об’єм допомоги залежить від виду та локалізації пошкоджень, наявності ускладнень та можливостей етапу надання медичної допомоги.

Основні положення хірургічного лікування цієї категорії поранених:

- розтин раневого каналу, висічення змертвілих тканин та видалення чужорідних тіл і кісткових уламків;

- обов'язково видаляють виявлені чужорідні тіла, які розташовані біля сечового міхура;

- доступ до сечового міхура переважно нижньосерединний, незалежно від розташування раневого каналу. Обов'язково проводиться ревізія порожнини сечового міхура й видалення поранюючих тіл , уламків кісток, інших чужорідних тіл;

- внутрішньоочеревинне поранення ушивається кетгутом або іншим матеріалом, що розсмоктується, в два ряди з боку черевної порожнин, яка  ушивається із залишенням  дренажів для введення антибіотиків. При змінах очеревини для фракційного діалізу з метою лікування перитоніту в порожнину таза додатково вводять поліхлорвінілову трубку з великою кількістю отворів діаметром 1-2 мм. При поєднаному пораненні органів черевної порожнини на них виконуються відповідні втручання в першу чергу за тими принципами, що й при відсутності ушкодження сечового міхура;

- доступні позаочеревні рани сечового міхура ушиваються  ззовні дворядовим швом нитками, що розсмоктуються. Рани, що розташовані в ділянці дна, сечоміхурового трикутника або шийки міхура, ушиваються матеріалом, що розсмоктується, з боку слизової оболонки. При неможловості ушивання рани такої локалізації її края зближують й до неї ззовні підводять дренажі;

- сеча із міхура віводиться епіцистостомою, яка накладається поблизу від верхівки й підшивають до м'язів і апоневрозу кетгутовим швом. При великих ранах і утрудненнях в їх ушиванні епіцистостомія доповнюється активною аспірацією сечі;

- дренування тазової клітковини, враховуючи її інфікованість з моменту поранення й велику частоту поєднаних ушкоджень кишовника, необхідно виконувать в більшості винадків, використовуючи рановий канал, надлобковий доступ, методики Буяльського-Мак-Уортера чи Хольцова. При поєднаному ушкодженні прямої кишки для профілактики сечокалових флегмон таза найбільш ефективно накладання протиприродного заданього отвору сигмовидну кишку.

 

Можливі ранні ускладнення:

- поширений перитоніт;

- гострий  пієлонефрит;

- внутрішня кровотеча;

- уросепсис;

- нагноєння післяопераційної рани.

 

 

 

Пізні ускладнення:

- сечові флегмони;

- сечові нориці;

- остеомієліт кісток таза;

- утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка кістки, кулі).

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

 

Лікування постраждалих з пораненнями сечового міхура на полі бою та етапах медичної евакуації організується наступним чином.

Перша і долікарська допомога складається в накладенні асептичної пов'язки на рану, іммобілізації при переломах кісток таза й великих ушкодженях м'яких тканин, введенні знеболючих засобів із шприц-тюбика, застосуванні всередину антибиотика широкого спектру з першочерговою евакуацією в положенні лежачі.

Перша лікарська допомога зводиться до контролю і виправленню пов'язок, тимчасової зупинки кровотемі тугою тампонадою рани або накладанням затискача на судину що кровоточить, введеню антибіотиків навколо рани й внутрішньом'язово, противоправцевої сироватки й правцевого анатоксину, проведенню протишокової и інфузіонно-трансфузійної терапії з метою підготовки до евакуазії. При поєднаному ушкодженні кісток таза виконують внутрішньотазову новокаїнову блокаду за школьником й Селівановим.

Кваліфікована хірургічна допомога має під собою хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, операцію на сечовому міхурі і інших органах з урахуванням перелічених вище принципів.

Сучасна багатокомпонентна загальна анестезія дозволяє виконувать операції за життєвими показами (тривала кровотеча, пошкодження внутрішніх органів, в т.ч. поранення сечового міхура та інш.) в стані шока про одночасному енергійному проведенні протишокової терапії.

На етапі спеціалізованої допомоги поранені надходять переважно для доліковування, а також з ускладненнями пошкоджень: нориці, що тривало не загоюються, сечові затьоки, гострі і хронічні флегмони тазової клітковини й остеомієлітом тазових кісток.

Можливі результати подання медичної допомоги при відкритих пошкодженях сечового міхура визначаються своєчасністю оперативного втручання. Раннє відведення сечі, дренування затьоків, правильна й своєчасна обробка кісткової тканини та поранень прямої кишки дозволяють значно знизити летальність у цій важкій категорії поранених.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного, ультразвукового та рентгенологічних (екскреторна урографія, мікційна цистографія) методів дослідження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинамика верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

Лікування ускладнень травми сечового міхура потребує в кожному випадку індивідувального вибору доступу для хірургічної обробки гнійних ран й дренування гнійників, ретельного висечення рубцевої тканини та мобілізації міхурової стінки, а в деяких випадках використання м'язових лоскутів на судинній нижці для закриття нориці, що не загоюється.

В лікуванні гнійно-септичних ускладнень слід широко використовувати антибіотики, імуностимулятори, переливання білкових розчинів, компонентів крові, різноманітні фізіотерапевтичні методи.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік  на протязі 2-го року, 1 раз на рік  на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазмі крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, сечових нориць, остеомієліту кісток тазу, каменів сечового міхура, уретерогідронефрозу,  ниркової недостатності).

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Диєтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 12 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________

                                     (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування відкритого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини виникнених пошкоджень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з прото-колом надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура ”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________

                                                               (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура”, про що підписався власноручно

__________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________________________________________

       (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

___________________________________________________________________

                                      (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Відкриті пошкодження сечового міхура виникають внаслідок вогнепальних, колото-різаних й рвано-забитих поранень. Поранення сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини. Поєднані пошкодження мають особливо тяжкий перебіг.

2. При внутрішньоочеревинних пораненнях сеча надходить у черевну порожнину. що призводить до винекнення пертоніту. Якщо поранення поєднане з пошкодженням органів черевної порожнини, окрім сечі, у черевну порожнину затікає кров, жовч та містиво кишок. У таких випадках перебіг поранень особливо тяжкий. Позаочеревинні пораненя сечового міхура у 50% випадків поєднуються з пошкодженнями кісток таза. Сеча затікає в різних напрямках. Виникає остелмієліт, що ускладнює вогнепальні поранення. Одночасно може травмуватись пряма кишка, що призводить к винекненню сечокалових флегмон таза.

3. Метод лікування оперативний (ушивання міста поранення, дренування сечового міхура шляхом епіцистомії, дренування черевної порожнини).

При поєднаних пораненнях спочатку виконуються оперативні втручання на органах черевної порожнини, а потім на сечовому міхурі.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: загроза життю від шокового стану або перитоніту.

5. Можливі ускладнення після оперативного втручання: поширений перитоніт, сечові флегмони, тромбоемболія, пневмонія, гострий цистоепілонефрит та інш.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 
Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням сечового міхура.


МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

 

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми сечового міхура в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи  обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1.Загальна кількість хворих на травму сечового міхура, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2.Кількість хворих на травму сечового міхура, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму сечового міхура, яким проведені пластичні операції на сечовому міхурі ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість прооперованих хворих на травму сечового міхура, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3.Кількість хворих на травму сечового міхура, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції сечового міхура у _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на травму сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція  нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна цистографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонарі реєструються.

 

3. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

 

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

 

4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

 

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” проводиться за міжнародним індексом QOL.

a.Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя в відношенні стану сечового міхура

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовим міхуром, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

b.Індекс оцінки якості життя QOL =

 

a.Оцінка вартості протоколу

 

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

      6. Література за профілем протоколу

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

3. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. 

4. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

5. Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

6. Люлько А.В., Воронин К.В. Хирургия урогенитальной травмы. – Днепропетровск: Пороги, 1994. – 198 с.

7. Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

8. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков

 


Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА

КОД МКХ-10 (S 37.8)

І   ВСТУП

 

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83

 

О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-63

 

В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-73

 

Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, 

м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,

м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14,

тел. (0562) 46-43-73

 

Е.О. Світличний

 

 


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму яєчок та їхніх придатків.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики травми яєчок та їхніх придатків з урахуванням ступеню порушення функції яєчок;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих на травми яєчок та їхніх придатків;

·   Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми яєчок та їхніх придатків в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечоводів: спеціалізовані урологічні та андрологічі відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

 

ТРАВМА ЯЄЧОК І ЇХНІХ ПРИДАТКІВ.        Ушкодження яєчка і його придатка супроводжується, як правило, травмою калитки. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження яєчок.

         До закритих ушкоджень яєчок  відносять: забій (контузія), розрив яєчка та дислокація яєчка. Контузія яєчка супроводжується крововиливами  у сполучнотканинні перегородки, паренхіму яєчка і його придатка з утворенням гематоми та гематоцелє. Часто зустрічаються крововиливи у  м’ясисту оболонку калитки. При важкій травмі іноді спостерігаються розриви  і розчавлення паренхіми яєчка. Для легких забоїв яєчок і придатків характерний гострий біль, яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, ушільнене. Поступово розвивається картина орхоепідидиміта.   При забоях яєчка і інтратестикулярних гематомах невеликих розмірів хворим призначають постільний режим, носіння щільно прилягаючих плавок, аналгетики і гемостатичні засоби, холод на ділянку калитки. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Лікування великих інтратестикулярних гематом оперативне.

         Закрита травма часто призводить до розриву яєчка. Дефект у білковій оболонці яєчка є показанням до невідкладного хірургічного втручання. Якщо яєчко не вдається про пальпувати (гематоцелє, гематома калитки)  і є сумніви в цілісності його білкової оболонки, виконують ультразвукове дослідження калитки. При важкій травмі яєчок лікувальні заходи повинні бути спрямовані, насамперед, на боротьбу із шоком. Незалежно від результатів дослідження, при клінічній підозрі на розрив яєчка, необхідна термінова операція, під час якої видаляють гематому, висікають розчавлену паренхіму і паренхіму, що виступає, і ушивають білкову оболонку.  У випадках розриву сім’яного канатику виконують його реконструкцію без вазо-вазостомієї. При масивній деструкції білочної оболонки яєчка для закриття її дефектів використовують мобілізований лоскут піхвової оболонки яєчка.

         У тих випадках, коли є тільки забій і відсутнї гематоцеле та інтратестикулярна гематома,  антибіотики не призначають. Якщо з приводу закритої травми здійснювалося оперативне втручання, призначають антибіотики широкого спектра дії.

         У хлопчиків, при ушкодженні органів калитки, часто спостерігаються перекрут яєчка, придатка або привіска яєчка, що характеризуються наростаючим набряком калитки, її гіперемією. Поступово процес захоплює іншу половину калитки. У таких хворих рано розвивається епідидимоорхіт, що, на фоні консервативної терапії, у більшості випадків призводить до атрофії яєчка. У останні роки застосовують активну лікувальну тактику у відношенні таких хворих.

         Дислокація яєчка. При закритому ушкодженні, часто від раптового прикладання сили, яєчко стрімко піднімається нагору в напрямку до пахового каналу або навіть крізь нього. У таких випадках воно знаходиться в ділянці зовнішньої каблучки пахового каналу, усередині нього або в черевній порожнині. Хворі скаржаться на різкий біль у пахової ділянці і животі, відсутність яєчка, іноді наступає колапс.

         При обстеженні на боці ушкодження визначається порожня калитка. Часто яєчко вдається пропальпувати у паховій ділянці. Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія черевної порожнини допомагають визначити локалізацію яєчка і ступінь його ушкодження. Для консервативного лікування застосовують мануальну репозицію яєчка в калитку, але залишається показаною вторинна (відстрочена) орхідопексія.  Якщо мануальна репозиція яєчка не вдається, показана термінова орхідопексія.

         Відкриті ушкодження яєчка і його придатка зустрічаються рідко. До них відносять колоті, різані, рвані, вогнепальні рани. Вогнепальні поранення яєчка можуть бути дотичними, сліпими, наскрізними. Розрізняють такі види відкритих ушкоджень яєчок: 1) поранення білкової оболонки без випадання паренхіми; 2) ізольовані ушкодження придатка яєчка, поранення білкової оболонки з випаданням паренхіми яєчка; 3) сліпі поранення; 4) розчавлення полюса яєчка; 5) відрив одного або обох яєчок від сім'яного канатика (травматична кастрація).

         Незважаючи на те, що поранення калитки і її органів, із погляду  на небезпеку для життя, відносять до легких, у низки хворих спостерігається шок.

При обстеженні пацієнтів з відкритим пошкодженням яєчка виконання висхідної уретрографії обов’язкове.

         Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків спрямоване, в першу чергу, на боротьбу із шоком і кровотечею. При будь-якому ушкодженні яєчка основною задачею являється  збереження   функціонуючої паренхіми.

         Техніка операції при ушкодженні яєчка і його придатка. При відкритому ушкодженні під час первинної хірургічної обробки ощадливим висіченням країв рани калитки видаляють нежиттєздатні тканини і сторонні тіла, спорожняють гематому. Неушкоджене яєчко, що випало в рану, очищають від забруднення, обмивають теплим асептичним розчином і занурюють у калитку. У нижньому  куті  рани розміщують дренаж.    Невеликі поранення білкової оболонки, без випадіння паренхіми, зашивають швами, що розсмоктуються. Ушивати піхвову оболонку при цьому недоцільно. Необхідно зробити операцію Бергмана. 

При великих ранах яєчка нежиттєздатну тканину висікають, а життєздатну вправляють у білкову оболонку, на яку накладають рідкі шви, що розсмоктуються. При розчавленні одного з полюсів яєчка роблять його резекцію. Резекції підлягає тільки нежиттєздатна тканина.

         При розчавленні придатка яєчка показана епідидимектомія.

         Втрата одного яєчка до ендокринних порушень не призводить. При двосторонній травматичній кастрації вгасає статева функція.

         У більшості випадків, безпосередньо після важкого ушкодження яєчка, спостерігаються виражені порушення сперматогенезу, аж до стану азооспермії. Згодом (протягом 6-9 місяців) відновлюється або поліпшується активний сперматогенез. Причому, при односторонній травмі порушується запліднююча спроможність і контралатерального яєчка. У 1/4 випадків ці зміни необоротні.

         У віддаленому періоді, внаслідок поранення судин з утворенням ішемічних ділянок, може наступити атрофія яєчка, що призводить до порушення  запліднюючої спроможності.

         Основними принципами лікування пацієнтів на травматичне ушкодженнями яєчка є:

- встановлення причини, характеру і обсягу ушкодження;

- ультразвукове дослідження допомагає визначити ступінь ушкодження,  розриви яєчка, наявність гематом;

- раннє хірургічне втручання, у порівнянні з тактикою спостереження, сприяє якнайшвидшому видужанню пацієнта, сприяє відновленню активного сперматогенезу;

- обсяг оперативного втручання залежить від характеру ушкодження і повинно бути максимально ощадливим;

         - видалення і дренування поверхневих і глибоких гематом, остаточна зупинка кровотечі;

         - видалення нежиттєздатних тканин яєчка, його оболонок і придатка;

         - адекватне дренування калитки в зв'язку з небезпекою нагноєння гематом (через рану та контраппертуру у нижньому полюсі калитки).

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на травми яєчок та їхніх придатків та забезпеченні її доступності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА БЕЗ ПОРУШЕННЯ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

 

5. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на забій яєчка та його придатка.

6. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

 Хворі на забій яєчка та його придатка без порушення їх цілісності  скаржаться на тупий біль, збільшення яєчка у розмірах. Для легких забоїв яєчок і придатків характерний гострий біль, яєчко дещо збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати інформацію для попереднього діагнозу.  Виконують ультразвукове дослідження калитки.

 Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

 

7. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, андрологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

 

8. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-УЗД органів калитки.

Лікування консервативне. При забоях яєчка і інтратестикулярних гематомах невеликих розмірів і придатка хворим призначають постільний режим, носіння щільно прилягаючих плавок, аналгетики і гемостатичні засоби, холод на ділянку калитки. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) 1 раз на рік.

 

9. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Не виконуються.

10. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. В випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування, направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою пацієнта: видалення атрофованого яєчка.

 Можливі ускладнення:

- розвиток орхоепідидиміту;

- розвиток водянки яєчка;

- прогресування атрофії яєчка.

 

11. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток атрофії яєчка та прогресування олігозооспермії – пропонується проведення оперативного лікування (видалення атрофованого яєчка).

 

12. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

13. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

14. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

15. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на травму яєчка та його придатка без порушення його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

 

16. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

17.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Травма яєчка та його придатка супроводжується крововиливами у паренхіму яєчка, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності може призвести до розвитку запалення в ньому, гострої водянки яєчка, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності лікувальна тактика полягає у призначенні знеболювальних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: розвиток орхоепідидиміту,  розвиток водянки яєчка, прогресування атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності.

 

 

 

18.  Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми яєчка та його придатка.

 

19.  Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на травму яєчка та його придатка без порушенням його цілісності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності білочної оболонки, з розчавленням паренхіми, перекрутом яєчка, а також хворі з дислокацією яєчка після травми.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі на забій яєчка та його придатка з порушенням їх цілісності  скаржаться на гострий біль, збільшення яєчка у розмірах, наявність гематоми калитки. Нерідко розвивається шок, яєчко збільшене, напружене (гематоцелє), болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції. Поступово розвивається картина орхоепідидиміта.

При закритому ушкодженні, часто від раптового прикладання сили, яєчко стрімко піднімається нагору в напрямку до пахового каналу або навіть крізь нього. У таких випадках воно знаходиться в ділянці зовнішньої каблучки пахового каналу, усередині нього або в черевній порожнині. Хворі скаржаться на різкий біль у пахової ділянці і животі, відсутність яєчка, іноді наступає колапс.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати інформацію для попереднього діагнозу.  При пальпації яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції. Виконують ультразвукове дослідження калитки.

При обстеженні хворих на травматичну дислокацію яєчка на ушкодженій стороні визначається порожня калитка. Часто яєчко вдається пропальпувати у паховій ділянці. Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія черевної порожнини допомагають визначити локалізацію яєчка і ступінь його ушкодження.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, андрологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:       -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-коагулограма;

-група крові та Rh-фактор;

-УЗД органів калитки.

- електрокардіографія.

Лікування оперативне. При важкій травмі яєчок лікувальні заходи повинні бути спрямовані, насамперед, на боротьбу із шоком. Незалежно від результатів дослідження, при клінічній підозрі на розривяєчка, необхідна термінова операція, під час якої видаляють гематому, висікають розчавлену  паренхіму і паренхіму, що виступає, і ушивають білкову оболонку. При дислокації яєчка його повертають в порожнину калитки і фіксують за губернатову зв’язку до м’язової оболонки нижнього полюсу калитки. При перекруті яєчка проводять ревізію органів калитки, усувають перекрут, для покращення кровотоку яєчко обкладають серветками з теплим фізіологічним розчином, після чого фіксують за губернатову зв’язку до м’язової оболонки калитки.

У післяопераційному періоді призначаються постільний режим, антибіотики широкого спектра дії, аналгетики і гемостатичні засоби. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) 1 раз на рік.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: комп’ютерна томографія калитки та черевної порожнини.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. У випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

У післяопераційному періоді рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування, направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою: видалення атрофованого яєчка.

Можливі ускладнення: - розвиток орхоепідидиміту;

-розвиток водянки яєчка;

-прогресування атрофії яєчка;

-нагноєння післяопераційної рани.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток атрофії яєчка та прогресування олігозооспермії – пропонується проведення оперативного лікування (видалення атрофованого яєчка).

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на травму яєчка та його придатка з порушенням його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілтації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Травма яєчка та його придатка супроводжується крововиливами у паренхіму яєчка, розривами білкової оболонки та паренхіми, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності може призвести до гематоми, розвитку запалення в ньому, гострої водянки яєчка, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності лікувальна тактика полягає у проведенні невідкладної операції, призначенні знеболювальних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: розвиток орхоепідидиміту,    атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності, імпотенції.

 

 14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми яєчка та його придатка.

 

 15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриту травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ВІДКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті травми яєчка та його придатка з порушенням цілісності білочної оболонки, з розчавленням паренхіми, розвитком гострого орхоепідидиміту, гострої кровотечі. До них відносять колоті, різані, рвані, вогнепальні рани. Розрізняють такі види відкритих ушкоджень яєчок: 1) поранення білкової оболонки без випадання паренхіми; 2) ізольовані ушкодження придатка яєчка, поранення білкової оболонки з випаданням паренхіми яєчка; 3) сліпі поранення; 4) розчавлення полюса яєчка; 5) відрив одного або обох яєчок від сім'яного канатика (травматична кастрація).

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням їх цілісності  скаржаться на наявність раневого каналу в калитці, кровотечу, гематому, що збільшується, гострий біль, збільшення яєчка у розмірах. Незважаючи на те, що поранення калитки та її органів, із погляду  на небезпеку для життя, відносять до легких, у низки хворих спостерігається шок.

Діагностика. Анамнестичні дані та огляд хворого можуть дати інформацію для попереднього діагнозу.  При огляді виявляється колота, різана, рвана, або вогнепальна рана калитки. При пальпації яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції, інколи не можливо його пальпувати (гематоцелє, гематома калитки). Виконують ультразвукове дослідження калитки.

При обстеженні хворих на відкриті пошкодження яєчка виконання висхідної уретрографії обов’язкове.

 

 Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові – анемія різного ступеню, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, андрологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:       -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-коагулограма;

-група крові та Rh фактор;

-УЗД органів калитки;

- електрокардіографія.

Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків спрямоване, насамперед,  на боротьбу із шоком і кровотечею. При будь-якому ушкодженні яєчка основною задачею являється збереження   функціонуючої паренхіми

         Техніка операції при ушкодженні яєчка і його придатка. При відкритому ушкодженні під час первинної хірургічної обробки ощадливим висіченням країв рани калитки видаляють нежиттєздатні тканини і сторонні тіла, спорожняють гематому. Неушкоджене яєчко, що випало в рану, очищають від забруднення, обмивають теплим асептичним розчином і занурюють у калитку. У нижньому куті рани розміщують дренаж.

         Невеликі поранення білкової оболонки, без випадіння паренхіми, зашивають швами, що розсмоктуються. Ушивати піхвову оболонку при цьому недоцільно. Необхідно зробити операцію Бергмана.

         При великих ранах яєчка нежиттєздатну тканину висікають, а життєздатну вправляють у білкову оболонку, на яку накладають рідкі шви, що розсмоктуються. При розчавленні одного з полюсів яєчка роблять його резекцію. Резекції підлягає тільки нежиттєздатна тканина.     При розчавленні придатка яєчка показана епідидимектомія. Множинні розриви яєчка, а також пізнє поступлення хворих, що призводить до гнійно-деструктивних ускладнень, являються показаннями до орхектомії.

         Втрата одного яєчка до ендокринних порушень не призводить. При двосторонній травматичній кастрації вгасає статева функція.          У більшості випадків, безпосередньо після важкого ушкодження яєчка, спостерігаються виражені порушення сперматогенезу, аж до стану азооспермії. Згодом (протягом 6-9 місяців) відновлюється або поліпшується активний сперматогенез. Причому, при односторонній травмі порушується запліднююча спроможність і контралатерального яєчка. У 1/4 випадків ці зміни необоротні.

         У віддаленому періоді, внаслідок поранення судин з утворенням ішемічних ділянок, може наступити атрофія яєчка, що призводить до порушення  запліднюючої спроможності.

У післяопераційному періоді призначаються постільний режим, антибіотики широкого спектра дії, аналгетики і гемостатичні засоби. При показаннях – гемотрансфузія та вливання препаратів крові. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат.  Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) через 6 міс та через рік.

 

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: - комп’ютерна томографія калитки та черевної порожнини;

- бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на наявність рани в ділянці калитки, кровотечу, болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. У випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

У післяопераційному періоді рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою: видалення атрофованого яєчка.

Можливі ускладнення: - розвиток орхоепідидиміту;

-розвиток водянки яєчка;

-прогресування атрофії яєчка;

-нагноєння післяопераційної рани.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток атрофії яєчка та прогресування олігозооспермії – пропонується проведення оперативного лікування (видалення атрофованого яєчка).

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Відкрита травма яєчка та його придатка супроводжується кровотечею, крововиливами у паренхіму яєчка, розривами білкової оболонки та паренхіми, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування відкритої травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності може призвести до нагноєння гематоми, розвитку запалення в яєчку, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі відкритої травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності лікувальна тактика полягає у проведенні невідкладної операції, призначенні знеболювальних та гемостатичних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: значна крововтрата, шок, смерть, розвиток орхоепідидиміту,    атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності, імпотенції.

 

 14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми яєчка та його придатка.

 

 15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності.


МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

6.   Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми яєчка та його придатка в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи  обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

4. Загальна кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

5. Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведені операції на яєчку та його придатку ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведено орхектомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на приводу травми яєчка та його придатка, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

6. Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції яєчка _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

7.   Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, при цьому враховується функція  яєчка з боку ураження, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани.

Діагноз підтверджується лабораторними методами (мікроскопічне, бактеріологічне дослідження, спермограма).

Ускладнення, що розвинулись в стаціонарі реєструються.

 

8.   Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

 

9.   Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка  якості життя хворим в відношенні стану яєчок

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з яєчками, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

10. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

11. Література за профілем протоколу

 

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

3. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. 

4. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии. – М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1989. – 125 с.

5. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

6. Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

7. Люлько А., Минков Н., Цветков Д. Основы хирургической андрологии. – К.: Здоровье,  1993. – 328 с.

8.  Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

9. Орел С.Г., Горячев И.А. Повреждения мошонки и ее органов // Повреждения органов мочеполовой системы. – Л., 1972. – С. 178-195.

10. Попик Г.В., Глухарев А.Г., Харитонов Н.Н. Неотложная помощь при закрытой травме мошонки и ее органов // Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. – М., 1991. – С. 123-125.

11. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Повреждения наружных половых органов // Неотложная урология. – М., 1985. – С. 234-238.

12. Руководство по андрологии / Под ред. О.Л. Тиктинского. – Л.: Медицина, 1990. 414 с.

13.  Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Никифоров В.Ю. Огнестрельные ранения и повреждения мошонки и ее органов // Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. – М., 1991. – С. 95-96.

14. Ткачук В.Н., Тарасов Н.И., Каримов Ш.М., Аманназаров А. Закрітіе повреждения мошонки и ее органов. – Ашгабад: Ілім, 1992. – 130 с.

15. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

16. Bhandary P., Abbitt P.L., Watson L. Ultrasound diagnosis of testicular rupture // J. Clin. Ultrasound. – 1992. – V.20. – P. 436-438.

17. Cass A.S., Luxenberg M. Testicular injuries // Urology. – 1991. – V.37. – P. 528-530.

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков

 


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров‘я України

 

 

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

 

Міністерство охорони здоров‘я України

„Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини. (N15.1)”

 

І. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини” призначений для застосування в системі охорони здоров‘я України.

 

ІІ. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/152 (п.а2), щодо розробки клінічних протоколів.

 

ІІІ. ПОЗНАЧЕННЯ І СКОРОЧЕННЯ

Уданому стандарті використані наступні позначення і скорочення:

КТ – комп‘ютерна томографія;

УЗД – ультразвукове дослідження;

МРД – магнітно-резонансне дослідження;

ЕКГ – електрокардіограма

ЦРЛ – центральна районна лікарня;

ЦЕМД і МК – центр екстреної медичної допомоги і медицини катастроф.

ВООЗ ЯЖ – Всесвітня організація охорони здоров’я, якість життя.

 

ІУ. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

 

Галузевий стандарт ”Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини” створений на основі МКХ -10 ,

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини”, розроблений для вирішення наступних задач:

- регламентації єдиних вимог до надання медичної допомоги та до очікування результатів лікування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини;

-  здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги на всіх етапах медичного обслуговування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини;

- сприяння прискореному впровадженню новітніх технологій в практику лікування хворих з абсцесами нирки і перинефральної клітковини;

- Область поширення даного стандарту – лікувально- профілактичні заклади всіх рівнів (хірургічні відділення центральних районних лікарень, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

- Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із абсцесом нирки і перинефральної клітковини.

 

 

У. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ

Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини”.

 

„Протокол.....” підготовлено колективом співпрацівників кафедри урології і нефрології Одеського державного медичного університету (65100, Одеса, пров. Валіхівський, 2) та урологічного відділення міської клінічної лікарні №10 міста Одеси (65074, Одеса, вул. Малиновського, 61).

 Завідуючий кафедрою – доктор медичних наук, професор

- Костєв Федір Іванович, тел. 67-74-06;

- Завідуючий урологічним відділенням міської клінічної лікарні №10,доктор медичних наук, доцент

- Борисов Олександр Валентинович, тел. 65-71-92;

- Доцент кафедри урології і нефрології, кандидат медичних наук, доцент Швець Володимир Дмитрович, тел 61-92-08;

- Старший лаборант кафедри Шостак Максим Володимирович, тел. 777-46-36.

 

 

 

УІ. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

 

Абсцеси нирок – органічні гнійні запалення з деструкцією тканини нирки і формуванням порожнини, заповненої гноєм. Вони бувають вторинні, коли інфекція в нирку заноситься гематогенно із віддалених вогнищ ( особливо -легені, серце), чи внаслідок генералізації висхідної, по сечовивідним шляхам, інфекції, Периренальні абсцеси звичайно результат прориву ниркових абсцесів через фіброзну капсулу  в периренальну клітковину. В 25% випадків мікрофлора змішана. Результати бактеріологічного дослідження сечі часто корелюють з результатами таких досліджень вмісту абсцесу. Проте у деяких хворих мікрофлора в сечових шляхах інша, ніж в порожнині абсцесу. Нерідко присутні гриби і мікобактерії. У третини хворих бактеріологічні дослідження крові також позитивні. Анемія має місце у 40% і азотемія у 25% хворих. Нормальні результати дослідження сечі виявляються у третини хворих і у 40% із них сеча стерильна.

 

 


 

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

 

Абсцеси нирки, частіш за все, є ускладненням гнійних запальних захворювань нирок, особливо при порушенні відтоку сечі, внаслідок з‘єднання гнійників при апостематозному пієлонефриті та деструкції карбункула нирки. Поодинокі абсцеси кіркового шару нирки –результат деструкції карбункула нирки. Якщо

абсцес не сполучується з вивідною системою нирки, сеча стерильна. Абсцеси мозкового шару нирки складають 75% всіх абсцесів і виникають при генералізації висхідної грамнегативної мікрофлори сечових шляхів. Вони часто виникають на тлі порушеного камінцем відтоку сечі, поражають медулярний і кірковий шар та можуть бути множинними. Метастатичні абсцеси можуть бути множинними та двобічними. При формуванні абсцесів внаслідок розповсюдження інфекції з нирки чинник його висхідна , грам-негативна мікрофлора. В порожнині гематогенних абсцесів находять стафілокок.

 Прорив абсцесу через фіброзну капсулу нирки призводить до формування обмеженого , або розлитого запалення перинефральної клітковини

Проте, і абсцес нирки і перинефральної клітковини, може бути наслідком гематогенного заносу інфекції з інших вогнищ інфекції. Факторами, які сприяють гематогенному розповсюдженню стафілококової інфекції, вважають внутрішньовенні вливання медикаментів з використанням судинних катетерів, гемодіаліз та цукровий діабет.

 

 

КЛІНІЧНА КАРТИНА

 

Для гематогенних абсцесів нирки і перинефральної клітковини характерні гострий початок захворювання з лихоманки, ознобу та болю в поперековій ділянці при пальпації в косто-вертебральному куті на стороні ураженої нирки. В анамнезі відсутні ознаки захворювання нирок і сечових шляхів, а сеча при бактеріологічному дослідженні стерильна. Напроти, у хворих з медулярними абсцесами виявляються перенесені раніше епізоди інфекції в сечових шляхах, камінці, обструкції, або хірургічні втручання на нирках або сечових шляхах. У цих хворих клінічні прояви не відрізняються від таких при гострому пієлонефриті. Постійна лихоманка і лейкоцитоз, незважаючи на антибактеріальну терапію, повинні поставити діагноз простого пієлонефриту під сумнів. Крім цього, важкий стан хворого після хірургічного дренування абсцесу потребує детального обстеження протилежної нирки з метою виключення абсцесу нирки чи перинефральної клітковини.

При гематогенному заносі інфекції в периренальну клітковину довгий час симптоми захворювання не патогномонічні, а характерні для абсцесу ознаки з‘являються лише через 1-2 неділі від початку захворювання.

 

 


 

ДІАГНОСТИКА

 

Діагностика абсцесу нирки і перинефральної клітковини включає

 

Обов‘язкові методи дослідження:

- УЗД нирок, при якому виявляється порожнина, яка містить гній;

- оглядова і видільна урографія, при яких визначається викривлення хребта в бік ураження і відсутність тіні поперекового м‘язу на цьому боці, , стиснення або розсовування чашок нирки;

- КТ – дає більш цінні відомості, якщо виконується на тлі екскреторної урографії. Абсцес нирки визначається у вигляді зони зниженого накопичення контрастної речовини в тканині нирки;

- рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

 

Факультативні методи дослідження:

 

- Динамічна сцинтиграфія , виявляє безсудинне об‘ємне утворення на місці абсцесу

- радіоізотопна  ренографія свідчить про функціональний стан нирок

- ниркова ангіографія виявляє безсудинну ділянку в нирці в зоні абсцесу

  або розлитого запалення перинефральної клітковини

 

 

Лабораторні дослідження включають -

Обов‘язкові методи:

 

- загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ);

- загальний аналіз сечі;

- аналіз осадку сечі за методом Нечипоренка ( при порушенні відтоку сечі не інформативні);

- сечовина і креатинин в сироватці крові - при порушенні функції нирок підвищення їх рівня;

- глюкоза крові;

- ЕКГ;

- рівень білірубіну;

-коагулограма (протромбіновий індекс, час кровотечі, час звертання крові)

-  - бактеріологічне дослідження сечі;

-  - визначення чутливості збудників до антибіотиків;

-  - визначення групи крові та резус-фактору..

 


 

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ

 

Основний метод лікування абсцесу нирки і перинефральної клітковини хірургічне спорожнення його порожнини і дренування. У випадках порушення відтоку сечі –нефростомія. Більш перспективна малоінвазивна аспірація вмісту абсцесу шляхом пункції його під УЗД або КТ наведенням і, в разі потреби, дренування його. Паралельно антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія. Цукровий діабет та важкий стан хворого не повинні розглядатися  як протипоказання до хірургічного лікування.

 

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ АБСЦЕСІВ НИРОК І ПЕРИНЕФРАЛЬНОЇ КЛІТКОВИНИ:

 

- адекватна і своєчасна терапія інфекції нирок і сечовивідних шляхів;

-  своєчасна ліквідація інфекційних вогнищ іншої локалізації;

-  з обережністю користуватися судинними катетерами , особливо у хворих на цукровий діабет;

- диспансеризація хворих з інфекційними запальними захворюваннями органів сечової і статевої системи..

 

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ.

 

1. Айвазян А.В., Войно-Ясинецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей.- М.; Наука,1985.-С.95-159

2. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Днеро VAL РИА., 2001.-С.-310-329.

3. Возианов А.Ф., Пасечников С.П. Труды международной научно-практической конференции урологов и нефрологов. К.:1997. –С.3-9,30-32

4. Методика оцінки якості життя – ВООЗ ЯЖ-100. Українська версія // ред. С.В.Пхіденко. – Днепропетровськю: “Пороги”, 2001. – 58с.

5. Неотложная урология и нефрология /под ред. А.В. Люлько. К.; Здоров‘я, 1996.-С.94-108

6. Осипов И.Б., Баиров Г.А. Неотложная урология. –СПб, 1999. –С.64-70.

7. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. - М.; Медицина, 1987.-С.79-95

8. Руководство по урологии / под ред. Н.А.Лопаткина. М.: Медицина,1998, том 2.-С.351-355.

9. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов.- Л.; Медицина, 1984.-С.50-78

10. Мартин И. Резник, Эндрю К. Новак. Секреты урологии.- Бином, Москва, 1988.-С.252-255

11. Campbel`s Urology. VІ Edition / an H/B/J/ International Edition. W.B. Saunders,  1999 / P.- 763-765, 2261-2263

12. Manuel of Urology/ Diagnosis and Therapy/Second Edition/ Editors Mike B Siroky, Robert A. Edelstain, Robert J. Krane /- Lippincott Williams @ Wilkins, 1999/-P/256-257

13. Urology / an Brewster.S., Granston D., Noble J., Reinard J./ BIOS Scientific Pablishrs Limitid, 2001.-P.18-24.

14. Smith`s General Urology/ Emil Tanagho, Jack W. N-Jork, 1995

 

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

 

7.1. Модель клінічного випадку :

хворий – абсцес нирки, абсцес перинефральної клітковини

ускладнення- прорив абсцесу в черевну порожнину, в плевральну порожнину, сепсіс

Код МКХ – N 15/1

 

 

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: гострий початок, лихоманка, озноб, біль в поперековій ділянці на стороні ураження.

 

7.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з абсцесом нирки, пацієнт з абсцесом перинефральної клітковини

-стан хворого, що задовольняє критеріям й ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3. ВИМОГИ ДО АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ

 

Назва

Кратність виконання

Обов‘язкові

Збір анамнезу і скарг

Одноразово, при першому зверненні

Загальний аналіз крові

Одноразово, при першому зверненні

Загальний аналіз сечі

Одноразово, при першому зверненні

Вимір АТ

Одноразово, при першому зверненні

УЗД

Одноразово, при першому зверненні

Факультативні

Креатинин і сечовина в сироватці крові

Одноразово, при першому зверненні

7.1.4.Характеристика алгоритмів і особливості виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики:

- об‘єктивне обстеження включає: збір анамнезу і скарг, огляд хворого і пальпація нирок;

- УЗД: визначаються ділянки нирки або перинефральної клітковини з нерівномірним зниженням щільності ниркової тканини;

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зміщення формули крові вліво;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія (при обструкції відсутні);

- креатинин і сечовина в сироватці крові: підвищення їх при погіршенні функції нирок

 

7.1.5. Вимоги до амбулаторно поліклінічного лікування:

- не проводиться; всі хворі потребують невідкладної госпіталізації в хірургічне відділення ЦРБ з залученням уролога ЦЕМД і МК, спеціалізовані урологічні відділення (заклади).

 

7.1.6.  Вимоги до стаціонарної діагностики:

 

Назва

Кратність виконання

Обов‘язкові

Збір анамнезу і скарг

Одноразово, при госпіталізації

Вимір АТ

По потребі, в динаміці

УЗД

По потребі, в динаміці

Загальний аналіз крові

По потребі, в динаміці

Загальний аналіз сечі

По потребі, в динаміці

Дослідження  осадку сечі за методом Нечипоренко

По потребі, в динаміці

Креатинині сечовина

По потребі, в динаміці

Глюкоза крові

По потребі, в динаміці

Групи крові  та резус-фактор

Одноразово, при госпіталізації

Коагулограма (протромбіновий індекс, протяжність кровотечі, час звертання крові)

По потребі, в динаміці

Білірубін та трансамінази в сироватці крові

По потребі, в динаміці

Рентгенографія органів грудної клітки

Одноразово, при госпіталізації

ЕКГ

По потребі, в динаміці

Оглядова і екскреторна  урографія

Одноразово, при госпіталізації

Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням антибіотикограми

одноразово

Факультативні

КТ

одноразово

 

 

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливості виконання стаціонарної діагностики

 

- алгоритм  оглядова і видільна урографія:- визначається викривлення хребта в бік ураження й відсутність тіні поперекового м‘язу на цьому боці, , стиснення або розсовування чашок нирки;

УЗД і КТ найбільш інформативні

- алгоритм УЗД нирок:- виявляється порожнина, яка містить рідину неоднакової щільності (гній);

- алгоритм КТ дає більш цінні відомості, якщо поєднується з введенням рентген-контрастної речовини. Абсцес нирки визначається у вигляді зони зниженого накопичення контрастної речовини в тканині нирки.

При потребі і наявності технологічних можливостей додатково можуть виконуватись:

- алгоритм динамічної сцинтиграфії , виявляє безсудинне об‘ємне утворення на місці абсцесу

- алгоритм радіоізотопної радіоренографії свідчить про нормальний функціональний стан нирок

- алгоритм ниркової ангіографії виявляє безсудинну ділянку в нирці в зоні абсцесу.

 

7.1.8.Вимоги до стаціонарного лікування

Хірургічне втручання направлене на спорожнення абсцесу, дренування його, а в разі потреби і нирки.  Поряд з цим антибактеріальна, згідно до антибіотикограми, і дезінтоксикаційна терапія. Більш раціональна пункція і дренування абсцесу під УЗД або КТ наведенням. Периренальні абсцеси доцільно дренувати невідкладно і широко.

Нефректомія показана лише при значній деструкції нирки або при повній втраті функції нирки.

 

7.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації:

- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального  процесу;

- обмежено працездатний до нормалізації функції нирки;

- санаторно-курортне лікування не раніше 6 місяців після операції

- диспансеризація:

аналіз крові, аналіз сечі  1 раз на три місяці ; – лікар дільничної лікарні, хірург ЦРБ, сімейний лікар міської поліклініки;

УЗД нирок, бактеріологічне дослідження сечі – по потребі, але не менше 1 разу на півроку –уролог міської поліклініки.

 

7.1.10.Вимоги до догляду за пацієнтом і допоміжні процедури:

- при наявності нефростоми.


7.1.11. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Див. Додаток №1.

 

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

- строге виконання плану диспансерного нагляду.

 

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ознак абсцесу нирки і перинефральної клітковини (за даними діагностичних досліджень)  формується нова діагностична концепція;

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення  додаткових діагностично-лікувальних заходів, при відсутності абсцесу нирки і перинефральної клітковини, пацієнт переходить до Протоколу ведення хворого з відповідним /виявленим захворюванням чи синдромом.

 

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

 

Найменування результату

Частота розвитку

Критерії ознаки

Приблизний час досягнення результату

одужання

90% і більше

Заживання рани первинним натягом, відсутність дренажів, нормалізація показників крові, відсутність бактеріурії, задовільний стан хворого

18-20 днів

Післяопераційні ускладнення

Заживання рани вторинним натягом - до 30%, загострення запальних процесів –до 40%

Розходження країв рани, лейкоцитоз, лейкоцитурія, бактеріурія

35-36 днів

Рецидив абсцесу

Рідко, до 4%

Синдром інтоксикації

 

Характеристика можливих результатів

Летальність

до 10%

 

 

 

7.1.15 Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів


УІІІ. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

 

Абсцес нирки і перинефральної клітковини

 

Збір анамнезу, об‘єктивне .обстеження., загальний аналіз крові і сечі, креатини, УЗД, КТ, ОВУ на вдоху і видоху

Інтоксикація незначна,

УЗД і КТ: гіпоехогенне утворення без чітких меж (інфільтрат)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                          Ні                          так

УЗД, бак.дослідження, антибактеріальна терапія

 

 

диспансеризація

 
 

 

 

 

 

 

 


 


ІХ. МОНІТОРУВАННЯ.

 

Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності виконання протоколу.

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з абсцесом нирки і перинефральної клітковини у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту головному позаштатному спеціалісту – урологу МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

 медична документація – карти пацієнта;

 тарифи на медичні послуги;

 тарифи на лікарські препарати.

 В разі потреби при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з абсцесом нирки і перинефральної клітковини і інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моні торуванню, що кварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт моніторингу повинне бути не менше 500 у рік.

В аналізі в процесі моніторингу входять:

- Критерії включення і виключення з Протоколу,

- переліки медичних послуг обов‘язкового і додаткового асортименту;

- переліки лікарських засобів обов‘язкового і додаткового асортименту

- наслідки захворювання

- вартість виконання медичної допомоги по Протоколу і ін..

 

 

 

 


 

Принципи рандомізації

 

У даному Протоколі рандомізація (лікувальних закладів , пацієнтів і т.д. ) не передбачена.

 

 

Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень.

 

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструються в Карті пацієнта.

 

 

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

 

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад: неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про виключення пацієнта з Протоколу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

 

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

А) про наявність в ГСТ вимог, що наносять шкоду здоров‘ю пацієнтів;

Б) при отриманні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов‘язкового рівня.

Рішення про зміни приймаються головним позаштатним спеціалістом – урологом МОЗ України.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

 

 

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

 

 

Для оцінки якості життя пацієнта з абсцесом нирки і перинефральної клітковини при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу опитувальника ВООЗ ЯЖ-100:

 

 

 

 

 

“Загальна оцінка якості життя і стану здоров‘я”

(в балах)

1. Як Ви оцінюєте якість життя?

Дуже погано

Погано

Ні погано, ні добре

Добре

Дуже добре

1

2

3

4

5

 

2. Наскільки Ви задоволені якістю Вашого життя?

Дуже незадоволений

Незадоволений

Ні задоволений, ні незадоволений

Задоволений

Дуже задоволений

1

2

3

4

5

 

3. Наскільки Ви загалом задоволені своїм життям?

Дуже незадоволений

Незадоволений

Ні задоволений, ні незадоволений

Задоволений

Дуже задоволений

1

2

3

4

5

 

4. Наскільки Ви загалом задоволені своїм здоров’ям?

Дуже незадоволений

Незадоволений

Ні задоволений, ні незадоволений

Задоволений

Дуже задоволений

1

2

3

4

5

 

      Критерії оцінки якості життя і стану здоров‘я: 

Повна задоволеність якістю життя і станом здоров‘я 20-16 балів

Відносна задоволеність якістю життя і станом здоров‘я 9-15 балів

 Незадоволеність якістю життя і станом здоров‘я 4-8 балів

 

  Оцінка вартості виконання Протоколу і ціни якості

 

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

 

Порівняння результатів

 

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від абсцесу нирки і перинефральної клітковини), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини).


Порядок формування звіту

 

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється Головному спеціалісту-урологу МОЗ України. Матеріали звіту збираються в Українському інституті громадського здоров‘я МОЗ України.

 

Х. ВИСНОВКИ

 

В «Протоколі….» представлені сучасні погляди на етіологію, патогенез, клінічну картину, діагностику і лікування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини, які можуть бути нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров‘я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим  у різних клінічних випадках.

 

 

Завідуючий кафедри

Доктор мед наук., професор                             Костєв Ф.І.

 

 

Завідуючий урологічним відділенням

МКЛ №10 м. Одеси

Доктор медичних наук, доцент                         Борисов О.В.

 

 

Доцент кафедри урології і нефрології

Кандидат медичних наук, доцент                      Швець В.Д.

 

 

Старший лаборант кафедри                                Шостак М.В.

 

 

Головний позаштатний уролог

МОЗ України                                                        Пасечніков С.П.

 


Додаток 1

Додаток до медичної карти №________

 

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

 

Я____________________________________________________________

Одержав роз‘яснення з приводу діагнозу абсцесу нирки і перинефральної клітковини, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу №______, дані повні роз‘яснення про характер, ціль і тривалість можливих несприятливих ефектів діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікарю про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не прописаних препаратів (наприклад: лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.). Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначаться на стані здоров‘я.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров‘я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду вів лікар___________________(підпис лікаря)

„____”_____________20___р.

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно________________(підпис пацієнта)

Чи розписався його законний представник____________(підпис законного представника)

Чи що засвідчують присутні при бесіді______________(підпис лікаря)_____________________(підпис свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно________________(підпис пацієнта),

Чи розписався його законний представник__________(підпис законного представника),

Чи що засвідчують присутні при бесіді_____________(підпис лікаря),_______________________(підпис свідка).


Протокол надання медичної допомоги

ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ

МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ

КОД МКХ-10 (N 13.0)

І   ВСТУП

 

Розробники протоколу:

Академік АН та АМН України, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)216-6731

 

 

О.Ф.Возіанов

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976

 

 

Е.О.Стаховський

 

Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

 

 

П.С.Вукалович

 

Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564

 

 

О.А.Войленко

 

Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

 

 

В.А.Котов

 

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

 

 

Л.І.Немирович                                                                                                


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання;

·   Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на гідронефроз в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на гідронефроз: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

 

Гідронефроз – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту [1].

Гідронефроз буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої першкоди в ділянці мисково-сечовідного сегменту або за ходом сечовода; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби (каменя нирки си сечовода, педункулуту, пухлини нирки та ін.) [2].

Етіологія і патогенез. Етіологія гідронефрозу носить різноманітний характер і може бути зумовлена: нейром’язевою дисплазією мисково-сечовідного сегменту,  стриктурою мисково-сечовідного сегменту, високим відходженням сечоводу, стисканням його кровоносними судинами, ембріональними тяжами, спайками [3]. Найбільший відсоток (68%) становлять вроджені стріктури мисково-сечовідного сегменту.

Гідронефроз буває одно- і двобічним, асептичним і інфікованим, первинним і рецидивним.

Причиною ретенції сечі частіше за все є перешкода до відтоку сечі в ділянці мисково-сечовідного сегменту [4]. Ця типова локалізація пояснюється ембріологічно: сечовий міхур, сечовивідні шляхи та нирки виходять з одного зародкового листка. Однак розвиваються та ідуть до з’єднання  вони з трьох різних топографічних центрів. Самі незначні відхилення в часі чи направленні руху клітинних груп призводять до значних зміщень нирок та виникненню пороків розвитку. Найбільш частим з них є недостатнє з’єднання сечоводу, який розвивається з так званого первинного ниркового листка з первинною нирковою лоханкою. Гістологічно в цих випадках знаходять короткий та вузький сегмент нижче лоханки з переважанням повздовжніх м’язевих волокон замість звичайних спіралеподібно розміщених. Це переважання повздовжніх волокон викликає анатомічну перешкоду для збереженої систоло-діастолічної діяльності мисково-сечовідного сегменту [1].

Описані випадки, коли в цій ділянці були повністю відсутні м’язеві волокна. Тому звуженню сечовідно-мискового сегменту слід відводити домінуюче місце серед етіологічних факторів гідронефрозу. Затруднення відтоку викликає ектазію ниркової миски та чашок, а підвищення внутрішньомискового тиску відбивається на мікроциркуляції та функції ниркової паренхіми [5].

Інші етіологічні фактори, такі, як високе відходження сечоводу, додаткові нижньополярні судини, клапани мисково-сечовідного сегменту зустрічаються знажно рідше.


Клінічна класифікація гідронефрозу.

У клінічному перебігу гідронефротичного процесу визначається три стадії [6].

І стадія відповідає пієлоектазії (розширення тільки ниркової миски з помірним порушенням функції нирки).

ІІ стадія – прегідронефроз (гідрокалікоз – розширення ниркової миски і ниркових чашечок, зменшення товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції).

ІІІ стадія – гідронефроз (атонія ниркової миски, атрофія паренхіми).

Клінічна картина та протікання гідронефрозу.

В більшості випадків гідронефроз протікає безсимптомно, ось чому спостерігається пізня його діагностика з високою частотою виконання органо-видаляючих операцій [7].

Клінічні прояви гідронефрозу різноманітні та залежать від тривалості захворювання, наявності інфекції, конкрементоутворення, ретенції сечі в лоханці, а також від наявності одно- чи двобічного ураження нирок [8].

Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими які проявляються у вигляді колік. Між вираженістю больового синдрому та ступенем анатомічних змін прямої залежності не прослідковується. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання гідронефрозу.

Часте приєднання інфекції викликає підвищення температури, інколи з лихоманкою. Хронічна піурія є ознакою інфікованого гідронефрозу. Пієлонефрит є ускладненням гідронефрозу. Порушення пасажу сечі, постійний її застій у нирковій мисці, мисково-ниркові рефлюкси сприяють проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при гідронефрозі накладають відбиток на клінічну картину та протікання патологічного процесу, вибір передопераційної підготовки та подальше лікування.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньолоханочного тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу. В більш пізніх стадіях гідронефрозу, коли порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту призводить до глибоких структурних змін в нирці, порушенню і рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею з більшених венозних судин внаслідок стазу сечі. Ось чому  у хворих на гідронефроз завжди мають місце симптоми, що дозволяють запідозрити ниркову патологію та підвергнути їх урологічному обстеженню [5].

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки. Дослідження обов’язково повинно проводитись у незагостреному періоді, особливо при ускладненому гідронефрозі.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначають: розмір нирки, товщину паренхими та характеристику її структури, розміри чашок та миски, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), норма не менше за 0,70.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Оглядовий знімок сечовивідної системи в більшості випадків виявляє рентгенконтрастні конкременти. Збільшена тінь нирки вказує на порушення відтоку сечі з неї.

Екскреторна (інфузійна) урографія займає головне місце в діагностиці гідронефрозу. Для отримання об’єктивної інформації про стан функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують рентгенконтрастні препарати: тріомбраст, урографін, верографін, ультравіст 300, з розрахунку 1 мл препарату на 1 кг маси тіла. Перед внутрішньовенним введенням рентгенконтрасної речовини проводять пробу на її індивідуальне перенесення організмом хворого. Екскреторну урографію виконуют за наступною методикою: після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, першу рентгенографію нирки виконують через 7-10 хвилин, як орієнтир для первинного визначення анатомо-функціонального стану обох нирок. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах.. екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вичвити їх функціональний стан. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам при гідронефрозі. На відстрочених урограмах через 40, 60, 90, 120 хвилин є можливість судити про час появи контрастної речовини в порожнинній системі нирок, про заповнення ним миски та появу її в сечоводі. За даними інфузійної урографії можливо визначити протяжність стриктури мисково-сечовідного сегменту та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження при виконанні екскреторної урографії у хворих на гідронефроз і дозволяє провести диференціальну діагностику між ідеопетичним розширенням ниркової миски без порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента та гідронефрозом. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії на 60 хвилині внутрішньовенно вводять 1,0 мл лазиксу та виконанують рентгенограму нирок через 5 хвилин. Повна евакуація рентгенконтрастної речовини з чашок і миски після діурезного навантаження є ознакою відсутності обструкції мисково-сечовідного сегмента; відсутність евакуації або часткова евакуація рентгенконтрастної речовини є ознакою обструкції [1].

Ретроградна пієлографія необхідно виконувати тільки в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію лише у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про величину порожнинної системи нирки, про рівень обструкції та діаметр просвіту сечоводу. Для контрастування верхньої третини сечоводу та мисково-сечовідного сегменту катетер вводять на 10-15см та виповнюють сечові шляхи контрастною речовиною. Для запобігання виникнення  рефлюксу дослідження проводиться пуд контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.

Радіоізотопна ренографія, динамічна реносцинтіграфія, скенування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренка), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків  та уросептиків, визначення концентрації креатиніну в сироватці крові, проба по Зімницькому (у випадку двобічної патології нирок). Загальнокліні і біохімічні дослідження крові.

Комплексний підхід до діагностики гідронефрозу дає можливість точного встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування в відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.

Лікування гідронефрозу.

При І стадії гідронефрозу без виражених суб’єктивних та функціональних розладів встановлюється диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік [1]. Консервативне лікування основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення [9, 10].  При незадовільній фармакофункції нирки за даними діурезної урографії виконується оперативне втручання на мисково-сечовідному сегменті. 

Лікування другої та третьої стадії – виключно хірургічне. Існує два принципово різних методи хірургічного лікування: нефректомія та органозберігаючі операції з висіченням звуженої ділянки мисково-сечовідного сегменту та формуванням мисково-сечовідного анастомозу [9]. Найбільше розповсюдження набула операція за методикою Андерсон-Хайнса.

Нефректомія при термінальному гідронефрозі (IІІ стадія) повинна бути суворо обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки. При вираженій нирковій недостатності (інтермітуюча стадія) питання про нефректомію повинно прийматись конкретно у кожного хворого, особливо у осіб похилого віку. В таких випадках необхідно спочатку виконувати корегуючу операцію на краще функціонуючій нирці.

Показання до нефректомії при двобічному гідронефрозі розподіляють на абсолютні та вимушені. Гнійний гідронефроз в термінальній стадії, що загрожує післяопераційною кровотечею є абсолютним показанням до нефректомії. Незадовільні результати повторних пластичних операцій, тривало не заживаючі гнійні та сечові нориці, виражена гіпертензія вимушують видалити нирку не дивлячись на наявність патології контрлатеральної. Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання та забезпеченні її доступності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ І ст.

 

 

20. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.

 

21. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія характеризується гіперкінезією чашково-мискової системи, нормальними, або незначно зниженими показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в лоханці з незначним запізненням, при цьому визначається її збільшення. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків гідронефроз І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньолоханочного тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу.

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначається нормальний або незначно збільшений розмір нирки з розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми не зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), в межах норми, або незначно знижений.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 7 та 15 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне розширення ниркової миски при не розширених чашках. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується, сечовід прослідковується фрагментарно, не розширений. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки може бути задовільною, або незначно зниженою.

За даними радіоізотопної ренографія, динамічної реносцинтіграфії, скенування нирок визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці враження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміці нирки.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

 

22. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

 


23. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

При незадовільній фармакофункції проводиться оперативне лікування. „Золотим стандартом” до цього часу залишається пластика мисково-сечовідного сегменту за методикою Андерсон-Хайнеса [8]. Оперативне втручання проводиться під інтубаційним наркозом. Суть оперативного втручання полягає в резекції розширеної атонічної миски і звуженого мисково-сечовідного сегменту з накладанням широкого мисково-сечовідного анастомозу.

 

24. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

                   -динамічна нефросцинтіграфії;

                   -Аналіз сечі за Нечипоренком;

                   -аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

25. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу І ст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу гідронефрозу І ст. при задовільній фармакофункції нирки хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за прогресування гідронефрозу – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ чашково-мискової системи – оперативне лікування за згоди: пластика мисково-сечовідного сегменту (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При встановленні діагнозу гідронефрозу І ст. при незадовільній фармакофункції нирки хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика мисково-сечовідного сегменту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

Можливі ускладнення:- прогресування гідронефрозу;

-інфікування сечових шляхів, розвиток пієлонефриту.

- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

26. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування гідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми оперованої нирки. Діагностується рецидивний гідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідронефрозу з необхідністю виконання нефректомії.

 

27. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

28. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

29. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

30. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на гідронефроз І ст. спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

31. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

 з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

32. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

5. Етіологія гідронефрозувроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

6. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

7. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. без порушення фармакофункції лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

8. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні оперативного лікування (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.

9. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

10. Можливі ускладнення оперативного втручання: :- рецидивування гідронефрозу; -нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

33. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

34. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст. без порушення фармакофункції нирки.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст. з порушенням фармакофункції нирки.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ ІІ ст.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІ стадія – прегідронефроз характеризується розширенням ниркової миски і ниркових чашечок, зменшенням товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції.

Клінічні прояви гідронефрозу ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрегематурія, що зумовлена наявністю конкрементів в порожниній системі нирки. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідронефрогі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована, можлива гематурія.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), знижений.

При проведенні внутрішньовенної урографії задовільне контрастування миски та чашок визначається лише на 60-90 хвилині. Ниркові чашки збільшені, округлої форми, шийки згладжені, миска розтягнута, шаровидної форми. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки незадовільна, визначається збільшення ретенційних проявів порожнинної системи нирки.

Клубочкова фільтрація зменшується до 30 мл/хв, що свідчить про зменшення кількості функціонуючої паренхіми в 2 рази в порівнянні зі здоровою ниркою. Ефективний нирковий плазмотік зменшується до 150-200мл/хв. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співтавляється з даними ренографії – ренографічна крива знижується на 40-50%, її секреторний сегмент уплощується. 

Незалежно від величини клубочкової фільтрації в цій стадії захворювання завжди порушується концентраційна спроможність нирки  (зменшується максимальна осмолярність сечі та індекс осмотичного концентрування.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування: оперативне. „Золотим стандартом” до цього часу залишається пластика мисково-сечовідного сегменту за методикою Андерсон-Хайнеса [8]. Оперативне втручання проводиться під інтубаційним наркозом. Суть оперативного втручання полягає в резекції розширеної атонічної миски і звуженого мисково-сечовідного сегменту з накладанням широкого мисково-сечовідного анастомозу. При наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється пієло-, уретеро, або нефролітотомією. 

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

                   -динамічна нефросцинтіграфії;

                   -визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

                   -Аналіз сечі за Нечипоренком;

                   -аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

                   -ретроградна уретеропієлографія (при відсутності функції нирки або недостатньому контрастуванні порожнинної системи на екскреторних урограмах);

                   -антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу ІІст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідронефрозу ІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика мисково-сечовідного сегменту, при наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється пієло-, уретеро-, або нефролітотомією. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 


7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми оперованої нирки. Діагностується рецидивний гідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідронефрозу з необхідністю виконання нефректомії.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

 з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія гідронефрозувроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – оперативний (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

5. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ ІІІ ст.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІІ стадія – гідронефроз характеризується атонією чашково-мискової системи та повною, або практично повною втратою функції нирки. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви гідронефрозу ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідронефрозі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки (до 1-5 мм).

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки не визначається. Контрастування порожнинної системи можливе лише за умови проведення антегредної або ретроградної уретеропієлографії. Ниркова миска та чашки представлють собою множинні атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії функція нирки не визначається.

Клубочкова фільтрація зменшується до 10 мл/хв і менше, що свідчить про термінальне зменшення кількості функціонуючої паренхіми. 

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування: оперативне – нефректомія. 

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

                   -динамічна нефросцинтіграфії;

                   -визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

                   -Аналіз сечі за Нечипоренком;

                   -аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

                   -ретроградна уретеропієлографія;

                   -антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу ІІІ ст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу ІІІ ст. виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідронефрозу ІІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: нефректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 


12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

 з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу ІІІ ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія гідронефрозувроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – оперативний (нефректомія).

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

5. Можливі ускладнення оперативного втручання: :- рецидивування гідронефрозу; -нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання IІІ ст.


МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

12. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

7. Загальна кількість хворих на гідронефроз, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

8. Кількість хворих на гідронефроз, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідронефроз, яким проведені пластичні операції на мисково-сечовідному сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на гідронефроз, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на гідронефроз, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

9. Кількість хворих на гідронефроз, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідронефроз, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на гідронефроз, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

13. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція гідронефротичної та патологічної нирки, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна пієлоуретерографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

 

14. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

15. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з ниркими, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

16. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

17. Література за профілем протоколу

 

1. Карпенко В.С., Хрипта Ф.П., Романенко А.М. и др.; под ред. В.С.Карпенко. Гидронефроз. – К.: Здоровья, 1991. – 240с. 

2. Терещенко Н.К., Вукалович П.С, Кульчицкая Т.К. и др. Диагностика и хирургическое лечение больных гидронефрозом (методические рекомендации). – Киев, 1985. – 19с.

3. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А. Хірургічне лікування дітей з гідронефрозом без дренування сечових шляхів // Урологія. – 2001. - № 3. – С.3-8.

4. Turk I.A., Davis J.W., Winkelmann B. et al. Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty – The Method of Choice in the Presence of an Enlarged Renal Pelvis and Crossing Vessels // European Urology. – 2002. – Vol.42. – No.3. – P.268-275.

5. Вукалович П.С. Хирургическое лечение гидронефроза  (методические рекомендации). – Киев, 1978. – 17с.

6. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с. 

7. Gettmann M.T., Peschel R., Neururer R., Bartsch G. A Comparison of Laparoscopic Pyeloplasty Performed with the daVinci Robotic System versus Standard Laparoscopic Techniques: Initial Clinical Results // European Urology. – 2002. – Vol.42. – No.5. – P.453-458.

8. Puskar D., Balagovich I., Filipovich A., et al. Symptomatic Physiologic Hydronephrosis in Pregnansy // European Urology. – 2001. – Vol.39. – No.3. – P.260-263.

9. Bijani C.S., Minhas S., El Cast J. et al.  The Role of Acucise Endopyelotomy in the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction // European Urology. – 2002. – Vol.41. – No.3. – P.305-311.

10. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага: Гос.изд.мед.лит., 1963. – 221с.

11. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

 

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков

 


Протокол надання медичної допомоги

ГІДРОНЕФРОЗ ІЗ СТЕНОЗОМ СЕЧОВОДУ НЕ КЛАСІФІКОВАНИЙ В ІНШИХ РУБРИКАХ

КОД МКХ-10 (N 13.1)

І   ВСТУП

 

Розробники протоколу:

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976

 

 

Е.О.Стаховський

 

Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

 

 

П.С.Вукалович

 

Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564

 

 

О.А.Войленко

 

Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

 

 

В.А.Котов

 

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

 

 

Л.І.Немирович                                                                                               


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідронефроз із стенозом сечоводу.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики гідронефрозу із стенозом сечоводу з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих на гідронефроз із стенозом сечоводу;

·   Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на гідронефроз в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на гідронефроз: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

 

Гідронефроз – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок органічного звуження мисково-сечовідного сегменту [1].

Гідронефроз буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої першкоди в ділянці мисково-сечовідного сегменту або за ходом сечоводу; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби (каменя нирки си сечоводу, педункулуту, пухлини нирки та ін.) [2].

Етіологія і патогенез. Етіологія гідронефрозу носить різноманітний характер і може бути зумовлена: нейром’язевою дисплазією мисково-сечовідного сегменту,  стриктурою мисково-сечовідного сегменту, високим відходженням сечоводу, стисканням його кровоносними судинами, ембріональними тяжами, спайками [3]. Найбільший відсоток (68%) становлять вроджені стріктури мисково-сечовідного сегменту.

Гідронефроз буває одно- і двобічним, асептичним і інфікованим, первинним і рецидивним.

Причиною ретенції сечі частіше за все є перешкода до відтоку сечі в ділянці мисково-сечовідного сегменту [4]. Ця типова локалізація пояснюється ембріологічно: сечовий міхур, сечовивідні шляхи та нирки виходять з одного зародкового листка. Однак розвиваються та ідуть до з’єднання  вони з трьох різних топографічних центрів. Самі незначні відхилення в часі чи направленні руху клітинних груп призводять до значних зміщень нирок та виникненню пороків розвитку. Найбільш частим з них є недостатнє з’єднання сечоводу, який розвивається з так званого первинного ниркового листка з первинною нирковою лоханкою. Гістологічно в цих випадках знаходять короткий та вузький сегмент нижче лоханки з переважанням повздовжніх м’язевих волокон замість звичайних спіралеподібно розміщених. Це переважання повздовжніх волокон викликає анатомічну перешкоду для збереженої систоло-діастолічної діяльності мисково-сечовідного сегменту [1].

Описані випадки, коли в цій ділянці були повністю відсутні м’язеві волокна. Тому звуженню сечовідно-мискового сегменту слід відводити домінуюче місце серед етіологічних факторів гідронефрозу. Затруднення відтоку викликає ектазію ниркової миски та чашок, а підвищення внутрішньомискового тиску відбивається на мікроциркуляції та функції ниркової паренхіми [5].

Інші етіологічні фактори, такі, як високе відходження сечоводу, додаткові нижньополярні судини, клапани мисково-сечовідного сегменту зустрічаються знажно рідше.


Клінічна класифікація гідронефрозу.

У клінічному перебігу гідронефротичного процесу визначається три стадії [6].

І стадія відповідає пієлоектазії (розширення тільки ниркової миски з помірним порушенням функції нирки).

ІІ стадія – прегідронефроз (гідрокалікоз – розширення ниркової миски і ниркових чашечок, зменшення товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції).

ІІІ стадія – гідронефроз (атонія ниркової миски, атрофія паренхіми).

Клінічна картина та протікання гідронефрозу.

В більшості випадків гідронефроз протікає безсимптомно, ось чому спостерігається пізня його діагностика з високою частотою виконання органо-видаляючих операцій [7].

Клінічні прояви гідронефрозу різноманітні та залежать від тривалості захворювання, наявності інфекції, конкрементоутворення, ретенції сечі в лоханці, а також від наявності одно- чи двобічного ураження нирок [8].

Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими які проявляються у вигляді колік. Між вираженістю больового синдрому та ступенем анатомічних змін прямої залежності не прослідковується. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання гідронефрозу.

Часте приєднання інфекції викликає підвищення температури, інколи з лихоманкою. Хронічна піурія є ознакою інфікованого гідронефрозу. Пієлонефрит є ускладненням гідронефрозу. Порушення пасажу сечі, постійний її застій у нирковій мисці, мисково-ниркові рефлюкси сприяють проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при гідронефрозі накладають відбиток на клінічну картину та протікання патологічного процесу, вибір передопераційної підготовки та подальше лікування.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньолоханочного тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу. В більш пізніх стадіях гідронефрозу, коли порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту призводить до глибоких структурних змін в нирці, порушенню і рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею з більшених венозних судин внаслідок стазу сечі. Ось чому  у хворих на гідронефроз завжди мають місце симптоми, що дозволяють запідозрити ниркову патологію та підвергнути їх урологічному обстеженню [5].

 

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки. Дослідження обов’язково повинно проводитись у незагостреному періоді, особливо при ускладненому гідронефрозі.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначають: розмір нирки, товщину паренхими та характеристику її структури, розміри чашок та миски, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), норма не менше за 0,70.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Оглядовий знімок сечовивідної системи в більшості випадків виявляє рентгенконтрастні конкременти. Збільшена тінь нирки вказує на порушення відтоку сечі з неї.

Екскреторна (інфузійна) урографія займає головне місце в діагностиці гідронефрозу. Для отримання об’єктивної інформації про стан функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують рентгенконтрастні препарати: тріомбраст, урографін, верографін, ультравіст 300, з розрахунку 1 мл препарату на 1 кг маси тіла. Перед внутрішньовенним введенням рентгенконтрасної речовини проводять пробу на її індивідуальне перенесення організмом хворого. Екскреторну урографію виконуют за наступною методикою: після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, першу рентгенографію нирки виконують через 7-10 хвилин, як орієнтир для первинного визначення анатомо-функціонального стану обох нирок. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах.. екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вичвити їх функціональний стан. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам при гідронефрозі. На відстрочених урограмах через 40, 60, 90, 120 хвилин є можливість судити про час появи контрастної речовини в порожнинній системі нирок, про заповнення ним миски та появу її в сечоводі. За даними інфузійної урографії можливо визначити протяжність стриктури мисково-сечовідного сегменту та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження при виконанні екскреторної урографії у хворих на гідронефроз і дозволяє провести диференціальну діагностику між ідеопетичним розширенням ниркової миски без порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента та гідронефрозом. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії на 60 хвилині внутрішньовенно вводять 1,0 мл лазиксу та виконанують рентгенограму нирок через 5 хвилин. Повна евакуація рентгенконтрастної речовини з чашок і миски після діурезного навантаження є ознакою відсутності обструкції мисково-сечовідного сегмента; відсутність евакуації або часткова евакуація рентгенконтрастної речовини є ознакою обструкції [1].

Ретроградна пієлографія необхідно виконувати тільки в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію лише у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про величину порожнинної системи нирки, про рівень обструкції та діаметр просвіту сечоводу. Для контрастування верхньої третини сечоводу та мисково-сечовідного сегменту катетер вводять на 10-15см та виповнюють сечові шляхи контрастною речовиною. Для запобігання виникнення  рефлюксу дослідження проводиться пуд контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.

Радіоізотопна ренографія, динамічна реносцинтіграфія, скенування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренка), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків  та уросептиків, визначення концентрації креатиніну в сироватці крові, проба по Зімницькому (у випадку двобічної патології нирок). Загальнокліні і біохімічні дослідження крові.

Комплексний підхід до діагностики гідронефрозу дає можливість точного встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування в відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.

 

Лікування гідронефрозу.

При І стадії гідронефрозу без виражених суб’єктивних та функціональних розладів встановлюється диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік [1]. Консервативне лікування основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення [9, 10].  При незадовільній фармакофункції нирки за даними діурезної урографії виконується оперативне втручання на мисково-сечовідному сегменті. 

Лікування другої та третьої стадії – виключно хірургічне. Існує два принципово різних методи хірургічного лікування: нефректомія та органозберігаючі операції з висіченням звуженої ділянки мисково-сечовідного сегменту та формуванням мисково-сечовідного анастомозу [9]. Найбільше розповсюдження набула операція за методикою Андерсон-Хайнса.

Нефректомія при термінальному гідронефрозі (IІІ стадія) повинна бути суворо обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки. При вираженій нирковій недостатності (інтермітуюча стадія) питання про нефректомію повинно прийматись конкретно у кожного хворого, особливо у осіб похилого віку. В таких випадках необхідно спочатку виконувати корегуючу операцію на краще функціонуючій нирці.

Показання до нефректомії при двобічному гідронефрозі розподіляють на абсолютні та вимушені. Гнійний гідронефроз в термінальній стадії, що загрожує післяопераційною кровотечею є абсолютним показанням до нефректомії. Незадовільні результати повторних пластичних операцій, тривало не заживаючі гнійні та сечові нориці, виражена гіпертензія вимушують видалити нирку не дивлячись на наявність патології контрлатеральної. Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу та забезпеченні її доступності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ І ст.

 

 

35. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз із стенозом сечоводу І ст.

 

36. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія характеризується гіперкінезією чашково-мискової системи, нормальними, або незначно зниженими показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в лоханці з незначним запізненням, при цьому визначається її збільшення. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків гідронефроз І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньолоханочного тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу.

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначається нормальний або незначно збільшений розмір нирки з розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми не зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), в межах норми, або незначно знижений.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 7 та 15 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне розширення ниркової миски при не розширених чашках. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується, сечовід прослідковується фрагментарно, не розширений. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки може бути задовільною, або незначно зниженою.

За даними радіоізотопної ренографія, динамічної реносцинтіграфії, скенування нирок визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці враження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміці нирки.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

 

37. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

 


38. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

При незадовільній фармакофункції проводиться оперативне лікування. „Золотим стандартом” до цього часу залишається пластика мисково-сечовідного сегменту за методикою Андерсон-Хайнеса [8]. Оперативне втручання проводиться під інтубаційним наркозом. Суть оперативного втручання полягає в резекції розширеної атонічної миски і звуженого мисково-сечовідного сегменту з накладанням широкого мисково-сечовідного анастомозу.

 

39. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

                   -динамічна нефросцинтіграфії;

                   -Аналіз сечі за Нечипоренком;

                   -аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

40. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу І ст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу гідронефрозу І ст. при задовільній фармакофункції нирки хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за прогресування гідронефрозу – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ чашково-мискової системи – оперативне лікування за згоди: пластика мисково-сечовідного сегменту (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При встановленні діагнозу гідронефрозу І ст. при незадовільній фармакофункції нирки хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика мисково-сечовідного сегменту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

Можливі ускладнення:- прогресування гідронефрозу;

-інфікування сечових шляхів, розвиток пієлонефриту.

- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

41. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування гідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми оперованої нирки. Діагностується рецидивний гідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідронефрозу з необхідністю виконання нефректомії.

 

42. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

43. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

44. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

45. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на гідронефроз І ст. спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

46. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

 із стенозом сечоводу І ст.”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу І ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

47. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

11. Етіологія гідронефрозувроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

12. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

13. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. без порушення фармакофункції лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

14. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні оперативного лікування (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.

15. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

16. Можливі ускладнення оперативного втручання: :- рецидивування гідронефрозу; -нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

48. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

49. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу І ст. без порушення фармакофункції нирки.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу І ст. з порушенням фармакофункції нирки.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ ІІ ст.

 

16. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз із стенозом сечоводу ІІ ст.

 

17. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІ стадія – прегідронефроз характеризується розширенням ниркової миски і ниркових чашечок, зменшенням товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції.

Клінічні прояви гідронефрозу ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрегематурія, що зумовлена наявністю конкрементів в порожниній системі нирки. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідронефрогі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована, можлива гематурія.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), знижений.

При проведенні внутрішньовенної урографії задовільне контрастування миски та чашок визначається лише на 60-90 хвилині. Ниркові чашки збільшені, округлої форми, шийки згладжені, миска розтягнута, шаровидної форми. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки незадовільна, визначається збільшення ретенційних проявів порожнинної системи нирки.

Клубочкова фільтрація зменшується до 30 мл/хв, що свідчить про зменшення кількості функціонуючої паренхіми в 2 рази в порівнянні зі здоровою ниркою. Ефективний нирковий плазмотік зменшується до 150-200мл/хв. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співтавляється з даними ренографії – ренографічна крива знижується на 40-50%, її секреторний сегмент уплощується. 

Незалежно від величини клубочкової фільтрації в цій стадії захворювання завжди порушується концентраційна спроможність нирки  (зменшується максимальна осмолярність сечі та індекс осмотичного концентрування.

 

18. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

19. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування: оперативне. „Золотим стандартом” до цього часу залишається пластика мисково-сечовідного сегменту за методикою Андерсон-Хайнеса [8]. Оперативне втручання проводиться під інтубаційним наркозом. Суть оперативного втручання полягає в резекції розширеної атонічної миски і звуженого мисково-сечовідного сегменту з накладанням широкого мисково-сечовідного анастомозу. При наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється пієло-, уретеро, або нефролітотомією. 

 

20. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

                   -динамічна нефросцинтіграфії;

                   -визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

                   -Аналіз сечі за Нечипоренком;

                   -аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

                   -ретроградна уретеропієлографія (при відсутності функції нирки або недостатньому контрастуванні порожнинної системи на екскреторних урограмах);

                   -антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

21. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу ІІст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідронефрозу ІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика мисково-сечовідного сегменту, при наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється пієло-, уретеро-, або нефролітотомією. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 


22. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми оперованої нирки. Діагностується рецидивний гідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідронефрозу з необхідністю виконання нефректомії.

 

23. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

24. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

 

25. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

26. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

27. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

 із стенозом сечоводу ІІ ст”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „ Гідронефроз із стенозом сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

28. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія гідронефрозувроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – оперативний (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

5. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

29. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

30. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу ІІ ст.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ГІДРОНЕФРОЗ ІЗ СТЕНОЗОМ СЕЧОВОДУ ІІІ ст.

 

16. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз із стенозом сечоводу ІІІ ст.

 

17. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІІ стадія – гідронефроз характеризується атонією чашково-мискової системи та повною, або практично повною втратою функції нирки. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви гідронефрозу ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідронефрозі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки (до 1-5 мм).

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки не визначається. Контрастування порожнинної системи можливе лише за умови проведення антегредної або ретроградної уретеропієлографії. Ниркова миска та чашки представлють собою множинні атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії функція нирки не визначається.

Клубочкова фільтрація зменшується до 10 мл/хв і менше, що свідчить про термінальне зменшення кількості функціонуючої паренхіми. 

 

18. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

19. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування: оперативне – нефректомія. 

 

20. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

                   -динамічна нефросцинтіграфії;

                   -визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

                   -Аналіз сечі за Нечипоренком;

                   -аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

                   -ретроградна уретеропієлографія;

                   -антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

21. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу ІІІ ст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу ІІІ ст. виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідронефрозу ІІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: нефректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

22. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

 

23. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

 

24. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

25. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

26. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 


27. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

 із стенозом сечоводу ІІІ ст”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу ІІІ ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу ІІІ ст”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу ІІІст” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу ІІІ ст”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

28. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

6. Етіологія гідронефрозувроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

7. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

8. Метод лікування – оперативний (нефректомія).

9. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

10. Можливі ускладнення оперативного втручання: :- рецидивування гідронефрозу; -нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

29. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

30. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу IІІ ст.


МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

18. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

10. Загальна кількість хворих на гідронефроз, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

11. Кількість хворих на гідронефроз, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідронефроз, яким проведені пластичні операції на мисково-сечовідному сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на гідронефроз, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на гідронефроз, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

12. Кількість хворих на гідронефроз, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідронефроз, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на гідронефроз, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

19. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція гідронефротичної та патологічної нирки, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна пієлоуретерографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

 

20. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

21. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з ниркими, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

22. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

23. Література за профілем протоколу

 

1. Карпенко В.С., Хрипта Ф.П., Романенко А.М. и др.; под ред. В.С.Карпенко. Гидронефроз. – К.: Здоровья, 1991. – 240с. 

2. Терещенко Н.К., Вукалович П.С, Кульчицкая Т.К. и др. Диагностика и хирургическое лечение больных гидронефрозом (методические рекомендации). – Киев, 1985. – 19с.

3. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А. Хірургічне лікування дітей з гідронефрозом без дренування сечових шляхів // Урологія. – 2001. - № 3. – С.3-8.

4. Turk I.A., Davis J.W., Winkelmann B. et al. Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty – The Method of Choice in the Presence of an Enlarged Renal Pelvis and Crossing Vessels // European Urology. – 2002. – Vol.42. – No.3. – P.268-275.

5. Вукалович П.С. Хирургическое лечение гидронефроза  (методические рекомендации). – Киев, 1978. – 17с.

6. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с. 

7. Gettmann M.T., Peschel R., Neururer R., Bartsch G. A Comparison of Laparoscopic Pyeloplasty Performed with the daVinci Robotic System versus Standard Laparoscopic Techniques: Initial Clinical Results // European Urology. – 2002. – Vol.42. – No.5. – P.453-458.

8. Puskar D., Balagovich I., Filipovich A., et al. Symptomatic Physiologic Hydronephrosis in Pregnansy // European Urology. – 2001. – Vol.39. – No.3. – P.260-263.

9. Bijani C.S., Minhas S., El Cast J. et al.  The Role of Acucise Endopyelotomy in the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction // European Urology. – 2002. – Vol.41. – No.3. – P.305-311.

10. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага: Гос.изд.мед.лит., 1963. – 221с.

11. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

 

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков

 

 


Протокол надання медичної допомоги

Гідроуретер

КОД МКХ-10 (N 13.4)

І   ВСТУП

Розробники протоколу:

Академік АН та АМН України, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)216-6731

 

 

О.Ф.Возіанов

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976

 

 

Е.О.Стаховський

 

Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

 

 

П.С.Вукалович

 

Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564

 

 

О.А.Войленко

 

Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

 

 

В.А.Котов

 

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

 

 

Л.І.Немирович                                                                                                


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідроуретер.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики гідроуретеру з урахуванням ступеню порушення секреторно-видільної функції нирки;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих на гідроуретер;

·   Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на гідроуретер в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на гідроуретер: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

 

Гідроуретер – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією сечоводу, миски та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження сечовідно-міхурового сегменту або нейром’язевої дисплазії стінки сечоводу [3].

Гідроуретер буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої перешкоди в сечовідно-міхуровому сегменті, рефлексом сечі або нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби малого тазу й заочеревинного простору (ретроперітонеальний фіброз, стиснення сечовода пухлиною та ін.).

Етіологія і патогенез. Більша кількість захворювань нирок пов’язана з порушенням уродинаміки в сечовому тракті. Верхні сечові шляхи забезпечують евакуаторну функцію сечі з ниркі в сечовий міхур [1, 4, 5, 6]. В свою чергу, нижні сечові шляхи накопичують, утримують та виводять її на зовні. Тісний зв’язок верхніх та нижніх сечових шляхів в багатьох випадках підтверджується наявністю патології у міхурово-сечівниковому сегменті при порушенні уродинаміки в сечоводі [7]. Даний факт пояснюється ембріологічною єдністю окремих ділянок сечового тракту, близькістю їх анатомічного розташування [3, 9].

Завдяки роботам присвяченим патології верхніх сечових шляхів, вивчення етіології мегауретеру розвивалося у напрямах уроджених та набутих причин. Уроджені вади – розташовані у стінці сечоводу (нейром’язева дісплазія, уроджена стриктура сечоводу та інші), зумовлюють виникненню первинного мегауретеру [18]. Вторинна природа мегауретеру пов’язується з наявністю патології нижнього сечового тракту та набутими змінами у стінці сечоводу (стриктури травматичного, запального, променевого характеру, ретроперітонеальний фіброз та інші). Нейрофізіологічні дослідження доказали, що причиною вторинного мегауретеру може бути нейрогенні зміни сечового міхура [9, 11].

Як правило, первинний гідроуретер зустрічається у дитячому та юнацькому віці [10]. Частішою його причиною – звуження інтрамурального відділу сечоводу. Звужений сегмент може бути довжиною від декілька міліметрів до 3-4 см. Первинний обструктивний мегауретер може бути результатом конфлікту між сечоводом і каналом Вольфова протоку [12]. На думку інших авторів [7], причиною розширення сечоводу вище місця перешкоди пасажу сечі - є гіпертрофія циркулярних м'язових волокон і розростання фіброзної тканини в інтрамуральному відділі сечоводу.

Виникнення обструкції сечоводу інколи супроводжується з наявністю уроджених клапанів, що підтверджується морфологічно. Утворення клапанів зумовлено надлишком слизової оболонки сечоводу, іноді клапаноподібни складки будуються з всіх шарів сечоводу [10]. У немовлят вони зустрічаються досить часто, особливо у нижньому відділі сечоводу. В зв’язку з відносно широким його просвітом данні утворення не заважають відтоку сечі з верхніх сечових шляхів. Як правило, клапани до 4 місячного віку редукуються, а порушення цієї редукції супроводжується збереженням клапанів, які у старшому віці можуть порушувати пасаж сечі від нирки до міхура [9].

Особливим видом первинного обструктивного мегауретеру є ектопія вічка сечоводу [2]. Причина її виникнення полягає у ембріональної затримці міграції сечоводу з Вольфова протоку, що обумовлює відсутністю інтрамурального відділу сечоводу [11]. Обструкція дистальної частини сечоводу виникає за рахунок неповного розриву мембрани Хвала [11]. Клінічно цей механізм може мати місце при генезі уретероцеле, для якого характерно виражена дисплазія інтрамурального та юкставезікального відділів сечоводу і звуження його вічка [9]. Крім ембріональної теорії неповного розриву мембрани Хвала існують теорії, які розглядують виникнення уретероцеле, як результат стенозу вічка сечоводу, зміна кута уретеровезікального сегменту та функціонального стану оболонки Вальдер’єра  [11]. Данні обставини зумовлені порушенням анатомічного співвідношення юкставезікального та інтрамурального відділів сечоводу разом з стінкою сечового міхура. Механізм обструкції неоперованого уретероцеле пояснюється двома моментами: по-перше, збільшення інтрамурального відділу сечоводу; по-друге, сегментарною дисплазією його стінки [].

Нейром’язеву дисплазію сечоводу пов’язують з невідповідністю між рано виникаючої на другому місяці ембріонального розвитку секрецією сечі мезо і метонефрогенними нефронами та ще неоформленою в цей час повною прохідністю сечоводу. В результаті сеча розширяє і подовжує ті ділянки сечоводу, в які вона проникає. Таким чином, пояснюється м'язова гіпертрофія і збільшення сечоводу, а також дилатація його окремих сегментів.

В протилежність теорії уродженої дисплазії інтрамуральних нервових гангліїв та м’язевої оболонки сечоводу, існує теорія виникнення мегауретеру на грунті сечової інфекції, а також за рахунок дефіциту фолієвий та пантотенової кислот [11], а також гіпотези нейрогенних порушень в стінці сечоводу, де ведучим механізмом в розвитку мегауретера є порушення балансу між “J” і “В” рецепторами.

Другим провідним чинником порушення уродинаміки у верхніх сечових шляхах - є МСР, якій зумовлює підвищення інтралюмінального тиску у верхньому сечовому тракті, що порушує мікроциркуляцію в стінці сечоводу та нирки, компресійно пошкоджує її паренхіму та механічно розповсюджує патогенну мікрофлору нижнього сечового тракту у верхні сечові шляхі [13]. Первинний МСР спостерігається при незавершеному ембріологічному формуванні замикаючого апарату інтрамурального відділу сечоводу [12]. В більшості випадках, після завершення розвитку дистального відділу сечоводу, МСР - зникає. Це пов’язано з особливостями ембріонального генезу сечових шляхів. Дослідження показали, чим менше довжина інрамурального відділу сечоводу, тим більше вірогідність виникнення МСР.

В останні десятиріччя, МСР все більше пов’язують з наявністю патології на двох рівнях (міхурово-сечоводного сегменту та нижніх сечових шляхів) [16]. Так клапан задньої уретри багатьма авторами трактується, як ізольована патологія нижніх сечових шляхів, а мегауретер при данному захворюванні вважають вторинним [15]. Зараз існує багато доказів, які свідчать про наявність патології у хворих на клапан сечівника на міхурово-сечівниковому та міхурово-сечовідному рівнях. Ці патологічні зміни сечового тракту підтверджуються морфологічними дослідженнями. Ведучими компонентами структурних порушень сечоводу є надмірний розвиток колагенових волокон, дезорієнтація м’язових пучків, зменшення еластичних волокон в поєднанні з гіпоплазією оболонок його дистального відділу, проксимальної уретри та трикутника сечового міхура. Підтвердженням сказаного є секційні знахідки. Так, на 1000 мертвонароджених немовлят виявляється троє з клапанами задньої частини сечівника та двобічним ураженням сечоводів. Як що вважати, що причино-слідчий зв’язок розвитку мегауретеру у хворих з клапаном сечівника є підвищення внутриміхурового тиску, тоді скоріше повинна спостерігатися міхурово-пупкова нориця в наслідок неповної облітерації урахусу, тому що він не має замикаючих механізмів в протилежність сечоводу. Відповідно, для порушення облітерації урахусу, необхідно набагато меншій гідростатичний тиск, ніж для руйнування нормально зформованного вічка сечоводу [9, 10]. Отже, причина, що зумовлює винекнення рефлюксуючого мегауретеру при клапанах задньої уретри дослідники бачать в дисплазії дистального відділу сечоводу, яка зумовлена дисбалансом формування мезенхімальних тканини, що полягає в локальному надмірному розвитку строми та дезорганізації м’язевого апарату вічка й стінки сечоводу.

Вторинна природа мегауретеру зумовлена наявністю патології розташованої у нижніх сечових шляхах та набутих змін у сечоводі (стриктура травматичної етіології, ретроперитонеальний фіброз та інші). При вторинному мегауретері структурна будова стінки сечоводу з самого початку не має патологічних змін. Вони виникають внаслідок травми, СКХ, екстраорганного стиснення сечоводу та інших. Кінцеві стадії вторинного мегауретеру також характеризуються глибокими структурними змінами стінки сечоводу. Клінічно відрізнити вторинний характер мегауретеру від первинного можливо не завжди.

В результаті морфологічного вивчення стінки ділятованного сечоводу встановлено, що в основі патологічних змін лежить сполученотканинне заміщення м'язового та підслизового шарів. Ступінь цих змін – прямо пропорційна ектазії сечоводу [11]. Що стосується порушення скоротливої здатності сечоводу, головне значення при цьому мають склеротичні зміни. Вони полягають в порушенні синцітіоподібної будови лейоміоцитів шляхом їх відокремлювання волокнами сполученої тканини. Цей процес лежить в основі порушення трофіки мікроциркуляції, інервації стінки мегауретеру [11].

Гіпертрофічні зміни м'язової оболонки виявлено переважно у хворих з травматичними пошкодженнями стінки сечоводу. Для них характерно збереження м'язової оболонки або деяке збільшення її розмірів на фоні розростання навколо неї пучків колагенових муфт. У хворих цієї групи м’язова оболонка складає біля 50% всієї товщини стінки. Слід зазначити, що недивлячись на збереження товщини м'язової оболонки порушення скорочувальної спроможності сечоводу виникає за рахунок склеротичного процесу та потовщення підслизового шару. Основну масу підслизового шару складає грубоволокниста сполучена тканина, до того, у частині спостережень відмічається проліферація фібробластів, що свідчить про активний процес фіброзу [11].

При морфологічному аналізу змін сечоводу у хворих з уродженим мегауретером, виявляються значні зменшення об’єму гладком’язевих шарів порівнянно з нормою. М'язові пучки зменшені в розмірах і, як правило, замуровані в грубоволокнисту сполучну тканину. Частка м'язової тканини знижується і складає біля 20% усієї товщі стінки. Підслизовий шар у цих випадках навпаки різко розширений та потовщений і складає 40% товщини всієї стінки, а ретікулярні волокна заміщаються колагеновими структурами. Проведені гістологічні дослідження у хворих з уродженим мегауретером [79] показали, що найбільш частою причиною стриктури сечоводу є дефіцит м'язових волокон на ізольованому сегменті сечоводу з одночасним потоншенням м'язового шару та еластичного каркасу.

Дослідження показують, що у хворих на обструктивний мегауретер виникають складні внутришньо-судинні та позасудинні перебудови функціональних структур мікрогеморусла сечоводів. Вони полягають у зменшенні об’єму циркулюючої крові в судинах сечоводів, що зумовлено гіпоксією та склеротично-дистрофічними їх змінами. Перебудова мікрорусла сечоводів залежить від тривалості обструктивного процесу. На ультраструктурному рівні обструкція сечоводів характеризується порушенням структури м'язових волокон, процесами гіпертрофії і атрофії лейоміоцитів з наступною заміною їх грубоволокнистою сполученою тканиною.

Клінічна класифікація гідроуретеру:

У клінічному перебігу гідроуретеру визначається п’ять стадій.

І стадія – зниження тонусу й розширення тазового відділу сечовода;

ІІ стадія – зниження тонусу сечовода і його здатності скорочуватись, порушення екскреторної функції нирки;

ІІІ стадія – зниження тонусу ниркових миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок;

ІV стадія – зниження тунусу й моторно-евакуаторної функції верхніх відділів сечових шляхів, підвищення інтралюмінального тиску й різке порушення функції нирок;

V стадія – втрата функції нирки.

Клінічна картина та протікання гідроуретеру.

Клінічний перебіг гідроуретеру залежить від ступеню порушення уродинаміки в сечовому тракті, тривалості захворювання, одно- чи двобічного ураження нирок та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення та інші. Клінічна картина гідроуретеру різноманітна і в більшості випадках в компенсованої стадії асимптоматична. Це в свою чергу зумовлює пізню його діагностику.

Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді ниркової кольки. Між виразністю больових відчуттів та ступенем анатомічних змін прямої залежності не існує. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання гідроутереру.

Приєднання інфекції в верхніх сечових шляхах частіше зустрічається у хворих з рефлюксуючим гідроуретером. Це викликає підвищення температури тіла, інколи з лихоманкою. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованого гідроуретеру. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах, викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при гідроуретері накладають специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики. Клінічні прояви при враженні нижніх сечових шляхів характеризуться і наявністью дізурічних скарг.

Гематурія при гідроуретері виникає в результаті підвищення внутрішньо мискового тиску та розриву форнікальних зон. В більш пізніх стадіях гідроуретеру, коли порушення прохідності сечовідно-міхурового сегменту призводить до глибоких структурних змін у нирці, порушенню і рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі.

Діагностика.

Діагностичні заходи у хворих на гідроуретер повинні передбачати вивчення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, секреторно-видільної функції паренхіми нирки, яка повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми з боку ураженої та контрлатеральної нирки.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначають: розмір нирки, товщину паренхими та характеристику її структури, розміри чашок та миски, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), норма не менше за 0,70.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідроуретеру.

Оглядовий знімок сечовивідної системи в більшості випадків виявляє рентгенконтрастні конкременти. Збільшена тінь нирки вказує на порушення відтоку сечі з неї.

Екскреторна (інфузійна) урографія займає головне місце в діагностиці гідроуретеру. Для отримання об’єктивної інформації про стан функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують йодовмісні препарати (тріомбраст, урографін, верографін, ультра віст та інші). Перед внутрішньовенним введенням рентгенконтрасної речовини проводять пробу на її індивідуальне перенесення організмом хворого.

Методика в/в екскреторної урографії:

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вичвити їх секреторно-видільну функцію. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції. Слід зауважити, що даний метод обстеження повино виконувати після випорожнення сечового міхура. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин. При наявності міхурові-сечовідного рефлюксу або інфравезікальної обструкції діурезну урографію необхідно виконувати на фоні тимчасового друнування сечового міхура (катетеризація, троакарна цистостомія).

Визначення інфравезікальної обструкції і міхурово-сечовідного рефлюксу проводиться за допомогою висхідної та мікційної уретроцистограми. Ступінь порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах оцінюється шляхом визначення урофлуометрічного індексу й визначення кількості залишкової сечі.

Ретроградна пієлографія показана лише в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про анатомо-функціональні зміни в верхніх сечових шляхах. Для запобігання виникнення  пієловенозного рефлюксу, дослідження проводиться пуд контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.

Радіоізотопна ренографія, динамічна реносцинтіграфія, сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренко), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків, визначення креатиніну в сироватці крові. Кліренс-тести за ендогенним креатиніном достовірні лише при визначенні окремо діурезу кожної нирки.

Комплексний підхід до діагностики гідроуретеру дає можливість встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування в відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.

 

 

Лікування гідроуретеру.

Різноманіття поглядів в термінології, етіології, патогенезі, класифікації, існує й в оперативному лікуванні гідроуретера. Хірургія ділатованого сечоводу важка і не завжди дає задовільні результати. Лікуванню таких хворих присвячена значна кількість літератури, а питання ділатації сечоводів розглядаються практично на кожному науковому форумі урологів, однак, в хірургічній тактиці мегауретера залишається багато нерозкритих питань.

Існує два методи хірургічного лікування: органовидаляючий (нефректомія) та органозберігаючі операції (пластичні, реконструктивні та інші). Технічні варіанти пересадки сечоводу в сечовий міхур відрізняються: по-перше, по типу анастомозу (“бік в бік", “кінець в бік", або “латеро-латеральний"); по-друге, в залежності від варіантів створення механізмів антирефлюксного захисту ВСШ. У випадках, коли втрачен тонус та скорочувальна функція сечоводу, а секреторна нирки збережена – виконується кишкова пластика сечоводу при відсутності абсолютних протипоказань.

Мета хірургічного лікування хворих на гідроуретер – є збереження функціональної спроможності паренхіми нирки та профілактика ХНН, шляхом відновлення пасажу сечі по сечовому тракту. Етапність хірургічних втручань повинна враховувати індивідуальні зміни сечоводів, паренхіми нирки. При наявності патології в міхурово-сечівниковому сегменті відновлення уродинаміки починають з нижніх сечових шляхів.

При І стадії гідроуретеру без виражених суб’єктивних та функціональних розладів встановлюється диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік. Консервативне лікування передбачає: профілактику ускладнень інфікційно-запального характеру, відновлення нейром’язевої активності сечового міхура і покращення якості життя хворого.

Лікування другої, третьої та четвертої стадій – виключно хірургічне. П’ята стадія гідроуретеру вимагає видалення нирки. Нефректомія при двобічному гідроуретері повинна бути обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки і застосовується лише по життєвим показанням. При двобічній патології спочатку виконується корегуюча операція на стороні нирки, яка краще функціонує. Термінальний інфікований гідроуретер, що загрожує бактеріемічним станом – є абсолютним показанням до нефректомії.

Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідроуретер та забезпеченні її доступності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА ГІДРОУРЕТЕР І СТ.

 

50. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер Іст.

 

51. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія гідроуретеру характеризується стазом сечі в сечоводі, його гіперкінезією, нормальними показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в верхніх сечових шляхах своєчасно, при цьому визначається помірна ектазія дистального відділу сечоводу. Діурезна урографія свідчить про спроможність паренхіми нирки збільшувати виділення сечі після стимуляції й затримку контрасту в верхніх сечових шляхах вище рівня обструкції. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків гідроуретер І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими й носять перемежаючий характер.

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки й верхніх сечових шляхів.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначаються розміри нирки, ступінь ектазії її порожнинної системи, товщина паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР).

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідроуретеру. Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 5 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне або сегментарне розширення сечоводу при не розширеній порожнинній системі нирки. Діурезна урографія свідчить про задовільну або помірно-знижену секреторну функцію нирки і затримку контрасту в верхніх сечових шляхах.

За даними радіоізотопної ренографії, динамічної реносцинтіграфії визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці враження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміки нирки.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

 

52. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

 

53. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

a.   загальний аналіз крові;

b. загальний аналіз сечі;

c. рівень креатиніну плазми крові;

d. УЗД нирок;

e.   оглядова урографія;

f. екскреторна урографія;

g. висхідна і мікційна уретроцистограма;

h. діурезна урографія.

Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

Прогресування хвороби, уродинамічних порушень у верхніх сечових шляхах, зменшення секреторно-видільної функції нирки в динаміці повинно передбачати оперативне лікування. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечоводу.

 

54. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   аналіз сечі за Нечипоренком;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

 

 

 

 

 

 

 

55. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Наявність скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При визначенні ектазії порожнинної системи нирки або дистальних відділів сечоводу проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу гідроуретер І ст. при задовільній фармакофункції нирки, хворому рекомендується диспансерний нагляд за місцем проживання й провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за прогресування гідроуретеру – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ в верхніх сечових шляхах – оперативне лікування за згоди: (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При визначенні негативної динаміки на протязі диспансерного нагляду, прогресуванні ектазії верхніх сечових шляхів хворому за згоди виконується хірургічна корекція ушкоджених ділянок сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

Можливі ускладнення:

·   прогресування гідроуретеру;

·   інфікування сечових шляхів, пієлонефрит;

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність анастомозів;

·   міхурово-сечовідні рефлюкси;

·   сечова нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія легеневої артерії;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

56. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування гідроуретеру – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру:

Відмінні – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки верхніх та, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних показників, працездатність збережена або відновлена.

Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.

Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторна функція нирки стабільно не погіршується. Видільна функція сечоводу й миски збережена.

Незадовільні – больові прояви ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки в верхніх сечових шляхах, що супроводжується прогресуючою їх ектазією і втратою секреторно-видільної функції. На ізотопній ренограмі висхідний або ізостенурічний тип кривої. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідроуретеру з необхідністю виконання нефректомії.

 

57. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

58. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

59. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

60. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на гідроуретер І ст. спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).

 

61. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер І ст.”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретер І ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер Іст.”, про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

62. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

17. Етіологія гідроуретеру вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур або інфравезікальна обструкція.

18. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки та повної її втрати.

19. При встановленому діагнозі гідроуретер І ст. без порушення фармакофункції лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

20. При встановленому діагнозі гідроуретер І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні хірургічної корекції.

21. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки, розвиток гнійно-запальних захворювань нирок, ниркової недостатності, уросепсісу.

22. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування основного захворювання, активізація гнійно-запальних процесів в паренхімі нирки, нагноєння післяопераційної рани, стриктура анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.

 

63. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.

 

64. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер І ст. без порушення фармакофункції нирки.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер І ст. з порушенням фармакофункції нирки.


 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА

ГІДРОУРЕТЕР ІІ ст.

 

31. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІІ ст.

 

32. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІ стадія гідроуретеру – характеризується зниженням тонусу сечовода і його здатності скорочуватись, порушенням або задовільною екскреторної функцією нирки, погіршенням секреторно-видільної функції нирки, прогресуванням ектазії верхніх сечових шляхів. Клінічні прояви гідроуретеру ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрогематурія. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні.

За допомогою ультразвукового дослідження визначається розміри нирки, порожнинної системи, товщина паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індексу резистентності внутрішньониркових артерій (ІР).

Екскреторна урографія підтверджує, що контрастування миски та чашок, як правило визначається своєчасно. Сечовід тотально розширений. Діурезна урографія показує спроможність паренхими нирки збільшувати діурез після його стимуляції і затримку контрасту в верхніх сечових шляхах.

За рахунок зменшення кількості функціонуючої паренхіми клубочкова фільтрація зменшується до 35 мл/хв. Ефективний нирковий плазмотік не перевищує 250-300мл/хв. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співставляється з даними реографії, яка знижується на 40-50%, її секреторний сегмент уплощується.

Незалежно від показника клубочкової фільтрації в цій стадії захворювання завжди порушується концентраційна спроможність нирки  (зменшується максимальна осмолярність сечі та індекс осмотичного концентрування.

 

33. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

34. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

  i.   загальний аналіз крові;

  ii.   загальний аналіз сечі;

  iii.   рівень креатиніну плазми крові;

iv.   УЗД нирок;

v.   оглядова урографія;

vi.   екскреторна урографія;

vii.   висхідна та мікційна уретроцистограма;

viii.   об’єм залишкової сечі (у чоловіків УФІ);

ix.   діурезна урографія.

Лікування – динамічне спостереження, а при зниженні секреторно-видільної функції нирки оперативне. Хірургічна тактика залежить від рівня ушкодження сечового тракту і повинна передбачати одностайне відновлення його уродинаміки.

Оперативне лікування гідроуретеру ІІст. при стриктурі міхурово-сечовідного сегменту, або його рефлюкса передбачає виконання уретероцистонеостомії з формуванням механізмів антирефлюксного захисту.

У хворих з нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу крім УЦНС бажано застосовувати інтрауретеральну пластику сечоводу (методика О.Ф.Возіанова, Е.О.Стаховського). Вона передбачає зменшення діаметру розширеного сечоводу без редукції його стінки, шляхом створення двох каналів. Співвідношення довжини каналів до діаметру сечоводу дорівнює, як 1:3.

Комбінація патології на рівні міхурово-сечовідному сегменті з нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу також повинна передбачати моделювання його дистального відділу. Уретероцеле повинно розглядати, як комбінацію вищевказаних етіологічних чинників. Чим вище рівень ураження сечоводу, тим більше цим хворим показана резекція уретероцеле з пластикою його дистального відділу. Ендоскопічне розсічення уретероцеле рекомендовано хворим з рівнем ураження сечоводу не вище юкставезікального відділу.

Лікування гідроуретеру, який зумовлений інфравезікальною обструкцією, повинно передбачати відновлення уродинаміки на рівні нижніх сечових шляхів. Комбінація інфравезікальної обструкції з вище переліченими етіологічними чинниками зумовлює необхідність одностайної хірургічної корекції тих ділянок сечового тракту, які вражені.

 

35. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

  i.   радіоізотопна ренографія;

  ii.   динамічна нефросцинтіграфія;

  iii.   визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

iv.   тест Витакера (при наявності нефростоми);

v.   аналіз сечі за Нечипоренком;

vi.   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

vii.   ретроградна уретеропієлографія;

viii.   антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

ix.   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

 

36. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової обґрунтованості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого специфічних скарг ім. проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру виконується урографія (оглядова, екскреторна, діурезна), за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. З метою виявлення міхурові-сечовідного рефлюксу або перешкоди відтоку сечі в нижніх сечових шляхах виконується висхідна та мікційна уретероцистографія.

В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІІ ст.  виконуються діагностичні заходи, яки спрямовані на встановлення основного захворювання та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання – хірургічна корекція уродинаміки на вражених ділянках сечової системи. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватного пасажу сечі) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

- рецидування гідроуретеру;

- нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність анастомозів;

- рецидивна інфравезікальна обструкція;

- активізація гострих запальних процесів в нирці;

- сечова нориця;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

37. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру:

Задовільні результати: суб’єктивні скарги на переміжний біль ниючого характеру в поперековій ділянці, можливе загострення пієлонефриту, що усувається прийомом антибактеріальних засобів, анатомо-функціональні показники відповідають доопераційному рівню, контрольні спостереження показують стійку стабілізацію гідроуретера. За відсутності ХНН працездатність збережена.

Незадовільні результати: біль в поперековій ділянці, атаки загострення пієлонефриту, ХНН, рентген-радіонуклідні дослідження свідчать про прогресування дилатації верхніх сечових шляхів, погіршення секреторно-видільної функції нирки, фармакостимуляція діурезу не сприяє виведенню рентген-контрастної речовини з верхнього сечового тракту, а навпаки, спостерігається збільшення ектазії, утворення коліноподібних вигинів, тобто спостерігається рецидивна обструкція сечоводу.

Погані результати: оперативне втручання привело до незворотньої втрати секреторно-видільної функції нирки, що потребує видалення нирки.

 

38. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

39. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

 

40. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

41. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).

 

 

 

 

42. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги хворим на Гідроуретер ІІ ст

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.. ”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

43.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія гідроуретеру вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

2. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – оперативний (в залежності від рівню враження сечового тракту). Суть операції полягає в відновленні уродинаміки.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток гнійно-септичних ускладнень;

5. Ниркова недостатність;

6. Уросепсіс;

7. Можливі ускладнення оперативного втручання:

  i.   рецидивування гідроуретеру;

  ii.   нагноєння післяопераційної рани;

  iii.   неспроможність анастомозів;

iv.   гострий пієлонефрит;

v.   сечова нориця;

vi.   ускладнення супутніх захворювань;

vii.   тромбоемболія;

viii.   порушення мозкового кровообігу;

ix.   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

 

 

44. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.

 

45. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретеру ІІ ст.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

 НА ГІДРОУРЕТЕР ІІІ ст.

 

31. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІІІ ст.

 

32. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІІ стадія – характеризується зниженням тонусу сечоводу, ниркової миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсису та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви гідроуретеру ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідроуретері в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. В загальному аналізу сечі може спостерігатися лейкоцитурія.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід представляють собою атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу не визначає спроможність нирки збільшувати діурез.

Клубочкова фільтрація зменшується до 35мл/хв і менше, що свідчить про зменшення кількості функціонуючої паренхіми. 

 

33. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

34. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

a.   загальний аналіз крові;

b. загальний аналіз сечі;

c. рівень креатиніну плазми крові;

d. УЗД нирок;

e.   оглядова урографія;

f. екскреторна урографія;

g. діурезна урографія.

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів. 

 

35. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

·   аналіз сечі за Нечипоренком;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

·   ретроградна уретеропієлографія;

·   антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

36. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру ІІІ ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІІІ ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

37. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

 

38. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

 

39. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

40. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

41. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.М.Трускавець, м.М.Моршин).

42. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІІ ст”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру ІІІ ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІІІ ст.”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІІ ст.” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІІІ ст”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

43. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

11. Етіологія гідроуретеру вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

12. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

13. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операціі.

14. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

15. Можливі ускладнення оперативного втручання:

                               - рецидивування гідроуретеру;

                               - нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

- гострий пієлонефрит;

- сечова нориця;

- пневмонія;

-тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

 

 

 

 

44. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.

 

45. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер IІІ ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

 НА ГІДРОУРЕТЕР ІV ст.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІV ст.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІV стадія – характеризується зниженням тонусу ниркових миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок Дана стадія клінічно проявляється лише при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви гідроуретеру ІV ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідроуретері в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід представлють собою атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу не визначає спроможність нирки збільшувати діурез.

Клубочкова фільтрація зменшується до 25 мл/хв і менше, що свідчить про значне зменшення кількості функціонуючої паренхіми. 

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові,

·   загальний аналіз сечі;

·   рівень креатиніну плазми крові;

·   УЗД нирок;

·   оглядова урографія;

·   екскреторна урографія;

·   діурезна урографія;

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів. 

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

·   аналіз сечі за Нечипоренком;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

·   ретроградна уретеропієлографія;

·   антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру ІV ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІV ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІV ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

 

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІV ст”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру ІV ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІV ст”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІV ст” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІV ст”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

16. Етіологія гідроуретеру вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

17. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

18. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операціі.

19. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

20. Можливі ускладнення оперативного втручання:

                               - рецидивування гідроуретеру;

                               - нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

- гострий пієлонефрит;

- сечова нориця;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

 

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер ІV ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

 НА ГІДРОУРЕТЕР V ст.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер  V ст.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Гідроуретер V стадії – характеризується незворотньою втратою секреторно-екскреторної функції нирок. Клінічно вона визначається лише при виникненні інфікційно-запальних захворювань в нирці, іноді септичним станом та бактеріемічним шоком.

Клінічні прояви гідроуретеру V ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки втрачена. Контрастування порожнинної системи не спостерігається на відстрочених знімках. Ниркова миска та сечовід атонічні. Діурезна урографія не виконується.

Клубочкова фільтрація зменшується до 10 мл/хв і менше, що свідчить про термінальне зменшення кількості функціонуючої паренхіми. 

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:        - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

- оглядова урографія;

- екскреторна урографія;

- діурезна урографія;

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів. 

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

·   аналіз сечі за Нечипоренком;

·   аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

·   ретроградна уретеропієлографія;

·   антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. Уточнення діагнозу гідроуретер V ст. проводиться за допомогою рентгенологічних методів обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру V ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу гідроуретеру V ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання - нефруретеректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:

·   рецидивування гідроуретеру;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

·   нориця;

·   пневмонія;

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).

 


12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер V ст”

Пацієнт­______________________________________________________

                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру V ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру V ст”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер V ст.” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру V ст.”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

                                                        (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

21. Етіологія гідроуретеру вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

22. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

23. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операції.

24. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

25. Можливі ускладнення оперативного втручання:

                               - рецидивування гідроуретеру;

                               - нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

- гострий пієлонефрит;

- сечова нориця;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

 

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер V ст.


МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

24. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу гідроуретеру з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання в спеціалізованому урологічному відділенні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

13. Загальна кількість хворих на гідроуретер, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

14. Кількість хворих на гідроуретер, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідроуретер, яким проведені пластичні операції на мисково-сечовідному сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на гідроуретер, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на гідроуретер, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

15. Кількість хворих на гідроуретер, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідроуретер, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на гідроуретер, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

25. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція ураженої та контрлатеральної нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна пієлоуретерографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

 

26. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

27. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже задоволений

Задоволений

В основ-ному задоволе-ний

Між задоволений та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволений

Нес-терпно

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з ниркими, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

28. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.


29. Література за профілем протоколу

1. Пытель А.Я.. Физиология верхних мочевых путей и мочевого пузыря: Руководство по клинической урологии. М.: Медицина, 1969.- С. 101-110.

2. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А. Хірургічне лікування дітей з гідроуретером без дренування сечових шляхів // Урологія. – 2001. - № 3. – С.3-8.

3. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

4. Голигорский С.Д., Гуревич М.И. Берштейн С.О., Байло В.Д., Полянская Л.Б. О фукциональном состоянии мочеточника при гидронефрозе и уретерогидронефрозе // Урология и нефрология.– 1977.– №2.– С. 6–8.

5. Карпенко В.С. Гидронефроз: клиника, диагностика и лечение // Материалы IV съезда урологов УССР. - Киев.- 1985.- С. 122-139.

6. Карпенко В.С., Хрипта Ф.Т., Романенко А.М. и др. Гидронефроз.- Киев: Здоров’я, 1991.- 240с

7. Деревянко И.М. Обструкция мочеточников. - Ставрополь: 1979.– 190 с.

8. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага: Гос.изд.мед.лит., 1963. – 221с.

9. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И. Патогенез и лечение первичного мегауретера у детей // Урол. и нефрол.- 1995.- №3.- С. 44-46.

10. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Севергина Э.С., Леонова Л.В., Остапко М.С., Лаповок Г.Г., Тульцев А.И., Берро С. Отдалённые результаты оперативного лечения пузырно-почечного рефлюкса у детей // Урол. и нефрол.- 1995.- №6.- С. 11-15.

11. Стаховський Е.О. Діагностика та патогенетичне лікування хворих на обструктивний мегауретер: Автореф. дис. … докт. мед. наук.- Киев, 1993.- 33с.

12. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И., Буйвалова Т.С., Леонова Л.В. Клапаны задней части уретры и рефлюксирующий мегауретер. // Урол. и нефрол.– 1986.- №4.- С.11.

13. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

14. Gotoh T., Koyanagi T., Matsuno T. Surgical management of ureteroceles in children: stratagy based on the classification of ureteral hiatus and the eversion of ureteroceles // J. Pediatr. Surg.- 1988.- Vol. 23, №2. - P.159-165.

15. Ehrlich R.M. The ureteral folding technique for megaureter surgery // J.Urol. - 1985. - Vol.134, № 4.- P.668-670.

16. Nabizadeh J., Reid R.E., Henderson J.L. Simplified nonrefluxing ileovesical anastomosis. Experimental study and clinical application //Urology.- 1981.- Vol.18.- P.11-16.

 

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков

 


                                                             ЗАТВЕРДЖЕНО

                                                           Наказ Міністерства охорони здоров’я

                                                             України

 

 

 

ГАЛУЗЕВИЙ  СТАНДАРТ

 

Міністерство  охорони  здоров’я  України

„Протокол  ведення  хворих.

Гострий тубулоінтерстиціальний  нефрит  (N 10)”

 

I. ОБЛАСТЬ  ЗАСТОСУВАННЯ

 

          Галузевий стандарт  „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит”  призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

 

II.  НОРМАТИВНІ  ПОСИЛАННЯ

 

         У стандарті використані посилання на доручення Президента України від 06.03.2003  №  1-1/152   (п. а 2).

 

III.  ПОЗНАЧЕННЯ  Й  СКОРОЧЕННЯ

 

АБТ    -  антибактеріальна терапія

АБП   -  антибактеріальні препарати

АТ      -  артеріальний  тиск

ГП      -  гострий пієлонефрит

МКХ  -  міжнародна класифікація хвороб

НПЗ   -  нестероїдні протизапальні засоби

УЗД   -  ультразвукове дослідження

 

IY.  ЗАГАЛЬНІ  ПОЛОЖЕННЯ        

 

Галузевий стендарт „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит” створений для нормативного забезпечення реалізації   доручення   Президента України від 06.03.2003  № 1-1/152 (п. а  2) з метою  упорядкування надання та поліпшення якості медичної допомоги населенню в закладах охорони здоров’я, забезпечення її доступності, впровадження сучасної методології та нових методів діагностики і лікування в клінічну практику.

             Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит” розроблений для рішення наступних завдань:

·   встановлення єдиних науково обгрунтованих, чітко регламентованих у   певному порядку, економічно доцільних вимог до профілактики, діагностики і лікування хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит і попередження необгрунтованих дій;

·   здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги пацієнтам на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;

·   уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;

·   забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, що надається пацієнту в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;

·   підвищення якості та зниження собівартості лікування, ефективне використання матеріальних і кадрових  ресурсів охорони здоров’я;

·   дотримання  вимог протоколу забезпечує юридичний захист медичних працівників за відсутності у хворого бажаного результату лікування.

Сфера застосування дійсного стандарту – спеціалізовані лікувально-профілактичні заклади урологічного профілю всіх рівнів.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до дорослих пацієнтів, хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит.

 

Y. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ  „Протокол ведення хворих.

     Гострий тубулоінтерстиціальний  нефрит”.

 

Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Гострий  тубулоінтерстиціальний нефрит” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів:

завідуючий відділом – доктор медичних наук, професор  Пасєчніков Сергій Петрович, тел. 227 70 39;

 старший науковий співробітник – канд. мед. наук  Мітченко  Микола    Вікторович, тел. 235 62 05.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН  України з усіма зацікавленими організаціями.

 

YI.  ЗАГАЛЬНІ  ПИТАННЯ

 

Гострий пієлонефрит (ГП) – ряд станів, для яких характерна наявність гострого запального процесу в інтерстиціальній тканині нирки, чашках і нирковій мисці, які відрізняються один від одного ступенем і поширеністю морфологічних змін і які являються різними стадіями одного захворювання. За частотою ГП займає друге місце серед інфекційних захворювань після гострих респіраторних інфекцій і складає 16 % всіх захворювань нирок. Гнійні його форми розвиваються у 1/3 хворих. Летальність при ГП і його ускладненнях займає перше місце у структурі смертності урологічних стаціонарів. Гострий пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше він ускладнює перебіг сечокам’яної хвороби, гіперплазії передміхурової залози, цукрового діабету, запальних захворювань жіночих статевих органів.

Неускладнений  ГП  виникає за відсутності структурних змін та серйозних супутніх захворювань. Ускладнений  ГП  виникає у хворих з обструктивними уропатіями, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих із супутньою патологією (цукровий діабет, серцево-судинна недостатність, імуносупресивна терапія та ін.). У хворих похилого віку  ГП  завжди  вважається  ускладненим.

Виділяють гострий серозний пієлонефрит (I стадія захворювання) і гострий гнійний пієлонефрит (II стадія), до якого відносять апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки (поодинокий, множинні) та абсцес нирки. Особливі риси перебігу дозволили віділити як окрему форму емфізематозний пієлонефрит.

Важливий поділ гострого пієлонефриту на первинний і вторинний. Принципова різниця між ними  полягає у тому, що первинний  ГП  виникає без попередніх  морфологічних  або  метаболічних змін у нирках, при нормальній уродинаміці. 

Сучасними методами досліджень не вдається виявити фактори і умови, що сприяють фіксації мікроорганізмів та розвитку запалення у тубулоінтерстиціальній тканині нирок.

Вторинний пієлонефрит розвивається на тлі органічних порушень уродинаміки (обструктивний): вроджених аномалій, набутих порушень уродинаміки  (сечокам’яна хвороба, стриктури сечовода)  та функціональних – нейрогенна дисфункція сечового  міхура. Також враховуються дизембріогенез ниркової тканини і метаболічні порушення.

Крім гематогенного, при вторинному гострому пієлонефриті можливий уриногенний (висхідний) шлях проникнення патогенної мікрофлори у нирку – по сечоводу (просвіт або по стінці).

Поєднання інфікування нирок і порушення евакуаторної та скорочувальної функцій верхніх сечовивідних шляхів являється вирішальним фактором у патогенезі деструктивної стадії захворювання (гнійно-некротичної).

Найбільш частими збудниками  ГП являються кишкова паличка, стафілокок, ентерокок, протей, синьогнійна паличка, клебсієла. У  15-30 % хворих   виявити збудник не вдається, що може бути пов’язане з наявністю  L-форм бактерій, мікоплазм або вірусів.

Гострий пієлонефрит у амбулаторних хворих практично виключно викликається кишковою паличкою (90 % і більше). При повторних атаках захворювання, а також для госпітальних випадків  ГП, збільшується значення інших ентеробактерій та інших грампозитивних бактерій (S.saprophyticus, E.faecalis). Зараз збережена висока чутливість позалікарняних  штамів  E.coli  до фторхінолонів, захищених пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів. Невисока чутливість відмічається до бісептолу, ампіциліну, нітроксоліну.

КЛІНІЧНА  КАРТИНА.

У клінічній картині  ГП  виділяють загальні і місцеві симптоми.

Загальні симптоми гострого  пієлонефриту:

- підвищення температури тіла (частіше інтермітуючого характеру);

- озноб;

- тахікардія;

- головний біль;

- біль у м’язах і суглобах;

- нудота, блювання;

- загальна недуга.

Місцеві симптоми гострого  пієлонефриту:

- біль у поперековій ділянці з поширенням за ходом сечовода;

- пальпаторна болючість у проекції нирки;

- напруження м’язів;

- пальпується збільшена, болюча нирка;

- позитивний симптом Пастернацького.

Нерідко місцева симптоматика буває настільки стерта, що діагноз встановлюють за наявності тільки симптомів загальної інтоксикації і лабораторних змін.

Клінічна картина  ГП  в залежності від статі пацієнта має певні особливості. Так, у жінок захворювання часто розвивається на тлі симптомів гострого циститу. Через 2-5 діб, особливо за відсутності лікування, з’являються ознаки гострого пієлонефриту. Для жінок характерні більш легкі форми  ГП  з переважним запаленням миски.

Також певні особливості має клінічна картина гострого обструктивного пієлонефриту, яка   характеризується більшою вираженістю місцевих симптомів: різко виражений больовий синдром, який нерідко починається типовим приступом ниркової кольки, гіпертермія гектичного характеру, озноб. Звертають на себе увагу зафіксовані в анамнезі ниркові кольки, самостійне відходження каменів, перенесені травми органів  сечовивідної  системи.

Важкість захворювання не завжди відповідає ступеню морфологічних змін у нирці. Гнійна форма  ГП  може проявлятись стертою клінічною картиною, і, навпаки,  нерізкі морфологічні зміни у нирках при серозній стадії  ГП можуть супроводжуватись різко вираженою симптоматикою (виражений больовий синдром, висока гектичного типу температура, різкі струси, пальпація різко болючої нирки, позитивний симптом Пастернацького, лейкоцитурія, макрогематурія, бактеріурія).

ДІАГНОСТИКА.

Характерні наступні зміни загального аналізу крові:  помірне зниження гемоглобіну, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів. Окремі показники загального аналізу крові з успіхом використовують для розмежування серозної та гнійної стадій гострого пієлонефриту. Особливе значення має зміщення нейтрофільного ряду вліво у лейкоцитарній формулі, що вказує на зміни в осередку запалення. Лейкоцитарний показник  (Р)  інтегрально відображає патологічні зміни загального аналізу крові і розраховується як добуток кількості лейкоцитів  та  суми незрілих нейтрофільних лейкоцитів:

                  Л х Лнезріл

        Р = -----------------,

                     109

 

де  Л        - загальна кількість лейкоцитів у 1 л,

      Лнезріл. - сума незрілих нейтрофільних лейкоцитів у %.

При значенні діагностичного показника > 120 діагностується гнійна стадія гострого пієлонефриту, а при значеннях  < 120 – серозна стадія.

Для загального аналізу сечі характерні: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія, еритроцитурія, крім випадків повного виключення нирки. Важливим признаком  ГП  являється бактеріурія. Для правильної  її  інтерпретації необхідний посів не тільки міхурової, а й мискової сечі, отриманої за допомогою катетера, а також шляхом пункції миски під час операції. Крім того, мікробіологічному дослідженню повинні підлягати тканина коркового шару нирки, жирова клітковина воріт нирки та видалені під час операції камені нирки. Важливо, що нерідко із різних джерел виділяють різну мікрофлору.

Традиційний стандарт для діагностично значимої  бактеріурії ³ 105  КУО/мл  встановлений більше сорока років тому.  Більш пізні дослідження показали, що такий стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувать у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від однієї третини до половини випадків гострого пієлонефриту демонструють бактеріурію менше 105  КУО/мл.  Для практичних   цілей   необхідно   використовувати   кількість   колоній  ³ 103  КУО/мл   для діагностики гострого  пієлонефриту.

При тяжких формах захворювання при біохімічному дослідженні сироватки крові може бути підвищений вміст креатиніну та білірубіну за рахунок тимчасового порушення функції нирок і печінки або дегідратації.

Для діагностики гострого пієлонефриту застосовують:

- УЗД нирок, паранефральної клітковини, сечоводів, сечового міхура та простати. На ехограмах можуть відмічатись збільшення нирки, її обмежена рухомість при дихальній екскурсії діафрагми, камені нирки і сечоводів, потовщення паренхіми нирки, яка стає гіпоехогенною, дифузно або вогнищево неоднорідною. Інколи навкруги нирки спостерігається ореол розряження, обумовлений набряком навколониркової клітковини.

Перспективним методом ранньої діагностики гострого пієлонефриту шляхом візуалізації ділянок гіпер- та гіповаскуляризації являється доплер-ультрасонографія. Дані, отримані із застосуванням доплерографії, повністю корелюють з результатами комп’ютерної томографії і дозволяють виявити вогнища зі зниженою перфузією.

Рентгенологічні дослідження включають оглядову та екскреторну урографію. За даними оглядової урографії може спостерігатись нечіткість контуру поперекового м’яза, сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів. Чіткі контури нирки та ободок розрідження навкруги тіні нирки свідчать, що в запальний процес задіяна навколониркова клітковина. На екскреторних урограмах спостерігається збільшення розмірів нирки, деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією верхніх сечовивідних шляхів, пізнє заповнення порожнини нирки за рахунок зниження секреції й екскреції  рентгеноконтрастної речовини.

При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, чим на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивного ураження паренхіми  функція нирки відсутня.

Цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший - діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних камнях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

Сцинтіграфія нирок дозволяє дослідити стан функції нирок та виявити зони гнійно-деструктивного процесу, які характеризуються участками зниженого включення радіофармпрепарату та деформацією контура нирки.

Комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням контрасту дозволяє виявити генералізовані або вогнищеві деструктивні зміни, провести диференційну діагностику з пухлиною нирки.

Гострий пієлонефрит диференцюють із загальними інфекційними захворюваннями, піддіафрагмальним абсцесом, гострими холецистопанкреатитом,  холангітом, апендицитом, гострим плевритом.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ  ДО  ЛІКУВАННЯ  ГОСТРОГО  ПІЄЛОНЕФРИТУ.

Лікування гострого пієлонефриту проводиться тільки в умовах стаціонару. Для вибору тактики лікування конкретного хворого важливо визначити форму пієлонефриту – первинну або вторинну.

Лікування гострого первинного пієлонефриту  у більшості випадків консервативне.

Найважливіше завдання діагностики – виключити наявність порушень пасажу сечі у сечовивідних шляхах. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.

Успішна антибактеріальна терапія  ГП  у найближчому періоді після госпіталізації багато у чому визначає прогноз захворювання, дає змогу ліквідувати активність мікробно-запального процесу в нирках, запобігти розвиткові гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту та ускладнень. Інтенсивну антибактеріальну терапію доводиться починати негайно, часто за життєвими показаннями ще до одержання результатів бактеріологічного дослідження. Емпірична антибактеріальна терапія грунтується на нагромаджених даних про мікробних збудників та їхню чутливість до дії антибіотиків. Спектр дії антибіотиків, які можуть бути застосовані для екстреної антибіотикотерапії, повинен охоплювати не менше як 90-95 % ймовірних збудників. Перевагу віддають   „новим”  антибіотикам. Після отримання результатів антибіотикограми  призначену терапію корегують згідно чутливості виділених збудників до антибіотиків. Враховується також ефект від раніше призначеного препарату.  Найбільш раціональна монотерапія сучасними ант