Інші; Клінічні протоколи

Загальної назви у додатка немає.

Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
Тема, опис документа: Клінічні протоколи
Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
Напрямок медицини: Урологія
Клінічний стан, патології: Інші

нексавар

Протокол надання медичної допомоги

ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА

КОД МКХ-10 (S 37.3)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83

	О.В. Люлько
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-63		В.П. Стусь
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-73		Ю.І.Удовицький
Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		Р.М. Молчанов
Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		С.О. Павлюк
Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14, тел. (0562) 46-43-73		Е.О. Світличний

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на пошкодження сечівника.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики пошкоджень сечівника з урахуванням порушення анатомічної цілосності та локалізації пошкодження;

· Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

· Підвищення якості життя хворих з пошкодженням сечівника в анамнезі;

Сфера застосування протоколу лікування хворих на пошкодження сечівника: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту.

Пошкодження сечівника за частотою посідають перше місце серед пошкоджень сечових органів. Розрізняють ізольовані та сполучені; закриті і відкриті пошкодження; проникаючі (повні, неповні) та непроникаючі (внутрішні, зовнішні); а за локалізацією – пошкодження задньої, промежинної й передньої частин сечівника.

Механізм пошкоджень різний. Задня частина сечівника травмується у результаті переломів кісток таза. Тому механізм такого пошкодження той же, що й при позаочеревинному розриві сечового міхура. Промежинна частина сечівника травмується у разі безпосереднього удару по промежині. Звичайно це буває при падінні на твердий предмет. Дуже рідко спостерігаються травми передньої (висячої) частини сечівника.

Проникаючі пошкодження сечівника розподіляють на повні й неповні (часткові). Неповні можуть бути обмеженими як углиб, так і по довжині. Незалежно від ступеня пошкодження тканин травма сечівника завжди проявляється кровотечею (уретрорагією) та порушенням сечовипускання, яке частіше має перебіг, характерний для повної гострої затримки сечі. При неповному пошкодженні це зумовлюється спазмом м’язів стінки сечівника. При повному розриві сечівника спостерігається гематома в ділянці промежини й калитки, проникнення сечі в прилеглі тканини. При переломах кісток таза затікання сечі відбувається так само, як і при позаочеревинному розриві сечового міхура (промежина, стегна, таз, заочеревиний та передочеревиний простір, калитка), при промежинних пошкодженнях – обмежується промежиною та калиткою.

Виразність патологічних змін при травмі сечівника залежить від характеру ушкодження й інтенсивності сечової інфільтрації. Навколо забитих місць і надривів утворюються екстрауретральні гематоми або урогематоми. Розриви і роздроблення стінки супроводжується сечовою інфільтрацією, утворенням урогематом, що призводять у подальшому до утворення абсцесів і флегмон.

Клінічні прояви пошкоджень сечівника типові: травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки. Передусім треба з’ясувати характер травми: проникаюче чи непроникаюче пошкодження сечівника.

При непроникаючому пошкодженні сечівника клінічні прояви залежать від пошкодження шару стінки сечівника: при травматизації внутрішнього шару відмічається уретрорагія, біль при сечопуску; при пошкодженні зовнішнього та інтерстиційного шару може спостерігатися набряк в зоні травми, біль при сечопуску, але уретрорагія відсутня.

При переломах кісток таза, після операцій на промежині і в поруч розташованих ділянках, після пологів теж може бути гостра затримка сечі. Уретрорагія при цьому не спостерігається. Діагноз уточнюють шляхом катетеризації - м’який катетер легко проникає через сечівник, сеча звичайного кольору.

Якщо спостерігаються уретрорагія і порушення сечовипускання, проте немає ознак інфільтрації сечею прилеглих тканин, диференціальний діагноз між повною, неповною, і непроникаючою травмою проводять на підставі даних уретрографії. При проникаючому пораненні сечівника помітне затікання рентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини. При непроникаючому пошкодженні затікання контрасту немає.

Для діагностики пошкоджень сечівника не слід застосовувати інструментальні методи дослідження (катетеризацію, уретроскопію), оскільки при цьому можна повторно травмувати тканини. Діагноз ушкодження сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, результатів огляду, даних висхідної уретрографії в поєднанні з низхідною.

Лікування. У хворих із свіжим непроникаючим пошкодженням сечівника ефективна консервативна терапія: спокій, холодні компреси, антибіотики. Через 7-8 діб після травми призначають теплові процедури і розсмоктувальні засоби, імуномодулятори, антиоксиданти. При затримці сечі замість високого розтинання сечового міхура можна виконати троакарну епіцистостомію. Якщо стан паціента стабільний, виправдана спроба провести катетер по сечівнику. Встановлення катетера не запобігає формуванню стриктури сечівника, однак сприяє зіставленню верхівки передміхурової залози та дистальної частини сечівника. Це полегшує послідуюче відновлення сечівника.

При переломах кісток таза з розривом сечівника хворі часто перебувають у стані шоку. Після виведення з нього негайно виконують операцію: забезпечують відведення сечі, щоб запобігти її затіканню і зменшити страждання хворого, і відновлюють сечівник. Якщо стан хворого дуже тяжкий, треба обмежитись відведенням сечі шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули.

При ранній госпіталізації (протягом 6 год. з моменту травми), переломах кісток таза без зміщення, відсутності масивних урогематом доцільне накладання первинного шву (уретроуретроанастомоз), тобто ушивання сечівника після видалення пошкоджених країв розриву промежинним доступом. Після цього потрібні додаткові заходи щодо лікування переломів таза та профілактики пов’язаних з ними ускладнень.

Первинна пластика сечівника має перевагу перед відновленням його в пізні строки. Завдяки первинній пластиці скорочується тривалість перебування хворого в стаціонарі, відпадає необхідність у бужуванні сечівника, як при деяких видах уретропластики.

У разі затікання сечі й ознаках інфікування, які спостерігаються при пізній госпіталізації, первинна пластика неможлива. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової фістули сечового міхура. Дренують сечові запливи. Прохідність сечівника відновлюють після поліпшення загального стану хворого (через 3-6 місяців).

Якщо травмується не лише сечівник, а й пряма кишка, створюють двостовбурову фістулу сигмоподібної кишки. При відриві сечівника від шийки сечового міхура, без зміщення останнього, можливо спробувати відновити прохідність сечівника на катетері №18-20 Ch. Катетер залишають на 3 тижні, а сечовий міхур дренують цистостомою. Відновну операцію виконують через 3-6 місяців.

Ятрогенні пошкодження сечівника виникають внаслідок невмілого чи грубого введення інструментів: еластичних чи металевих катетерів при гострій затримці сечі, бужів при звуженнях (стриктурах) сечівника, цистоскопа. Певну роль відіграє болючість цих процедур, у зв’язку з чим хворий під час дослідження здійснює неадекватні рухи. При цьому інструмент перфорує стінку сечівника і травмує прилеглі тканини. Виникає хибний хід, що супроводжується уретрорагією, приступом сечівникової (сечової) гарячки. Ятрогенним є також сечівниково-венозний рефлюкс при введенні у сечівник під високим тиском розчину рентгеноконтрастної речовини, зокрема під час ретроградної уретрографії. На рентгенограмі виявляються заповнені рентгеноконтрастною речовиною вени. Уретровенозний рефлюкс теж зумовлює гострі інфекційні ускладнення.

Відкриті пошкодження. До відкритих пошкоджень сечівника належать травми з порушенням цілості шкіри. Вони бувають ізольовані і поєднані. Розрізняють вогнепальні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені рани. До найхарактерніших симптомів відкритих пошкоджень сечівника належить: гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання (інколи сеча витікає краплями), часті позиви до сечовипускання, уретрорагія, біль внизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, виділення сечі з рани під час сечовипускання. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний стан хворого задовільний.

Діагностика. Наявність зазначених симптомів дає привід запідозрити відкрите пошкодження сечівника. Для визначення виду, характеру та локалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують рентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію, фістулографію.

Лікування. При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, дренують гематому та сечові запливи. Сечівник відновлюють через 3-6 місяців.

При забої, дотичному пораненні без пошкодження слизової оболонки надлобкову фістулу не накладають, а сечу відводять катетером.

При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку і в перші дні відводять сечу за допомогою капілярної пункції або епіцистостомії (катетеризація не забезпечує адекватне відведення сечі, та є причиною запального процесу в сечівнику, який може призвести до виразкового уретриту й повної облітерації просвіту сечівника. Таким чином, надлобкова фістула потрібна при всіх видах поранення).

Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером (меншим ніж просвіт сечівника) та виконують епіцистостомію. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають зі шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається “місток”, намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.

При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу.

У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід. Сечівник відновлюють після ліквідації гострого запального процесу.

Прогноз. При своєчасному оперативному лікуванні з приводу ізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і сечових заплавів, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо повного видужання. Одним із частих ускладнень травми сечівника є його звуження (стриктура), облітерація, нориці, імпотенція. Якщо не вдаватися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТІ ТА ЯТРОГЕННІ НЕПРОНИКАЮЧІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите та ятрогенне непроникаюче пошкодження сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

При уретрографії затікання контрасту немає.

При ятрогенному непроникаючому пошкодженні сечівника є зв’язок з попереднім введенням катетера, бужа чи цистоскопа, або проведенням висхідної уретрографії (уретро-венозний рефлюкс).

Діагноз закритого та ятрогенного непроникаючого пошкодження сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, результатів огляду, даних висхідної уретрографії.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика пошкодження сечівника та проведення адекватного лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія.

Лікування. У хворих з непроникаючим пошкодженням сечівника ефективна консервативна терапія: спокій, холодні компреси, антибіотики. Через 7-8 діб після травми призначають теплові процедури і розсмоктувальні засоби, імуномодулятори, антиоксиданти.

5.Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми сечівника необхідно виконати:

- оглядова рентгенографія кісток таза;

-оглядова, екскреторна урографія;

- огляд хірурга та травматолога;

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При зверненні хворого з підозрою на пошкодження сечівника слід виконати:

-оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, біль, уретрорагія, набряк промежини й калитки, попереднє введення катетеру, бужа чи цистоскопу, або проведення висхідної уретрографії);

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-оглядова рентгенографія кісток тазу (відсутність перелому кісток тазу);

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів (без патології);

-висхідна уретрографія (прохідність сечівника, немає затікання рентгенконтрастної речовини в прилеглі тканини, може бути уретро-венозний рефлюкс);

-огляд хірурга та травматолога (пошкодження кісток та інших органів не має);

По отриманних даних виставити діагноз: Закрите чи ятрогенне непроникаючє пошкодження сечівника.

Показане проведення консервативної терапії.

Можливі ускладнення пошкождення сечівника: сечова гарячка, гострий уретрит, гостра затримка сечі, уросепсис.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить: проведення консервативної терапії, консультація уролога.

У разі виникнення ускладнень необхідне переведення у профільне урологічне відділення.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, об’єм достатньої медичної допомоги становить: проведення консервативної терапії.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску після консервативної терапії, та відсутність запалення.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Подальшої медичної допомоги не потребує.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Після проведення консервативного лікування спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування пошкодження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Пошкодження сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Закриті та ятрогенні непроникаючі пошкодження сечівника – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах.

2. При встановленому діагнозі закрите чи ятрогенне непроникаюче пошкодження сечівника лікувальна тактика полягає у проведенні консервативної терапії. Обсяг медичної допомоги та необхідне консервативне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).

3. Можливі наслідки відмови від лікування: сечова гарячка, гостра затримка сечі, уросепсис.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку пошкоджень сечівника.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги, анамнез

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриті та ятрогенні непроникаючі пошкодження сечівника.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТІ ТА ЯТРОГЕННІ ПРОНИКАЮЧІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите та ятрогенне проникаюче пошкодження сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Проникаючі пошкодження сечівника розподіляють на повні й неповні (часткові). Неповні можуть бути обмеженими як углиб, так і по довжині. Незалежно від ступеня пошкодження тканин травма сечівника завжди проявляється кровотечею (уретрорагією) та порушенням сечовипускання, яке частіше має перебіг, характерний для повної гострої затримки сечі. При неповному пошкодженні це зумовлюється спазмом м’язів стінки сечівника. Розриви і роздроблення стінки супроводжується сечовою інфільтрацією, утворенням урогематом, що призводять у подальшому до утворення абсцесів і флегмон. При переломах кісток таза затікання сечі відбувається так само, як і при позаочеревинному розриві сечового міхура (промежина, стегна, таз, заочеревиний та передочеревиний простір, калитка), при промежинних пошкодженнях – обмежується промежиною та калиткою.

Клінічні прояви проникаючих пошкоджень сечівника типові: травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки.

При ятрогенному проникаючому пошкодженні сечівника є зв’язок з попереднім введенням катетеру, бужа чи цистоскопу. При цьому інструмент перфорує стінку сечівника і травмує прилеглі тканини. Виникає хибний хід, що супроводжується уретрорагією, приступом сечівникової (сечової) гарячки.

При проникаючому пораненні сечівника при уретрографії помітне затікання рентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини.

Для діагностики пошкоджень сечівника не слід застосовувати інструментальні методи дослідження (катетеризацію, уретроскопію), оскільки при цьому можна повторно травмувати тканини.

Діагноз закритого та ятрогенного проникаючого пошкодження сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, результатів огляду, даних висхідної уретрографії в поєднанні з низхідною.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-група крові і Rh фактор;

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія.

Лікування. При переломах кісток таза з розривом сечівника хворі часто перебувають у стані шоку. Після виведення з нього негайно виконують операцію: забезпечують відведення сечі, щоб запобігти її затіканню і

зменшити страждання хворого, і відновлюють сечівник. Якщо стан хворого дуже тяжкий, треба обмежитись відведенням сечі шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули.

У разі затікання сечі й ознаках інфікування, які спостерігаються при пізній госпіталізації, первинна пластика неможлива. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової фістули сечового міхура з введенням в неї через надлобковий розтин двох синтетичних трубок для постійного зрошення сечового міхура антисептичним розчином. Дренують сечові запливи. Прохідність сечівника відновлюють після поліпшення загального стану хворого (через 3-6 місяців).

Якщо травмується не лише сечівник, а й пряма кишка, створюють двостовбурову фістулу сигмоподібної ободової кишки. При відриві сечівника від шийки сечового міхура, без зміщення останнього, можливо спробувати відновити прохідність сечівника на катетері №18-20 Ch. Катетер залишають на 3 тижні, а сечовий міхур дренують цистостомою. Відновну операцію виконують через деякий час.

При ятрогенному проникаючому пошкодженні сечівника слід виконати троакарну цистостомію та призначити антибактеріальні та протизапальні препарати.

Контрольні загальні аналізи крові та сечі виконуються раз на тиждень та при виписці із стаціонару.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми сечівника необхідно виконати: оглядова рентгенографія кісток таза; оглядова та екскреторна урографія; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; огляд хірурга та травматолога.

При зверненні хворого з підозрою на проникаюче пошкодження сечівника слід виконати:

-оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки, попереднє введення катетеру, бужа чи цистоскопу);

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-оглядова рентгенографія кісток тазу (наявність перелому кісток тазу);

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність затікання рентгенконтрастної речовини в прилеглі тканини);

-огляд хірурга та травматолога (наявність пошкодження кісток та інших органів).

По отриманних даних виставити діагноз: Закрите чи ятрогенне проникаючє пошкодження сечівника.

При наявності політравми спочатку треба вивести хворого з стану шоку. В подальшому виконують операцію (цистостомію, дренування навколоміхурового простору та гематом, при можливості відновлення сечівника).

Можливі ускладнення пошкодження сечівника:

- екстрауретральні гематоми;

- урогематоми;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- гостра затримка сечі;

- сечова нориця;

- стриктура чи облітерація сечівника;

- імпотенція;

- уросепсис;

- смерть пацієнта.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить: хворим з проникаючими пошкодженнями сечівника (виведення з шоку, накладення цистостоми, дренування гематом та сечових запливів). Накладання первинного шва сечівника слід виконувати хірургам, які володіють технікою цієї операції, та мають можливості для її виконання (інертний шовний матеріал 4/0). Сечівник відновлюють пізніше в спеціалізованих урологічних центрах.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, може надавася повністю адекватна та своєчасна допомога хворим з всіма пошкодженнями сечівника (включаючи накладення первинного шва сечівника).

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску - після накладення первинного шва сечівника.

Покращення загального стану при важкій супутній політравмі, розсмоктування гематом малого тазу, ліквідація гострого запального процесу.

При своєчасному оперативному лікуванні з приводу ізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і сечових запливів, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо повного видужання.

Одним із частих ускладнень травми сечівника є його звуження (стриктура), облітерація, нориці, імпотенція. Якщо не вдаватися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису, що призводить до летального кінця.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Якщо прохідність сечівника після травми не була відновлена, то пластичну операцію виконують через 3-6 місяців. Хворі з функціонуючою цистостомою повинні отримувати антибактеріальні, протизапальні препарати за даними посіву сечі. Сечовий міхур слід промивати розчинами антисептиків. В разі виникнення ускладнень: стриктура, облітерація, нориці - хворі потребують подальшого оперативного лікування.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Після оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації виставляються індівідуально для кожного хворого враховуючи супутні пораження та особливості перебігу урологічної патології.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Пошкодження сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Закриті та ятрогенні проникаючі пошкодження сечівника – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах.

2. При встановленому діагнозі закрите чи ятрогенне непроникаюче пошкодження сечівника лікувальна тактика полягає у виведенні з шоку та проведенні оперативного лікування (цистостомія, дренування гематом та сечових запливів, при можливості накладання первинного шву). Обсяг медичної допомоги та необхідне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).

3. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: шок, кровотеча, урогематоми, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, смерть.

4. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- нагноєння післяопераційної рани;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- гострий цистопієлонефрит;

- уросепсис;

- сечова нориця;

- стриктура та облітерація сечівника;

- імпотенція;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги, анамнез

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриті та ятрогенні проникаючі пошкодження сечівника.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА БЕЗ ПОШКОДЖЕННЯ СЛИЗОВОЇ

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкрите проникаюче пошкодження сечівника без пошкодження слизової.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

До відкритих пошкоджень сечівника належать травми з порушенням цілості шкіри. Розрізняють вогнепальні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені рани.

До симптомів відкритих пошкоджень сечівника без пошкодження слизової належить: травма, наявність рани шкіри, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, часті позиви до сечовипускання, біль внизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, але уретрорагія відсутня. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний стан хворого задовільний.

Наявність зазначених симптомів дає привід запідозрити відкрите пошкодження сечівника без пошкодження слизової. Для визначення виду, характеру та локалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують рентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію, фістулографію.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-група крові та Rh фактор;

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія;

-фістулографія.

Лікування. При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При забої, дотичному пораненні без пошкодження слизової оболонки надлобкову фістулу не накладають, а сечу відводять катетером.

При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку. Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу. У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний задній прохід.

Контрольні загальні аналізи крові та сечі виконуються 1 раз на тиждень та при виписці із стаціонару.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми необхідно виконати: оглядова рентгенографія кісток таза; оглядова та екскреторна урографія; огляд хірурга та травматолога; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

При зверненні хворого з підозрою на пошкодження сечівника слід виконати:

-оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, пошкодження шкіри, кровотеча, біль внизу живота чи в ділянці промежини, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, але уретрорагія відсутня, часті позиви до сечовипускання, збільшений сечовий міхур, гематома промежини й калитки, перелом кісток тазу, пошкодження інших органів);

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-оглядова рентгенографія кісток тазу (наявність перелому кісток тазу);

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія (затікання рентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини немає);

-фістулографія (з’єднання рани шкіри з просвітом сечівника немає);

-огляд хірурга та травматолога (при пошкодженні кісток та інших органів).

По отриманих даних виставити діагноз: Відкрите пошкодження сечівника без пошкодження слизової.

При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При забої, дотичному пораненні без пошкодження слизової оболонки надлобкову фістулу не накладають, а сечу відводять катетером.

Можливі ускладнення відкритого пошкождення сечівника:

- екстрауретральні гематоми;

- нагноєння рани;

- каверніт, спонгіїт;

- імпотенція.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з анемією і шоком, встановлення уретрального катетеру, ревізія та первинна обробка рани, при укушеній рані щеплення проти сказу.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, об’єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з анемією і шоком, встановлення уретрального катетеру, ревізія та первинна обробка рани, при укушеній рані щеплення проти сказу.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску та відсутність запалення, загоєння рани.

При своєчасній первинній хірургічній обробці рани та проведенніё адекватної післяопераційної терапії прогноз для життя та видужання сприятливий.

Одним із частих ускладнень травми сечівника без пошкодження слизової є екстрауретральні гематоми, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, імпотенція, смерть пацієнта.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Подальшої медичної допомоги не потребує.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Після виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації виставляються індівідуально для кожного хворого враховуючи супутні пораження та особливості перебігу урологічної патології.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Пошкодження сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Відкриті проникаючі пошкодження сечівника без пошкодження слизової – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах.

2. При встановленому діагнозі відкрите проникаюче пошкодження сечівника без пошкодження слизової лікувальна тактика полягає у боротьбі з анемією та шоком, встановлені уретрального катетеру, проведенні ревізії рани. Обсяг медичної допомоги та необхідне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).

3. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: шок, кровотеча, гематоми, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, сепсис, смерть.

4. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- нагноєння післяопераційної рани;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- каверніт, спонгіїт;

- сепсис;

- імпотенція;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги, анамнез

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриті пошкодження сечівника без пошкодження слизової.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА З ПОШКОДЖЕННЯМ СЛИЗОВОЇ

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкрите проникаюче пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

До відкритих пошкоджень сечівника з пошкодженням слизової належать травми з порушенням цілості шкіри. Розрізняють вогнепальні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені рани.

До симптомів відкритих пошкоджень сечівника з пошкодженням слизової належить: травма, наявність рани шкіри, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, часті позиви до сечовипускання, уретрорагія, біль внизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, виділення сечі з рани під час сечовипускання, сечові запливи, гематома промежини й калитки. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний стан хворого задовільний.

Наявність зазначених симптомів дає привід запідозрити відкрите пошкодження сечівника з пошкодженням слизової. Для визначення виду, характеру та локалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують рентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію, фістулографію.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-група крові та Rh фактор;

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія;

-фістулографія.

Лікування. При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, дренують гематому та сечові запливи. Сечівник відновлюють пізніше (через 3-6 місяців).

При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку і в перші дні відводять сечу за допомогою троакарної цистостомії.

Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером (меншим ніж просвіт сечівника) та епіцистостомічним дренажем. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають зі шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається “місток”, намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.

Контрольні загальні аналізи крові та сечі виконують 1 раз на тиждень та при виписці із стаціонару.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

При підозрі на перелом кісток таза або розвитку запальних ускладнень травми сечівника необхідно виконати: оглядову рентгенографію кісток така; оглядову та екскреторну орографію; огляд хірурга та травматолога; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

При зверненні хворого з підозрою на пошкодження сечівника слід виконати:

-оглянути хворого та зібрати анамнез (травма, пошкодження шкіри, кровотеча, біль внизу живота чи в ділянці промежини, уретрорагія, виділення

сечі через рану, гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання, часті позиви до сечовипускання, збільшений сечовий міхур, гематома промежини й калитки, сечові запливи, перелом кісток тазу, пошкодження інших органів);

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-оглядова рентгенографія кісток тазу (наявність перелому кісток тазу);

-УЗД нирок, сечового міхура, внутрішніх органів;

-висхідна уретрографія (затікання рентгенконтрастної речовини в прилеглі тканини);

-фістулографія (з’єднання рани шкіри з просвітом сечівника);

-огляд хірурга та травматолога (при пошкодженні кісток та інших органів);

По отриманих даних виставити діагноз: Відкрите пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.

При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, дренують гематому та сечові запливи. Сечівник відновлюють пізніше.

При колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку і в перші дні відводять сечу за допомогою капілярної пункції або троакарної цистостомії.

Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером (меншим ніж просвіт сечівника) або спорожнюють за допомогою капілярної пункції. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають зі шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається “місток”, намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.

Можливі ускладнення відкритого пошкождення сечівника:

- екстрауретральні гематоми;

- урогематоми;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- уросепсис;

- сечова нориця;

- стриктура чи облітерація сечівника;

- нагноєння рани;

- каверніт, спонгіїт;

- імпотенція;

- смерть пацієнта.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об’єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з анемією і шоком, ревізія та первинна обробка рани, цистостомія, дренування оточуючих тканин, при укушеній рані щеплення проти сказу.

Накладання первинного шва сечівника повинно виконуватися хірургами, які володіють технікою цієї операції, та мають можливості для її виконання (інертний шовний матеріал 4/0). Сечівник відновлюють пізніше в спеціалізованих урологічних центрах.

В лікарнях, які мають спеціалізовані урологічні відділення та досвідченних урологів, може надавася повністю адекватна та своєчасна допомога хворим з всіма відкритими пошкодженнями сечівника (включаючи накладення первинного шва сечівника).

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відновлення сечопуску – після накладення первинного шва сечівника.

Одним із частих ускладнень травми сечівника є екстрауретральні гематоми, урогематоми, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, стриктура чи облітерація сечівника, сечова нориця, імпотенція. Якщо не вдаватися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису, що призводить до летального кінця.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Якщо прохідність сечівника після травми не була відновлена, то пластичну операцію виконують через 3-6 місяців. Хворі з функціонуючою цистостомою повинні отримувати антибактеріальні, протизапальні препарати за даними засівів сечі. Сечовий міхур слід промивати розчинами антисептиків. В разі виникнення ускладнень: стриктура, облітерація, нориці - хворі потребують подальшого оперативного лікування.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Пошкодження сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Пошкодження сечівника – порушення анатомічної цілосності сечовипускного каналу у разі дії травмуючого агенту. Відкриті проникаючі пошкодження сечівника з пошкодженням слизової – гостра патологія, яка потребує спеціальної допомоги в стаціонарних умовах.

2. При встановленому діагнозі відкрите проникаюче пошкодження сечівника з пошкодженням слизової лікувальна тактика лікувальна тактика полягає у виведенні з шоку та проведенні оперативного лікування (цистостомія, дренування гематом та сечових запливів, при можливості накладання первинного шву). Обсяг медичної допомоги та необхідне лікування визначає уролог чи хірург (при відсутності уролога).

3. Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: шок, кровотеча, урогематоми, абсцеси та флегмони клітковини, уросепсис, нагноєння рани, каверніт, спонгіїт, смерть.

4. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- нагноєння післяопераційної рани;

- абсцеси та флегмони клітковини;

- каверніт, спонгіїт;

- гострий цистопієлонефрит;

- уросепсис;

- сечова нориця;

- стриктура та облітерація сечівника;

- імпотенція;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги, анамнез

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриті пошкодження сечівника з пошкодженням слизової.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне або оперативне лікування з приводу пошкодження сечівника в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1. Загальна кількість хворих на пошкодження сечівника, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2. Кількість хворих на пошкодження сечівника, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на пошкодження сечівника, яким накладений первинний шов сечівника ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість прооперованих хворих на пошкодження сечівника, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3. Кількість хворих на пошкодження сечівника, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на пошкодження сечівника, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення сечопуска _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на пошкодження сечівника, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, урофлоуметрії, при цьому враховується прохідність сечівника, наявність залишкової сечі, наявність запального процесу, наявність стриктур, облітерації, сечових нориць, імпотенції, гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (уретрографія), урофлоуметрії, УЗД та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

3. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Пошкодження сечівника” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя в відношенні стану сечовипускання	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовипусканням, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

5. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

6. Література за профілем протоколу

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

3. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001.

4. Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

5. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

6. Кудрявцев Л.А. Оперативные методы лечения последствий травм уретры. – Самара, 1993.

7. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. – Ростов-на-Дону: „Феникс”, 1998.

Головний позаштатний фахівець

МОЗ України за спеціальністю”урологія”,

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА НИРКИ

КОД МКХ-10 (S 37.0)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

тел. (0562) 46-41-83

	О.В. Люлько
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-63		В.П. Стусь
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-73		Ю.І.Удовицький
Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		Р.М. Молчанов
Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		С.О. Павлюк
Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14, тел. (0562) 46-43-73		Е.О. Світличний

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму нирки.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·Введення сучасної системи діагностики травми нирки з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

·Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·Підвищення якості життя хворих на травми нирки;

·Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми нирки в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми нирки: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Травми нирки. Виділяють закриті (без порушення цілості шкіри) і відкриті пошкодження нирок. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватись із травмами інших органів.

Закриті пошкодження нирок спостерігаються досить часто, незважаючи на те, що нирки добре захищені ребрами. Найчастіше травма відбувається при ударі в ділянку розташування нирок, але вона може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка ніби відкидається на ХІІ ребро, яке пересікає її поверхню). При наявності у нирці патологічних змін вродженого характеру вона може травмуватись і при незначних ударах. Частіше це спостерігається при гідронефротичній трансформації, злоякісному новоутворенні.

Травми нирок бувають виробничі, спортивні та побутові. Ступінь пошкодження нирки при закритій травмі різний. Цей чинник зумовлює клінічні прояви, спосіб лікування і прогноз. Закриті травми нирки з пошкодженням інших органів спостерігаються у 60% випадків.

Розрізняють шість груп закритих пошкоджень нирок. До перших трьох груп належать пошкодження, які не супроводжуються порушенням цілості ниркової миски й чашок, до 4-ї і 5-ї – з їх пошкодженням; до 6-ї належать травми, при яких спостерігається відрив судинної ніжки нирки.

У разі забою нирки макроскопічно надриви нирки не виявляються, але є крововиливи, мікротромбози. Якщо немає інших пошкоджень, стан хворого задовільний. Хворий відзначає біль у ділянці забою. Під час дослідження сечі виявляють мікрогематурію. На рентгенограмі чашково-мискова система нирки має нормальне зображення.

Розрив капсули нирки, який переходить на її корковий шар, клінічно проявляється більш сильним болем. Виявляється помірно виражена навколониркова гематома. Імбібіції сечею звичайно не спостерігається бо вона незначна. Під час пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової ділянки і у фланку. Характерна мікрогематурія. На екскреторних урограмах змін не спостерігається.

Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску і чашки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. Хворий скаржиться на сильний біль. Пальпується збільшена, болюча нирка. Урогематоми немає. Виражена мікро-, а іноді макрогематурія.

Під час рентгенологічного дослідження на рівні гематоми виявляється деформація чашок, але гематома не сполучається з розривом паренхіми. Ознаки анемії помірні. Велика субкапсулярна гематома може на 12-15-ту добу після травми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі і виникнення урогематоми.

Розрив капсули і паренхіми нирки, який проникає в чашково-мискову систему, відбувається при тяжкій травмі і часто супроводжується шоком. Прояви анемії виражені. Якщо лінія розриву проходить через верхній чи нижній кінець нирки, може спостерігатись їх відрив. Кровотеча значна, проявляється гематурією та утворенням великої урогематоми (в заочеревинний простір виливається сеча і кров). Під час пальпації визначається напруження м’язової стінки, але можна пропальпувати урогематому.

При рентгенологічному дослідженні рентгеноконтрастна речовина виходить за межі чашок.

Розчавлення нирки характеризується наявністю множинних ліній розриву. Воно виникає внаслідок гідравлічного ефекту під час тяжкої травми й завжди супроводжується шоком. Часто поєднується з пошкодженням інших органів. Характерні анемія, мікрогематурія, наявність великої урогематоми.

Якщо нирка функціонує, на екскреторних урограмах спостерігаються хаотичні зміни. При можливості виконання ретроградної пієлографії виявляють множинні затікання рентгеноконтрастної речовини.

Відрив судинної ніжки нирки спостерігається рідко. Супроводжується шоком, анемією. У фланку пальпується новоутворення, зумовлене кровотечею в заочеревинний простір. Гематурії не буває, оскільки нирка не функціонує.

Про можливість відриву судинної ніжки треба думати, враховуючи напрямок удару і ознаки внутрішньої кровотечі.

Звичайно виконують лапаротомію, при якій виявляють велику заочеревинну гематому, що проникає в брижу кишок і розшаровує її листки.

Гематурія не спостерігається й при відриві сечовода від ниркової миски (без відриву судинної ніжки). Таке пошкодження виникає дуже рідко, але завжди супроводжується утворенням великої урогематоми.

Стан хворого залежить від ступеня пошкодження нирки. Воно може бути повним і частковим, супроводжуватись масивною кровотечею. Через порушення кровообігу нирка з часом гине.

Особливе місце посідають ятрогенні пошкодження, які спричиняють необережними чи невмілими маніпуляціями.

Високе введення сечоводного катетера в ниркову миску може призвести до травмування паренхіми нирки через склепіння ниркової чашки.

У таких випадках при проведенні ретроградної пієлографії рентгеноконтрастна речовина потрапляє безпосередньо у паренхіму нирки: на рентгенограмах помітно, що катетер дійшов до капсули нирки і рентгеноконтрастна речовина розташовується навколо нирки під капсулою.

Ятрогенне пошкодження нирки може бути зумовлене виконанням поперекової новокаїнової блокади, при якій розчин новокаїну вводять у навколониркову клітковину. Якщо під час цієї процедури голка попадає в паренхіму нирки, розчин новокаїну нагнітається безпосередньо в неї, спричинюючи розрив.

Черезшкірна пункційна біопсія нирки може супроводжуватись пошкодженням великої судини, що зумовлює появу макрогематурії і помірної урогематоми. В деяких випадках, щоб зупинити кровотечу, доводиться вдаватись до хірургічного втручання.

Клінічна картина закритого пошкодження нирок залежить від його ступеня. Кожен вид травми супроводжується характерними проявами і спільними симптомами, до яких належать біль і припухлість у поперековій ділянці, гематурія. Біль у поперековій ділянці на стороні пошкодження спостерігається у 80-95% випадків при ізольованих травмах нирок і в 10-20% при поєднаних пошкодженнях. Він може бути тупим чи гострим або за типом ниркової кольки з іррадіацією в пахвинну ділянку чи зовнішні статеві органи.

Приступ ниркової кольки виникає внаслідок обтурації сечовода згустком крові.

У разі асоційованих пошкоджень біль може переважати в ділянці інших органів, тому діагноз пошкодження нирки встановлюють лише через кілька діб і навіть тижнів після травми. Інколи біль у поперековій ділянці виникає в результаті перелому нижніх ребер.

Пошкодження нирки найчастіше супроводжується гематурією. Її тривалість та інтенсивність можуть бути різними. Ступінь вираженості гематурії не завжди відповідає тяжкості пошкодження ниркової паренхіми. Гематурія не завжди виникає при відриві судинної ніжки, ниркової миски чи сечовода, поверхневих розривах паренхіми нирки і навіть повному її роздавлюванні, якщо сечовід закритий згустками крові.

Звичайно гематурія з’являється безпосередньо після травми (одразу чи через кілька годин), проте інколи спостерігається вторинна, або пізня, гематурія, яка виникає через 1-2-тижні або пізніше. У разі кровотечі в навколониркову клітковину гематурії може не бути.

Помірно виражена гематурія нерідко не має клінічних проявів, тривала ж кровотеча супроводжується анемією і при несвоєчасній допомозі може призвести до смерті пацієнта.

До важливих симптомів пошкодження нирок належить припухлість у поперековій (рідше – в підреберній) ділянці, що зумовлена скупченням крові (гематома) чи крові і сечі (урогематома) в навколонирковій та заочеревинній клітковині. У разі значної кровотечі, уже через кілька годин після травми, а при помірній – через 3-5 діб змінюється конфігурація поперекової ділянки. У разі забою і субкапсулярного пошкодження нирки навколониркової гематоми не буває. Вона характерна для тяжкої травми нирок.

При закритому пошкодженні нирки можуть спостерігатись нетипові симптоми: блідість шкіри, нудота, блювання, парез кишок, метеоризм, біль унизу живота, підвищення температури тіла до 37,2-38,5 ^оС, дизурія, позитивний симптом Пастернацького.

Травма з ураженням інших життєво важливих органів (розривом печінки, селезінки, кишок, легенів та інш.) супроводжується дуже тяжким загальним станом хворого, інколи шоком. При поєднаних пошкодженнях сусідніх органів (печінки, селезінки, кишок) в клініці часто переважають ознаки гострого живота. Про пошкодження нирки свідчить головним чином гематурія. Якщо хворий самостійно не мочиться, сечу випускають катетером, щоб переконатись у наявності гематурії.

Клінічні прояви залежать не лише від тяжкості травми, але і від ускладнень, які з’являють і спостерігаються майже у 60% хворих цієї групи. Усі ускладнення поділяють на ранні і пізні.

До ранніх належать: шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки.

До пізніх ускладнень належать: пієлонефрит, перинефральний абсцес, повторна кровотеча, уросепсис, паранефрит, сечові ниркові нориці, гідронефроз, кісти нирки, піонефроз, хронічна ниркова недостатність, нирково-кишкові нориці, гіпертензія, утворення каменів нирки.

Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирки загалом не складна. Ретельно зібраний хірургічний, урологічний анамнез та анамнез травми, наявність саден і крововиливів, біль у поперековій ділянці, позитивний симптом Пастернацького, наявність макро- або мікрогематурії свідчать про можливість травми нирок.

„Золотим” стандартом для діагностики травми нирки у гемодинамічно стабільних хворих є комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням контрасту, яка визначає осередки порушень структури нирки та екстравазацію контрасту за межі порожнин нирки.

Для діагностики травми нирок доцільно використовувати рентгенологічне дослідження, яке розпочинають із оглядової рентгенографії. Цей метод дозволяє виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок. Рентгенологічними ознаками пошкодження нирок є слабе і пізнє заповнення рентгеноконтрастним розчином її чашково-мискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформація чашок та ниркової миски.

Ультрасонографія може бути допоміжним методом обстеження при первинному обстеженні так при подальшому спостереженні за хворими.

На ангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при крайових пошкодженнях, затікання рентгеноконтрастної речовини в навколониркову клітковину внаслідок травмування гілок ниркової артерії. Селективна ниркова ангіографія, крім перерахованих ознак травми нирки, свідчить про локалізацію і характер ушкоджень ниркових судин, що може бути використане для тимчасової селективної або суперселективної емболізації ушкодженої артеріальної гілки.

Для діагностики закритої травми нирки застосовують радіонуклідні методи дослідження. За допомогою радіонуклідної ренографії визначають функцію пошкодженої нирки. Якщо вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити локалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинтіграфії виявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки.

Допоміжним методом являється цистоскопія. Цей метод дослідження іноді дозволяє виявити джерело кровотечі (що дуже важливо при поєднаній травмі), визначити функції пошкодженої і протилежної нирок, стан стінки сечового міхура.

Диференціальна діагностика. Ізольоване пошкодження нирки доводиться диференціювати з травмою органів черевної порожнини (печінки, брижі та її судин, кишок). Найхарактернішою ознакою пошкодження органів черевної порожнини є симптом гострого живота: ригідність м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. У хворих не буває гематурії, в бічних відділах черевної порожнини (фланках) виявляють рідину, що вільно переміщується.

Комбіноване пошкодження нирок і органів черевної порожнини диференціювати важко. У таких випадках доцільно терміново виконати лапаротомію, провести ревізію органів черевної порожнини, а потім заочеревинного простору.

При підозрі на ятрогенне ушкодження нирки під час інструментальних маніпуляцій (катетеризація миски, уретеропієлоскопія, нефроскопія й ін.) уведення контрастної речовини дозволяє виявити локалізацію травми і поширення затьоків.

Лікування. У всіх випадках, коли виникає підозра на пошкодження нирки, хворі потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного пошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідне негайне оперативне втручання.

Лікування може бути консервативним і оперативним. Більшість фахівців дотримуються тактики очікування.

У разі ізольованих закритих пошкоджень нирок у дітей та дорослих консервативну терапію проводять при задовільному загальному стані, відсутності масивної кровотечі та сечової інфільтрації.

Передбачається постільний режим протягом 10-15 діб, вживання заходів щодо припинення кровотечі (введення гемостатичних засобів), призначення знеболюючих та протизапальних засобів, антибіотиків широкого спектра дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. Після припинення мікрогематурії, зникнення болю хворий може продовжити лікування амбулаторно.

Закрита ізольована травма нирки при консервативному лікуванні може згодом ускладнитись гідрокалікозом (внаслідок утворення рубців, які стискають шийки чашок). Рубці, а також склеротичні зміни в навколонирковій клітковині викликають порушення кровообігу, а зрештою, пієлонефрит та нефрогенну артеріальну гіпертензію.

Показання до оперативного лікування: а) внутрішні кровотечі при ізольованому пошкодженні нирки, що супроводжуються анемією, зниженням артеріального тиску, швидким пульсом; б) гематурія протягом доби з погіршенням загального стану хворого; в) гематома в поперековій ділянці, яка повільно збільшується; г) асоційоване пошкодження нирки і органів черевної порожнини чи грудної клітки.

У кожному конкретному випадку травми треба встановити, чи є у хворого друга нирка та як вона функціонує.

У разі госпіталізації хворого до стаціонару у стані шоку вживають протишокових заходів, щоб виконати операцію за сприятливих умов. Якщо стан хворого не поліпшується і рівень гемоглобіну знижується, негайно виконують операцію, продовжуючи протишокову терапію.

При ізольованих закритих травмах нирок використовують поперековий доступ. У разі підозри на поєднання пошкодження нирок і органів черевної порожнини доцільне проведення серединної лапаротомії. Спочатку ревізують органи черевної порожнини, виконують необхідні втручання на них, а потім розтинають задній листок пристінкової очеревини і оглядають нирки.

Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями чи м’яким затискачем. Рану очищають від згустків крові і оглядають нирку. При розчавленні нирки, відриві чи розриві її судинної ніжки та збереженні функції протилежної нирки виконують нефректомію. У разі руйнування чи відриву кінця нирки необхідно зупинити кровотечу. Для цього великі судини, які кровоточать, прошивають кетгутом. Раневу поверхню паренхіми нирки закривають жировою клітковиною чи м’язовим лоскутом та ушивають.

При невеликих поверхневих розривах нирки капілярна кровотеча зупиняється без вживання кровоспинних заходів. У разі дифузної капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів і ушивають вузлуватими чи матрацними швами. Якщо шви прорізуються, їх рекомендують затягувати шматочками жирової клітковини чи стягувати кетгутовою смужкою. Операцію завершують нефростомією. При розчавленні верхнього і нижнього полюсів нирки виконують її резекцію.

По закінченні операції на нирці рану в поперековій ділянці (незалежно від характеру оперативного втручання) дренують і ушивають. Якщо оперативне втручання на ушкодженій нирці виконувалося через черевну порожнину, заочеревинний простір дренують через контрапертуру в поперковій ділянці, задній листок очеревини над оперованою ниркою ушивають, а черевну порожнину щільно зашивають.

Лікування хворих з пошкодженнями нирки, зумовленими інструментальними дослідженнями та маніпуляціями, має бути консервативним. При швидкому збільшенні гематоми чи урогематоми, вираженій гематурії, розвитку перитоніту чи гострого гнійного пієлонефриту потрібні люмботомія і ревізія травмованої нирки. Характер операції залежить від ступеня пошкодження.

У післяопераційний період треба стежити за добовим діурезом і виконувати всі маніпуляції, щоб уникнути ускладнень. Найчастіше пошкодження нирки ускладнюється гострим пієлонефритом, пізніше можуть розвинутись гідронефроз, гідрокалікоз, хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія.

Відкриті пошкодження. Для цих пошкоджень нирок характерне поєднання з травмами інших органів. Як правило, вони виникають при дуже тяжких травмах і спостерігаються рідко. Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок: а) поранення навколониркового жирового тіла; б) дотичне поранення; в) наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашково-мискової системи; г) наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашково-мискової системи; д) розчавлення нирки; е) поранення великих судин нирки; є) різні поєднання названих пошкоджень.

Зміни в пошкодженій нирці різноманітні і залежать від характеру травми, умов, у яких перебував потерпілий у момент травмування, а також ступеня руйнування тканин нирки. Так, чим ближче рана до судинної ніжки, тим вища ймовірність пошкодження магістральних судин і більша зона інфаркту. Потрапляння сечі в оточуючі тканини чи черевну порожнину призводить до сечової інфільтрації, розвитку спочатку сечових, а згодом і гнійних затьоків, флегмони заочеревинної клітковини, перитоніту.

Клінічна картина. Основними симптомами відкритого пошкодження нирки є рана в поперековій ділянці, навколониркова гематома, гематурія і виділення сечі з рани. При пошкодженні судинної ніжки гематурії може не спостерігатись, іноді вона з’являється пізніше. Виділення сечі з рани – ознака пошкодження нирки, проте інколи цей симптом виражений нерізко, може він з’явитись і дещо пізніше.

Для виявлення домішок сечі в крові, яка витікає з рани, користуються індигокарміновою пробою. Виділення з рани рідини, забарвленої в блакитний колір після внутрішньовенного введення розчину індигокарміну, свідчить про пошкодження сечових шляхів. При пораненні судин ниркової ніжки гематурії може не бути. В таких випадках сеча з рани не виділяється.

Діагностика. Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Тяжкість загального стану пораненого і необхідність термінового оперативного втручання зводять до мінімуму кількість спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Проте, перед операцією необхідно, по можливості, виконати оглядову рентгенограму та ультразвукове дослідження (переносний аппарат) з обох боків та ін. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію доцільно виконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок. Якщо стан пораненого дозволяє, варто виконати ниркову селективну ангіографію, що вважається кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають в стані шоку. Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація судини, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку.

Лікування. При відкритих ушкодженнях і пораненнях нирок консервативна терапія показана лише у випадках ізольованих поранень без значної руйнації тканин, задовільного стану пораненого і короткочасної гематурії. Лікування в цих випадках проводять за тим же принципом, як і при закритих ушкодженнях.

Оперувати необхідно після виведення хворого із стану шоку. Проте, якщо швидко це зробити неможливо, а стан його погіршується, розпочинають операцію, не припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпечення відтоку сечі, запобігання сечовим затьокам. Якщо вони вже є, слід провести дренування. Обов'язкова ревізія сусідніх органів.

Доступи для хірургічного опрацювання ран і втручання на нирці рекомендується використовувати типові, незалежно від напрямку раневого каналу. При поєднаних пораненнях оперативний доступ вибирають у залежності від характеру і ступеня ушкодження органів черевної порожнини, грудної клітини або таза. При спільному ушкодженні нирок і органів черевної порожнини застосовують серединну лапаротомію. При цьому варто дотримуватися визначеної черговості: спочатку застосовують усі заході для припинення кровотечі, потім виконують необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка), в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів. Якщо джерелом сильної кровотечі є нирка, то на її ніжку накладають м'який затискач і визначають ступінь її анатомічних руйнацій. При розчавленні паренхіми нирки, множинних глибоких розривах тіла нирки або ушкодженні магістральних судин і наявності протилежної функціонуючої нирки виконують нефректомію. У інших випадках рекомендують виконувати органозберігаючі операції: ушивання ран нирки, резекція ушкодженого полюса нирки або шов миски з нефростомією та інш. Після втручання на ушкодженій нирці необхідно забезпечити надійне дренування навколониркового простору. Якщо операція виконувалася з використанням серединного лапаротомного розтину, то дистальний кінець нефростомічного і заочеревинного дренажів виводять через контрапертури в поперковій ділянці.

У післяопераційний період проводять антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату, коригують ОЦК.

При вогнепальних пораненнях нирки видаляють кулю чи уламок, широко дренують навколониркову клітковину. Нефректомія доцільна лише при розчавленні нирки. Залежно від ступеня пошкодження нирки, методу лікування в різні строки можуть виникнути ускладнення. Вторинна гематурія частіше спостерігається при септичних ускладненнях. У разі кровотечі нерідко доводиться вдаватись до нефектомії.

З ранніх ускладнень найчастіше спостерігаються інфільтрація заочеревинної клітковини, поширення сечових затьоків і флегмон, зумовлене недостатнім дренуванням рани. Сечові затьоки можуть виникати і пізніше –після розплавлення зон ішемічного інфаркту нирки.

З пізніх ускладнень відкритих пошкоджень нирки найчастіше спостерігаються хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, утворення каменя. Масивна урогематома сприяє розвитку рубцевих змін у паранефральній клітковині і виникненню перегину сечовода. Це зумовлює порушення уродинаміки, розвиток гідронефрозу і гідрокалікозу.

Прогноз. Відновлювальні (репаративні) процеси в травмованій нирці тривають довго. Лише через 6 місяців після травми завершується процес формування рубця. Тому після виписування із стаціонару хворий повинен протягом 6-12 місяців перебувати під наглядом уролога. Це дозволить вчасно виявити можливі ускладнення.

При легких пошкодженнях нирок функція їх відновлюється протягом 3-4 місяців, а при тяжких – через 6-12 місяців.

Летальність у післяопераційний період при закритій травмі становить 6-12%, при відкритій – 15-25%. Спричинюють смерть шок, крововтрата, перитоніт, масивні пошкодження життєво важливих органів.

Таким чином, при своєчасному лікуванні прогноз при пошкодженні нирки сприятливий щодо збереження життя пацієнта і задовільний стосовно відновлення функції нирки.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ НИРКИ, ЯКІ НЕ СУПРОВОДЖУЮТЬСЯ ПОРУШЕННЯМ ЦІЛОСТІ НИРКОВОЇ МИСКИ Й ЧАШОК

(ЛЕГКІ ПОШКОДЖЕННЯ)

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі у разі забою нирки, розриву капсули нирки, підкапсулярного розриву паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску і чашки.

2. Ознаки і критерії пошкодження нирки легкого ступеня.

При забою нирки спостерігаються мікроскопічні крововиливи, мікротромбози. У разі ізольованого пошкодження нирки стан хворого задовільний. Гемодінамічні показники не порушені. Єдиною скаргою є біль у ділянці забою. При дослідженні сечі виявляють мікрогематурію. На екскреторних урограмах змін не спостерігається.

У випадку розриву капсули нирки, який переходить на її корковий шар больові відчуття більш дошкульні. Виявляється помірно виражена навколониркова гематома. Імбібіції сечею не спостерігається. При пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової ділянки і у фланку живота. На рентгенограмі чашково-мискова система має нормальне зображення.

Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає у ниркову миску і чашки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. Хворий скаржиться на сильний біль. Може пальпуватися збільшена болюча нирка. Урогематоми немає.

Виражена мікро-, а іноді макрогематурія. Під час екскреторної урографії на рівні гематоми виявляється деформація чашок. Але гематома не сполучається з розривом паренхіми. Ознаки анемії помірні. Велика субкапсулярна гематома може на 12-15- ту добу після травми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі і виникнення урогематоми.

Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирки складається із анамнезу (вказівка на травму); клінічних проявів (скарги на біль у поперековій ділянці; наявність припухлості, ссадин і крововиливів у поперековій (рідше – в підреберній ділянці), мікро- або макрогематурії (при цьому гематурія має тотальний характер); фізикальних методів діагностики (дослідження артеріального тиску і пульсу, виявлення позитивного симптома Пастернацького). Вище перелічене свідчить про можливість легкого пошкодження нирки.

Для діагностики легкого пошкодження нирки доцільно використовувати оглядову і екскреторну урографію. Оглядова урографія дозволяє виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок. При легкому ушкодженні нирки на екскреторних урограмах змін не спостерігається, за винятком підкапсулярного розриву паренхіми нирки – на рівні гематоми виявляється деформація чашок.

Ультразвукове дослідження нирок (УЗД) дозволяє констатувати існування і анатомічний стан (товщу паренхіми, розширення чашково-мискової системи, наявність каменя) протилежної нирки, а також визначити осередки порушень структури ушкодженої нирки. У разі субкапсулярного розриву паренхіми нирки на тлі звичайної структури визначаються осередки рідини, які у ряді випадків не сполучаються з розривом паренхіми.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із легким ушкодженням нирки.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару та при виписці:

- загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- УЗД нирок;

- оглядова урографія;

- екскреторна урографія.

При легких пошкодженнях нирки дотримуються тактики консервативного лікування. Передбачається постільний режим протягом 10-15 діб, вживання заходів щодо припинення кровотечі (введення гемостатичних засобів), призначення знеболюючих засобів, антибіотиків широкого спектра дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. Протизапальні препарати призначають для профілактики пієлонефриту. Після припинення мікрогематурії, зникнення болю хворий може подовжити лікування амбулаторно.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: - радіоізотопна ренографія та динамічна нефросцинті-графія ( у разі сниження функції нирки за даними екскретної урографії);

- ангіографія (також може бути застосована для селективної емболізації судини, що кровоточить);

- КТ сканування нирок з в/в введенням контрасту;

- цистоскопія ( при необхідності визначення джерела кровотечі, стану стінки сечового міхура);

- ретроградна пієлоуретерографія (у разі різкого зниження функції травмованої нирки для визначення анатомічної цілосності чашково-мискової системи нирки) ;

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів (при лейкоцитурії).

Хворі з підозрою на пошкодження нирки потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного пошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідно негайне оперативне втручання.

У випадку ізольованої травми в поперековій ділянці і наявності мікрогематурії при задовільному стані хворого та нормальних стабільних показниках гемодинаміки, гемоглобіну та гематокриту – достатньо обмежитись УЗД нирок, оглядовою та екскреторною орографією.

У разі легкого пошкодження нирки хворим при наявності вираженої мікрогематурії і нормальних екскреторних урограмах, відсутності навколониркової гематоми на УЗД подальшого обстеження не потребується.

При субкапсулярному розриві паренхіми нирки, який супроводжується макрогематурією, особливо при падінні на ноги з висоти, окрім УЗД нирок та екскреторної урографії, доцільно виконати цистоскопію. Цей метод дослідження дозволяє виявити джерело кровотечі.

При легкому пошкодженні нирки у ряді випадків спостерігається відсутність функції нирки (німа нирка). Це може бути зумовлено аномалією розташування нирки, а також спазмом ниркових судин. У таких випадках показано виконання ретроградної уретеропієлографії, що дозволяє виявити аномалії розвитку нирок та анатомічні зміни ниркових чашок, миски і сечовода.

Ультразвукове дослідження нирок, екскреторна урографія з болісним введенням високих доз контрастної речовини (1-3 мл на 1 кг ваги для отримування ниркотомограм) дозволяє діагностувати легке пошкодження нирки у 90% пацієнтів та призначити адекватне лікування.

В останні роки при первинному обстеженні пацієнтів с закритою травмою нирки застосовують ультразвукове дослідження і комп’ютерну томографію з в/в введенням контрасту. Остання витісняє інші методи, бо вона найбільш чутлива при виявленні пошкодження нирки та дозволяє одночасно виявити пошкодження інших органів черевної порожнини.

Закрита ізольована травма нирки при консервативному лікуванні може згодом ускладнитись гідрокалікозом (внаслідок утворення рубців, які стискають шийки чашок). Рубці, а також склеротичні зміни в навколонирковій клітковині викликати порушення кровообігу, а зрештою – пієлонефрит та нефрогенну артеріальну гіпертензію.

Хворим проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), призначають метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Хворі після перенесеної травми нирки потребують диспансерного спостереження, що дозволить своєчасно діагностувати і лікувати післятравматичні ускладнення.

Можливі ускладнення закритих травм нирки:

- внутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- уросепсис;

- склерозуючий паранефрит;

- нефрогенна артеріальна гіпертензія;

- гідрокалікоз;

- камені нирок.

При легких пошкодженнях репаративні процеси та відновлення функції нирки тривають протягом 3-4 місяців.

При своєчасному лікуванні прогноз при легкому пошкодженні нирки сприятливий як до збереження життя, так і стосовно відновлення функції нирки. У випадках виникнення ускладнень прогноз задовільний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведеная гемостатичної терапії, антибактеріальної терапії, при необхідності - переведення у профільне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг. За даними об’єктивного обстеження структура і функція пошкодженої нирки задовільні.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування, або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Травма нирки легкого ступеня”

Пацієнт_____________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого пошкодження нирки легкого ступеня, отримав інформацію о виникнених пошкоджень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма нирки легкого ступеня”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки легкого ступеня” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки легкого ступеня”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія пошкодження нирки – травма виникає при ударі в ділянку розташування нирок, а також може статись і при падіння на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка травмується ХІІ ребром).

2. При встановленому діагнозу лікувальна тактика полягає у консервативному веденні, динамічному спостереженню в умовах стаціонару. У разі виникнення ускладнень (вторинний розрив при субкапсулярному пошкодженні нирки) – необхідне оперативне втручання.

3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: виникнення заочеревинної кровотечі з загрозою для життя; розвиток пієлонефриту, паранефриту, уросепсису, нефрогенної гіпертензії.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини

нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні нирки.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриту травму нирки легкого ступеня.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ НА ЗАКРИТІ

ТРАВМИ НИРКИ СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі, у якіх спостеріга-ються множинні поверхневі розриви; поодинокі глибокі розриві, які проникають у миску; відрив верхнього або нижнього полюсів нирки.

2. Ознаки і критерії травми, виділення її ступеня.

Середній ступінь травми нирки спостерігається приблизно у 27% хворих. Вона відрізняється від легкого ступеня більш вираженим болем у поперековій ділянці і наявності навколониркової гематоми, котра визначається при пальпації, перкусії, методами рентгенологічного або ультразвукового дослідження і комп’ютерної томографії. Гемодинаміка і показники крові можуть бути незначно змінені. Гематурія виразна. Якщо гематурія збільшується, скупчення згортків крові у сечовому міхурі може призвести до затримки сечі.

Для задовільного перебігу травми характерні зміни загального стану середньої важкості на задовільний, встановлення стабільного пульсу і артеріального тиску, прогресуюче зменшення гематурії, навколониркова гематома в розмірах не збільшується, регресують здуття кишок і ознаки подразнення очеревини. При прогресуванні клінічної картини травми виникають симптоми, характерні для пошкодження нирок тяжкого ступеня. На перший план виступають колапс і шок, спостерігаються сильний біль у попереку. Профузна і тривала макрогематурія, урогематома у поперековій ділянці та симптоми внутрішньої кровотечі зростають.

Діагностика заснована на підставі скарг хворого, анамнезу та клінічних ознак. Характер і вид травми нирки встановлюють при детальному урологічному дослідженні.

Спеціальні урологічні дослідження починають з ультразвукового сканування. Виконують оглядову та екскреторну урографію, а при показаннях високо-дозну і інфузійну урографію. На оглядовій урограмі можна виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми. Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок.

Рентгенологічними ознаками пошкодження нирки є слабке і пізнє заповнення рентгеноконтрастною речовиною її чашково-мискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформація чашок та ниркової миски. Ці ж ознаки більш чітко проявляються при високодозній або інфузійній урографії. У випадках недостатнього отримання інформації виконують комп’ютерну томографію, яка більш чутлива і притаманна в порівнянні з екскреторною урографією. За допомогою ретроградної пієлографії можливо виявити анатомічний стан травмованої нирки, функція котрої значно порушена. Цей метод дослідження виконують на кінцевому етапі діагностики.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із ушкодженням нирки середнього ступеня.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- глюкоза крові;

- коагулограма;

- група крові та Rh фактор;

- ЕКГ;

- УЗД нирок;

- оглядова та екскреторна урографія.

Велики розміри гематоми, тенденція до збільшення її, виникнення вторинного розриву у разі субкапсулярного пошкодження, гіпертермія, потребують відкритого оперативного втручання, спрямованого на зупинку кровотечі та нормалізацію відтоку сечі.

У разі необхідності щодобово проводиться контроль загального аналізу крові, печінково-ниркового комплексу.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Для вирішення стану пошкодженої нирки виконують слідуючі обстеження: - ниркова ангіографія (також може бути застосована для селективної емболізації судини, що кровоточить);

- цистоскопія та ретроградна пієлографія;

- радіонуклідна реографія та динамічна нефросцинтіграфії;

- комп’ютерна томографія;

- магнітно-резонансна томографія.

У післяопераційному періоді для проведення адекватної антибактеріальної терапії виконують бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Первинним являється оцінка загального стану постраждалого. При цьому використовуються фізикальні методи дослідження. Оцінюючі загальний стан фахівец повинен вирішати три завдання: знаходиться постраждалий у колаптоїдному чи шоковому стані або ні; наявність та функціональний стан протилежної нирки; визначити анатомічний і функціональний стан травмованої нирки.

У разі задовільного стану, нормальних показників геодинаміки та загального аналіза крови (АТ, пульс, рівень гемоглобіну та гематокриту) і констатації, пошкодження нирки середнього степеня призначають хірургічне лікування.

Якщо хворий знаходиться у колаптоїдному або шоковому стані, вживають протишокові заходи. При поліпшенні стану хворого, стабілізації гемодинаміки, можливості корекції анемії постраждалі підлягають хірургічному лікуванню.

Наявність великої гематоми з тенденцією до зростання її, виникнення другого етапу субкапсулярного розриву нирки, гіпертермія є показаннями до хірургічної інтервенції.

Рішення щодо хірургічної експлорації приймається на підставі вичерпної оцінки тяжкості пошкодження нирки. Для вирішення стану пошкодженої нирки застосовуються спеціальні дослідження. Найбільш пріоритетними з них є: екскреторна урографія, комп’ютерна томографія з в/в введенням контрасту, ультразвукове дослідження, сцинтиграфія нирок. Якщо дані методи дослідження недостатні, виконують ангіографію, а при не- можливості її виконання – ретроградну пієлографію. У більшості випадків для вирішення тактики лікування достатньо виконати ультразвукове дослідження, оглядову та екскреторну урографію, при необхідності, як кінцевий етап дослідження ретроградну пієлографію.

При закритому пошкоджені нирки середнього ступеня виконуються органозберігаючі операції (зупинка кровотечі, видалення заочеревинної гематоми, ушивання рани нирки, резекція нирки, відведення сечі тим чи іншим способом).

В останні роки відмічена тенденція до оперативної активності у хворих з травмою нирки середнього ступеня. Більшість фахівців вважають, що хірургічне втручання допомагає не лише зберегти хворому життя, але й врятувати нирку.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), призначають метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм нирок:

- врутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- уросепсис;

- склерозуючий паранефрит;

- нефрогенна артеріальна гіпертензія;

- гідрокалікоз;

- камені нирки.

Можливі ускладнення після хірургічного втручання на нирці з приводу пошкодження середнього ступеня: повторна кровотеча. Загострення пієлонефриту, піонефроз, паранефрит, сечові ниркові нориці, нирково-кишкові нориці, перитоніт, плеврит.

Результати оперативного лікування сприятливі щодо збереження життя і задовільні стосовно відновлення функції нирки.

У випадках виникнення ускладнень результат сумнівний щодо збереження функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, антибактеріальної терапії, при необхідності - переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг. За даними об’єктивного та результатів спеціальних урологічних обстеження структура і функція травмованої нирки задовільні.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень - пропонується їх консервативне лікування, або хірургічне лікування.

Потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові, УЗД нирок.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 6-12 місяців, перебування під наглядом уролога. Показане санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Травма нирки”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого пошкодження нирки середнього ступеня, отримав інформацію о виникнених пошкоджень, мету проведення лікування (консервативного; оперативного втручання).

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма нирки”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги “Травма нирки”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія пошкодження нирки – травма виникає при ударі в ділянку розташування нирок, а також може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка травмується ХІІ ребром).

2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні, динамічному спостереженню в умовах стаціонару. У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.

3. Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим

на закриту травму нирки середнього ступеня.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ НА ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ НИРКИ ТЯЖКОГО СТУПЕНЯ

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі із тяжким ступенем пошкодження нирки, при якому визначаються безліч глибоких розривів паренхіми, які проникають і не проникають в чашково-мискову систему нирки з виникненням заочеревинної гематоми, чи урогематоми; повний поперечний розрив; розчавлення нирки; розрив підкапсульної гематоми великих розмірів та двофазний розрив нирки; відрив судинної ніжки; оклюзія сегментарних або магістральних судин.

2.Ознаки і критерії травми, виділення її ступеня.

При важкому ступені травми анатомічно визначаються безліч глибоких розривів паренхіми, які проникають і не проникають в чашково-мискову систему нирки з виникненням заочеревинної гематоми, чи урогематоми, повний поперечний розрив; розчавлення нирки; розрив підкапсульної гематоми великих розмірів та двофазний розрив нирки; відрив судинної ніжки; оклюзія сегментарних або магістральних судин.

Тяжка ступінь пошкодження нирки спостерігається у 16% хворих.

Як правило, стан хворого важкий, біль у поперековій ділянці значний, іноді розпираючий, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки виразне, навколониркова гематома швидко збільшується, гематурія посилена, зі згорстками, гемодинаміка і показники крові помітно змінені. Характерні симптоми шоку: зниження АТ, значна блідість шкіри, холодний піт, збудження, потім апатія.

Діагностика. Анамнез, наявність саден і крововиливів в ділянці розташування нирки, позитивний симптом Пастернацького, макрогематурія свідчать про травму нирки.

Хворий у шоковому стані, наявні ознаки анемії (низькі показники АТ, гемоглобіну, гематокриту та еритроцитів крові). Спостерігається заочеревинна гематома, або урогематома. Є порушення структури та функції травмованої нирки.

У діагностичному процесі при важких пошкодженнях нирки лікар повинен вирішити три моменти: знаходиться постраждалий в шоковому стані чи ні; наявність та функціональний стан протилежної нирки; ступінь анатомічних та функціональних порушень травмованої нирки.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці травми нирки. При оглядовій рентгенографії можливо виявити пошкодження кісток, заочеревинну гематому (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу виявити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок.

Рентгенологічними ознаками пошкодження нирки є слабке і пізнє заповнення рентгеноконтрастним розчином її чашково-мискової системи, підкапсулярне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформації чашок та ниркової миски.

Якщо екскреторна урографія не відповіла на поставлені запитання, а судинні дослідження неможливо виконати, виконується ретроградна пієлографія.

На ангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при крайових пошкодженнях, затікання рентгеноконтрастної речовини в навколониркову клітковину. Селективна ниркова ангіографія свідчить про локалізацію і характер ушкоджень ниркових судин, що може бути використане для тимчасової селективної або суперселективної емболізації ушкодженої артеріальної гілки.

Для діагностики закритої травми нирки застосовують радіонуклідні, ультразвукові методи дослідження, комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію. За допомогою радіонуклідної ренографії визначають функцію пошкодженої нирки. Якщо вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити локалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинти- і сканограмі виявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки. На комп’ютерній томограмі і ультразвуковій сканограмі визначаються осередки порушень структури нирки.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із тяжким ушкодженням нирки.

3.Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються при надходженні до стаціонару:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- печінково-нирковий комплекс;

–коагулограма;

–глюкоза крові;

- група крові та Rh фактор;

- ЕКГ;

- УЗД нирок;

- оглядова та екскреторна урографія.

При тяжких ушкодженнях нирки дотримуються активної хірургічної тактики лікування. Якщо стан хворого не покращується і рівень гемоглобіну знижується, негайно виконують операцію, продовжуючи протишокову терапію.

При ізольованих закритих травмах нирок використовують поперековий доступ. Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями, чи м’яким затискачем. Великі судини прошивають кетгутом. У разі дифузної капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів і ушивають вузлуватими чи матрацними швами. Операцію завершують нефростомією. Нефректомія можлива у разі збереження функції протилежної нирки. У разі ушкодження обох нирок або єдиної нирки нефректомія неприпустима, а в випадках ураження великих поза- або інтрапаренхиматоз-них стовбурів ниркових судин проводять реконструкцію їх.

У післяопераційному періоді проводиться знеболююча, гемостатична, кровозамінна, антибактеріальна терапія. Проводиться контроль загального аналіза крові, печінково-ниркового комплексу до стабілізації стану хворого.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Для вирішення стану пошкодженої нирки виконують слідуючі обстеження: - ниркова ангіографія;

- радіонуклідна ренографія та динамічна нефросцинтіграфія;

- комп’ютерна томографія;

- магнитно-резонансна томографія;

- цистоскопія та ретроградна пієлографія.

У післяопераційному періоді для проведення адекватної антибактеріальної терапії виконують:

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;

- бактеріологічне дослідження виділень із рани.

Для кваліфікованого надання допомоги хворим з важким ушкодженням нирки першочерговими заходами є: контроль показників геодинаміки та загального аналізу крові, протишокова терапія, доступ до великих судин, установка назогастрального зонду, установка сечівникового катетера (при відсутності крові навколо зовнішнього отвору сечівника!).

На підставі даних ультразвукового дослідження нирок, комп’ютерної томографії (КТ), екскреторної урографії, нефросцинтіграфії встановлюють функцію пошкодженої нирки, локалізацію пошкод-ження і його ступінь, визначають анатомічний і функціональний стан протилежної нирки.

Основним показанням для виконання ниркової ангіографії при пошкодженні нирки є: відсутність візуалізації нирки за даними екскреторної урографії та КТ.

Тактика лікування при травматичних ураженнях судин нирок: відрив судинної ніжки – показання до екстреного втручання; у разі оклюзії додаткової судини - хворі повинні спостерігатися; у випадку цілкового двобічного тромбозу ниркової артерії – показана негайна реваскулярізація; при однобічних судинних ураженнях, якщо протилежна нирка нормальна, виконують реваскулярізацію або ведуть спостереження за хворими.

При пошкодженнях нирки виконують органозберігаючі (резекція нирки, ушивання розривів з дренуванням чашково-мискової системи нирки, дренування навколониркової гематоми) і органовидаляючі операції (нефректомія).

Показання для нефректомії:

- нестабільна геодинаміка;

- неконтролюєма ниркова кровотеча;

- пошкодження або відрив судинної ніжки нирки;

- розчавлення нирки;

- нежиттєздатний сегмент нирки;

- збереження функції протилежної нирки.

У випадку двобічного пошкодження нирок або єдиної нирки нефректомія неприпустима.

При тяжких ушкодженнях нирки спостерігаються ускладнення. Усі ускладнення поділяють на ранні і пізні.

До ранніх належать:

-шок;

- внутрішня кровотеча;

-заочеревинна гематома;

- урогематома;

- сечові затьоки;

- пієлонефрит.

До пізніх ускладнень належать:

- хронічнийпієлонефрит;

- повторна кровотеча;

- паранефрит;

- сечові ниркові нориці;

- гідронефроз;

- кісти нирки;

-піонефроз;

- хронічна ниркова недостатність;

- нирково-кишкові нориці.

Діспансерне спостереження дозволить своєчасно діагностувати пізні ускладнення.

Показання до того чи іншого виду лікування при пізніх ускладненнях, визначаються клінічними проявами і ступінню їх виразності.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

При тяжких ушкодженнях нирки, обтяжених ускладненнями, прогноз несприятливий стосовно збереження нирки. Ускладнення можуть привести к нефректомії і інвалідності, а у ряді випадків – до летального результату. Летальність у післяопераційний період при закритій травмі становить 6-12%.

У випадках тяжкого пошкодження нирки, не обтяженого ускладненнями при своєчасному оперативному втручанні прогноз сприятливий щодо збереження життя пацієнта і сумнівний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування і переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Суттєве зниження функції травмованої нирки; інвалідізація внаслідок видалення травмованої нирки.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

Пізні ускладнення, які виникають у хворих з травмою нирки, потребують консервативного або оперативного лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязи 3-го року в обсязі: огляд урологом, загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД нирок.

У разі залишення єдиної функціонуючої нирки хворий підлягає диспансерному нагляду щорічно.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованої нирки, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, камені нирок, гідрокалікоз, ниркова недостатність).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не придбачаються. У разі розвитку хронічної ниркової недостатності – дієта № 7.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 6-12 місяців після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

Постраждалим, професія, котрих зв’язана з важким фізичним навантаженням, бажано змінити професію.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Травма нирки тяжкого ступеня”

Пацієнт___________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого пошкодження нирки тяжкого ступеня, отримав інформацію о виникнених пошкоджень, мету проведення лікування (оперативного втручання)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма нирки тяжкого ступеня”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки тяжкого ступеня” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки тяжкого ступеня”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

_________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні, динамічному спостереженню в умовах стаціонару.

У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.

3.Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану – летального кінця.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриту травму нирки тяжкого ступеня.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ НИРКИ БЕЗ ПОРУШЕННЯ ЦІЛІСНОСТІ ЧАШКОВО-МИСКОВОЇ СИСТЕМИ

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи (поранення навколониркового жирового тіла; дотичне поранення; поранення паренхіми без порушення цілісності чашково-мискової системи).

2. Ознаки і критерії пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи

Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок без пошкодження цілісності чашково-мискової системи: а) поранення навколониркового жирового тіла; б) дотичне поранення; в) наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашково-мискової системи.

Основними симптомами відкритого пошкодження нирки без пошкодження цілісності чашково-мискової системи є рана у поперековій ділянці, навколониркова гематома.

Для відкритих пошкоджень нирки характерне поєднання їх з травмами інших органів. При цьому в інших органах спостерігаються великі руйнації, котрі супроводжуються великою крововтратою. Це призводить до важкого і дуже важкого стану поранених, розвитку шоку.

Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Тяжкість загального стану пораненого і необхідність термінового оперативного втручання зводять до мінімуму кількість спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Проте, перед операцією необхідно, по можливості, виконати оглядову рентгенограму та ультразвукове дослідження або ретроградну уретеропієлографію з обох боків та ін. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію доцільно виконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок. Якщо стан пораненого дозволяє, варто виконати ниркову селективну ангіографію, що вважається кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають в стані шоку. Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація судини, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкриті пошкодження нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження проводиться при надходженні:

- загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- печінково-нирковий комплекс;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- глюкоза крові;

- група крові та Rh фактор;

- коагулограма;

- ЕКГ;

- УЗД нирок та органів черевної порожнини;

- оглядова та екскреторна орографія;

- фістулографія;

- ретроградна уретеропієлографія.

У 95% випадків при відкритих ушкодженнях застосовується оперативне лікування. Оперувати необхідно після виведення хворого із стану шоку. Проте, якщо швидко це зробити неможливо, а стан його погіршується, розпочинають операцію, не припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку зусилля спрямовують на припинення кровотечі. Обов'язкова ревізія сусідніх органів.

У післяопераційному періоді проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату та ОЦК. Проводять контроль загального аналізу крові, рівня креатиніну крові.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

- комп’ютерну томографію з в/в введенням контрасту;

- радіоізотопну реографію або РСГ;

- ниркову ангіографію.

Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація судини, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку. У після операційному періоді необхідно виконати:

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;

- бактеріологічне дослідження виділень з рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

При наявності у пораненого скарг з урахуванням анамнезу, які свідчать про відкрите поранення нирки, постраждалим проводиться фізікальне обстеження (АТ, пульс, огляд, пальпація, дослідження ходу ранового каналу). У випадку підозри на поранення нирки потрібно виконати мінімум спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Ультразвукове дослідження і хромоцистоскопія дозволяють дати оцінку анатомічного та функціонального стану пораненої і протилежної нирки. У разі неможливості виконати ультразвукове дослідження нирок у пораненого, котрий знаходиться у шоковому стані, виконують оглядову урографію і ретроградну уретеропієлографію з обох боків, не припиняючи противошокової терапії. На оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Ретроградна уретеропієлографія дає уяву про анатомічний стан верхніх сечових шляхів. Якщо гемодинамічні показники вдається стабілізувати, виконують екскреторну урографію, яку доцільно зробити разом з фістулографією. Це позволяє заполучити відомості не тільки про анатомічний і функціональний стан нирок, але й визначить взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід каналу. Кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають у стані шоку, вважається ниркова селективна ангіографія. Вона дозволяє одночасно виконати селективну емболізацію травмованої артерії, що забезпечує припинення кровотечі, утворює умови для більш успішної терапії шоку.

Відкриті пошкодження нирки відносять до категорії важких ушкоджень. Це зумовлено поєднанням травми нирки з травмами інших органів. Такі травмовані, як правило перебувають в стані шоку.

При відкритих ушкодженнях 95% поранених потребують хірургічного лікування. Виконувати оперативні втручання бажано після виведення хворого із стану шоку. Якщо швидко це зробити неможливо, слід оперувати не припиняючи протишокової терапії. Зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпеченні відтоку сечі, запобіганні сечових затьоків. Якщо вони вже є, слід провести дренування. Обов’язково ревізують сусідні органи.

Доступи для хірургічної обробки ран і втручання на нирці рекомендується використовувати типові, незалежно від напрямку ранового каналу. При поєднаних пораненнях оперативний доступ вибирають у залежності від характеру і ступеня ушкодження органів черевної порожнини, грудної клітини або тазу. При спільному ушкодженні нирок і органів черевної порожнини застосовують серединну лапаротомію. При цьому варто дотримуватися визначеної черговості: спочатку застосовують усі заходи для припинення кровотечі, потім виконують необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка), в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів. Якщо джерелом сильної кровотечі є нирка, то на її ніжку накладають м'який затискач і визначають ступінь її анатомічних руйнацій. Рекомендують виконувати органозберігаючі операції: ушивання ран нирки, резекція ушкодженого полюса нирки. Після втручання на ушкодженій нирці необхідно забезпечити надійне дренування навколониркового простору. Якщо операція виконувалася з використанням серединного лапаротомного розтину, то дистальний кінець нефростомічного і заочеревинного дренажів виводять через контрапертури в поперековій ділянці.

При вогнепальних пораненнях нирки видаляють кулю чи уламок, широко дренують навколониркову клітковину.

Можливі ранні ускладнення:

- інфільтрація заочеревинної клітковини;

- виникнення флегмони клітковини заочеревинного простору;

- інфаркт нирки;

- розвинення гнійного пієлонефриту;

- нагноєння післяопераційної рани;

- тромбоемболія.

Можливі пізні ускладнення:

- артеріальна гіпертензія;

- утворення каменя;

- рубцеві зміни паранефральної клітковини;

- гідронефроз.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

Летальність у післяопераційний період при відкритій травмі нирки становить 15-25%. Спричиняють смерть шок, крововтрата, перитоніт, масивні пошкодження життєво важливих органів.

При своєчасному лікуванні прогноз при відкритому пошкодженні нирки без порушення цілісності чашково-мискової системи сприятливий щодо збереження життя пацієнта і задовільний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування і переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження заживлення ранового каналу, збереження функції нирок за даними екскреторної урографії.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень пацієнт потребує їх консервативного або оперативного лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 -рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД.

У разі залишення єдиної функціонуючої нирки хворий підлягає диспансерному нагляду щорічно.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження протягом 6-12 місяців після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

У разі видалення травмованої нирки пацієнт повинен постійно знаходитися під диспансерним наглядом уролога (1 раз на рік). При цьому виконуються: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначення рівня сечовини та креатиніну крові, проба Реберга, УЗД нирки.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування відкритого пошкодження нирки, отримав інформацію про виявлені пошкодження, мету проведення лікування (оперативного втручання).

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія. Відкрите пошкодження нирки виникає внаслідок її поранення. Розрізняють вогнепальні та ножові поранення. Зміни в пошкодженій нирці різноманітні від забою нирки до її розчавлення; спостерігаються поранення великих судин нирки і сечоводу.

2. При встановленому діагнозі лікувальна тактика полягає у оперативному втручанні. У разі виникнення ускладнень (шок, внутрішня кровотеча, заочеревинна гематома, урогематома, заочеревинна флегмона, сечові затьоки) – виникає загроза життю постраждалого.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням нирки без порушення цілосності чашково-мискової системи.
ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА

ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ НИРКИ З ПОРУШЕННЯМ ЦІЛІСНОСТІ ЧАШКОВО-МИСКОВОЇ СИСТЕМИ

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи (пошкодження чашково-мискової системи; поранення паренхіми з пошкодженням чашково-мискової системи; розчавлення нирки; поранення великих судин нирки; різні поєднання відкритих пошкоджень нирки).

2. Ознаки і критерії пошкодження нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи

Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок з порушенням цілісності чашково-мискової системи: а) наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашково-мискової системи; б) розчавлення нирки; в) поранення великих судин нирки; г) різні поєднання названих пошкоджень.

Основними симптомами відкритого пошкодження нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи є рана у поперековій ділянці, навколониркова гематома, гематурія і виділення сечі із рани. При пошкодженні судинної ніжки гематурія може не спостерігатись, іноді вона з’являється пізніше. Виділення сечі з рани – ознака пошкодження нирки, проте інколи цей симптом виражений нерізко, або з’являється пізніше.

Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Тяжкість загального стану пораненого і необхідність термінового оперативного втручання зводять до мінімуму кількість спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Проте, перед операцією не-обхідно, по можливості, виконати оглядову рентгенограму та ультразвукове дослідження або ретроградну уретеропієлографію з обох боків та ін. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію доцільно виконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок. Якщо стан пораненого дозволяє, варто виконати ниркову селективну ангіографію, що вважається кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають в стані шоку. Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація артерії, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкриті пошкодження нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- печінково-нирковий комплекс;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- глюкоза крові;

- коагулограма;

- група крові та Rh фактор;

- ЕКГ;

- УЗД нирок та органів черевної порожнини;

- оглядова та екскреторна урографія;

- фістулографія

- ретроградна уретеропієлографія.

У 95% випадків при відкритих ушкодженнях застосовується оперативне лікування. Оперувати необхідно після виведення хворого із стану шоку. Проте, якщо швидко це зробити неможливо, а стан його погіршується, розпочинають операцію, не припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпечення відтоку сечі, запобігання сечовим затьокам та дренування. Обов'язкова ревізія сусідніх органів.

У післяопераційний період проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату та ОЦК. Проводять контроль загального аналізу крові, рівня креатиніну крові.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

- комп’ютерну томографію з в/в введенням контрасту;

- радіоізотопну реографію або РСГ;

- ниркову ангіографію.

Проведена слідом за ангіографією селективна емболізація артерії, що кровоточить, забезпечить припинення кровотечі, більш успішну терапію шоку. У післяопераційному періоді необхідно виконати:

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;

При наявності у пораненого скарг з урахуванням анамнезу, які свідчать про відкрите поранення нирки, постраждалим проводиться фізікальне обстеження (АТ, пульс, огляд, пальпація, дослідження ходу раневого каналу). У випадку підозри на поранення нирки потрібно виконати мінімум спеціальних досліджень, які необхідні для встановлення діагнозу. Ультразвукове дослідження і хромоцистоскопія дозволяють дати оцінку анатомічного та функціонального стану пораненої і протилежної нирки. У разі неможливості виконати ультразвукове дослідження нирок у пораненого, котрий знаходиться у шоковому стані, виконують оглядову урографію і ретроградну уретеропієлографію з обох боків, не припиняючи противошокової терапії. На оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Ретроградна уретеропієлографія дає уяву про анатомічний стан верхніх сечових шляхів. Якщо гемодинамічні показники вдається стабілізувати виконують екскреторну урографію, яку доцільно зробити разом з фістулографією. Це позволяє заполучити відомості не тільки про анатомічний і функціональний стан нирок, але й визначить взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід каналу. Кращим методом діагностики при травмі нирок навіть у постраждалих, які перебувають у стані шоку, вважається ниркова селективна ангіографія. Вона дозволяє одночасно виконати селективну емболізацію травмованої артерії, що забезпечує припинення кровотечі, утворює умови для більш успішної терапії шоку.

При відкритих ушкодженнях 95% поранених потребують хірургічного лікування. Виконувати оперативні втручання бажано після виведення хворого із стану шоку. Якщо швидко це зробити неможливо, слід оперувати, не припиняючи протишокової терапії. Зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпеченні відтоку сечі, запобіганні сечових затьоків. Якщо вони вже є, слід провести дренування. Обов’язково ревізують сусідні органи.

Доступи для хірургічної обробки ран і втручання на нирці рекомендується використовувати типові, незалежно від напрямку ранового каналу. При поєднаних пораненнях оперативний доступ вибирають у залежності від характеру і ступеня ушкодження органів черевної порожнини, грудної клітини або тазу. При спільному ушкодженні нирок і органів черевної порожнини застосовують серединну лапаротомію. При цьому варто дотримуватися визначеної черговості: спочатку застосовують усі заходи для припинення кровотечі, потім виконують необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка), в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів. Якщо джерелом сильної кровотечі є нирка, то на її ніжку накладають м'який затискач і визначають ступінь її анатомічних руйнацій. При розчавленні паренхіми нирки, множинних глибоких розірваннях тіла нирки або ушкодженні магістральних її судин і наявності протилежної функціонуючої нирки виконують нефректомію. У інших випадках рекомендують виконувати органозберігаючі операції: ушивання ран нирки, резекція ушкодженого полюса нирки або шов миски з нефростомією та інш. Після втручання на ушкодженій нирці необхідно забезпечити надійне дренування навколониркового простору. Якщо операція виконувалася з використанням серединного лапаротомного розтину, то дистальний кінець нефростомічного і заочеревинного дренажів виводять через контрапертури в поперековій ділянці.

При вогнепальних пораненнях нирки видаляють кулю чи уламок, широко дренують навколониркову клітковину. Нефректомія доцільна лише при розчавленні нирки.

Можливі ранні ускладнення:

- інфільтрація заочеревинної клітковини;

- поширення сечових затьоків заочеревинної клітковини;

- виникнення флегмони клітковини заочеревинного простору;

- інфаркт нирки;

- розвинення гнійного пієлонефриту;

- нагноєння післяопераційної рани;

- тромбоемболія.

Можливі пізні ускладнення:

- артеріальна гіпертензія;

- утворення каменя;

- рубцеві зміни паранефральної клітковини;

- гідронефроз.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений у графічному вигляді.

При своєчасному лікуванні прогноз при відкритому пошкодженні нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи сприятливий щодо збереження життя пацієнта і не завжди задовільний стосовно відновлення функції нирки.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування і переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається, заживлення ранового каналу.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень пацієнт потребує їх консервативного або оперативного лікування.

У разі залишення єдиної функціонуючої нирки хворий підлягає диспансерному нагляду щорічно.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання

медичної допомоги „Відкриті пошкодження нирки”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

3.Можливі наслідки відмови від виконання протоколу: загроза втрати нирки або виникнення життєво-небезпечного стану.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 5. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням нирки з порушенням цілісності чашково-мискової системи.
МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми нирки в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1.Загальна кількість хворих на травму нирки, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2.Кількість хворих на травму нирки, яким проведено оперативне втручання ________ , (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму нирки, яким проведені органозберігаючі операції ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на травму нирки, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на травму нирки, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3.Кількість хворих на травму нирки, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму нирки, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на травму нирки, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція нирки з боку ураження, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна пієлоуретерографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

3. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма нирки” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя в відношенні стану нирок	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з нирками, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

1.Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

2.Література за профілем протоколу

1.Баньковский Н.С., Зайцев Н.Г., Товстолес К.Ф. Повреждения почек и мочеточников // Повреждения органов мочеполовой системы / Под ред. И.П. Шевцова. – Л.: Медицина, 1972. – С. 7-63.

2.Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

3.Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

4.Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001.

5.Дунаевский Л.И. Повреждения почек и мочеточников // Руководство по клинической урологии. – М.: Медицина, 1969. – С. 290-319.

6.Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

7.Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

8. Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

9.Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

10.Corriere J.N.Jr. Trauma to the lower urinary tract. In: Gillenwater J.Y., Grayhack J.T., Howards S.S., Duckett J.W. (eds.). – Adult and Pediatric Urology. Chicago, Year Book, 1987. – P. 450-463.

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія,

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА СЕЧОВОГО МІХУРА

КОД МКХ-10 (S 37.2)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

тел. (0562) 46-41-83

	О.В. Люлько
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-63		В.П. Стусь
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-73		3.Ю.І.Удовицький
Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		4.Р.М. Молчанов
Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		5.С.О. Павлюк
Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14, тел. (0562) 46-43-73		6.Е.О. Світличний

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму сечового міхура.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

3.Введення сучасної системи діагностики травми сечового міхура з урахуванням виду пошкодження;

4.Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

5.Підвищення якості життя хворих на травми сечового міхура;

6.Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми сечового міхура в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечового міхура: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Пошкодження сечового міхура розподіляють на закриті й відкриті, ізольовані та поєднані, внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані.

Закриті пошкодження. У механізмі виникнення пошкоджень сечового міхура певну роль відіграє не лише характер травми, а й умови, які їй сприяють. Причиною внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є підвищення гідростатичного тиску, яке спостерігається при переповненому сечовому міхурі. У цьому випадку велике значення під час травми має не стільки сила удару, скільки швидкість і раптовість травмування, ступінь наповнення сечового міхура. Зсередини сечовий міхур може пошкоджуватись під час грубого або форсованого введення різних інструментів – металевого катетера, бужа, цистоскопа та ін. У разі перелому кісток таза розрив сечового міхура може спричинитись їх уламками.

Розрізняють забиті місця і неповні розриви стінки сечового міхура, при яких сеча не проникає за його межі, і повні розриви - із затьоком сечі в навколишні тканини і черевну порожнину. У місці травми стінки сечового міхура утворюються підслизові або внутрішньостінні крововиливи, що іноді деформують форму органа. Гематоми у більшості випадків розсмоктуються. При неповному розриві пошкоджується лише частина шарів стінки міхура. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви. Неповні розриви можуть перетворитись у повні. Найчастіше виникає один розрив, але буває їх два і більше. Величина дефекту різна – від дрібного до масивних пошкоджень.

При внутрішніх розривах кров проникає в порожнину сечового міхура, інтенсивність гематурії залежить від характеру ушкоджених судин: венозне незабаром припиняється, артеріальне часто призводить до тампонади сечового міхура кров'яними згустками. При зовнішніх розривах кров виливається в навколоміхуровий простір, викликаючи деформацію і зміщення стінки міхура.

Повні позаочеревні розриви супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину з венозного сплетіння і у порожнину сечового міхура із судинної мережі шийки і сечоміхурового трикутника. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їхньої інфільтрації. Урогематома, яка утворилась, деформує і зміщує сечовий міхур. Кровотечі внутрішньоочеревинних розривів невеликі. Сеча, яка вилилась, частково всмоктується, викликаючи хімічне подразнення очеревини, що з часом викликає гнійний перитоніт.

Клінічна картина багато в чому залежить від ступеня і характеру порушення цілості стінки сечового міхура.

При позаочеревинному розриві спостерігається біль у надлобковій ділянці, який посилюється при потягу до сечовипускання, особливо під час натужування. Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечовипускання. При позаочеревинному розриві спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Можлива затримка сечі. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що не має чіткої межі.

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинну ділянку. З’являється припухлість тканин у лобковій та пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок – статевих губ).

При поєднаному пошкодженні сечового міхура та кісток таза хворий блідий, вкритий холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску. Після приєднання інфекції розвиваються сечова флегмона, уросепсис.

До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура належить відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагноз розриву сечового міхура встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень, ультразвукового дослідження та лапароскопії.

Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. У разі позаочеревинного розриву сеча через катетер не проходить або виділяється слабим струменем, має домішки крові. При внутрішньоочеревинному розриві, коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10% білка і більше.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати непроникаючі і проникаючі, внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявляти розташування сечових запливів і приблизне місце розриву. Обов’язковими являються: введення не менше 350 мл розчину контрастної речовини та виконання рентгенограм у боковій проекції і, особливо, після спорожнення сечового міхура від контрасту. Ознакою позаочеревинного розриву є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині, внутрішньоочеревинного – в черевній порожнині, головним чином у одному з бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончастим внутрішнім контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхуровопрямокишковій ямці. При відриві шийки сечового міхура на ретроградній уретрограмі спостерігається заплив рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

Якщо провести катетер через сечівник не вдається, треба виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію.

Диференціальна діагностика. Позаочеревинний розрив сечового міхура слід диференціювати з пошкодженням заднього відділу сечівника. Ретроградна уретроцистографія дозволяє визначити локалізацію пошкодження.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсивний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.

Катетеризація сечового міхура, цистографія, ультразвукове дослідження і лапароскопія - найбільш прийнятні методи для своєчасної діагностики.

Лікування. У разі повного закритого пошкодження сечового міхура потрібне негайне хірургічне втручання. При внутрішньоочеревинному розриві виконують широку лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, визначають ділянку пошкодження. Після операції на органах черевної порожнини (ушивання рани печінки, резекція кишки, ушивання стінки чи рани брижі тощо), якщо немає сечової інфільтрації, рану сечового міхура ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. У сечовий міхур вводять катетер з двома ходами, через який його протягом 6-8 діб зрошують антисептичним розчином. При сечовій інфільтрації, а також поєднаних чи множинних пошкодженнях операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу – епіцистостомією.

У разі позаочеревинного повного розриву сечового міхура оголюють його надлобковим екстраперитонеальним доступом, ретельно оглядають (ревізують) і ушивають дефект дворядним кетгутовим швом. Обов’язково виконують дренування шляхом епіцистостомії. При множинних розривах передньої чи передньобічної стінки сечового міхура і відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов’язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір. При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з’єднують їх дворядним кетгутовим швом. Операцію завершують дренуванням передміхурової і тазової клітковини. Щоб запобігти утворенню сечових запливів, в усіх випадках позаочеревинного розриву сечового міхура навколоміхуровий простір дренують через затульний отвір чи сідничо-прямокишковий простір.

При відриві шийки сечового міхура від сечівника сеча утримується в сечовому міхурі завдяки скороченню його внутрішнього сфінктера, але періодично виникають позиви до сечовипускання і наступна порція сечі потрапляє в тканини. Оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв’язок між сечовим міхуром і сечівником. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається до сечівника й утримується в правильному положенні.

Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних операцій, видалення пахвинної грижі та заміни епіцистостомічного дренажа. При гінекологічних втручаннях пошкоджується дно чи задня стінка сечового міхура (при спайках). Звичайно пошкодження виявляють одразу і усувають під час операції.

При видаленні прямої пахвинної грижі або великої за розміром, коли частина сечового міхура міститься в калитці, він теж може пошкоджуватися. Тому, при будь-якій пахвинній грижі перед операцією треба переконатись, що не змістився сечовий міхур. При цій патології після сечовипускання під час натискання на грижу виділяється сеча. На цистограмі чітко виявляється зміщення сечового міхура.

У деяких випадках пошкоджується не сам сечовий міхур, а випинання його стінки (дивертикул), який розташований безпосередньо біля грижового мішка. Інколи хірург виявляє під час операції біля шийки грижового мішка кістоподібне утворення, розтинає його і пробує вилущити; при цьому з’являється сеча.

При пораненні сечового міхура треба ушити дефект і відвести сечу.

Відкриті пошкодження. За характером виникнення відкриті походження сечового міхура можуть бути вогнепальні, колото-різані й рвано-забиті. Особливо тяжкий перебіг мають рвано-забиті пошкодження, які спостерігаються при відкритому переломі кісток таза, супроводжуються розривом сечового міхура і часто ускладнюються остеомієлітом.

Залежно від пошкодження черевної стінки виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження сечового міхура. За видом пошкодження розподіляють на дотичні, наскрізні та сліпі. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Рановий канал при сучасних пораненнях майже не буває прямолінійним, а в зоні ранового каналу переважають некротичні і деструктивні зміни. Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях на відміну від закритих проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.

Клінічні прояви колото-різаних та рвано-забитих ран такі ж, як і закритих пошкоджень. Різниця полягає лише в тому, що при широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко. Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія.

Вогнепальні поранення сечового міхура у мирний час бувають дуже рідко. Найчастіше вони належать до поєднаних травм. Позаочеревинні поранення сечового міхура більш ніж у 50% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інщі органи черевної порожнини. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.

Клініка вогнепальних поранень сечового міхура тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинно), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів.

У діагностиці відкритих пошкоджень важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна цистографія (висхідна чи низхідна), ультразвукове дослідження та лапароскопія.

Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура полягає в хірургічній обробці ран, лапаротомії, ушиванні дефекту стінки сечового міхура й забезпеченні відтоку сечі. При позаочеревинному розриві потрібне дренування сечових запливів, тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

До ранніх ускладнень відкритих пошкоджень сечового міхура належить поширений (розмитий) перитоніт, який спостерігається переважно при поєднаних пошкодженнях петель кишок та утворенні сечових флегмон тазової клітковини. Пізні ускладнення - сечові флегмони, остеомієліт кісток таза, сечові нориці. Вони локалізуються звичайно на рівні ранового каналу в ділянці хірургічного втручання або там, де прорвалась чи була розітнута сечова флегмона. Нерідко формуванню сечових нориць сприяють гнійно-запальний процес у клітковині, невидалені сторонні тіла, кісткові відламки, остеомієліт. У таких випадках лікування може бути ефективним лише після усунення несприятливих чинників.

До рідкісних пізніх ускладнень сліпих поранень сечового міхура належать утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка, кістки, кулі та інш.). Звичайно уламки кісток, кулі видаляють під час первинної обробки рани і огляду (ревізії) сечового міхура. Проте поранення його може бути непоміченим (невеликий рановий отвір, відсутність запливу сечі в черевну порожнину або в навколоміхурову клітковину) і виявляється лише після появи ознак циститу, а також за даними рентгенографії та цистографії. Інколи процес у сечовому міхурі розвивається при застряванні уламків у тазовій клітковині. При цьому виникає обмежений гнійний осередок, який зумовлює таку ж саму клінічну картину, як і гнійний парацистит. У процес втягується стінка сечового міхура, спостерігається її набрякання, з’являються біль і дизурія.

У лікуванні гнійно-септичних ускладнень широко використовують антибіотики відповідно до чутливості мікробактерій, імуностимулярів, переливання білкових розчинів, компонентів крові, фізіотерапевтичні методи.

Діагноз встановлюють на підставі результатів оглядової рентгенографії та цистографії і наявності деформованої тіні сечового міхура з вдавленням відповідно до місця проекції тіней уламків, ультразвукового дослідження.

Прогноз поранень сечового міхура визначається своєчасністю втручання. Раннє відведення сечі, дренування запливів, правильне і своєчасне опрацювання ушкоджених органів дозволяють значно знизити кількість важких ускладнень і летальності в цієї категорії ранених.
ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТЕ ІЗОЛЬОВАНЕ ПОЗАОЧЕРЕВИННЕ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

4.Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закриті позаочеревинні пошкодження сечового міхура

2. Ознаки і критерії закритого ізольованого позаочеревинного пошкодження сечового міхура

При ізольованому позаочеревинному розриві сечового міхура спостерігаються біль у надлобковій ділянці, розлади сечовипускання, гематурія.

Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член. У разі потягу до сечовипускання больові відчуття посилюються, особливо під час натужування.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечо-випускання зумовлені рефлекторним спазмом шийки сечового міхура та поступовою сечовою інфільтрацією навколоміхурового простору. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Інтенсивність гематурії залежить від характеру ушкоджених судин. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що немає чіткої межі. Сечовий заплив у клітковину тазу може привести до почервоніння (гіперемії) і набряклості шкіри надлобкової ділянки, уросепсису. Під час виконання контрастної цистографії ознакою позаочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині.

Діагностика грунтується на підставі анамнезу, фізикальних, лабораторних інструментальних та рентгенологічних методів дослідження.

До основних методів дослідження слід віднести рентгенологічні, які займають провідне місце в діагностиці пошкоджень сечового міхура.

Для позаочеревинного розриву сечового міхура притаманні накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхурової клітковині у вигляді клаптиків, нагадуючих полум’я, лінійних смуг, зореподібних або променеподібних утворень. При наявності великої гематоми в навколоміхуровій клітковині тінь сечового міхура по формі нагадує “боксерський мішок”, “сльозу”. Ретроградна цистографія дозволяє виявити приблизне місце розриву. Якщо провести катетер через сечівник не вдається, необхідно виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію. Екскреторна урографія у випадках відриву сечового міхура дозволяє констатувати рентгенографічну ознаку “журавель-в-небі” за Turner-Warwick. Ця рентгенологічна ознака є симптомом повного розриву задньої частини сечівника (“ширяючі" (відірвані вверх) на рентгенограмах – сечовий міхур з передміхуровою залозою). Симптом “журавель-в-небі” дозволяє віддиференціювати позаочеревинний розрив сечового міхура від повного розриву задньої частини сечівника. При відриві шийки сечового міхура від сечівника клінічні прояви типові: біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки. Діагноз підтверджують на підставі даних ретроградної уретрографії. Спостерігається заплив рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на закрите ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються терміново при надходженні до стаціонару:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- цукор крові;

- група крові та Rh фактор;

-- ЕКГ;

- катетеризація сечового міхура;

- висхідна цистографія;

- УЗД нирок, сечового міхура та органів черевної

порожнини;

- оглядова та екскреторна орографія.

Постраждалі з ізольованим позаочеревинним розривом сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає ревізію сечового міхура, ушивання рани і дренування шляхом епіцистостомії.

При відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов’язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір. При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з’єднують їх кетгутовими швами.

У разі необхідності щодобово проводяться загальний аналіз крові, контроль рівня електролітів, печінково-ниркового комплексу.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

- ретроградна уретрографія (при підозрі на відрив сечового міхура від сечівника);

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів (для проведення адекватної антибактеріальної терапії);

- оглядова рентгенографія кісток таза;

- консультація хірурга та травматолога.

При наявності у постраждалого скарг на больові відчуття у надлобковій ділянці з поширенням їх у промежину, пряму кишку, статевий член, розладів сечовипускання, макрогематурії проводиться фізикальне обстеження, лабораторне дослідження.

Із урологічних методів дослідження виконують катетеризацію сечового міхура і висхідну цистографію. По катетеру вводять щонайменше 350 мл 10-15% розчину рентгеноконтрастної речовини. Рентгенограми виконують у прямій і боковій проекціях. Обов’язково виконують знімок після звільнення сечового міхура, щоб виявити розташування сечових запливів і місце розриву.

Перед виконанням хірургічних втручань з приводу закритої травми сечового міхура, бажано володіти інформацією про морфологічний і функціональний стан верхніх сечових шляхів. Таку інформацію можливо заполучити виконавши УЗД нирок та екскреторну урографію.

При встановленні діагнозу позаочеревинного розриву сечового міхура негайно виконують відкрите оперативне втручання, при цьому потрібно при можливості максимально забезпечити герметизацію в ділянці розриву і адекватно дренувати сечовий міхур шляхом епіцистостомії. Найкращим засобом запобігання утворення сечових запливів являється дренування навколоміхурового простіру через затульний отвір (за Буяльським-Мак-Уортером) чи сідничо-прямокишковий отвір (за Хольцовим).

При підозрі на відрив шийки сечового міхура від сечівника виконують ретроградну уретрографію. Якщо виникає необхідність диференціювати позаочеревинний розрив сечового міхура з повним пошкодженням заднього відділу сечівника, виконують екскреторну урографію. Виявлення ефекту “журавля-в-небі” за Turner-Warwick, свідчить про повний розрив сечівника.

Тому оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв’язок між сечовим міхуром і сечівником. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається до сечівника й утримуються в правильному положенні. Введення двоходового катетера виконується не тільки для відновлення прохідності сечівника, але й для профілактики утворення звужень (стриктур) на великому протязі.

В випадку не підтвердження діагнозу закритого пошкодження сечового міхура виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, та забезпечується адекватне лікування у профільному відділенні.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм сечового міхура:

-- наростання сечових запливів навколоміхурової клітковини;

- внутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- сечова флегмона тазу;

- уросепсис;

- камені сечового міхура.

Також можуть спостерігатися: простатит, везікуліт, епідидиміт, абсцес передміхурової залози.

Результати хірургічного позаочеревинного розриву сечового міхура визначаються ранньою діагностикою і своєчасним втручанням. Раннє відведення сечі, дренування запливів, правильне і своєчасне опрацювання травмованих ділянок сечового міхура дозволяють значно знизити кількість важких ускладнень в цієї категорії постраждалих.

Скарги на періодичні болі ниючого характеру, загострення цистопієлонефриту, простатиту, що піддаються антибактеріальній терапії. Іноді можливе виникнення епідидиміту, каменя у сечовому міхурі.

У разі виникнення ускладень необхідне переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Своєчасне хірургічне втручання при мінімальних (незначних) сечових запливах дозволяє отримати добрі віддалені результати. Відновлюється уродинаміка нижніх сечових шляхів. Іноді спостерігається лейкоцитурія. Працездатність збережена.

За даними клініки лабораторних показників, рентгенологічного обстеження визначається відновлення функції нижніх сечових шляхів, нормалізація загального аналізу сечі.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладень – пропонується їх консервативне лікування, або хірургічне лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на пртязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обзязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазмі крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, хроничний цистит, камені сечового міхура, уретерогідронефроз, ниркова недостатність).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не придбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого, ізольованого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді _____________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

_____________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія закритої, ізольованої травми сечового міхура: причиною закритого пошкодження сечового міхура в більшості випадків є транспортна травма, рідше здавлення або падіння постраждалого. У механізмі виникнення пошкодження має значення як характер і сила травмуючого агента, так і ступінь заповнення сечового міхура сечею.

2. Повні позаочеревні розриви супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину і у порожнину сечового міхура. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їхньої інфільтрації. Урогематома, яка утворилась, деформує сечовий міхур.

3. Метод лікування – оперативний (ушивання ділянки розрива, дренування сечового міхура шляхом епіцистостомії, дренування навколоміхурового простору.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвинення флегмони малого тазу, уросепсису → виникнення загрози життю.

i.Можливі ускладнення після оперативного втручання: наростання сечових запливів навколоміхурової клітковини, розвиток сечової флегмони і уросепсису, нагноєння післяопераційної рани, гострий цистопієлонефрит, сечова нориця, пневмонія, тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу, порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з закритим, ізольованим позаочеревинним пошкодженням сечового міхура.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТЕ ІЗОЛЬОВАНЕ, ВНУТРІШНЬООЧЕРЕВИННЕ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите, ізольоване, внутрішньоочеревинне пошкодження сечового міхура.

2. Ознаки і критерії закритого, ізольованого, внутрішньо-очеревинного пошкодження сечового міхура

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок – статевих губ).

До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура нале-жить відсутність сечовипускання при частих несправжніх позивах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечо-вого міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У таких випадках сеча забарвлена кров’ю. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень.

Одним із діагностичних методів є катетерізація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10% білка і більше.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинний і позаочеревинний розрив сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і місце розриву. Ознакою внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини в черевній порожнині, головним чином у одному із бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончатим внутрішним контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхурово-прямокишковій ямці.

Якщо провести катетер через сечівник не вдається, необхідно виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто клінічно нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсівний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надава-тись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на закрите, ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконують терміново при надходженні до станару:

- загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- цукор крові;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- група крові та Rh фактор;

- ЕКГ;

- консультація хірурга;

- пункція черевної порожнини;

- катетеризація сечового міхура (проба Зельдовича);

- ретроградна цистографія;

- УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної

порожнини;

- оглядова та екскреторна урографія.

Постраждалі з ізольованим, внутрішньоочеревинним розривом сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання яке передбачає лапа-ротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дрену-вання його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді проводиться знеболююча, гемостатична, антибактеріальна терапія. Проводиться контроль загального аналіза крові, печінково-нирковиго комплексу до стабілізації стану хворого.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

- лапароскопія (при підозрі на пошкодження внутрішних органів);

- цистоскопія (переважно у жінок);

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

Наявність скарг на больові відчуття, які виникли в лобковій ділянці з подальшим поширенням по всьому животу, тяжкий загальний стан, частий пульс, здуття живота, накопичення рідини в черевній порожнині, відсутність сечо-випускання при частих несправжніх потягах до нього свідчать про можливе пошкодження сечового міхура. Діагноз підтверджують на підставі результатів інструментального та рентгенологічного дослідження, ультра-звукового дослідження та лапароскопії.

Про ушкодження сечового міхура свідчать слідуючі ознаки, виявлені при катетеризації сечового міхура:

- відсутність або незначна кількість сечі;

- велика кількість сечі, що значно більша максимальної ємкості сечового міхура;

- сеча з домішком крові;

- невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (пози-тивний симптом Зельдовича).

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнині використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.

Найбільш інформативним діагностичним методом є ретроградна цистографія, котра дозволяє виявити порушення цілості сечового міхура. Виконання висхідної цистографії бажано поєднати з пробою Зельдовича.

Ознакою внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини у черевній порожнині.

У разі внутрішньоочеревинного розриву потрібне негайне оперативне втручання. Виконують широку лапаротомію. Видаляють вільну рідину із черевної порожнини. Місце розриву ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. Операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу. Дренують та ушивають черевну порожнину.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм сечового міхура:

- перитоніт;

- внутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- уросепсис;

- нагноєння післяопераційної рані;

- камені сечового міхура.

Результати лікування внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура визначаються ранньою діагностикою і своєчасним хірургічним втручанням. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє отримати добрі віддалені результати.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування, проведення операції і, при необхідності, переведення у профільне урологічне відділення.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинаміка верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування, а в деяких випадках оперативного втручання.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, хронічний цистит, камені сечового міхура, уретерогідронефроз, ниркова недостатність).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого, ізольованого, внутрішньоочеревинного пошкодження сечо-вого міхура, отримав інформацію про причини виникнених пошкод-жень, мету проведення лікування

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар _______________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”, про що підписався власноручно

__________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді _____________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

____________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

2. При внутрішньоочеревинних розривах сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура, що призводить до виникнення перитоніту.

3. Метод лікування оперативний (ушивання ділянки розриву, дренування сечового міхура шляхом епіцистостомії, дренування черевної порожнини).

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвинення перитоніту → виникнення загрози життю.

5. Можливі ускладнення після прогресування розвитку перитоніту; виникнення циститу, цистопієлонефриту; нагноєння післяопераційної рани; пневмонія; тромбоемболія, виникнення уретерогідронефрозу.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з закритим, ізольованим внутрішньоочеревинним пошкодженням сечового міхура.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження сечового міхура.

2. Ознаки і критерії відкритого пошкодження сечового міхура

Відкриті пошкодження сечового міхура бувають вогнепальні, колото-різані й рванозабиті. Виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях на відміну від закритих проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.

Клінічні ознаки поранення сечового міхура в перші години після поранення складаються із ознаків загального характеру, симптомів ушкодження внутрішньоочеревинніх органів або кісток таза і симптомів пошкодження сечового міхура. Найбільш частими ознаками загального характеру є колапс і шок. Майже 40% поранених знаходяться у шоковому стані ІІІ ступеня або термінальному стані.

До симптомів, що зв’язані з ушкодженням органів черевної пораженини відносяться болі по всьому животу, напруження м’язів передньої стінки живота; спостерігаються позитивні симптоми подразнення очеревини; відзначаються вздуття живота, притуплення перкуторного звуку в полочих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. При широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко.

Позаочеревинні пошкодження сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини.

Клініка вогнепальних поранень тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинне), величина дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.

Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментальних, рентгенологічних та ультразвукового досліджень. Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини з домішками крові, жовчі.

Основними методами діагностики ушкоджень органів черевної порожнини, у тому числі внутрішньоочеревинних пошкоджень сечового міхура, є ультразвукове дослідження, лапароскопія і лапароцентез з дослідженням евакуйованої рідини на присутність крові, сечі, жовчі та містива кишок. Полегшує діагностику поранень сечового міхура введення в його порожнину індігокарміну. У разі пошкодження сечового міхура евакуйована при лапароцентезі рідина із черевної порожнини, буде забарвлена в синій колір. Важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна ретроградна цистографія, яка дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і приблизне місце поранення. Екскреторна урографія при наявності шоку не відповідає на поставлені запитання (малоінформаційна).

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкрите пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- група крові та Rh фактор;

- консультація хірурга;

- пункція черевної порожнини;

- УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної порожнини;

- катетеризація сечового міхура;

- ретроградна цистографія;

- оглядова та екскреторна урографія.

Постраждалі з відкритим пошкодженням сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає лапаротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дренування його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини. При позаочеревинному пораненні потрібне дренування тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

- лапараскопія;

-цистоскопія;

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

Діагноз відкритих пошкоджень сечового міхура вставляють за допомогою катетеризації сечового міхура, лапароскопії чи лапароцентезу, висхідної цистографії, ультразвукового дослідження, екскреторної урографії та цистоскопії.

Найбільш доступним, не потребуючим високої кваліфікації і спеціального обладнання методом діагностики є катетеризація сечового міхура, яку потрібно виконувати м’яким катетером у разі відсутності ознак пошкодження сечівника. На пошкодження сечового міхура будуть вказувати наступні ознаки:

- відсутність або незначна кількість сечі забарвленої кров’ю при довгочасній відсутності сечовипускання;

- велика кількість сечі, яка перевищує максимальну ємність міхура; випущена рідина представляє суміш сечі і ексудата, яка містить до 10 % білка і більше;

- домішок крові в сечі (необхідно виключити ниркове виникнення гематурії);

- невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (позитивний симптом Зельдовича).

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнини використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.

Якщо при лапароцентезі отримують кров, рідину з домішком жовчі та містиво кишок – діогностують ушкодження органів черевної порошнини.

Ультразвукове дослідження, катетерізація сечового міхура і пункція черевної порожнини являються найбільш цінними методами діагностики пошкоджень сечового міхура у практиці надання невідкладної допомоги.

Ці ж методи являються основними діагностичними засобами на етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги при відсутності рентгенологічного обладнання.

У спеціалізованих відділеннях виконують рентгенологічні методи дослідження. Ретроградна цистографія дозволяє у більшості випадків виявити поранення сечового міхура.

Лікування відкритих пошкоджень сечового міхура оперативне. Об’єм допомоги залежить від виду та локалізації пошкоджень, наявності ускладнень та можливостей етапу надання медичної допомоги.

Основні положення хірургічного лікування цієї категорії поранених:

- розтин раневого каналу, висічення змертвілих тканин та видалення чужорідних тіл і кісткових уламків;

- обов'язково видаляють виявлені чужорідні тіла, які розташовані біля сечового міхура;

- доступ до сечового міхура переважно нижньосерединний, незалежно від розташування раневого каналу. Обов'язково проводиться ревізія порожнини сечового міхура й видалення поранюючих тіл , уламків кісток, інших чужорідних тіл;

- внутрішньоочеревинне поранення ушивається кетгутом або іншим матеріалом, що розсмоктується, в два ряди з боку черевної порожнин, яка ушивається із залишенням дренажів для введення антибіотиків. При змінах очеревини для фракційного діалізу з метою лікування перитоніту в порожнину таза додатково вводять поліхлорвінілову трубку з великою кількістю отворів діаметром 1-2 мм. При поєднаному пораненні органів черевної порожнини на них виконуються відповідні втручання в першу чергу за тими принципами, що й при відсутності ушкодження сечового міхура;

- доступні позаочеревні рани сечового міхура ушиваються ззовні дворядовим швом нитками, що розсмоктуються. Рани, що розташовані в ділянці дна, сечоміхурового трикутника або шийки міхура, ушиваються матеріалом, що розсмоктується, з боку слизової оболонки. При неможловості ушивання рани такої локалізації її края зближують й до неї ззовні підводять дренажі;

- сеча із міхура віводиться епіцистостомою, яка накладається поблизу від верхівки й підшивають до м'язів і апоневрозу кетгутовим швом. При великих ранах і утрудненнях в їх ушиванні епіцистостомія доповнюється активною аспірацією сечі;

- дренування тазової клітковини, враховуючи її інфікованість з моменту поранення й велику частоту поєднаних ушкоджень кишовника, необхідно виконувать в більшості винадків, використовуючи рановий канал, надлобковий доступ, методики Буяльського-Мак-Уортера чи Хольцова. При поєднаному ушкодженні прямої кишки для профілактики сечокалових флегмон таза найбільш ефективно накладання протиприродного заданього отвору сигмовидну кишку.

Можливі ранні ускладнення:

- поширений перитоніт;

- гострий пієлонефрит;

- внутрішня кровотеча;

- уросепсис;

- нагноєння післяопераційної рани.

Пізні ускладнення:

- сечові флегмони;

- сечові нориці;

- остеомієліт кісток таза;

- утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка кістки, кулі).

Лікування постраждалих з пораненнями сечового міхура на полі бою та етапах медичної евакуації організується наступним чином.

Перша і долікарська допомога складається в накладенні асептичної пов'язки на рану, іммобілізації при переломах кісток таза й великих ушкодженях м'яких тканин, введенні знеболючих засобів із шприц-тюбика, застосуванні всередину антибиотика широкого спектру з першочерговою евакуацією в положенні лежачі.

Перша лікарська допомога зводиться до контролю і виправленню пов'язок, тимчасової зупинки кровотемі тугою тампонадою рани або накладанням затискача на судину що кровоточить, введеню антибіотиків навколо рани й внутрішньом'язово, противоправцевої сироватки й правцевого анатоксину, проведенню протишокової и інфузіонно-трансфузійної терапії з метою підготовки до евакуазії. При поєднаному ушкодженні кісток таза виконують внутрішньотазову новокаїнову блокаду за школьником й Селівановим.

Кваліфікована хірургічна допомога має під собою хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, операцію на сечовому міхурі і інших органах з урахуванням перелічених вище принципів.

Сучасна багатокомпонентна загальна анестезія дозволяє виконувать операції за життєвими показами (тривала кровотеча, пошкодження внутрішніх органів, в т.ч. поранення сечового міхура та інш.) в стані шока про одночасному енергійному проведенні протишокової терапії.

На етапі спеціалізованої допомоги поранені надходять переважно для доліковування, а також з ускладненнями пошкоджень: нориці, що тривало не загоюються, сечові затьоки, гострі і хронічні флегмони тазової клітковини й остеомієлітом тазових кісток.

Можливі результати подання медичної допомоги при відкритих пошкодженях сечового міхура визначаються своєчасністю оперативного втручання. Раннє відведення сечі, дренування затьоків, правильна й своєчасна обробка кісткової тканини та поранень прямої кишки дозволяють значно знизити летальність у цій важкій категорії поранених.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного, ультразвукового та рентгенологічних (екскреторна урографія, мікційна цистографія) методів дослідження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинамика верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

Лікування ускладнень травми сечового міхура потребує в кожному випадку індивідувального вибору доступу для хірургічної обробки гнійних ран й дренування гнійників, ретельного висечення рубцевої тканини та мобілізації міхурової стінки, а в деяких випадках використання м'язових лоскутів на судинній нижці для закриття нориці, що не загоюється.

В лікуванні гнійно-септичних ускладнень слід широко використовувати антибіотики, імуностимулятори, переливання білкових розчинів, компонентів крові, різноманітні фізіотерапевтичні методи.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазмі крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, сечових нориць, остеомієліту кісток тазу, каменів сечового міхура, уретерогідронефрозу, ниркової недостатності).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Диєтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 12 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування відкритого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини виникнених пошкоджень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з прото-колом надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура ”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура”, про що підписався власноручно

__________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

___________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Відкриті пошкодження сечового міхура виникають внаслідок вогнепальних, колото-різаних й рвано-забитих поранень. Поранення сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини. Поєднані пошкодження мають особливо тяжкий перебіг.

2. При внутрішньоочеревинних пораненнях сеча надходить у черевну порожнину. що призводить до винекнення пертоніту. Якщо поранення поєднане з пошкодженням органів черевної порожнини, окрім сечі, у черевну порожнину затікає кров, жовч та містиво кишок. У таких випадках перебіг поранень особливо тяжкий. Позаочеревинні пораненя сечового міхура у 50% випадків поєднуються з пошкодженнями кісток таза. Сеча затікає в різних напрямках. Виникає остелмієліт, що ускладнює вогнепальні поранення. Одночасно може травмуватись пряма кишка, що призводить к винекненню сечокалових флегмон таза.

3. Метод лікування оперативний (ушивання міста поранення, дренування сечового міхура шляхом епіцистомії, дренування черевної порожнини).

При поєднаних пораненнях спочатку виконуються оперативні втручання на органах черевної порожнини, а потім на сечовому міхурі.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: загроза життю від шокового стану або перитоніту.

5. Можливі ускладнення після оперативного втручання: поширений перитоніт, сечові флегмони, тромбоемболія, пневмонія, гострий цистоепілонефрит та інш.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням сечового міхура.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми сечового міхура в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1.Загальна кількість хворих на травму сечового міхура, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2.Кількість хворих на травму сечового міхура, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму сечового міхура, яким проведені пластичні операції на сечовому міхурі ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість прооперованих хворих на травму сечового міхура, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3.Кількість хворих на травму сечового міхура, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції сечового міхура у _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на травму сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна цистографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонарі реєструються.

3. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” проводиться за міжнародним індексом QOL.

a.Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя в відношенні стану сечового міхура	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовим міхуром, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
b.Індекс оцінки якості життя QOL =

a.Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

6. Література за профілем протоколу

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

4. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

5. Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

6. Люлько А.В., Воронин К.В. Хирургия урогенитальной травмы. – Днепропетровск: Пороги, 1994. – 198 с.

7. Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

8. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”,

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА

КОД МКХ-10 (S 37.8)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

тел. (0562) 46-41-83

	О.В. Люлько
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-63		В.П. Стусь
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-73		Ю.І.Удовицький
Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		Р.М. Молчанов
Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		С.О. Павлюк
Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14, тел. (0562) 46-43-73		Е.О. Світличний

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму яєчок та їхніх придатків.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики травми яєчок та їхніх придатків з урахуванням ступеню порушення функції яєчок;

· Підвищення якості життя хворих на травми яєчок та їхніх придатків;

· Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми яєчок та їхніх придатків в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечоводів: спеціалізовані урологічні та андрологічі відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

ТРАВМА ЯЄЧОК І ЇХНІХ ПРИДАТКІВ. Ушкодження яєчка і його придатка супроводжується, як правило, травмою калитки. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження яєчок.

До закритих ушкоджень яєчок відносять: забій (контузія), розрив яєчка та дислокація яєчка. Контузія яєчка супроводжується крововиливами у сполучнотканинні перегородки, паренхіму яєчка і його придатка з утворенням гематоми та гематоцелє. Часто зустрічаються крововиливи у м’ясисту оболонку калитки. При важкій травмі іноді спостерігаються розриви і розчавлення паренхіми яєчка. Для легких забоїв яєчок і придатків характерний гострий біль, яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, ушільнене. Поступово розвивається картина орхоепідидиміта. При забоях яєчка і інтратестикулярних гематомах невеликих розмірів хворим призначають постільний режим, носіння щільно прилягаючих плавок, аналгетики і гемостатичні засоби, холод на ділянку калитки. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Лікування великих інтратестикулярних гематом оперативне.

Закрита травма часто призводить до розриву яєчка. Дефект у білковій оболонці яєчка є показанням до невідкладного хірургічного втручання. Якщо яєчко не вдається про пальпувати (гематоцелє, гематома калитки) і є сумніви в цілісності його білкової оболонки, виконують ультразвукове дослідження калитки. При важкій травмі яєчок лікувальні заходи повинні бути спрямовані, насамперед, на боротьбу із шоком. Незалежно від результатів дослідження, при клінічній підозрі на розрив яєчка, необхідна термінова операція, під час якої видаляють гематому, висікають розчавлену паренхіму і паренхіму, що виступає, і ушивають білкову оболонку. У випадках розриву сім’яного канатику виконують його реконструкцію без вазо-вазостомієї. При масивній деструкції білочної оболонки яєчка для закриття її дефектів використовують мобілізований лоскут піхвової оболонки яєчка.

У тих випадках, коли є тільки забій і відсутнї гематоцеле та інтратестикулярна гематома, антибіотики не призначають. Якщо з приводу закритої травми здійснювалося оперативне втручання, призначають антибіотики широкого спектра дії.

У хлопчиків, при ушкодженні органів калитки, часто спостерігаються перекрут яєчка, придатка або привіска яєчка, що характеризуються наростаючим набряком калитки, її гіперемією. Поступово процес захоплює іншу половину калитки. У таких хворих рано розвивається епідидимоорхіт, що, на фоні консервативної терапії, у більшості випадків призводить до атрофії яєчка. У останні роки застосовують активну лікувальну тактику у відношенні таких хворих.

Дислокація яєчка. При закритому ушкодженні, часто від раптового прикладання сили, яєчко стрімко піднімається нагору в напрямку до пахового каналу або навіть крізь нього. У таких випадках воно знаходиться в ділянці зовнішньої каблучки пахового каналу, усередині нього або в черевній порожнині. Хворі скаржаться на різкий біль у пахової ділянці і животі, відсутність яєчка, іноді наступає колапс.

При обстеженні на боці ушкодження визначається порожня калитка. Часто яєчко вдається пропальпувати у паховій ділянці. Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія черевної порожнини допомагають визначити локалізацію яєчка і ступінь його ушкодження. Для консервативного лікування застосовують мануальну репозицію яєчка в калитку, але залишається показаною вторинна (відстрочена) орхідопексія. Якщо мануальна репозиція яєчка не вдається, показана термінова орхідопексія.

Відкриті ушкодження яєчка і його придатка зустрічаються рідко. До них відносять колоті, різані, рвані, вогнепальні рани. Вогнепальні поранення яєчка можуть бути дотичними, сліпими, наскрізними. Розрізняють такі види відкритих ушкоджень яєчок: 1) поранення білкової оболонки без випадання паренхіми; 2) ізольовані ушкодження придатка яєчка, поранення білкової оболонки з випаданням паренхіми яєчка; 3) сліпі поранення; 4) розчавлення полюса яєчка; 5) відрив одного або обох яєчок від сім'яного канатика (травматична кастрація).

Незважаючи на те, що поранення калитки і її органів, із погляду на небезпеку для життя, відносять до легких, у низки хворих спостерігається шок.

При обстеженні пацієнтів з відкритим пошкодженням яєчка виконання висхідної уретрографії обов’язкове.

Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків спрямоване, в першу чергу, на боротьбу із шоком і кровотечею. При будь-якому ушкодженні яєчка основною задачею являється збереження функціонуючої паренхіми.

Техніка операції при ушкодженні яєчка і його придатка. При відкритому ушкодженні під час первинної хірургічної обробки ощадливим висіченням країв рани калитки видаляють нежиттєздатні тканини і сторонні тіла, спорожняють гематому. Неушкоджене яєчко, що випало в рану, очищають від забруднення, обмивають теплим асептичним розчином і занурюють у калитку. У нижньому куті рани розміщують дренаж. Невеликі поранення білкової оболонки, без випадіння паренхіми, зашивають швами, що розсмоктуються. Ушивати піхвову оболонку при цьому недоцільно. Необхідно зробити операцію Бергмана.

При розчавленні придатка яєчка показана епідидимектомія.

Втрата одного яєчка до ендокринних порушень не призводить. При двосторонній травматичній кастрації вгасає статева функція.

У більшості випадків, безпосередньо після важкого ушкодження яєчка, спостерігаються виражені порушення сперматогенезу, аж до стану азооспермії. Згодом (протягом 6-9 місяців) відновлюється або поліпшується активний сперматогенез. Причому, при односторонній травмі порушується запліднююча спроможність і контралатерального яєчка. У 1/4 випадків ці зміни необоротні.

У віддаленому періоді, внаслідок поранення судин з утворенням ішемічних ділянок, може наступити атрофія яєчка, що призводить до порушення запліднюючої спроможності.

Основними принципами лікування пацієнтів на травматичне ушкодженнями яєчка є:

- встановлення причини, характеру і обсягу ушкодження;

- ультразвукове дослідження допомагає визначити ступінь ушкодження, розриви яєчка, наявність гематом;

- раннє хірургічне втручання, у порівнянні з тактикою спостереження, сприяє якнайшвидшому видужанню пацієнта, сприяє відновленню активного сперматогенезу;

- обсяг оперативного втручання залежить від характеру ушкодження і повинно бути максимально ощадливим;

- видалення і дренування поверхневих і глибоких гематом, остаточна зупинка кровотечі;

- видалення нежиттєздатних тканин яєчка, його оболонок і придатка;

- адекватне дренування калитки в зв'язку з небезпекою нагноєння гематом (через рану та контраппертуру у нижньому полюсі калитки).

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на травми яєчок та їхніх придатків та забезпеченні її доступності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА БЕЗ ПОРУШЕННЯ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

5. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на забій яєчка та його придатка.

6. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі на забій яєчка та його придатка без порушення їх цілісності скаржаться на тупий біль, збільшення яєчка у розмірах. Для легких забоїв яєчок і придатків характерний гострий біль, яєчко дещо збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати інформацію для попереднього діагнозу. Виконують ультразвукове дослідження калитки.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

7. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, андрологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

8. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-УЗД органів калитки.

Лікування консервативне. При забоях яєчка і інтратестикулярних гематомах невеликих розмірів і придатка хворим призначають постільний режим, носіння щільно прилягаючих плавок, аналгетики і гемостатичні засоби, холод на ділянку калитки. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) 1 раз на рік.

9. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Не виконуються.

10. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. В випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування, направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою пацієнта: видалення атрофованого яєчка.

Можливі ускладнення:

- розвиток орхоепідидиміту;

- розвиток водянки яєчка;

- прогресування атрофії яєчка.

11. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток атрофії яєчка та прогресування олігозооспермії – пропонується проведення оперативного лікування (видалення атрофованого яєчка).

12. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

13. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

14. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

15. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на травму яєчка та його придатка без порушення його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

16. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

17. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Травма яєчка та його придатка супроводжується крововиливами у паренхіму яєчка, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності може призвести до розвитку запалення в ньому, гострої водянки яєчка, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності лікувальна тактика полягає у призначенні знеболювальних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: розвиток орхоепідидиміту, розвиток водянки яєчка, прогресування атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності.

18. Правила зміни вимог до виконання протоколу

19. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на травму яєчка та його придатка без порушенням його цілісності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності білочної оболонки, з розчавленням паренхіми, перекрутом яєчка, а також хворі з дислокацією яєчка після травми.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі на забій яєчка та його придатка з порушенням їх цілісності скаржаться на гострий біль, збільшення яєчка у розмірах, наявність гематоми калитки. Нерідко розвивається шок, яєчко збільшене, напружене (гематоцелє), болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції. Поступово розвивається картина орхоепідидиміта.

При закритому ушкодженні, часто від раптового прикладання сили, яєчко стрімко піднімається нагору в напрямку до пахового каналу або навіть крізь нього. У таких випадках воно знаходиться в ділянці зовнішньої каблучки пахового каналу, усередині нього або в черевній порожнині. Хворі скаржаться на різкий біль у пахової ділянці і животі, відсутність яєчка, іноді наступає колапс.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати інформацію для попереднього діагнозу. При пальпації яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції. Виконують ультразвукове дослідження калитки.

При обстеженні хворих на травматичну дислокацію яєчка на ушкодженій стороні визначається порожня калитка. Часто яєчко вдається пропальпувати у паховій ділянці. Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія черевної порожнини допомагають визначити локалізацію яєчка і ступінь його ушкодження.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-коагулограма;

-група крові та Rh-фактор;

-УЗД органів калитки.

- електрокардіографія.

Лікування оперативне. При важкій травмі яєчок лікувальні заходи повинні бути спрямовані, насамперед, на боротьбу із шоком. Незалежно від результатів дослідження, при клінічній підозрі на розривяєчка, необхідна термінова операція, під час якої видаляють гематому, висікають розчавлену паренхіму і паренхіму, що виступає, і ушивають білкову оболонку. При дислокації яєчка його повертають в порожнину калитки і фіксують за губернатову зв’язку до м’язової оболонки нижнього полюсу калитки. При перекруті яєчка проводять ревізію органів калитки, усувають перекрут, для покращення кровотоку яєчко обкладають серветками з теплим фізіологічним розчином, після чого фіксують за губернатову зв’язку до м’язової оболонки калитки.

У післяопераційному періоді призначаються постільний режим, антибіотики широкого спектра дії, аналгетики і гемостатичні засоби. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: комп’ютерна томографія калитки та черевної порожнини.

При наявності у хворого скарг на болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. У випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

У післяопераційному періоді рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування, направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою: видалення атрофованого яєчка.

Можливі ускладнення: - розвиток орхоепідидиміту;

-розвиток водянки яєчка;

-прогресування атрофії яєчка;

-нагноєння післяопераційної рани.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на травму яєчка та його придатка з порушенням його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілтації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Травма яєчка та його придатка супроводжується крововиливами у паренхіму яєчка, розривами білкової оболонки та паренхіми, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності може призвести до гематоми, розвитку запалення в ньому, гострої водянки яєчка, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності лікувальна тактика полягає у проведенні невідкладної операції, призначенні знеболювальних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: розвиток орхоепідидиміту, атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності, імпотенції.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриту травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ВІДКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті травми яєчка та його придатка з порушенням цілісності білочної оболонки, з розчавленням паренхіми, розвитком гострого орхоепідидиміту, гострої кровотечі. До них відносять колоті, різані, рвані, вогнепальні рани. Розрізняють такі види відкритих ушкоджень яєчок: 1) поранення білкової оболонки без випадання паренхіми; 2) ізольовані ушкодження придатка яєчка, поранення білкової оболонки з випаданням паренхіми яєчка; 3) сліпі поранення; 4) розчавлення полюса яєчка; 5) відрив одного або обох яєчок від сім'яного канатика (травматична кастрація).

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням їх цілісності скаржаться на наявність раневого каналу в калитці, кровотечу, гематому, що збільшується, гострий біль, збільшення яєчка у розмірах. Незважаючи на те, що поранення калитки та її органів, із погляду на небезпеку для життя, відносять до легких, у низки хворих спостерігається шок.

Діагностика. Анамнестичні дані та огляд хворого можуть дати інформацію для попереднього діагнозу. При огляді виявляється колота, різана, рвана, або вогнепальна рана калитки. При пальпації яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції, інколи не можливо його пальпувати (гематоцелє, гематома калитки). Виконують ультразвукове дослідження калитки.

При обстеженні хворих на відкриті пошкодження яєчка виконання висхідної уретрографії обов’язкове.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові – анемія різного ступеню, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-коагулограма;

-група крові та Rh фактор;

-УЗД органів калитки;

- електрокардіографія.

Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків спрямоване, насамперед, на боротьбу із шоком і кровотечею. При будь-якому ушкодженні яєчка основною задачею являється збереження функціонуючої паренхіми

Невеликі поранення білкової оболонки, без випадіння паренхіми, зашивають швами, що розсмоктуються. Ушивати піхвову оболонку при цьому недоцільно. Необхідно зробити операцію Бергмана.

При великих ранах яєчка нежиттєздатну тканину висікають, а життєздатну вправляють у білкову оболонку, на яку накладають рідкі шви, що розсмоктуються. При розчавленні одного з полюсів яєчка роблять його резекцію. Резекції підлягає тільки нежиттєздатна тканина. При розчавленні придатка яєчка показана епідидимектомія. Множинні розриви яєчка, а також пізнє поступлення хворих, що призводить до гнійно-деструктивних ускладнень, являються показаннями до орхектомії.

Втрата одного яєчка до ендокринних порушень не призводить. При двосторонній травматичній кастрації вгасає статева функція. У більшості випадків, безпосередньо після важкого ушкодження яєчка, спостерігаються виражені порушення сперматогенезу, аж до стану азооспермії. Згодом (протягом 6-9 місяців) відновлюється або поліпшується активний сперматогенез. Причому, при односторонній травмі порушується запліднююча спроможність і контралатерального яєчка. У 1/4 випадків ці зміни необоротні.

У післяопераційному періоді призначаються постільний режим, антибіотики широкого спектра дії, аналгетики і гемостатичні засоби. При показаннях – гемотрансфузія та вливання препаратів крові. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) через 6 міс та через рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: - комп’ютерна томографія калитки та черевної порожнини;

- бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

При наявності у хворого скарг на наявність рани в ділянці калитки, кровотечу, болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. У випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

У післяопераційному періоді рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою: видалення атрофованого яєчка.

Можливі ускладнення: - розвиток орхоепідидиміту;

-розвиток водянки яєчка;

-прогресування атрофії яєчка;

-нагноєння післяопераційної рани.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Відкрита травма яєчка та його придатка супроводжується кровотечею, крововиливами у паренхіму яєчка, розривами білкової оболонки та паренхіми, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування відкритої травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності може призвести до нагноєння гематоми, розвитку запалення в яєчку, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі відкритої травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності лікувальна тактика полягає у проведенні невідкладної операції, призначенні знеболювальних та гемостатичних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: значна крововтрата, шок, смерть, розвиток орхоепідидиміту, атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності, імпотенції.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

6. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми яєчка та його придатка в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

4. Загальна кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

5. Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведені операції на яєчку та його придатку ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведено орхектомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на приводу травми яєчка та його придатка, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

6. Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції яєчка _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

7. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, при цьому враховується функція яєчка з боку ураження, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани.

Діагноз підтверджується лабораторними методами (мікроскопічне, бактеріологічне дослідження, спермограма).

Ускладнення, що розвинулись в стаціонарі реєструються.

8. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

9. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка якості життя хворим в відношенні стану яєчок	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з яєчками, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

10. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

11. Література за профілем протоколу

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

4. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии. – М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1989. – 125 с.

5. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

6. Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

7. Люлько А., Минков Н., Цветков Д. Основы хирургической андрологии. – К.: Здоровье, 1993. – 328 с.

8. Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

9. Орел С.Г., Горячев И.А. Повреждения мошонки и ее органов // Повреждения органов мочеполовой системы. – Л., 1972. – С. 178-195.

10. Попик Г.В., Глухарев А.Г., Харитонов Н.Н. Неотложная помощь при закрытой травме мошонки и ее органов // Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. – М., 1991. – С. 123-125.

11. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Повреждения наружных половых органов // Неотложная урология. – М., 1985. – С. 234-238.

12. Руководство по андрологии / Под ред. О.Л. Тиктинского. – Л.: Медицина, 1990. 414 с.

13. Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Никифоров В.Ю. Огнестрельные ранения и повреждения мошонки и ее органов // Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. – М., 1991. – С. 95-96.

14. Ткачук В.Н., Тарасов Н.И., Каримов Ш.М., Аманназаров А. Закрітіе повреждения мошонки и ее органов. – Ашгабад: Ілім, 1992. – 130 с.

15. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

16. Bhandary P., Abbitt P.L., Watson L. Ultrasound diagnosis of testicular rupture // J. Clin. Ultrasound. – 1992. – V.20. – P. 436-438.

17. Cass A.S., Luxenberg M. Testicular injuries // Urology. – 1991. – V.37. – P. 528-530.

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров‘я України

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров‘я України

„Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини. (N15.1)”

І. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини” призначений для застосування в системі охорони здоров‘я України.

ІІ. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/152 (п.а2), щодо розробки клінічних протоколів.

ІІІ. ПОЗНАЧЕННЯ І СКОРОЧЕННЯ

Уданому стандарті використані наступні позначення і скорочення:

КТ – комп‘ютерна томографія;

УЗД – ультразвукове дослідження;

МРД – магнітно-резонансне дослідження;

ЕКГ – електрокардіограма

ЦРЛ – центральна районна лікарня;

ЦЕМД і МК – центр екстреної медичної допомоги і медицини катастроф.

ВООЗ ЯЖ – Всесвітня організація охорони здоров’я, якість життя.

ІУ. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Галузевий стандарт ”Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини” створений на основі МКХ -10 ,

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини”, розроблений для вирішення наступних задач:

- регламентації єдиних вимог до надання медичної допомоги та до очікування результатів лікування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини;

- здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги на всіх етапах медичного обслуговування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини;

- сприяння прискореному впровадженню новітніх технологій в практику лікування хворих з абсцесами нирки і перинефральної клітковини;

- Область поширення даного стандарту – лікувально- профілактичні заклади всіх рівнів (хірургічні відділення центральних районних лікарень, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

- Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із абсцесом нирки і перинефральної клітковини.

У. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ

„Протокол ведення хворих. Абсцес нирки і перинефральної клітковини”.

„Протокол.....” підготовлено колективом співпрацівників кафедри урології і нефрології Одеського державного медичного університету (65100, Одеса, пров. Валіхівський, 2) та урологічного відділення міської клінічної лікарні №10 міста Одеси (65074, Одеса, вул. Малиновського, 61).

Завідуючий кафедрою – доктор медичних наук, професор

- Костєв Федір Іванович, тел. 67-74-06;

- Завідуючий урологічним відділенням міської клінічної лікарні №10,доктор медичних наук, доцент

- Борисов Олександр Валентинович, тел. 65-71-92;

- Доцент кафедри урології і нефрології, кандидат медичних наук, доцент Швець Володимир Дмитрович, тел 61-92-08;

- Старший лаборант кафедри Шостак Максим Володимирович, тел. 777-46-36.

УІ. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Абсцеси нирок – органічні гнійні запалення з деструкцією тканини нирки і формуванням порожнини, заповненої гноєм. Вони бувають вторинні, коли інфекція в нирку заноситься гематогенно із віддалених вогнищ ( особливо -легені, серце), чи внаслідок генералізації висхідної, по сечовивідним шляхам, інфекції, Периренальні абсцеси звичайно результат прориву ниркових абсцесів через фіброзну капсулу в периренальну клітковину. В 25% випадків мікрофлора змішана. Результати бактеріологічного дослідження сечі часто корелюють з результатами таких досліджень вмісту абсцесу. Проте у деяких хворих мікрофлора в сечових шляхах інша, ніж в порожнині абсцесу. Нерідко присутні гриби і мікобактерії. У третини хворих бактеріологічні дослідження крові також позитивні. Анемія має місце у 40% і азотемія у 25% хворих. Нормальні результати дослідження сечі виявляються у третини хворих і у 40% із них сеча стерильна.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Абсцеси нирки, частіш за все, є ускладненням гнійних запальних захворювань нирок, особливо при порушенні відтоку сечі, внаслідок з‘єднання гнійників при апостематозному пієлонефриті та деструкції карбункула нирки. Поодинокі абсцеси кіркового шару нирки –результат деструкції карбункула нирки. Якщо

абсцес не сполучується з вивідною системою нирки, сеча стерильна. Абсцеси мозкового шару нирки складають 75% всіх абсцесів і виникають при генералізації висхідної грамнегативної мікрофлори сечових шляхів. Вони часто виникають на тлі порушеного камінцем відтоку сечі, поражають медулярний і кірковий шар та можуть бути множинними. Метастатичні абсцеси можуть бути множинними та двобічними. При формуванні абсцесів внаслідок розповсюдження інфекції з нирки чинник його висхідна , грам-негативна мікрофлора. В порожнині гематогенних абсцесів находять стафілокок.

Прорив абсцесу через фіброзну капсулу нирки призводить до формування обмеженого , або розлитого запалення перинефральної клітковини

Проте, і абсцес нирки і перинефральної клітковини, може бути наслідком гематогенного заносу інфекції з інших вогнищ інфекції. Факторами, які сприяють гематогенному розповсюдженню стафілококової інфекції, вважають внутрішньовенні вливання медикаментів з використанням судинних катетерів, гемодіаліз та цукровий діабет.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Для гематогенних абсцесів нирки і перинефральної клітковини характерні гострий початок захворювання з лихоманки, ознобу та болю в поперековій ділянці при пальпації в косто-вертебральному куті на стороні ураженої нирки. В анамнезі відсутні ознаки захворювання нирок і сечових шляхів, а сеча при бактеріологічному дослідженні стерильна. Напроти, у хворих з медулярними абсцесами виявляються перенесені раніше епізоди інфекції в сечових шляхах, камінці, обструкції, або хірургічні втручання на нирках або сечових шляхах. У цих хворих клінічні прояви не відрізняються від таких при гострому пієлонефриті. Постійна лихоманка і лейкоцитоз, незважаючи на антибактеріальну терапію, повинні поставити діагноз простого пієлонефриту під сумнів. Крім цього, важкий стан хворого після хірургічного дренування абсцесу потребує детального обстеження протилежної нирки з метою виключення абсцесу нирки чи перинефральної клітковини.

При гематогенному заносі інфекції в периренальну клітковину довгий час симптоми захворювання не патогномонічні, а характерні для абсцесу ознаки з‘являються лише через 1-2 неділі від початку захворювання.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика абсцесу нирки і перинефральної клітковини включає

Обов‘язкові методи дослідження:

- УЗД нирок, при якому виявляється порожнина, яка містить гній;

- оглядова і видільна урографія, при яких визначається викривлення хребта в бік ураження і відсутність тіні поперекового м‘язу на цьому боці, , стиснення або розсовування чашок нирки;

- КТ – дає більш цінні відомості, якщо виконується на тлі екскреторної урографії. Абсцес нирки визначається у вигляді зони зниженого накопичення контрастної речовини в тканині нирки;

- рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

Факультативні методи дослідження:

- Динамічна сцинтиграфія , виявляє безсудинне об‘ємне утворення на місці абсцесу

- радіоізотопна ренографія свідчить про функціональний стан нирок

- ниркова ангіографія виявляє безсудинну ділянку в нирці в зоні абсцесу

або розлитого запалення перинефральної клітковини

Лабораторні дослідження включають -

Обов‘язкові методи:

- загальний аналіз крові (лейкоцитоз, зміщення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ);

- загальний аналіз сечі;

- аналіз осадку сечі за методом Нечипоренка ( при порушенні відтоку сечі не інформативні);

- сечовина і креатинин в сироватці крові - при порушенні функції нирок підвищення їх рівня;

- глюкоза крові;

- ЕКГ;

- рівень білірубіну;

-коагулограма (протромбіновий індекс, час кровотечі, час звертання крові)

- - бактеріологічне дослідження сечі;

- - визначення чутливості збудників до антибіотиків;

- - визначення групи крові та резус-фактору..

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ

Основний метод лікування абсцесу нирки і перинефральної клітковини хірургічне спорожнення його порожнини і дренування. У випадках порушення відтоку сечі –нефростомія. Більш перспективна малоінвазивна аспірація вмісту абсцесу шляхом пункції його під УЗД або КТ наведенням і, в разі потреби, дренування його. Паралельно антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія. Цукровий діабет та важкий стан хворого не повинні розглядатися як протипоказання до хірургічного лікування.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ АБСЦЕСІВ НИРОК І ПЕРИНЕФРАЛЬНОЇ КЛІТКОВИНИ:

- адекватна і своєчасна терапія інфекції нирок і сечовивідних шляхів;

- своєчасна ліквідація інфекційних вогнищ іншої локалізації;

- з обережністю користуватися судинними катетерами , особливо у хворих на цукровий діабет;

- диспансеризація хворих з інфекційними запальними захворюваннями органів сечової і статевої системи..

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ.

1. Айвазян А.В., Войно-Ясинецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей.- М.; Наука,1985.-С.95-159

2. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Днеро VAL РИА., 2001.-С.-310-329.

3. Возианов А.Ф., Пасечников С.П. Труды международной научно-практической конференции урологов и нефрологов. К.:1997. –С.3-9,30-32

4. Методика оцінки якості життя – ВООЗ ЯЖ-100. Українська версія // ред. С.В.Пхіденко. – Днепропетровськю: “Пороги”, 2001. – 58с.

5. Неотложная урология и нефрология /под ред. А.В. Люлько. К.; Здоров‘я, 1996.-С.94-108

6. Осипов И.Б., Баиров Г.А. Неотложная урология. –СПб, 1999. –С.64-70.

7. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. - М.; Медицина, 1987.-С.79-95

8. Руководство по урологии / под ред. Н.А.Лопаткина. М.: Медицина,1998, том 2.-С.351-355.

9. Тиктинский О.Л. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов.- Л.; Медицина, 1984.-С.50-78

10. Мартин И. Резник, Эндрю К. Новак. Секреты урологии.- Бином, Москва, 1988.-С.252-255

11. Campbel`s Urology. VІ Edition / an H/B/J/ International Edition. W.B. Saunders, 1999 / P.- 763-765, 2261-2263

12. Manuel of Urology/ Diagnosis and Therapy/Second Edition/ Editors Mike B Siroky, Robert A. Edelstain, Robert J. Krane /- Lippincott Williams @ Wilkins, 1999/-P/256-257

13. Urology / an Brewster.S., Granston D., Noble J., Reinard J./ BIOS Scientific Pablishrs Limitid, 2001.-P.18-24.

14. Smith`s General Urology/ Emil Tanagho, Jack W. N-Jork, 1995

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

7.1. Модель клінічного випадку :

хворий – абсцес нирки, абсцес перинефральної клітковини

ускладнення- прорив абсцесу в черевну порожнину, в плевральну порожнину, сепсіс

Код МКХ – N 15/1

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: гострий початок, лихоманка, озноб, біль в поперековій ділянці на стороні ураження.

7.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з абсцесом нирки, пацієнт з абсцесом перинефральної клітковини

-стан хворого, що задовольняє критеріям й ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3. ВИМОГИ ДО АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ

Назва

Кратність виконання
Обов‘язкові
Збір анамнезу і скарг	Одноразово, при першому зверненні
Загальний аналіз крові	Одноразово, при першому зверненні
Загальний аналіз сечі	Одноразово, при першому зверненні
Вимір АТ	Одноразово, при першому зверненні
УЗД	Одноразово, при першому зверненні
Факультативні
Креатинин і сечовина в сироватці крові	Одноразово, при першому зверненні

7.1.4.Характеристика алгоритмів і особливості виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики:

- об‘єктивне обстеження включає: збір анамнезу і скарг, огляд хворого і пальпація нирок;

- УЗД: визначаються ділянки нирки або перинефральної клітковини з нерівномірним зниженням щільності ниркової тканини;

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зміщення формули крові вліво;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія (при обструкції відсутні);

- креатинин і сечовина в сироватці крові: підвищення їх при погіршенні функції нирок

7.1.5. Вимоги до амбулаторно поліклінічного лікування:

- не проводиться; всі хворі потребують невідкладної госпіталізації в хірургічне відділення ЦРБ з залученням уролога ЦЕМД і МК, спеціалізовані урологічні відділення (заклади).

7.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики:

Назва

Кратність виконання
Обов‘язкові
Збір анамнезу і скарг	Одноразово, при госпіталізації
Вимір АТ	По потребі, в динаміці
УЗД	По потребі, в динаміці
Загальний аналіз крові	По потребі, в динаміці
Загальний аналіз сечі	По потребі, в динаміці
Дослідження осадку сечі за методом Нечипоренко	По потребі, в динаміці
Креатинині сечовина	По потребі, в динаміці
Глюкоза крові	По потребі, в динаміці
Групи крові та резус-фактор	Одноразово, при госпіталізації
Коагулограма (протромбіновий індекс, протяжність кровотечі, час звертання крові)	По потребі, в динаміці
Білірубін та трансамінази в сироватці крові	По потребі, в динаміці
Рентгенографія органів грудної клітки	Одноразово, при госпіталізації
ЕКГ	По потребі, в динаміці
Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово, при госпіталізації
Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням антибіотикограми	одноразово
Факультативні
КТ	одноразово

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливості виконання стаціонарної діагностики

- алгоритм оглядова і видільна урографія:- визначається викривлення хребта в бік ураження й відсутність тіні поперекового м‘язу на цьому боці, , стиснення або розсовування чашок нирки;

УЗД і КТ найбільш інформативні

- алгоритм УЗД нирок:- виявляється порожнина, яка містить рідину неоднакової щільності (гній);

- алгоритм КТ – дає більш цінні відомості, якщо поєднується з введенням рентген-контрастної речовини. Абсцес нирки визначається у вигляді зони зниженого накопичення контрастної речовини в тканині нирки.

При потребі і наявності технологічних можливостей додатково можуть виконуватись:

- алгоритм динамічної сцинтиграфії , виявляє безсудинне об‘ємне утворення на місці абсцесу

- алгоритм радіоізотопної радіоренографії свідчить про нормальний функціональний стан нирок

- алгоритм ниркової ангіографії виявляє безсудинну ділянку в нирці в зоні абсцесу.

7.1.8.Вимоги до стаціонарного лікування

Хірургічне втручання направлене на спорожнення абсцесу, дренування його, а в разі потреби і нирки. Поряд з цим антибактеріальна, згідно до антибіотикограми, і дезінтоксикаційна терапія. Більш раціональна пункція і дренування абсцесу під УЗД або КТ наведенням. Периренальні абсцеси доцільно дренувати невідкладно і широко.

Нефректомія показана лише при значній деструкції нирки або при повній втраті функції нирки.

7.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації:

- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального процесу;

- обмежено працездатний до нормалізації функції нирки;

- санаторно-курортне лікування не раніше 6 місяців після операції

- диспансеризація:

аналіз крові, аналіз сечі 1 раз на три місяці ; – лікар дільничної лікарні, хірург ЦРБ, сімейний лікар міської поліклініки;

УЗД нирок, бактеріологічне дослідження сечі – по потребі, але не менше 1 разу на півроку –уролог міської поліклініки.

7.1.10.Вимоги до догляду за пацієнтом і допоміжні процедури:

- при наявності нефростоми.

7.1.11. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Див. Додаток №1.

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

- строге виконання плану диспансерного нагляду.

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ознак абсцесу нирки і перинефральної клітковини (за даними діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення додаткових діагностично-лікувальних заходів, при відсутності абсцесу нирки і перинефральної клітковини, пацієнт переходить до Протоколу ведення хворого з відповідним /виявленим захворюванням чи синдромом.

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування результату

Частота розвитку	Критерії ознаки	Приблизний час досягнення результату
одужання	90% і більше	Заживання рани первинним натягом, відсутність дренажів, нормалізація показників крові, відсутність бактеріурії, задовільний стан хворого	18-20 днів
Післяопераційні ускладнення	Заживання рани вторинним натягом - до 30%, загострення запальних процесів –до 40%	Розходження країв рани, лейкоцитоз, лейкоцитурія, бактеріурія	35-36 днів
Рецидив абсцесу	Рідко, до 4%	Синдром інтоксикації
Характеристика можливих результатів	Летальність до 10%

7.1.15 Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів

УІІІ. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Абсцес нирки і перинефральної клітковини

Збір анамнезу, об‘єктивне .обстеження., загальний аналіз крові і сечі, креатини, УЗД, КТ, ОВУ на вдоху і видоху

Інтоксикація незначна,

УЗД і КТ: гіпоехогенне утворення без чітких меж (інфільтрат)

Ні так

УЗД, бак.дослідження, антибактеріальна терапія

диспансеризація

ІХ. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності виконання протоколу.

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з абсцесом нирки і перинефральної клітковини у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту головному позаштатному спеціалісту – урологу МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

медична документація – карти пацієнта;

тарифи на медичні послуги;

тарифи на лікарські препарати.

В разі потреби при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з абсцесом нирки і перинефральної клітковини і інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моні торуванню, що кварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт моніторингу повинне бути не менше 500 у рік.

В аналізі в процесі моніторингу входять:

- Критерії включення і виключення з Протоколу,

- переліки медичних послуг обов‘язкового і додаткового асортименту;

- переліки лікарських засобів обов‘язкового і додаткового асортименту

- наслідки захворювання

- вартість виконання медичної допомоги по Протоколу і ін..

Принципи рандомізації

У даному Протоколі рандомізація (лікувальних закладів , пацієнтів і т.д. ) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень.

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструються в Карті пацієнта.

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про виключення пацієнта з Протоколу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

А) про наявність в ГСТ вимог, що наносять шкоду здоров‘ю пацієнтів;

Б) при отриманні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов‘язкового рівня.

Рішення про зміни приймаються головним позаштатним спеціалістом – урологом МОЗ України.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Для оцінки якості життя пацієнта з абсцесом нирки і перинефральної клітковини при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу опитувальника ВООЗ ЯЖ-100:

“Загальна оцінка якості життя і стану здоров‘я”

(в балах)

1. Як Ви оцінюєте якість життя?

Дуже погано

Погано	Ні погано, ні добре	Добре	Дуже добре
1	2	3	4	5

2. Наскільки Ви задоволені якістю Вашого життя?

Дуже незадоволений

Незадоволений	Ні задоволений, ні незадоволений	Задоволений	Дуже задоволений
1	2	3	4	5

3. Наскільки Ви загалом задоволені своїм життям?

Дуже незадоволений

Незадоволений	Ні задоволений, ні незадоволений	Задоволений	Дуже задоволений
1	2	3	4	5

4. Наскільки Ви загалом задоволені своїм здоров’ям?

Дуже незадоволений

Незадоволений	Ні задоволений, ні незадоволений	Задоволений	Дуже задоволений
1	2	3	4	5

Критерії оцінки якості життя і стану здоров‘я:

Повна задоволеність якістю життя і станом здоров‘я 20-16 балів

Відносна задоволеність якістю життя і станом здоров‘я 9-15 балів

Незадоволеність якістю життя і станом здоров‘я 4-8 балів

Оцінка вартості виконання Протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від абсцесу нирки і перинефральної клітковини), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини).

Порядок формування звіту

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється Головному спеціалісту-урологу МОЗ України. Матеріали звіту збираються в Українському інституті громадського здоров‘я МОЗ України.

Х. ВИСНОВКИ

В «Протоколі….» представлені сучасні погляди на етіологію, патогенез, клінічну картину, діагностику і лікування хворих з абсцесом нирки і перинефральної клітковини, які можуть бути нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров‘я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим у різних клінічних випадках.

Завідуючий кафедри

Доктор мед наук., професор Костєв Ф.І.

Завідуючий урологічним відділенням

МКЛ №10 м. Одеси

Доктор медичних наук, доцент Борисов О.В.

Доцент кафедри урології і нефрології

Кандидат медичних наук, доцент Швець В.Д.

Старший лаборант кафедри Шостак М.В.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України Пасечніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №________

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я____________________________________________________________

Одержав роз‘яснення з приводу діагнозу абсцесу нирки і перинефральної клітковини, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу №______, дані повні роз‘яснення про характер, ціль і тривалість можливих несприятливих ефектів діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікарю про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не прописаних препаратів (наприклад: лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.). Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначаться на стані здоров‘я.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров‘я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду вів лікар___________________(підпис лікаря)

„____”_____________20___р.

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно________________(підпис пацієнта)

Чи розписався його законний представник____________(підпис законного представника)

Чи що засвідчують присутні при бесіді______________(підпис лікаря)_____________________(підпис свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно________________(підпис пацієнта),

Чи розписався його законний представник__________(підпис законного представника),

Чи що засвідчують присутні при бесіді_____________(підпис лікаря),_______________________(підпис свідка).

Протокол надання медичної допомоги

ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ

МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ

КОД МКХ-10 (N 13.0)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Академік АН та АМН України, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)216-6731

О.Ф.Возіанов

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976

Е.О.Стаховський

Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

П.С.Вукалович

Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

· Підвищення якості життя хворих на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання;

· Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на гідронефроз в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на гідронефроз: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Гідронефроз – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту [1].

Гідронефроз буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої першкоди в ділянці мисково-сечовідного сегменту або за ходом сечовода; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби (каменя нирки си сечовода, педункулуту, пухлини нирки та ін.) [2].

Етіологія і патогенез. Етіологія гідронефрозу носить різноманітний характер і може бути зумовлена: нейром’язевою дисплазією мисково-сечовідного сегменту, стриктурою мисково-сечовідного сегменту, високим відходженням сечоводу, стисканням його кровоносними судинами, ембріональними тяжами, спайками [3]. Найбільший відсоток (68%) становлять вроджені стріктури мисково-сечовідного сегменту.

Гідронефроз буває одно- і двобічним, асептичним і інфікованим, первинним і рецидивним.

Причиною ретенції сечі частіше за все є перешкода до відтоку сечі в ділянці мисково-сечовідного сегменту [4]. Ця типова локалізація пояснюється ембріологічно: сечовий міхур, сечовивідні шляхи та нирки виходять з одного зародкового листка. Однак розвиваються та ідуть до з’єднання вони з трьох різних топографічних центрів. Самі незначні відхилення в часі чи направленні руху клітинних груп призводять до значних зміщень нирок та виникненню пороків розвитку. Найбільш частим з них є недостатнє з’єднання сечоводу, який розвивається з так званого первинного ниркового листка з первинною нирковою лоханкою. Гістологічно в цих випадках знаходять короткий та вузький сегмент нижче лоханки з переважанням повздовжніх м’язевих волокон замість звичайних спіралеподібно розміщених. Це переважання повздовжніх волокон викликає анатомічну перешкоду для збереженої систоло-діастолічної діяльності мисково-сечовідного сегменту [1].

Описані випадки, коли в цій ділянці були повністю відсутні м’язеві волокна. Тому звуженню сечовідно-мискового сегменту слід відводити домінуюче місце серед етіологічних факторів гідронефрозу. Затруднення відтоку викликає ектазію ниркової миски та чашок, а підвищення внутрішньомискового тиску відбивається на мікроциркуляції та функції ниркової паренхіми [5].

Інші етіологічні фактори, такі, як високе відходження сечоводу, додаткові нижньополярні судини, клапани мисково-сечовідного сегменту зустрічаються знажно рідше.

Клінічна класифікація гідронефрозу.

У клінічному перебігу гідронефротичного процесу визначається три стадії [6].

І стадія відповідає пієлоектазії (розширення тільки ниркової миски з помірним порушенням функції нирки).

ІІ стадія – прегідронефроз (гідрокалікоз – розширення ниркової миски і ниркових чашечок, зменшення товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції).

ІІІ стадія – гідронефроз (атонія ниркової миски, атрофія паренхіми).

Клінічна картина та протікання гідронефрозу.

В більшості випадків гідронефроз протікає безсимптомно, ось чому спостерігається пізня його діагностика з високою частотою виконання органо-видаляючих операцій [7].

Клінічні прояви гідронефрозу різноманітні та залежать від тривалості захворювання, наявності інфекції, конкрементоутворення, ретенції сечі в лоханці, а також від наявності одно- чи двобічного ураження нирок [8].

Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими які проявляються у вигляді колік. Між вираженістю больового синдрому та ступенем анатомічних змін прямої залежності не прослідковується. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання гідронефрозу.

Часте приєднання інфекції викликає підвищення температури, інколи з лихоманкою. Хронічна піурія є ознакою інфікованого гідронефрозу. Пієлонефрит є ускладненням гідронефрозу. Порушення пасажу сечі, постійний її застій у нирковій мисці, мисково-ниркові рефлюкси сприяють проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при гідронефрозі накладають відбиток на клінічну картину та протікання патологічного процесу, вибір передопераційної підготовки та подальше лікування.

Гематурія є другим по частоті симптомом гідронефрозу. Вона виникає у результаті підвищення внутрішньолоханочного тиску та розриву форнікальних зон на початкових стадіях гідронефрозу. В більш пізніх стадіях гідронефрозу, коли порушення прохідності мисково-сечовідного сегменту призводить до глибоких структурних змін в нирці, порушенню і рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею з більшених венозних судин внаслідок стазу сечі. Ось чому у хворих на гідронефроз завжди мають місце симптоми, що дозволяють запідозрити ниркову патологію та підвергнути їх урологічному обстеженню [5].

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки. Дослідження обов’язково повинно проводитись у незагостреному періоді, особливо при ускладненому гідронефрозі.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначають: розмір нирки, товщину паренхими та характеристику її структури, розміри чашок та миски, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), норма не менше за 0,70.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Оглядовий знімок сечовивідної системи в більшості випадків виявляє рентгенконтрастні конкременти. Збільшена тінь нирки вказує на порушення відтоку сечі з неї.

Екскреторна (інфузійна) урографія займає головне місце в діагностиці гідронефрозу. Для отримання об’єктивної інформації про стан функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують рентгенконтрастні препарати: тріомбраст, урографін, верографін, ультравіст 300, з розрахунку 1 мл препарату на 1 кг маси тіла. Перед внутрішньовенним введенням рентгенконтрасної речовини проводять пробу на її індивідуальне перенесення організмом хворого. Екскреторну урографію виконуют за наступною методикою: після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, першу рентгенографію нирки виконують через 7-10 хвилин, як орієнтир для первинного визначення анатомо-функціонального стану обох нирок. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах.. екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вичвити їх функціональний стан. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам при гідронефрозі. На відстрочених урограмах через 40, 60, 90, 120 хвилин є можливість судити про час появи контрастної речовини в порожнинній системі нирок, про заповнення ним миски та появу її в сечоводі. За даними інфузійної урографії можливо визначити протяжність стриктури мисково-сечовідного сегменту та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження при виконанні екскреторної урографії у хворих на гідронефроз і дозволяє провести диференціальну діагностику між ідеопетичним розширенням ниркової миски без порушення прохідності мисково-сечовідного сегмента та гідронефрозом. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії на 60 хвилині внутрішньовенно вводять 1,0 мл лазиксу та виконанують рентгенограму нирок через 5 хвилин. Повна евакуація рентгенконтрастної речовини з чашок і миски після діурезного навантаження є ознакою відсутності обструкції мисково-сечовідного сегмента; відсутність евакуації або часткова евакуація рентгенконтрастної речовини є ознакою обструкції [1].

Ретроградна пієлографія необхідно виконувати тільки в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію лише у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про величину порожнинної системи нирки, про рівень обструкції та діаметр просвіту сечоводу. Для контрастування верхньої третини сечоводу та мисково-сечовідного сегменту катетер вводять на 10-15см та виповнюють сечові шляхи контрастною речовиною. Для запобігання виникнення рефлюксу дослідження проводиться пуд контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.

Радіоізотопна ренографія, динамічна реносцинтіграфія, скенування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренка), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків та уросептиків, визначення концентрації креатиніну в сироватці крові, проба по Зімницькому (у випадку двобічної патології нирок). Загальнокліні і біохімічні дослідження крові.

Комплексний підхід до діагностики гідронефрозу дає можливість точного встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування в відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.

Лікування гідронефрозу.

При І стадії гідронефрозу без виражених суб’єктивних та функціональних розладів встановлюється диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік [1]. Консервативне лікування основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення [9, 10]. При незадовільній фармакофункції нирки за даними діурезної урографії виконується оперативне втручання на мисково-сечовідному сегменті.

Лікування другої та третьої стадії – виключно хірургічне. Існує два принципово різних методи хірургічного лікування: нефректомія та органозберігаючі операції з висіченням звуженої ділянки мисково-сечовідного сегменту та формуванням мисково-сечовідного анастомозу [9]. Найбільше розповсюдження набула операція за методикою Андерсон-Хайнса.

Нефректомія при термінальному гідронефрозі (IІІ стадія) повинна бути суворо обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки. При вираженій нирковій недостатності (інтермітуюча стадія) питання про нефректомію повинно прийматись конкретно у кожного хворого, особливо у осіб похилого віку. В таких випадках необхідно спочатку виконувати корегуючу операцію на краще функціонуючій нирці.

Показання до нефректомії при двобічному гідронефрозі розподіляють на абсолютні та вимушені. Гнійний гідронефроз в термінальній стадії, що загрожує післяопераційною кровотечею є абсолютним показанням до нефректомії. Незадовільні результати повторних пластичних операцій, тривало не заживаючі гнійні та сечові нориці, виражена гіпертензія вимушують видалити нирку не дивлячись на наявність патології контрлатеральної. Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання та забезпеченні її доступності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ І ст.

20. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.

21. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія характеризується гіперкінезією чашково-мискової системи, нормальними, або незначно зниженими показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в лоханці з незначним запізненням, при цьому визначається її збільшення. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків гідронефроз І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими.

Діагностика.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначається нормальний або незначно збільшений розмір нирки з розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми не зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), в межах норми, або незначно знижений.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 7 та 15 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне розширення ниркової миски при не розширених чашках. Мисково-сечовідний сегмент не прослідковується, сечовід прослідковується фрагментарно, не розширений. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки може бути задовільною, або незначно зниженою.

За даними радіоізотопної ренографія, динамічної реносцинтіграфії, скенування нирок визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці враження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміці нирки.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

22. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

23. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

При незадовільній фармакофункції проводиться оперативне лікування. „Золотим стандартом” до цього часу залишається пластика мисково-сечовідного сегменту за методикою Андерсон-Хайнеса [8]. Оперативне втручання проводиться під інтубаційним наркозом. Суть оперативного втручання полягає в резекції розширеної атонічної миски і звуженого мисково-сечовідного сегменту з накладанням широкого мисково-сечовідного анастомозу.

24. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-Аналіз сечі за Нечипоренком;

-аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

25. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При встановленні діагнозу гідронефрозу І ст. при задовільній фармакофункції нирки хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за прогресування гідронефрозу – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ чашково-мискової системи – оперативне лікування за згоди: пластика мисково-сечовідного сегменту (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При встановленні діагнозу гідронефрозу І ст. при незадовільній фармакофункції нирки хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика мисково-сечовідного сегменту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

Можливі ускладнення:- прогресування гідронефрозу;

-інфікування сечових шляхів, розвиток пієлонефриту.

- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

26. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування гідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми оперованої нирки. Діагностується рецидивний гідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідронефрозу з необхідністю виконання нефректомії.

27. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

28. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

29. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

30. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на гідронефроз І ст. спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

31. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

32. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

5. Етіологія гідронефрозу – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

6. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

7. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. без порушення фармакофункції лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

8. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні оперативного лікування (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.

9. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

10. Можливі ускладнення оперативного втручання: :- рецидивування гідронефрозу; -нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

33. Правила зміни вимог до виконання протоколу

34. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст. без порушення фармакофункції нирки.

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання І ст. з порушенням фармакофункції нирки.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ ІІ ст.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІ стадія – прегідронефроз характеризується розширенням ниркової миски і ниркових чашечок, зменшенням товщини паренхіми нирки з вираженим порушенням її функції.

Клінічні прояви гідронефрозу ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрегематурія, що зумовлена наявністю конкрементів в порожниній системі нирки. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідронефрогі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована, можлива гематурія.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), знижений.

При проведенні внутрішньовенної урографії задовільне контрастування миски та чашок визначається лише на 60-90 хвилині. Ниркові чашки збільшені, округлої форми, шийки згладжені, миска розтягнута, шаровидної форми. При виконанні діурезної урографії фармакологічна функція нирки незадовільна, визначається збільшення ретенційних проявів порожнинної системи нирки.

Клубочкова фільтрація зменшується до 30 мл/хв, що свідчить про зменшення кількості функціонуючої паренхіми в 2 рази в порівнянні зі здоровою ниркою. Ефективний нирковий плазмотік зменшується до 150-200мл/хв. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співтавляється з даними ренографії – ренографічна крива знижується на 40-50%, її секреторний сегмент уплощується.

Незалежно від величини клубочкової фільтрації в цій стадії захворювання завжди порушується концентраційна спроможність нирки (зменшується максимальна осмолярність сечі та індекс осмотичного концентрування.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування: оперативне. „Золотим стандартом” до цього часу залишається пластика мисково-сечовідного сегменту за методикою Андерсон-Хайнеса [8]. Оперативне втручання проводиться під інтубаційним наркозом. Суть оперативного втручання полягає в резекції розширеної атонічної миски і звуженого мисково-сечовідного сегменту з накладанням широкого мисково-сечовідного анастомозу. При наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється пієло-, уретеро, або нефролітотомією.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

-Аналіз сечі за Нечипоренком;

-аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

-ретроградна уретеропієлографія (при відсутності функції нирки або недостатньому контрастуванні порожнинної системи на екскреторних урограмах);

-антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу ІІст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідронефрозу ІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика мисково-сечовідного сегменту, при наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється пієло-, уретеро-, або нефролітотомією. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія гідронефрозу – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – оперативний (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

5. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІ ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ ІІІ ст.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІІ стадія – гідронефроз характеризується атонією чашково-мискової системи та повною, або практично повною втратою функції нирки. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви гідронефрозу ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідронефрозі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки (до 1-5 мм).

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки не визначається. Контрастування порожнинної системи можливе лише за умови проведення антегредної або ретроградної уретеропієлографії. Ниркова миска та чашки представлють собою множинні атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії функція нирки не визначається.

Клубочкова фільтрація зменшується до 10 мл/хв і менше, що свідчить про термінальне зменшення кількості функціонуючої паренхіми.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування: оперативне – нефректомія.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

-Аналіз сечі за Нечипоренком;

-аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

-ретроградна уретеропієлографія;

-антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідронефрозу ІІІ ст. проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку непідтвердження діагнозу гідронефрозу ІІІ ст. виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідронефрозу ІІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: нефректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідронефрозу ІІІ ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання ІІІ ст”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – оперативний (нефректомія).

5. Можливі ускладнення оперативного втручання: :- рецидивування гідронефрозу; -нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання IІІ ст.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

12. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу гідронефрозу з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

7. Загальна кількість хворих на гідронефроз, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

8. Кількість хворих на гідронефроз, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідронефроз, яким проведені пластичні операції на мисково-сечовідному сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на гідронефроз, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на гідронефроз, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

9. Кількість хворих на гідронефроз, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідронефроз, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на гідронефроз, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

13. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція гідронефротичної та патологічної нирки, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

14. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

15. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з ниркими, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

16. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

17. Література за профілем протоколу

1. Карпенко В.С., Хрипта Ф.П., Романенко А.М. и др.; под ред. В.С.Карпенко. Гидронефроз. – К.: Здоровья, 1991. – 240с.

2. Терещенко Н.К., Вукалович П.С, Кульчицкая Т.К. и др. Диагностика и хирургическое лечение больных гидронефрозом (методические рекомендации). – Киев, 1985. – 19с.

3. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А. Хірургічне лікування дітей з гідронефрозом без дренування сечових шляхів // Урологія. – 2001. - № 3. – С.3-8.

4. Turk I.A., Davis J.W., Winkelmann B. et al. Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty – The Method of Choice in the Presence of an Enlarged Renal Pelvis and Crossing Vessels // European Urology. – 2002. – Vol.42. – No.3. – P.268-275.

5. Вукалович П.С. Хирургическое лечение гидронефроза (методические рекомендации). – Киев, 1978. – 17с.

6. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

7. Gettmann M.T., Peschel R., Neururer R., Bartsch G. A Comparison of Laparoscopic Pyeloplasty Performed with the daVinci Robotic System versus Standard Laparoscopic Techniques: Initial Clinical Results // European Urology. – 2002. – Vol.42. – No.5. – P.453-458.

8. Puskar D., Balagovich I., Filipovich A., et al. Symptomatic Physiologic Hydronephrosis in Pregnansy // European Urology. – 2001. – Vol.39. – No.3. – P.260-263.

9. Bijani C.S., Minhas S., El Cast J. et al. The Role of Acucise Endopyelotomy in the Treatment of Ureteropelvic Junction Obstruction // European Urology. – 2002. – Vol.41. – No.3. – P.305-311.

10. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага: Гос.изд.мед.лит., 1963. – 221с.

11. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

Протокол надання медичної допомоги

ГІДРОНЕФРОЗ ІЗ СТЕНОЗОМ СЕЧОВОДУ НЕ КЛАСІФІКОВАНИЙ В ІНШИХ РУБРИКАХ

КОД МКХ-10 (N 13.1)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Е.О.Стаховський

П.С.Вукалович

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідронефроз із стенозом сечоводу.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики гідронефрозу із стенозом сечоводу з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

· Підвищення якості життя хворих на гідронефроз із стенозом сечоводу;

Гідронефроз – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок органічного звуження мисково-сечовідного сегменту [1].

Гідронефроз буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої першкоди в ділянці мисково-сечовідного сегменту або за ходом сечоводу; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби (каменя нирки си сечоводу, педункулуту, пухлини нирки та ін.) [2].

Гідронефроз буває одно- і двобічним, асептичним і інфікованим, первинним і рецидивним.

Клінічна класифікація гідронефрозу.

У клінічному перебігу гідронефротичного процесу визначається три стадії [6].

І стадія відповідає пієлоектазії (розширення тільки ниркової миски з помірним порушенням функції нирки).

ІІІ стадія – гідронефроз (атонія ниркової миски, атрофія паренхіми).

Клінічна картина та протікання гідронефрозу.

Діагностика.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Лікування гідронефрозу.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу та забезпеченні її доступності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ І ст.

35. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз із стенозом сечоводу І ст.

36. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Діагностика.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначається нормальний або незначно збільшений розмір нирки з розширенням порожнинної системи, товщина паренхіми не зменшена, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), в межах норми, або незначно знижений.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідронефрозу.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

37. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

38. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

39. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-Аналіз сечі за Нечипоренком;

-аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

40. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Можливі ускладнення:- прогресування гідронефрозу;

-інфікування сечових шляхів, розвиток пієлонефриту.

- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

41. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

42. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

43. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

44. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

45. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

46. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

із стенозом сечоводу І ст.”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу І ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

47. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

11. Етіологія гідронефрозу – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

12. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

13. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. без порушення фармакофункції лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

14. При встановленому діагнозі гідронефрозу І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні оперативного лікування (пластика мисково-сечовідного сегменту). Суть операції полягає в відновленні прохідності мисково-сечовідного сегменту.

15. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

16. Можливі ускладнення оперативного втручання: :- рецидивування гідронефрозу; -нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

48. Правила зміни вимог до виконання протоколу

49. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу І ст. без порушення фармакофункції нирки.

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу І ст. з порушенням фармакофункції нирки.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ З ОБСТРУКЦІЄЮ МИСКОВО-СЕЧОВІДНОГО З’ЄДНАННЯ ІІ ст.

16. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз із стенозом сечоводу ІІ ст.

17. Ознаки і критерії діагностики захворювання

18. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

19. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

20. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

-Аналіз сечі за Нечипоренком;

-аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

-антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

21. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

22. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідронефрозу:

23. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

24. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

25. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

26. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

27. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

із стенозом сечоводу ІІ ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „ Гідронефроз із стенозом сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

28. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

2. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

5. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

29. Правила зміни вимог до виконання протоколу

30. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу ІІ ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ ІЗ СТЕНОЗОМ СЕЧОВОДУ ІІІ ст.

16. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідронефроз із стенозом сечоводу ІІІ ст.

17. Ознаки і критерії діагностики захворювання

18. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

19. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-діурезна урографія;

Лікування: оперативне – нефректомія.

20. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

-Аналіз сечі за Нечипоренком;

-аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

-ретроградна уретеропієлографія;

-антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:- рецидивування гідронефрозу;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

23. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

24. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

25. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

26. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

27. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз

із стенозом сечоводу ІІІ ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу ІІІ ст”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу ІІІст” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу ІІІ ст”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

28. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

6. Етіологія гідронефрозу – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією лоханки та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження мисково-сечовідного сегменту.

7. Прогресування гідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

8. Метод лікування – оперативний (нефректомія).

-неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

29. Правила зміни вимог до виконання протоколу

30. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідронефроз із стенозом сечоводу IІІ ст.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

18. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

10. Загальна кількість хворих на гідронефроз, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

11. Кількість хворих на гідронефроз, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

Б) Кількість хворих на гідронефроз, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

12. Кількість хворих на гідронефроз, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

19. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція гідронефротичної та патологічної нирки, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

20. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Гідронефроз із стенозом сечоводу” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

21. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з ниркими, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

22. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

23. Література за профілем протоколу

1. Карпенко В.С., Хрипта Ф.П., Романенко А.М. и др.; под ред. В.С.Карпенко. Гидронефроз. – К.: Здоровья, 1991. – 240с.

5. Вукалович П.С. Хирургическое лечение гидронефроза (методические рекомендации). – Киев, 1978. – 17с.

6. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

8. Puskar D., Balagovich I., Filipovich A., et al. Symptomatic Physiologic Hydronephrosis in Pregnansy // European Urology. – 2001. – Vol.39. – No.3. – P.260-263.

10. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага: Гос.изд.мед.лит., 1963. – 221с.

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

Протокол надання медичної допомоги

Гідроуретер

КОД МКХ-10 (N 13.4)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

О.Ф.Возіанов

Е.О.Стаховський

П.С.Вукалович

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідроуретер.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики гідроуретеру з урахуванням ступеню порушення секреторно-видільної функції нирки;

· Підвищення якості життя хворих на гідроуретер;

· Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на гідроуретер в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на гідроуретер: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Гідроуретер – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією сечоводу, миски та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження сечовідно-міхурового сегменту або нейром’язевої дисплазії стінки сечоводу [3].

Гідроуретер буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої перешкоди в сечовідно-міхуровому сегменті, рефлексом сечі або нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби малого тазу й заочеревинного простору (ретроперітонеальний фіброз, стиснення сечовода пухлиною та ін.).

Етіологія і патогенез. Більша кількість захворювань нирок пов’язана з порушенням уродинаміки в сечовому тракті. Верхні сечові шляхи забезпечують евакуаторну функцію сечі з ниркі в сечовий міхур [1, 4, 5, 6]. В свою чергу, нижні сечові шляхи накопичують, утримують та виводять її на зовні. Тісний зв’язок верхніх та нижніх сечових шляхів в багатьох випадках підтверджується наявністю патології у міхурово-сечівниковому сегменті при порушенні уродинаміки в сечоводі [7]. Даний факт пояснюється ембріологічною єдністю окремих ділянок сечового тракту, близькістю їх анатомічного розташування [3, 9].

Завдяки роботам присвяченим патології верхніх сечових шляхів, вивчення етіології мегауретеру розвивалося у напрямах уроджених та набутих причин. Уроджені вади – розташовані у стінці сечоводу (нейром’язева дісплазія, уроджена стриктура сечоводу та інші), зумовлюють виникненню первинного мегауретеру [18]. Вторинна природа мегауретеру пов’язується з наявністю патології нижнього сечового тракту та набутими змінами у стінці сечоводу (стриктури травматичного, запального, променевого характеру, ретроперітонеальний фіброз та інші). Нейрофізіологічні дослідження доказали, що причиною вторинного мегауретеру може бути нейрогенні зміни сечового міхура [9, 11].

Як правило, первинний гідроуретер зустрічається у дитячому та юнацькому віці [10]. Частішою його причиною – звуження інтрамурального відділу сечоводу. Звужений сегмент може бути довжиною від декілька міліметрів до 3-4 см. Первинний обструктивний мегауретер може бути результатом конфлікту між сечоводом і каналом Вольфова протоку [12]. На думку інших авторів [7], причиною розширення сечоводу вище місця перешкоди пасажу сечі - є гіпертрофія циркулярних м'язових волокон і розростання фіброзної тканини в інтрамуральному відділі сечоводу.

Виникнення обструкції сечоводу інколи супроводжується з наявністю уроджених клапанів, що підтверджується морфологічно. Утворення клапанів зумовлено надлишком слизової оболонки сечоводу, іноді клапаноподібни складки будуються з всіх шарів сечоводу [10]. У немовлят вони зустрічаються досить часто, особливо у нижньому відділі сечоводу. В зв’язку з відносно широким його просвітом данні утворення не заважають відтоку сечі з верхніх сечових шляхів. Як правило, клапани до 4 місячного віку редукуються, а порушення цієї редукції супроводжується збереженням клапанів, які у старшому віці можуть порушувати пасаж сечі від нирки до міхура [9].

Особливим видом первинного обструктивного мегауретеру є ектопія вічка сечоводу [2]. Причина її виникнення полягає у ембріональної затримці міграції сечоводу з Вольфова протоку, що обумовлює відсутністю інтрамурального відділу сечоводу [11]. Обструкція дистальної частини сечоводу виникає за рахунок неповного розриву мембрани Хвала [11]. Клінічно цей механізм може мати місце при генезі уретероцеле, для якого характерно виражена дисплазія інтрамурального та юкставезікального відділів сечоводу і звуження його вічка [9]. Крім ембріональної теорії неповного розриву мембрани Хвала існують теорії, які розглядують виникнення уретероцеле, як результат стенозу вічка сечоводу, зміна кута уретеровезікального сегменту та функціонального стану оболонки Вальдер’єра [11]. Данні обставини зумовлені порушенням анатомічного співвідношення юкставезікального та інтрамурального відділів сечоводу разом з стінкою сечового міхура. Механізм обструкції неоперованого уретероцеле пояснюється двома моментами: по-перше, збільшення інтрамурального відділу сечоводу; по-друге, сегментарною дисплазією його стінки [].

Нейром’язеву дисплазію сечоводу пов’язують з невідповідністю між рано виникаючої на другому місяці ембріонального розвитку секрецією сечі мезо і метонефрогенними нефронами та ще неоформленою в цей час повною прохідністю сечоводу. В результаті сеча розширяє і подовжує ті ділянки сечоводу, в які вона проникає. Таким чином, пояснюється м'язова гіпертрофія і збільшення сечоводу, а також дилатація його окремих сегментів.

В протилежність теорії уродженої дисплазії інтрамуральних нервових гангліїв та м’язевої оболонки сечоводу, існує теорія виникнення мегауретеру на грунті сечової інфекції, а також за рахунок дефіциту фолієвий та пантотенової кислот [11], а також гіпотези нейрогенних порушень в стінці сечоводу, де ведучим механізмом в розвитку мегауретера є порушення балансу між “J” і “В” рецепторами.

Другим провідним чинником порушення уродинаміки у верхніх сечових шляхах - є МСР, якій зумовлює підвищення інтралюмінального тиску у верхньому сечовому тракті, що порушує мікроциркуляцію в стінці сечоводу та нирки, компресійно пошкоджує її паренхіму та механічно розповсюджує патогенну мікрофлору нижнього сечового тракту у верхні сечові шляхі [13]. Первинний МСР спостерігається при незавершеному ембріологічному формуванні замикаючого апарату інтрамурального відділу сечоводу [12]. В більшості випадках, після завершення розвитку дистального відділу сечоводу, МСР - зникає. Це пов’язано з особливостями ембріонального генезу сечових шляхів. Дослідження показали, чим менше довжина інрамурального відділу сечоводу, тим більше вірогідність виникнення МСР.

В останні десятиріччя, МСР все більше пов’язують з наявністю патології на двох рівнях (міхурово-сечоводного сегменту та нижніх сечових шляхів) [16]. Так клапан задньої уретри багатьма авторами трактується, як ізольована патологія нижніх сечових шляхів, а мегауретер при данному захворюванні вважають вторинним [15]. Зараз існує багато доказів, які свідчать про наявність патології у хворих на клапан сечівника на міхурово-сечівниковому та міхурово-сечовідному рівнях. Ці патологічні зміни сечового тракту підтверджуються морфологічними дослідженнями. Ведучими компонентами структурних порушень сечоводу є надмірний розвиток колагенових волокон, дезорієнтація м’язових пучків, зменшення еластичних волокон в поєднанні з гіпоплазією оболонок його дистального відділу, проксимальної уретри та трикутника сечового міхура. Підтвердженням сказаного є секційні знахідки. Так, на 1000 мертвонароджених немовлят виявляється троє з клапанами задньої частини сечівника та двобічним ураженням сечоводів. Як що вважати, що причино-слідчий зв’язок розвитку мегауретеру у хворих з клапаном сечівника є підвищення внутриміхурового тиску, тоді скоріше повинна спостерігатися міхурово-пупкова нориця в наслідок неповної облітерації урахусу, тому що він не має замикаючих механізмів в протилежність сечоводу. Відповідно, для порушення облітерації урахусу, необхідно набагато меншій гідростатичний тиск, ніж для руйнування нормально зформованного вічка сечоводу [9, 10]. Отже, причина, що зумовлює винекнення рефлюксуючого мегауретеру при клапанах задньої уретри дослідники бачать в дисплазії дистального відділу сечоводу, яка зумовлена дисбалансом формування мезенхімальних тканини, що полягає в локальному надмірному розвитку строми та дезорганізації м’язевого апарату вічка й стінки сечоводу.

Вторинна природа мегауретеру зумовлена наявністю патології розташованої у нижніх сечових шляхах та набутих змін у сечоводі (стриктура травматичної етіології, ретроперитонеальний фіброз та інші). При вторинному мегауретері структурна будова стінки сечоводу з самого початку не має патологічних змін. Вони виникають внаслідок травми, СКХ, екстраорганного стиснення сечоводу та інших. Кінцеві стадії вторинного мегауретеру також характеризуються глибокими структурними змінами стінки сечоводу. Клінічно відрізнити вторинний характер мегауретеру від первинного можливо не завжди.

В результаті морфологічного вивчення стінки ділятованного сечоводу встановлено, що в основі патологічних змін лежить сполученотканинне заміщення м'язового та підслизового шарів. Ступінь цих змін – прямо пропорційна ектазії сечоводу [11]. Що стосується порушення скоротливої здатності сечоводу, головне значення при цьому мають склеротичні зміни. Вони полягають в порушенні синцітіоподібної будови лейоміоцитів шляхом їх відокремлювання волокнами сполученої тканини. Цей процес лежить в основі порушення трофіки мікроциркуляції, інервації стінки мегауретеру [11].

Гіпертрофічні зміни м'язової оболонки виявлено переважно у хворих з травматичними пошкодженнями стінки сечоводу. Для них характерно збереження м'язової оболонки або деяке збільшення її розмірів на фоні розростання навколо неї пучків колагенових муфт. У хворих цієї групи м’язова оболонка складає біля 50% всієї товщини стінки. Слід зазначити, що недивлячись на збереження товщини м'язової оболонки порушення скорочувальної спроможності сечоводу виникає за рахунок склеротичного процесу та потовщення підслизового шару. Основну масу підслизового шару складає грубоволокниста сполучена тканина, до того, у частині спостережень відмічається проліферація фібробластів, що свідчить про активний процес фіброзу [11].

При морфологічному аналізу змін сечоводу у хворих з уродженим мегауретером, виявляються значні зменшення об’єму гладком’язевих шарів порівнянно з нормою. М'язові пучки зменшені в розмірах і, як правило, замуровані в грубоволокнисту сполучну тканину. Частка м'язової тканини знижується і складає біля 20% усієї товщі стінки. Підслизовий шар у цих випадках навпаки різко розширений та потовщений і складає 40% товщини всієї стінки, а ретікулярні волокна заміщаються колагеновими структурами. Проведені гістологічні дослідження у хворих з уродженим мегауретером [79] показали, що найбільш частою причиною стриктури сечоводу є дефіцит м'язових волокон на ізольованому сегменті сечоводу з одночасним потоншенням м'язового шару та еластичного каркасу.

Дослідження показують, що у хворих на обструктивний мегауретер виникають складні внутришньо-судинні та позасудинні перебудови функціональних структур мікрогеморусла сечоводів. Вони полягають у зменшенні об’єму циркулюючої крові в судинах сечоводів, що зумовлено гіпоксією та склеротично-дистрофічними їх змінами. Перебудова мікрорусла сечоводів залежить від тривалості обструктивного процесу. На ультраструктурному рівні обструкція сечоводів характеризується порушенням структури м'язових волокон, процесами гіпертрофії і атрофії лейоміоцитів з наступною заміною їх грубоволокнистою сполученою тканиною.

Клінічна класифікація гідроуретеру:

У клінічному перебігу гідроуретеру визначається п’ять стадій.

І стадія – зниження тонусу й розширення тазового відділу сечовода;

ІІ стадія – зниження тонусу сечовода і його здатності скорочуватись, порушення екскреторної функції нирки;

ІІІ стадія – зниження тонусу ниркових миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок;

ІV стадія – зниження тунусу й моторно-евакуаторної функції верхніх відділів сечових шляхів, підвищення інтралюмінального тиску й різке порушення функції нирок;

V стадія – втрата функції нирки.

Клінічна картина та протікання гідроуретеру.

Клінічний перебіг гідроуретеру залежить від ступеню порушення уродинаміки в сечовому тракті, тривалості захворювання, одно- чи двобічного ураження нирок та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення та інші. Клінічна картина гідроуретеру різноманітна і в більшості випадках в компенсованої стадії асимптоматична. Це в свою чергу зумовлює пізню його діагностику.

Приєднання інфекції в верхніх сечових шляхах частіше зустрічається у хворих з рефлюксуючим гідроуретером. Це викликає підвищення температури тіла, інколи з лихоманкою. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованого гідроуретеру. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах, викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при гідроуретері накладають специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики. Клінічні прояви при враженні нижніх сечових шляхів характеризуться і наявністью дізурічних скарг.

Гематурія при гідроуретері виникає в результаті підвищення внутрішньо мискового тиску та розриву форнікальних зон. В більш пізніх стадіях гідроуретеру, коли порушення прохідності сечовідно-міхурового сегменту призводить до глибоких структурних змін у нирці, порушенню і рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі.

Діагностика.

Діагностичні заходи у хворих на гідроуретер повинні передбачати вивчення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, секреторно-видільної функції паренхіми нирки, яка повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми з боку ураженої та контрлатеральної нирки.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідроуретеру.

Екскреторна (інфузійна) урографія займає головне місце в діагностиці гідроуретеру. Для отримання об’єктивної інформації про стан функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують йодовмісні препарати (тріомбраст, урографін, верографін, ультра віст та інші). Перед внутрішньовенним введенням рентгенконтрасної речовини проводять пробу на її індивідуальне перенесення організмом хворого.

Методика в/в екскреторної урографії:

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вичвити їх секреторно-видільну функцію. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції. Слід зауважити, що даний метод обстеження повино виконувати після випорожнення сечового міхура. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин. При наявності міхурові-сечовідного рефлюксу або інфравезікальної обструкції діурезну урографію необхідно виконувати на фоні тимчасового друнування сечового міхура (катетеризація, троакарна цистостомія).

Визначення інфравезікальної обструкції і міхурово-сечовідного рефлюксу проводиться за допомогою висхідної та мікційної уретроцистограми. Ступінь порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах оцінюється шляхом визначення урофлуометрічного індексу й визначення кількості залишкової сечі.

Ретроградна пієлографія показана лише в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про анатомо-функціональні зміни в верхніх сечових шляхах. Для запобігання виникнення пієловенозного рефлюксу, дослідження проводиться пуд контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії.

Радіоізотопна ренографія, динамічна реносцинтіграфія, сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренко), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків, визначення креатиніну в сироватці крові. Кліренс-тести за ендогенним креатиніном достовірні лише при визначенні окремо діурезу кожної нирки.

Комплексний підхід до діагностики гідроуретеру дає можливість встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування в відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.

Лікування гідроуретеру.

Різноманіття поглядів в термінології, етіології, патогенезі, класифікації, існує й в оперативному лікуванні гідроуретера. Хірургія ділатованого сечоводу важка і не завжди дає задовільні результати. Лікуванню таких хворих присвячена значна кількість літератури, а питання ділатації сечоводів розглядаються практично на кожному науковому форумі урологів, однак, в хірургічній тактиці мегауретера залишається багато нерозкритих питань.

Існує два методи хірургічного лікування: органовидаляючий (нефректомія) та органозберігаючі операції (пластичні, реконструктивні та інші). Технічні варіанти пересадки сечоводу в сечовий міхур відрізняються: по-перше, по типу анастомозу (“бік в бік", “кінець в бік", або “латеро-латеральний"); по-друге, в залежності від варіантів створення механізмів антирефлюксного захисту ВСШ. У випадках, коли втрачен тонус та скорочувальна функція сечоводу, а секреторна нирки збережена – виконується кишкова пластика сечоводу при відсутності абсолютних протипоказань.

Мета хірургічного лікування хворих на гідроуретер – є збереження функціональної спроможності паренхіми нирки та профілактика ХНН, шляхом відновлення пасажу сечі по сечовому тракту. Етапність хірургічних втручань повинна враховувати індивідуальні зміни сечоводів, паренхіми нирки. При наявності патології в міхурово-сечівниковому сегменті відновлення уродинаміки починають з нижніх сечових шляхів.

При І стадії гідроуретеру без виражених суб’єктивних та функціональних розладів встановлюється диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік. Консервативне лікування передбачає: профілактику ускладнень інфікційно-запального характеру, відновлення нейром’язевої активності сечового міхура і покращення якості життя хворого.

Лікування другої, третьої та четвертої стадій – виключно хірургічне. П’ята стадія гідроуретеру вимагає видалення нирки. Нефректомія при двобічному гідроуретері повинна бути обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки і застосовується лише по життєвим показанням. При двобічній патології спочатку виконується корегуюча операція на стороні нирки, яка краще функціонує. Термінальний інфікований гідроуретер, що загрожує бактеріемічним станом – є абсолютним показанням до нефректомії.

Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідроуретер та забезпеченні її доступності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА ГІДРОУРЕТЕР І СТ.

50. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер Іст.

51. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія гідроуретеру характеризується стазом сечі в сечоводі, його гіперкінезією, нормальними показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в верхніх сечових шляхах своєчасно, при цьому визначається помірна ектазія дистального відділу сечоводу. Діурезна урографія свідчить про спроможність паренхіми нирки збільшувати виділення сечі після стимуляції й затримку контрасту в верхніх сечових шляхах вище рівня обструкції. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків гідроуретер І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими й носять перемежаючий характер.

Діагностика.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначаються розміри нирки, ступінь ектазії її порожнинної системи, товщина паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР).

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідроуретеру. Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 5 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне або сегментарне розширення сечоводу при не розширеній порожнинній системі нирки. Діурезна урографія свідчить про задовільну або помірно-знижену секреторну функцію нирки і затримку контрасту в верхніх сечових шляхах.

За даними радіоізотопної ренографії, динамічної реносцинтіграфії визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці враження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміки нирки.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.

52. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

53. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

a. загальний аналіз крові;

b. загальний аналіз сечі;

c. рівень креатиніну плазми крові;

d. УЗД нирок;

e. оглядова урографія;

f. екскреторна урографія;

g. висхідна і мікційна уретроцистограма;

h. діурезна урографія.

Прогресування хвороби, уродинамічних порушень у верхніх сечових шляхах, зменшення секреторно-видільної функції нирки в динаміці повинно передбачати оперативне лікування. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечоводу.

54. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· аналіз сечі за Нечипоренком;

· аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

55. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Наявність скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При визначенні ектазії порожнинної системи нирки або дистальних відділів сечоводу проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу гідроуретер І ст. при задовільній фармакофункції нирки, хворому рекомендується диспансерний нагляд за місцем проживання й провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за прогресування гідроуретеру – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ в верхніх сечових шляхах – оперативне лікування за згоди: (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При визначенні негативної динаміки на протязі диспансерного нагляду, прогресуванні ектазії верхніх сечових шляхів хворому за згоди виконується хірургічна корекція ушкоджених ділянок сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

Можливі ускладнення:

· прогресування гідроуретеру;

· інфікування сечових шляхів, пієлонефрит;

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність анастомозів;

· міхурово-сечовідні рефлюкси;

· сечова нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія легеневої артерії;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

56. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування гідроуретеру – пропонується проведення оперативного лікування.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру:

Відмінні – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки верхніх та, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних показників, працездатність збережена або відновлена.

Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена.

Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторна функція нирки стабільно не погіршується. Видільна функція сечоводу й миски збережена.

Незадовільні – больові прояви ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки в верхніх сечових шляхах, що супроводжується прогресуючою їх ектазією і втратою секреторно-видільної функції. На ізотопній ренограмі висхідний або ізостенурічний тип кривої. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідроуретеру з необхідністю виконання нефректомії.

57. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

58. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

59. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

60. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на гідроуретер І ст. спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).

61. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер І ст.”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретер І ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер Іст.”, про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

62. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

17. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур або інфравезікальна обструкція.

18. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки та повної її втрати.

19. При встановленому діагнозі гідроуретер І ст. без порушення фармакофункції лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

20. При встановленому діагнозі гідроуретер І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні хірургічної корекції.

21. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки, розвиток гнійно-запальних захворювань нирок, ниркової недостатності, уросепсісу.

22. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування основного захворювання, активізація гнійно-запальних процесів в паренхімі нирки, нагноєння післяопераційної рани, стриктура анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.

63. Правила зміни вимог до виконання протоколу

64. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер І ст. без порушення фармакофункції нирки.

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер І ст. з порушенням фармакофункції нирки.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА

ГІДРОУРЕТЕР ІІ ст.

31. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІІ ст.

32. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІ стадія гідроуретеру – характеризується зниженням тонусу сечовода і його здатності скорочуватись, порушенням або задовільною екскреторної функцією нирки, погіршенням секреторно-видільної функції нирки, прогресуванням ектазії верхніх сечових шляхів. Клінічні прояви гідроуретеру ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрогематурія. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні.

За допомогою ультразвукового дослідження визначається розміри нирки, порожнинної системи, товщина паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індексу резистентності внутрішньониркових артерій (ІР).

Екскреторна урографія підтверджує, що контрастування миски та чашок, як правило визначається своєчасно. Сечовід тотально розширений. Діурезна урографія показує спроможність паренхими нирки збільшувати діурез після його стимуляції і затримку контрасту в верхніх сечових шляхах.

За рахунок зменшення кількості функціонуючої паренхіми клубочкова фільтрація зменшується до 35 мл/хв. Ефективний нирковий плазмотік не перевищує 250-300мл/хв. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співставляється з даними реографії, яка знижується на 40-50%, її секреторний сегмент уплощується.

Незалежно від показника клубочкової фільтрації в цій стадії захворювання завжди порушується концентраційна спроможність нирки (зменшується максимальна осмолярність сечі та індекс осмотичного концентрування.

33. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

34. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

i. загальний аналіз крові;

ii. загальний аналіз сечі;

iii. рівень креатиніну плазми крові;

iv. УЗД нирок;

v. оглядова урографія;

vi. екскреторна урографія;

vii. висхідна та мікційна уретроцистограма;

viii. об’єм залишкової сечі (у чоловіків УФІ);

ix. діурезна урографія.

Лікування – динамічне спостереження, а при зниженні секреторно-видільної функції нирки оперативне. Хірургічна тактика залежить від рівня ушкодження сечового тракту і повинна передбачати одностайне відновлення його уродинаміки.

Оперативне лікування гідроуретеру ІІст. при стриктурі міхурово-сечовідного сегменту, або його рефлюкса передбачає виконання уретероцистонеостомії з формуванням механізмів антирефлюксного захисту.

У хворих з нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу крім УЦНС бажано застосовувати інтрауретеральну пластику сечоводу (методика О.Ф.Возіанова, Е.О.Стаховського). Вона передбачає зменшення діаметру розширеного сечоводу без редукції його стінки, шляхом створення двох каналів. Співвідношення довжини каналів до діаметру сечоводу дорівнює, як 1:3.

Комбінація патології на рівні міхурово-сечовідному сегменті з нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу також повинна передбачати моделювання його дистального відділу. Уретероцеле повинно розглядати, як комбінацію вищевказаних етіологічних чинників. Чим вище рівень ураження сечоводу, тим більше цим хворим показана резекція уретероцеле з пластикою його дистального відділу. Ендоскопічне розсічення уретероцеле рекомендовано хворим з рівнем ураження сечоводу не вище юкставезікального відділу.

Лікування гідроуретеру, який зумовлений інфравезікальною обструкцією, повинно передбачати відновлення уродинаміки на рівні нижніх сечових шляхів. Комбінація інфравезікальної обструкції з вище переліченими етіологічними чинниками зумовлює необхідність одностайної хірургічної корекції тих ділянок сечового тракту, які вражені.

35. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

i. радіоізотопна ренографія;

ii. динамічна нефросцинтіграфія;

iii. визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

iv. тест Витакера (при наявності нефростоми);

v. аналіз сечі за Нечипоренком;

vi. аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

vii. ретроградна уретеропієлографія;

viii. антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);

ix. бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

36. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової обґрунтованості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого специфічних скарг ім. проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру виконується урографія (оглядова, екскреторна, діурезна), за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. З метою виявлення міхурові-сечовідного рефлюксу або перешкоди відтоку сечі в нижніх сечових шляхах виконується висхідна та мікційна уретероцистографія.

В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІІ ст. виконуються діагностичні заходи, яки спрямовані на встановлення основного захворювання та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання – хірургічна корекція уродинаміки на вражених ділянках сечової системи. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватного пасажу сечі) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

- рецидування гідроуретеру;

- нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність анастомозів;

- рецидивна інфравезікальна обструкція;

- активізація гострих запальних процесів в нирці;

- сечова нориця;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

37. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру:

Задовільні результати: суб’єктивні скарги на переміжний біль ниючого характеру в поперековій ділянці, можливе загострення пієлонефриту, що усувається прийомом антибактеріальних засобів, анатомо-функціональні показники відповідають доопераційному рівню, контрольні спостереження показують стійку стабілізацію гідроуретера. За відсутності ХНН працездатність збережена.

Незадовільні результати: біль в поперековій ділянці, атаки загострення пієлонефриту, ХНН, рентген-радіонуклідні дослідження свідчать про прогресування дилатації верхніх сечових шляхів, погіршення секреторно-видільної функції нирки, фармакостимуляція діурезу не сприяє виведенню рентген-контрастної речовини з верхнього сечового тракту, а навпаки, спостерігається збільшення ектазії, утворення коліноподібних вигинів, тобто спостерігається рецидивна обструкція сечоводу.

Погані результати: оперативне втручання привело до незворотньої втрати секреторно-видільної функції нирки, що потребує видалення нирки.

38. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

39. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

40. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

41. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).

42. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги хворим на Гідроуретер ІІ ст

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.. ”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

43. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

2. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – оперативний (в залежності від рівню враження сечового тракту). Суть операції полягає в відновленні уродинаміки.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток гнійно-септичних ускладнень;

5. Ниркова недостатність;

6. Уросепсіс;

7. Можливі ускладнення оперативного втручання:

i. рецидивування гідроуретеру;

ii. нагноєння післяопераційної рани;

iii. неспроможність анастомозів;

iv. гострий пієлонефрит;

v. сечова нориця;

vi. ускладнення супутніх захворювань;

vii. тромбоемболія;

viii. порушення мозкового кровообігу;

ix. порушення коронарного кровообігу та інші.

44. Правила зміни вимог до виконання протоколу

45. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретеру ІІ ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА ГІДРОУРЕТЕР ІІІ ст.

31. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІІІ ст.

32. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІІ стадія – характеризується зниженням тонусу сечоводу, ниркової миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсису та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви гідроуретеру ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідроуретері в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. В загальному аналізу сечі може спостерігатися лейкоцитурія.

З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід представляють собою атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу не визначає спроможність нирки збільшувати діурез.

Клубочкова фільтрація зменшується до 35мл/хв і менше, що свідчить про зменшення кількості функціонуючої паренхіми.

33. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

34. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

a. загальний аналіз крові;

b. загальний аналіз сечі;

c. рівень креатиніну плазми крові;

d. УЗД нирок;

e. оглядова урографія;

f. екскреторна урографія;

g. діурезна урографія.

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.

35. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

· аналіз сечі за Нечипоренком;

· аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

· ретроградна уретеропієлографія;

· антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

36. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру ІІІ ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІІІ ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.

38. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

39. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

40. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

41. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.М.Трускавець, м.М.Моршин).

42. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІІ ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру ІІІ ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІІІ ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІІ ст.” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІІІ ст”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

43. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

11. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

12. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

13. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операціі.

14. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

15. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- рецидивування гідроуретеру;

- нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

- гострий пієлонефрит;

- сечова нориця;

- пневмонія;

-тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

44. Правила зміни вимог до виконання протоколу

45. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер IІІ ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА ГІДРОУРЕТЕР ІV ст.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІV ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІV стадія – характеризується зниженням тонусу ниркових миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок Дана стадія клінічно проявляється лише при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви гідроуретеру ІV ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідроуретері в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід представлють собою атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу не визначає спроможність нирки збільшувати діурез.

Клубочкова фільтрація зменшується до 25 мл/хв і менше, що свідчить про значне зменшення кількості функціонуючої паренхіми.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

· загальний аналіз крові,

· загальний аналіз сечі;

· рівень креатиніну плазми крові;

· УЗД нирок;

· оглядова урографія;

· екскреторна урографія;

· діурезна урографія;

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

· аналіз сечі за Нечипоренком;

· аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

· ретроградна уретеропієлографія;

· антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру ІV ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІV ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІV ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІV ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру ІV ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІV ст”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІV ст” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІV ст”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

16. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

17. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

18. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операціі.

19. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

20. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- рецидивування гідроуретеру;

- нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

- гострий пієлонефрит;

- сечова нориця;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер ІV ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА ГІДРОУРЕТЕР V ст.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер V ст.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Гідроуретер V стадії – характеризується незворотньою втратою секреторно-екскреторної функції нирок. Клінічно вона визначається лише при виникненні інфікційно-запальних захворювань в нирці, іноді септичним станом та бактеріемічним шоком.

Клінічні прояви гідроуретеру V ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки втрачена. Контрастування порожнинної системи не спостерігається на відстрочених знімках. Ниркова миска та сечовід атонічні. Діурезна урографія не виконується.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

- оглядова урографія;

- екскреторна урографія;

- діурезна урографія;

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

· аналіз сечі за Нечипоренком;

· аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

· ретроградна уретеропієлографія;

· антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. Уточнення діагнозу гідроуретер V ст. проводиться за допомогою рентгенологічних методів обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру V ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу гідроуретеру V ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання - нефруретеректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер V ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру V ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру V ст”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер V ст.” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру V ст.”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

21. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

22. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

23. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операції.

24. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

25. Можливі ускладнення оперативного втручання:

- рецидивування гідроуретеру;

- нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

- гострий пієлонефрит;

- сечова нориця;

- пневмонія;

- тромбоемболія;

- порушення мозкового кровообігу;

- порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер V ст.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

24. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу гідроуретеру з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання в спеціалізованому урологічному відділенні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

13. Загальна кількість хворих на гідроуретер, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

14. Кількість хворих на гідроуретер, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідроуретер, яким проведені пластичні операції на мисково-сечовідному сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на гідроуретер, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на гідроуретер, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

15. Кількість хворих на гідроуретер, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на гідроуретер, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на гідроуретер, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

25. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція ураженої та контрлатеральної нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

26. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

27. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок	Дуже задоволений	Задоволений	В основ-ному задоволе-ний	Між задоволений та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволений	Нес-терпно
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з ниркими, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

28. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

29. Література за профілем протоколу

1. Пытель А.Я.. Физиология верхних мочевых путей и мочевого пузыря: Руководство по клинической урологии. М.: Медицина, 1969.- С. 101-110.

2. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А. Хірургічне лікування дітей з гідроуретером без дренування сечових шляхів // Урологія. – 2001. - № 3. – С.3-8.

3. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

4. Голигорский С.Д., Гуревич М.И. Берштейн С.О., Байло В.Д., Полянская Л.Б. О фукциональном состоянии мочеточника при гидронефрозе и уретерогидронефрозе // Урология и нефрология.– 1977.– №2.– С. 6–8.

5. Карпенко В.С. Гидронефроз: клиника, диагностика и лечение // Материалы IV съезда урологов УССР. - Киев.- 1985.- С. 122-139.

6. Карпенко В.С., Хрипта Ф.Т., Романенко А.М. и др. Гидронефроз.- Киев: Здоров’я, 1991.- 240с

7. Деревянко И.М. Обструкция мочеточников. - Ставрополь: 1979.– 190 с.

8. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага: Гос.изд.мед.лит., 1963. – 221с.

9. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И. Патогенез и лечение первичного мегауретера у детей // Урол. и нефрол.- 1995.- №3.- С. 44-46.

10. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Севергина Э.С., Леонова Л.В., Остапко М.С., Лаповок Г.Г., Тульцев А.И., Берро С. Отдалённые результаты оперативного лечения пузырно-почечного рефлюкса у детей // Урол. и нефрол.- 1995.- №6.- С. 11-15.

11. Стаховський Е.О. Діагностика та патогенетичне лікування хворих на обструктивний мегауретер: Автореф. дис. … докт. мед. наук.- Киев, 1993.- 33с.

12. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И., Буйвалова Т.С., Леонова Л.В. Клапаны задней части уретры и рефлюксирующий мегауретер. // Урол. и нефрол.– 1986.- №4.- С.11.

13. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

14. Gotoh T., Koyanagi T., Matsuno T. Surgical management of ureteroceles in children: stratagy based on the classification of ureteral hiatus and the eversion of ureteroceles // J. Pediatr. Surg.- 1988.- Vol. 23, №2. - P.159-165.

15. Ehrlich R.M. The ureteral folding technique for megaureter surgery // J.Urol. - 1985. - Vol.134, № 4.- P.668-670.

16. Nabizadeh J., Reid R.E., Henderson J.L. Simplified nonrefluxing ileovesical anastomosis. Experimental study and clinical application //Urology.- 1981.- Vol.18.- P.11-16.

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

України

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

„Протокол ведення хворих.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (N 10)”

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит” призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ

У стандарті використані посилання на доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

III. ПОЗНАЧЕННЯ Й СКОРОЧЕННЯ

АБТ - антибактеріальна терапія

АБП - антибактеріальні препарати

АТ - артеріальний тиск

ГП - гострий пієлонефрит

МКХ - міжнародна класифікація хвороб

НПЗ - нестероїдні протизапальні засоби

УЗД - ультразвукове дослідження

IY. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Галузевий стендарт „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит” створений для нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2) з метою упорядкування надання та поліпшення якості медичної допомоги населенню в закладах охорони здоров’я, забезпечення її доступності, впровадження сучасної методології та нових методів діагностики і лікування в клінічну практику.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит” розроблений для рішення наступних завдань:

· встановлення єдиних науково обгрунтованих, чітко регламентованих у певному порядку, економічно доцільних вимог до профілактики, діагностики і лікування хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит і попередження необгрунтованих дій;

· здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги пацієнтам на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;

· уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;

· забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, що надається пацієнту в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;

· підвищення якості та зниження собівартості лікування, ефективне використання матеріальних і кадрових ресурсів охорони здоров’я;

· дотримання вимог протоколу забезпечує юридичний захист медичних працівників за відсутності у хворого бажаного результату лікування.

Сфера застосування дійсного стандарту – спеціалізовані лікувально-профілактичні заклади урологічного профілю всіх рівнів.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до дорослих пацієнтів, хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит.

Y. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ „Протокол ведення хворих.

Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит”.

Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів:

завідуючий відділом – доктор медичних наук, професор Пасєчніков Сергій Петрович, тел. 227 70 39;

старший науковий співробітник – канд. мед. наук Мітченко Микола Вікторович, тел. 235 62 05.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

YI. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

Гострий пієлонефрит (ГП) – ряд станів, для яких характерна наявність гострого запального процесу в інтерстиціальній тканині нирки, чашках і нирковій мисці, які відрізняються один від одного ступенем і поширеністю морфологічних змін і які являються різними стадіями одного захворювання. За частотою ГП займає друге місце серед інфекційних захворювань після гострих респіраторних інфекцій і складає 16 % всіх захворювань нирок. Гнійні його форми розвиваються у 1/3 хворих. Летальність при ГП і його ускладненнях займає перше місце у структурі смертності урологічних стаціонарів. Гострий пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше він ускладнює перебіг сечокам’яної хвороби, гіперплазії передміхурової залози, цукрового діабету, запальних захворювань жіночих статевих органів.

Неускладнений ГП виникає за відсутності структурних змін та серйозних супутніх захворювань. Ускладнений ГП виникає у хворих з обструктивними уропатіями, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих із супутньою патологією (цукровий діабет, серцево-судинна недостатність, імуносупресивна терапія та ін.). У хворих похилого віку ГП завжди вважається ускладненим.

Виділяють гострий серозний пієлонефрит (I стадія захворювання) і гострий гнійний пієлонефрит (II стадія), до якого відносять апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки (поодинокий, множинні) та абсцес нирки. Особливі риси перебігу дозволили віділити як окрему форму емфізематозний пієлонефрит.

Важливий поділ гострого пієлонефриту на первинний і вторинний. Принципова різниця між ними полягає у тому, що первинний ГП виникає без попередніх морфологічних або метаболічних змін у нирках, при нормальній уродинаміці.

Сучасними методами досліджень не вдається виявити фактори і умови, що сприяють фіксації мікроорганізмів та розвитку запалення у тубулоінтерстиціальній тканині нирок.

Вторинний пієлонефрит розвивається на тлі органічних порушень уродинаміки (обструктивний): вроджених аномалій, набутих порушень уродинаміки (сечокам’яна хвороба, стриктури сечовода) та функціональних – нейрогенна дисфункція сечового міхура. Також враховуються дизембріогенез ниркової тканини і метаболічні порушення.

Крім гематогенного, при вторинному гострому пієлонефриті можливий уриногенний (висхідний) шлях проникнення патогенної мікрофлори у нирку – по сечоводу (просвіт або по стінці).

Поєднання інфікування нирок і порушення евакуаторної та скорочувальної функцій верхніх сечовивідних шляхів являється вирішальним фактором у патогенезі деструктивної стадії захворювання (гнійно-некротичної).

Найбільш частими збудниками ГП являються кишкова паличка, стафілокок, ентерокок, протей, синьогнійна паличка, клебсієла. У 15-30 % хворих виявити збудник не вдається, що може бути пов’язане з наявністю L-форм бактерій, мікоплазм або вірусів.

Гострий пієлонефрит у амбулаторних хворих практично виключно викликається кишковою паличкою (90 % і більше). При повторних атаках захворювання, а також для госпітальних випадків ГП, збільшується значення інших ентеробактерій та інших грампозитивних бактерій (S.saprophyticus, E.faecalis). Зараз збережена висока чутливість позалікарняних штамів E.coli до фторхінолонів, захищених пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів. Невисока чутливість відмічається до бісептолу, ампіциліну, нітроксоліну.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

У клінічній картині ГП виділяють загальні і місцеві симптоми.

Загальні симптоми гострого пієлонефриту:

- підвищення температури тіла (частіше інтермітуючого характеру);

- озноб;

- тахікардія;

- головний біль;

- біль у м’язах і суглобах;

- нудота, блювання;

- загальна недуга.

Місцеві симптоми гострого пієлонефриту:

- біль у поперековій ділянці з поширенням за ходом сечовода;

- пальпаторна болючість у проекції нирки;

- напруження м’язів;

- пальпується збільшена, болюча нирка;

- позитивний симптом Пастернацького.

Нерідко місцева симптоматика буває настільки стерта, що діагноз встановлюють за наявності тільки симптомів загальної інтоксикації і лабораторних змін.

Клінічна картина ГП в залежності від статі пацієнта має певні особливості. Так, у жінок захворювання часто розвивається на тлі симптомів гострого циститу. Через 2-5 діб, особливо за відсутності лікування, з’являються ознаки гострого пієлонефриту. Для жінок характерні більш легкі форми ГП з переважним запаленням миски.

Також певні особливості має клінічна картина гострого обструктивного пієлонефриту, яка характеризується більшою вираженістю місцевих симптомів: різко виражений больовий синдром, який нерідко починається типовим приступом ниркової кольки, гіпертермія гектичного характеру, озноб. Звертають на себе увагу зафіксовані в анамнезі ниркові кольки, самостійне відходження каменів, перенесені травми органів сечовивідної системи.

Важкість захворювання не завжди відповідає ступеню морфологічних змін у нирці. Гнійна форма ГП може проявлятись стертою клінічною картиною, і, навпаки, нерізкі морфологічні зміни у нирках при серозній стадії ГП можуть супроводжуватись різко вираженою симптоматикою (виражений больовий синдром, висока гектичного типу температура, різкі струси, пальпація різко болючої нирки, позитивний симптом Пастернацького, лейкоцитурія, макрогематурія, бактеріурія).

ДІАГНОСТИКА.

Характерні наступні зміни загального аналізу крові: помірне зниження гемоглобіну, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів. Окремі показники загального аналізу крові з успіхом використовують для розмежування серозної та гнійної стадій гострого пієлонефриту. Особливе значення має зміщення нейтрофільного ряду вліво у лейкоцитарній формулі, що вказує на зміни в осередку запалення. Лейкоцитарний показник (Р) інтегрально відображає патологічні зміни загального аналізу крові і розраховується як добуток кількості лейкоцитів та суми незрілих нейтрофільних лейкоцитів:

Л х Л_незріл

Р = -----------------,

10⁹

де Л - загальна кількість лейкоцитів у 1 л,

Л_{незріл.}- сума незрілих нейтрофільних лейкоцитів у %.

При значенні діагностичного показника > 120 діагностується гнійна стадія гострого пієлонефриту, а при значеннях < 120 – серозна стадія.

Для загального аналізу сечі характерні: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія, еритроцитурія, крім випадків повного виключення нирки. Важливим признаком ГП являється бактеріурія. Для правильної її інтерпретації необхідний посів не тільки міхурової, а й мискової сечі, отриманої за допомогою катетера, а також шляхом пункції миски під час операції. Крім того, мікробіологічному дослідженню повинні підлягати тканина коркового шару нирки, жирова клітковина воріт нирки та видалені під час операції камені нирки. Важливо, що нерідко із різних джерел виділяють різну мікрофлору.

Традиційний стандарт для діагностично значимої бактеріурії ³ 10⁵ КУО/мл встановлений більше сорока років тому. Більш пізні дослідження показали, що такий стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувать у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від однієї третини до половини випадків гострого пієлонефриту демонструють бактеріурію менше 10⁵ КУО/мл. Для практичних цілей необхідно використовувати кількість колоній ³ 10³ КУО/мл для діагностики гострого пієлонефриту.

При тяжких формах захворювання при біохімічному дослідженні сироватки крові може бути підвищений вміст креатиніну та білірубіну за рахунок тимчасового порушення функції нирок і печінки або дегідратації.

Для діагностики гострого пієлонефриту застосовують:

- УЗД нирок, паранефральної клітковини, сечоводів, сечового міхура та простати. На ехограмах можуть відмічатись збільшення нирки, її обмежена рухомість при дихальній екскурсії діафрагми, камені нирки і сечоводів, потовщення паренхіми нирки, яка стає гіпоехогенною, дифузно або вогнищево неоднорідною. Інколи навкруги нирки спостерігається ореол розряження, обумовлений набряком навколониркової клітковини.

Перспективним методом ранньої діагностики гострого пієлонефриту шляхом візуалізації ділянок гіпер- та гіповаскуляризації являється доплер-ультрасонографія. Дані, отримані із застосуванням доплерографії, повністю корелюють з результатами комп’ютерної томографії і дозволяють виявити вогнища зі зниженою перфузією.

Рентгенологічні дослідження включають оглядову та екскреторну урографію. За даними оглядової урографії може спостерігатись нечіткість контуру поперекового м’яза, сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів. Чіткі контури нирки та ободок розрідження навкруги тіні нирки свідчать, що в запальний процес задіяна навколониркова клітковина. На екскреторних урограмах спостерігається збільшення розмірів нирки, деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією верхніх сечовивідних шляхів, пізнє заповнення порожнини нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини.

При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, чим на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивного ураження паренхіми функція нирки відсутня.

Цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший - діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних камнях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

Сцинтіграфія нирок дозволяє дослідити стан функції нирок та виявити зони гнійно-деструктивного процесу, які характеризуються участками зниженого включення радіофармпрепарату та деформацією контура нирки.

Комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням контрасту дозволяє виявити генералізовані або вогнищеві деструктивні зміни, провести диференційну діагностику з пухлиною нирки.

Гострий пієлонефрит диференцюють із загальними інфекційними захворюваннями, піддіафрагмальним абсцесом, гострими холецистопанкреатитом, холангітом, апендицитом, гострим плевритом.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ.

Лікування гострого пієлонефриту проводиться тільки в умовах стаціонару. Для вибору тактики лікування конкретного хворого важливо визначити форму пієлонефриту – первинну або вторинну.

Лікування гострого первинного пієлонефриту у більшості випадків консервативне.

Найважливіше завдання діагностики – виключити наявність порушень пасажу сечі у сечовивідних шляхах. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.

Успішна антибактеріальна терапія ГП у найближчому періоді після госпіталізації багато у чому визначає прогноз захворювання, дає змогу ліквідувати активність мікробно-запального процесу в нирках, запобігти розвиткові гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту та ускладнень. Інтенсивну антибактеріальну терапію доводиться починати негайно, часто за життєвими показаннями ще до одержання результатів бактеріологічного дослідження. Емпірична антибактеріальна терапія грунтується на нагромаджених даних про мікробних збудників та їхню чутливість до дії антибіотиків. Спектр дії антибіотиків, які можуть бути застосовані для екстреної антибіотикотерапії, повинен охоплювати не менше як 90-95 % ймовірних збудників. Перевагу віддають „новим” антибіотикам. Після отримання результатів антибіотикограми призначену терапію корегують згідно чутливості виділених збудників до антибіотиків. Враховується також ефект від раніше призначеного препарату. Найбільш раціональна монотерапія сучасними антибіотиками широкого спектру дії фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III-IY поколінь, карбапенемами та амінопеніцилінами. Застосування аміноглікозидів на сучасному етапі обмежене внаслідок їх нефро- та ототоксичності. У тяжких випадках застосовують комбіновану терапію двома антибіотиками, шлях введення – внутрішньовенний.

Для лікування ГП показане комбіноване парентеральне та пероральне введення антибіотиків протягом щонайменше 2-2,5 тижнів. Важкі гнійні форми пієлонефриту вимагають збільшення цього терміну до 6 тижнів.

При неефективності антибактеріальної терапії протягом 2-3 діб необхідно повторити урологічне обстеження (УЗО, загальний аналіз крові), щоб упевнитися у відсутності вогнища, що потребує термінового втручання.

Ефективність лікування вторинного пієлонефриту повністю залежить від забезпечення дренування нирки. Призначення антибактеріальних препаратів до відновлення пасажу сечі являється грубою помилкою, яка може привести до розвитку масивної ендотоксемії та ятрогенного бактеріємічного шоку. При відсутності протягом доби ефекта від консервативної терапії з відновленим пасажем сечі показане термінове оперативне втручання (видалення і дренування вогнища нагноєння, видалення каменів, нефростомія). З клінічної точки зору, ГП належить розглядати як гострий гнійний процес. Такий підхід дозволяє запобігти вибору помилкової консервативної тактики ведення хворого та розвитку важких ускладнень.

Оперативне втручання при гострому гнійному пієлонефриті включає нефростомію у випадках обструктивного пієлонефриту, декапсуляцію нирки, розтинання і видалення гнійних вогнищ та дренування заочеревинного простору. Важливим являється взяття фрагменту паренхіми нирки та сечі з миски для бактеріологічного дослідження. При прогресуванні процесу, незважаючи на проведені терапевтичні та хірургічні заходи, а також у випадках розвитку септикопіємії, при однобічному ураженні нирки показана нефректомія.

Своєчасні діагностика і рано розпочате лікування ГП у більшості випадків являються профілактикою апостематозного нефриту, карбункула нирки, в більшості випадків призводять до виліковування й дозволяють уникнути операції. Але як первинний, так і вторинний гострий пієлонефрит часто набуває хронічного перебігу з багаторазовими загостреннями. Динамічне довготривале спостереження за хворими, які перенесли операцію з приводу ГП, показує, що у 45 % з них має місце хронічний пієлонефрит. Останній може ускладнитися утворенням каменів, нефрогенною гіпертензією та нирковою недостатністю.

При обструктивному гострому пієлонефриті характер оклюзії не завжди дозволяє дренувати ниркову миску шляхом її катетеризації або стентування. У таких випадках, а також при важкому загальному стані хворого застосовують черезшкірну пункційну нефростомію під ехографічним контролем як тимчасовий засіб дренування нирки і підготовки хворого до радикальної операції.

Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення сольових розчинів, сечогінних препаратів (фуросемід), препаратів, що збільшують нирковий кровотік (еуфілін, пентоксифілін, курантил).

При гнійному пієлонефриті також використовують антикоагулянти прямої дії (гепарин) та інгібітор протеолізу (контрікал, гордокс).

Хворий, що переніс гострий пієлонефрит, підлягає диспансерному нагляду протягом 3 років. Після оперативного втручання цей термін збільшується до 5 років. Критерії зняття з диспансерного обліку: стійка клініко-лабораторна ремісія за даними загального аналізу сечі, аналізу за Нечипоренком та бактеріологічного дослідження сечі, УЗО, РСГ. Кратність обстеження – 1 раз на рік.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ГОСТРОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ:

- рання діагностика, своєчасне і ефективне лікування гострого пієлонефриту запобігає рецидивам захворювання (одужують близько 90 % хворих);

- своєчасне лікування запальних захворювань сечового міхура, передміхурової залози, жіночих статевих органів;

- своєчасне виявлення і лікування вроджених аномалій нирок і сечоводів, сечокам’яної хвороби, обструктивних захворювань сечовивідних шляхів, нейрогенних порушень;

- лікування цукрового діабету.

Наукова достовірність використаних методів діагностики і клінічна ефективність методів лікування викладена у наведених в переліку посилань літературних працях.

YII. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ

ХВОРИХ

7.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Серозна стадія.

Код по МКХ - N 10

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з гострим пієлонефритом;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

Н а з в а

Кратність виконання
Обов’язкові: Збір анамнезу і скарг	Одноразово
Фізикальне обстеження	Одноразово
Вимір артеріального тиску	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
УЗД	Одноразово
Факультативні: Креатинін сироватки крові	Одноразово
Посів сечі	Одноразово

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-

поліклінічної діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника і оглядом його зовнішнього отвору, а також огляд гінеколога;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

7.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування: не проводиться, всі

хворі потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару (хірургічне

відділення ЦРБ із залученням уролога, спеціалізовані урологічні

відділення).

7.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики:

Н а з в а

Кратність виконання
Обов’язкові: Збір анамнезу і скарг	Одноразово
Фізикальне обстеження	По потребі, в динаміці
Вимір артеріального тиску	По потребі, в динаміці
Загальний аналіз крові	По потребі, в динаміці
Загальний аналіз сечі	По потребі, в динаміці
Креатинін, загальний білірубін, Трансамінази, глюкоза сироватки крові	По потребі, в динаміці
Бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою	Як мінімум два рази: при поступленні та через 10-14 діб після закінчення курсу анти- бактеріальної терапії
Група крові, резус-фактор	Одноразово
УЗД	По потребі, в динаміці
ЕКГ	По потребі, в динаміці
Рентгенографія органів грудної клітки	Одноразово
Факультативні: Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово
Комп’ютерна томографія	Одноразово

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника та оглядом його зовнішнього отвору, огляд гінеколога;

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;

- за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення розмірів нирки. На екскреторних урограмах може спостерігатися деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, ніж на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії функція нирки відсутня;

- цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший - діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних каменях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

7.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування:

Назва групи

Кратність (термін лікування)
Антибактеріальна терапія	14-21 доба
Ненаркотичні аналгетики та нестероїдні протизапальні засоби	За необхідністю
Дезінтоксикаційна терапія	За необхідністю
Відновлення уродинаміки шляхом катетеризації сечовода (сечового міхура) або черезшкірною нефростомією (троакарною епіцистостомією)	За необхідністю

7.1.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування

медикаментів і виконання немедикаментозної допомоги

Лікування гострого серозного пієлонефриту у більшості випадків консервативне. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.

Негайно розпочинають емпіричну антибактеріальну терапію антибіотиком широкого спектру дії (фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III покоління або амінопеніцилінами). Застосування аміноглікозидів на сучасному етапі дещо обмежене внаслідок їх нефро- та ототоксичності. Доказана ефективність оральної терапії у випадках неускладненого гострого пієлонефриту. Більш важкі хворі з гострим неускладненим пієлонефритом, які не можуть приймати антибіотик орально, отримують парентерально фторхінолони, цефалоспорини, амінопеніциліни або аміноглікозиди. Після отримання результатів антибіотикограми терапію коригують згідно її результатів.

При покращенні загального стану хворий може бути переведений на оральний прийом одного з вищенаведених препаратів для завершення 2-3-тижневого курса терапії.

Із фторхінолонів ефективні норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу або ципрофлоксацин пролонгованої дії 1,0 г 1 раз на добу, левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу.

Високоактивним антибіотиком щодо більшості збудників пієлонефриту є фурамаг (0,05 г 3 рази на добу перорально), який призначається як другий антибактеріальний препарат у гострому періоді захворювання, або у вигляді монотерапії після вщухання гострих проявів пієлонефрита згідно даних антибіотикограми сечі.

Широко використовують цефалоспорини: цефтриаксон 1,0 г 1-2 рази на добу, цефотаксим 1,0 г 2 рази на добу, цефтазідім 1,0 г 2 рази на добу та цефоперазон 1,0 г 2-3 рази на добу. Також є ефективним амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г 3 рази на добу або 1,0 г 2 рази на добу.

Необхідність застосування амінопеніцилінів та цефалоспоринів набуває актуальності у випадках резистентності мікробного чинника запалення до фторхінолонів та в ситуаціях, коли останні протипоказані (наприклад, вагітність, період лактації, пубертатний період).

ГП являється показанням для призначення антибіотиків протягом щонайменше 2-3 тижнів. При неефективності антибактеріальної терапії протягом 2-3 діб необхідно повторити урологічне обстеження (УЗО, загальний аналіз крові), щоб упевнитись у відсутності вогнища, що потребує термінового втручання.

При обструктивному пієлонефриті відсутність протягом доби ефекту від консервативної терапії з відновленим пасажем сечі являється показанням для термінового оперативного втручання (видалення каменів, нефростомія, пошук вогнищ нагноєння та їх дренування).

При обструктивному гострому пієлонефриті характер оклюзії не завжди дозволяє дренувати ниркову миску шляхом її катетеризації або стентування. У таких випадках, а також при важкому загальному стані хворого застосовують черезшкірну пункційну нефростомію під ехографічним контролем, як тимчасовий засіб дренування нирки і підготовки хворого до радикальної операції.

У деяких випадках (частіше у хворих на цукровий діабет або з обструкцією сечоводів) розвивається емфізематозний пієлонефрит Газ, що утворився, інфільтрує сполучну тканину нирки, а потім, у результаті прориву через нирковий синус, газова інфільтрація розповсюджується на навколониркову клітковину. Процес буває переважно однобічним і характеризується важким перебігом з порушенням функції нирок та інтоксикацією.

Алгоритми діагностики та лікування емфізематозного пієлонефриту аналогічні вищенаведеним. Діагноз ставиться за даними рентгенологічного та ультразвукового досліджень, що вказують на наявність газу в ділянці нирки або навколониркової клітковини та суттєве збільшення нирки за рахунок потовщення паренхіми.

Методом вибору в лікуванні емфізематозного пієлонефриту повинна бути консервативна терапія. Застосовують моно- або комбіновану терапію високими дозами антибіотиків широкого спектра дії, з введенням їх переважно парентерально. При відсутності ефективності консервативного лікування виконують оперативне втручання з декапсуляцією нирки, дренуванням заочеревинного простору, при необхідності – нефростомією.

Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення сольових розчинів, сечогінних препаратів (фурасемід), препаратів, збільшуючих нирковий кровоток (еуфілін, пентоксифілін, курантил).

7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:

- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного

запального процесу;

- виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень,

своєчасне лікування екстраренальних інфекційно-запальних

вогнищ;

- показане санаторно-курортне лікування;

- диспансеризація – загальний аналіз крові, загальний аналіз та посів

сечі 1 раз на 6 місяців, УЗД нирок – по потребі, але не менше

1 разу на рік.

7.1.11. Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.

Спеціальних вимог немає.

7.1.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток № 1.

7.1.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

7.1.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:

- при переході серозної стадії ГП в гнійну формується нова діагностична концепція (за схемою гострого гнійного пієлонефриту);

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого серозного пієлонефриту пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним (виявленим) захворюванням.

7.1.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота розвитку, %	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання медичної допомоги
Одужання	80	Зникнення гіпертермії, болю і дизурії. Нормалізація аналізів сечі та крові	3-7 діб	Профілактика, диспансери-зація
Затяжний перебіг або рецидив гострого пієло-нефриту	10	Відсутність регресу симптомів	2-3 тижні	Повторне обстеження. Надання допомоги за моделлю загострення хронічного пієлонефриту
Перехід в гнійну стадію гострого пієло- Нефриту	10	Приєднання симптомів гострого гнійного пієлонефриту	2-3 тижні	Надання допомоги за моделлю гострого гнійного пієлонефриту
Летальний результат	-	-	-	-

7.1.16. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

7.2. Модель клінічного випадку:

Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія.

Гострий апостематозний пієлонефрит.

Ускладнення: без ускладнень.

Код по МКХ - N 10.

7.2.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Апостематозний нефрит – це гнійно-запальний процес з утворенням множинних мілких абсцесів (апостем) переважно у паренхімі нирки під фіброзною капсулою.

Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, озноб, загальна недуга, нудота, позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації у проекції нирки, дизурія. Температура тіла сягає 41^о С (гектичний тип кривої), швидко наступає важка інтоксикація: різка загальна слабкість, тахікардія, спрага, головний біль, нудота, блювання, адинамія, часте дихання, зниження артеріального тиску, гостра ниркова недостатність, іктеричність склер і шкіри (печінкова недостатність). Нерідко загальні симптоми превалюють над місцевими, що ускладнює діагностику. При обструкції сечових шляхів симптоматика виражена більш чітко. Первинний апостематозний нефрит частіше буває двобічним, але не завжди він виникає одночасно з обох боків, зміни в аналізах сечі можуть бути відсутні на початку захворювання.

7.2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з гострим апостематозним пієлонефритом;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.2.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

Н а з в а

Кратність виконання
Обов’язкові: Збір анамнезу і скарг	Одноразово
Фізикальне обстеження	Одноразово
Вимір артеріального тиску	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
УЗД	Одноразово
Факультативні: Креатинін сироватки крові	Одноразово
Посів сечі	Одноразово

7.2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-

поліклінічної діагностики:

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

7.2.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування: не проводиться, всі

хворі потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару (хірургічне

відділення ЦРБ із залученням уролога, спеціалізовані урологічні

відділення).

7.2.6. Вимоги до стаціонарної діагностики:

Н а з в а

Кратність виконання
Обов’язкові: Збір анамнезу і скарг	Одноразово
Фізикальне обстеження	По потребі, в динаміці
Вимір артеріального тиску	По потребі, в динаміці
Загальний аналіз крові	По потребі, в динаміці
Загальний аналіз сечі	По потребі, в динаміці
Креатинін, загальний білірубін, Трансамінази, глюкоза сироватки крові	По потребі, в динаміці
Бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою	Як мінімум два рази: при поступлення та через 10-14 діб після закінчення курсу анти- бактеріальної терапії
Бактеріологічне дослідження крові на Стерильність	Триразово протягом трьох діб
Коагулограма
Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово
Група крові, резус-фактор	Одноразово
УЗД	По потребі, в динаміці
ЕКГ	По потребі, в динаміці
Рентгенографія органів грудної клітки	Одноразово
Факультативні: Комп’ютерна томографія	Одноразово
Ретроградна пієлографія
Ренографія (сцинтіграфія)	Одноразово

7.2.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника та оглядом його зовнішнього отвору, огляд гінеколога;

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність, гіпоехогенність (структурні зміни паренхіми) та наявність конкрементів;

- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;

- за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення розмірів нирок, зникнення контура поперекового м’яза. На екскреторних урограмах спостерігається деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, чим на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивного ураження паренхіми функція нирки відсутня;

На ренограмах виявляється порушення васкуляризації, секреції й екскреції.

7.2.8. Вимоги до стаціонарного лікування:

Назва групи

Кратність (термін лікування)
Антибактеріальна терапія	14-21 доба
Ненаркотичні аналгетики та нестероїдні протизапальні засоби	За необхідністю
Дезінтоксикаційна терапія	За необхідністю
Відновлення уродинаміки шляхом катетеризації сечовода (сечового міхура) або черезшкірною нефростомією (троакарною епіцистостомією)	За необхідністю
Оперативне втручання	За необхідністю

7.2.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування

медикаментів і виконання немедикаментозної допомоги.

Лікування апостематозного пієлонефриту розпочинають з консервативних заходів. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.

Негайно розпочинають емпіричну антибактеріальну терапію антибіотиком широкого спектру дії (фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III-IY поколінь або амінопеніцилінами). Призначається також комбінована АБТ двома антибіотиками одночасно. Ефективні комбінації фторхінолонів та цефалоспоринів. Шлях введення – парентеральний (внутрішньовенно).

Вибір антимікробних препаратів. Препарати вибору: парентеральні фторхінолони (ципрофлоксацин 0,2 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2 г 2 рази на добу, пефлоксацин 0,4 г 2 рази на добу, левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу, максифлоксацин 0,4 г 1 раз на добу); амоксицилін/клавуланат 1,2 г 3 рази на добу.

Альтернативні препарати: цефалоспорини III-IY покоління (цефотаксим 1-2 г 2-3 рази на добу, цефтриаксон 1-2 г 2 рази на добу, цефоперазон 1-2 г 3 рази на добу, цефтазидим 1-2 г 3 рази на добу, цефепім 0,5-2 г 2-3 рази на добу.

Для монотерапії найбільш ефективні корбапенеми: іміпенем 0,5-1,0 г 2 рази на добу та меропенем 0,5 г 3-4 рази на добу. Для комбінованої терапії використовують також аміноглікозиди, причому добова доза вводиться одномоментно: гентаміцин із розрахунку 3-5 мг/кг, амікацин 15 мг/кг.

Парентеральне введення антибіотиків продовжується ще 24-48 годин після ліквідації гіпертермії. Тривалість перорального прийому АБП залежить від клініко-лабораторної картини захворювання і становить 4-8 тижнів (проводиться за схемою лікування гострого серозного пієлонефриту).

Широко застосовують нестероїдні протизапальні засоби (діклофенак натрію, ацетилсаліцилову кислоту, індометацин), які пригнічують реактивність медіаторів запалення та інгібують синтез простагландинів. Діклофенак застосовують парентерально 2,5 % розчин 3 мл 1-2 рази на добу, або ректально у свічках по 50-100 мг.

При гнійному пієлонефриті також використовують гепарин, як антикоагулянт прямої дії, та інгібітор протеолізу – контрікал. Епсилон-амінокапронова кислота інгібує активність кінінів та підвищує детоксикаційну функцію печінки. Гепарин вводять підшкірно по 5-10 тис. ОД 2-4 рази на добу під контролем часу згортання крові; контрикал - по 20-60 тис. ОД внутрішньовенно крапельно у 250-500 мл фізіологічного розчину; епсилон-амінокапронова кислота 5 % - 100 мл 1-2 рази на добу внутрішньовенно.

При неефективності консервативної терапії виконують оперативне втручання, яке включає нефростомію у випадках обструктивного пієлонефриту, декапсуляцію нирки, розтинання і видалення гнійних вогнищ та дренування заочеревинного простору. Важливим являється взяття фрагменту паренхіми нирки та сечі з миски для бактеріологічного дослідження. При прогресуванні процеса, незважаючи на проведені терапевтичні та хірургічні заходи, а також у випадках розвитку септикопіємії, при однобічному ураженні нирки показана нефректомія.

7.2.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:

- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального процесу;

- виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне лікування екстраренальних інфекційно-запальних вогнищ;

- показане санаторно-курортне лікування;

- диспансеризація – загальний аналіз крові, загальний аналіз та посів сечі 1 раз на 6 місяців, УЗД нирок – по потребі, але не менше 1 разу на рік.

7.2.11. Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.

Спеціальних вимог немає.

7.2.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток № 1.

7.2.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

7.2.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:

7.2.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота розвитку, %	Критерії й Ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання медичної допомоги
Одужання після консер-вативного лікування	70	Зникнення гіпертермії, болю і дизурії. Нормалізація аналізів сечі та крові	7-14 діб	Профілактика, диспансери-зація
Одужання після оперативного лікування	15	Зникнення гіпертермії, болю і дизурії. Нормалізація аналізів сечі та крові	2-4 тижні	Профілактика, диспансери-зація
Затяжний перебіг або рецидив	13	Відсутність регресу симптомів	3-6 тижнів	Повторне обстеження, зміна тактики лікування
Летальний результат

7.2.16. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

7.3. Модель клінічного випадку:

Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія.

Карбункул нирки.

Ускладнення: без ускладнень.

Код по МКХ - N 10.

7.3.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Карбункул нирки – гнійно-некротичне ураження нирки з утворенням обмеженого інфільтрату у паренхімі нирки.

Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, озноб, загальна недуга, нудота, позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації у проекції нирки, дизурія. Температура тіла сягає 41^о С (гектичний тип кривої), швидко наступає важка інтоксикація: різка загальна слабкість, тахікардія, спрага, головний біль, нудота, блювання, адинамія, часте дихання, зниження артеріального тиску, гостра ниркова недостатність, інтеричність склер і шкіри (печінкова недостатність). Нерідко загальні симптоми превалюють над місцевими, що ускладнює діагностику. При обструкції сечових шляхів симптоматика виражена більш чітко.

У 30-40 % випадків карбункул нирки розвивається разом з апостематозним пієлонефритом. У 2 % випадків спостерігається тотальне ураження паренхіми нирки множинними карбункулами. Місцева симптоматика більш виражена, чим при апостематозному пієлонефриті і залежить від локалізації карбункула.

З боку інших органів може виникати така вторинна симптоматика:

1. Нижньодольова пневмонія, плеврит (зниження дихальної екскурсії діафрагми, випіт у діафрагмальний синус).

2. Подразнення очеревини (біль у животі, напруження м’язів, блювання, перитонеальні симптоми, часта болюча дефекація) може симулювати гострий апендицит, дивертикуліт, панкреатит, холецистит, сальпінгіт.

3. Токсичний гепатит (збільшення печінки, жовтяниця).

4. Серцево-судинна недостатність.

7.3.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з карбункулом нирки;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.3.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

Н а з в а

Кратність виконання
Обов’язкові: Збір анамнезу і скарг	Одноразово
Фізикальне обстеження	Одноразово
Вимір артеріального тиску	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	одноразово
УЗД	Одноразово
Факультативні: Креатинін сироватки крові	Одноразово
Посів сечі	одноразово

7.3.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-

поліклінічної діагностики:

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ; помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

7.3.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування:

- не проводиться, всі хворі потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару (хірургічне відділення ЦРБ із залученням уролога, спеціалізовані урологічні відділення).

7.3.6. Вимоги до стаціонарної діагностики:

Н а з в а

Кратність виконання
Обов’язкові: Збір анамнезу і скарг	Одноразово
Фізикальне обстеження	По потребі, в динаміці
Вимір артеріального тиску	По потребі, в динаміці
Загальний аналіз крові	По потребі, в динаміці
Загальний аналіз сечі	По потребі, в динаміці
Креатинін, загальний білірубін, трансамінази, глюкоза сироватки крові	По потребі, в динаміці
Бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою	Як мінімум два рази: при поступлення та через 10-14 діб після закінчення курсу антибактеріальної терапії
Бактеріологічне дослідження крові на Стерільність	Триразово
Коагулограма
Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово
Група крові, резус-фактор	Одноразово
УЗД	По потребі, в динаміці
ЕКГ	По потребі, в динаміці
Рентгенографія органів грудної клітки	Одноразово
Факультативні: Комп’ютерна томографія	Одноразово
Ретроградна пієлографія
Ренографія (сцинтіграфія)	Одноразово
Доплерультрасонографія	Одноразово

7.3.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника та огляду його зовнішнього отвору, огляд гінеколога;

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми) та наявність конкрементів; ехографічно можуть виявлятись: осередок зміненої ехогенності, зміни у прилеглому до карбункула паранефрії, зниження дихальної екскурсії діафрагми, випіт у діафрагмальному синусі. Доплерсонографія констатує дефект васкуляризації паренхіми нирки;

- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;

- за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення розмірів нирки, зникнення контура поперекового м’яза. На екскреторних урограмах спостерігається деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, чим на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивному ураженні паренхіми функція нирки відсутня;

На динамічних сцинтіграмах виявляється порушення васкуляризації, секреції й екскреції, дефекти накопичення радіофармпрепарата у ділянці паренхіми нирки, збільшення та/або деформація її контура.

На комп’ютерній томограмі карбункул нирки має вигляд утворення овальної форми з чіткими, не завжди рівними краями.

Карбункул нирки диференцюють з інфекційними захворюваннями, пухлинами нирки, нагноєнням солітарної кісти нирки, гострим холециститом, піддіафрагмальним абсцесом, панкреатитом, туберкульозом нирки.

7.3.8. Вимоги до стаціонарного лікування.

Назва групи

Кратність (термін лікування)
Антибактеріальна терапія	14-21 доба
Ненаркотичні аналгетики та нестероїдні протизапальні засоби	За необхідністю
Дезінтоксикаційна терапія	За необхідністю
Відновлення уродинаміки шляхом катетеризації сечовода (сечового міхура) або черезшкірною нефростомією (троакарною епіцистостомією)	За необхідністю
Оперативне втручання	За необхідністю

7.3.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування

медикаментів і виконання немедикаментозної допомоги.

Консервативна антибактеріальна терапія проводиться тільки у початковій стадії захворювання із застосуванням масивних доз найновіших антибіотиків широкого спектра дії парентерально (внутрішньовенно) і потребує щоденного лабораторного та УЗД-моніторингу. При порушенні уродинаміки терміново дренують сечові шляхи. Принципи антибактеріальної, дезінтоксикаційної, антиагрегантної та протизапальної терапії такі ж, як і при апостематозному пієлонефриті.

Основним методом лікування карбункула нирок являється хірургічний. Характер операції визначають стан уродинаміки, локалізація процеса, кількість гнійних осередків, ступінь ураження нирки, загальний стан хворого і стан контралатеральної нирки.

Втручання розпочинають з нефростомії, якщо причиною гнійного запалення слугували обструктивні зміни, та декапсуляції нирки. Виявлений карбункул (або карбункули) крестоподібно розтинають. Більш ефективною є методика конусоподібного вирізування або кюретажу карбункула, але цей метод більш небезпечний. У разі виникнення кровотечі з септичних зон паренхіми нирки зупинити її не завжди можливо навіть методом тугої тампонади і хірургу залишається виконати нефректомію.

Тотальний карбункульоз із значною деструкцією нирки і втратою її функції при задовільній функції протилежної нирки, особливо у хворих на цукровий діабет та віком після 60 років, є показанням для нефректомії. Незалежно від характеру операції проводять забір шматочка карбункула для бактеріологічного посіву та патогістологічного дослідження.

Принципи терапії у післяопераційному періоді такі ж, як і при апостематозному пієлонефриті.

Прогноз при множинних карбункулах несприятливий. Формування великих зон склерозу в паренхімі нирки призводить до зморщування нирки, артеріальної гіпертензії, а в разі двобічного процесу – хронічної ниркової недостатності. У хворих з пооодинокими карбункулами і непорушеною уродинамікою при ефективному і своєчасному лікуванні (у тому числі хірургічному), прогноз сприятливий.

Хворі, яких госпіталізовано у тяжкому загальному стані, з явищами інтоксикації і бактеріотоксичного шоку, потребують, насамперед, інтенсивної кардіотонічної, вазопресорної, гормональної і дезінтоксикаційної терапії. Після стабілізації гемодинаміки виконують оперативне втручання.

7.3.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:

- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального процесу;

- показане санаторно-курортне лікування не раніше 6 місяців після операції;

7.3.11. Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.

Спеціальних вимог немає.

7.3.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток № 1.

7.3.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

7.3.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:

7.3.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота розвитку, %	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання медичної допомоги
Одужання після консер-вативного лікування	70	Зникнення гіпертермії, болю. Норма-лізація аналізів сечі та крові	7-14 діб	Профілактика, диспансери-зація
Одужання після оперативного лікування	15	Зникнення гіпертермії, болю. Норма-лізація аналізів сечі та крові	2-4 тижні	Профілактика, диспансери-зація
Затяжний перебіг або рецидив	13	Відсутність регресу симптомів	3-6 тижнів	Повторне обстеження, зміна тактики лікування
Летальний результат

7.3.16. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

Одужання

Серозний

Консервативне

Необструктивний

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гострий пієлонефрит.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей.- М.: „Наука”, 1985.- 264 с.

2. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Том 3.- Днепропетровск: „Днепр-VAL”, 2001.- С. 277-387.

3. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Лісовий В.М. та ін. Новий підхід в диференціальній діагностиці стадій гострого пієлонефриту // Экспериментальная и клиническая медицина.- 2000.- № 1.- С. 139-142.

4. Тиктинский О.А. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов.- Ленинград: „Медицина”, 1984.- 303 с.

5. Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О. та ін. Оптимізація тактики ведення хворих на гострий пієлонефрит // Урологія.- 1998.- № 4.- С. 4-8.

6. Руденко А.В., Пасечников С.П., Митченко н.В. Новые данные об этиологических факторах острого пиелонефрита // Мікробіологічний журнал.- 1991.- Т. 59, № 5.- С. 34-41.

7. Руководство по урологии. Том 2 / Под ред. Лопаткина Н.А.- М,: Медицина, 1998.- С. 266-356.

8. Неотложная урология и нефрология / Под ред. А.В.Люлько.- К.: Здоров'я, 1996.- 233 с.

9. Пасєчніков С.П., Погребинський В.М., Руденко А.В., Мітченко М.В. Застосування тієнаму для екстреної антибактеріальної терапії гострого гнійного пієлонефриту // Лікарська справа.- 1997.- № 1.- С. 84-87.

10. Люлько А.В., Горев Б.С., Кондрат П.С., Люлько А.А. и др. Пиелонефрит.- К.: Здоров'я.- 1989.- 272 с.

11. Пытель Ю.А.. Золотарев И.И. Неотложная урология.- М.: Медицина, 1985.- 320 с.

12. Рубцов Ю.С. Острый пиелонефрит при обструктивных урологических заболеваниях: Автореф. Дис. ... докт. мед. наук.- М., 1990.- 38 с.

13. Саричев Л.П., Возіанов С.О. Роль та місце ультрасонографії в діагностиці гострих інфекційних запальних захворювань нирок // Урологія.- 1999.- Т. 3, № 3.- С. 35-41.

14. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты.- СПб: СПбМАПО, Медиа Пресс, 1996.- 256 с.

15. Шабад А.Л., Шарапов Ю.Ф. О формах острого пиелонефрита // Урол. И нефрол.- 1982.- № 2.- С. 37-42.

16. Ha S.K., Seo J.K., Kim S.J. et al. Acute pyelonephritis focusing on perfusion defecte on contrast enhanced computerized tomography (CT) scans and its clinical outcome // Korean. J. Intern. Med.- 1997.- V. 12, N 2.- P. 122-127.

17. Halimi S., Carticelli P., Benhamou P.Y. Acute pyelonephritis in diabetic patients // Rev. Prat.- 1993.- V. 143, N 9.- P. 1101-1104.

18. Hill G.S. Renal infection. In: Hill G.S. (ed). Uropathology // New York, Churchill Liningstone, 1989.- P. 333-429.

19. McHgh T.P., Albanna S.E., Stewart N.J. Bilateral emphysematous pyelonephritis // A.J.Emerg. Med.- 1998.- V. 16, N 2. – P. 166-169.

20. Montgomerie J.Z., Schick D.G. Treatment of enterococcal pyelonephritis with trovafloxacin and rifampin: in vitro-in vivo contrast // Antimicrob. Agents. Chemother.- 1998.- V. 42, N 1.- P. 188-189.

21. Nother J.L., Tamminen J.L., Amorosa J.K., Kallich M. Acute focal bacterial nephritis // Am. J. Kidney Dis.- 1988.- V. 11.- P. 36-42.

22. Richard G.A., Klimberg I.N., Fowler C.L. et al. Lewofloxacin versus ciprofloxacin versus lomefloxacin in acute pyelonephritis // Urology.- 1998.- V. 52, N 1.- P. 51-55.

23. Sakarya M.E., Arslan H., Erkoc R. et al. The role of power Doppler uitrasonography in the diagnosis of acute pyelonephritis // Br. J. Urol.- 1998.- V. 81, N 3.- P. 360-363.

IХ. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності

виконання протоколу

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, в яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з гострим тубулоінтерстиціальним нефритом у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров’я МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторувакнні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з гострим тубулоінтерстиціальним нефритом та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинне бути не менш 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять: критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

Принципи рандомизації

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів

і розвитку ускладнень

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здйснюється МОЗ України в установленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконання протоколу

Для оцінки якості життя пацієнта з гострим тубулоінтерстиціальним нефритом при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від гострого тубулоінтерстиціального нефриту), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з гострим тубулоінтерстиціальним нефритом).

Порядок формування звіту

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, та їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.

Х. ВИСНОВКИ

В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров’я та містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим у різних клінічних випадках.

Методичні рекомендації, призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них пред’являються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

При підготовці протоколів надання медичної допомоги необхідно максимально враховувати характеристики медичних технологій і вибирати серед них ті, які відповідають вимогам наукової доказовості.

Викладена у методичних рекомендаціях систематизована стратегія створення клінічних протоколів допоможе розробникам приймати найбільш оптимальні рішення при складанні програм надання медичної допомоги хворим з метою гарантування її високої якості та ефективності.

Завідуючий відділом,

доктор мед. наук, професор С.П.Пасєчніков

Старший науковий співробітник,

к.м.н. М.В.Мітченко

Головний позаштатний уролог

МОЗ України

професор С.П.Пасєчніков

Додаток 1

Додаток до медичної карти № ______

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я, ________________________________________________________, одержав роз’яснення з приводу діагнозу гострий пієлонефрит, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № ____, дані повні роз’яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що я маю робити під час їх проведення.

Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров’я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар ___________________ (підпис лікаря).

„_____”_____________ 200___ р.

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно ________________ (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник __________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _____________ (підпис лікаря), __________________ (підпис свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно _________________ (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник ___________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді __________ (підпис лікаря), _____________ (підпис свідка).

Протокол надання медичної допомоги

Дивертикул сечового міхура

КОД МКХ-10 (N 32.3)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

О.Ф.Возіанов

Е.О.Стаховський

П.С.Вукалович

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики та лікування хворих з дивертикулом сечового міхура.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики дивертикула сечового міхура з урахуванням ступеню порушення уродинаміки;

· Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів з дивертикулом сечового міхура, завдяки оптимізації показань та протипоказань щодо оперативного лікування;

· Підвищення якості життя хворих на дивертикул сечового міхура;

· Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на дивертикул сечового міхура в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на дивертикул сечового міхура: урологічні кабінети поліклінік, спеціалізовані урологічні відділення районих та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Дивертикул сечового міхура – це сліпе мішкоподібне випинання стінки сечового міхура. [4]. Анатомічно дивертикул має шийку, тіло та дно.

Дивертикул сечового міхура буває двох видів: а) первинний, чи істиний, що розвивається внаслідок аномалії розвитку сечової системи; б) вторинний або хибний, який є ускладненням інфравезікальної обструкції. Набутий та уроджений дивертикули сечового міхура розподіляються на ускладнений і без ускладнень.

Етіологія і патогенез. Істинні дивертикули відносяться до аномалій розвитку сечової системи, але чинники цього захворювання і досі не встановлені. Більшість дослідників вважають, що це є проявом дізонтогенезу.

Стінка істинного дивертикула складається з всіх шарів сечового міхура, а хибний дивертикул – тільки з слизової та підслизової оболонок, які випинаються через дефект міхурових м’язів, тому у хибного дивертикула відсутнє сфінктеро-подібне утворення, що має місце у первинного дивертикула [1, 2]. Істинні дивертикули зазвичай є одиничними, рідко трапляються два-три дивертикули, хибні, як правило – множинні.

Істинні дивертикули зустрічаються в різних ділянках сечового міхура, але більш за все на задній та задньо-боковій стінці. Нерідко вони розташовані біля вічка сечоводу, а інколи вічка сечоводів знаходяться безпосередньо в дивертикулі. Істинні дивертикули на відміну від хибних з’єднуються з сечовим міхуром довгою шийкою, що пояснюється наявністю сфінктеро-подібного утворення з м’язевого шару сечового міхура [1, 2].

Розміри дивертикулів залежать від ступеню порушення уродинаміки в нижньому сечовому тракті та морфологічних змінах в його стінці.

Хибні дивертикули, як правило, розвиваються в результаті тривалого підвищення інтралюмінального тиску в сечовому міхурі внаслідок утрудненого сечовипускання (інфравезікалька обструкція), наприклад при аденомі передміхурової залози, звуженнях сечівника та інших причин, що порушують уродинамику нижніх сечових шляхів.

Клінічна картина дивертикула сечового міхура.

Клінічний перебіг дивертикула сечового міхура залежить від тривалості захворювання, етіологічних чинників, локалізації та наявності ускладнень: інфекції, конкременто- і пухлиноутворення. Клінічна картина при цьому захворюванні різноманітна і в більшості випадках асимптоматична. Це в свою чергу зумовлює пізню його діагностику. Дивертикули можуть тривалий час залишаться невиявленими.

Больові прояви виникають, як правило, у хворих з ускладненнями основного захворювання. Локалізація їх залежить від розташування дивертикула в сечовому міхурі. В деяких випадках дивертикули, що розташовані безпосередньо з вічком сечоводу спроможні порушувати уродинамику верхніх сечових шляхів за рахунок уростазу, або рефлюксу. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді ниркової кольки.

При великих розмірах первинних дивертикулів відмічається порушення сечовипускання: струмінь сечі стає слабким, частина сечі замість того, щоб виводитися назовні, потрапляє у дивертикул, а після завершення сечовипускання вміст розтягненого дивертикула повертається у сечовий міхур, виникає новий поклик і повторне спорожнення сечового міхура (багатоетапне сечовипускання).

В умовах застою сечі в дивертикулі нерідко утворюються камені, а інколи і пухлини, що може зумовлювати гематурію, запальний процес слизової. Приєднання інфекції інколи зумовлює піурію та лихоманку. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованого дивертикулу сечового міхура. Наявність інфекції в сечових шляхах значно змінює клінічну картину захворювання та вибір лікувальної тактики.

Діагностика.

Діагностичні заходи у хворих з дивертикулом сечового міхура повинні передбачати вивчення анатомо-функціонального стану нижніх та верхніх сечових шляхів, наявність ускладнень захворювання.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове, рентген-радіологічне обстеження, цистоскопія, лабораторні методи дослідження.

Ультразвукове дослідження інформативно у випадках, коли розміри дивертікула перевищують 0,5см. З його допомогою визначають: наявність дивертикула, локалізацію, розміри, товщину стінки сечового міхура й дивертикула та його вміст. Вивчення анатомії верхніх сечових шляхів передбачає виявлення ускладнень, які найчастіше пов’язані з уростазом або міхурово-сечовідним рефлюксом. Враховуючи те, що дивертикули сечового міхура найчастіше розташовані на боковій та задній стінці міхура, ультрозвукове сканування бажанно виконувати з використанням ректального датчику.

Рентгенологічні методи дослідження передбачають встановити анатомо-функціональні зміни в сечовому тракті, наявність рентгенконтрастних конкрементів, та залишку сечі після сечовипускання.

Оглядова урограма передбачає визначити тіні конкрементів та зміни в м’язево-кістковому апараті.

Екскреторна (інфузійна) урографія дає можливість отримання об’єктивної інформації про стан секреторно-видільної функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують йодовмісні препарати (тріомбраст, урографін, верографін, ультра віст та інші). За добу до обстеження виконується внутрішньовена проба (1мл) рентгенконтрасної речовини для визначення індивідуального перенесення організмом хворого контрасної речовини, але деяки автори відмічають, що ризик та інтенсивність алергічної реакції однаковий, як під час проби, так й під час повнодозного введеня контрасту.

Методика в/в екскреторної урографії:

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції у сечоводі. Слід зауважити, що даний метод обстеження повино виконувати після випорожнення сечового міхура. У хворих з залишком сечі більше 150,0 мл. діурезна урграфія виконується після дренування сечового міхура (троакарна цистостомія або катетерізація сечового міхура й встановлення катетера а’demeure).

Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин.

Анатомо-функцiональнi змiни нижнiх сечовивiдних шляхiв, а також наявнiсть сечомiхурно-сечовідного рефлюксу вивчали за допомогою цистографiї, висхiдної та мiкцiйної уретроцистографiї. У рядi випадкiв, цi методи дiагностики були ведучими в оцiнцi паталогiчного процесу та встановлення дiагнозу.

Уретероцистографiю проводили пiд електронно-оптичним перетворювачем. З цiллю зменьшення рефлекторного спазму зовнiшнього сфiнктеру сечівника при висхiднiй уретроцистографiї в сечовипускний канал вводили 10мл. розчину місцевого анастетику, що дозволяло оцiнити стан простатичноi частини уретри та шийки сечового мiхура при змiнi тиску та швидкостi введення рентгенконтрасної рiдини. Віщеперечисленi обстеження виконували по загальноприйнятiй методицi.

Для контролю за тиском рідини яка вводиться, зменьшення впливу променевого навантаження на медперсонал, якій виконує дане обстеження, Н.В.Зеляк (1991) пропонував пристрій для висхідної уретроцистографії у чоловіків, що сприяло зниженню верогідності винекнення уретральної ліхоманки та негативному впливу рентген опромінення [3].

Ступінь порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах оцінюється шляхом визначення урофлуометрічного індексу й визначення кількості залишкової сечі.

Визначення ступеню порушення уродинаміки можливо виконувати за допомогою радіоізотопної ренографії, Сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки. Слід зауважити, що інформативність показаників залишку сечі не уступає ультразвуковому методу.

Цистскопія використувується у всіх жинок з підозрою на дивертикул сечового міхура. У чоловіків даний метод обстеження використовується з особливими показаннями. Це пов’язано с інвазивністю дослідження та верогідністю інфікування нижніх сечових шляхів. У хворих чоловіків з інфравезікальною обструкцією цистоскопія – є протипоказанням.

При ендоскопічному обстеженні сечового міхура можна побачити вхід у дивертикул у вигляді темного отвору, навколо якого є складчаста слизова оболонка. Ця складчастість, а також періодичне замикання шийки відрізняє істиний дивертикул від хибного. При первинному дивертикулі можливо спостерігати скорочення його “сфінктеру”. Цистоскопія при використанні сучасних ендоскопів дозволяє провести рівізію слизової оболонки дивертикула, а при необхідності й біопсію патологічної ділянки.

Чітке уявлення про форму і розмір дивертикула можна одержати лише за допомогою комплексного вивчення нижніх сечових шляхів.

Уродинамічне обстеження хворих на дивертикул сечового міхура дозволяє встановити уродинамічні порушення нижнього сечового тракту. Самим простим методом вивчення швидкості потоку сечі є – урофлуометрія. Цистометрія дозволяє вивчити скорочувальну фунцію детрузора сечового міхура, його інтралюмінальний тиск в залежності від об’єму сечі.

Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренко), визначення мікрофлори сечі та її чутливість до антибіотиків, визначення креатиніну в сироватці крові.

Комплексний підхід до діагностики дивертикула сечового міхура дає можливість встановлення точного діагнозу, ускладнень захворювання та визначити лікувальну тактику відповідно з функціональними та анатомо-морфологічними змінами сечових шляхів.

Лікування дивертикулу сечового міхура.

Лікувальна тактика у хворих з дивертикулом сечового міхура буває очикувальна (динамічне спостереження або консервативна терапія) та хірургічна.

Консервативне лікування дозволяє не видаляючи дивертикула та його етіологічних чинників зменьшити ризик, або уникнути імовірних ускладнень основного захворювання та покращити якість життя хворого. В свій час хірургічне лікування повинно передбачати видалення етіологічних чинників основного захворювання, дивертикула і покращити уродинаміку.

Вибір лікувальної тактики залежить від функціонального стану сечових шляхів, нирок, ступеню порушення уродинаміки, наявності супутніх захворювань.

Показання до вибору очикувальної тактики:

· наявність неускладненного дивертикула сечового міхура.

Показання до хірургічного втручання:

· наявність ускладненного дивертикула сечового міхура (уростаз в верхніх сечових шляхах, хронічна затримка сечі та інші);

Вибір методу хірургічної корекції дивертикула сечового міхура залежить від рівня та глибини ураження сечових шляхів, функціонального стану паренхіми нирок та наявності супутніх захворювань.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на дивертикул сечового міхура та забезпеченні її доступності й ефективності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА ПЕРВИННИЙ, НЕУСКЛАНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА.

65. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура.

66. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура характеризується кульовидним випинанням всій стінки сечового міхура з формуванням шийки, тіла та дна й відсутністю ускладнень, що можуть бути зумовлени дивертикулом (уретерогідронефроз, пухлино- і каменьоутворення та інші). Враховуючи уроджений характер захворювання ця патологія зустрічається частіше у пацієнтів молодого віку. Клінічний перебіг неускладненного дивертикула сечового міхура, як правило, характеризується відсутністю симптоматики. Хворіють як чоловікі так і жінки.

Діагностика.

Вивчення скарг хворого, анамнезу захворювання можуть встановити напрямки діагностичного пошуку.

До основних методів діагностики неускладненного дивертикула сечового міхура слід віднести ультразвукове дослідження (УЗД), цистографія (висхідна та мікційна з визначенням кількості залишкової сечі), цистоскопія.

Ультразвукове дослідження є скринінговим методом, але у хворих з дивертикулом сечового міхура УЗД досить ефективно встановлює наявність дивертикула, локалізацію та його вміст. При ультразвуковому скануванні відмічається наявність додаткової гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шійкою. Стінки істинного дивертикула мають всі три шари сечового міхура. Слід зауважити, що з терміном хвороби та збільшенням розмірів дивертикула сонографічні данні не завжди спроможні відмітити аналогію структури стінки дивертикула з сечовим міхуром, тому що в стінці дивертикула відбуваються патоморфологічні зміни, яки характеризуються збільшенням сполученої тканини та зменшенням прошарку м’язів. Порожнинна система нирок не розширена.

Рентген-діагностика передбачає виконання цистографії (висхідної та мікційної). Дане обстеження закінчується визначенням залишкової сечі після сечовипускання.

На цистограмі відмічається додаткове контрастування кульовидної форми. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати в боковій проєкції для більш детального визначення розмірів дивертикула. Кількість залишкової сечі знаходиться в межах норми.

Цистосопічно виявляється вхідний отвір дивертикула. При достатньому діаметрі його шійці можливо обстеження слизової. Враховуючи наявність м’язевого шару в шійці дивертикула, інколи спостерігаються сфінктероподібне скорочення його внутрішнього отвіру, що є патогномонічною ознакою первинного дивертикула. Уродженні дивертикули, як правило, зустрічаються по одному.

Урофлуометрічні та лабораторні данні знаходяться в межах норми.

67. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в амбулаторних умовах.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні кабінети та урологічні відділення, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

68. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

a. загальний аналіз крові;

b. загальний аналіз сечі;

c. аналіз сечі по Нечипоренко;

d. рівень креатиніну плазми крові;

e. УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі;

f. висхідна і мікційна уретроцистограма;

g. урофлуометрічні дослідження.

Лікування хворих на первинний дивертикул без ускладнень з боку сечової системи – консервативне. Воно полягає в прискіпливому проведенні динамічного спостереження з використанням заходів спрямованих на боротьбу з сечовою інфекцією й попередження виникнення ускладнень. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

Прогресування хвороби, уродинамічних порушень у сечових шляхах, зменшення секреторно-видільної функції нирки в динаміці, зниження якості життя хворого – повинно передбачати оперативне лікування. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від ступеня інфікованості сечі, уродинамічних порушень та функціональних змін в сечових шляхах й паренхімі нирки.

69. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· урографія та її модифікації;

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості та резистентності збудників до антибактеріальних препаратів;

· цистоскопія.

70. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Як правило, неускладнений первиний дивертикул протікає безсимптомно, тому ця патологія частіше всього встановлюється при скринінгових методах обстеження (УЗД, лабораторних дослідженнях сечі).

Хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, малого тазу, лабораторні аналізи. При визначенні додаткової гідрофільної структури біля стінки сечового міхура виконується висхідна та мікційна уретроцистограма з обов’язковою цистограмою після сечовипускання й визначенням кількості залишкової сечі. В випадку не підтвердження діагнозу дивертикул сечового міхура виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому точного діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура, хворому рекомендується диспансерний нагляд за місцем проживання й проведення контрольного обстеження через 1 рік, після чого визначається подальша лікувальна тактика. При відсутності даних за прогресування основного захворювання – динамічне спостереження. У випадку прогресування хвороби або наявності ускладнень, зниження секреторно-видільної функції нирки вибір лікувальної тактики схиляється до оперативного, за згоди пацієнта (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При визначенні негативної динаміки на протязі диспансерного нагляду, хворому за згоди виконується хірургічна корекція ушкоджених ділянок сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів (відсутність рецидиву захворювання, відновлення уродинаміки) хворим проводяться реабілітаційні заходи.

У випадку незадовільних результатів лікування проводиться корекція виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Можливі ускладнення:

· рецидив дивертикулу сечового міхура;

· інфікування сечових шляхів, пієлонефрит;

· нагноєння післяопераційної рани;

· обструкція міхурово-сечовідного сегменту;

· міхурово-сечовідні рефлюкси;

· сечова нориця;

· прогресування супутніх захворювань;

· тромбоемболія легеневої артерії;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

71. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура:

Відмінні – відсутність прогресування дивертикулу сечового міхура, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.

Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторно-видільна функція паренхіми нирки й сечових шляхів задовільна.

Незадовільні – больові прояви, що значно погіршують якість життя хворого, загострення цистіту, пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки, що супроводжується погіршенням секреторно-видільної функції нирок та сечових шляхів. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних оперативних втручань, або ускладнення, що приводять до втрати евакуаторної спроможності сечових шляхів та секреторної фунції нирки.

72. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

73. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

74. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

75. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виникнення запальних процесів, які коригуються антибактеріальними препаратами – санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин та інші профільні заклади).

76. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги “Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування дивертикулу сечового міхура, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

“____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________, (підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

“____”__________________ 200__р.

77. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

23. Етіологія первинного дивертикула сечового міхура – вроджене захворювання, що характеризується наявністю кульовидного випинання всіх шарів стінки сечового міхура з створенням додаткової порожнини, яка з’єднується з сечовим міхуром. Причиною його може бути будь яки елементи дизембріогенезу сечової системи.

24. Прогресування первинного дивертикулу призводить до поступового погіршення функції нижніх та верхніх сечових шляхів, паренхіми нирки й зменшує якість життя хворого.

25. При встановленому діагнозі первиний, неускладнеинй дивертикул сечового міхура, лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

26. Можливі наслідки відмови від динамічного спостереження: прогресування дивертикулу, розвиток інфікційно-запальних захворювань нирок, підвищується ризик каменеє- та пухлиноутворення в дивертикулі, порушення уродинаміки нижніх та верхніх сечових шляхів, розвитку ниркової недостатності, уросепсісу.

78. Правила зміни вимог до виконання протоколу

79. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА

УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРВИНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА.

46. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура.

47. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура характеризується уродженим кульовидним випинанням всій стінки сечового міхура, що зумовлює виникнення іншіх патологічних змін в сечових шляхах (пієлонефрит, уретерогідронефроз, пухлино- і каменьоутворення та інші). Враховуючи вроджений характер захворювання, ця патологія зустрічається частіше у хворих молодого віку.

Клінічний перебіг ускладненного дивертикула сечового міхура характеризується поліморфною симптоматикою. Збільшення дивертикула призводить до багатоетапного сечовипускання, погіршенням струменю сечі, підвищенням кількості залишкової сечі. У разі безпосереднього розташування дивертикулу з вічком сечовода або його термінальним відділом спостерігається обструкція в верхніх сечових шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс, що в свою чергу зумовлює симптоматику патології не тільки нижніх сечових шляїв, але й верхніх. Найбільш постійним симптомокомплексом – є дізурічні прояви (полакіурія, багатоетапне сечовипускання та інші), а також больові прояві в попереку, запальні процеси в верхніх та нижніх сечових шляхах. Біль носить тупий або приступоподібний характер, підвищення температури тіла, лихоманка, можлива макрогематурія. Останній симптом частіше спостерігається у випадках пухлино- та каменеутворення.

Діагностика.

Вивчення анамнезу захворювання, данні фізікальних та методів дослідження можуть встановити напрямки діагностичного пошуку.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження, урографія та її модифікацій, нисхідної, висхідної та мікційній цистографії з визначенням кількості залишкової сечі, урофлуометрічне дослідження та цистоскопія.

Ультразвукове дослідження є скринінговим методом, але у хворих з дивертикулом сечового міхура цей метод досить ефективно встановлює наявність основного захворювання, локалізацію дивертикула та його вміст. При ультразвуковому скануванні відмічається наявність додаткової гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шійкою. Стінки істиного дивертикула мають всі три шари сечового міхура. Слід зауважити, що з терміном хвороби та збільшенням розмірів дивертикула сонографічні данні не завжди спроможні відмітити аналогію структури стінки дивертикула з сечовим міхуром, тому що в стінці дивертикула відбуваються патоморфологічні зміни, яки характеризуються збільшенням сполученої тканини та зменшенням прошарку м’язів, що призводить до потоншення стінки дивертикула. Порожнинна система нирок й сечоводи, при ускладненні з боку верхніх сечових шляхів, може бути розширена.

Рентген діагностика передбачає виконання оглядової та екскреторної урографії, нисхідної, висхідної та мікційної цистографії з визначенням залишку сечі після сечовипускання. У випадках, коли спостерігається ектазія сечових шляхів виконується діурезна урографія на спорожненому сечовому міхурі (сечовипускання, катетеризація, троакарна цистостомія). Затримка контрасту в верхніх сечових шляхах після стимуляції діурезу Лазіксом свідчить про наявність обструкції в них. На цистограмі відмічається додаткове контрастування кульовидної форми. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати в боковій проєкції для більш детального визначення розмірів та форми дивертикула.

Цистоскопічно виявляється вхідний отвір дивертикула. При достатньому діаметрі його шійці можливо обстеження слизової. Враховуючи наявність м’язевого шару в шійці дивертикула, інколи спостерігаються сфінктероподібне скорочення його внутрішнього отвіру, що є патогномонічною ознакою первинного дивертикула. Ускладнення, що зустрічаються у хворих з первинним дивертикулом сечового міхура пов’язані з порушенням сечовипускання, запальними процесами в сечових шляхах, обструкція сечоводів, пухлино- та каменеутворенням.

Данні урофлуометрічного обстеження залежать від розміру дивертикула, скорочувальної спроможності сечового міхура й наявності запальних процесів в нижніх сечових шляхах. Лабораторні данні знаходяться в межах норми або свідчать про наявність запального процесу.

48. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в урологічних стаціонарах.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних та накково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення методу хірургічної корекції та післяопераційного спостереження.

49. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

1. загальний аналіз крові, група крові, резус-приналежність, креатинін та сечовина сироватці крові, коагулограма;

2. загальний аналіз сечі;

3. бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості та резистентності збудників до антибактеріальних препаратів.

4. УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі;

5. Урографія (та її модифікації), нисхідна цистографія;

6. Висхідна і мікційна уретроцистограма з визначенням кількості залишкової сечі.

7. Цистоскопія.

Лікування хворих на первиний, ускладненний дивертикул сечового міхура – оперативне. Воно полягає в видаленні дивертикула, відновленні уродинаміки та усунення ускладнень, що виникли в наслідок первинного дивертикула. У випадках, коли первинний дивертикул сечового міхура зумовив уретерогідронефроз термінального ступеню – видалення нирки.

Після оперативного лікування пропонується динамічне спостереження, яке спрямовано на визначення ступеню відновлення уродинаміки, боротьба інфекції сечового тракту й попередження її виникнення. Хворі підлягають щорічному обстеженню на протязі 3-х років (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

При позитивній оцінці хірургічного лікування пропонується подальше спостереженням кожні 3 роки.

Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від ступеня інфікованості сечі, уродинамічних порушень та функціональних змін в сечових шляхах й паренхімі нирки.

50. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· комп’ютерна томографія;

51. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Ускладнений первиний дивертикул сечового міхура протікає з поліморфною клінікою, яка залежить від рівня ураження сечових шляхів, ступеню інфікованості сечового тракту та втягнення в патологічний процес суміжних органів. Хворим з вищевказаною патологією проводиться фізікальне обстеження, УЗД, урографія, цистографія з визначенням залишкової сечі, лабораторні аналізи.

При визначенні додаткової гідрофільної структури біля стінки сечового міхура за даними УЗД виконується висхідна та мікційна уретроцистограма з обов’язковим визначенням кількості залишкової сечі. В випадку не підтвердження діагнозу дивертикул сечового міхура виконуються діагностичні заходи, спрямовані на встановлення хворому точного діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура, хворому пропонується оперативне лікування за згоди у спеціалізованому закладі (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

При визначенні негативної динаміки на протязі післяопераційного періоду, хворому за згоди виконується повторна корекція виявленої патології та її ускладнень. При досягненні очікуваних результатів (відсутність рецидиву захворювання, відновлення уродинаміки) хворим проводяться реабілітаційні заходи.

Можливі ускладнення:

· рецидив дивертикула сечового міхура;

· вторинні нейрогенні зміни сечового міхура;

· прогресування інфекції сечового тракту;

· нагноєння післяопераційної рани;

· обструкція міхурово-сечовідного сегменту;

· міхурово-сечовідні рефлюкси;

· сечова нориця;

· прогресування супутніх захворювань;

· тромбоемболія легеневої артерії;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

52. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування первинного дивертикула сечового міхура з – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура:

53. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

54. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

55. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

56. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Після проведення хірургічного втручання з приводу первинного дивертикула сечового міхура в ранньому післяопераційному періоді всі хворі підлягають ретельному нагляду фахівця. Подальша працездатність вирішується окремо в кожному випадку. У разі позитивного результата лікування режим праці, відпочинку, не передбачені, але подальше лікування передбачає антибактеріальну терапію під постійним лабораторним контролем.

57. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги “Первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура ”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Первинний, ускладнеинй дивертикул сечового міхура ” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

“____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________, (підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

“____”__________________ 200__р.

58. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія первинного дивертикула сечового міхура – вроджене захворювання, що характеризується наявністю кульовидного випинання всіх шарів стінки сечового міхура з створенням додаткової порожнини, яка з’єднується з сечовим міхуром. Причиною його може бути будь яки елементи дизембріогенезу сечової системи.

2. Прогресування первинного дивертикулу призводить до поступового погіршення функції нижніх та верхніх сечових шляхів, паренхіми нирки.

3. При встановленому діагнозі первинний, ускладненний дивертикул сечового міхура, лікувальна тактика полягає в видаленні дивертикула та його ускладнень.

4. Можливі наслідки відмови від хірургічного лікування: прогресування дивертикулу, розвиток інфікційно-запальних захворювань нирок, порушення уродинаміки нижніх та верхніх сечових шляхів, розвитку ниркової недостатності, уросепсісу, пухлино- та каменєутворення.

59. Правила зміни вимог до виконання протоколу

60. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Первинний, ускладненний дивертикул сечового міхура.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

i. НА ВТОРИННИЙ, НЕУСКЛАДНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА

46. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на вторинний, неускладнений дивертикул сечового міхура.

47. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Вторинний, неускладнений дивертикул сечового міхура характеризується наявністю мішкоподібного випинання внутришнього шару сечового міхура (слизової) між м’язів сечового міхура, що зумовлено тривалим підвищенням в ньому інтралюмінального тиску. В більшості випадках вторинні дивертикули сечового міхура множинні. Вони є ускладненням інфравезікальної обструкції (доброякісна гіперплазія, рак передміхурової залози, стриктура сечівника та інші), тому інтенсивність клінічних проявів залежить від ступеню обструкції в нижніх сечових шляхах, тривалості захворювання, наявності чи відсутності сечової інфекції та її вірулентності. Враховуючи вторинний характер набутого дивертикула сечового міхура, ця патологія частіше за все зустрічається у хворих похилого віку.

За даними фізікальних методів обстеження патогномонічних симптомів вторинного, неускладненного дивертикула сечового міхура не існує. Вивчення анамнезу захворювання, данні фізікальних та об’єктивних методів дослідження можуть встановити напрямки подальшоного діагностичного пошуку. Вторинні, неускладненні дивертикули сечового міхура, як правило, діагностуються під час обстеження (ультрасонографія, урографія та інші) хворого з інфравезікальною обструкцією.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження, висхідна та мікційна цистографія з визначенням кількості залишкової сечі, урофлуометрічні, цистометрічні дослідження та цистоскопія. Слід зауважити, що ендоскопічне обстеження у чоловіків з вторинним дивертикулом виконується лише з метою виключення об’ємної патології сечового міхура.

За даними ультразвукового дослідження можливо встановити наявність додатної гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шийкою. Стінки вторинного дивертикула мають лише слизовий та підслизовий шари.

Рентген-діагностика передбачає виконання цистографії (висхідної та мікційної). На цистограмі відмічається додаткове контрастування кульовидної форми, що з’єднується з сечовим міхуром. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати у фронтальній та боковій проєкціях для більш детального визначення розмірів дивертикула та їх кількості. Залишкова сеча залежить від ступеню порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів.

Цистоскопічно виявляється вхідний отвір дивертикула. При достатньому діаметрі його шійці можливо обстеження слизової. Враховуючи відсутність м’язевого шару в шійці дивертикула, сфінктероподібне скорочення його внутрішнього отвіру неспостерігаються, що також є патогномонічною ендоскопічною ознакою вторинного дивертикула.

Уродинамічні дослідження підтверджують порушення пасажу сечі по нижнім сечовим шляхам, про що свідчить зниження показників урофлуометрії. Залишкова сеча більше 50,0 мл.

Цистометрія у хворих з інфравезікальною обструкцією є найбільш об’єктивним методом визначення інтралюмінального тиску в сечовому міхурі, але інвазівність цієї методики не дозволяє широко використовувати її у всіх хворих з обструкцією нижніх сечових шляхів.

48. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в амбулаторних умовах.

Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – урологічні кабінети, профільні консультативні кабінети клінік медичних та науково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

49. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

a. загальний аналіз сечі;

b. аналіз сечі по Нечипоренко;

c. УЗД нирок;

d. цистографія (висхідна, мікційна);

e. кількість залишкової сечі;

f. уродинамічні дослідження.

Лікування – динамічне спостереження, профілактика імовірних ускладнень.

50. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· загальний аналіз крові;

· рівень креатиніну плазми крові;

· цистоскопія

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

· урографія та її модифікації;

· комп’ютерна томографія.

При наявності у хворого скарг на порушення сечовипускання, больові прояви внизу живота, відчуття залишку сечі після сечовипускання, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД сечового міхура, передміхурової залози, нирок, урофлуометрічні дослідження та лабораторні аналізи.

У випадках не підтвердження діагнозу вторинний, неускладнений дивертикул сечового міхура виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу вторинний, неускладнений двивертикул сечового міхура хворому за згоди виконується корекція інфравезікальної обструкції, яка зумовила виникнення вторинного дивертикулу.

При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування показано лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Хірургічне лікування неускладненного вторинного дивертикула сечового міхура не проводиться.

Диспансерний нагляд передбачає контрольне дослідження через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 3).

Можливі ускладнення:

· Загострення інфікціно-запальних процесів в сечових шляхах;

· рецидивування інфравезікальної обструкції та прогресування дивертикула сечового міхура;

· нагноєння післяопераційної рани;

· нориця;

· загострення супутніх захворювань (пневмонія, серцево-судиної системи);

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

Ефективність лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, уродинамічних показників та оцінки якості життя хворого. Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування дивертикула сечового міхура – пропонується проведення оперативного лікування.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура:

53. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження задовільні показники уродинаміки сечових шляхів, нормальні показники лабораторних методів дослідження.

54. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворий потребує консервативне або оперативне їх усунення.

55. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні рекомендації передбачають мінімальне вживання продукті харчування та напоїв, що спричиняють венозний застій в органах малого тазу (терпени, пряності, алкогольні напої та інші).

56. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

57. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Вторинний, неускладненний дивертикул сечового міхура”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування вторинного, неускладненного дивертикула сечового міхура й отримав інформацію про причини виникнення дивертикула, мету проведення лікування інфравезікальної обструкції.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Вторинний, неускладненний дивертикул сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Вторинного, неускладненного дивертикула сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Вторинний, неускладненний дивертикул сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

58. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

26. Етіологія вторинного, неускладненного дивертикула сечового міхура –набуте захворювання і характеризується порушенням уродинаміки в нижніх сечових шляхах, що сприяло підвищенню інтралюмінальлного тиску в сечовому міхурі й пролапсу його слизового та підслизового шарів. Причиною його може бути інфравезікальна обструкція (стриктура сечівника, гиперплазія або рак передміхурової залози та інші).

27. Прогресування вториного дивертикула призводить до поступового погіршення уродинаміки в нижніх сечових шляхах, активізації інфікційно-запальних процесів в сечових шляхах, підвищення ризику пухлино- та каменєутворення.

28. Метод лікування – оперативний (відновлення акту сечовипускання).

29. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання:

· програсування інфравезікальної обструкції;

· збільшення кількості дивертикулів та іх розмірів;

· ризик пухлино- та каменєутворення;

· активізація інфікційно-запальних процесів в сечових шляхах;

· загострення супутніх захворювань;

· хронічна ниркова недостатність;

· погіршення якості життя.

30. Можливі ускладнення оперативного втручання:

· рецидивування інфравезікальної обструкції;

· нагноєння післяопераційної рани;

· активізація гострих запальних процесів сечостатевих органів;

· сечова нориця;

· загострення супутніх захворювань.

59. Правила зміни вимог до виконання протоколу

60. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на вторинний, неускладненний дивертикул сечового міхура.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА ВТОРИННИЙ, УСКЛАДНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА.

Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на вторинний, ускладнений дивертикул сечового міхура.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Вторинний, ускладнений дивертикул сечового міхура – це патологічний стан, який характеризується мішкоподібним випинанням слизової між м’язів сечового міхура, в наслідок інфравезікальної обструкції, що зумовило виникнення ускладнення, пов’язаного з дивертиркулом (пухлино- та каменєутворення, обструкція верхніх сечових шляхі, стиснення навколишніх органів та інші). Враховуючи вторинний характер набутого дивертикула сечового міхура, ця патологія частіше за все зустрічається у хворих похилого віку.

Інтенсивність клінічних проявів цього захворювання залежить від ускладнення, яке виникло (піурія, гематурія, больові прояві, прогресування дізурії та інші) та ступеню порушення уродинаміки.

Хворі скаржаться на біль ниючого характеру в надлобковій За даними фізікальних методів обстеження патогномонічних симптомів вторинного, ускладненного дивертикула сечового міхура не існує. Вивчення анамнезу захворювання, данні фізікальних методів дослідження можуть встановити напрямки діагностичного пошуку. Вторинні, ускладненні дивертикули сечового міхура, як правило, діагностуються під час обстеження хворого з інфравезікальною обструкцією.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження, висхідна та мікційна цистографія з визначенням кількості залишкової сечі, урограіфія, урофлуометрічні дослідження та цистоскопія. За даними ультразвукового дослідження можливо встановити наявність додатної гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шийкою. Стінки вторинного дивертикула мають лише слизовий шар. Додаткові гіперехогенні структури в порожнині дивертикула небхідно діфіренціювати з каменем або з пухлиною.

Рентген-діагностика передбачає виконання обзорної та екскреторної урографії, нисхідної та мікційної цистографії з визначенням кількості залишкової сечі. При рентгенконтрастних камінцях на оглядовій урографії визначаються тіні конкрементів. Пухлини дивертикула можуть формувати дефекти виповнення контрасту. На цистограмі відмічається додаткове контрастування кульовидної форми (або декілька), що з’єднується з сечовим міхуром. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати у фронтальній та боковій проєкціях для більш детального визначення розмірів дивертикула та їх кількості. Залишкова сеча залежить від ступеню порушення уродинаміки нижніх сечових шляхах та об’єму дивертикулів.

Уродинамічні дослідження свідчать про порушення пасажу сечі по нижнім сечовим шляхам, про що свідчить зниження показників урофлуометрії.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в умовах урологічного стаціонру.

Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – урологічні відділення, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутів.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

· загальний аналіз крові, сечі;

· креатинін та сечовина сироватці крові, група і резус крові;

· коагулограма;

· УЗД нирок сечового міхура, передміхурової залози, залишкова сеча;

· цистографія (висхідна, мікційна);

· кількість залишкової сечі.

Лікування – усунення інфравезікальної обструкції, дивертикула та його ускладнень (пухлина, камінь та інші), профілактика імовірних ускладнень.

27. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· цистоскопія

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

· Комп’ютерна томографія.

· Радіоізотопні методи дослідження функціонального стану нирок.

28. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на порушення сечовипускання, больові прояви внизу живота, відчуття залишку сечі після сечовипускання, странгурія, багатоетапне сечовипускання, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі, нирок, урофлуометрічні дослідження та лабораторні аналізи. В випадку не підтвердження діагнозу вторинний, ускладнений дивертикул сечового міхура виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу вторинний, ускладнений двивертикул сечового міхура хворому за згоди виконується корекція інфравезікальної обструкції, дивертикула сечового міхура. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів оперативного втручання, проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:

· Загострення інфікціно-запальних процесів в сечових шляхах;

· рецидивування інфравезікальної обструкції та прогресування дивертикула сечового міхура;

· нагноєння післяопераційної рани;

· нориця;

· загострення супутніх захворювань (пневмонія, серцево-судиної системи);

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

29. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура:

30. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

31. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворий потребує консервативне або оперативне лікування.

32. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні рекомендації передбачають мінімальне вживання продуктів харчування та напоїв, що спричиняють венозний стаз в органах малого тазу (терпени, пряності, алкогольні напої та інші).

33. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Вторинний, ускладненний дивертикул сечового міхура”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування вторинного, ускладненного дивертикула сечового міхура й отримав інформацію про причини виникнення дивертикула, мету проведення лікування інфравезікальної обструкції.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Вторинний, ускладненний дивертикул сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Вторинного, ускладненного дивертикула сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Вторинний, ускладненний дивертикул сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

31. Етіологія вторинного, ускладненного дивертикула сечового міхура –набуте захворювання, яке виникло в результарі підвищенного інтралюмінальлного тиску в сечовому міхурі, що привело до пролапсу слизової та ускладнилось пухлино- та каменєутворенням, порушенням уродинаміки в сечових шляха, активізацією сечової інфекції та іншім. Причиною підвищення інтралюмінального тиску може бути інфравезікальна обструкція (стриктура сечівника, гиперплазія або рак передміхурової залози та інші).

32. Прогресування дивертикула призводить до поступового погіршення уродинаміки в сечових шляхах, активізації сечової інфікції, підвищення ризику пухлино- та каменєутворення.

33. Метод лікування – відновлення пасажу сечі по нижнім сечовим шляхам, видалення дивертикулу та усунення ускладнень.

34. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання:

· програсування інфравезікальної обструкції;

· збільшення кількості дивертикулів та іх розмірів;

· ризик пухлино- та каменєутворення;

· активізація інфікційно-запальних процесів в сечових шляхах;

· загострення супутніх захворювань;

· хронічна ниркова недостатність;

· погіршення якості життя.

35. Можливі ускладнення оперативного втручання:

· рецидивування інфравезікальної обструкції;

· нагноєння післяопераційної рани;

· активізація гострих запальних процесів сечостатевих органів;

· сечова нориця;

· загострення супутніх захворювань.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на вторинний, ускладненний дивертикул сечового міхура.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

30. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу дивертикула сечового міхура в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

16. Загальна кількість хворих на дивертикул сечового міхура, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

17. Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, яким проведені операції на сечових шляхах________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, яким проведено видалення дивертикулу або інфравезікальної обструкції ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на дивертикул сечового міхура, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

18. Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення уродинаміки або функції нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

31. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на грунті скарг хворого, даних об’єктивного огляду та лабораторних методів досліджень, УЗД, рентгенологічних методів й уродинамічних показників. При цьому враховується скорочувальна накопичувальна та евакуаторна функція сечового міхура й нижніх сечових шляхів.

Діагноз підтверджується даними об’єктивних методів обстеження.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

32. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Дивертикул сечового міхура” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

33. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Дивертикул сечового міхура” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже

задоволений

Задоволений

В основному задоволений

Між задово-лений та не задоволений

В основному не

задоволений

Не задоволений

Нестерпно

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі урологічні проблеми, як в цей час?

Індекс оцінки якості життя QOL =

34. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

35. Література за профілем протоколу

17. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

18. Возіанов С.О., Гжегоцький М.Р., Шуляк О.В., Петришин Ю.С.. //Урологія.- Львів: Світ 2003.- 304с.

19. Зеляк М.В. Застосування ретроградної динамічної уретроцистографії в діагностиці інфравезикальної обструкції у чоловіків //Клін. хірургія.- 1995.- №6.- С. 33-34.

20. Лопатки Н.О., Люлько А.В.. Аномалии мочеполовой системы //Этиология, патогенез, методы исследования, клиника и диагностика порово мочеполовой системы.- Киев: Здоров’я, 1987.- С.226-230.

21. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

Доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

Надання медичної допомоги населенню

Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (№ 00-№ 99)

№ 39,4 Інше уточнене нетримання сечі. Енурез

Розробники протоколу:

Пирогов В.О._________________ д.м.н., проф., заступник директора з наукової роботи, завідувач лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України

м. Київ, 04053, вул.Ю.Коцюбинського, 9а;

Севастьянова Н.А.________________ к.м.н., пров.н.с. лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України.

Мета розробки протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим на енурез завдяки впровадженню нових методів діагностики та лікування.

Енурез – мимовільне сечовипускання під час сну. Нічним нетриманням сечі страждають від 5 до 28% людей.

Етіологія і патогенез

Головною причиною енурезу необхідно вважати відсутність або зниження охоронної функції кори головного мозку, яка не сприймає подразнення, що ідуть від сечового міхура. Мимовільному сечовипусканню в нічний час можуть сприяти рефлекторні впливи, що йдуть із окремих органів, що уражені патологічним процесом (наприклад, аденоїди, бронхіальна астма, гельмінти і т.д.), які в корі головного мозку можуть ставати домінантними і таким чином послаблюють або повністю знищують сигнали покликів до сечовипускання від наповненого сечового міхура. Сприяти нічному нетриманню сечі можуть також стреси, хронічні інтоксикації, різноманітні інфекційні захворювання, що призводять до послаблення охоронного впливу кори головного мозку на акт сечовипускання під час сну.

Діагностичні критерії

Скарги – мимовільне сечовипускання під час сну.

1. Анамнез

2. Клінічне обстеження:

а) загальний аналіз крові та сечі (обов’язково)

б) біохімічний аналіз крові (обов’язково)

в) посів сечі на мікрофлору (при необхідності)

3. Цистоскопія (при необхідності)

4. Висхідна цистограма, мікційна цистограма (при необхідності)

5. Ведення щоденника сечовипускань (відмічається кількість, наявність епізодів неутримання сечі вночі – важливо, щоб дитина самостійно кожного ранку заповнювала щоденник) –обов’язково

6. УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі (обов’язково)

7. Уродинамічне обстеження: урофлоуметрія, цистотонометрія (обов’язково)

8. Електроміографія (при необхідності)

9. Спонділографія (обов’язково)

Лікування.

1. Режим сечовипускання: для дорослих - через 2-2,5 години, для дітей - через 1,5 години

1. Антибактеріальна терапія (при необхідності)

2. Лікувальна фізкультура для укріплення м’язів промежини та тазового дна (постійно)

3. Зміна режиму харчування (виключення кофеїну, кислих овочів та фруктів, обмеження молочних продуктів перед сном) – постійно

4. М-холіноблокатори:

а) Дриптан 1 табл. (5 мг) за 1 годину до сну , індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

б) Детрузитол (хворі після 18 р.) 1 табл. (2 мг) за годину до сну, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

5. Електростимуляція сечового міхура та м’язів промежини, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць) Електростимуляція сечового міхура апаратом “Ампліпульс”. Режим роботи 1, рід робіт 2, 70 Гц, модуляція 100%, посилка-пауза: 4-6 сек, час 15 хв., електроди: крижовий відділ-над лоном. Електростимуляцію проводити на порожній сечовий міхур.

1. Лазеротерапія, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Курс лазеротерапії на початку лікування має 5 щоденних сеансів, потім 5 сеансів через день, час впливу на 1 корпоральну точку – 30 секунд, сумарний час впливу під час сеансу – 4 хвилини.

Ускладнення. У зв’язку з порушенням уродинаміки, в тому числі і функціонального характеру можливі наступні ускладнення:

- цистит

Профілактичні заходи.

Покращення соціально-економічних умов життя матері та дитини; відсутність конфліктів в сім’ї та дитячому колективі; дотримання режиму дня; навчання дитини гігієнічним звичкам.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Лікування в амбулаторних умовах районних, обласних, міських лікарень.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Відсутність нічного нетримання сечі, нормалізація аналізів сечі та крові, нормалізація уродинамічних показників, покращення якості життя

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Шановний пацієнте!

Ви будете проходити лікування нічного нетримання сечі. Вам буде запропоновано 4-5 разів відвідати Вашого лікаря протягомі 9 місяців для проведення діагностики та контролю результатів призначенного лікування. Вам також запропонують заповнити анкету. Це буде зроблено для початкової оцінки Вашої якості життя та стану здоров’я, щоб в наступному спостерігати, чи підвищуються вони на тлі лікування. Під час першого візиту до лікаря Вам буде виданий щоденник сечовипускань. Його потрібно буде заповнювати протягом всього лікування. В щоденнику потрібно буде відмічати дату та випадки нетримання сечі під час сну.

В окремих випадках можуть виникнути побічні ефекти такі, як сухість у роті, головний біль, неприємне відчуття в області живота, сухість очей.

З будь-якими питаннями та проблемами стосовно лікування Ви завжди можете звернутись до Вашого лікаря:

Ім’я:________________________________________________________________

Адреса:______________________________________________________________

Телефон:_____________________________________________________________

Я прочитав(ла) та зрозумів(ла) вищевикладений текст і пояснення мого лікаря.

________________________ ___________________________

Дата Підпис пацієнта

________________________ ___________________________

Дата Підпис законного представника

(при необхідності)

Я підтверджую, що пацієнт(ка) ознайомлений(на) і підписав(ла) форму інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

_________________________ __________________________

Дата Підпис лікаря

Правила зміни вимог до виконання протоколу

Вносяться при наявності нових науково доведених даних про наявність ускладнень та побічних ефектів.

Приклад щоденника сечовипускання та якості життя

Дата

Мимовільне сечовипускання під час сну)
1.06.2004
2.06.2004
3.06.2004	X
4.06.2004
5.06.2004

Дата: 30.10.03

Як Ви оцінюєте Ваш теперішній стан здоров’я?

Дуже добрий

Доб-рий

Серед-ній

Поганий

Дуже поганий

Чи почуваєте Ви себе пригніченим у зв’язку з проблемою з Вашим сечовим міхуром?

зовсім ні

злегка

помірно

дуже сильно

Чи порушує проблема з Вашим сечовим міхуром Ваш сон?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи стежите Ви за тим, скільки рідини Ви п’єте?

ніколи

інколи

часто

завжди

Література, використана при складанні клінічного протоколу

1. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки)..//Урологія.-1997.-№1.-С.73-78.

2. Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А.,

Тимошик В.Л. Лазеротерапія в лікуванні нейрогенних розладів сечовипускання//Інформ.лист – К.-2000.-2 с.

3. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І А., Тимошик В.Л. Електростимуляція та лазеропунктура при нейрогенних розладах сечовипускання у дітей //”Актуальні питання урології”. Матеріали науково-практичної конференції, Чернівці.-2003.- С.29-30.

Головний уролог МОЗ України,

Професор С.П.Пасечніков

ЗАТВЕРДЖЕНО

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

“Протокол ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі

(сечівникові).”(№21.1)

1.ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі.” Призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

2.НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. А 2), щодо розробки клінічних протоколів.

3.ПОЗНАЧЕННЯ ТА СКОРОЧЕННЯ.

У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

ОУ - оглядова урограма

ЕУ - екскреторна урограма

УЗД - ультразвукове дослідження

РРГ - радіоізотопна ренографія

УЦГ - уретроцистограма

ЕГЦЛТ - електрогідравлічна цистолітотріпсія

ГЗС - гостра затримка сечі

4.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі.” Створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі .” Розроблений для рішення наступних завдань:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із каменями в сечовивідному каналі;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із каменями в сечовивідному каналі.

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості мед. допомоги, пропонуємо пацієнту в мед. закладах і на території у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовної мед. допомогою.

Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із каменями в сечовому міхурі.

5. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі.”

Ведення галузевого стандарту “Протоколи ведення хворих.Камені в сечовивідному каналі.” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам’яної хвороби:

Завідуючий відділом СКХ – доктор медичних наук, професор Дзюрак Валерій Семенович, тел. 216-89-36, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Головний науковий співробітник відділу СКХ –д.м.н. Черненко Василь Васильович, тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Провідний науковий співробітник відділу СКХ – к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна, тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Старший науковий співробітник відділу СКХ – к.м.н. Савчук Володимир Йосипович, тел. 216-57-59; тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

6.ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Камені сечівника можуть бути первинними, які утворилися в ньому, і вторинними, які опустилися з нирок, сечоводів, сечового міхура.

Первинні конкременти сечівника утворюються в його дивертикулах позаду стріктури, норицях сечовивідного каналу. Цьому сприяють скопичення гною, слизу, лужна реакція сечі.

Вторинні камені зупиняються, в основному, у пацієнтів з вузьким зовнішнім отвором сечовивідного каналу на рівні лад’євидної ямки, рідше в простатичній, або перепончатій частині.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Клінічно, камені сечівника проявляються труднощами при сечовиділенні, болями в сечівнику та області промежини, гематурією та піурією. Не рідко симптоми виникають після ниркових колік або раптово, іноді з виникненням гострої затримки сечі. При затримці каменя в задній частині сечівника може спостерігатись нетримання сечі. Не рідко хворі вказують на наявність хронічних стріктур сечівника різного походження ,нориць сечовивідного канал (перенесена гонорея, туберкульоз, травми уретри та операції на ній).

ДІАГНОСТИКА.

Для діагностики каменів сечовивідного каналу застосовують:

- пальпацію (в т.ч. і ректальну) сечівника, при якій виявляється камінь, його локалізація та розмір, стан навколишніх тканин;

- введення металічного бужа в сечівник дає можливість діагностувати рівні стріктур, локалізувати камінь та перемістити його в сечовий міхур;

- оглядову урограму в боковій проекції, на якій визначається місце знаходження каменя та його розміри;

- висхідну уретроцистограму, на якій виявляють наявність стріктури сечівника, його дивертикули, а по тіні, або дефекту наповнення визначають розміри та локалізацію каменя;

З лабораторних методів дослідження користуються всіма загальноприйнятими методами для обстеження хворого:

- загальний аналіз крові

- загальний аналіз сечі

- посів сечі

- сечовина і креатинін крові

- глюкоза крові

- ЕКГ

При відсутності запальних процесів аналіз крові без змін. В сечі спостерігається еритроцитурія та лейкоцитурія. Часто спостерігається бактеріурія. У випадку гострої затримки сечі чи хронічній нирковій недостатності - підвищення рівня краетиніну та сечовини в сироватці крові.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ КАМЕНІВ

СЕЧОВИВІДНОГО КАНАЛУ (СЕЧІВНИКА).

Камені переднього відділу сечовивідного каналу видаляють спеціальними щипцями, затискачами, пінцетом. При необхідності виконують меатотомію. Ці маніпуляції можна виконати в амбулаторно-поліклінічних умовах. У випадку локалізації каменя в проксимальному відділі сечівника металічним бужом його можна перемістити в сечовий міхур з метою подальшого виконання цистолітотріпсії(ЕГЦЛТ). В умовах урологічного відділення під внутрішньовенним наркозом можливе видалення каменя петлями Пашковського В.П., або Дорміа. У випадку анурії та неможливості інструментального видалення і переміщення каменя в сечовий міхур через наявність стріктур накладають епіцистостому та виконують уретролітотомію.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ КАМЕНІВ

СЕЧОВОГО МІХУРА.

- профогляди;

- диспансеризація;

- патогенетичне лікування сечокам’яної хвороби;

- нормалізація прохідності сечівника;

- резекція дивертикулів сечовивідного каналу;

- адекватна а/б терапія, згідно посівам сечі.

7.ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

7.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба - камені сечовивідного каналу (сечівника).

Ускладнення –

Код по МКХ – 28/1

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: значні труднощі при сечовиділенні, болі в сечівнику та промежині, гематурія, піурія.

7.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з каменями сечівника.

- стан хворого, що підпадає критеріям та ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3.Вимоги до амбулаторно–поліклінічної діагностики:

НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ
Збір анамнезу, скарг та огляд хворого	Одноразово
ОУ	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Глюкоза крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Сечовина та креатінін крові	Одноразово
Вимір артеріального тиску	Одноразово
Уретроцистограма висхідна	Одноразово

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого, включаючи пальпацію сечовивідного каналу на протязі та пальцеве ректальне обстеження, визначає локалізацію та розмір каменя, наявність нориць сечівника;

- алгоритм ОУ :визначається тінь каменя в проекції сечівника;

- алгоритм висхідної уретроцистограми (пневмоцистограми)- наявність дефекту наповнення в сечівнику, визначення розміру каменя, наявність стріктури сечівника та нориць;

- катетеризація сечівника металічним бужом – визначає локалізацію каменя та стріктур. У випадку гострої затримки сечі - є лікувальною маніпуляцією (зміщення каменя в сечовий міхур, евакуація сечі з сечового міхура).

7.1.5.Вимоги до амбулаторно – поліклінічного лікування.

У випадку не можливості видалення каменя з зовнішнього отвору уретри та катетеризації сечового міхура при гострій затримці сечі – госпіталізація в урологічний стаціонар.

7.1.6.Вимоги до стаціонарної діагностики.

НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ
Збір анамнезу, скарг та огляд хворого	1 раз
УЗД	за потребою
Оглядова й екскреторна урографія	за потребою
Уретроцистограма висхідна	За потребою
Загальний аналіз крові	1 раз та за потребою
Рівень сечової кислоти та кальцію в крові та сечі	1 раз
Загальний аналіз сечі	1 раз
Глюкоза крові	1 раз та за потребою
Сечовина та креатінін крові	1 раз та за потребою
Вимір АТ	1 раз та за потребою
Посів сечі на чутливість до антибіотиків	1 раз

7.1.7.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

стаціонарної діагностики.

- алгоритм ОУ :визначається тінь каменя в проекції сечівника;

7.1.8.Вимоги до стаціонарного лікування.;

Після поступлення хворого в урологічний стаціонар проводиться необхідне дообстеження, яке з певних причин не могло бути виконано на амбулаторно-поліклінічному етапі. Вирішується питання про вид лікування, який показаний кожному, окремо взятому хворому. Під внутрішньовенним наркозом камені сечівника видаляються спеціальними щипцями, затискачами чи петлями Пашковського або Дорміа. Також можливе видалення каменя через сечівникові норицю. При неможливості видалення каменя інструментально, його намагаються змістити в порожнину сечового міхура, з метою проведення, в подальшому, цистолітотріпсії. Якщо змістити в сечовий міхур чи видалити камінь інструментально не вдається, виконують хірургічне видалення каменя - уретролітотомією з попередньою епіцистостомією. У випадках, коли камінь локалізувався в дивертикулі, одночасно проводять резекцію дивертикул. В разі локалізації каменя в простатичному відділі сечовивідного каналу, показано трансвезікальне видалення каменя.

7.1.9.Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

- диспансеризація;

- виконання рекомендацій по метафілактиці сечокам’яної хвороби;

- санаторно-курортне лікування;

- адекватна антибактеріальна терапія, згідно посівам сечі;

- проведення заходів по відновленню прохідності сечівника та загоєнню його нориць.

7.1.10. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання

протоколу.

Див. додаток №1

7.1.11.Додаткова інформація для пацієнта і членів його

родини.

Додаткової інформації немає.

7.1.12.Правила зміни вимог до виконання протоколу.

- при відсутності ознак каменів сечового міхура(за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявлені ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності каменів сечового міхура пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним виявленим захворюванням чи синдромом.

7.1.13. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота розвитку %	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результатів	Етапність надання мед. допомоги
Одужання	100%	Відсутність дизурії, гематурії, дані лабораторних, рентген обстежень.	1-14 днів	Контрольне обстеження, заг. ан. сечі, посів сечі, УЗД двічі на рік.
Ускладнення	Незнайдено даних	Уретральна лихоманка, гострі орхоепідідіміт та простатит.	8-14 днів	Консервативне медикаментозне, а/б лікування
Рецидив каменя	Незнайдено даних	Обтяжене сечовиділення, дизурія, гематурія, піурія.	6-18 місяців	Повторне поступлення в урологічний стаціонар.
Летальний результат	----------------	---------------	------------------	----------------

7.1.15.Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

8.ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Труднощі при сечовиділенні, болі в сечівнику та промежині, гематурія, піурія, які виникають, як правило, раптово.

Збір анамнезу, скарг, пальпація сечівника, оглядова урограма, катетеризація сечівника металічним бужом, уретроцистограма.

9. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності

виконання протоколу.

Моніторування проводиться на всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з каменями сечовивідного каналу в лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використанні історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з каменями сечовивідного каналу та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу(наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинне бути не менше 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять: критерії включення й виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

Принципи рандомізації.

У даному Протоколі рандомізації (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів

і розвитку ускладнень.

Порядок виключення пацієнта з моніторингу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу.

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів. Введення змін вимог ГСТ і дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу.

Для оцінки якості життя пацієнта з каменями сечівника при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості.

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів.

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних(захворюваності, смертності від каменів в сечовивідному каналі), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з каменями в сечовивідному каналі).

Порядок формування звіту.

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

1. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. – М.: Медицина

1985. – 320 с.

2. Газымов М.М. Мочекаменная болезнь. – Чебоксары, 1993. – 180 с.

3. Единый Ю.Г. Электрогидравлическая цистолитотрипсия. – “Здоров’я”, Київ,1975. – 136 с.

4. Единый Ю.Г., Дзюрак В.С., Желтовская Н.И. Протеолизно-ионноя теория патогенеза почечно-каменной болезни.// Урология и нефрология. – 1989. - №6. – с. 37-40.

5. Неотложная урология и нефрология. Под редакцией чл- кор. АМН Украины А.В.Люлько. Київ. ”Здоров’я”.-1996р.-286 с.

6. Игнашин Н.С. Ультросонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. – М., 1997. – 112 с

7. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. – СПб: Издательство ”Питер”,2000. – 384 с.

8. Руководство по клинической урологии. Под. ред. чл.- кор. АМН СССР А.Я.Пытеля. Москва. «Медицина»1970р. – т.2, 648 с.

10.ВИСНОВКИ.

В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров’я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим різних клінічних випадках.

При підготовці протоколів надання медичної допомоги необхідно максимально врахувати характеристики медичних технологій і вибирати серед них ті, які відповідають вимогам наукової доказовості.

Зав. відділом СКХ, професор, д.м.н. Дзюрак В.С.

Головний науковий співробітник, д.м.н. Черненко В.В.

Провідний науковий співробітник, к.б.н. Желтовська Н.І.

Старший науковий співробітник, к.м.н. Савчук В.Й.

Головний позаштатний уролог МОЗ України Пасєчников С.П.

ЗАТВЕРДЖЕНО

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

“Протокол ведення хворих. Камені в сечовому міхурі.”(№21.0)

1.ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовому міхурі.” Призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

2.НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

3.ПОЗНАЧЕННЯ ТА СКОРОЧЕННЯ.

У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

ОУ - оглядова урограма

ЕУ - екскреторна урограма

УЗД - ультразвукове дослідження

РРГ - радіоізотопна ренографія

УЦГ - уретроцистограма

ЕГЦЛТ - електрогідравлічна цистолітотріпсія

ГЗС - гостра затримка сечі

4.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовому міхурі.” Створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовому міхурі .” Розроблений для рішення наступних завдань:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із каменями в сечовому міхурі;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із каменями в сечовому міхурі.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із каменями в сечовому міхурі.

5. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовому міхурі.”

Ведення галузевого стандарту “Протоколи ведення хворих.Камені в сечовому міхурі.” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам’яної хвороби:

6.ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Камені сечового міхура досить часте захворювання у осіб чоловічої статі. Первинні камені, ті, які утворилися в сечовому міхурі спостерігаються в основному у дітей, які проживають в районах з сухим та жарким кліматом.

Патогенез каменів сечового міхура східний з патогенезом сечокам’яної хвороби. Камені нирок і сечоводів відходять в сечовий міхур і, при їх довільному невідходженні, мають можливість до росту в ньому. Однією з умов каменеутворення та росту каменя є стаз сечі в сечовому міхурі. Вроджені та набуті стріктури уретри, аденома та рак передміхурової залози(15%), дивертикули, пухлини, травми та чужорідні тіла сечового міхура, його нейрогенна дисфункція , особливо у спінальних хворих та після множинних травм кісток - є факторами, що сприяють утворенню каменів в сечовому міхурі. Каменеутворення у жінок спостерігається при захворюваннях шийки сечового міхура, внаслідок променевих циститів, при міхурово-піхвинних норицях, на лігатурах стінки сечового міхура після гінекологічних операцій. Ядром для каменеутворення можуть служити чужорідні тіла, які були введені в сечовий міхур або проникли в нього.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Основні симптоми каменя сечового міхура – біль, дизурія та гематурія. Болі в сечовому міхурі в стані спокою виражені слабо, але при сечовиділенні, активному русі, тряській їзді вони значно посилюються. Болі віддають в головку прутня, промежину, яєчка. Характерним є часті поклики до сечовиділення в денний час при їх незначній кількості, або відсутності вночі. Під час сечовиділення часто спостерігається симптом перекривання (“закладування”) струменя сечі і акт сечовиділення можливий тільки в горизонтальному положенні на одному з боків. Приєднання інфекції призводить до розвитку циститу, який значно посилює дизурію(“лужний цистит”). Іноді спостерігається і повне порушення відтоку сечі в результаті вклинення каменя в шийку сечового міхура або явища нетримання сечі на фоні імперативних покликів до сечовиділення

ДІАГНОСТИКА.

Для діагностики каменів сечового міхура застосовують:

- оглядову урографію, на якій можна виявити тінь каменя в проекції сечового міхура;

- УЗД наповненого сечового міхура при якому виявляється щільна структура в його порожнині та визначається розмір, конфігурація та вогнищеві зміни передміхурової залози;

- контрастна цистографія (висхідна та низхідна) та пневмоцистографія, при яких виявляють дефекти наповнення в сечовому міхурі;

- цистоскопія, яка дає можливість диференціювати камінь сечового міхура з іншими захворюваннями, які супроводжуються гематурією та дизурією;

- РРГ допомагає визначити функцію нирок, кількість залишкової сечі та швидкість сечовиділення.

З лабораторних методів дослідження користуються всіма загальноприйнятими методами для обстеження хворого:

- загальний аналіз крові

- загальний аналіз сечі

- посів сечі

- сечовина і креатинін крові

- глюкоза крові

- ЕКГ

При відсутності запальних процесів аналіз крові без змін. В сечі спостерігається еритроцитурія та лейкоцитурія. Часто спостерігається бактеріурія. У випадку наявності ниркової недостатності - підвищення рівня краетиніну та сечовини в сироватці крові.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ КАМЕНІВ

СЕЧОВОГО МІХУРА.

Існують два основні способи лікування хворих з каменями сечового міхура:

- цистолітотріпсія;

- цистолітотомія.

Цистолітотрипсія може бути механічною та електрогідравлічною. Умовами для виконання цистолітотріпсії є достатня для проведення інструмента в сечовий міхур прохідність сечівника(уретри), відсутність гострих запальних захворювань сечових шляхів та достатній об’єм сечового міхура.

Механічна цистолітотріпсія. Механічний цистоскоп-літотріптор вводять в сечовий міхур і під візуальним контролем на наповненому сечовому міхурі виконують руйнування каменя на дрібні уламки, які потім аспірують.

Під час ЕГЦЛТ використовують апарат “Урат-1”. По робочому каналу цистоскопа вводять електрод. Під час контакту його з каменем, імпульсний генератор апарату в рідкому середовищі(кип’ячена вода) викликає потужні електричні розряди, які призводять до руйнування каменя на дрібні уламки. Після цього уламки каменя аспірують і проводять контрольну цистоскопію. Ускладненнями цистолітотріпсії є уретральна лихоманка, гострий простатит, орхоепідідіміт, гостра затримка сечі. В зв’язку з цим хворі перед операцією потребують профілактичного прийому уросептиків або антибіотиків.

У випадках, коли проведення цистолітотріпсії неможливе(виражені стріктури сечівника, великі розміри каменя, гострі запальні процеси сечостатевих органів, або є необхідність хірургічної корекції інфравезікальної обструкції, висічення дивертикулів та новоутворень сечового міхура виконують цистолітотомію в поєднанні з іншими операціями.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ КАМЕНІВ

СЕЧОВОГО МІХУРА .

- профогляди

- диспансеризація

- патогенетичне лікування сечокам’яної хвороби

- лікування захворювань, що сприяють хронічній затримці сечі в сечовому міхурі.

7.ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

7.2. Модель клінічного випадку:

Хвороба - камені сечового міхура.

Ускладнення –

Код по МКХ – 28/1

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: болі в надлонній ділянці, часте, болюче сечовиділення, яке посилюється при фізичному навантаженні, симптом “закладування струменя сечі”

7.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з каменями сечового міхура.

- стан хворого, що підпадає критеріям та ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3.Вимоги до амбулаторно–поліклінічної діагностики:

НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ
Збір анамнезу, скарг та огляд хворого	Одноразово
УЗД	Одноразово
ОУ та ЕУ	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Глюкоза крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Сечовина та креатінін крові	Одноразово
Вимір артеріального тиску	Одноразово
Посів сечі на чутливість до антибіотиків	Одноразово
Уретроцистограма висхідна	Одноразово
Пневмоцистограма	Одноразово
РРГ	Одноразово

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого, включаючи пальцеве ректальне обстеження;

- алгоритм УЗД: виявляється щільна структура в порожнині сечового міхура, визначається розмір , конфігурація та об’єм передміхурової залози, об’єм сечового міхура та кількість залишкової сечі;

- алгоритм ОУ :визначається тінь каменя в проекції сечового міхура;

- алгоритм ЕУ: на низхідній цистограмі виявляється дефект наповнення в сечовому міхурі, дається оцінка стану верхніх сечових шляхів та функції нирок;

- алгоритм висхідної уретроцистограми (пневмоцистограми)- наявність дефекту наповнення в порожнині сечового міхура, оцінка його об’єму, визначається прохідність сечівника (уретри).

7.1.5.Вимоги до амбулаторно – поліклінічного лікування.

При встановленні діагнозу каменів сечового міхура пацієнта необхідно направити в урологічний стаціонар для вибору тактики його подальшого лікування. У випадку гострої затримки сечі - катетеризація сечового міхура з подальшим призначенням уросептиків або антибіотиків і направленням в урологічний стаціонар.

7.1.6.Вимоги до стаціонарної діагностики.

НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ
Збір анамнезу, скарг та огляд хворого	1 раз
УЗД	за потребою
Оглядова й екскреторна урографія	за потребою
Уретроцистограма висхідна	За потребою
Загальний аналіз крові	1 раз та за потребою
Рівень сечової кислоти та кальцію в крові та сечі	1 раз
Загальний аналіз сечі	1 раз
Глюкоза крові	1 раз та за потребою
Сечовина та креатінін крові	1 раз та за потребою
Вимір АТ	1 раз та за потребою
Посів сечі на чутливість до антибіотиків	1 раз
Пневмоцистограма	За потребою
Цистоскопія	За потребою

7.1.7.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

стаціонарної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого , включаючи пальцеве ректальне обстеження;

- алгоритм УЗД: візуалізується щільне утворення в порожнині сечового міхура. Оцінюються розміри, конфігурація та об’єм передміхурової залози, об’єм сечового міхура та кількість залишкової сечі ;

- алгоритм ОУ: може візуалізуватися тінь каменя в проекції сечового міхура;

- алгоритм ЕУ: на низхідних цистограмах виявляється дефект наповнення в сечовому міхурі, оцінюється стан верхніх сечових шляхів, функція нирок; ,

- алгоритм РРГ – при неможливості виконання контрастних методів дослідження(алергічні реакції) дає інформацію про функцію нирок, стан уродинаміки верхніх та нижніх сечових шляхів, кількість залишкової сечі.

- Алгоритм цистоскопії – виявляється камінь сечового міхура та отримується інформація про наявність інших його захворювань.

7.1.8.Вимоги до стаціонарного лікування.;

7.1.9.Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

- виконання рекомендацій по метафілактиці сечокам’яної хвороби;

- санаторно-курортне лікування;

- адекватна антибактеріальна терапія, згідно посівам сечі;

- лікування захворювань, які сприяють хронічній затримці сечі в сечовому міхурі;

7.1.10. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання

протоколу.

Див. додаток №1

7.1.11.Додаткова інформація для пацієнта і членів його

родини.

Додаткової інформації немає.

7.1.12.Правила зміни вимог до виконання протоколу.

7.1.13. Характеристика кінцевого очікуваного результату

лікування

Найменування

результату

Частота розвитку %	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результатів	Етапність надання мед. допомоги
Одужання	100%	Відсутність дизурії, гематурії, дані лабораторних, рентген- та УЗ обстежень	5-20 днів	Контроль лабораторного та УЗ дослідження через 4-6 місяців
Ускладнення	Незнайдено даних	Гостра затримка сечі, уретральна лихоманка, гострі орхоепідідіміт і простатит, нагноєння п/о рани.	3 дні - 1 місяць	Катетеризація, медикаментозна антибактеріальна терапія
Рецидив каменя	Незнайдено даних	Клінічні симптоми , дані лабораторних, рентген та УЗ обстежень	6-24 місяці	Цистолітотрипсія або цистолітотомія
Летальний результат	----------------	---------------	------------------	-------------------

7.1.15.Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

8.ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Дизурія, гематурія, симптом закладування струменя сечі, болі в надлонній ділянці, промежині.

      Чиста



З резекцією стінки сечового міхура

З простатектомією

Гостра затримка сечі

9. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності

виконання протоколу.

Моніторування проводиться на всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з каменями сечового міхура у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використанні історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з каменями сечового міхура та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу(наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Принципи рандомізації.

У даному Протоколі рандомізації (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів

і розвитку ускладнень.

Порядок виключення пацієнта з моніторингу.

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться і випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу.

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами налізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться і випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу.

Для оцінки якості життя пацієнта з каменями в сечовому міхурі при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості.

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів.

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних(захворюваності, смертності від каменів в сечовому міхурі), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з каменями в сечовому міхурі).

Порядок формування звіту.

Звіт представляється в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

9. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. – М.: Медицина

1985. – 320 с.

10. Газымов М.М. Мочекаменная болезнь. – Чебоксары, 1993. – 180 с.

11. Единый Ю.Г. Электрогидравлическая цистолитотрипсия. – “Здоров’я”, Київ,1975. – 136 с.

12. Единый Ю.Г., Дзюрак В.С., Желтовская Н.И. Протеолизно-ионноя теория патогенеза почечно-каменной болезни.// Урология и нефрология. – 1989. - №6. – с. 37-40.

13. Неотложная урология и нефрология. Под редакцией чл- кор. АМН Украины А.В.Люлько. Київ. ”Здоров’я”.-1996р.-286 с.

14. Игнашин Н.С. Ультросонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. – М., 1997. – 112 с

15. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. – СПб: Издательство ”Питер”,2000. – 384 с.

10.ВИСНОВКИ.

Зав. відділом СКХ, професор, д.м.н. Дзюрак В.С.

Головний науковий співробітник, д.м.н. Черненко В.В.

Провідний науковий співробітник, к.б.н. Желтовська Н.І.

Старший науковий співробітник, к.м.н. Савчук В.Й.

Головний позаштатний уролог МОЗ України Пасєчников С.П.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

Охорони здоров’я України

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров'я України

“Протокол ведення хворих. Киста нирки набута. ( № 28.1.) ”

І. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Киста нирки набута.” призначений для застосування в системі охорони здоров'я України.

ІІ. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

ІІІ. ПОЗНАЧЕННЯ Й СКОРОЧЕННЯ.

У дійсному стандарті використані наступні позначення й скорочення:

КТ - комп’ютерна томографія

УЗД - ультразвукове дослідження

ЯМР - ядерно-магнітний резонанс

IV. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Киста нирки набута.” створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2) .

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Киста нирки набута.” розроблений для рішення наступних задач:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і

лікування хворих із набутою кистою нирки;

- уніфікації розробок базових програм обов'язкового медичного

страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із

набутою кистою нирки;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості мед. допомоги,

пропонуємої пацієнту в мед. закладах і на території у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовної мед. допомогою.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із набутою кистою нирки.

V. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протокол ведення хворих. Киста нирки набута.”

Ведення Галузевого стандарту “Протокол ведення хворих. Киста нирки набута.” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом

рентген-ендоурології та літотрипсії:

Завідуючий відділом – доктор мед. наук., професор Возіанов Сергій Олександрович, тел. 216-99-03;

Старший науковий співробітник - к.м.н., Ладнюк Ростислав Євгенович, тел. 216-97-05;

Мододший науковий співробітник - к.м.н., Слободянюк Вадим Анатольйович, тел. 216-67-04;

лаборант - Луцька Олена Миколаївна, тел. 216-55-57

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

VI. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Кистозні захворювання нирок складають 3% урологічних захворювань.

Киста нирки – це утворення округлої чи овальної форми. Частіше виступає над поверхнею нирки і може локалізуватися в різних її відділах. Вміст кист, як правило, серозний, рідко може бути геморагічним внаслідок крововиливу в порожнину кисти.

Етіологія і патогенез.

Існує кілька гіпотез утворення кист нирок.

По одній з них обов'язковою умовою виникнення кисти є порушення кровообігу в нирковій паренхімі на обмеженій її ділянці з виникненням у цій зоні перешкоди до відтоку сечі по збірним канальцям.

Більшість дослідників вважає, що кисти нирки є ретенційними і виникають внаслідок несприятливих умов для відтоку сечі по збірним канальцям, викликаних обструкцією канальця й активної клубочкової секрецією вище місця перешкоди. Причиною утрудненого відтоку сечі по канальцям може бути перитубулярний склероз.

Ріст кисти нирки поступово приводить до атрофії ниркової паренхіми. При приєднанні інфекції розвивається межуточний нефрит і запалення кисти. Великі кисти викликають також порушення гемодинаміки та уродинаміки нирки.

Клінічна картина.

У багатьох випадках кисти нирок мають безсимптомний перебіг і діагностуються лише при виникненні ускладнень, таких, як порушення уродинаміки, запальні процеси нирок, нефрогенна гіпертензія, ниркова недостатність. Найбільш характерними ознаками, у таких випадках, є тупий біль у підреберній чи поперековій ділянці, пальпуєма пухлина. При запаленні кисти захворювання протікає гостро: з високою температурою, ознобом і посиленням болю в області нирки.

Діагностика

Для діагностики кист нирок застосовують:

- УЗД нирок, при якому візуалізується округле утворення зниженої

ехогенності, однорідне з чіткими контурами;

- екскреторна урографія, при якій визначається серповидний дефект миски

чи чашок, а також картина розсовування чашок із гладкими,

рівними контурами;

- комп'ютерна томографія, при якій визначається округле утворення з

чіткими, рівними контурами, зниженої ехогенності з однорідним вмістом;

- ядерно-магнітно-резонансна томографія – картина, схожа з

комп'ютерною томографією, однак більш точна й достовірна;

- ниркова ангіографія: на ангіограмах кисти нирок мають характерний

малюнок – округла, безсудинна зона з просвітленням.

З лабораторних методів дослідження користуються всіма загальноприйнятими методами для обстеження хворого:

- загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі,

- сечовина і креатинин крові,

- ЕКГ

При неускладненій кисті нирки змін у лабораторних методах обстеження немає.

При запаленні кисти у загальному аналізі крові - лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

При нирковій недостатності – підвищення рівня креатинина в сироватці крові.

Загальні підходи до лікування кист нирки.

При розмірах кисті до 5 см., що не порушує уродинаміку – є клінічно

безсимтомною, таким хворим потрібне динамічне спостереження та контроль УЗД 1 раз на рік.

При збільшенні кисти більш ніж 1 см. за рік, із клінічними проявами, що порушує уродинаміку та розміром більш ніж 5 см., хворим потрібне хірургічне лікування.

Найбільш надійним і малотравматичним методом лікування кист нирок є пункція з дренуванням і поетапним склерозуванням.

Якщо пункційний канал проходить через ниркову паренхіму або будь – які сусідні органи чи порожнини, то таким хворим повинно виконуватись традиційне, відкрите хірургічне втручання.

Загальні підходи до профілактики кист нирки.

- Профогляди

- Диспансеризація

Перелік посилань.

1. Ахметов Н.Р. Хирургическое лечение солитарных кист почек: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2000.- 20 с.

2. Ба У.Р., Уренков С.Б. Диагностика и лечение простых кист почек. – Урология и нефрология. - 1996.- № 3.- С.8-11.

3. Баран Е.Е., Баран Е.Я. Особливості плину і лікування ниркової

недостатності при полікистозної хвороби нирок.- Праці XXV

міжрегіональної науч.- практ. конф. урологів. - Дніпропетровськ. - 1996.-

С.254-256.

4. Дусмуратова А.М., Юлдашева Н.Ш., Ханизов Х.А. Пункция под контролем

зхографии: профилактика осложнений и повышение эффективности .-

Ультразвуковая диагностика. - 1998.-№ 4.- С. 38-41.

5. Игнашин Н.С. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении

урологических заболеваний почек.- Москва, 1998.- 85 с.

6. Касыжманов С.М. Клиника, диагностика и лечение кистозных заболеваний почек: Автореф. дис. д.м.н.- Алматы, 1997.-42 с.

7. Лопаткин Н.А., Фидаров Ф.Б., Мартов А.Г. Лапароскопическая резекция

простой кисты почки.- Урология и нефрология. - 1999.- № 2.- С.23-25.

8. Пасечников С.П., Байло В.Д., Попов В.А. Диагностика кист почек.-

Лікарська справа. – 1993.- № 1.- С.98-100.

9. Смирнов О.В. Малоинвазивные операции под контролем УЗИ при жидкостных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Москва, 2000.- 23 с.

10. Шумлянський І.В. Оптимізація діагностики і лікування простих кист нирок:

Автореф. дис. канд. мед. наук.- Київ, 2001.- 23 с.

11. Hoening D.M. et al.- J. Endourol.- 1995.- Vol. 9, № 1.- P. 55-58.

12. Plas E.G., Hubner W.A.- J. Urol.- 1993.- Vol.149, № 4.- P. 703-705.

13. Ohta S., Fujishiro Y., Fuse H. Polidokanol sklerotherapy for simple renal cysts.-

Urol. Int.- 1997.- Vol. 58, № 3.- P. 145-147.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

7.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба - киста нирки набута

Ускладнення -

Код по МКХ – 28/1

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: безсимптомне протікання чи тупий біль

у поперековій ділянці.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з кистою нирки

- стан хворого, що задовільняє критеріям і ознакам

діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3 Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностик

ii. Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Загальний аналіз крові	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Сечовина і креатинин крові	По потребі
Вимір АТ	По потребі

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно – поліклінічної діагностики

- фізікальне обстеження включає: збір анамнезу і скарг, огляд хворого;

- алгоритм УЗД: візуалізується округле утворення зниженої ехогенності, однорідної структури, з рівними і чіткими контурами.

7.1.5. Вимоги до амбулаторно – поліклінічного лікування

При розмірах кисти до 5 см., що не порушує уродинаміку – динамічне

спостереження, контроль УЗД 1 раз на рік.

При збільшенні кисти більш ніж 1 см на рік, з клінічними проявами, та

розміром більш ніж 5 см. – госпіталізація в клініку.

7.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово
Комп'ютерна томографія	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Сечовина і креатинин крові	Одноразово
Вимір АТ	Одноразово
Ядерно-магнітно-резонансна томографія	По потребі
Ниркова ангіографія	По потребі

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

стаціонарної діагностики

- Алгоритм УЗД: візуалізується округле утворення, зниженої

ехогенності, однорідної структури, з чіткими контурами;

- Алгоритм екскреторнїй урографії - визначається серпоподібний дефект

миски чи чашок;

- Алгоритм КТ і ЯМР: визначається округле утворення з чіткими, рівними

контурами, зниженої ехогенності , з однорідним вмістом;

- Алгоритм ниркової ангіографії: визначається на ангіограммах округла,

безсудинна зона з просвітлінням.

7.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування

Якщо киста нирки розміром більш ніж 5 см., або з клінічними проявами, що порушує уродинаміку, то таким хворим потрібне хірургічне лікування.

Надійним і малотравматичним методом хірургічного лікування кист нирок є пункція з дренуванням і поетапним склерозуванням.

Неприпустимо виконання дренування кист нирок, якщо пункційний канал

проходити через ниркову паренхіму або будь-які сусідні органи чи порожнини.

Цим хворим повинно виконуватись традиційне відкрите хірургічне втручання.

7.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації

Санаторно-курортне лікування

7.1.10. Вимоги до відходу за пацієнтом і допоміжними процедурами.

Спеціальних вимог немає.

7.1.11. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток № 1

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Додаткової інформації немає.

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ознак кисти нирки (за даними проведених

діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення

діагностично-лікувальних заходів, при відсутності кисти нирки пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним/виявленим чи захворюванням синдромом.

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота розвитку %	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання мед. допомоги
Одуження	95	Відсутність рецидивів кисти	Через 1 – 2 тиждня	Контроль УЗД 1 раз на рік
Післяоперацій-ні ускладнення	1	Кровотеча, запалення оболонок кисти	Через 1 – 2 доби	Відкрите хірургічне лікування
Рецидив кисти	4	За допомогою УЗД, КТ та урографії	До 3-х місяців	Динамичне спостереження, при прогресуванні-хірургічне лікування
Летальний результат	___	___	___	___

7.1.15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛІЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності

виконання протоколу

Моніторування проводиться на всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з кистою нирки у лікувально-

профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи

спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з кистою нирки і інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять:

критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов'язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов'язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу і ін.

Принципи рандомизації

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів

і розвитку ускладнень

iii. Порядок виключення пацієнта з моніторингу

iv. Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров'ю пацієнтів,

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов'язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

v. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Для оцінки якості життя пацієнта з кистою нирки при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

vi. Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

vii. Порівняння результатів

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від кист нирок), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з кистою нирки).

viii. Порядок формування звіту

Х. ВИСНОВКИ

Методичні рекомендації, призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомоті про клінічні протоколи, вимоги, які до них пред’являються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

Завідуючий відділом

доктор мед. наук., професор Возіанов С.А.

Старший науковий співробітник,

к.м.н. Ладнюк Р.Є.

Молодший науковий співробітник,

к.м.н. Слободянюк В.А.

Лаборант Луцька О.М.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України Пасечніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №______

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я _____________________________________________________________

одержав роз'яснення з приводу діагнозу кисти нирки, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу №_____, дані повні роз'яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативне позначитися на стані здоров'я.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров'я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар_______________ (підпис лікаря).

“___” ______20___р.

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно __________ (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник __________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді_________ (підпис лікаря), __________ (підпис свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно ___________(підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник__________(підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді __________(підпис лікаря), __________ (підпис свідка).

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

Надання медичної допомоги населенню

Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (N00-N99)

N39.3 Мимовільне сечовипускання

Розробники протоколу:

м.Київ, 04053, вул.Ю.Коцюбинського, 9а;

Севастьянова Н.А.________________ к.м.н., пров.н.с. лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України.

Мета розробки протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим на мимовільне сечовипускання завдяки впровадженню нових методів діагностики та лікування.

Під нетриманням сечі розуміють мимовільне, неконтрольоване волею людини, виділення сечі. Міжнародне товариство по утриманню сечі (JCS) у 1998 році запропонувало класифікацію нетримання сечі, в якій виділено 5 видів:

I. Стресове нетримання

II. Імперативне нетримання

III. Рефлекторне нетримання

IV. Нетримання від переповнення

V. Екстрауринарне нетримання

Деякі автори окремо виділяють енурез.

Імперативне нетримання сечі – виділення її більшого чи меншого об’єму через уретру на рівні імперативного (нагального) поклику до сечовипускання. Приблизно 18% всіх хворих страждають на цей вид нетримання сечі.

Етіологія. Виникає у зв’язку з підвищеною рефлекторною збудливістю сечового міхура. Патологія міхурового рефлекса зумовлена дефектами нейрогуморальної регуляції функції сечового міхура.

Патогенез. Походження дисфункції зумовлено функціональною недостатністю супраспинального гальмування сакрального центру сечового міхура внаслідок затримки розвитку або ушкодження його вищих центрів і провідних шляхів. Важливу роль в патогенезі мають функціональні порушення вегетативної нервової системи як на сегментарному, так і надсегментарному рівнях.

Діагностичні критерії.

1. Скарги – почащене сечовипускання, сечовипускання до 10 та більше разів, імперативний поклик до сечовипускання, нетримання сечі.

2. Анамнез

3. Клінічне обстеження:

а) загальний аналіз крові та сечі (обов’язково)

б) біохімічний аналіз крові (обов’язково)

в) посів сечі на мікрофлору (при необхідності)

4. Цистоскопія (при необхідності)

5. Висхідна цистограма, мікційна цистограма (при необхідності)

6. Ведення щоденника сечовипускань: відмічається кількість сечовипускань, наявність імперативних покликів, епізодів неутримання сечі (обов’язково)

7. УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі (обов’язково)

8. Уродинамічне обстеження: урофлоуметрія, цистотонометрія (обов’язково)

9. Електроміографія (при необхідності)

Лікування.

2. Антибактеріальна терапія (при необхідності)

3. Лікувальна фізкультура для укріплення м’язів промежини та тазового дна (постійно)

4. Зміна режиму харчування (виключення кофеїну, горілчаних напоїв, кислих овочів та фруктів) (постійно)

5. М-холіноблокатори:

а) Дриптан (діти після 5 р.) 1 табл. (5 мг) 3 рази на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

б) Детрузитол (хворі після 18 р.) 1 табл. (2 мг) 2 рази на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

5. Електростимуляція сечового міхура, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Електростимуляція сечового міхура апаратом “Ампліпульс”. Режим роботи 1, рід робіт 2, 70 Гц, модуляція 100%, посилка-пауза: 4-6 сек, час 15 хв., електроди: крижовий відділ-над лоном. Електростимуляцію проводити на порожній сечовий міхур.

6. Лазеротерапія, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Курс лазеротерапії на початку лікування має 5 щоденних сеансів, потім 5 сеансів через день, час впливу на 1 корпоральну точку – 30 секунд, сумарний час впливу під час сеансу – 4 хвилини.

- цистит

- міхурово-сечовідний рефлюкс

- пієлонефрит

Профілактичні заходи.

Санітарно-просвітницька робота з населенням.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Амбулаторні та стаціонарні урологічні відділення районних, обласних, міських лікарень.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Відсутність імперативних покликів; нормалізація частоти сечовипускання; відсутність епізодів нетримання сечі; відсутність гіперскорочень детрузора на цистотонограмі; покращення якості життя.

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Шановний пацієнте!

Ви будете проходити лікування мимовільного сечовипускання. Вам буде запропоновано 4-5 разів відвідати Вашого лікаря протягом 9 місяців для проведення діагностики та контролю результатів призначеного лікування. Вам також запропонують заповнити анкету. Це буде зроблено для початкової оцінки Вашої якості життя та стану здоров’я, щоб в наступному спостерігати, чи підвищуються вони на тлі лікування. Під час першого візиту до лікаря Вам буде виданий щоденник сечовипускань. Його потрібно буде заповнювати протягом трьох днів безпосередньо перед наступним візитом. В щоденнику потрібно буде відмічати час сечовипускань, кількість виділеної сечі та випадки нетримання сечі.

В окремих випадках можуть виникнути побічні ефекти, такі як, сухість у роті, головний біль, неприємне відчуття в області живота, сухість очей.

Якщо Ви – жінка дітородного віку, Ви повинні користуватися контрацептивами в період лікування та одного місяця після його завершення.

З будь-якими питаннями та проблемами стосовно лікування Ви завжди можете звернутись до Вашого лікаря:

Ім’я:________________________________________________________________

Адреса:______________________________________________________________

Телефон:_____________________________________________________________

Я прочитав(ла) та зрозумів(ла) вищевикладений текст і пояснення мого лікаря.

________________________ ___________________________

Дата Підпис пацієнта

________________________ ___________________________

Дата Підпис законного представника

(при необхідності)

_________________________ __________________________

Дата Підпис лікаря

Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вносяться при наявності нових науково доведених даних про наявність ускладнень та побічних ефектів.

Приклад щоденника сечовипускання та якості життя

Дата: 23.10.03 Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд

Ø О О О О О О

Години

Об’єм випитої рідини (мл)	Мимовільне сечовипус-кання	Сечовипус-кання	Об’єм сечі (мл)	Імператив-ний позив до сечовипус-кання
06:00-07:00	200	Х	Х	250	Х
07:00-08:00			Х	100
08:00-09:00	200	Х	Х	50	Х
09:00-10:00
10:00-11:00	300		Х	100
11:00-12:00	400		Х	50	Х
12:00-13:00		Х
13:00-14:00	300	Х	Х	150
14:00-15:00					Х
15:00-16:00			Х	200
16:00-17:00
17:00-18:00		Х	Х	100	Х
18:00-19:00	400
19:00-20:00	200		Х	100
20:00-24:00	300	Х Х	Х Х	100 50	Х
24:00-06:00			Х Х	100 120

Дата: 30.10.03

Як описали би Ви Ваш теперішній стан здоров’я?

Дуже добрий

Доб-рий

Серед-ній

Поганий

Дуже поганий

В якому обсязі проблема з Вашим сечовим міхуром обмежує виконання Ваших обов’язків в домашньому господарстві (наприклад, прибирання, покупки)?

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром Вашу фізичну діяльність (наприклад, прогулянки, спорт)?

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром стосунки з Вашим супутником життя?

не відпові-дає дійс-ності

зовсім не

трошки

помірно

сильно

Чи почуваєте Ви себе пригніченим у зв’язку з проблемою з Вашим сечовим міхуром?

зовсім ні

злегка

помірно

дуже сильно

Чи порушує проблема з Вашим сечовим міхуром Ваш сон?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи відповідає це дійсності в Вашому випадку? Якщо так, то в якому розмірі?

Чи носите Ви гігієнічні прокладки, щоб бути сухими?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи стежите Ви за тим, скільки рідини Ви п’єте?

ніколи

інколи

часто

завжди

Література, використана при складанні клінічного протоколу

1. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки). //Урологія.-1997.-№1.-С.73-78.

2. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Комарницька М.М.,

Козлова А.М. Електростимуляція один із методів реабілітації функції органів сечової системи//Праці VII Пленума наукового тов-ва урологі України, Київ.-1993.-С.220-221.

3. Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Тимошик В.Л. Лазеротерапія в лікуванні нейрогенних розладів сечовипускання//Інформ.лист – К.-2000.-2 с.

4. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Тимошик В.Л. Електростимуляція та лазеропунктура при нейрогенних розладах сечовипускання у дітей//”Актуальні питання урології”. Матеріали науково-практичної конференції, Чернівці.- 2003.- С.29-3.

Головний уролог МОЗ України,

Професор С.П.Пасечніков

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

Надання медичної допомоги населенню

Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (N00-N99)

N31 Нервово-м’язова дисфункція сечового міхура

Розробники протоколу:

м.Київ, 04053, вул.Ю.Коцюбинського, 9а;

Севастьянова Н.А.________________ к.м.н., пров.н.с. лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України.

Мета розробки протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим на нервово-м’язову дисфункцію сечового міхура завдяки впровадженню нових методів діагностики та лікування.

До нейрогенних порушень функції сечового міхура неорганічного генезу відносяться порушення сечовипусканя, що з’являються внаслідок порушень контролю з боку нервової системи за діяльністю сечового міхура та сфінктера уретри при повному збереженні анатомічної цілостності її центрального та периферичного відділів і при відсутності анатомічних обструктивних змін сечових шляхів.

Нервово-м’язова дисфункція сечового міхура спостерігається у 25-62% хворих з порушенням сечовипускання. Треба виділити 2 основні форми цих розладів: 1) гіперрефлекторний (незагальмований) сечовий міхур; 2) гіпорефлекторний (нейрогенна слабкість) сечовий міхур.

Етіологія і патогенез

Вірогідними чинниками виникнення незагальмованого сечового міхура є ослаблення гальмуючого контролю вищих нервових центрів за рефлексом скорочення м’язу, що виштовхує сечу та надмірне подразнення елементів рефлекторної дуги сечового міхура. При цьому порушення уродинаміки мають функціонально-обструктивний характер, сутність якого складається в дискоординації дії між виникаючими спонтанно скороченнями м’язу, що виштовхує сечу, і розслабленням замикаючого апарату. Порушення функції сечового міхура при його нейрогенній слабкості також пов’язані із збудливістю нервово-рефлекторної дуги і стосуються переважно фази накопичування. Порушення швидкості випорожнення є результатом низького тонусу детрузора.

Діагностичні критерії

1. Скарги – почащені сечовипускання малими порціями, неутримання сечі, нічне нетримання сечі, утруднене сечовипускання, рідке сечовипускання великими порціями, почуття неповного випорожнення сечового міхура.

2. Анамнез

3. Клінічне обстеження:

а) загальний аналіз сечі і крові (обов’язково)

б) біохімічний аналіз крові (обов’язково)

в) посів сечі на мікрофлору (при необхідності)

4. Уродинамічне обстеження:

а) урофлоуметрія (обов’язково);

б) цистотонометрія (при необхідності)

5. Цистографія та мікційна цистографія (обов’язково)

6. Оглядова та екскреторна урографія (обов’язково)

7. УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі (обов’язково)

8. Цистоскопія (при необхідності)

9. Електроміографія (при необхідності)

10. Ведення щоденника сечовипускань (відмічається кількість сечовипускань, об’єм випитої рідини, об’єм сечовипускання, наявність утрудненого сечовипускання, наявність імперативних покликів, епізодів неутримання сечі) – (обов’язково)

Лікування.

1. Антибактеріальна терапія: а) норфлоксацин 0,8 г на добу, 3-7 діб;

б) ципрофлоксацин 0,2-0,5 г на добу, 3-7 діб; в) офлоксацин 0,4 г на добу, 3-7 діб; г) пефлоксацин 0,8 г, 3-7 діб; д) амоксіцилін 1,5 г на добу, 5-7 діб; е) фосфоміцин 3,0 г, 2 доби (при необхідності)

2. Лікувальна фізкультура для укріплення м’язів промежини та тазового дна (постійно)

3. Режим сечовипускання: для дорослих – через 2-2,5 години, для дітей через 1,5 години (постійно)

4. Зміна режиму харчування (виключення кофеїну, горілчаних напоїв, кислих овочів та фруктів) – постійно

5.1. При незагальмованому сечовому міхурі - М-холіноблокатори:

5.2. При нейрогенній слабкості сечового міхура

а) a-адреноблокатори:

- піроксан 1таб. (0.015 мг) 3 р. на день, індивідуально (від 2 тижнів до 3 місяців з перервою 1 місяць)

- омнік 1 таб. (0,4 мг) 1 р. в день, індивідуально (від 2 тижнів до 3 місяців з перервою 1 місяць)

б) похідні хлорфеніламінової кислоти

- баклофен (0,15 мг) 3 р. на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць).

6. Електростимуляція сечового міхура, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Електростимуляція сечового міхура апаратом “Ампліпульс”. Режим роботи 1, рід робіт 2, 70 Гц, модуляція 100%, посилка-пауза: 4-6 сек, час 15 хв., електроди: крижовий відділ-над лоном. Електростимуляцію проводити на порожній сечовий міхур.

7. Лазеротерапія, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Курс лазеротерапії на початку лікування має 5 щоденних сеансів, потім 5 сеансів через день, час впливу на 1 корпоральну точку – 30 секунд, сумарний час впливу під час сеансу – 4 хвилини.

Ускладнення. У зв’язку з порушенням уродинаміки, в тому числі і функціонального характеру можливі наступні ускладнення:

- цистит

- міхурово-сечовідний рефлюкс

- уретерогідронефроз

- пієлонефрит

Профілактичні заходи.

Санітарно-просвітницька робота з населенням. У випадках рідких сечовипускань, утруднення під час сечовипускання, нетримання сечі, відчуття залишкової сечі - звертатись до лікаря.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Амбулаторні та стаціонарні урологічні відділення районних, обласних, міських лікарень.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Вироблення рефлекторного сечовипускання, зменшення дизурічних розладів, нормалізація аналізів сечі та крові, нормалізація уродинамічних показників, зменшення або зникнення міхурово-сечовідних рефлюксів та уретерогідронефроза; покращення якості життя.

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Шановний пацієнте!

Ви будете проходити лікування нервово-м’язової дисфункції сечового міхура. Вам буде запропоновано 4-5 разів відвідати Вашого лікаря протягом 9 місяців для проведення діагностики та контролю результатів призначеного лікування. Вам також запропонують заповнити анкету. Це буде зроблено для початкової оцінки Вашої якості життя та стану здоров’я, щоб в подальшому спостерігати чи підвищуються вони на тлі лікування. Під час першого візиту до лікаря Вам буде виданий щоденник сечовипускань. Його потрібно буде заповнювати протягом трьох днів безпосередньо перед наступним візитом. В щоденнику потрібно буде відмічати кількість сечовипускань, об’єм випитої рідини, об’єм сечовипускання, наявність утрудненого сечовипускання, наявність імперативних покликів, епізодів неутримання сечі. В окремих випадках можуть виникнути побічні ефекти такі, як сухість у роті, головний біль, зниження А/Т, брадикардія, неприємне відчуття в області живота, нудота, сухість очей.

З будь-якими питаннями та проблемами стосовно лікування Ви завжди можете звернутись до Вашого лікаря:

Ім’я:________________________________________________________________

Адреса:______________________________________________________________

Телефон:_____________________________________________________________

Я прочитав(ла) та зрозумів(ла) вищевикладений текст і пояснення мого лікаря.

________________________ ___________________________

Дата Підпис пацієнта

________________________ ___________________________

Дата Підпис законного представника

(при необхідності)

Я підтверджую, що пацієнт(ка) ознайомлений(на) і підписав(ла) форму інформаваної згоди пацієнта на виконання протоколу.

_________________________ __________________________

Дата Підпис лікаря

Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вносяться при наявності нових науково доведених даних про наявність ускладнень та побічних ефектів.

Приклад щоденника сечовипускання та якості життя

Дата: 23.10.03 Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд

Ø О О О О О О

Години

Об’єм випитої рідини (мл)	Мимовільне сечови--пускання	Сечови-пускання	Об’єм сечі (мл)	Імпера-тивний позив до сечови-пускання	Утруд-нене сечовипускання
06:00-07:00	200	Х	Х	250	Х
07:00-08:00			Х	100		X
08:00-09:00	200	Х	Х	50	Х
09:00-10:00
10:00-11:00	300		Х	100
11:00-12:00	400		Х	50	Х
12:00-13:00		Х
13:00-14:00	300	Х	Х	150
14:00-15:00					Х
15:00-16:00			Х	200
16:00-17:00
17:00-18:00		Х	Х	100	Х
18:00-19:00	400
19:00-20:00	200		Х	100
20:00-24:00	300	Х Х	Х Х	100 50	Х
24:00-06:00			Х Х	100 120

Дата: 30.10.03

Як би Ви описали Ваш теперішній стан здоров’я?

Дуже добрий

Доб-рий

Серед-ній

Поганий

Дуже поганий

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром Вашу фізичну діяльність (наприклад, прогулянки, спорт)?

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром стосунки з Вашим супутником життя?

не відпові-дає дійс-ності

зовсім не

трошки

помірно

сильно

Чи почуваєте Ви себе пригніченим у зв’язку з проблемою з Вашим сечовим міхуром?

зовсім ні

злегка

помірно

дуже сильно

Чи порушує проблема з Вашим сечовим міхуром Ваш сон?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи відповідає це дійсності в Вашому випадку? Якщо так, то в якому розмірі?

Чи носите Ви гігієнічні прокладки, щоб бути сухими?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи стежите Ви за тим, скільки рідини Ви п’єте?

ніколи

інколи

часто

завжди

Література використана при складанні клінічного протоколу

1. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки).

Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А.//Урологія.-1997.-№1.-С.73-78.

2. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки).

Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А.//Урологія.-1997.-№3.-С.74-81.

3. Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А.,

Тимошик В.Л. Лазеротерапія в лікуванні нейрогенних розладів сечовипускання//Інформ.лист – К.-2000.-2 с.

Головний уролог МОЗ України,

Професор С.П.Пасечніков

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

Надання медичної допомоги населенню

Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (N00-N99)

N39.4 Інше уточнене нетримання сечі. Стресове нетримання сечі

Розробники протоколу:

м.Київ, 04053, вул.Ю.Коцюбинського, 9а;

Севастьянова Н.А.________________ к.м.н., пров.н.с. лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України.

Мета розробки протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим на стресове нетримання сечі завдяки впровадженню нових методів діагностики та лікування.

Стресове нетримання сечі – мимовільне підтікання сечі під час кашлю, сміху, бігу та інших станів, що призводять до підвищення внутрішньочеревного та внутрішньосечового тисків і зникнення скорочення детрузора або надмірного розтягнення сечового міхура.

Приблизно 24% всіх хворих страждають на цей вид нетримання сечі.

Етіологія і патогенез

Під час справжнього нетримання сечі немає порушення анатомічної цілостності сечових шляхів, але сеча не утримується внаслідок недостатності сфінктерів сечового міхура, зниження тонусу м’язів тазового дна, буває обумовлене порушенням тонусу детрузора та дискоординацією діяльності сфінктерів. Часто спостерігається у жінок з опущенням передньої стінки вагіни і сечового міхура, остеохондрозі.

Діагностичні критерії

1. Скарги – рідкі сечовипускання, поклик до сечовипускання може бути знижений, нетримання сечі.

2. Анамнез

3. Клінічне обстеження:

а) загальний аналіз крові та сечі (обов’язково)

б) біохімічний аналіз крові (обов’язково)

в) посів сечі на мікрофлору (при необхідності)

4. Цистоскопія (при необхідності)

5. Висхідна цистограма, мікційна цистограма (при необхідності)

6. Ведення щоденника сечовипускань (відмічається кількість сечовипускань, об’єм сечовипускання, наявність імперативних покликів, епізодів нетримання сечі) – (обов’язково)

7. УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі (обов’язково)

8. Уродинамічне обстеження: урофлоуметрія, цистотонометрія (обов’язково)

9. Електроміографія (при необхідності)

10. Оглядова та екскреторна урографія (при необхідності)

Лікування.

1. Антибактеріальна терапія (при необхідності)

2. Лікувальна фізкультура для укріплення м’язів промежини та тазового дна (постійно)

3. Зміна режиму харчування (виключення кофеїну, горілчаних напоїв, кислих овочів та фруктів) – постійно

4. М-холіноблокатори:

а) Дриптан 1 табл. (5 мг) 3 рази на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

5. Симпатоміметики: псевдоефедрин 0,15-0,6 мг 3 рази на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

6. Електростимуляція сечового міхура та м’язів промежини, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Електростимуляція сечового міхура апаратом “Ампліпульс”. Режим роботи 1, рід робіт 2, 70 Гц, модуляція 100%, посилка-пауза: 4-6 сек, час 15 хв., електроди: крижовий відділ-над лоном. Електростимуляцію проводити на порожній сечовий міхур.

- цистит

- пієлонефрит

Профілактичні заходи.

Лікування циститу, лікування захворювань жіночих статевих органів, лікування остеохондрозу.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Амбулаторні та стаціонарні урологічні відділення районних, обласних, міських лікарень.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Відсутність дизурічних розладів, нормалізація акту сечовипускання, покращення показників урофлоуметрії і цистотонометрії, покращення якості життя.

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Шановний пацієнте!

Ви будете проходити лікування стресового нетримання сечі. Вам буде запропоновано 4-5 разів відвідати Вашого лікаря протягом 9 місяців для проведення діагностики та контролю результатів призначеного лікування. Вам також запропонують заповнити анкету. Це буде зроблено для початкової оцінки Вашої якості життя та стану здоров’я, щоб в наступному спостерігати, чи підвищуються вони на тлі лікування. Під час першого візиту до лікаря Вам буде виданий щоденник сечовипускань. Його потрібно буде заповнювати протягом трьох днів безпосередньо перед наступним візитом. В щоденнику потрібно буде відмічати час сечовипускань, кількість виділеної сечі та випадки нетримання сечі, кількість замінених прокладок.

З будь-якими питаннями та проблемами, стосовно лікування, Ви завжди можете звернутись до Вашого лікаря:

Ім’я:________________________________________________________________

Адреса:______________________________________________________________

Телефон:_____________________________________________________________

Я прочитав(ла) та зрозумів(ла) вищевикладений текст і пояснення мого лікаря.

________________________ ___________________________

Дата Підпис пацієнта

________________________ ___________________________

Дата Підпис законного представника

(при необхідності)

_________________________ __________________________

Дата Підпис лікаря

Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вносяться при наявності нових науково доведених даних про наявність ускладнень та побічних ефектів.

Приклад щоденника сечовипускання та якості життя

Дата: 23.10.03 Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд

Ø О О О О О О

Години

Об’єм випитої рідини (мл)	Мимовільне сечовипус-кання	Сечовипус-кання	Об’єм сечі (мл)	Зміна прокладок
06:00-07:00	200	Х	Х	250	Х
07:00-08:00			Х	100
08:00-09:00	200	Х	Х	50	Х
09:00-10:00
10:00-11:00	300		Х	100
11:00-12:00	400		Х	50	Х
12:00-13:00		Х
13:00-14:00	300	Х	Х	150
14:00-15:00					Х
15:00-16:00			Х	200
16:00-17:00
17:00-18:00		Х	Х	100	Х
18:00-19:00	400
19:00-20:00	200		Х	100
20:00-24:00	300	Х Х	Х Х	100 50	Х
24:00-06:00			Х Х	100 120

Дата: 30.10.03

Як описали би Ви Ваш теперішній стан здоров’я?

Дуже добрий

Доб-рий

Посередній

Поганий

Дуже поганий

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром Вашу фізичну діяльність (наприклад, прогулянки, спорт)?

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром стосунки з Вашим супутником життя?

не відпові-дає дійс-ності

зовсім не

трошки

помірно

сильно

Чи почуваєте Ви себе пригніченим у зв’язку з проблемою з Вашим сечовим міхуром?

зовсім ні

злегка

помірно

дуже сильно

Чи порушує проблема з Вашим сечовим міхуром Ваш сон?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи відповідає це дійсності в Вашому випадку? Якщо так, то в якому розмірі?

Чи носите Ви гігієнічні прокладки, щоб бути сухими?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи стежите Ви за тим, скільки рідини Ви п’єте?

ніколи

інколи

часто

завжди

Література, використана при складанні клінічного протоколу

1. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки).

Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А.//Урологія.-1997.-№1.-С.73-78.

2. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Комарницька М.М.,

3. Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А.,

Тимошик В.Л. Лазеротерапія в лікуванні нейрогенних розладів сечовипускання//Інформ.лист – К.-2000.-2 с.

Головний уролог МОЗ України,

Професор С.П.Пасечніков

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

Надання медичної допомоги населенню

Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (N00-N99)

N39.4 Інше уточнене нетримання сечі. Енурез

Розробники протоколу:

м. Київ, 04053, вул.Ю.Коцюбинського, 9а;

Севастьянова Н.А.________________ к.м.н., пров.н.с. лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України.

Енурез – мимовільне сечовипускання під час сну. Нічним нетриманням сечі страждають від 5 до 28% людей.

Етіологія і патогенез

Діагностичні критерії

10. Скарги – мимовільне сечовипускання під час сну.

11. Анамнез

12. Клінічне обстеження:

а) загальний аналіз крові та сечі (обов’язково)

б) біохімічний аналіз крові (обов’язково)

в) посів сечі на мікрофлору (при необхідності)

13. Цистоскопія (при необхідності)

14. Висхідна цистограма, мікційна цистограма (при необхідності)

15. Ведення щоденника сечовипускань (відмічається кількість, наявність епізодів неутримання сечі вночі – важливо, щоб дитина самостійно кожного ранку заповнювала щоденник) –обов’язково

16. УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі (обов’язково)

17. Уродинамічне обстеження: урофлоуметрія, цистотонометрія (обов’язково)

18. Електроміографія (при необхідності)

19. Спонділографія (обов’язково)

Лікування.

2. Режим сечовипускання: для дорослих - через 2-2,5 години, для дітей - через 1,5 години

6. Антибактеріальна терапія (при необхідності)

7. Лікувальна фізкультура для укріплення м’язів промежини та тазового дна (постійно)

8. Зміна режиму харчування (виключення кофеїну, кислих овочів та фруктів, обмеження молочних продуктів перед сном) – постійно

9. М-холіноблокатори:

а) Дриптан 1 табл. (5 мг) за 1 годину до сну , індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

10. Електростимуляція сечового міхура та м’язів промежини, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць) Електростимуляція сечового міхура апаратом “Ампліпульс”. Режим роботи 1, рід робіт 2, 70 Гц, модуляція 100%, посилка-пауза: 4-6 сек, час 15 хв., електроди: крижовий відділ-над лоном. Електростимуляцію проводити на порожній сечовий міхур.

- цистит

Профілактичні заходи.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Амбулаторні та стаціонарні урологічні відділення районних, обласних, міських лікарень.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Шановний пацієнте!

З будь-якими питаннями та проблемами стосовно лікування Ви завжди можете звернутись до Вашого лікаря:

Ім’я:________________________________________________________________

Адреса:______________________________________________________________

Телефон:_____________________________________________________________

Я прочитав(ла) та зрозумів(ла) вищевикладений текст і пояснення мого лікаря.

________________________ ___________________________

Дата Підпис пацієнта

________________________ ___________________________

Дата Підпис законного представника

(при необхідності)

_________________________ __________________________

Дата Підпис лікаря

Правила зміни вимог до виконання протоколу

Вносяться при наявності нових науково доведених даних про наявність ускладнень та побічних ефектів.

Приклад щоденника сечовипускання та якості життя

Дата

Мимовільне сечовипускання під час сну)
1.06.2004
2.06.2004
3.06.2004	X
4.06.2004
5.06.2004

Дата: 30.10.03

Як Ви оцінюєте Ваш теперішній стан здоров’я?

Дуже добрий

Доб-рий

Серед-ній

Поганий

Дуже поганий

Чи почуваєте Ви себе пригніченим у зв’язку з проблемою з Вашим сечовим міхуром?

зовсім ні

злегка

помірно

дуже сильно

Чи порушує проблема з Вашим сечовим міхуром Ваш сон?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи стежите Ви за тим, скільки рідини Ви п’єте?

ніколи

інколи

часто

завжди

Література, використана при складанні клінічного протоколу

4. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки)..//Урологія.-1997.-№1.-С.73-78.

5. Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А.,

Тимошик В.Л. Лазеротерапія в лікуванні нейрогенних розладів сечовипускання//Інформ.лист – К.-2000.-2 с.

6. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І А., Тимошик В.Л. Електростимуляція та лазеропунктура при нейрогенних розладах сечовипускання у дітей //”Актуальні питання урології”. Матеріали науково-практичної конференції, Чернівці.-2003.- С.29-30.

Головний уролог МОЗ України,

Професор С.П.Пасечніков

Протокол надання медичної допомоги

МІХУРОВО-ВАГІНАЛЬНИЙ СВИЩ

КОД МКХ-10 (N 82.0)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

О.Ф.Возіанов

Е.О.Стаховський

П.С.Вукалович

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень жінок, що страждають на міхурово-вагінальний свищ.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики міхурово-вагінального свища з урахуванням його локалізації та ступеню порушення евакуаторної функції сечового міхура і нирок;

· Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки розробці методів передопераційної підготовки, вибору оперативного доступу, оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

· Підвищення якості життя хворих на міхурово-вагінальний свищ;

· Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на міхурово-вагінальний свищ в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на міхурово-вагінальний свищ: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Міхурово-вагінальний свищ – вроджене або набуте захворювання (ускладнення), що характеризується постійним підтіканням сечі внаслідок наявності нориці між сечовим міхуром та вагіною [1].

Міхурово-вагінальний свищ буває двох видів: а) уроджений; б) набутий, який є ускладненням акушерських операцій чи патологічним пологами, гінекологічними втручаннями, травматичними ушкодженнями, променевими враженнями та ін. [2, 3].

Етіологія і патогенез. Причини виникнення міхурово-вагінальних свищів численні, але майже завжди пов’язані з недостатністю кровообігу тканин. Уроджені сечостатеві нориці спостерігаються дуже рідко [4]. Найчастіше вони виникають внаслідок ускладнених пологів, акушерських операцій, абортів, операцій на органах тазу, статевих органах, а також у зв’язку з проростанням пухлин гінекологічних органів у сечовий міхур, радіаційним пошкодженням стінки сечового міхура при променевій терапії з приводу пухлин органів малого тазу тощо. Спричинити утворення сечостатевих нориць можуть і запальні процеси у сечовому міхурі, матці при прориванні абсцесів у сечовий міхур. Нориці можуть виникати в разі перфорації стінки сечового міхура при гангренозному циститі, тривалому перебуванні сторонніх тіл у піхві чи сечовому міхурі, великих конкрементів у сечовому міхурі.

Ускладнення у вигляді розвитку міхурово-вагінальних свищів виникають і через технічні недоліки при проведені інструментальних досліджень, літотрипсії, внутрішньоміхуровій біопсії, а також у наслідок грубої катетеризації сечівника у жінок, комбінованих травм тазових кісток, сечових органів, кишок.

Міхурово-вагінальні нориці в 97% пов’язані з травмами під час пологів, акушерських та гінекологічних операцій. Згідно із статистикою 85% сечостатевих нориць виникають після гінекологічних операцій, 11% - після пологів, 4% - після опромінення [5].

Появі нориць внаслідок акушерських операцій сприяють вторинна слабкість пологової діяльності, анатомічно та функціонально вузький таз. У таких випадках пологи без акушерського втручання тривають від 2 до 8 діб і більше. Нерідко вони відбуваються при ранньому відходжені вод і наповненому сечовому міхурі, що значною мірою сприяє утворенню нориць.

У патогенезі нориць, які розвиваються під час затяжних пологів, основну роль відіграють трофічні порушення, тривала ішемія стінки сечового міхура, зумовлена стисканням м’яких тканин між головкою плода і лобковими кістками.

Міхурово-вагінальні свищі з однаковою частотою виявляються при перших і повторних пологах. При повторних пологах ризик утворення нориць підвищується у разі наявності запальної або рубцевої деформації тканин полового каналу і клітковини, що оточує сечові органи.

Нориці виникають не одразу після пологів, а через 1 – 3 тижні або пізніше. Це залежить від ступеня ішемії і розмірів пошкодженої ділянки сечового міхура та швидкості секвестрації некротизованої тканини [6].

При гінекологічних операціях міхурово-вагінальні нориці утворюються частіше ніж при акушерських. Співвідношення між ними становить 9 до 1. при чому в разі вагінальних втручань пошкодження сечового міхура спостерігається частіше ніж при абдомінальних.

Висока частота пошкоджень сечового міхура під час хірургічних втручань на жіночих статевих органах пояснюється не лише анатомічними зв’язками піхви, шийки матки і сечового міхура, але й змінами в стінці сечового міхура при різних гінекологічних захворюваннях та змінами його розташування. Так, пухлини матки порушують відтік із сечового міхура, стискаючу його на рівні міжсечовідної зв’язки або вище. Хронічна затримка сечі може бути спричинена розвитком цистоцеле через виражену ретрофлексію матки, що має пухлинний вузол. У цих випадках стінка сечового міхура стає тонкою. Хронічний цистит, який часто супроводжує патологію матки та її придатків, зумовлює порушення відтоку сечі і склероз стінки сечового міхура [7, 8].

Клінічна класифікація міхурово-вагінального свища до теперішнього часу не затверджена.

Клінічна картина та протікання міхурово-вагінального свища.

Основним симптомом сечостатевої нориці є мимовільне виділення сечі, характер і особливості якого залежать від величини, форми, локалізації нориці.

Кількість виділеної сечі залежить від величини нориці. При невеликій нориці сечовипускання природним шляхом може бути збережене більшою мірою, але одночасно спостерігається мимовільне виділення сечі через піхву. При значних дефектах вся сеча витікає назовні. Якщо нориця має звивисту чи лійкоподібну форму або форму клапана, хворі в певному положенні (горизонтальному чи вертикальному) можуть частково утримувати сечу.

Має значення й локалізація нориці. У разі розташування її біля верхівки сечового міхура хворі утримують сечу в вертикальному положенні тіла, при локалізації її в шийці сечового міхура – в горизонтальному. При порушенні трофіки стінки сечового міхура нетримання сечі спостерігається пізніше. У період між первинною травмою і закінченням формування нориці у більшості випадків виявляються продромальні симптоми: часте сечовипускання з імперативними позивами, дизурія. Вони тривають доти, доки остаточно не сформується нориця і з піхви не почне мимовільно виділятися сеча. Лише при норицях, які виникають на тлі специфічного запалення сечових і статевих органів, ці симптоми можуть спостерігатися протягом кількох місяців. У таких хворих під час цистоскопії визначаються характерні для туберкульозу зміни слизової оболонки сечового міхура або виявляються виразки у ділянці дна сечового міхура з фіброзним та некротичним нальотом.

У хворих з великими норицями завжди бувають тяжкі запальні зміни сечового міхура, піхви, зовнішніх статевих органів. Внаслідок хронічного подразнення інфікованою сечею у багатьох жінок виявляються мацерація і навіть гнійне запалення внутрішніх поверхонь стегон.

У зоні нориць нерідко накопичуються солі і з часом утворюються камені. Тривалість існування нориці і запального процесу в сечових органах теж відбивається на функції сечового міхура: порушуються функції м’яза, що виштовхує сечу, регулювання пасажу сечі з верхніх сечових шляхів. Внаслідок цього у багатьох хворих розвивається одно – чи двосторонній уретерогідронефроз, утворюються камені в нирках [1, 3, 5].

Діагностика.

Діагноз у більшості випадків встановлюють під час піхвового дослідження й огляду піхви у дзеркалах. Проте лише комплексне дослідження, яке включає клініко-лабораторні та рентгенологічні методи, дозволяє одержати достовірні відомості щодо топографії нориці, локальних змін в її ділянці і стану сечостатевої системи, що потрібно для визначення оптимальної схеми лікування.

Визначити кількість, розташування, форму, розмір і характер нориці дозволяє лише піхвове дослідження. Найчастіше виявляються одиничні нориці, але можуть бути й множинні. Форми їх різні: кругла, овальна, півмісяцева, зигзагоподібна тощо. Розмір варіює від щонайменшого до величезного, аж до руйнування сечівника та міхурово-піхвової перетинки з випинанням слизової оболонки сечового міхура. Під час піхвового дослідження виявляють такі патологічні зміни, як гранулюючі та інкрустовані поверхні, виразки, залишки ниток, лійкоподібні дефекти, рубцеві розростання.

При бімануальному піхвовому дослідженні визначають рухомість, ригідність, болючість стінок піхви й сечового міхура. Якщо в піхві немає запального процесу і вона не склерозована, розпізнати міхурово-піхвові нориці не складно. У більшості випадків вони локалізуються на передній стінці піхви або її кукси по середній лінії або поблизу неї. При масивних дефектах слизова оболонка сечового міхура випинається в піхву. Інколи по краю нориці ви являються один або два отвори сечоводів.

Після екстирпації матки нориці майже завжди містяться в куксі піхви, за лобковою дугою і виявити їх під час піхвового дослідження не завжди вдається.

Для цього в піхву вводять піхвове дзеркало й підйомник, а в сечовий міхур – забарвлену рідину. При наявності міхурово-піхвової нориці рідина буде надходити в піхву.

З метою виявлення точкової нориці сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою метиленовим синім, а в піхву вкладають тампон, який у разі наявності нориці забарвлюється.

Для підтвердження діагнозу деякі автори рекомендують застосовувати анте - і ретроградне введення металевих зондів. Через сечівник вводять у сечовий міхур металевий катетер, а через норицю – зонд. При їх дотиканні чути металевий звук.

Певну інформацію дають і ендоскопічні методи дослідження. При достатньому наповнені сечового міхура під час цистоскопії вдається визначити розміри нориці, її розташування, відношення до отворів сечоводів, внутрішнього отвору сечівника, а також оцінити стан слизової оболонки сечового міхура, виконати хромоцистоскопію. Проте виконання цього дослідження вимагає певного досвіду.

Для здійснення цистоскопії, особливо при норицях великого діаметра, застосовують різні способи тампонами піхви (марлевим тампоном, гумовим балоном). Цистоскопію вдається виконати навіть при норицях, які локалізуються в шийці сечового міхура, і повному руйнуванні сечівника. Певних труднощів завдає виявлення точкових нориць. Деформація і рубцеві зміни дна сечового міхура, близьке розташування нориці до отвору сечовода, супутній цистит утруднюють виявлення отвору при цистоскопії. У таких випадках цистоскопію треба виконувати при одночасному наповненні піхви повітрям під тиском. Отвір нориці виявляється за бульбашками повітря, яке надходить у сечовий міхур.

Відомості щодо топографії нориць, а також стану і місткості сечового міхура, наявності міхурово-сечовідних рефлюксів і втягнення в процес прилеглих органів можна одержати за допомогою вагінографії. Цінність цього методу зростає при неможливості ендоскопічного дослідження (мікроцистис, непрохідність сечівника тощо). Дослідження здійснюють за допомогою двоканального катетера, влаштованого за принципом катетера-балона Фолея, але більшого розміру.

У піхву вводять гумовий балон і заповнюють його ізотонічним розчином натрію хлориду чи газом. Хвора набуває положення за Тренделенбургом, після чого за допомогою катетера вводять у сечовий міхур від 100 до 250 мл 20 – 30% рентгенконтрастного розчину, який проникає через норицю в органи, що втягнуті в патологічний процес.

Про стан і місткість сечового міхура, наявність міхурово-піхвової нориці дають уявлення цистографія, вагіноскопія.

Цистоскоп вводять у спеціальний отвір у катетері Померанцева-Фолея. Сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою розчином метиленового синього, і в піхву вводять цистоскоп у катетері Фолея. Ізотонічним розчином натрію хлориду чи повітрям наповнюють балон катетера, який щільно прилягає до стінок піхви і перешкоджає витіканню з неї рідини. При натискуванні над лобком під час вагіноскопії можна виявити і піхві забарвлену рідину, що свідчить про наявність нориці і дозволяє встановити її локалізацію.

Про функціональну здатність нирок і верхніх сечових шляхів можна судити за даними лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. У комплекс клінічного обстеження треба включити визначення біохімічних показників крові, мікробіологічне дослідження флори піхви і (при можливості) сечі з сечового міхура.

Серед рентгенологічних методів найбільше значення має екскреторна урографія, серед радіонуклідних – динамічна сцинтиграфія. Дослідження розпочинають з реографії чи сканування і інфузійної урографії. Ці методи особливо інформативні, якщо один або обидва сечоводи втягнуті в патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць.

Екскреторна урографія і сцинтиграфія відіграють важливу роль не лише при визначенні тактики лікування, а й при обстеженні хворих у період реабілітації та диспансерного спостереження після операції.

Надзвичайно важливим та інформативним методом діагностики є динамічна комп’ютерна гамма-сцинтиграфія, яка дозволяє навіть в амбулаторних умовах виявити норицю, провести диференціальну діагностику міхурово- і сечовідно-піхвових нориць, а також одержати відомості щодо функціонального і морфологічного стану нирок і верхніх сечових шляхів [1, 3, 9].

Лікування

У рідкісних випадках невеликі нориці (близько 3 мм у діаметрі) закриваються самостійно. Ефективність консервативного лікування досягає 2,5%. Тому основним методом лікування хворих є оперативний.

Для закриття сечостатевих нориць (фістулопластики) використовують три основних методи – черезміхуровий, черехпіхвовий, черезочеревинний. Інколи застосовують різні комбінації цих методів.

Незалежно від того, який метод закриття нориці, передусім треба ліквідувати джерела запалення в сечостатевій системі. Для цього проводять протизапальну терапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків і хіміопрепаратів. Перед лікуванням потрібно: 1) виявити мікроорганізми в сечі і визначити їх чутливість до антибіотиків; 2) усунути інкрустації; 3) ліквідувати запальний процес у піхві і зовнішніх статевих органах; 4) відшарувати некротичні маси в ділянці нориці. Цього досягають протягом 4-6 місяців. На той час зникають місцеві запальні зміни у тканинах і можливе проведення пластики. Залежно від конкретної ситуації рекомендовані строки можуть бути змінені.

При норицях, зумовлених впливом опромінення та хімічних речовин, операцію треба проводити не раніше як через 1 рік. Нориці, що утворюються при пухлинах, оперативній корекції не підлягають.

Основними етапами закриття сечостатевої нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки піхви від стінки сечового міхура) [9, 10].

Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і піхви не збігалися.

Для усунення нориць з втягненням у рубцевий процес отворів сечоводів показана уретероцистонеостомія.

При наявності двох (або більше) міхурово-піхвових нориць, розташованих в одній площині і на одному рівні, містки між ними, що не перевищують за розміром 0,5 х 0,5 см, розтинають. Після поновлення чи розщеплення країв цих нориць утворюється ніби одна нориця, яку ушивають. Містки, що перевищують за розміром 0,5 х 0,5 см, зберігають. Після цього нориці ушивають, захоплюючи в шви й містки. У таких випадках доцільна інтерпозиція ділянки очеревини між розрізненими краями стінки міхура й піхви.

При фістулорафії, виконуваній будь-яким доступом, важко виділити стінку піхви від стінки сечового міхура в ділянці нориці. Ця маніпуляція тим складніша, чим більш виражений у зоні нориці рубцевий процес.

Закриття сечостатевої нориці черезпіхвовим доступом. Хвора набуває на операційному столі гінекологічного положення. Малі статеві губи пришивають до шкіри стегон. За допомогою заднього піхвового дзеркала і спеціальних підйомників обмежують операційне поле потрібної величини. При рубцевому стенозі піхви для забезпечення широкого доступу до операційного поля роблять поздовжню (по середній лінії) чи бічну перинеотомію.

Максимально зводять до низу шийку матки і, відступивши 0,5-1 см від краю отвору нориці, роблять овальний розріз слизової оболонки піхви. Краї рани відсепаровують, рубець висікають. При накладанні швів вкол і викол голки роблять так, щоб забезпечити при зав’язуванні інвагінацію його в сечовий міхур. потім накладають другий ярус швів і рану передньої стінки піхви зашивають.

Закриття сечостатевої нориці позаочеревинним (черезміхуровим) доступом. Серединним розрізом між лобком і пупком виділяють передню стінку сечового міхура і поздовжнім чи дугоподібним розрізом між контрольними (провізорними) лігатурами розтинають його. Сечовий міхур максимально розтягують розширювачем, уточнюють форму і топографію нориці.

В обидва сечоводи вводять індивідуально підібрані трубки – катетери. При глибоко розташованих норицях для наближення дна сечового міхура іноді вдаються до тампування піхви перед операцією. Можна мобілізувати краї нориці за допомогою кетгутових петель: один ряд петель (кількість їх залежить від розмірів нориці) накладають на піхвовий край нориці, другий – відступивши 1 см від нього, на стінку сечового міхура. При протягуванні за петлі край нориці зміщується вгору. Спеціальним скальпелем (зігнутим під кутом) відділяють стінку сечового міхура від піхви на глибину 1 – 1,5 см. За допомогою гумового катетера перший ряд петель, накладений на піхвовий край нориці і зібраний у пучок, виводять через піхву назовні і підтягують. При цьому стінка піхви в ділянці нориці утворює поперечну складку. На ранову поверхню піхви (з боку сечового міхура) накладають кетгутові шви.

Другий ряд швів накладають на краї міхурової частини нориці так, щоб між стінкою піхви і сечовим міхуром не було порожнини. У піхві на добу залишають тампон. Сечовий міхур дренують постійним катетером. Сечовідні катетери видаляють під кінець операції. У тих випадках, коли нориця межує безпосередньо з отворами сечоводів, катетери залишаються на кілька діб [1, 3, 5-9].

В складних випадках при рецидивних міхурово-вагінальних норицях, що не підлягають зашиванню з метою підвищення якості життя хворих можливо проведення трансректальної деривації сечі [11, 12, 13].

Прогноз.

При своєчасно і технічно правильно виконаній операції повністю одужують 80-97% хворих.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим з міхурово-вагінальним свищом та забезпеченні її доступності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З МІХУРОВО-ВАГІНАЛЬНИМ СВИЩЕМ.

80. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-вагінальним свищом.

81. Ознаки і критерії діагностики захворювання.

Основним симптомом міхурово-вагінального свища є мимовільне виділення сечі, характер і особливості якого залежать від величини, форми, локалізації нориці. Кількість виділеної сечі залежить від величини нориці. При невеликій нориці сечовипускання природним шляхом може бути збережене більшою мірою, але одночасно спостерігається мимовільне виділення сечі через піхву. При значних дефектах вся сеча витікає назовні. Якщо нориця має звивисту чи лійкоподібну форму або форму клапана, хворі в певному положенні (горизонтальному чи вертикальному) можуть частково утримувати сечу.

У зоні нориць нерідко накопичуються солі і з часом утворюються камені. Тривалість існування нориці і запального процесу в сечових органах теж відбивається на функції сечового міхура: порушуються функції м’яза, що виштовхує сечу, регулювання пасажу сечі з верхніх сечових шляхів. Внаслідок цього у багатьох хворих розвивається одно – чи двобічний уретерогідронефроз, утворюються камені в нирках.

Визначити кількість, розташування, форму, розмір і характер нориці дозволяє лише піхвове дослідження. Найчастіше виявляються одиничні нориці, але можуть бути й множинні. Під час піхвового дослідження виявляють такі патологічні зміни, як гранулюючі та інкрустовані поверхні, виразки, залишки ниток, лійкоподібні дефекти, рубцеві розростання.

До найпростіших і найпоширеніших методів діагностики належить уведення в сечовий міхур забарвлених розчинів з подальшим спостереженням за їх надходженням через норицю в піхву. Для цього в піхву вводять піхвове дзеркало й підйомник, а в сечовий міхур – забарвлену рідину. При наявності міхурово-піхвової нориці рідина буде надходити в піхву.

Для здійснення цистоскопії, особливо при норицях великого діаметра, застосовують різні способи тампонами піхви (марлевим тампоном, гумовим балоном). У рідкісних випадках при масивних норицях, коли забарвлена рідина повністю виводиться назовні, цистоскопію виконують у колінно-ліктьовому положенні хворої. У деяких випадках цистоскопію здійснюють через норицю.

Про функціональну здатність нирок і верхніх сечових шляхів можна судити за даними лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. У комплекс клінічного обстеження входять: визначення біохімічних показників крові, мікробіологічне дослідження флори піхви і (при можливості) сечі з сечового міхура.

Серед рентгенологічних методів найбільше значення має екскреторна урографія, серед радіонуклідних – динамічна сцинтиграфія. Ці методи особливо інформативні, якщо один або обидва сечоводи втягнуті в патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць.

82. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики, оперативне лікування.

83. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-УЗД нирок;

-бімануальне піхвове дослідження;

-огляд піхви в дзеркалах з введенням забарвлених розчинів в сечовий міхур;

-цистоскопія;

-бактеріологічне дослідження сечі (піхвого вмісту) з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Лікування: У рідкісних випадках невеликі нориці (близько 3 мм у діаметрі) закриваються при тривалому дренуванні сечового міхура уретральним катетером. Ефективність консервативного лікування досягає 2,5% [1, 3]. Тому основним методом лікування хворих є оперативний – фістулопластика. Для цього використовують три основних оперативних доступи – черехпіхвовий, черезміхуровий та черезочеревинний. Інколи застосовують різні комбінації цих методів.

В плані передопераційної підготовки проводиться санація сечостатевої системи. Для цього проводять протизапальну терапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків і хіміопрепаратів. Перед лікуванням потрібно: 1) виявити мікроорганізми в сечі і визначити їх чутливість до антибіотиків; 2) усунути інкрустації; 3) ліквідувати запальний процес у піхві і зовнішніх статевих органах; 4) відшарувати некротичні маси в ділянці нориці. Цього досягають протягом 1-3 місяці. На той час зникають місцеві запальні зміни у тканинах і можливе проведення пластики. Залежно від конкретної ситуації рекомендовані строки можуть бути змінені.

Для усунення нориць з втягненням у рубцевий процес отворів сечоводів показана уретероцистонеостомія.

Закриття сечостатевої нориці черезпіхвовим доступом. Хвора перебуває в гінекологічному положенні. Малі статеві губи пришивають до шкіри стегон. За допомогою заднього піхвового дзеркала і спеціальних підйомників обмежують операційне поле потрібної величини. При рубцевому стенозі піхви для забезпечення широкого доступу до операційного поля роблять поздовжню (по середній лінії) чи бічну перинеотомію.

Максимально зводять до низу шийку матки і, відступивши 0,5-1 см від краю отвору нориці, роблять окаймляючий розріз слизової оболонки піхви. Краї рани відсепаровують, рубець висікають, виділяють стінку сечового міхура та піхви. Перший ряд швів накладають на стінку сечового міхура так, щоб забезпечити при зав’язуванні інвагінацію слизової оболонки в сечовий міхур. Другий ряд швів накладають на рану передньої стінки піхви в напрямку, протилежному швам сечового міхура.

Закриття сечостатевої нориці черезміхуровим доступом. Серединним розрізом між лобком і пупком виділяють передню стінку сечового міхура і поздовжнім розрізом розтинають його. Сечовий міхур максимально розтягують розширювачем, уточнюють форму і топографію нориці. При необхідності сечоводи дренують. Краї нориці висікають, відділяють стінку сечового міхура від піхви. Перший ряд швів накладається на передню стінку піхви. Другий ряд швів накладають на краї міхурової частини нориці так, щоб між стінкою піхви і сечовим міхуром не було порожнини. Сечовідні катетери видаляють під кінець операції. У тих випадках, коли нориця межує безпосередньо з отворами сечоводів, катетери залишаються на кілька діб. Передню стінку сечового міхура зашивають дворядними розсмоктуючими швами. У піхві на добу залишають тампон. Сечовий міхур дренується по уретрі катетером Фолея, який видаляється через 12-21 добу.

84. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: -проба з барвником та тампоном;

-оглядова урографія;

-екскреторна урографія;

-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-висхідна цистографія;

-вагінографія.

85. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворої скарг на мимовільне витікання сечі, проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, бімануальне піхвове дослідження, огляд піхви в дзеркалах з введенням забарвлених розчинів в сечовий міхур, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність міхурово-вагінального свища. проводиться цистоскопія, бактеріологічне дослідження сечі (піхвого вмісту) з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів, за показаннями проба з барвником та тампоном, оглядова та екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія, динамічна нефросцинтіграфії, висхідна цистографія, вагінографія. В випадку непідтвердження діагнозу міхурово-вагінальний свищ виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворій діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу міхурово-вагінальний свищ хворій за згоди виконується оперативне втручання: фістулопластика, при наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється цистолітотомією. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної уродинаміки нижніх та верхніх сечовивідних шляхів) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або санація сечостатевих органів та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:- рецидивування міхурово-вагінального свища;

-нагноєння післяопераційної рани;

-гострий пієлонефрит;

-гостра ниркова недостатність (обструктивна);

-гостра кровотеча;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

86. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок. Позитивним вважається результат при відсутності скарг хворої, задовільному функціонуванні сечового міхура, нирок та верхніх сечовивідних шляхів, відсутності даних за рецидив міхурово-вагінального свища,

87. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження рецидивування міхурово-вагінального свища не визначається, функція сечового міхура, нирок, верхніх сечовивідних шляхів задовільна.

88. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

89. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

90. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Відсутність статевих контактів та обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування.

91. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування міхурово-вагінального свища, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ___________________________„___”____________ 200_р.

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ”, про що підписався власноручно _____________________________, що засвідчують присутні при бесіді

(підпис пацієнта)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

92. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

a. Міхурово-вагінальний свищ – вроджене або набуте захворювання, що характеризується постійним підтіканням сечі внаслідок наявності нориці між сечовим міхуром та вагіною.

b. Метод лікування – оперативний (фістулопластика). Суть операції полягає в висіченні нориці та відновленні цілосності сечового міхура та піхви.

c. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: інвалідизація, соціальна дезадаптація, порушення фізичного та психічного стану хворої, неможливість жінки мати дітей, розвиток гнійно-запальних устладнень, мацепації шкіри.

d. Можливі ускладнення оперативного втручання:

-рецидивування міхурово-вагінального свища;

-нагноєння післяопераційної рани;

-гострий пієлонефрит;

-гостра ниркова недостатність (обструктивна);

-гостра кровотеча;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

93. Правила зміни вимог до виконання протоколу

94. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-вагінальний свищ.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

36. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу міхурово-вагінального свища в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

19. Загальна кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

20. Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, яким проведено трансвагінальну фістулопластику ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, яким проведено трансвезікальну фістулопластику ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на міхурово-вагінальний свищ, у яких виник рецидив в ранньому післяопераційному періоді________, (_________) % до прооперованих.

21. Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, при контрольному обстеженні у яких констатовано задовільний результат ______, (______) %.

Б) Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, при контрольному обстеженні у яких відмічено рецидив у віддаленому післяопераційному періоді ________, (_________) %.

37. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних інструментальних та лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується рецидивування міхурово-вагінального свища, функція нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

38. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

39. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовипусканням, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

40. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

41. Література за профілем протоколу

1. Возианов А.Ф., Люлько А.В., Серняк П.С. Пузырно- и уретрогенитальные свищи у женщин. – К.: Здоровья, 1991. – 120с.

2. Бургеле Т., Симич П. Риск мочеточниково-пузырных повреждений в хирургии живота и таза. Медицинское издательство. – Бухарест, 1972. – С.119-124.

3. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

4. Suarer G.M., Burdem J.I. Isolated Congential Vesicovaginal Fistula // J.Urol. – 1983. – Vol.17. – No.2. – P.83-86.

5. Kremling H., Lutzeyer W., Heintz R. Gunakologische urologie und nephrologie.– Munchen – wien Baltimore, 1982, P.232-243.

6. Канн Д.В., Гусниев Н.М. Гумин Л.М. Функциональное состояние мочевого пузыря у больных после закрытия пузырно-влагалищных свищей // Урология и нефрология. – 1988. – №1. – С. 30-34.

7. Карпенко В.С., Стаховский Э.А., Войленко О.А., Сергейчук С.Ю. Особенности лечения пузырно-вагинальных свищей // Ж. Акушерство и женские болезни. Том XLIX спец. выпуск Ассоц. Акуш. и гинекологов, научн. Общество урологов, С.-Петербург, 2001, с.55.

8. Гришин М.А., Соколов В.В, Пепенин В.Р. Оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей. Материалы VI научной конференции урологов УССР «Пластическая хирургия мочевыводящих путей».- 1975.- Киев.- С.140.

9. Стаховский Э.А., Карпенко В.С., Вукалович П.С., Войленко О.А., Романюк И.П., Сергийчук С.Ю. “Особенности лечения пузырно-влагалищных свищей” // Росийская научно-практическая конференция ассоциации акушер-гинекологов и научного общества урологов // - Современные проблемы урогинекологии- Санкт-Петербург - 4-6 октября -2000г. с.65.

10. Павлова Л.П., Гагаринов В.С., Гойхберг М.И. и др. Диспансеризация больных с заболеваниями мочевой и половой системы (методические рекомендации). – Киев, 1970. – 36с.

11. Возіанов О.Ф., Стаховський Е.О. “Деривація сечі після цистектомії” Науково-практичний журнал урологів, нефрологів та андрологів. Україна №3, -2000р. с.38-41.

12. Возіанов О.Ф., Стаховський Е.О., Войленко О.А., Котов В.А. Уретероілеосигмоанастомоз як метод відведення сечі // Урологія.-2001.-№ 4.-С. 12-16.

13. Obek C., Kural A.R., Ataus S. et al. Complication of the Maintz Pouch II (Sigma Rectum Pouch) // European Urology. – 2001. – Vol.39. – No.2. – P.204-211.

14. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

Протокол надання медичної допомоги

МІХУРОВО-КИШКОВА НОРИЦЯ

КОД МКХ-10 (N 32.1)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Е.О.Стаховський

П.С.Вукалович

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих, що страждають на міхурово-кишкову норицю.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики міхурово-кишкової нориці з урахуванням її локалізації, ступеню порушення евакуаторної функції нирок, сечового міхура та кишковика;

· Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки розробці методів передопераційної підготовки, вибору методу оперативного втручання, оптимізації показань та протипоказань до його виконання;

· Підвищення якості життя хворих на міхурово-кишкову норицю;

· Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на міхурово-кишкову норицю в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на міхурово-кишкову норицю: спеціалізовані урологічні, проктологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Міхурово-кишкова нориця – вроджене захворювання або набуте ускладнення, що характеризується наявністю сполучення між сечовим міхуром та шлунково-кишковим трактом і призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень нирок, сечовивідних шляхів, кишковика, конкрементоутворенню, порушенню гомеостазу [1].

Вроджена міхурово-кишкова нориця є вкрай рідкісною патологією, частіше зустрічається у хлопчиків. При цій аномалії розвитку відсутній задньопрохідний отвір та мається сполучення між прямою кишкою та сечовим міхуром [2]. Основним клінічним симптомом атрезії прямої кишки з нороцею є відходження меконію та газів через зовнішній отвір сечовипускного каналу при акті сечовипускання. При цьому сеча змішана з меконієм, має зеленкуватий колір на протязі всього акту сечовипускання. Останні порції сечі найбільш забарвлені. Після виходу сечі з уретри виділяється велика кількість газів. Поза актом сечовипускання з уретри гази та меконій не виділяються, вони утримуються сфінктером сечового міхура.

В цій групі вроджених вад розвитку частіше зустрічаються довгі нориці з невеликим діаметром, випорожнення через них кишковика, як правило, утруднене. В з’язку з цим дуже швидко після народження у дитини виявляються симптоми кишкової непрохідності.

Вроджений міхурово-кишковий свищ може бути діагностовано багатьма методами. В деяких випадках його можна діагностувати за клінічними ознаками або рентгенологічно. При останньому методі виявляється нориця, що заповнена газом або виявляється кишкові гази, що проникли через норицю в сечовий міхур.

Уретроцистографія є основним діагностичним методом при виявленні мішурово-кишкових нориць, при її виконанні контрастується сечовий міхур, нориця та заплив контрасту в пряму кишку. За допомогою мікроскопічного дослідження в сечі визначаються складові частини міконію.

Лікування вродженого міхурово-кишкового свища з атрезією прямої кишки – оперативне. Операція показана в перші години після народження незалежно від його локалізації та ширини. Найбільш радикальним вважається первинне переміщення нориці з місця впадіння в сечовий міхур в ділянку природного розміщення задньопрохідного отвору. З цією метою через продольний розтин на промежині розсікають в глибині норицю та зашивають її сечоміхуровий просвіт. Кишковий відрізок нириці відсепаровують якомога вище та переміщують до операційної рани. Стінки його фіксують до оточуючих тканин, а краї підшивають до шкіри заднього кута розтину.

Промежинна проктопластика виконується лише в тих випадках, коли кінець кишки опускається низько і нориця відкривається в уретру. В усіх інших випадках перевагу слід віддавати черевинно-промежинній проктопластиці [2].

Набута міхурово-кишкова нориця

Етіологія і патогенез. Причини виникнення міхурово-кишкових нориць численні, основними з яких є механічні пошкодження, запальні захворювання та злоякісні новоутворення. До механічних пошкоджень відносять: відкриті та закриті суміжні травми кишковика та сечового міхура, неспроможність лінії швів кишкових анастомозів при недіагностованій травмі сечового міхура під час операції, механічні ушкодження кишковика та сечового міхура під час оперативних втручань, діагностичних та лікувальних маніпуляціях. Найбільш часто виникають міхурово-сигмовидні нориці, які з’являються після обширних операцій на тазових органах. Патологічне сполучення між сечовим міхуром та кишкою утворюється або внаслідок суміжні травми міхура та сегменат кишки під час виділення їх з спайок, що з’єднують обидва органи безпосередньо, чи шляхом запальної генітальної формації між міхурем та кишкою [1, 3].

До причин утворення міхурово-кишкових нориць запального генезу відносять прободіння виразок, дивертикулів. В теперішній час доволі часто оперують хворих з приводу неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона. В протікання цього захворювання може виникнути в 1-2% випадків спайка кишковика з сечовим міхурем з подальшим спонтанним розвитком міхурово-кишкової нориці. Патологічне сполучення може бути простим та комплексним, з одним або декількома норицями.

Крім того будь які маніпуляції, виконані на враженій запальним процесом сегменті кишковика в разі його спайкового приєднання до сечового міхура може привести до його травми та утворення міхурово-кишкового свища [4, 5].

Міхурово-кишкові нориці, що виникають внаслідок злоякісних новоутворень як-то сечового міхура, так і кишковика обумовлені поступовим втягуванням в пухлинний процес суміжних органів з подальшим розвитком некрозу пухлини та утворенням нориці. Ця категорія хворих є вкрай тяжкою, і найчастіше підлягає лише паліативному лікуванню (стомії). В рідкісних випадках при відсутності регіонаргоно метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновюючою операцією [6].

Як правило міхурово-кишкові нориці знаходяться на верхівці сечового міхура, задній його поверхні, рідше – в ділянці трикутника Льето.

Клінічна класифікація міхурово-кишкових нориць до цього часу не затверджена.

Клінічна картина та протікання міхурово-кишкових нориць.

Виникнення сполучення між сечовим міхуром та будь-яким дистальним сегментом кишково-травного каналу проявляється ознаками закидання кишкового вмісту в сечовий міхур. Це проявляється в вигляді пневматурії та фекалурії. Часто у цих хворих утворюються конкременти сечового міхура. Характерною клінічною ознакою також є наявність сечі в калових масах.

Наявність цих класичних симптомів визначається лише приблизно в половині випадків; на перший план може виходити лише симптоматика сечової інфекції, особливо цистіт, що погано піддається лікуванню. Клінічні прояви цистіту можуть передвіщати появу патогномонічних симптомів внаслідок того, що вони можуть бути обумовлені лише спаюванню сечоміхурової стінки з сегментом кишки.

Інколи міхурово-кишкова нориця може протікати малосимптомно. При її наявності, сечовипускання може бути нормальним. В цих випадках нориця діагностується лише шляхом барієвого дослідження з метою уточнення причини стійких порушень функції травного каналу (проноси).

Погіршення загального стану, часто дуже виражене, що проявляється втратою ваги, астенією, виникає як ефект захворювання травного каналу, а не свищового враження сечового міхура.

Протікання міхурово-кишкової нориці залежить від дії сечі, що інфікована кишковим вмістом, на верхні сечовивідні шляхи. Якщо патологічне сполучення залишається тривалий час, не виключено, виникнення міхурово-сечовідних рефлюксів та розвиток як гострої так і хронічної висхідної інфекції сечовідних шляхів [1-5].

Діагностика.

Встановлення наявності кишкового вмісту в сечі при нормальному сечовипусканні, пневматурія або наявність сечі у фекаліях, представляють собою патогномонічні ознаки, що вказують на наявінсть патологічного зв’язку сечового міхура з кишковим трактом. Залишається визначити місце знаходження сполучення міхура з кишкою.

Для цього необхідно провести ряд додаткових досліджень. Одним з основних серед них є дослідження пасажу барію по кишковому тракту, що дозволяє вказати на наявність нориці та визначити відділ кишки, що втягнуто до патологічного процесу.

Цистоскопія. Якщо розміри міхурового отвору нориці і особливо місцезнаходження його в міхурі допускають наповнення міхура хоча б мінімальною кількістю розчину, який необхідний для проведення цистоскопії, можливо виявити отвір нориці та його характерні особливості, а при тривалій цистоскопії можна спостерігати появу газових міхурців на рівні отвору нориці. Це є феноменом, який характерний для міхурово-кишкової нориці. Однак визначаються випадки, при яких проведення цистоскопії технічно неможливо через труднощі добитися прозорості рідини, що наповнює сечовий міхур, у зв’язку з малою ємкістю сечового міхура, не стільки обумовленою наявністю фістули та витіканням через неї рідини, скільки надмірною подразливістю слизового резервуару внаслідок вторинної інфекції.

Колоноскопія виконується вкрай важко як з причини постійного витікання сечі, що затруднює задовільну візуалізацію слизової кишки, так і з причини маскування отвору нориці з кишкою за складками слизової, які не можуть бути розправлені внаслідок поступлення повітря в сечовий міхур, яке необхідне для роздування кишки.

Висхідна або нисхідна цистографія представляє собою найбільш показовий та достовірний метод дослідження, так як за його допомогою можлива візуалізація не тільки ходу нориці, а й місце її сполучення з кишкою. Аналогічні дані можна отримати при іригографії, якщо місце сполучення фістули з кишкою знаходиться на рівні товстого кишковика. Виконання іригообстеження рекомендується з значним розведенням суміші барію. Введення розчину повинно проводитись дуже повільно, так як при нориці невеликих розмірів суспензія барію може наповнювати просвіт товстої кишки, не виявляючи ходу фістули.

Лікування

Основним методом лікування хворих на міхурово-кишкову норицю є оперативний. Вид оперативного лікування залежить від рівня шлунково-кишкового тракту, що залучено в патологічний процес, наявності сечового запливу, функції верхніх сечовивідних шляхів, розмірів та місцерозташування фістули в сечовому міхурі.

При виникненні тонкокишково-міхурової нориці оперативне втручання проводиться лапаротомним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація фістули проводиться з виконанням резекції враженої ділянки тонкого кишковика з накладанням ентеро-ентеро анастомозу в межах здорових тканин, висіченням фістули та дворядним зашиванням дефекту сечового міхура розсмоктуючим шовним матеріалом. Сечовий міхур дренується з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб. В разі залучення до патологічного процесу термінального відділу здухвинної кишки можливе виконання ілео-асцендо анастомозу.

При виникненні товстокишково-міхурової нориці (найчастіше в патологічний процес залучаються сигмоподібна та пряма кишки) оперативне втручання проводиться лапаротомним або промежинним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація нориці можлива з висіченням фістули, двохрядним зашиванням стінки сечового міхура та трьохрядним зашиванням стінки товстого кишковика. Основними етапами закриття нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки кишки від стінки сечового міхура). Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і кишки не збігалися.

В ряді випадків необхідно проведення резекції ділянки товстого кишковика з накладанням товсто-товстокишкового анастомозу. Обов’язковою умовою ліквідації товстокишково-міхурової нориці є дренування сечового міхура з допомогою уретрального катетеру або цистостоми строком на 6-8 діб та накладання тимчасової двохствольної колоностоми вище рівня зашивання нориці чи кишкового анастомозу.

Оперативне втручання при міхурово-кишкових норицях може доповнюватись уретероцистонеостомією при залученні до патологічного процесу вічок сечоводів або при неможливості зашивання нориці сечового міхура без їх ушкодження [1, 3, 4].

Нориці, що утворюються при злоякісних пухлинах, як правило проявляються на пізніх стадіях захворювання і радикальній оперативній корекції не підлягають. Хворим проводиться накладання колоностоми вище рівня утворення фістули, можливе виконання цистостомії. В рідкісних випадках при відсутності регіонарного метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновюючою операцією [6, 7].

В комплекс загального лікування хворих з міхурово-кишковими норицями входять:

- обмеження та ліквідація запального процесу черевної порожнини внаслідок сечового запливу;

- антибактеріальна та протизапальна терапія;

- корекція гомеостазу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- стимуляція захисних сил організму та регенеративних процесів;

- раціональне харчування.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим з міхурово-кишковою норицею, забезпеченні її доступності, підвищення якості життя хворих.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З МІХУРОВО-КИШКОВОЮ НОРИЦЕЮ.

95. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-кишковою норицею.

96. Ознаки і критерії діагностики захворювання.

Виникнення сполучення між сечовим міхуром та будь-яким дистальним сегментом кишково-травного каналу проявляється ознаками закидання кишкового вмісту в сечовий міхур, тому патогномонічними симптомами є пневматурія та фекалурія. Часто у цих хворих утворюються конкременти сечового міхура. Характерною клінічною ознакою також є наявність сечі в калових масах.

Наявність цих класичних симптомів визначається лише приблизно в половині випадків; на перший план може виходити лише симптоматика сечової інфекції, особливо цистіт, що погано піддається лікуванню. Клінічні прояви цистіту можуть бути передвісниками появи патогномонічних симптомів внаслідок виникнення спайок сечоміхурової стінки з сегментом кишки.

Погіршення загального стану, що проявляється втратою ваги, астенією, виникає як ефект захворювання травного каналу, а не свищового враження сечового міхура.

Діагностика міхурово-кишкової нориці не представляє труднощів. Встановлення наявності кишкового вмісту в сечі при нормальному сечовипусканні, пневматурія або наявність сечі у фекаліях, представляють собою патогномонічні ознаки, що вказують на наявінсть патологічного зв’язку сечового міхура з кишковим трактом. Залишається визначити місце знаходження сполучення міхура з кишкою.

Для цього необхідно провести ряд додаткових досліджень. Одним з основних є дослідження пасажу барію по кишковому тракту, що дозволяє вказати на наявність нориці та визначити відділ кишки, що втягнуто до патологічного процесу.

Цистоскопія. Якщо розміри міхурового отвору нориці і особливо місцезнаходження його в міхурі допускають наповнення міхура, при цистоскопії можливо виявити отвір нориці та його характерні особливості, а при тривалій цистоскопії можна спостерігати появу газових міхурців на рівні отвору нориці. Це є феноменом, який характерний для міхурово-кишкової нориці. Однак визначаються випадки, при яких проведення цистоскопії технічно неможливо через труднощі добитися прозорості рідини, що наповнює сечовий міхур, у зв’язку з малою ємкістю сечового міхура, не стільки обумовленою наявністю фістули та витіканням через неї рідини, скільки надмірною подразливістю слизового резервуару внаслідок вторинної інфекції.

Оглядова та внутрішньовенна урографія показані для встановлення можливої наявності вторинних конкрементів сечового міхура та визначення функції нирок та верхніх сечовивідних шляхів. Цей метод особливо інформативний, якщо один або обидва сечоводи втягнуті в патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць.

97. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, проктологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні, проктологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

98. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну, електролітів, білкових фракцій плазми крові;

-цистоскопія

-колоноскопія

-іригообстеження

-оглядова, екскреторна урографія з нисхідною цистографією;

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

Лікування

При виникненні товстокишково-міхурової нориці (найчастіше в патологічний процес залучаються сигмоподібна та пряма кишки) оперативне втручання проводиться лапаротомним або промежинним доступом. Проводиться ревізія органів черевної дуплини, розсікаються спайки кишковика, виниклі внаслідок сечового запливу, уточнюється місцезнаходження нориці. Ліквідація нориці проводиться з висіченням фістули, двохрядним зашиванням стінки сечового міхура та трьохрядним зашиванням стінки товстого кишковика. Основними етапами закриття нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки кишки від стінки сечового міхура) [9, 10]. Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і кишки не збігалися.

Нориці, що утворюються при злоякісних пухлинах, як правило проявляються на пізніх стадіях захворювання при розповсюдженихї пухлинах з регіоанрним метастазуванням і радикальній оперативній корекції не підлягають. Хворим проводиться накладання колоностоми вище рівня утворення фістули, можливе виконання цистостомії. В рідкісних випадках при відсутності регіонарного метастазування, локалізованій пухлині проводиться резекція кишковика з пухлиною, резекція стінки сечового міхура з подальшою відновюючою операцією.

В комплекс загального лікування хворих з міхурово-кишковими норицями входять:

- обмеження та ліквідація запального процесу черевної порожнини внаслідок сечового запливу;

- антибактеріальна та протизапальна терапія;

- корекція гомеостазу;

- дезінтоксикаційна терапія;

- стимуляція захисних сил організму та регенеративних процесів.

99. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

-висхідна цистографія

-УЗД нирок, сечового міхура;

-радіоізотопна ренографія;

-динамічна нефросцинтіграфії;

-визначення пасажу барію по кишковику.

100. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на пневматурію, фекалурію або наявність сечі в калових масах проводиться фізікальне обстеження, лабораторні аналізи, цистоскопія, оглядова, екскреторна урографія з нисхідною цистографією. При виникненні підозри на наявність міхурово-кишкової нориці проводиться колоноскопія, іригообстеження, бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів, за показаннями: висхідна цистографія, УЗД нирок, сечового міхура, радіоізотопна ренографія, динамічна нефросцинтіграфія, визначення пасажу барію по кишковику. В випадку непідтвердження діагнозу міхурово-кишкова нориця виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу міхурово-кишкова нориця хворому за згоди виконується оперативне втручання: ліквідація міхурово-кишкової нориці При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної уродинаміки нижніх та верхніх сечовивідних шляхів, пасажу по кишковику) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів: лікування виниклих ускладнень, тимчасове відведення сечі та кишкового вмісту, підготовка та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому [8].

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:- рецидивування міхурово-кишкової нориці;

-нагноєння післяопераційної рани;

-гострий пієлонефрит;

-гостра ниркова недостатність (обструктивна);

-гостра кровотеча;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

101. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок, кишковика. Позитивним вважається результат при відсутності скарг хворого, задовільному функціонуванні сечового міхура, нирок та верхніх сечовивідних шляхів, кишковика, відсутності даних за рецидив міхурово-кишкової нориці.

102. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження рецидивування міхурово-кишкової нориці не визначається, функція сечового міхура, нирок, верхніх сечовивідних шляхів, кишковика задовільна.

103. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

104. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

105. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування.

106. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування міхурово-кишкової нориці, отримав інформацію про причини виникнення, протікання, можливі ускладнення патологічного процесу, мету та методи проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ___________________________„___”____________ 200_р.

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця”, про що підписався власноручно _____________________________, що засвідчують присутні при бесіді

(підпис пацієнта)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

107. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

a. Міхурово-кишкова нориця – ускладнення, що характеризується наявністю сполучення між сечовим міхуром та шлунково-кишковим трактом і призводить до розвитку гнійно-запальних ускладнень нирок, сечовивідних шляхів, кишковика, конкрементоутворенню, порушенню гомеостазу.

b. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає в висіченні нориці та відновленні цілосності сечового міхура та кишковика.

c. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: інвалідизація, соціальна дезадаптація, порушення фізичного та психічного стану хворого, розвиток гнійно-запальних устладнень.

d. Можливі ускладнення оперативного втручання:

-рецидивування міхурово-кишкової нориці;

-нагноєння післяопераційної рани;

-гострий пієлонефрит;

-гостра ниркова недостатність (обструктивна);

-гостра кровотеча;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

108. Правила зміни вимог до виконання протоколу

109. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-кишкову норицю

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

42. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу міхурово-кишкової нориці в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

22. Загальна кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

23. Кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість прооперованих хворих на міхурово-кишкову норицю, у яких виник рецидив в ранньому післяопераційному періоді________, (_________) % до прооперованих.

24. Кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, при контрольному обстеженні у яких констатовано задовільний результат ______, (______) %.

Б) Кількість хворих на міхурово-кишкову норицю, при контрольному обстеженні у яких відмічено рецидив у віддаленому післяопераційному періоді ________, (_________) %.

43. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних інструментальних та лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується рецидивування міхурово-кишкової нориці, функція нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонарі реєструються.

44. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

45. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-кишкова нориця” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовипусканням, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

46. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

47. Література за профілем протоколу

1. Наружные и внутренние свищи. Под редакцией Є.Н.Ванцяна. – Москва.: Медицина, 1990. – 222с.

2. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Березинский Я.С. Заболевания прямой кишки. – Москва.: Медицина, 1976. – 160с.

3. Бургеле Т., Симич П. Риск мочеточниково-пузырных повреждений в хирургии живота и таза. Медицинское издательство. – Бухарест, 1972. – С.119-124.

4. Чухриенко Д.П., Белый И.С. Кишечные свищи. – Киев.: Здоров’я, 1975. – 190с.

5. Повреждения органов мочеполовой системы. Под редакцией проф.И.П.Шевцова. – Ленинград.: Медицина, 1972. – 208с.

6. Донец В.Л., Башеев В.Х., Осауленко Е.И. Первично-восстановительные комбинированные резекции толстой кишки и мочевого пузыря по поводу колоректального рака // Тезисы ІІ съезда онкологов стран СНГ // Киев - 23-26 мая 2000г. -№724.

7. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

8. Павлова Л.П., Гагаринов В.С., Гойхберг М.И. и др. Диспансеризация больных с заболеваниями мочевой и половой системы (методические рекомендации). – Киев, 1970. – 36с.

9. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України №______

від „___” ____________200__ р.

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

„Протокол ведення хворих. Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом” (N 11.0.)

І. ВСТУП

1.1. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом” призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

1.2. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п.а2), щодо розробки клінічних протоколів.

1.3. ПОЗНАЧЕННЯ Й СКОРОЧЕННЯ

У дійсному стандарті використані наступні позначення й скорочення:

УЗД – ультразвукове дослідження

МСР – міхурові-сечовідний рефлюкс

1.4. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом” створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п.а2)

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом” розроблений для рішення наступних задач:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із необструктивним хронічним пієлонефритом, пов’язаним з рефлюксом;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із необструктивним хронічним пієлонефритом, пов’язаним з рефлюксом;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, що пропонується пацієнту в медичних закладах і на території у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із необструктивним хронічним пієлонефритом, пов’язаним з рефлюксом.

1.5. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ

„Протокол ведення хворих. Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом”

Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Не обструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлексом” здійснюється Харківським обласним клінічним центром урології і нефрології:

Директор центру – д.м.н., професор Лісовий Володимир Миколайович, т. (0572) 26-31-55

Заступник директора - асистент Дубінін Микола Сергійович, т. (0572) 26-10-55

Завідуючий дитячим урологічним відділенням ХОКЦУН – к.м.н., асистент Туренко Ігор Анатолійович, т. (0572) 26-12-76

Система ведення передбачає взаємодію Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології с усіма зацікавленими організаціями.

1.6. загальні питання

Хронічний пієлонефрит – неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок, що уражає ниркову паренхіму, переважно інтерстиціальну тканину, миску та чашечки. Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом може бути одно- або двобічним, мати два типа перебігу – латентний та хвилеподібний.

Етіологія та патогенез

Основне значення в розвитку необструктивного хронічного пієлонефриту, пов’язаного з рефлюксом має уриногенний шлях розповсюдження інфекції.

Більшість збудників пієлонефриту – грамнегативні мікроби (ешеріхії, стафілококи, ентерококи, протей, синьогнійна паличка), які здатні до адгезії епітелію сечових шляхів, обумовленою наявністю спеціальних органел у цих бактерій. Ендотоксини бактерій пригнічують перистальтику сечоводів („фізіологічна обструкція”), що підвищує внутрішньомисковий тиск, сприяючи сходу інфекції.

При морфологічному дослідженні визначаються зміни канальців (дистрофія епітелію, розширення просвіту, лейкоцитарна інфільтрація, атрофія). Також відмічається гіперплазія інтими судин, склероз ниркових артеріол. Можливий розвиток некрозу сосочків нирки внаслідок тромбозу артерій.

Клінічна картина

Клініка визначається ступенем активності запального процесу, розповсюдженням, глибиною функціональних порушень, особливостями мікробного агента. Загальні симптоми наступні: субфебрильна температура, озноб, слабкість, швидка втома, відсутність апетиту, нудота, блювання, схуднення. Типові скарги на болі у поперековій ділянці, порушення сечовиділення (поліурія або олігурія) та сечовипускання (дизурія, полакіурія). Також виражений сечовий синдром. Треба відмітити, що зі зменшенням віку хворого є тенденція до більшої виразності загальних симптомів.

Діагностика

Для діагностики хронічного пієлонефриту, пов’язаного з рефлюксом застосовують:

- УЗД нирок, при якому визначають розміри нирок, товщину паренхіми, наявність ретенції та ін.;

- екскреторна урографія, при якій визначається асиметрія розмірів нирок, зменшення товщини паренхіми, деформація чашково-мискового сегменту, нерівномірне виділення контрастної речовини;

- цистографія в спокою та мікційна, при якій визначається сторона поразки, характер рефлюксу (активний або пасивний), а також ступінь його;

- термографія, при якій визначається термоасиметрія, дозволяючи встановити локалізацію запального процесу в одній або обох нирках;

- лабораторні методи дослідження (кл. ан. крові, сечі, біохімія крові, проба Зимниць кого, Нечипоренко, Амбурже).

При пієлонефриті характерні лейкоцитурія, бактеріурія, зниження відносної щільності сечі, нерідко протеїнурія, гематурія. Відмічається нормохромна анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. При нирковій недостатності – підвищення показників залишкового азоту.

Загальні підходи до лікування необструктивного хронічного пієлонефриту, пов’язаного з рефлюксом

Лікування повинно бути індивідуальним та комплексним, базуватись на знаннях стану уродинаміки, виду збудника та його чутливості до антибактеріальних препаратів, ступеня активності запального процесу та функціональних здатностей нирок.

В період загострення запального процесу призначаються антибіотики, уроантисептики, спазмолітики, імуномодулятори. Проводиться теплова та фізіотерапія (діатермія, УВЧ, парафін, озокерит, лікувальна грязь).

В періоді ремісії застосовуються фітотерапія. Призначення антимікробних препаратів проводиться курсами на протязі 3-6 місяців (10 днів 1 раз на місяць).

Оперативне лікування полягає в проведенні уретероцистонеостомії з антирефлюксним захистом.

Також в період ремісії показано санаторно-курортне лікування (Трускавець, Бермінводи, Миргород, Моршин).

Хворі підлягають постійному диспансерному нагляду.

Загальні підходи до профілактики необструктивного хронічного пієлонефриту, пов’язаного з рефлюксом

- проф. огляди

- диспансеризація

Перелік посилань

Братанов Б. Клиническая педиатрия. Том I. – Медицина и физкультура. София, 1983. – С.497-501.
Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. – К.:Здоров’я, 1987. – С.218-220.
Люлько А.В. Мурванидзе Д.Ш., Возианов А.Ф. Основы практической урологии детского возраста. – К.:Здоров’я, 1981. – 254 с.
Терещенко А.В., Люлько А.В. Рентгено-урологическая диагностика в педиатрии. – К.: Здоров’я, 1985. – С.127-141.
Яцык П.К., Звада В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. - Москва: Медицина, 1990. – С.184.
Усов И.Н. Нефрит у детей. - Минск: Беларусь, 1987. – 222 с.
Студенкин М.Я., Ленюшкин А.И. Болезни детей, пограничные для интерниста и хирурга. – М.: Медицина, 1981. – 206 м.
Горбачев А.Г. Врачебно-трудовая экспертиза при урологических болезнях. – Л.:Медицина, 1986. – 224 с.

II. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

2.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба - Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з

рефлюксом

Ускладнення

Код по МКХ – 11.0.

2.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: тупий біль у поперековій ділянці під час

сечовиділення, підвищення температури тіла,

дізурия

2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з не обструктивним хронічним пієлонефритом, пов’язаним з рефлюксом

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

2.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Загальний аналіз крові	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Сечовина і креатинін крові	По потребі
Вимір АТ	По потребі

2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики

- фізікальне обстеження включає: збір анамнезу і скарг, огляд хворого

- алгоритм УЗД: візуалізується розширення миски і сечовому у верхній третині

2.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування

При відсутності змін у ан. сечі та відсутності загострення пієлонефриту – динамічне спостереження, контроль УЗД 1 раз у 6 міс., контроль ан. сечі 1 раз у 3 міс., а також у період інтеркурентних захворювань. При загостренні пієлонефриту і змін в ан.сечі – госпіталізація в клініку.

2.6. Вимоги до стаціонарної діагностики

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово
Мікційна цистографія	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Сечовина і креатинін крові	Одноразово
Вимір АТ	Одноразово

2.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

стаціонарної діагностики

- алгоритм УЗД: візуалізується розширена миска та верхня третина сечоводу

- алгоритм мікційної цистографія: на Rö-грамі визначається заповнення сечоводу і миски контрастною речовиною в покої та мікції

- алгоритм екскреторної урографії: визначається розширення сечоводу та чашково-мискової системи або відсутність функції нирки

2.8. Вимоги до стаціонарного лікування

Якщо є загострення необструктивного хронічного пієлонефриту, пов’язаного з рефлюксом, зміни в аналізах сечі (піурія), підвищення температури тіла, симптоми інтоксикації, ці хворі обов’язково повинні госпіталізуватись до стаціонару.

Таким хворим проводиться дезінтоксикаційна терапія, антибактеріальна терапія (препарати широкого спектру дії).

Після стихання запального процесу проводиться хірургічне лікування – один з видів антирефлюксної операції (позаміхуровим або внутрішньоміхуровим методом)

2.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації

На санаторно-курортне лікування хворі спрямовуються в періоді часткової клініко-лабораторної ремісії для подовження комплексної терапії, а також в стадії повної ремісії для проведення загальноукріплюючих заходів. Виражена активність пієлонефриту та наявність при знаків хронічної ниркової недостатності є протипоказанням для санаторно-курортного лікування.

Санаторії: Трускавець, Миргород, Березовські мінеральні води.

2.10. Вимоги до підходу за пацієнтом і допоміжними процедурами

Спеціальних вимог не має

2.11. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Див. додаток № 1.

2.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Додаткової інформації немає

2.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ознак необструктивного хронічного пієлонефриту, пов’язаного з рефлюксом (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності необструктивного хронічного пієлонефриту, пов’язаного з рефлюксом, переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним/виявленим або захворюванням синдромом

2.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування результаті	Частота розвитку, %	Критерії та ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання мед. допомоги
Одужання	-	-	-	-
Стійка клініко-лабораторна ремісія	20-30%	відсутність рецидивів, нормалізація ан. сечі, УЗД, урографія, цистографія	3 міс 6 міс	Контроль УЗД 1 раз в 6 міс., контроль АН. сечі 1 раз в 10 днів
Рецидив захворювання	70-80%	Симптоми інтоксикації, піурія, біль, дизурічні прояви, УЗД, урографія та мікційна цистограція	1-2 тижні	Госпіталізація в стаціонар після проведення антибактеріального лікування та видалення причин захворювання (хірургічна корекція)
Летальність	-	-	-	-

2.15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів

2.16. Диспансерний нагляд

Діти, що страждають на хронічний пієлонефрит, належать довгостроковому диспансерному нагляду, тому що виникнення рецидиву можливо через кілька років від початку повної клініко-лабораторної ремісії. Такі діти знаходяться на диспансерному обліку до переведення їх в підлітковий кабінет.

Критерії зняття з диспансерного нагляду:

- як що за період нагляду не відмічалось загострення хронічного пієлонефриту

- не було змін в аналізах сечі.

При хронічному пієлонефриті лікарю в період диспансерного нагляду рекомендується оглядати хворого при неповній ремісії 1 раз на 1-3 місяці, а при повній ремісії – 1 раз у 3-6- місяців (УЗД, контроль ан. сечі 1 раз в 10 днів), 1 раз в 6-12 місяців (проба Зимницького, ан. крові – креатинін, сечовина).

III. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

ІV. МОНІТОРУВАННЯ

Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності виконання протоколу

Моніторування проводиться на всій території України

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичних заклад інформується про включення в перелік по моні торуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації про ведення пацієнтів із необструктивним хронічним пієлонефритом, пов’язаним з рефлюксом у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення)

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров’я МОЗ України

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторування ГСТ можуть біти використані історії хвороб, амбулаторні карти пацієнтів із необструктивним хронічним пієлонефритом, пов’язаним з рефлюксом та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моні торуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад з 21 до 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моні торування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включається в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинно бути не менш 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять:

критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

Принципи рандомизації

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

Пацієнт вважається включеним у моні торування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моні торування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моні торування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моні торування.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Для оцінки якості життя пацієнта із необструктивним хронічним пієлонефритом, пов’язаним з рефлюксом, при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторування ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від необструктивного хронічного пієлонефриту, пов’язаного з рефлюксом), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих із необструктивним хронічним пієлонефритом, пов’язаним з рефлюксом).

Порядок формування звіту

У щорічний звіт про результати моні торування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров’я України.

Директор

Харківського обласного клінічного

центру урології і нефрології,

доктор медичних наук,

професор Лісовий В.М.

Заступник директора,

асистент Дубінін М.С.

Завідувач

дитячим урологічним відділенням,

к.мед.н., доцент Туренко І.А.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України

доктор медичних наук,

професор Пасєчніков С.П.

Додаток № 1

Додаток до медичної карти № _____

згода пацієнта на запропонований план лікування

Я, ___________________________________________________________

одержав роз’яснення з приводу діагнозу необструктивного хронічного пієлонефриту, пов’язаним з рефлюксом, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № _______, дані повні роз’яснення про характер, ціль і тривалість можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативне позначення на стані здоров’я.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар __________________(підпис лікаря)

„___”______ 200_ р.

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно __________________ (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник ____________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _____________ (підпис лікаря) _____________ (підпис свідка).

чи розписався його законний представник ____________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _____________ (підпис лікаря) _____________ (підпис свідка).

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

Надання медичної допомоги населенню

Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (№ 00-№ 99)

№ 31 Нервово-м’язова дисфункція сечового міхура

Розробники протоколу:

м.Київ, 04053, вул.Ю.Коцюбинського, 9а;

Севастьянова Н.А.________________ к.м.н., пров.н.с. лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України.

Етіологія і патогенез

Діагностичні критерії

11. Скарги – почащені сечовипускання малими порціями, неутримання сечі, нічне нетримання сечі, утруднене сечовипускання, рідке сечовипускання великими порціями, почуття неповного випорожнення сечового міхура.

12. Анамнез

13. Клінічне обстеження:

а) загальний аналіз сечі і крові (обов’язково)

б) біохімічний аналіз крові (обов’язково)

в) посів сечі на мікрофлору (при необхідності)

14. Уродинамічне обстеження:

а) урофлоуметрія (обов’язково);

б) цистотонометрія (при необхідності)

15. Цистографія та мікційна цистографія (обов’язково)

16. Оглядова та екскреторна урографія (обов’язково)

17. УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі (обов’язково)

18. Цистоскопія (при необхідності)

19. Електроміографія (при необхідності)

20. Ведення щоденника сечовипускань (відмічається кількість сечовипускань, об’єм випитої рідини, об’єм сечовипускання, наявність утрудненого сечовипускання, наявність імперативних покликів, епізодів неутримання сечі) – (обов’язково)

Лікування.

Антибактеріальна терапія: а) норфлоксацин 0,8 г на добу, 3-7 діб;

Лікувальна фізкультура для укріплення м’язів промежини та тазового дна (постійно)
Режим сечовипускання: для дорослих – через 2-2,5 години, для дітей через 1,5 години (постійно)
Зміна режиму харчування (виключення кофеїну, горілчаних напоїв, кислих овочів та фруктів) – постійно

5.1. При незагальмованому сечовому міхурі - М-холіноблокатори:

5.2. При нейрогенній слабкості сечового міхура

а) a-адреноблокатори:

- піроксан 1таб. (0.015 мг) 3 р. на день, індивідуально (від 2 тижнів до 3 місяців з перервою 1 місяць)

- омнік 1 таб. (0,4 мг) 1 р. в день, індивідуально (від 2 тижнів до 3 місяців з перервою 1 місяць)

б) похідні хлорфеніламінової кислоти

- баклофен (0,15 мг) 3 р. на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць).

- цистит

- міхурово-сечовідний рефлюкс

- уретерогідронефроз

- пієлонефрит

Профілактичні заходи.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Хворі з ускладненнями (загострення пієлонефриту), та які потребують оперативного втручання лікуються в стаціонарах урологічних відділень обласних, районних та міських лікарень. Хворі без ускладнень лікуються амбулаторно.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Шановний пацієнте!

З будь-якими питаннями та проблемами стосовно лікування Ви завжди можете звернутись до Вашого лікаря:

Ім’я:________________________________________________________________

Адреса:______________________________________________________________

Телефон:_____________________________________________________________

Я прочитав(ла) та зрозумів(ла) вищевикладений текст і пояснення мого лікаря.

________________________ ___________________________

Дата Підпис пацієнта

________________________ ___________________________

Дата Підпис законного представника

(при необхідності)

_________________________ __________________________

Дата Підпис лікаря

Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вносяться при наявності нових науково доведених даних про наявність ускладнень та побічних ефектів.

Приклад щоденника сечовипускання та якості життя

Дата: 23.10.03 Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд

Ø О О О О О О

Години

Об’єм випитої рідини (мл)	Мимовільне сечови--пускання	Сечови-пускання	Об’єм сечі (мл)	Імпера-тивний позив до сечови-пускання	Утруд-нене сечовипускання
06:00-07:00	200	Х	Х	250	Х
07:00-08:00			Х	100		X
08:00-09:00	200	Х	Х	50	Х
09:00-10:00
10:00-11:00	300		Х	100
11:00-12:00	400		Х	50	Х
12:00-13:00		Х
13:00-14:00	300	Х	Х	150
14:00-15:00					Х
15:00-16:00			Х	200
16:00-17:00
17:00-18:00		Х	Х	100	Х
18:00-19:00	400
19:00-20:00	200		Х	100
20:00-24:00	300	Х Х	Х Х	100 50	Х
24:00-06:00			Х Х	100 120

Дата: 30.10.03

Як би Ви описали Ваш теперішній стан здоров’я?

Дуже добрий

Доб-рий

Серед-ній

Поганий

Дуже поганий

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром Вашу фізичну діяльність (наприклад, прогулянки, спорт)?

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром стосунки з Вашим супутником життя?

не відпові-дає дійс-ності

зовсім не

трошки

помірно

сильно

Чи почуваєте Ви себе пригніченим у зв’язку з проблемою з Вашим сечовим міхуром?

зовсім ні

злегка

помірно

дуже сильно

Чи порушує проблема з Вашим сечовим міхуром Ваш сон?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи відповідає це дійсності в Вашому випадку? Якщо так, то в якому розмірі?

Чи носите Ви гігієнічні прокладки, щоб бути сухими?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи стежите Ви за тим, скільки рідини Ви п’єте?

ніколи

інколи

часто

завжди

Література використана при складанні клінічного протоколу

5. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки).

Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А.//Урологія.-1997.-№1.-С.73-78.

6. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки).

Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А.//Урологія.-1997.-№3.-С.74-81.

7. Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А.,

Тимошик В.Л. Лазеротерапія в лікуванні нейрогенних розладів сечовипускання//Інформ.лист – К.-2000.-2 с.

8. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Тимошик В.Л. Електростимуляція та лазеропунктура при нейрогенних розладах сечовипускання у дітей//”Актуальні питання урології”. Матеріали науково-практичної конференції, Чернівці.- 2003.- С.29-3.

Головний уролог МОЗ України,

Професор С.П.Пасечніков

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

Охорони здоров’я України

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

“Протокол ведення хворих. Неспецифічний уретрит. (№ 34.1.)”

І. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Неспецифічний уретрит”, призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

ІІ. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

ІІІ. ПОЗНАЧЕННЯ ТА СКОРОЧЕННЯ.

У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

ІФА – імуноферментний аналіз;

МФА – метод флюоресцюючих антитіл;

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція;

УЗД – ультразвукове дослідження.

ІV. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Неспецифічний уретрит”, створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Неспецифічний уретрит.” розроблений для вирішення наступних задач:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики та лікування хворих на неспецифічний уретрит;

- уніфікація розробок базових програм обов’язкового медичного страхування і оптимізації медичної допомоги пацієнтам із неспецифічним уретритом;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, запропонованої пацієнту в медичних закладах і на території у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовної медичною допомогою.

Область поширення дійсного стандарту – урологічні та шкірно-венеро-логічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із неспецифічним уретритом.

V. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протокол ведення хворих. Неспецифічний уретрит.”

Ведення Галузевого стандарту “Протокол ведення хворих. Неспецифічний уретрит.” Запорізькою медичною академією післядипломної освіти, кафедрою урології:

Завідуючий кафедрою – доктор мед. наук, професор Люлько Олексій Олексійович, тел. 95-82-42;

Доцент – к.мед.н., Підлужний Георгій Олександрович, тел. 95-82-42;

Асистент – к.мед.н., Писаренко Ігор Анатолійович, тел. 95-82-42;

Старший лаборант – Нікітюк Ігор Миколайович, тел. 95-82-42.

Уретрит являється запаленням оболонки сечівника. Хворі неспецифічними уретритами складають біля 10 % усіх хворих негонококковими уретритами.

VІ. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Етіологія і патогенез

Різноманітність клінічних форм неспецифічних уретритів обумовлена різними етіологічними факторами. Виникнення хвороби обумовлено інфекційними факторами. Відповідно до сучасних концепцій неспецифічні уретрити можуть бути викликані як мікроорганізмами, що звичайно існують у мікробній флорі сечівника , так і тими, що потрапили в нього іззовні. У патогенезі неспецифічних уретритів значну роль відіграє стан макроорганізму. Також причинами виникнення неспецифічного уретриту можуть бути травматичні ушкодження, у тому числі катетеризація, бужування, ендоскопічні маніпуляції. Крім того, він може розвиватися на фоні загальних інфекційних захворювань, порушень обміну речовин, конгестивних явищ, а також викликатися алергійними факторами.

Клінічна картина.

Для гострого уретриту характерні багаті виділення з уретри, гіперемія і набряк губок уретри. Різко виражені суб'єктивні розлади: печія, сверблячка, різі по ходу сечівника, можливі дизурія, порушення сечовипускання. Клінічна картина торпідного і хронічного уретриту подібні, однак, виражені в меншій мірі. Виділення не значні або можуть зовсім бути відсутніми.

Діагностика.

Для діагностики уретритів використовують:

- мікроскопічне та бактеріоскопічне дослідження зіскрібків з уретри (нативних і пофарбованих по Граму чи Романовському-Гімзе), дозволяє провести кількісну і якісну оцінку клітинних елементів (лейкоцитів, епітелію), а також виявити різні мікробні асоціації;

- бактеріологічне дослідження (посів на живильні середовища) дозволяє ідентифікувати мікробні організми, оцінити їх чутливість до антибактеріальних препаратів;

- клінічні дослідження: дослідження методом ІФА, МФА та ПЛР (для виключення хламідійної, уреаплазмової, вірусної та інших інфекцій), трьох-склянкова проба сечі, аналіз простатичного соку, загальний аналіз крові, глюкоза крові.

Для уретритів характерне збільшення кількості лейкоцитів у зіскрібках з уретри, поява епітеліальних клітин. У загальному аналізі крові, як правило, змін не виявляється. У трьохсклянковій пробі сечі виявляються зміни в перших порціях, які характеризуються підвищеною кількістю лейкоцитів. При ускладненні уретриту простатитом виявляються характерні зміни в аналізі простатичного соку.

Загальні підходи до лікування неспецифічних уретритів.

Основою етіотропної терапії є застосування антибіотиків широкого спектра дії, а також антимікробних препаратів різних груп (сульфаніламіди, нітрофурани та інші). Прийом антибактеріальних засобів поєднують із прийомом препаратів, що потенціюють їхню дію метилурацилом, пентоксилом. За показаннями можуть призначатися біостимулятори, імуномодулятори, полівітаміни та інші. Місцеве лікування - інстиляціями та зрошенням уретри при гострому запальному процесі в уретрі протипоказані.

Загальні підходи до профілактики неспецифічних уретритів.

- Санітарно-просвітня робота.

- Дотримання принципів асептики та антисептики при проведенні діагностичних і лікувальних маніпуляцій (катетеризація, бужування, ендоскопічні втручання).

- Лікування запальних захворювань геніталій у статевих партнерів хворих на неспецифічний уретрит.

Перелік посилань.

1. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія. – Дніпропетровськ: РВА. “Дніпро-VAL”, 2002. – 830 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-керівництво з урології. У 3 т. – Дніпропетровськ: РВА. “Дніпро-VAL”, 2001. – 674 с. - Т.2.

3. Дроздов С.М., Россихин В.В., Исакова Т.И., Зупанец И.А. Фармакотерапия заболеваний мочеполовой системы. – Х.: Основа, 1995. – 240 с.

4. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин //М.: Медицина, 1993. – 348 с.

5. Панкратов В.Г., Панкратов О.В. Болезни, которые передаются половым путем// Минск, Бєларусь, 1997. – 196 с.

6. Сексология и андрологія /Бойко Н.И., Борисенко Ю.А., Быстров А.А. и др.- К.: Абрис, 1997. – 880 с.

7. Мавров И.И. Половые болезни: Энцикл. справ. – К.: Укр. энцикл.; М.: АСТ-пресс, 1994. – 480 с.

8. Руководство по урологии: В 3-х т.2 /Під ред. Н.А. Лопаткина/, М.: Медицина. - 1998. – 766 с.

9. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. – СПб.: Медиа Пресс, 1999. – 464 с.

10. Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов. – Київ: Здоров’я, 1981.

11. Schwartz M.A., Hooton T.M. Etiology of nongonococcal nonchlamydial urethritis //Dermatol. Clin.-1998.-V.16.-P.727-733.

12. Bowie W.R. Urethritis in males// Sexuall transmitted diseases / Ed. K.K. Holmes et al. – New York, 1984. – P. 638-650.

VIІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ

ХВОРИХ.

7.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба – неспецифічний уретрит

Ускладнення – Код по МКХ – 34/1

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: виділення з уретри; печія, сверблячка, різі по ходу сечівника.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з неспецифічним уретритом;

- стан хворого, що відповідає критеріям і ознакам діагностики даної

моделі пацієнта.

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики

Назва діагностичних заходів

Кратність виконання
Обов’язкові заходи
Збір анамнезу і скарг	Одноразово при зверненні
Бактеріоскопічні дослідження	Одноразово при зверненні
Бактеріологічні дослідження	Одноразово при зверненні
ІФА або МФА	Одноразово при зверненні
Трьох-склянкова проба сечі	Одноразово при зверненні
Факультативні заходи
ПЛР	При потребі
Аналіз простатичного соку	При потребі
Загальний аналіз крові	При потребі
Глюкоза крові	При потребі

ПЛР виконується, коли є підозра на наявність специфічної інфекції (хламідії, уреаплазми, віруси та інші), для діагностики яких може бути недостатньо бактеріоскопічних, бактеріологічних, ІФА або МФА досліджень.

Аналіз простатичного соку виконується у хворих, тривало страждаючих уретритом, або у хворих, у яких є клінічні ознаки простатиту.

Глюкоза крові визначається у хворих при підозрі на цукровий діабет, який може сприяти виникненню неспецифічного уретриту та малій ефективності його лікування без корекції гіперглікемії.

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики

- фізикальне обстеження включає: збір анамнезу і скарг, огляд хворого;

- визначення збудників неспецифічного уретриту та активності запально-

го процесу, шляхом використання клінічних досліджень.

7.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування

При задовільному загальному стані пацієнта – терапії з пероральним прийомом одного із наступних препаратів:

- доксіциклін по 0,1 г х 2 рази на добу, 7 днів;

- еритроміцин по 0,5 г х 4 рази на добу, 7 днів;

- офлоксацин по 0,2 г х 2 рази на добу, 7 днів;

- ципрофлоксацин по 0,25 г х 2 рази на добу, 7 днів;

- бисептол по 0,48 г х 2 рази на добу, 7 днів.

Контроль виліковування через 7-10 діб по закінченню лікування.

При неспецифічному уретриті із значними суб’єктивними розладами та вираженою дизурією – госпіталізація у стаціонар.

7.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики

Назва діагностичних заходів

Кратність виконання
Обов’язкові заходи
Збір анамнезу і скарг	Одноразово при госпіталізації
Бактеріоскопічні дослідження	Одноразово при госпіталізації
Бактеріологічні дослідження	Одноразово при госпіталізації
ІФА або МФА	Одноразово при госпіталізації
Трьох-склянкова проба сечі	Одноразово при госпіталізації
Аналіз простатичного соку	Одноразово при госпіталізації
Загальний аналіз крові	Одноразово при госпіталізації
Глюкоза крові	Одноразово при госпіталізації
Факультативні заходи
ПЛР	При потребі
УЗД	При потребі
Уретроскопія	При потребі

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики

- алгоритм мікроскопії та бактеріоскопії зіскрібків з уретри: кількість лейкоцитів у полі зору більш ніж 10, структурні зміни та підвищена кількість клітин епітелію, різноманітні мікробні асоціації;

- алгоритм бактеріологічного дослідження: визначається ріст різних мікроорганізмів при посіві на живильні середовища та їх чутливість до антибіотиків;

- алгоритм ідентифікації збудників специфічних уретритів: ІФА, МФА або ПЛР;

- алгоритм УЗД: визначення наявності залишкової сечі, збільшення об’єму простати, конкрементів сечівника;

- алгоритм уретроскопії: визначення змін слизової, наявності інфільтратів, стриктури та новоутворень уретри.

7.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування

Стаціонарного лікування потребує гострий неспецифічний уретрит, який протікає зі значною странгіурією та полакіурією, що відображається на загальному стані хворого, позбавляє його працездатності.

При гострому неспецифічному уретриті, який потребує стаціонарного лікування, перевага віддається антибактеріальним препаратам, яки вводяться параентерально (внутрішньом’язово, внутрішньовенно).

Для етіотропного лікування неспецифічних уретритів можливо використовувати наступні антибіотики широкого спектру дії різних груп:

- ампіокс по 0,5 г х 4 рази на добу внутрішньом’язово, 5-7 днів;

- гентаміцин по 80 мг х 2 рази на добу внутрішньом’язово, 5-7 днів;

- цефтриаксон по 1,0 г х 1 раз на добу внутрішньом’язово, 5-7 днів;

- абактал по 0,2 г х 2 рази на добу внутрішньовенне, 5-7 днів;

- левоміцетин по 1,0 х 2 рази на добу внутрішньом’язово, 5-7 днів.

Антибактеріальну терапію рекомендовано доповнити пероральним прийомом уроантисептиків:

- фуромаг по 0,1 г х 3 рази на добу, 7 днів;

- нітроксолин по 600-800 мг на добу у 3-4 прийоми, 7-10 днів;

- палін по 400 мг х 2 рази на добу, 7-10 днів.

При значних різях і дизурії доцільно використання у середніх терапевтичних дозах анальгетиків (триган, стадол), спазмолітиків (баралгін, спазмалгон), нестероїдних протизапальних засобів (кеталонг, диклофенак, мовалис). В підгострому періоді по показанням використовуються інстиляції в уретру 1-2% розчину коларголу; 10% розчину димексиду; 0,05% розчину хлоргексидину.

В цілому, період перебування у стаціонарі може складати від 5 до 10 діб, при покращенні стану хворого він може закінчити лікування амбулаторно.

Контроль виліковування здійснюється через 7-10 діб після закінчення курсу терапії.

7.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації

Заборона статевих стосунків на час лікування.

7.1.10. Вимоги до догляду за пацієнтом і допоміжних процедур

Спеціальних вимог немає.

7.1.11. Форма поінформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Дивись додаток №1.

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Додаткової інформації немає.

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ознак неспецифічного уретриту ( за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності неспецифічного уретриту пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним/виявленим захворюванням синдромом.

7.1.14. Характеристика кінцевого можливого результату

Лікування

Найменування

результату

Частота

розвитку,

Критерій і

ознаки

Приблизний термін

досягнення

результату

Етапність

надання медичної допомоги

Одужання

Відсутність клінічних проявів, нормалізація кількості лейкоцитів при мікроскопії зіскрібків з уретри

7-10 діб

Контроль мікроскопії зіскрібків з уретри через 7-10 діб по закінченню лікування

Рецидив

захворювання

Наявність клінічних проявів та змін у препаратах зіскрібків з уретри

На протязі

місяця по закінченню курсу лікування

Повторне обстеження та курс лікування

7.1.15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

VIII. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ ТА ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Виділення з уретри, зуд, сверблячка та різі по ходу сечівника

IX. МОНІТОРИНГ.

Критерії і методологія моніторингу та оцінки ефективності

виконання протоколу

Моніторинг проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, в яких проводиться моніторинг даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторинг. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік до моніторингу ГСТ письмово.

Моніторинг ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з неспецифічним уретритом у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- надання звіту групі розроблювачів Протоколу в український інститут громадського здоров’я МОЗ України.

Вихідними даними при моніторингу є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторингу ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з неспецифічним уретритом і інші документи.

Карти пацієнтів заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторингу, щокварталу протягом наступних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, що відповідає за моніторинг, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Кількість аналізованих карт повинно бути не менш 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять:

Принципи рандомизації

У даному Протоколі рандомизація не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів

і розвитку ускладнень

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

Пацієнт вважається включеним у моніторинг при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, що відповідає за моніторинг, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторингу.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання ін формації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять шкоду здоров’ю пацієнтів,

б) при одержані переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Для оцінки якості життя пацієнта з неспецифічним уретритом при виконанні Протоколу ми пропонуємо слідуючу шкалу:

Оцінка якості

життя хворого

Симптоми захворювання
Добра	Наявність мінімальних клінічних проявів захворювання (легка сверблячка або печія по ходу сечівника, незначні прозорі виділення з уретри) або повна їх відсутність
Задовільна	Маються помірно виражені клінічні прояви захворювання (виділення з уретри, незначні різі при сечовипусканні)
Погана	Має місце клініка гострого уретриту (різі при сечовипусканні, значні виділення з уретри, які супроводжуються частим сечовипусканням, можливо порушення сечовипускання)

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторингу ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності на неспецифічний уретрит), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день).

Порядок формування звіту

Звіт надається в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.

Завідуючий кафедрою

доктор мед. наук, професор Люлько О.О.

Доцент, к.мед.н. Підлужний Г.О.

Асистент, к.мед.н. Писаренко І. А.

Старший лаборант Нікітюк І.М.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України Пасечніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №_____

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я __________________________________________________________ одержав роз’яснення з приводу діагнозу неспецифічного уретриту, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про імовірний діагноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу №_____, отримав повні роз’яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що я маю робити під час їх проведення.

Я проінформований про необхідність дотримування режиму у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, вчасно повідомляти лікаря про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не призначених мені препаратів (наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.).

Я проінформований, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити моє лікування і негативне позначитися на стані здоров’я.

Я проінформований про ймовірний перебіг захворювання при моїй відмові від лікування.

Я мав можливість задати будь-які запитання, що мене цікавлять, стосовно стану мого здоров’я, захворювання і лікування і отримав на них задовільні відповіді.

Я отримав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню приблизну вартість.

Бесіду провів лікар ______________(підпис лікаря).

“____”_______20______р.

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно ______________(підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник ___________(підпис законного представника),

чи засвідчують присутні при бесіді ________________(підпис лікаря), _________________(підпис свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно _____________(підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник ___________(підпис законного представника),

чи засвідчують присутні при бесіді ________________(підпис лікаря), _________________(підпис свідка).

ЗАТВЕРДЖЕНО

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

“Протокол ведення хворих. Неуточнена ниркова колька.”(№23)

1.ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Неуточнена ниркова колька.” Призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

2.НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

3.ПОЗНАЧЕННЯ ТА СКОРОЧЕННЯ.

У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

ОУ – оглядова урограма

ЕУ – екскреторна урограма

УЗД - ультразвукове дослідження

РРГ - радіоізотопна ренографія

ЯМІР - ядерно-магнітний резонанс

НК - ниркова колька

4.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК.” Створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК.” Розроблений для рішення наступних завдань:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із не уточненою НК;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із не уточненою НК.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із неуточненою НК.

5. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК.”

Ведення галузевого стандарту “Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК.” Здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам’яної хвороби:

6.ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

В практиці ургентної медичної допомоги ниркова колька (НК) за частотою займає 2-ге місце після гострого апендициту. До 25% хворих урологічних стаціонарів складають хворі з нирковими кольками. НК характеризується як виражений больовий синдром, який виникає внаслідок раптового порушення відтоку сечі, підвищення внутрішнього тиску в порожнині нирки, порушення внутрішньониркової гемодинаміки та набряку нирки.

ПАТОГЕНЕЗ.

НК може бути обумовлена:

Гостро виникнувшою механічною перешкодою, яка порушує пасаж сечі;
Запальним процесом в чашечно-мисочковій системі;
Гемодинамічними порушеннями в нирці, які викликають ішемію, артеріальну та венозну гіпертензію, тромбоемболічні процеси в ниркових судинах;
Алергічними реактивними явищами в слизовій оболонці верхніх сечових шляхів;
Спастичними явищами в верхніх сечових шляхах, які виникають рефлекторно при холециститі, апендициті, інфаркті міокарда, під час менструального циклу та інших.

Причинами НК можуть бути: сечокам’яна хвороба (у 57,5% хворих), порушення мінерального обміну (у 14,5%), пієлонефрит (у 12%), нефроптоз (у 10%), аномалії розвитку (у 3,5%), гідронефроз ( у 2%), захворювання передміхурової залози ( у 2%), пухлини нирок та ниркової мисочки ( у 1,5%), постпроменеві стриктури сечоводів (у 1%), периуретерит ( 0,5%), туберкульоз сечостатевої системи, проростання пухлинами сечоводів, їх вічок, лейкози. Причину НК часто встановити не вдається (до 38% випадків).

В нирці на стороні больового синдрому виникає внутрішньомисочкова гіпертензія, пошкоджуються форнікси та виникають форнікальні рефлюкси, які виникають екстравазацію сечі за межі порожнинної системи в паренхіму нирковий синус, паранефральну клітковину, крім того, виникає спазм судин нирки та її ішемія, венозний та лімфатичний стаз в ній, знижується клубочкова фільтрація та ефективний нирковий плазмоток. В конралатеральній нирці, за рахунок рефлекторної реакції, також знижується клубочкова фільтрація та ефективний нирковий плазмоток, пригнічуються діурез, іноді до виникнення олігоанурії.

АНАМНЕЗ ТА КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Приступ НК виникає частіше всього після порушення дієти ( переїдання ), стресових ситуацій, прийому сечогінних та білкових медпрепаратів, тряської їзди, фізичного навантаження, але може виникнути і в стані повного спокою ( вночі ). Хворі скаржаться на сильну приступоподібну біль в поперековій ділянці, яка може віддавати в здухвинну ділянку, статеві органи, стегно. Біль носить гострий та періодичний характер. Хворі ведуть себе збуджено, шукаючи в постелі положення, яке б полегшило біль. Біль часто супроводжується нудотою, блювотою, частими покликами до сечовиділеннями, різями в сечівнику, повторними покликами на дефекацію. Внаслідок сильної болі може розвинутись шоковий стан (бліде обличчя, холодний піт, слабий та частий пульс). Інтенсивність НК залежить від викликавшого її фактора та стану нервової системи пацієнта. Частота виявлення окремих симптомів при НК:

1. Больовий синдром – 100%

а) біль в поперековій ділянці – 93%

б) біль в черевній порожнині – 7%

2. Позитивний симптом Пастернацького (постукування по XII ребру)- 87,8%

а) різко позитивний – 65,3%

б) слобопозитивний – 22,5%

3. Біль в поперековій ділянці без іррадіації – 18%

4. Біль з типовою іррадіацією – 36%

5. Біль з атиповою іррадіацією – 46%

а) в черевну порожнину –39%

б) в грудну порожнину та плече – 7%

Дизурія –45,4%
Нудота – 56%
Блювота – 41%
Підвищення артеріального тиску – 92,6%
Підвищення температури тіла в перші 2-3 дні (до 38С) - 38%

ДІАГНОСТИКА.

Діагноз установлюється на основі даних анамнезу та огляду хворого. Нирки пальпують в положенні хворого на спині, на боку та в вертикальному положенні. Визначають їх положення, рухливість, ступінь болючості. Постукування по XII ребру виконують обережно. Визначають болючість в паравертебральних ділянках. Уважно пальпується живіт та органи черевної порожнини (визначають наявність напруження м’язів живота, симптому Щеткіна-Блюмберга та ін.). Виконуються аналізи крові (загальний, розвернутий, глюкози) та сечі (загальний та посів). Лейкоцитурія спостерігається в 40,2% випадків, гематурія в 23% випадків, лейкоцитоз крові підвищується в 47% випадків. Підвищення рівня креатинину та сечовини в крові відмічається в 17,8% випадків. За допомогою УЗД вивчають нирки, наповнений сечовий міхур ( при можливості ), органи черевної порожнини. На стороні больового симптому спостерігається розширення (часто незначне ) порожнинної системи нирки та початкового відділу сечоводу, ущільнення вмісту порожнини нирки, іноді дифузна гідрофільність паренхіми нирки. В інтрамуральних відділах сечоводів при наповненому сечовому міхурі часто виявляють конгломерати дрібних, щільних включень, які не дають чіткої ехотіні. Особливу увагу при УЗД необхідно приділити виявленню дистопій нирок та їх подвоєнню. Оглядовий знімок та дані екскреторної урографії у більшості випадків дозволяють встановити правильний діагноз. На оглядовому знімку при НК визначається пневматоз кишок на стороні больового симптому, не рідко виявляють сколіоз хребта ввігнутістю в сторону враженої нирки, підсилення тіні поперекового м'яза на цій стороні. Тінь враженої нирки не рідко більш щільна, ніж протилежної. При набряку видно “ореол розрядження” навколо нирки. Іноді виявляється тінь, яка може свідчити про наявність каменя в проекції сечових шляхів. Конкремент може не виявлятися через пневматоз кишок, невеликі його розміри або локалізацію в проекції ребер або костей тазу. На екскреторних урограмах на стороні Н К відмічається зниження або відсутність рентгенконтрастної речовини в порожнині нирки та сечоводі. Нефрограма на цій стороні підсилена (“біла нирка”), що свідчить про добру функцію форнікального апарату нирки. Важливо не пропустити наявності подвоєння (повного чи неповного) та дистопії нирок. У випадку тугого контрастування сечоводу на всьому протязі на стороні НК можна думати про камінь інтрамурального відділу сечоводу або гіперкристалурію. Якщо добре контрастується порожнинна система нирок і сечоводів з цистоїдною будовою з обох сторін, то діагноз Н К можна виключити. В сумнівних випадках виконують блокаду сім’яного канатика або круглої зв’язки матки за Лоріну-Епштейну (0,5% розчином новокаїну). При НК блокада зніме біль, а при гострому апендициті та інших захворюваннях вона не дасть ефекту. В неясних випадках у жінок виконують хромоцистоскопію. Індигокармін не виділяється або затримує виділення з вічка на стороні НК за виключенням випадків подвоєння нирки.

При виконанні РРГ спостерігається асиметрія ренографічних кривих.

В окремих випадках доцільно виконати КТ та ЯМР органів черевної порожнини та заочеревинного простору, так як їх захворювання можуть провокувати виникнення НК. Особливо це необхідно у випадках НК, яка супроводжується гематурією.

У деяких хворих НК протікає атипово з біллю в животі. Таку клінічну картину можуть давати гострий апендицит, непрохідність кишковика, печінкова колька, гострий аднексид, позаматкова вагітність, радикуліт, гострий панкреатит, перфоративна виразка шлунку. Відомо, що апендектомію випадково виконують більш як в 30% випадків.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ НЕУТОЧНЕНОЇ

НИРКОВОЇ КОЛЬКИ.

Хворим на різних етапах лікування проводять спазмолітичну та знеболюючу терапію на фоні діагностичних заходів. У випадку рецидивування НК, гіпертермії, гематурії хворим показано стаціонарне лікування та дообстеження.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ НЕУТОЧНЕНОЇ

НИРКОВОЇ КОЛЬКИ.

Диспансеризація пацієнтів, їх дообстеження для виявлення причин виникнення НК.

7.ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

7.3. Модель клінічного випадку:

Хвороба – неуточнена ниркова колька.

Ускладнення –

Код по МКХ – 28/1

7.3.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: гострі періодичні болі в поперековій ділянці з можливою іррадіацією за ходом сечоводу та в сечостатеві органи.

7.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з неуточненою НК

- стан хворого, що підпадає критеріям та ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3.Вимоги до амбулаторно–поліклінічної діагностики:

НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ
Збір анамнезу, скарг та огляд хворого	Одноразово
УЗД	Одноразово
ОУ та ЕУ	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Глюкоза крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Сечовина та креатінін крові	Одноразово
Вимір артеріального тиску	Одноразово

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого;

- алгоритм УЗД: візуалізація розширеної порожнини нирки, ущільнення її вмісту та дифузний набряк нирки;

- алгоритм ОУ: пневматоз кишковика на стороні больового симптому,

збільшення щільності тіні враженої нирки;

- алгоритм ЕУ: зниження або відсутність функції нирки на стороні Н К,

підсилення її нефрограми (“біла нирка”);

7.1.5.Вимоги до амбулаторно – поліклінічного лікування.

Лікування в амбулаторних умовах можливо за умови повного обстеження пацієнта, відсутності гіпертермії, значного порушення уродинаміки сечових шляхів, інтенсивних рецидивуючих болів. Хворим призначають спазмолітики (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифіліну гідротартрат, галідор, бускопан), знеболюючі(анальгін, кетанов, кеталар), десенсибілізуючі (димедрол, супрастін, діазолін, хлористий кальцій), комбіновані(баралгін, баралгітекс, максіган, тріган, спазмалгін, трамадол, ренальгін). З метою профілактики виникнення гострого пієлонефриту призначають уроантисептики( нітроксолін,5-НОК, фурагін, фуразолідон). За відсутності блювоти та незначній інтенсивності болі препарати приймають в таблетованому вигляді. При сильних болях та блювоті з цих препаратів формують літичні суміші, які вводять внутрішньомязево, а при інтенсивних болях – внутрішньовенно. Доцільним є застосування препаратів протизапальної дії в ректальних свічках ( діклофенак, діклоберл) при відсутності протипоказань( хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунку та кишковика).

7.1.6.Вимоги до стаціонарної діагностики.

НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ
Збір анамнезу, скарг та огляд хворого	1 раз
УЗД	1 раз та за потребою
Оглядова й екскреторна урографія	1 раз та за потребою
Комп’ютерна томографія	По потребі
Загальний аналіз крові	1 раз та за потребою
Рівень сечової кислоти та кальцію в крові та сечі	1 раз
Загальний аналіз сечі	1 раз
Глюкоза крові	1 раз та за потребою
Сечовина та креатінін крові	1 раз та за потребою
Вимір АТ	1 раз та за потребою
Ядерно-магнітно-резонансна томографія	По потребі
Ниркова ангіографія	По потребі
Посів сечі на чутливість до антибіотиків	1 раз

7.1.7.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

стаціонарної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого;

- алгоритм УЗД: візуалізація розширеної порожнини нирки, ущільнення її вмісту та дифузний набряк нирки;

- алгоритм ОУ: пневматоз кишковика на стороні больового симптому,

збільшення щільності тіні враженої нирки;

- алгоритм ЕУ: зниження або відсутність функції нирки на стороні Н К,

підсилення її нефрограми (“біла нирка”);

- рецидування НК змушує застосовувати КТ, ЯМР та ниркову ангіографію

для можливого встановлення причин НК;

7.1.8.Вимоги до стаціонарного лікування.

У випадку рецидивуючої кольки, гіпертермії та неможливості чіткого встановлення діагнозу необхідно направити хворого в міську, обласну лікарню чи в урологічні клініки вузів та НДІ. При неефективності спазмалітичної та знеболюючої терапії та значному емоційному збудженні пацієнта вводять наркотичні(дроперидол, промедол) та седативні(седуксен, реланіум) препарати. З метою профілактики розвитку гострого пієлонефриту показаний прийом уроантисептиків(нітроксолін, 5-НОК,фурагін, фуразолідон). У випадках підйому температури застосовують антибіотики. Показані теплові процедури – гаряча грілка, мішечки з підігрітим піском, сидячі ванни(t=37-38 C на протязі 15-20 хв.). Теплові ванни протипоказані особам похилого віку, при наявності серцево-судинної недостатності, гематурії, пухлин будь-якої локалізації. Рідше застосовують новокаїнові блокади(сім’яного канатика, паранефральну, внутрішньо тазову. Розповсюдження отримали голкорефлексотерапія, електропунктура. При недієвості вищевказаних лікувальних заходів, підвищення температури вище 38 С, анурії виконують катетеризацію сечоводу або внутрішнє стентування катетером-стентом.

При неефективності консервативної терапії необхідно застосування

хірургічного лікування. Показаннями до операції(пункційної перкутанної нефростомії, відкритих операцій нефростомії і, навіть, нефректомії) є :

а) ниркова колька з розвитком анурії;

б) ниркова колька з розвитком гострого гнійного деструктивного

пієлонефриту;

7.1.9.Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

Після припинення НК хворі потребують подальшого обстеження, лікування та нагляду уролога. Хворим визначають рівень кальцію та сечової кислоти в крові, їх екскрецію в добовій сечі, рівень добової оксалатів, рH сечі, добовий діурез, посів сечі. В залежності від характеру порушення обміну речовин призначається дієта, необхідне медикаментозне та санаторно-курортне лікування.

7.1.10. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання

протоколу.

Див. додаток №1

7.1.11.Додаткова інформація для пацієнта і членів його

родини.

Додаткової інформації немає.

7.1.12.Правила зміни вимог до виконання протоколу.

- при виявлені ознак іншого захворювання пацієнт переходить до

протоколу ведення хворих з відповідним захворюванням чи виявленим синдромом;

7.1.13. Характеристика кінцевого очікуваного результату

лікування.

Найменування

результату

Частота розвитку %	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результатів	Етапність надання мед. допомоги
Одужання	100%	Відсутність симптомів НК, дані лабораторних, рентген- та УЗ обстежень	1день- 1місяць	Контроль лабораторного та УЗ дослідження через 4-6 місяців
Ускладнення	Незнайдено даних	Гострий пієлонефрит, анурія	3 дні - 1 місяць	Катетеризація, перкутанна та відкрита нефростомії, нефректомія
Рецидив НК	Незнайдено даних	Клінічні симптоми НК, дані лабораторних, рентген та УЗ обстежень	Не знайдено даних	Етапний повтор всіх вище вказаних досліджень
Летальний результат	-----------	-------------	-------------	--------------

7.1.15.Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

8.ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Гострі, приступоподібні болі в поперековій ділянці з

іррадіацією за ходом сечоводу та в сечостатеві органи

9. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності

виконання протоколу.

Моніторування проводиться на всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з НК у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використанні історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з НК та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу(наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Принципи рандомізації.

У даному Протоколі рандомізації (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів

і розвитку ускладнень.

Порядок виключення пацієнта з моніторингу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу.

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами налізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться і випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу.

Для оцінки якості життя пацієнта з НК при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості.

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів.

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних(захворюваності, смертності від НК), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з НК).

Порядок формування звіту.

Звіт представляється в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ:

16. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. – М.: Медицина

1985. – 320 с.

2.Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. Л.П. Хименко. –

К.: Здоров’я, 1991. – 352 с.

3. Швидка медична допомога / За ред. Б.Г. Опанасенка, Л.П. Чепкія. – К.:

Вища шк., 1992. – 312 с.

4. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И.С. Зозули, И.С.

Чекмана. – К.: Здоров’я. 2002. – 728 с.

Неотложная урология и нефрология. Под редакцией чл- кор. АМН Украины А.В. Люлько. Київ. ”Здоров’я”.-1996р.-286 с.

10.ВИСНОВКИ.

Зав. відділом СКХ, професор, д.м.н. Дзюрак В.С.

Головний науковий співробітник, д.м.н. Черненко В.В.

Провідний науковий співробітник, к.б.н. Желтовська Н.І.

Старший науковий співробітник, к.м.н. Савчук В.Й.

Головний позаштатний уролог МОЗ України Пасєчников С.П.

Протокол надання медичної допомоги

Обструкція шийки сечового міхура

КОД МКХ-10 (N 32.0)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Е.О.Стаховський

П.С.Вукалович

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих з обструкцією шийки сечового міхура.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики обструкції шийки сечового міхура з урахуванням ступеню порушення уродинамики в сечових шляхах;

· Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань щодо оперативного лікування;

· Підвищення якості життя хворих з обструкцією шийки сечового міхура;

· Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими з обструкцією шийки сечового міхура в залежності від результатів функціональних методів обстеження.

Сфера застосування протоколу лікування хворих з обструкцією шийки сечового міхура: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).

Обструкція шийки сечового міхура характеризується обструктивним типом порушення уродинаміки в нижньому сечового тракті, що зумовлено розвитком фіброзної тканини в підслизовому та м’язевому шарах шийки сечового міхура. Обструкція шийки сечового міхура – вроджене (контрактура шийки сечового міхура, хвороба Моріона) або набуте захворювання (склероз передміхурової залози та інші) [1, 3].

Обструкція шийки сечового міхура зустрічається, як самостійне заворювання так і як наслідок склеротичних змін в передміхуровій залозі, сім’яних пухірцях у чоловіків. На обструкцію шийки хворіють як чоловікі так й жінки в співвідношенні 1: 12.

Первинний характер захворювання свідчить про наявність уродженої вади на рівні міхурово-сечівникового сегменту. Набутий стеноз шийки сечового міхура – це ускладнення, яке привело до прогресуючого заміщення підслизового та м’язевого шару шийки міхура сполученою тканиною, що зумовило виникнення інфравезікальної обструкції.

Склероз передміхурової залози – це комплексне захворювання, яке зумовлено сполучено-тканинним заміщенням паренхіми та строми залози, а також морфо-функціональними змінами в міхурово-сечівниковому сегменті [2]. У жінок вторинний стеноз може мати місце після запальних захворювань шийки сечового міхура.

Анатомічна єдність передміхурової залози, з шийкою сечового міхура, пояснює виникнення склеротичних змін в останній у разі склеротичного процесу в залозі. Анатомо-функціональні дослідження дозволили виділити міхурово-сечівниковий сегмент, як “сечове перехрестя”, де сходяться верхні, нижні сечові шляхі та статтєві протоки.

Дослідженнями доказано, що м’язові волокна детрузору в ділянці шийки сечового міхура формуються в чітки структури. Зовнішний шар проходить у вигляді подвоєної спиралі від шийки до дна сечового міхура й зворотньо. Цей шар – є структурним елементом капсули передміхурової залози. Середній детрузонний шар закінчується в шийці сечового міхура у формі пластини, де окремі м’язи розташовані концентрично навколо виходу з міхура. Внутришній шар – є продовженням поздовжнього шару м’язевих волокон с сечоводу. На рівні задній губи шийки сечового міхура поздовжні волокна проходять через її у вигляді поздовжнього м’язевого шару сечовипускного каналу й прикрипляються в ділянці сім’яного бугорка. [5].

Анатомічна єдність дозволила виділити ділянку міхурово-сечівникового сегменту, яка грає ведучу роль в накопиченні та відведенні сечі назовні. Таким чином, морфологічні або функціональні порушення в міхурово-сечівниковому сегменті призводять до патологічних змін у нижньому сечовому тракті так і у вищерозташованих відділах сечових шляхів.

Уроджена та набути обструкція шийки сечового міхура характеризуються порушенням сечовипускання обструктивного типу. Подальше прогресування інфравезікальної обструкції зумовлює хронічну затримку сечі, сечову інфекцію, набутий дивертикул сечового міхура, уретерогідронефроз, ХПН та інші [1]. Лікування цієї патології передбачає хірургічне відновлення уродинаміки з подальшою медикаментозною корекцією.

Етіологія і патогенез.

Уроджена обструкція шийки сечового міхура відноситься до аномалій розвитку сечової системи, але чинники цього захворювання і досі не встановлені. Більшість дослідників вважають, що це є проявом дізонтогенезу на рівні міхурово-сечівникового сегменту [1]. В деяких випадках уроджена обструкція шийки сечового міхура супроводжується з іншими аномаліями сечової системи (гіпоспадія, мегауретер та інші).

Етіологія набутої обструкції шийки сечового міхура в літературі недостатньо висвітлені, хоча розвиток рубцево-склеротичної тканини в шийці може бути пов’язано з багатьма патологічними процесами (склероз передміхурової залози, запальні захворювання шийки сечового міхура).

Причиною склерозу передміхурової залози у 42% хворих – є хронічний простатит. На фоні тривалого запального процесу в передміхуровій залозі або шийці сечового міхура починається розвиток репаративного фіброзу, який проявляється новоутворенням колагенових волокон с частковим заміщенням і деформацією внутришнього отвіру сечівника [5].

Рубцево-склеротичні зміни в передміхуровій залозі мужуть бути внаслідок гострого інфаркту залози та тканин шийки сечового міхура, порушення регіонарного кровообігу (склероз здухвянних судин та інші), венозного стазу в органах малого тазу. Склеротичні зміни що відбуваються внаслідок склерозу передміхурової залози можуть бути пов’язані з гормональними порушеннями.

Патоморфологічні дослідження дозволили виявити характерні ознаки склерозу передміхурової залози. Вони полягають в гістохімічних змінах, що знаходяться в корелятивному зв’язку з віком пацієнта, хронічними захворюваннями залози та інші. Розроблена гістологічна класифікація склерозу передміхурової залози (А.М.Романенко 1980).

Стадія

Характерні ознаки
I – ст.	Склероз передміхурової залози з очаговою гіперплазією паренхіми
II – ст.	Склероз передміхурової залози з атрофією паренхіми
III – ст.	Склероз передміхурової залози в поєднанні з нодозною аденоматозною гіперплазією.
IV – ст.	Склероз передміхурової залози з кістозною трансформацією
V – ст.	Цирроз передміхурової залози

а) з явищами фолікулярного або перенхіматозного (інтерстеціального) простатиту;

б) з явищами алергічного простатиту;

в) без явищ простатита: атрофічні, дістрофічні зміни, уроджені вади розвитку передміхурової залози [4].

Анатомічне звуження вхідного отвіру сечівника з рігідністю його післізового та м’язевого шарів зумовлює інфравезікальну обструкцію, яка в свою чергу суттєво впливає на уродинаміку сечового тракту. Півищений інтралюмінальний тиск в порожніні сечового міхура призводить порушення акту сечовипускання, морфо-функціональних змін в стінці сечового міхура та погіршенню уродинаміки в сечоводах.

Клінічна класифікація обструктивних процесів в нижніх сечових шляхах грунтується на уродинамічних показниках з урахуванням можливих ускладнень основного захворювання. Вона найбільш чітко встановлює ступінь порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів і дозволяє своєчасно ставити показання щодо оперативного лікування та проводить об’єктивний контроль відновлення акту сечовипускання в післяопераційному періоді.

I ст. – порушення акту сечовипускання (10 мл/хв < УФИ_мах< 15мл/хв), незначна кількість залишкової сечі (20,0мл < V_{залишкова сеча}< 50,0мл)

II ст. – порушення акту сечовипускання (5мл/хв < УФИ_мах< 10мл/хв), хронічна затримка сечі (50,0мл < V_{залишкова}_сеча < 100,0мл.).

III ст. - порушення акту сечовипускання (УФИ_мах< 5мл/хв), хронічна затримка сечі (V_{залишкова}_сеча > 100,0 мл.), можливі ретенційні зміни в сечових шляхах (уретерогідронефроз, набутий дивертикул сечового міхура та інші).

IV ст. – гостра затримка сечі, парадоксальне сечовипускання, уретерогідронефроз, ХПН.

Клінічний перебіг обструкції шийки сечового міхура.

Клінічний перебіг обструкції шийки сечового міхура залежить від ступеню порушення уродинаміки в сечовому тракті, тривалості захворювання та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення, уретерогідронефроз та інші. Клінічна картина звуження міхурово-сечівникового сегменту різноманітна, а в першій стадії асимптоматична.

Головним патогномонічним критерієм обструкції шийки сечового міхура – є дізурічні прояви (полакіурія, странгурія, ніктурія та інші). Больові прояві в нижній частині живота є характерними при наявності залишкової сечі, запального процесу в нижніх сечових шляхах, набутих дивертикулах сечового міхура. В разі ускладнень з боку верхніх сечових шляхах характер больових проявів буває різноманітним. В попереку вони бувають тупими, постійними, розпираючими й проявляються у вигляді ниркової кольки. Між виразністю больових відчуттів та ступенем анатомічних змін прямої залежності не існує. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання уретерогідронефрозу.

Приєднання інфекції в сечових шляхах викликає підвищення температури тіла, інколи з лихоманкою. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованої обструкції шийки сечового міхура. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах, викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при уретерогідронефрозі накладають специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики.

Гематурія виникає в результаті підвищення внутрішньо-мискового тиску та розриву форнікальних зон або пов’язана з пухлино- та каменєутворенням. В більш пізніх стадіях уретерогідронефрозу, коли порушення прохідності сечовідно-міхурового сегменту призводить до глибоких структурних змін у нирці, рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі.

Поступове погіршення сечовипускання, зростання кількості залишкової сечі призводить: до сечової інфекції, ретенційних змін в сечових шляхах (вторинний дивертикул сечового міхура, уретерогідронефроз та інші).

Гостра затримка сечі або парадоксальне сечовипускання – є термінальною стадією обструкції шийки сечового міхура. Вона характеризуєтся не тільки глибокими морфо-функціональнми змінами в нижніх й верхніх сечових шляхах, але й загально важким станом хворого. Як правило в таких випадках має місце хронічна ниркова недостатність та інші ускладнення з боку основного захворювання.

Діагностика.

Діагностичні заходи у хворих з обструкцією шийки сечового міхура повинні передбачати вивчення анатомо-функціонального стану нижніх та верхніх сечових шляхів, наявність ускладнень захворювання.

До основних методів діагностики слід віднести загально-клінічні лабораторні методи дослідження, сонографія, вивчення уродинаміки сечових шляхів, рентген-радіологічне обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, визначення мікрофлори сечі та її чутливість до антибіотиків, креатиніну в сироватці крові та загальний аналіз крові.

Наявність дізурічних проявів повинна спрямувати діагностичний пошук на вивчення уродинаміки нижнього сечового тракту. З цією метою виконується урофлуометрія та кількісна оцінка залишкової сечі.

Ультразвукове дослідження визначає вогнещеві патологічні зміни в стінці сечового міхура, його вміст, кількість залишкової сечі, анатомічні особливості верхніх сечових шляхів та паренхіми нирки. Вивчення анатомії верхніх сечових шляхів передбачає виявлення ускладнень, які найчастіше пов’язані з уростазом сечі. Патогномонічних діагностичних критеріїв обструкції шийки сечового міхура за даними ультрасонографії не існує.

Оглядова урограма передбачає визначити тіні конкрементів та зміни в м’язево-кістковому апараті.

Методика в/в екскреторної урографії:

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, перший знімок виконують через 3 – 5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з урахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія отримує найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вивчає їх видільну функцію та спроможність нирки віділити контраст (секреторна функція). Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції у сечоводі. Слід зауважити, що даний метод обстеження повинно виконувати після випорожнення сечового міхура. У хворих з залишком сечі більше 100,0 мл. діурезна урографія виконується після дренування сечового міхура (троакарна цистостомія або катетеризація сечового міхура й встановлення катетера а’demeure).

Анатомо-функцiональнi змiни нижнiх сечовивiдних шляхiв, а також наявнiсть сечомiхурно-сечовідного рефлюксу вивчали за допомогою цистографiї, висхiдної та мiкцiйної уретроцистографiї. У рядi випадкiв, цi методи діагностики були ведучими в оцiнцi паталогiчного процесу та встановленні діагнозу.

Уретроцистографiю бажано виконувати пiд електронно-оптичним перетворювачем. З метою зменьшення рефлекторного спазму зовнiшнього сфiнктеру сечівника при висхiднiй уретроцистографiї в сечовипускний канал вводили 10мл. розчину місцевого анастетику, що дозволяло оцiнити стан простатичноi частини уретри та шийки сечового мiхура при змiнi тиску та швидкостi введення рентгенконтрасної рiдини. Вище перелічені обстеження виконували по загальноприйнятiй методицi.

Головні патогномонічні симптоми обструкції шийки сечового міхура, наслідок склерозу передміхурової залози за даними уретроцистографії (Карпенко В.С. 1990г.):

· контрастована рідина тонкою цівкою проходить через проксимальний відділ сечівника;

· не відмічається подовження простатичної частини уретри;

· високе розташування шийки міхура відносно лоних кісток тазу;

· на висхідній уретроцистограмі розширення сечівника проксимально від рівня обструкції;

· симптом “фонтанування”;

· на мікційній уретроцистограмі – проходження контрастованої рідини в вигляді тонкої цівки по всьому сечовипускному каналу, що зумовлено низьким статичним тиском в сечівнику під час мікції;

· спостерігання під електронно-оптичним перетворювачем за шийкою міхура при його наповненні та мікції визначає відсутність рухомості шийки.

Визначення ступеню порушення уродинаміки можливо виконувати за допомогою радіоізотопної ренографії. Сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Комплексний підхід до діагностики обструкції шийки сечового міхура дає можливість встановлення точного діагнозу, ускладнень захворювання та визначити лікувальну тактику відповідно з функціональними та анатомо-морфологічними змінами в сечових шляхах.

Лікування обструкції шийки сечового міхура.

Лікування хворих з обструкцією шийки сечового міхура передбачає відновлення акту сечовипускання, усунення ускладнень, що пов’язані с захворюванням. Корекція уродинаміки сечового тракту у цих хворих – хірургічна.

Основними методами відновлення уродинаміки на рівні міхурово-сечівникового сегменту:

· розсічення шийки сечового міхура;

· циркулярна резекція шийки сечового міхура;

· Y-V пластика шийки сечового міхура;

· трансуретральна резекція шийки сечового міхура та передміхурової залози;

· простатектомія;

Широке застосування ендоскопічної техніки в урології (резектоскоп) дозволило значно звузити показання до циркулярної резекції шийки сечового міхура.

Вибір методу хірургічної корекції обструкції шийки сечового міхура залежить від етіологічного фактору (первинний чи вторинний характер захворювання) функціонального стану сечових шляхів, нирок, ступеню порушення уродинаміки, наявності супутніх захворювань.

Y-V пластика шийки сечового міхура – є операцією вибору особливо у хворих з первинною обструкцією шийки сечового міхура. Цей метод дозволяє відновити анатомічну прохідність міхурово-сечівникового сегменту с збереженням внутришнього сфінктеру міхура. Трансуретральна резекція шийки сечового міхура є малоінвазивним методом і знайшла широке використання в лікуванні дорослих хворих з вторинним характером захворювання.

У разі ретенційних змін у верхніх сечових шляхах (уретерогідронефроз), лікування хворих з інфравезікальною обструкцією починають з дренування сечового міхура (троакарна цистостомія). Через 10 – 14 діб після цистостомії проводять оцінку анатомо-функціонального стану сечоводів. У разі зникнення ретенційних змін у верхніх сечових шляхах після цистостомії – виконують пластичні операції на міхурово-сечівниковому сегменті. У випадках, коли дренування сечового міхура не привело до зменьшення ретенційних змін в сечоводах – хірургічну корекцію виконують одностайно на міхурово-сечовідному (уретероцистонеостомія) та міхурово-сечівниковому рівнях.

Часто інфравезікальна обструкція ускладнюється набутими дивертикулами сечового міхура, пухлино- та каменеутворенням в останньому, тому лікування цих ускладнень повинно виконуватись одностайно з відновленням сечовипускання.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим з обструкцією шийки сечового міхура та забезпеченні її доступності й ефективності.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З ОБСТРУКЦІЄЮ ШИЙКИ СЕЧОВОГО МІХУРА.

110. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з обструкцією шийки сечового міхура без ретенційних змін у верхніх сечових шляхах.

111. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Обструкція шийки сечового міхура характеризується порушенням сечовипускання, що зумовлено рубцево-склеротичними змінами в слизовому та підслизовому шарах шийки сечового міхура. В більшості випадків ця патологія протікає з дізурічною симптоматикою. Загальний стан пацієнтів залежить від глибини патологічного процесу в сечових шляхах та наявності ускладнень й супутніх захворювань. Основні скарги: полакіурія, странгурія, відчуття неповного спорожнення сечового міхура, больові прояви внизу живота. Активізація сечової інфекції зумовлює інфікційно-запальні процеси з підвищенням температури тіла, лихоманкою, болісним сечовипусканням.

Об’єктивні методи дослідження визначають зниження максимального урофлуометрічного індексу (<15мл/хв.), наявність залишкової сечі (>20,0мл), збільшення об’єму сечового міхура, можливо дивертикуло- каменє- та пухлиноутворення в останньому, ектазія верхніх сечових шляхів не визначається. Лабораторні аналізи крові, як правило, без патологічних змін. Аналізи сечі можуть свідчить про транзіторну або постійну лейкоцитурію. Хворіють як чоловіки так й жінки. Первинний характер захворювання відмічається частіше у дітей. В дорослому віці, як правило, зустрічається вторинна обструкція шийки сечового міхура, яка пов’язана с запальними процесами та ессенціальними причинами, що зумовлюють рубцево-склеротичні зміни в шийці сечового міхура. Патогномонічних клінічних проявів обструкції шийки сечового міхура не існує.

Діагностика.

Анамнестичні дані та фізікальні методи обстеження можуть спрямувати діагностичні пошуки лікаря на вивчення уродинаміки хворого. До основних методів діагностики слід віднести урофлуометрічні ультразвукові та рентген-радіологічні методи дослідження. Результати лабораторних методів дослідження – є допоміжними.

Вивчення уродинаміки нижніх сечових шляхів починають з урофлуометрії та визначення кількості залишкової сечі. Оцінка максимальної швидкості потоку сечі та об’єму залишкової сечі дозволяє визначити ступінь порушення сечовипускання.

Після урофлуометрічних досліджень, хворому виконується сонографія, яка передбачає вивчення анатомічних особливостей сечового міхура, передміхурової залози, верхніх сечових шляхів та паренхіми нирки. Вона дозволяє визначити фізіологічну ємкість сечового міхура, його вміст, наявність вогнищевих змін в стінці (дивертикули, пухлини), розміри нирки, її порожнинної системи, товщину паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса артеріальної резистентності.

Рентгенологічне обстеження починають з висхідної, та мікційної уретроцистографії з визначенням кількості сечі після сечовипускання. Патогномонічними симптомами обструкції шийки сечового міхура є:

· контрастована рідина тонкою цівкою проходить через проксимальний відділ сечівника;

· не відмічається подовження простатичної частини уретри (у чоловіків);

· високе розташування шийки міхура відносно лоних кісток тазу;

· на висхідній уретроцистограмі розширення сечівника дістальніше рівня обструкції;

· симптом “фонтанування”;

· спостерігання під електронно-оптичним перетворювачем за шийкою міхура при його наповненні та мікції визначає відсутність рухомості шийки;

· наявність залишкової сечі > 50,0мл.

Як що за даними сонографії визначена ектазія верхніх сечових шляхів при відсутності протипоказань рекомендовано урографія, яка займає провідне місце в оцінці анатомо-функціонального стану сечових шляхів. Вона передбачає виконання оглядової та екскреторної урографії. На знімках визначаються тіні підозрі на конкременти сечових шляхів, секреторна функція нирок, евакуаторна спроможність верхніх сечових шляхів, наявність чи відсутність їх ектазії.

Дані лабораторних методів обстеження, як правило знаходяться в межах норми. В аналізах сечі можливо спостерігати транзіторну або постійну лейкоцитурію. Гематурія визначається пухлино- та каменеутвореннях.

112. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутах (Інститут урології АМН України).

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

113. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

a. урофлуометрія;

b. кількісна оцінка залишкової сечі;

c. УЗД сечових шляхів;

d. висхідна і мікційна уретроцистограма;

e. оглядова урографія;

f. екскреторна урографія (діурезна урографія);

g. загальний аналіз сечі;

h. аналіз сечі по Нечіпоренко;

i. загальний аналіз крові;

j. рівень креатиніну плазми крові;

Лікування – оперативне. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечового міхура, верхніх сечових шляхів та наявності активного інфікційно-запального процесу.

114. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

· ком’ютерна томографія малого тазу;

· цистоскопія.

115. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Наявність дізурічних скарг, лейкоцитурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, урофлуометрія, УЗД сечового міхура, передміхурової залози, нирок, визначення кількості залишкової сечі, загально-клінічні лабораторні аналізи сечі та крові. При визначенні ектазії порожнинної системи нирки або дистальних відділів сечоводу проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. В випадку не підтвердження діагнозу обструкція шийки сечового міхура виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу обструкція шийки сечового міхура без ретенційних змін у верхніх сечових шляхах, хворому рекомендується за згоди оперативне втручання з приводу основного захворювання, метою якого є відновлення сечовипускання (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності міхурово-сечівникового сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому [3].

Можливі ускладнення:

· рецидування інфравезікальної обструкції;

· інфікування сечових шляхів;

· нагноєння післяопераційної рани;

· сечова нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія легеневої артерії;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

116. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування інфравезікальної обструкції або погіршення уродинаміки у верхніх сечових шляхах – пропонується проведення повторного оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок, сечових шляхів.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування обструкції шийки сечового міхура:

Відмінні – відсутність прогресування інфравезікальної обструкції, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.

Добрі – мінімальні дізурічні прояві, в сечі транзіторна лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу, покращення уродинамічних показників. Працездатність збережена.

Задовільні – періодично відмічаються дізурічні прояви, транзіторна лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. При незворотніх змінах в сечових шляхах, що спостерігались до оперативного лікування негативної динаміки не спостерігається. Накопичувальна та сечовидільна функція нижніх сечових сечових шляхів збережена.

Незадовільні – дізурічні прояви, що значно погіршують якість життя хворого, прогресуюча активізація інфікційно-запального процесу в сечових шляхах, що не корегується консервативними методами лікування. Погіршення уродинаміки, що супроводжується зниженням секреторно-видільної функції сечових шляхів та паренхіми нирки. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних оперативних втручань, або ускладнення, що приводять до втрати накопичувально-евакуаторної функції нижніх сечових шляхів, прогресування уретерогідронефрозу.

117. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

118. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

119. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

120. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.М.Трускавець, м.М.Моршин) з подальшою оцінкою стану здоров’я.

121. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура ”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування обструкції шийки сечового міхура й отримав інформацію про причини виникнення основного захворювання, мету проведення хірургічного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

122. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

34. Етіологія обструкції шийки сечового міхура – вроджене або набуте захворювання, яке зумовлено прогресуючим рубцево-склеротичним процесом в слизовому та підслизовому шарах шийки сечового міхура, що викликає порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах. Причини цього захворювання не відомі, але дослідники вважають, що провідними чинниками можуть бути: елементи дизембріогенезу сечових шляхів, хронічні запальні процеси в шийці сечового міхура, передміхурової залози, травма міхурово-сечівникового сегменту та його гіпоксія.

35. Прогресування обструкції шийки сечового міхура призводить до: поступового погіршення накопичувально-евакуаторной функції нижніх сечових шляхів, аж до повної її втрати; порушення уродинаміки в верхніх сечових шляхів та функції нирки.

36. При встановленому діагнозі обструкція шийки сечового міхура лікувальна тактика полягає у хірургічному відновленні акту сечовипускання.

37. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: гостра затримка сечі, вторинні нейрогенні зміни в сечовому міхурі, прогресування ретенційних змін у верхніх сечових шляхах, ниркової недостатності, уросепсісу.

38. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування та прогресування інфравезікальної обструкції, активізація гострих запальних процесів в органах сечостатевої системи, нагноєння післяопераційної рани, ретенційні зміни у верхніх сечових шляхах, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.

123. Правила зміни вимог до виконання протоколу

124. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з обструкцією шийки сечового міхура.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

48. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу обструкції шийки сечового міхура, що ускладнилась ретенційними змінами верхніхз сечових шляхів в спеціалізованому урологічному відділенні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

25. Загальна кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

26. Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, яким проведені пластичні операції на міхурово-сечівниковому сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих з обструкцією шийки сечового міхура, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

27. Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих з обструкцією шийки сечового міхура при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

49. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі об’єктивних даних: лабораторні дослідження, урофлуометрія, УЗД, рентгенологічні методи, при цьому враховується уродинаміка в сечових шляхах та функція нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

50. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

51. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Обструкція шийки сечового міхура, що ускладнилась ретенційними змінами верхніх сечових шляхів” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже задоволений

Задоволений

В основному задоволений

Між задоволений та не

задоволений

В основному не задоволений

Не задоволений

Нестерпно

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовипусканням, як в цей час?

Індекс оцінки якості життя QOL =

52. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

Література за профілем протоколу

1. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

2. Карпенко В.С. //Склероз предстательной железы.- Урология.- Вып. 16.- 1982.- с. 3-16.

3. Лопаткин Н.О., Люлько А.В.. Аномалии мочеполовой системы //Этиология, патогенез, методы исследования, клиника и диагностика пороков мочеполовой системы.- Киев: Здоров’я, 1987.- С.247-249.

4. Павлова Л.П., Гагаринов В.С., Гойхберг М.И. и др. Диспансеризация больных с заболеваниями мочевой и половой системы (методические рекомендации). – Киев, 1970. – 36с.

5. Стаховский Э.А. //Инфравезикальная обструкция при сочетаниях аденомы со склерозом предстательной железы.- 1987.- Диссертация на соискание учёной степени кан. мед. Наук.- с.197.

6. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

Доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров'я України

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров'я України

«Протокол ведення хворих. Піонефроз. (N13.6.)»

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Піонефроз» призначений для застосування в системі охорони здоров'я України.

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання Доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

III. ПОЗНАЧЕННЯ Й СКОРОЧЕННЯ.

У дійсному стандарті використані наступні позначення й скорочення:

КТ - комп'ютерна томографія

УЗД - ультразвукове дослідження

МРТ – магнітно-резонансна томографія

ЦРЛ – центральна районна лікарня

МОЗ – Міністерство охорони здоров’я

ВООЗ ЯЖ – Всесвітня організація охорони здоров’я, якість життя.

IV. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Піонефроз.» створений за вимогами міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я; Х^й перегляд, том 1, частина 2.

Галузевий стандарт «Протокол ведення хворих. Піонефроз.», розроблений для рішення наступних задач:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із піонефрозом;

- уніфікації розробок базових програм обов'язкового медичного
страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із піонефрозом;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості надання медичної допомоги пацієнтам в медичних закладах на території України у рамках державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади всіх рівнів (хірургічні відділення центральних районних лікарень, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення)).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із піонефрозом.

V. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ

"Протокол ведення хворих. Піонефроз."

Галузевий стандарт "Протокол ведення хворих. Піонефроз." підготовлений колективом авторів кафедри урології та нефрології Одеського державного медичного університету (65100, м.Одеса, пров. Валіхівський, 2) і урологічного відділення міської клінічної лікарні №10, м.Одеса.(65074, вул. Малиновського 61).

Завідуючий кафедрою – доктор мед. наук., професор Костєв Федір Іванович, тел. 67-74-06;

Асистент кафедри - к.м.н. Грабазюк Віктор Степанович, тел. 61-92-08;

Асистент кафедри - к.м.н. Ухаль Олена Михайлівна, тел. 715-82-89;

Завідуючий урологічним відділенням №1 міської клінічної лікарні №10 м.Одеса, лікар вищої кваліфікаційної категорії Ілляшенко Сергій Анатолійович, тел. 61-92-09.

Старший лаборант кафедри – Шостак Максим Володимирович, тел. 777-46-36.

VI. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Піонефроз – це термінальна стадія неспецифічного або специфічного запалення нирки, при якому в ниркових порожнинах накопичується гній і наступає деструкція паренхіми з повною втратою здатності нирки до функції.

Етіологія і патогенез, патоморфологія.

Піонефроз зумовлений інфікуванням нирки гематогенним або висхідним шляхом різними мікроорганізмами, частіше кишковою паличкою, стафілококом, стрептококом, мікобактеріями туберкульозу, а його розвитку сприяють стійкі порушення відтоку сечі і гною по верхнім сечовим шляхам.

При оцінці клінічного перебігу піонефрозу враховують етіологічний фактор та особливості патогенезу: гнійний обструктивно-ретенційний пієлонефрит (гострий, хронічний), гнійно-некротичний прогресуючий папіліт, злоякісний перебіг часто рецидивуючого пієлонефриту, ускладнення травматичних уражень нирки, ускладнення специфічного інфекційно-запального процесу нирки, неясний генез розвитку захворювання.

Патогенез і патоморфологічний розвиток, а також клінічні прояви залежать від характеру первинного захворювання. Серед причин піонефрозу:

· Сечокам’яна хвороба (N20)

· Аномалії сечових шляхів (обструктивні):

- аномалії мисково-сечовідного сегменту та гідронефроз(Q62.0, N13.0 – N13.3);

- мегауретер (Q62.2);

- уретероцеле (Q62.3);

- міхурово-сечовідний рефлюкс (Q62.7 );

- перешкоди в нижніх відділах сечових шляхів (Q64.2, N31.9).

· Захворювання, що ускладнюються порушенням відтоку сечі і гною з нирок:

- пухлини верхніх сечових шляхів;

- ретроперитонеальний фіброз;

- неопластичні периуретерити.

· Специфічні захворювання нирок:

o Туберкульозний піонефроз (А18.1):

- полікавернозний туберкульоз (ІІІ стадія)

o Актиномікотичний піонефроз (А42.8):

- актиномікоз нирок (ІІІ стадія)

Морфологічні ознаки. Нирка при піонефрозі має великі розміри, навколо нирки в зв’язку з пери- та паранефритом створюється товстий каркас, що спаяний із прилеглими тканинами й органами. Коли піонефроз є наслідком розвитку хронічного пієлонефриту – нирка зморщена. Однак в обох випадках загальними є гнійно-деструктивні процеси, ділянки склерозу та жирового переродження паренхіми нирки. Піонефроз може бути одно- чи двостороннім, по характеру відтоку сечі та гною – закритим і відкритим, або інтермітуючим, тобто з періодичним чергуванням закритого і відкритого.

Клінічна картина.

Перебіг піонефрозу виражається двома клінічними формами: форма виражених клінічних проявів (очевидна, гостра) і латентна.

1. Форма виражених клінічних проявів характеризується:

- інфекційним синдромом з гострим перебігом, що проявляється високою температурою тіла та ознобом, важкою інтоксикацією.

- при обстеженні – пальпується збільшена, напружена, болюча нирка.

Характерна інтенсивна біль у поперекової ділянці і животі, часто з іррадіацією в пахвинну ділянку. З розвитком деструкції паренхіми та втрати функції біль носить характер невиразної внаслідок втрати чутливих ниркових рецепторів.

2. Латентна форма зустрічається відносно часто. Загальний стан довгий час залишається задовільним, температура тіла частіше субфебрільна. Поступово з’являються ознаки гнійної інтоксикації, схуднення. Повільне прогресування патологічного процесу переривається періодами загострення.

Клінічні ознаки піонефрозу багато в чому залежать від прохідності сечових шляхів. Первинних захворювань, що призводять до піонефрозу, значна кількість, і прояви їх різноманітні, особливо до виникнення гнійно-деструктивних змін паренхіми. Аномалії нирки – торакальна, клубова, тазова, перехресна дистопія, і аномалії взаєморозташування (зрощення) – підково-, галетоподібна, L-, S-, I- подібна нирка, - при запаленнях, порушеннях уродинаміки, каменеутворенні можуть клінічно на всіх етапах аж до піонефрозу проявлятись нетипово.

Діагностика

Вимагає вивчення анамнезу захворювання і життя.

Різноманітність захворювань і клінічних проявів, що призводять до піонефрозу, ускладнюють діагностику по виявленню первинного захворювання та визначенню стадії запального процесу, тобто наявності піонефрозу.

Захворювання, що проявляються інфекційним синдромом, люмбалгією і збільшенням нирки при диференційній діагностиці піонефрозу потребують визначення:

- чи обумовлений інфекційний синдром (температура, інтоксикація та ін..) захворюванням нирки (нирок);

- топографії, анатомічного стану нирки, що обумовлює хворобу;

- наявності обструкції сечових шляхів;

- наявності в організмі інших вогнищ запалення, які могли бути джерелом запалення нирки. На етапі гнійно-деструктивного процесу в нирці і септичного стану можливі запалення в інших органах ниркового походження.

Загально-біологічні дослідження.

а.) Загальний аналіз крові з лейкоформулою (обов’язково на всіх етапах) виявляє лейкоцитоз, зміщення нейтрофільних форм вліво, анемію, прискорення ШОЕ;

б.) Гемокультура (факультативно—при необхідності) позитивна з такою ж частотою, як при сепсисі; бактеріологічне дослідження сечі (обов`язково при госпіталізації) має особливе діагностичне значення як по показнику мікробного числа, так і антибіотикограмі, мікробна флора сечі частіше грамнегативна;

в.) Виявлення гною в сечі (загальний аналіз сечі або за методом Нечипоренко, кожні 7-10 днів або по показаннях) макро- чи мікроскопічно – один з частих і важливих доказів наявності патології нирки. Проте при обструктивному і при інтермітируючому піонефрозі в період обструкції піурія відсутня.

Інші дослідження показників гомеостазу потрібні в тому ж обсязі, як при гострому пієлонефриті ( див. N10), уросепсисі (див. N39.0).

Найбільш доступний метод обстеження анатомічного і функціонального стану нирок є рентгенологічний. Перед рентгендослідженням слід враховувати показники сумарної функції нирок, а також алергологічний анамнез хворого та виконання проби на переносимість рентгенконтрастної речовини.

При важкому стані хворого та гіперергії перевагу потрібно віддавати рентгенконтрастній речовині з групи неіонізованих (ультравіст, омніпак).

Рентгендослідження.

1. Оглядова урографія (обов’язково при госпіталізації, одноразово): виявляє камені, коли вони є причиною піонефрозу, обструкції; збільшення розмірів нирки; наявність обвапнувань в проекції нирок, що можливе при туберкульозному піонефрозі.

2. Екскреторна урографія (при відсутності протипоказань обов’язково, особливо при наявності інфекційного синдрому з люмбалгією): при піонефрозі після ін’єкції контрастної речовини хвора нирка часто не функціонує. Інколи виявляється значне зниження функції, розширення порожнин нирки і потоншення паренхіми. Екскреторна урографія потрібна також для з’ясування функції контрлатеральної нирки.

Проведення ретроградної уретеропієлографії допустиме лише в крайньому випадку в зв’язку з небезпекою бактеріємічних ускладнень, викликаних підвищенням тиску в порожнинах нирки, що містять гній в момент ретроградного введення контрастної рідини).

Ехосканування

Суттєво допомагає у діагностиці піонефрозу (обов’язково в усіх лікувальних закладах, починаючи з ЦРБ). Воно дозволяє виявити розширення ниркових порожнин, котрі вміщують рідину – ознака наявності гною. Ехографія допомагає виявити камені, товщину паренхіми, стан навколониркового простору.

Використання інших методів діагностики залежить від первинного захворювання, а тому потрібно використовувати галузеві стандарти захворювань, що призвели до піонефрозу.

Загальні підходи до лікування піонефрозу.

Радикальний метод лікування піонефрозу в зв’язку з деструкцією паренхіми – хірургічний, що потребує нефректомії. Із-за перинефриту видалити необхідно також змінену навколониркову клітковину.

У хворих із закритим піонефрозом при виражених ознаках інтоксикації показання до операції екстрені, оскільки катетеризація ниркових порожнин, заповнених гнійно-деструктивним вмістом, не є ефективною. В разі важкого загального стану хворих, де ризик радикальної операції – нефректомії - для життя високий, проводиться паліативна операція – нефротомія. Основне завдання операції – створити добре очищення гнійних порожнин через нефростому. При двосторонньому піонефрозі проводять двосторонню нефростомію. В цих випадках питання про вторинну нефректомію вирішують після очищення нирок від гною і вивчення залишкової функції обох нирок.

Консервативна медикаментозна терапія: етіотропна – антибактеріальна, патогенетична, проводиться з особливим акцентом впливу на макроорганізм хворого: дезинтоксикація, корекція гомеостазу, імунотерапія, симптоматична - конкретно до хворого. При уросепсисі хворий піонефрозом повинен бути під наглядом уролога і реаніматолога у відділенні інтенсивної терапії і реаніматології.

Загальні підходи до профілактики піонефрозу.

- Вчасне виявлення і лікування хвороб, що можуть призводити до піонефрозу.

- Після нефректомії хворий повинен бути під диспансерним наглядом як однонирковий з особливим акцентом на виявлення інфікованності і збереження функції єдиної нирки.

Перелік використаної літератури.

1. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. – РИА «Дніпро- VAL», 2001. – 674с. – т.2

2. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей. – М: Наука, 1985. – 264с.

3. Возіанов О.Ф., Пасечніков С.П., Лісовий В.М. та ін.. Диференційна діагностика серозної та гнійной стадії гострого пієлонефриту // Урологія. – 1997. – т.1, №1. – с.4 – 9.

5. Мітченко М.В. Оптимізація етіотропної терапії гострого пієлонефриту: Автореф.дис.канд.мед.наук. – К., 1998. – 18с.

6. Рубцов Ю.С. Острый пиелонефрит при обструктивных урологических заболеваниях: Автореф.дис.докт.мед.наук. – М., 1990 – 38с.

7. Руководство по урологии/ Под ред. Н.А.Лопаткина. – в 3-х томах, т.2. – М.:Медицина, 1998. – с.266 – 332, с.351 – 356.

8. Неотложная урология и нефрология/ Под ред. А.В.Люлько. – К.:Здоров’я, 1996. – 233с.

VII. Характеристика вимог до протоколу

ведення хворих.

7.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба – піонефроз

Ускладнення – сепсис, гостра та хронічна ниркова недостатність.

Код по МКХ – N13.6

7.1.1. Ознаки та критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: тупий біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, озноб та загальні прояви інтоксикації - загальна слабкість, нудота, адинамія.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з піонефрозом

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики .

Назва

Кратність виконання
Збір скарг та анамнезу	Одноразово, обов’язково
Фізикальне обстеження	Одноразово, обов’язково
УЗД	Одноразово, обов’язково
Загальний аналіз крові	Одноразово, обов’язково
Загальний аналіз сечі	Одноразово, обов’язково
Вимір АТ	Одноразово, обов’язково
Сечовина та креатинин крові	Одноразово, обов’язково
Оглядова рентгенографія	Одноразово, обов’язково
Флюорографія	Одноразово, обов’язково

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики:

- фізикальне обстеження включає: збір скарг та анамнезу, огляд хворого;

- алгоритм УЗД: візуалізується збільшена в розмірах нирка, з чітким, нерівним контуром, паренхіма нирки являє собою тонкий гіперехогений шар, товщиною 5-8 мм, чашечно-мискова система значно розширена, – гідронефроз 4 ступеню, вся полосна система заповнена негомогенним гіпоехогенним змістом, іноді візуалізуються конкременти в нирці, в ниркосечоводному сегменті чи верхній третині сечоводу, або нижньополярна судина.

7.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування

При виявленні піонефрозу усі хворі підлягають терміновій госпіталізації у відділення хірургічного профілю ЦРБ з послідуючою невідкладною консультацією уролога (і реаніматолога - у випадку важкого стану хворого) обласного центру екстренної медичної допомоги і медицини катастроф. При наявності в місті урологічного відділення – госпіталізація в урологічне відділення загального профілю або спеціалізоване (туберкульозне чи інше за рішенням позаштатного обласного уролога).

7.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики

Назва

Кратність виконання
Збір скарг та анамнезу	Одноразово, обов’язково
Фізикальне обстеження	Одноразово, обов’язково
УЗД	По потребі в динаміці
Загальний аналіз крові	По потребі в динаміці
Загальний аналіз сечі	По потребі в динаміці
Вимір АТ	По потребі в динаміці
Сечовина та креатинин крові	По потребі в динаміці
Оглядова та екскреторна рентгенографія	Одноразово
Антеградна пієлографія	По потребі
Ретроградна пієлографія	По потребі
Магнітно-резонансна томографія	По потребі
Комп^'ютерна томографія	По потребі
Глюкоза крові	По потребі в динаміці
Група крові та резус-приналежність	Одноразово
Коагулограма (протромбіновий індекс, протяжність кровотечі, час згортання крові, фібріноген)	По потребі в динаміці
Білірубін та трансамінази в сироватці крові	По потребі в динаміці
ЕКГ	По потребі в динаміці
Бактеріологічне дослідження крові та сечі з визначенням антибіотикограми	Обов’язково при госпіталізації

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики

- Алгоритм УЗД: візуалізується збільшена в розмірах нирка, з чітким, нерівним контуром, паренхіма нирки являє собою тонкий гіперехогений шар, розміром 5-8 мм, чашечно-мискова система значно розширена, – гідронефроз 4 ступеню, вся полосна система заповнена негомогенним гіпоехогенним змістом, іноді візуалізуються конкременти в нирці, в ниркосечоводному сегменті чи верхній третині сечоводу, або нижньополярна судина.

- Алгоритм екскреторної урографії: на всіх рентгенограмах візуалізується тінь великої нирки, функція нирки відсутня, іноді на оглядовій рентгенограмі візуалізуються тіні, підозрілі на конкременти в проекції ураженої нирки та сечоводу.

- Алгоритм КТ і МРТ: нирка значно збільшена в розмірах, паренхіма значно стоншена, ниркова миска та чашки значно розширені – гідронефроз ІV ст.; інформація про щільність тканин.

7.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування

Хворі, яких госпіталізовано з тяжким загальним станом, порушеннями гемодинамїки, в бактеріотоксичному шоку потребують насамперед інтенсивної гемозамісної, гормональної, вазопресорної та інфузійної терапії з дренуванням нирки шляхом нефростомії. Після стабілізації загального стану виконують вторинну нефректомію. Хворим, які госпіталізуються в більш задовільному стані оперативне втручання – нефректомію виконують після проведення комплексу обстежень якомога раніше по абсолютним показанням.

7. 1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації

- Хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального процесу, загоєння рани первинним чи вторинним натягом.

- Обмежено працездатний в залежності від функції контрлатеральної нирки та професії (за висновками комісії лікарської трудової експертизи).

- Повинен бути під диспансерним наглядом як однонирковий:

· сільський мешканець – у дільничного лікаря з оглядом і обстеженням один раз в квартал (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі) і консультацією урологом ЦРЛ чи поліклініки обласної лікарні один раз на рік (обов’язково);

· мешканець міста – під наглядом уролога поліклініки з оглядом один раз в півроку з обсягом обстежень відповідно до вимог 7.1.3 цього протоколу.

7.1.10. Вимоги до догляду за пацієнтом і допоміжними процедурами

Спеціальних вимог немає

7.1.11. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток №1.

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнтів та членів його родини

Додаткової інформації немає.

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ознак піонефрозу( за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція

- при виявлені ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності піонефрозу пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним / виявленим захворюванням.

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування результату

Частота розвитку, %	Критерії та ознаки	Приблизний час досягнення результату
Одужання	70% і вище	-Відсутність ознак активного запального процесу - Загоєння операційної рани - Відсутність ознак ниркової недостатності	Протягом 2-3х місяців
Післяопера-ційні ускладнення	До 40%	Генералізація інфекційно-запального процесу, нагноєння післяопераційної рани, ниркова недостатність	Протягом 3-4х місяців
Характеристика можливих результатів	Летальність До 30%

7.1.15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

VIII. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

IX. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу й

оцінки ефективності виконання протоколу

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з піонефрозом у лікувально-
профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу та позаштатному головному урологу МОЗ.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація - карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з піонефрозом і інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначеним переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять: критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов'язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов'язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу і ін.

Принципи рандомизації

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних заснувань, пацієнтів т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при монітору ванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров'ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог
Протоколу обов'язкового рівня.

Рішення про зміни приймається позаштатним головним урологом МОЗ.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

“Загальна оцінка якості життя і стану здоров‘я”

(в балах)

1. Як Ви оцінюєте якість життя?

Дуже погано

Погано	Ні погано, ні добре	Добре	Дуже добре
1	2	3	4	5

2. Наскільки Ви задоволені якістю Вашого життя?

Дуже незадоволений

Незадоволений	Ні задоволений, ні незадоволений	Задоволений	Дуже задоволений
1	2	3	4	5

3. Наскільки Ви загалом задоволені своїм життям?

Дуже незадоволений

Незадоволений	Ні задоволений, ні незадоволений	Задоволений	Дуже задоволений
1	2	3	4	5

4. Наскільки Ви загалом задоволені своїм здоров’ям?

Дуже незадоволений

Незадоволений	Ні задоволений, ні незадоволений	Задоволений	Дуже задоволений
1	2	3	4	5

Критерії оцінки якості життя і стану здоров‘я:

· Повна задоволеність якістю життя і станом здоров‘я 20-16 балів

· Відносна задоволеність якістю життя і станом здоров‘я 9-15 балів

· Незадоволеність якістю життя і станом здоров‘я 4-8 балів

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від піонефрозу), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з піонефрозом).

Порядок формування звіту

Звіт представляється в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров'я МОЗ України.

X. ВИСНОВКИ

В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров'я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим у різних клінічних випадках.

Завідуючий кафедрою урології та нефрології

доктор мед. наук., професор Костєв Ф.І.

Асистент кафедри урології та нефрології

кандидат мед. наук Грабазюк В.С.

Асистент кафедри урології та нефрології

кандидат мед. наук Ухаль О.М.

Завідуючий урологічним відділенням №1

міської клінічної лікарні №10 м.Одеса,

лікар вищої кваліфікаційної категорії Ілляшенко С.А.

Старший лаборант кафедри

урології та нефрології Шостак М.В.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України, професор Пасечніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №___________

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я,________________________________________________________________

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу №__________ , дані повні роз'яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар_______________________________(прізвище та підпис лікаря)

"___"_________ 200__ г.Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому
розписався власноручно____________________________________(підпис пацієнта), чи розписався його законний представник_________________(підпис законного представника), чи що засвідчують присутні при бесіді_______________(підпис лікаря), ___________________(підпис свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому
розписався власноручно________________________(підпис пацієнта), чи розписався його законний представник________________________(підпис законного представника), чи що засвідчують присутні при бесіді ___________________(підпис лікаря),____________________(підпис свідка).

„ ЗАТВЕРДЖУЮ „

ix. ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ.

„ Протокол ведення хворих. Пріапізм N 48.3.”

1. Область застосування.

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Пріапізм.” призначений для застосування в системі охорони здоров'я України.

2. Нормативні посилання.

Галузевий стандарт підготовлений з метою виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 ( п. а 2 ), щодо розробки клінічних протоколів.

3. Позначення і скорочення.

RW – реакція Вассермана.

4. Загальні положення.

Галузевий стандарт “Протокол ведення хворих. Пріапізм” створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/132 ( п. а 2 ).

Галузевий стандарт "Протокол ведення хворих. Пріапізм" розроблений для рішення наступних задач:

- встановлення однакових вимог до порядку діагностики, лікування, профілактики, метафілактики хворих на пріапізм;

- уніфікації розробок базових програм обов'язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам хворим на пріапізм;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, що пропонується пацієнту в медичних закладах і на території України у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;

- область поширення дійсного стандарту – урологічні відділення лікувально-профілактичних закладів всіх рівнів, спеціалізовані урологічні відділення, Інститут урології АМНУ.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів хворих на пріапізм.

5. Ведення галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Пріапізм"

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Пріапізм" розроблено співпрацівниками відділу сечокам’яної хвороби Інституту урології АМН України,

Завідуючий відділом - професор, д.м.н. Дзюрак Валерій Семенович, т. 216-86-39. т.216-57-59.

Провідний науковий співробітник – к.м.н. Зубко Володимир Іванович, т.216-53-34.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

6. Загальні питання.

Пріапізм - стійка, патологічна, болісна ерекція статевого члена, не пов'язана із статевим бажанням та збудженням. Це поліетіологічне захворювання, частість розповсюдження серед урологічної патології сягає 0,4%.

Розрізнюють гострий та хронічний перемежований пріапізм.

6.1.1. Клінічна картина гострого пріапізму.

Основними проявами захворювання є ерегований, гіперімійований, іноді синюшний статевий член, часто дугообразно зігнутий до живота. При цому збудженню та кровонабряку підлягають тільки каверносзі тіла, в той же час збудження спонгіозних тіл голівки статевого члена та сечовивідного каналу не відмічаеться, кровонабряк їх не збільшуеться. Ця обставина зберігає акт сечовидилення майже вільним.

Болісна патологічна ерекція при пріапізмі за рахунок кровонабряку тільки кавернозних тіл статевого члена не сприяє сексуальному потягу, статевий акт не закінчується єякуляцією та оргазмом, патологічна ерекція не зникае і стан хворого тільки погіршується.

6.1.2. Етіологія та патогенез гострого пріапізму.

Відомості про пріапізм з'явилися дуже давно, одначе далеко не всі питання етіології та патогенезу цього страждання висвітлені до сьогодення. Він виникає в любому віці, але у дітей буває дуже рідко, частіше всього цей стан зустрічається у віці 20-50 років.

Існує багато станів і захворювань, що можуть супроводжуватися розвитком пріапізма. У залежності від етіологічних факторів їх розділяють на наступні групи:

1. Нейрогенні стани, до яких відносяться травми та пухлини головного та спинного мозку, розсіяний склероз, спиномозкові сухоти, менінгіт, енцефаліт, стискання спинного мозку чи „кінського хвоста".

2. Психогенні фактори: істерія, неврастенія, психоневроз на підставі еротичних фантазій, тривала стимуляція статевих центрів.

3. Травматичні фактори: ушкодження статевого члена, промежини, калитки, крововиливи в порожнину тазу та позаочеревного простору, надмірна статева активність.

4. Запальні захворювання: простатит, тромбофлебіт тазових вен, навколоуретральний абсцес, апендицит, епідемічний паротит, сифіліс, тиф, сказ, туляремія.

5. Гематологічні фактори: серповидно-клітинна анемія ( в тому числі носійство ), лейкоз, коагулопатія, мієломна хвороба, первинна тромбоцитемія, первинна тромбоцитемія, гиперфібриногенемія, застосто-сування антикоагулянтів при гемодіалізі або плазмоферезі. Біля 30% всіх випадків пріапізму викликано гематологічними захворюваннями.

6. Новоутворення: первинний рак статевого члена або уретри, метастази пухлини передміхурової залози, сечового міхура або прямої кишки; внаслідок цього – порушення венозного відтоку з кавернозних тіл.

7. Дія лікарняних препаратів ( до 25% випадків пріапізму ), токсинів
та хімічних речовин.

8. Ідіопатичний пріапізм ( етіологічний фактор не встановлений ).

Розрізнюють два типи патологічної гемодинаміки. При першому - венозний відтік з кавернозних тіл порушений, що призводить до стазу крові (низькотоковий, ішемічний пріапізм ). При другому - підвищений артеріальний приплив крові при збереженому або навіть підвищеному венозному кровотоку ( висококровотічний, неішемічний пріапізм ). Ці стани обумовлені порушенням регуляторної діяльності клапаноподібних утворень (polsters ) артерій та вен забеспечуючих кровообіг статевого члена, діяльність яких підпорядкована регуляції спинальними, корковими та підкорковими центрами.

Будь яка причина, призводяща до надмірно тривалої ерекції викликає стаз крові в кавернозних тілах, що, в свою чергу, призводить до підвищення в’язкості крові. Підвищується рівень гістаміну, що сричиняє набряк перетинок кавернозних тіл та призводить до ще більшого порушення відтоку крові. Тривала ерекція на протязі кількох днів, внаслідок гіпоксії, може привести до розростання сполучнотканинних волокнин, фіброзній індурації кавернозних тіл і в наслідку – до сексуального розладу. Крім цього, цей стан може ускладнитись тромбозом глибокої вени статевого члена та періпростатичних венозних судин.

6.1.3. Діагностичні заходи при гострому пріапізмі.

Діагноз гострого пріапізма не викликає утруднень. Однак для встановлення причин, що викликають його, необхідно провести ретельне клінічне обстеження. Обов'язковий збір докладного анамнезу, що повинний включати всі питання, що стосуються скарг, етіологічних факторів, даних про життя і сексуальне поводження пацієнта.

При фізикальному обстеженні необхідний огляд не тільки статевого члена, але і загальне клінічне обстеження. В зоні статевого члена та промежини можна виявити первинні і вторинні злоякісні пухлини. Обов'язковий огляд черевної порожнини, де іноді виявляють об'ємні утворення, венозні колатералі черевної стінки, що є ознаками порушень венозного відтоку по нижній порожнинній вені. Оцінюється неврологічний статус, відзначаються ознаки тромбофлебіту, набряклості нижніх кінцівок, досліджується пряма кишка, передміхурова залоза й інші статеві органи.

Що стосується лабораторних методів, то обов'язковим є дослідження крові для виявлення гематологічних захворювань, запальних, злоякісних і токсичних процесів, що може включати визначення формули крові, ШОЭ, коагулограми й ін. При підозрі на сифіліс необхідно виконати серологічні проби. У кожному конкретному випадку проводяться спеціальні дослідження. Можливе проведення рентгенологічних, радіоізотопного досліджень, комп'ютерної томографії або эхографії для виявлень первинних пухлин, метастазів, запальних захворювань, туберкульозу. За допомогою кавернозографії можна досліджувати відтік крові по венозних судинах. При його відсутності важко сподіватися на успіх консервативного лікування..

6.1.4. Загальні підходи до лікування хворих з гострим пріапізмом.

Випадок гострого пріапізму вимагає термінової госпіталізації хворих і початку лікувальних заходів. Нелікований або погано лікований пріапізм може продовжуватися кілька годин, днів, місяців, після чого болі й ерекція поступово зменшуються. Адекватна ерекція після цього часто не відновлюється. Якщо пріапізм триває не більш 24 годин, зміни тканини кавернозного тіла мінімальні. У випадку тривалості приступу більш 36 - 48 годин зміни часто стають необоротними.

Лікування повинне включати заходи для негайного припинення ерекції і корекцію основного захворювання, що з'явилося причиною пріапізму. Насамперед пацієнтові призначають холодні компреси, накладення п'явок до кореня статевого члена, седативні засоби (препарати брому, валеріани, транквілізатори й ін.), аналгетики (анальгін, баралгин, наркотики), спазмолітичні препарати (галідор, но-шпа, папаверин і ін.) і гіпотензивні засоби. Доцільне призначення антикоагулянтів (дикумарин, неодикумарин, фібринолізин, гепарини, фенилин, клексан, фраксіпарін та ін.) під контролем за протротромбіновим часом. Використовуються протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, терелін та ін.). Проводяться новокаїнові блокади: пресакральна, паранефральна, ішиоректальна. У деяких випадках до успіху приводить спиномозкова, перидуральна анестезія або інтубаційний наркоз.

Нова ера в лікуванні пріапізму настала після початку застосування альфа-адренергічних агентів. Внутрікавернозно вводяться эпінефрін, фенілэфрін, эфедрін. Ефективним може виявитися внутрікавернозне введення дофаміна (2 — 4 мкг/кг) або адреналіна ( 0,25 — 0,5 мл. 0,1% розчину на 20 мл. фізрозчина ). Ерекція може зникути через кілька хвилин після введення. Варто здійснювати контроль за артеріальним тиском.

Іноді купування приступу відбувається в результаті аспірації крові з кавернозних тіл і постійної перфузії розчину новокаїну з гепарином до появи яскравочервоної рідкої крові.

При відсутності ефекту від консервативної терапії через 36 годин після початку захворювання показане оперативне лікування. Серед хірургічних методів використовують форсований масаж статевого члена на тлі антикоагулянтів, поздовжні розрізи білкової оболонки, перев'язка або эмболізація артерій статевого члена.

Однією з розповсюджених операцій є спонгіокавернозний шунт, принцип якого полягає в утворенні анастомозу між спонгіозним і кавернозним тілами. Патогенетично цей метод обґрунтований тим, що відтік крові по спонгіозному тілу не порушується. Існує кілька модифікацій цього методу. Принцип операції по Вінтеру полягає в утворенні фістули між спонгіозним і кавернозним тілами за допомогою біопсийной голки через голівку статевого члена з двох сторін. Провадиться аспірація крові і промивання кавернозних тіл ізотонічним розчином хлориду натрію.

Відповідно до методу Аль Хораба розріз роблять на спинальній стороні голівки статевого члена, оголюють кавернозне тіло і видаляють частину білкової оболонки. Вичавлюють кров і розріз голівки ушивають

Спосіб Ebbehoj нагадує попередній, однак у даному випадку провадиться розріз губчатого і кавернозного тіл одним скальпелем.

Спонгіокавернозний розріз по Квакелсу полягає в утворенні півовальних отворів у кавернозних і спонгіозних тілах і формуванні анастомозу між ними. Операцію проводять в області промежини.

При використовуванні ціх методик, іноді, необхідна ще одна операція по закриттю фістули, що утворилася в результаті першої операції і посилює витік крові.

Застосовується також інший тип операцій — сафенокавернозний анастомоз по Грайнаку. Він полягає у відведенні крові з кавернозного тіла у велику підшкірну вену стегна. Для цього перев’язують і перетинають вени, що впадають у велику підшкірну вену, мобілізують її, перев’язують, відтинають периферичний кінець і через підшкірний тунель підводять до кавернозного тіла. Там попередньо формують эліпсовидне віконце і видавлюють темну густу кров. Далі утворюють анастомоз. Ця методика оперативного втручання найбільш поширена і дає найкращі результати.

Останнім часом при гострому пріапізмі з посиленим артеріальним припливом виконується эмболизация внутрішніх статевих артерій аутологічним тромбом, тобто виготовленим із крові самого хворого, шляхом селективної катетеризації внутрішніх здухвинних артерій, що припиняє приплив крові і знімає приступ. Надалі наступає аутоліз тромбу, відновлюється кровообіг і здатність до фізіологічної ерекції. Але цей метод іноді призводить до стійкого тромбозу артерій і подальшій гангрені статевого члена.

6.2.1. Клінічні ознаки хронічного перемежованого пріапізму.

Хронічний перемежований пріапізм відрізняється від гострого тим, що ерекція турбує хворого тільки під час сну, припиняючись відразу після пробудження. Однак цей стан може тривати протягом декількох місяців і навіть років, доводячи пацієнтів до знемоги внаслідок хронічного недосипання.

Пацієнти скаржаться на постійні пробудження по ночах унаслідок (як вони вважають) появи ерекції. Як правило, після пробудження ерекція зникає. Напруга статевого члена супроводжується почуттям болю, локального жару. Ерекції не зв'язані із статевім бажанням і після статевого акту можуть ще підсилюватись та частішати. Сексуальні розлади, що зустрічаються в цих хворих, найчастіше, відсуваються на другий план.

На початку захворювання періоди пробудження бувають рідко, а при повному розвитку хвороби частішають до 2 – 5 разів за ніч. Унаслідок недосипання хворі стають млявими, розбитими, їхній настрій і працездатність знижені. Постійне і болісне безсоння, хвороблива ерекція невротизують пацієнта, змушують його звертатися до лікарів різного профілю, погоджуючись на будь-які медичні втручання.

6.2.2. Етіопатогенетичні версії хронічного пріапізму.

Этіопатогенез хронічного пріапизму не зовсім ясний. У деяких хворих він розвивається на тлі нервовопсихічних порушень (неврози, шизофренія, залишкові явища травм і органічних ушкоджень головного мозку), запальних захворювань передміхурової залози. Іноді в анамнезі виявлялися інструментальні маніпуляції на насінному горбику.

Той факт, що лікування жіночими статевими гормонами приводить до поліпшення стану хворих, свідчить про участь гормонального фактора в розвитку захворювання.

В анамнезі деяких хворих маються сексуальні розлади, що розвивалися ще до появи перемежованого пріапізму, і які, як правило, фіксують увагау пацієнтів на їхній сексуальній сфері.

Найбільш поширена гіпотеза, відповідно до якої хворий просинається внаслідок депресивного стану, для якого характерні симптоми розладу сну. Ерекція, що виявляється під час сну, є фізіологічною, звичайно супроводжує фазу швидкого сну, періоди якого повторюються 4 - 5 разів протягом ночі. У нормі людина не просинається під час появи цих симптомів, а у випадку пріапизму пацієнт фіксує увагу саме на ерекції, вважаючи її причиною захворювання. Підтвердженням гіпотези є той факт, що графічний запис нічного сну у хворих хронічним пріапизмом аналогічний такому у хворих депресією. Іноді важко визначити, чи є депресія й інші нервовопсихічні розлади первинними або вони з’явилися в результаті хронічного, вимотуючого безсоння.

Є й інша думка, відповідно до якої саме хвороблива ерекція викликає порушення процесів засипання і пробудження.

6.2.3. Засоби діагностики хронічного перемежованого пріапізму.

Діагностика хронічного пріапізму основана на об’єктивному огляді хворого, аналізі його скарг, вивчені клінічної картини і анамнезу захворювання. Застосування спеціальних інструментальних, лабораторних, радіологічних та рентгенологічних методик та ін.,а також консультації фахівців інших медичних спеціальностей віконуються по мірі необхідності з метою виявлення причини захворювання.

6.2.4. Принципи лікування хронічного пріапізму.

Дотепер немає досить ефективного методу лікування хронічного перемежованого пріапізму. Пропонується тривала терапія антидепресантами (азафен, амітриптілін, піразідол), транквілізаторами (седуксен, феназепам, еленіум), нейролептиками (этаперазин, стелазин, терален), снотворними засобами (нітразепам, фенобарбітал та ін.). Призначаються психотерапевтичні впливи (гіпноз, аутотренінг і ін.), электросон, голко-рефлексотерапія. Застосування естрогенних препаратів (сінестрол, мікрофолін та ін.) приводить до тимчасового поліпшення, тому що після їхнього скасування скарги відновляються. Крім того, призначення жіночих статевих гормонів супроводжується побічними ефектами, один із яких -зниження лібідо.

У випадку запальних захворювань статевих органів показана їхня санація.

Перелік посилань.

1. Сексология и андрологія. /Под ред. академіка Возианова А.Ф. и проф. Горпинченко И.И. – К. Абрис, 1997. – 880 с., ил.

2. Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. Заболевания половых органов у мужчин. – Л.: Медицина, 1985, - 296 с., 0,6 ил.

3. Урология: Учебник /Под ред. Академика Н.А.Лопаткина. – 2-е изд.,испр. и доп. М., Медицина, 1982. – 512 с., с ил.

4. Частная сексология: ( Руководство для врачей ) /Под. ред. Г.С.Васильченко Т.2. – М.: Медицина, 1983, 352 с., ил.

5. Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов. – Киев: Здоров'я, 1981, - 248 с.

6. Bondil P (1990) Aspects physiopathologiques du priapisime. J Urol 90(2): I 15-118

7. Broderiek GA, Gordon D, Hypolile J. Levin RM (1994) Anoxia and corporal smooth muscle dysfunction: a model for ischemic priapism. J Urol l51;259-,262

8. Fbbehoj .1 (1075) A new operation for priapism. Seand J Plast Reconstr Surg.; 8:241-242

9. Gentile V, Prigiotti G. I .a Pera G, Di Palma P (1995) La terapia chirurgica del priapism. G Ital Androl 2:87-91

10. Grayhack J. McCtillough W. O'Connor V Jr el al ( 1964) Venous bypass to control priapisni. Invest Urol 1:509-513

11. Hauri D. Spycher .VI, Bruhlmann V (1983) Erection and priapism: a new pathophysiological concept, Urol Int 38:138-445

12. Hinman F Jr (1960) Priapism: reasons for failure of therapy. J Urol 83:420- 428

13. Lue T. Hellstrotn WJG. McAnic JW, Tanagho EA (1986) Priapism: a refined approach to diagnosis and treatment. J Urol 136:104-107

14. Quackles R (1964) Cure of a patient suffering from priapism by cavernoso-sponsgiosal anastomosis. Acta Urol Belg 32:5

15. Saenz de Tejada I. Goldstein I, Krane RJ (1988) Local control of penile erection. Nerves, smooth muscle and endothelium. Urol Clin N Am 15:9

16. .Spycher MA. Hauri D (1986) The ultrastructure of the erectile tissue in priapism. J Urol 135:142-147

17. Winter CC ( I978) Priapism cured by creation of fistulas between glans penis and corpora eavernosa. J Urol 119:227-228

18. Winter CC (1988) Experience with 105 patients with priapism: up-date review of all aspects. J Urol 140:980-93

7. Характеристика вимог до протоколу ведення хворих.

7.1. Модель клінічного випадку: хвороба – пріапізм. Код по МКХ N 48.3.

Ускладнення: тромбоз кавернозних тіл, каверніт, гангрена статевого члена.

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Клінічні симптоми: болюча, надмірно тривала ерекція.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу: пацієнт з пріапізмом.
Стан хворого, що відповідає критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-клінічної діагностики:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг, огляд хворого	Одноразово
Вимір артеріального тиску	Одноразово
УЗД	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Сечовина, креатинін крові	Одноразово
Коагулограмма	Одноразово
Група крові, Rh-фактор	Одноразово
RW	Одноразово

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей діагностики в амбулаторно-поліклінічних умовах.

- збір анамнезу та скарг хворого ( вимоги викладені в розділі 6.1.3. );

- вимір артеріального тиску;

- лабораторні дослідження;

- фізикальне обстеження, огляд хворого (вимоги викладені в розділі 6.1.3.) ;

- лабораторні дослідження ( забір крові на серологічні дослідження на

виключення сифілісу та захворювань крові );

- УЗД нирок, сечоводів, сечового міхура, передміхурової залози, порожнини тазу та позаочеревного простору: приділяється увага стану та розмірам передміхурової залози, виявленню пухлин порожнини тазу, черевного та позаочеревного простору.

7.1.5. Вимоги до лікування в амбулаторно-поліклінічних

умовах.

Всі випадки гострого пріапізму підлягають негайній госпіталізації в стаціонар.

Хворі з хронічним перемежованим пріапізмом можуть підлягати амбулаторно-поліклінічному лікуванню ( принципи лікування викладені в розділі 6.2.4., дозування та термін лікування призначаються індивідуально ) с залученням суміжних спеціалістів: невропатологів, психоневрологів та ін.

7.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
Огляд та фізикальне обстеження	Одноразово
Вимірювання артеріального тиску	По потребі
УЗД	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Коагулограма	Одноразово та по потребі
Креатинін, сечовина крові	Одноразово
Глюкоза крові.	Одноразово
Серологічне обстеження крові на сифіліс.	Одноразово
Оглядова та екскреторна урографія, кавернозографія	Одноразово
Компьютерна томографія	Одноразово
Доплерівське УЗД	Одноразово
Тазова ангіографія.	Одноразово

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей діагностики

в умовах стаціонару.

Алгоритм огляду та фізикального обстеження: ерекція статевого члена не пов’язана із статевим бажанням, значне кровенаповнення кавернозних тіл і відсутність кровенаповнення спонгіозних тіл.

Алгоритм анамнезу: виявлення факторів, які спричинили до гострого приапізму: психогенні фактори, хронічні захворювання, хронічна інтоксикація, зловживання алкоголем, медикаментозна стимуляція статевої функції, статеві надмірності та ін. ( розділ 6.1.2. ).

Алгоритм лабораторних методів досліджень: виявлення хронічних захворювань які можуть спричиняти розвиток пріапізму – сифіліс, захворювання крові, сказ, туляремія та ін. ( розділ 6.1.2. ).

Алгоритм рентгенологічних, радіоізотопних, ехографічних та методів комп’ютерної томографії: діагностика захворювань, спричиняючих розвиток пріапізму – тазовий тромбофлебіт, первинні пухлини та їх метастази, запальні захворювання, туберкульоз та ін., визначення ступеню артеріального кровотоку в статевому члені ( розділ 6.1.2. ).

7.1.8. Вимоги до лікування в умовах стаціонарнару.

Кожен випадок гострого пріапізму підлягае негайній госпіталізації. Основними вимогами стаціонарного лікування хворих на гострий пріапізм є застосування всіх заходів для негайного припинення ерекції, відновлення венозного відтоку крові з кавернозних тіл та лікування основного захворювання.

В перші 36 годин від початку захворювання застосовуються консервативні методи лікування ( розділ 6.1.4. ). В тому випадку, якщо консервативне лікування не мало успіху треба застосовувати хірургічні методи, які направлені на поновлення венозного відтоку крові з кавернозних тіл ( розділ 6.1.4.). В післяопераційному періоді проводиться лікування запобігаюче гнійно-септичні, та тромбемболічні ускладнення. Паралельно з цим, при можливості, починається лікування основного захворювання, спричинившого до гострого пріапізму, якщо воно виявлено.

7.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації хворих:

Після купування гострого пріапізму та виписці з стаціонару хворі підлягають подальшому спостереженню уролога, сексопатолога та лікуванню основної хвороби у лікаря відповідного профілю, залежно від патології, спричиняючої приступи пріапізму.

Показане санаторно-курортне лікування по профілю основного захворювання.

7.1.10. Вимоги до догляду за пацієнтами і допоміжними процедурами.

Спеціальних вимог нема.

7.1.11.Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

(Дивись додаток № 1)

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу.

При відсутності ознак наявності пріапізму формується нова діагностична концепція; при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів пріапізму, пацієнт переходить до протоколу ведення хворих з відповідними виявленими захворюваннями.

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Позитивним результатом лікування пріапізму вважається зникнення патологічної, болючої ерекції, не пов'язаної із статевим бажанням, відновлення адекватних ерекцій та сексуальної функції.

7.1.15. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики протоколу визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

8. Графічне, схематичне і табличне
представлення протоколу.

9. МОНІТОРУВАННЯ

Критерії і методологія моніторингу та оцінка ефективності виконання протоколу.

Моніторування проводиться по всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

-збір інформації: про ведення пацієнтів з пріапізмом у

лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи

спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

-аналіз отриманих даних;

-складання звіту про результати проведеного аналізу;

-представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український

інститут громадського здоров'я МОЗ України.

Вихідними данними при моніторуванні є:

-медична документація - карти пацієнта;

-тарифи на медичні послуги;

-тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні картки пацієнтів з пріапізмом та інші документи.

Карта пацієнта заповнюється в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щоквартально протягом послідовних 10 діб третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по ЗО січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинно бути не менш 500 у рік.

До показників, що підлягають аналізу в процесі моніторування, входять: критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов'язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов'язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу і інше.

ПРИНЦИПИ РАНДОМІЗАЦІЇ.

У даному Протоколі рандомизація не передбачена.

ПОРЯДОК ОЦІНКИ І ДОКУМЕНТУВАННЯ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ

І РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ.

Інформація про побічні ефекти та ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

ПОРЯДОК ВИКЛЮЧЕННЯ ПАЦІЄНТА З МОНІТОРИНГУ.

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з протоколу.

ПРОМІЖНА ОЦІНКА І ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ПРОТОКОЛУ.

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров'ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог протоколу обов'язкового рівня.

Рішення про зміни приймається Головним позаштатним урологом МОЗ України.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

ОЦІНКА ВАРТОСТІ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ І ЦІНИ ЯКОСТІ.

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

ПОРІВНЯННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, показників діяльності медичних закладів -ліжко-день, ускладнення у хворих з пріапізмом).

ПОРЯДОК ФОРМУВАННЯ ЗВІТУ.

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їх якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється Головному позаштатному урологу МОЗ України. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров'я МОЗ України.

Завідуючий відділом сечокам’яної хвороби Інституту урології АМН України, професор

Провідний науковий співробітник,

к.м.н.

Дзюрак B.C.

Зубко В.І.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України,

професор

Пасечніков С.П.

Додаток 1 Додаток до медичної карти №

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я одержав роз'яснення з приводу діагнозу пріапізм, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювань, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до
протоколу № , дані повні роз'яснення про характер, ціль і тривалість

можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар (підпис)

„ „ 200 р

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався

власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник (підпис),

чи що засвідчують присутні при беседі (підпис лікаря)

(підпис свідка).

Пацієнт не погодився ( відмовився) від запропонованого лікування. У
чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник (підпис законного

представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді (підпис лікаря),

(підпис свідка)

ЗАТВЕРДЖУЮ

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ

„Протокол ведення хворих. Сечокам’яна хвороба.

Камені нирки ( № 20.0)”

1. Область застосування.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих.Сечокам”яна хвороба. Камені нирки” призначений для застосування в системі охорони здоров”я України.

2. Нормативні посилання.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки” підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 року за №1-1/152 ( п.а2) щодо розробки клінічних протоколів.

3. Позначення та скорочення.

У дійсному стандарті використані такі позначення і скорочення:

СКХ - сечокам”яна хвороба,

УКХ - уратокам”яна хвороба,

УЗД - ультразвукове дослідження,

РРГ - радіоізотопна ренографія,

ЕУ - екскреторна урографія,

ДЛТ - дистанційна літотрипсія.

4. Загальні положення.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки” створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 року за № 1-1/152 ( п.а2).

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хворих. Камені нирки” розроблений для вирішення наступних задач:

- встановлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих на сечокам”яну хворобу;

- уніфікації розробок базових програм обов”язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам з сечокам”яною хворобою;

Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, що включають спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з сечокам”яною хворобою – камені нирки.

5. Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирок.”

Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирок.” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам”яної хвороби.

Завідуючий відділом - доктор медичних наук, професор Валерій Семенович Дзюрак, т.216-89-36

Головний науковий співробітник - доктор медичних наук Василь Васильович Черненко, т.216-57-59.

Провідний науковий співробітник - кандидат біологічних наук Наталія Ігорівна Желтовська, т.216-57-59.

Старший науковий співробітник - кандидат медичних наук Володимир Йосипович Савчук. т.216-57-59.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

6.Загальні питання.

Розповсюдженість СКХ на Україні посідає друге місце серед усіх урологічних захворювань після інфекції сечових шляхів.

Цей показник на Україні за останні 4 роки зросла в 1,2 рази, кількість хворих сягає понад 160 тисяч осіб - це 973,5 випадків на 100 тисяч дорослого населення. Темпи приросту поширеності складають 0,16-0,22, частота СКХ сягає 30-45% від усієї урологічної патології. Хворіють на СКХ здебільшого люди молодого працездатного віку, захворювання протікає з явищами гострого та хронічного пієлонефриту, частими рецидивами СКХ (30-80%), що, в свою чергу, призводить до виникнення ниркової недостатності, інвалідизації та смертності хворих.

Етіологія та патогенез

Етіологія та патогенез СКХ до сьогодні повністю не встановлені.

Генез ниркових каменів розділяється на каузальний (причинний) та формальний. Каузальний - головну увагу приділяє етіологічним факторам СКХ, формальний – пояснює фізико-хімічні умови утворення каменя і умови, що сприяють процесу каменеутворення. Патогенез каменеутворення в нирках розділяється в залежності від виду кристалурії, рН сечі, екскреції того чи іншого виду мінеральних солей, сечової, щавлевої кислот, їх солей, натрію, амонію, магнію та інших факторів.

Каменеутворення – складний фізико-хімічний процес, в основі якого лежить порушення колоїдної рівноваги в сечі. Сеча являє собою пересичений розчин. При нормальному її стані каменеутворення не виникає, тому що захисні колоїди сприяють розчиненню чи дисперсії її складових частин. Захисні колоїди – мукополісахариди, високомолекулярні полісахариди, в складі яких є білковий компонент –аміноцукор, знаходяться в сечі, плазмі крові. При недостатній концентрації захисних колоїдів певна кількість молекул утворює ядро (міцелу) каменя. В певних випадках ядром каменя можуть бути: фібрін, згусток крові, аморфний осад, клітинний та тканинний детрити, чужорідні тіла. Подальший процес каменеутворення залежить від рН сечі, концентрації каменеутворюючих солей і складу сечових колоїдів.

Уролітіаз є мультифаторним захворюванням, в основі якого лежить взаємодія генотипу з зовнішнім середовищем. В певній мірі відіграють свою роль і фактори спадковості: тубулопатій, сольових діатезів. В етіології СКХ розрізняються місцеві та загальні фактори каменеутворення. В патогенезі каменеутворення одну з основних ролей відіграють канальцеві ураження. В результаті дистрофічних змін епітелію ниркових канальців відбуваються зміни в білковому та полісахаридному обміні, що при певних умовах можуть призвести до утворення мікролітів, кожний з яких, в свою чергу, може стати ядром (матрицею) сечового каменя. Канальцеві ураження здебільшого обумовлені загальними факторами: авітамінозом А, Д, передозуванням вітаміну Д, інтоксикація паратгормоном при первинному гіперпаратиреоідизмі, бактеріальна інтоксикація. Місцеві причини каменеутворення: обструкція, порушення уродинаміки, являються умовними факторами.

В певних випадках СКХ розвивається на фоні підвищення екскреції кальцію при системних захворюваннях скелету, тяжких травмах кісток. При порушенні пуринового обміну (подагра) часто супутньою є уратокам”яна хвороба. Певну роль в формуванні СКХ відіграють ендогенні фактори, до яких відносяться питна вода, продукти харчування, недостатність мікроелементів, вітамінів і тощо, а також деякі ліки.

Склад сечових каменів.

Сечові камені являються змішаними і в своєму складі мають мінерали та органічну речовину. За своєю хімічною будовою камені нирок розподіляються на оксалати, фосфати, урати, карбонати та інші. Кількісне співвідношення каменів нирок за складом дорівнює: оксалати – 58-60%,

урати – 20-25%, фосфати – 10-12 %, карбонати - 1-4 %, цистинові – 1-3%, рідкісні камені нирок – холестеринові, ксантинові, кремнієві. Оксалати складаються з кальцієвих солей щавелевої кислоти, урати – з сечової кислоти та її натрієвої і амонійної солей. Фосфати – з кальцієвих, магнієвих та амонійних солей фосфорної кислоти. Карбонати – кальцієві та магнієві солі вуглецевої кислоти.

Камені нирок можуть бути поодинокі, множинні, одно- та двобічні, різні за величиною – від 0,1 до 10-15 см і більше, з масою від мг до 1-2 кг і більше. Камені, що виповнюють всю порожнинну систему нирки,- коралоподібні. Повторно утворені камені після видалення попередніх з сечовивідних шляхів – рецидивні. Рецидиви нефролітіазу сягають до 20-65 %.

Клінічна картина нефролітіазу.

СКХ проявляється характерними симптомами, що обумовлені порушеннями уродинаміки та функції нирки з приєднанням запальних процесів сечових шляхів і нирки. Основними симптомами нефролітіазу є: біль, гематурія, дизуричні розлади, відходження конкрементів, обтураційна анурія, і як ускладнення – лихоманка. Вона виникає на фоні обструкції нирки і при гострому пієлонефриті.

Діагностика СКХ

Діагноз СКХ ставиться на основі специфічних симптомів, об”єктивного обстеження, УЗД, рентгенологічних та лабораторних даних.

- УЗД нирки : в порожнинній системі нирки візуалізується ехопозитивна тінь певної форми та розмірів. При порушенні відтоку сечі з миски – розширення порожнинної системи нирки чи певної групи чашок.

- Оглядова урографія: при рентген позитивних каменях в проекції нирки чітко виділяється тінь одного чи декількох конкрементів певної форми і розмірів.

- Екскреторна урографія: визначається функціональний стан нирки, зміни з боку миски та чашок, їх розширення, деформація, дефекти наповнення в мисці.

- Ретроградна уретеропієлографія (з киснем чи контрастною рідиною): виконується при рентгеннегативних каменях нирки. На пневмопієлограмі відрізняють округлі тіні каменів, з контрастною рідиною – дефекти наповнення.

- Радіоізотопна ренографія: визначається функціональний стан нирок – секреторна та екскреторна функції.

- Ниркова ангіографія: виконується при можливих варіантах часткової резекції нирки, анатрофічній нефролітотомії.

- Комп”ютерна томографія: виконується в випадках неконтрастних каменів або при наявності СКХ та пухлини нирки.

З лабораторних методів дослідження використовують всі загальноприйняті методи обстеження :

- загальний аналіз сечі,

- рН сечі - триразово, транспорт солей,

- аналіз сечі за Нечипоренком,

- аналіз сечі на активні лейкоцити,

- посів на стерильність, антибіотико грама,

- повний загальний аналіз крові,

- група крові, Rh – фактор,

- глюкоза крові,

- протромбіновий індекс,

- креатинін, сечовина крові,

- печінкові проби,

- загальний білок, фракції крові,

- холестерин,

- ЕКГ.

Характерними для СКХ є: біль, лейкоцитурія, гематурія, протеїнурія. При ХНН – підвищення вмісту сечовини, креатині ну крові. При загостренні пієлонефриту – ріст ШОЕ, лейкоцитозу, гіпертермія.

Загальні підходи до лікування СКХ.

Одним з важливих етапів в лікуванні СКХ є видалення каменя – перевести стан хворого з „кам”яного” в „передкам”яний”. Наступним етапом в лікуванні СКХ є проведення корекції головних та другорядних факторів ризику СКХ до норми з подальшим амбулаторним диспансерним наглядом на протязі до 3-5 років.

На сьогодні при видаленні каменів нирок до 2 см широко застосовується дистанційна літотрипсія (ДЛТ). В випадках неможливості проведення ДЛТ, виконується хірургічне втручання – пієлолітотомія. При певних умовах виконується черезшкірна нефролітотрипсія, нефролітоекстракція. Хірургічне втручання на нирці (при наявності коралоподібних, рецидивних, множинних каменів) закінчується накладанням нефростом для зовнішнього дренування нирки. Нефростоми видаляються після відновлення пасажу сечі через 10-14 діб. Складними при хірургічному видаленні є рецидивні коралоподібні камені 3-4 ст та рецидивні коралоподібні камені єдиної нирки. В цих випадках часто застосовується комбіноване видалення каменів: пієлонефролітотомія, чи анатрофічна нефролітотомія з тимчасовим відключенням кровоточу нирки, однією чи декількома нефростомами. В деяких випадках показане прикриття гемодіалізу.

При гнійних ускладненнях СКХ – піонефроз, абсцес нирки, пара нефрит і відсутності функції нирки виконується нефректомія.

В післяопераційний період проводять загальноприйняті – ін фузійну, антибактеріальну, симптоматичну терапію і ( в певних випадках) ранню метафілактичну терапію, застосовуючи перфузію порожнинної системи нирки антисептичними розчинами, літолітичними розчинами, ферментами та антибіотиками. Наступним етапом в лікуванні СКХ є метафілактика, чи протирецидивне лікування.

Загальні підходи до метафілактики (протирецидивного лікування) СКХ.

В основі рецидивування сечових каменів лежать два головних фактори ризику:

1. Недостатність протеолізу сечі, котрий призводить до формування білкової матриці ниркового каменя;

2. Оптимальний для кристалізації сечових солей діапазон рН сечі в пересиченому розчині сечі, що обумовлює преципітацію каменеутворюючих солей та формування кристалічної (мінеральної) частини каменя.

Другорядні фактори ризику нефролітіазу: інфекції сечового тракту, наявність слизу, детриту, злущеного епітелію, солей, піску, залишків каменів після їх видалення, порушення уродинаміки.

Підвищення протеолітичної активності може бути досягнуто шляхом прийому ферментативних препаратів. При кислій сечі з рН до 5,7 – призначення орального прийому пепсину, ацидін-пепсину. При рН сечі вище 5,8 призначаються препарати типу фестал, панзинорм, дигестал та інші, в склад яких входить протеолітичний фермент трипсин. Ферментативні препарати призначаються по 14 днів кожного місяця на протязі 3-4 місяців.

Одним з основних факторів ризику СКХ є концентрація водневих іонів сечі, яка виражається в показниках рН. При кислій сечі ( рН 4,0-5,6) необхідно застосовувати препарати, в складі яких є лимонна кислота, що підлужує сечу: Ураліт-У, Магурліт, Блемарен, Солімок, Солуран та інші. Препарати приймаються згідно інструкції на протязі 1-3-6-12 місяців під постійним контролем рН сечі, з додержанням цього показника в межах 6,2-6,8, під наглядом лікаря. Паралельно, при корекції рН сечі, необхідно проводити корекцію рівня сечової кислоти сироватки крові шляхом прийому урикостатиків: аллопуринолу, аллополу, алломарону, мілуріту та інш., на протязі 2-3 місяців. На фоні проведення даної терапії рекомендується дієтотерапія з обмеженням м”ясопродуктів, фітотерапія, антибактеріальна терапія, посилений водний режим.

При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні оксалатних каменів рекомендується: блемарен, урол, ксидифон, цистон (згідно інструкції) на протязі 2-3 місяців в комбінації з аллопуринолом. Дієта повинна бути збіднена на вміст кальцію. Потрібен посилений водний режим, фіто- і антибактеріальна терапії (згідно антибіотикограми).

В утворенні фосфорнокислих каменів, що проходить в лужній сечі при рН 6,8-7,0 та вище, значну роль відіграють мікроорганізми, особливо всі види Proteus, за рахунок ферменту уреази, що розщеплює сечовину сечі до амонію і тим самим підлужнює середовище. В певній мірі при проведенні корекції фосфатурії необхідно диференціювати істинну та хибну фосфатурії. Хибна фосфатурія завжди обумовлена наявністю мікроорганізмів, для таких випадків показана антибіотикотерапія. Істинна фосфатурія можлива при нейрогенних захворюваннях чи хворобах шлунку, рекомендується лікування цих захворювань. При метафілактиці фосфатів необхідними умовами є: корекція рівня протеолізу сечі (дивись вище), антибактеріальна терапія згідно посіву сечі, корекція рН сечі з лужної в бік підкислення. При цьому рекомендуються: марена красильна, марелін, літовіт-У, хлористоводна (соляна) кислота, бензойна кислота, хлорид амонію, метіонін (призначення згідно інструкції) на протязі 2-3 місяців, чи курсами 2 місяці. Вищевказана терапія повинна доповнюватись дієтотерапією з виключенням цитрусових, свіжого молока та молочних продуктів і превалюванням м”ясної дієти. До певної міри є корисною фітотерапія, вживання журавлини, облепіхи, брусниці, насіння дикої моркви.

При протирецидивному (метафілактичному) лікуванні цистинових каменів рекомендовано: пеніцилінамід, артамін, Блемарен.

Метафілактика СКХ повинна проводитись під постійним наглядом лікаря, з контролем УЗД кожен 1-3 місяці, а при необхідності – з рентенобстеженням.

1. Характеристика вимог до Протоколу ведення хворих

7.1. Модель клінічного випадку:

хвороба – Сечокам”яна хвороба. Камені нирки. Ускладнення.

Код по МКХ – 20.0

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Клінічні симптоми: біль в поперековій ділянці, гематурія, субфебрильна температура.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до Протоколу:

- пацієнт з каменем нирки,

- стан хворого, що відповідає критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово і далі по потребі
Оглядова урографія	Одноразово
Видільна урографія	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Аналіз сечі по Нечипоренко	Одноразово
Аналіз крові загальний	По потребі
Сечовина, креатинін крові	Одноразово
Група крові, Rh-фактор	Одноразово
Вимір АТ	Одноразово
ЕКГ	Одноразово

7.1.4.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики

- фізикальне обстеження включає: збір анамнезу, скарг, огляд хворого.

- алгоритм УЗД: візуалізуються ехопозитивні одна чи декілька тіней з акустичною доріжкою в мисці нирки, розширення порожнинної системи нирки.

- оглядова, видільна урографія: в проекції нирки визначається тінь конкременту, видільна урографія дає характеристику змін вивідної системи нирки та функції нирки.

7.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування.

При встановленні попереднього діагнозу – камінь нирки хворі повинні госпіталізуватися в спеціалізовані урологічні відділення.

7.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики, які є обов”язковими до виконання в лікарнях 2-3- рівня та клінік вузів та НДІ:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово і далі по потребі
УЗД	Одноразово і далі по потребі
Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово і далі по потребі
Ретроградна уретеропієлографія	По потребі
Радіоізотопна ренографія	Одноразово
Комп”ютерна томографія	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Загальний аналіз крові	По потребі
Аналіз сечі на стерильність	По потребі
Креатинін, сечовина крові	По потребі
Печінкові проби	По потребі
Глюкоза крові, сечі	По потребі
Протромбіновий індекс	По потребі
Група крові та Rh фактор	Одноразово

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики:

- Алгоритм УЗД: візуалізується одна чи декілька ехопозитивних тіней в порожнинній системі нирки - з чітким контуром і певними розмірами.

- Алгоритм оглядової урографії: в проекції нирки одно- чи двобічно визначається тінь рентгенпозитивногого каменя (певної форми та розмірів).

- Алгоритм екскреторної урографії: відмічаються зміни чашкової системи нирки – їх розширення. Деформація, збільшення в об”ємі миски, тінь конкременту на фоні контрастування дає дефект наповнення.

- Алгоритм ретроградної уретеропієлографії: виконується при рентген негативних каменях нирки і порушенні функції ураженої нирки. Визначається прохідність сечоводу, стан порожнинної системи нирки, локалізується тінь каменя.

- Алгоритм ретроградної пневмопієлографії: обстеження проводиться при рентген негативних каменях і порушенні функції нирки. На фоні кисню в нирці виділяється тінь каменя.

- Алгоритм РРГ: Визначається функціональний стан нирок, секреторна та екскреторна їх функція.

- Алгоритм КТ і ЯМР: визначається розмір і кількість конкрементів, стан ниркової паренхіми, наявність новоутворень.

7.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування.

Першочерговою умовою в лікуванні СКХ є видалення каменя. Після встановлення топічного діагнозу: локалізація, розміри, хімічний склад каменя (орієнтовно - контрасний чи рентгеннеконтрасний) виконується видалення каменя методами:

ДЛТ (дистанційна ударнохвильова літотрипсія) - при розмірах каменів до 2,0-2,65 см при достатній прохідності мисково-сечовідного сегменту і сечоводів. Сеанси літотрипсії можуть проводитись в декілька прийомів з наступним призначенням антибіотиків, уроантисептиків, спазмолітиків, сечогінних. Рентгеннегативні (уратні) камені – на фоні проведення загального лікування показано призначення підлужнюючої терапії: блемарен, ураліт-У, магурліт та інш, аллопуринол.

Хірургічне видалення - показане при коралоподібних первинних чи рецидивних каменях нирки на фоні загострення пієлонефриту, порушенні прохідності мисково-сечовідного сегменту чи сечоводу, некупуючій нирковій кольці, гематурії. Виконується пієлолітотомія, пієлонефролітотомія, анатрофічна нефролітотомія, як правило, з дренуванням нирки. За показаннями, в ранньому післяопераційному періоді проводиться метафілактична перфузія порожнинної системи нирки антисептиками, ферментами, літолітичними розчинами. Паралельно проводиться інфузійна, антибактеріальна, симптоматична терапії. Видалення нефростоми проводиться після відновлення пасажу сечі на 10-14 добу.

Перкутанна нефролітотрипсія – виконується в спеціалізованих і обладнаних спеціальним обладнанням урологічних центрах. Операція заключається в слідуючому: після локалізації конкременту, під УЗД-контролем виконується пункція лоханки через одну із чашок нирки. Встановлюється струнний провідник, по якому розширюється нефростомічний хід. Після досягнення його необхідного діаметру заводиться нефоскоп, за допомогою котрого проводять УЗ чи електрогідравлічний датчик, і під контролем ока, при зрошуванні миски, виконується поетапне дроблення каменя. Уламки аспіруються чи видаляються щипцями. Великі коралоподібні камені видаляються поетапно в декілька прийомів. Операція закінчується обов”язковим дренуванням нирки.

Післяопераційне ведення однотипове для відкритого хірургічного видалення каменя.

7.1.9. Вимоги для режиму праці, відпочинку, реабілітації.

Працездатність в післяопераційному періоді знижена до 2-3 місяців. Лікування хронічного пієлонефриту. Метафілактичне лікування Санаторно-курортне лікування. Диспансерний нагляд.

7.1.10. Вимоги по догляду за пацієнтами і допоміжними процедурами

В випадках наявності постійних нефростом потрібен догляд за ними: зміни неф ростом кожні 2-3 місяці, промивання неф ростом кожну добу стерильними розчинами антисептичних препаратів.

7.1.11. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання Протоколу.

(Дивись додаток № 1).

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Пояснення необхідності метафілактичного лікування СКХ.

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання Протоколу.

- При відсутності ознак СКХ (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- При виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності СКХ, пацієнти переходять до Протоколу ведення хворих з відповідним виявленим захворюванням чи синдромом.

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Найменування результату

Частота розвитку, %	Критерії та ознаки	Приблизний час досягнення результатів	Етапність надання медичної допомоги
Одужання	95	Відсутність хибних рецидивів	2-4 тижня	Контроль УЗД 1-3 міс., Рентген контр. 6-12 міс., аналіз сечі -1 раз на міс., антибіотико грама - за показанням
Післяопераційні ускладнення	5-8	Загострення пієлонефриту, кровотеча, інфаркт, тромбемболія, язва	1-5 діб	Хірургічне лікування, спеціальне лікування, інтенсивна терапія.
Рецидив СКХ	20-60	За допомогою УЗД, оглядова, екскреторна урографії, ретроградна пієлографія	1-5 років	ДЛТ, хірургічне лікування, через шкірна нефролітотрипсія
Летальний результат	0,5-1,0	-	-	-

7.1.15. Вартісні характеристики Протоколу.

Вартісні характеристики Протоколу визначаються відповідно до вимог нормативних документів

8.Графічне, схематичне і табличне представлення Протоколу

9. МОНІТОРУВАННЯ

Критерії і методологія моніторингу та оцінка ефективності

виконання протоколу

Моніторування проводиться по всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з каменями сечоводів у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров”я МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні картки пацієнтів з каменями сечоводів та інші документи.

Карта пацієнта заповнюється в медичних закладах, визначених переліком по моні торуванню, щоквартально протягом послідовних 10 діб третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

До показників, що підлягають аналізу в процесі моніторування, входять:

Критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов”язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов”язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу і інше.

Принципи рандомізації

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних закладів, пацієнтів і т.п.) не передбачена.

Порядок оцінки документування побічних ефектів і розвитку

укладнень

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з протоколу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров”ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов”язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Для оцінки якості життя пацієнта з каменями сечоводів при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від каменів сечоводів, показників діяльності медичних закладів – ліжко-день, летальність хворих з каменями сечоводів).

Порядок формування звіту

Звіт представляється у робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров”я МОЗ України.

10. ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Бараннік С.І. Динаміка госпіталізованої захворюваності сечокам”яною хворобою в Україні// Мат. Міжнародної науково-практичної конференції урологів та нефрологів, Київ, 1997.- С.137-140.

2. Боржієвський А.Ц., Личковський О.Є., Коршевнюк Д.О. Консервативне лікування хворих з каменями сечоводів // Мат. УШ Пленуму урологів України, Київ, 1998.- С.92-94.

3. Боржієвський Ц.К., Боржієвський А.Ц. Оперативне лікування хворих з каменями сечоводів // Мат. УШ Пленуму урологів України, Київ, 1998. – с.19-20.

4. Возианов А.Ф., Дзюрак В.С., Возианов С.А. Ударно-волновая литотррипсия на аппарате МРЛ-9000 фирмы Дорнье, ФРГ// Мат симпозиума „Нове методы эндоскопической діагностики и лечения”, Курск, 1991. – С.29-30.

5. Возианов А.Ф., Дзюрак В.С., Черненко В. В. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и литолиз в комбинированном лечении мочекислого нефролитиаза// Мат. Пленума Всероссийского научного общества урологов, Ростов-на-Дону, 1992.- С.32-33.

6. Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Андреев А.А. Показания к контактной пневматической уретеролитотрипсии и результаты лечения первых 50 пациентов// Праці УШ Пленуму асоціації урологів України, Київ, 1998.- С. 72-74.

1. Люлько О.А., Сайдакова Н.О., Бараннік С.І. Динаміка розповсюдженості сечокам”яної хвороби серед дорослого населення України // Мат Міжнародної науково-практичної конференції урологів та нефрологів, Київ, 1997. –С.131-136.

2. Саричев Л.П., Можливості лабораторної діагностики окремих форм гострого обструктивного пієлонефриту// Лабораторна діагностика. -2000.-№ 1.- С.50-53.

3. Возіанов О.Ф., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В. Новий метод комплексної діагностики та лікування рентген-неконтрасних каменів сечоводів// Мат. Всеукраїнської науково-практичної конференції, Чернівці, 2003. – С.48-50.

4. Возіанов О.Ф., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В. Рентген-ендоскопічне застосування балонів високого тиску при уретеролітоекстракції // Мат.1Х Конгресу світової федерації українськиї лікарських товариств, Луганськ, 2003. – С. 264.

5. Ahlawat R., Whitfild H. Ureteric calculi: present status and controversies// EBU Update Series, 1996. –v.5. -p.111-117.

6. Alexander R.B., Tompson N., Pockaj B.A., Chang R. Dilatation of lower Ureteral structures with Van Angel catheters // J/ Urol.,1994.- N 152. –p.68.

7. Caringer M., Swartz R., Johanson J.E. Management of ureteric calculi during pregnancy by ureteroscopy and laser lithotripsy// B.Urol.,1996. –N 77. –p.17-20.

8. Gass A.S. Nonstent or noncatheter extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones // J.Urol., 1994. – N.43. - p.178-181.

15. Vozianov A.F., Vozianov S.A., Chernenko V.V., Chernenko D.V. Rentgen-endoscopic management of ureteral strictures // Wroclaw medical university, Poland, “Advences in clinical and experimental medicine.Urology”, 2003. –v.12, N 3, Suppl.1. – p.40.

11. ВИСНОВКИ

В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров”я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим різних клінічних випадках.

Методичні рекомендації, що призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них пред”являються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

Завідуючий відділом сечокам”яної

хвороби Інституту урології АМН,

професор Дзюрак В.С.

Головний науковий співробітник,

д.м.н. Черненко В.В.

Провідний науковий співробітник,

к.б.н. Желтовська Н.І.

Старший науковий співробітник,

к.м.н. Савчук В.Й.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України, професор Пасєчніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я ________________________________________________________________

одержав роз”яснення з приводу діагнозу каменів сечоводу , одержав інформацію: про особливості перебігу захворювань, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № , дані повні роз”яснення про характер, ціль і тривалість можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров”я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар (підпис)

„ „ 200 р

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник (підпис),

чи що засвідчують присутні при беседі (підпис лікаря,

(підпис свідка).

Пацієнт не погодився ( відмовився) від запропонованого лікування. У чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник (підпис законного

представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді (підпис лікаря),

(підпис свідка)

ЗАТВЕРДЖУЮ

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКАРАІНИ

„Протокол ведення хворих. Сечокам’яна хвороба № 20-23. Камені нирки з каменем в сечоводі (№ 20.2)”

9. Область застосування.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем в сечоводі” призначений для застосування в системі охорони здоров”я України.

10. Нормативні посилання.

Галузевий стандарт підготовлений з метою виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п.а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

11. Позначення і скорочення.

В дійсному стандарті використані такі позначення і скорочення:

УЗД - ультразвукова діагностика,

ДЛТ - дистанційна ударнохвильова літотрипсія,

ХП - хронічний пієлонефрит

ХНН - хронічна ниркова недостатність.

12. Загальні положення.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем в сечоводі” створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/152 ( п. а2) .

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворого. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем сечоводу” розроблений для рішення наступних задач:

- встановлення однакових вимог до порядку діагностики, лікування, профілактики, метафілактики хворих з каменем нирки та з каменем сечоводу;

- уніфікації розробок, базових програм обов”язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам з каменем нирки та з каменем сечоводу;

- область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення). Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з каменями нирки та з каменем сечоводу.

13. Ведення галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем сечоводу”

Ведення галузевого стандарту „протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем сечоводу” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам”яної хвороби.

Завідуючий відділом – професор, д.м.н. Дзюрак Валерій Семенович,

т.216-86-39.

Головний науковий співробітник – д.м.н. Черненко Василь Васильович, т.216-57-59.

Провідний науковий співробітник – к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна, т.216-57-59.

Старший науковий співробітник – Савчук Володимир Йосипович,

т.216-57-59.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

14. Загальні питання.

Камені нирки з каменем сечоводу складають біля 50% всіх урологічних захворювань. Розповсюдженість сечокам”яної хвороби на Україні за останні 4 роки збільшилась в 1,2 рази. Кількість хворих сягає понад 160 тис, поширеність захворювання становить 973,5 на 100 тис. населення.

Етіологія і патогенез.

(див. розділ 20.0 –камені нирки та розділ 20.1 – камені сечоводів).

Клінічна картина.

В залежності від локалізації конкрементів – камінь нирки і камінь сечоводу з того ж боку – біль в поперековій ділянці, ниркова колька, дизуричні розлади, гематурія. При приєднанні пієлонефриту – підвищення температури тіла, явища парезу кишківника. В випадках наявності каменя нирки та каменя сечоводу контралатеральної нирки на перший план, як правило, виступає клініка ниркової кольки.

Діагностика

Для діагностики каменів нирки та сечоводу застосовують:

- УЗД, при якому візуалізуються ехопозитивна одна чи декілька тіней в нирці чи сечоводі;

- Оглядова та видільна урографії, що визначають розміри, кількість, локалізацію і функцію ураженої нирки, стан порожнинної системи, коркового та медулярного шарів нирки, ступінь розширення сечоводу, рівень залягання каменя в сечоводі;

- Ретроградна уретеропієлографія, що встановлює функціональні розлади (секреції та екскреції нирки);

- Комп”ютерна томографія – використовується в певних випадках при відсутності функції нирки і неможливості виконати ретроградне обстеження. Цей метод дає можливість локалізувати рівень перешкоди в сечоводі, наявність і кількість каменів як в нирці, так і в сечоводі, встановлювати об”єм, форму, стан паренхіми нирки;

- Лабораторно-клінічні методи – використовують усі загальноприйняті методики для обстеження хворого:

Загальний аналіз сечі,

Загальний аналіз крові,

Протромбіновий індекс,

Печінкові проби,

Креатинін, сечовина крові,

Електроліти крові,

Білки та білкові фракції крові,

Глюкоза крові,

Група та Rh-фактор крові,

ЕКГ.

Ускладнені камені нирки чи обструкція сечоводу каменем призводить до виникнення гострого пієлонефриту (клініка гострого обструктивного пієлонефриту)

Загальні підходи до лікування каменів нирки з каменем сечоводу.

Одним з основних в етапі лікування сечокам”яної хвороби є, насамперед, видалення каменя і відновлення функції нирки (прохідності сечоводу). В випадках наявності каменя нирки і того ж сечоводу можливі варіанти одночасного хірургічного видалення каменів чи поетапно ДУХЛ спочатку каменя сечоводу, потім каменя нирки, або уретеролітоекстракція каменя нижньої третини сечоводу, встановлення стенту з подальшою ДУХЛ. В випадках наявності каменя нирки та каменя контралатерального сечоводу на перше місце виходить варіант видалення каменя контра латерального сечоводу, деблокування нирки. В подальшому – лікування каменя нирки.

Загальні підходи до метафілактики каменів нирки та сечоводу.

(Дивись розділи № 20.0, № 20.1.)

7.Характеристика вимог до Протоколу ведення хворих.

7.1. Модель клінічного випадку

Хвороба – СКХ. Камінь нирки з каменем сечоводу. Ускладнення – пієлонефрит і його гнійні форми. Код за МКХ – 28/1.

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта

Клінічні симптоми: біль в поперековій ділянці, ниркова колька, дизуричні розлади.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу

пацієнт з каменем нирки і каменем сечоводу;

- стан хворого, що відповідає критеріям і ознакам діагностики даної моделі.

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики, які є обов”язковими до виконання:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово і далі по потребі
Оглядова, видільна урографія	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Сечовина і креатинін крові	Одноразово
Вимір АКТ	Одноразово

7.1.4.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізикальне обстеження включає: збір анамнезу, скарг, огляд хворого.

- алгоритм УЗД: візуалізуються ехопозитивні одна чи декілька тіней з акустичною доріжкою в мисці нирки чи сечоводі, розширення порожнинної системи нирки, сечоводу.

- оглядова, видільна урографія: в проекції нирки, сечоводу визначається тінь конкременту, видільна урографія дає характеристику змін вивідної системи нирки та функції нирки.

7.1.4. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування.

При встановленні попереднього діагнозу – камінь нирки з каменем сечоводу хворі повинні госпіталізуватися в спеціалізовані урологічні відділення.

7.1.5. Вимоги до стаціонарної діагностики, які є обов”язковими до виконання в лікарнях 2-3- рівня та клінік вузів та НДІ:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово і далі по потребі
УЗД	Одноразово і далі по потребі
Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово і далі по потребі
Ретроградна уретеропієлографія	По потребі
Радіоізотопна реографія	Одноразово
Комп”ютерна томографія	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Загальний аналіз крові	По потребі
Аналіз сечі на стерильність	По потребі
Креатинін, сечовина крові	По потребі
Печінкові проби	По потребі
Глюкоза крові, сечі	По потребі
Протромбіновий індекс	По потребі
Група крові та Rh-фактор	Одноразово

7.1.6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики.

- Алгоритм УЗД: візуалізуються одна чи декілька ехопозитивних тіней з акустичною доріжкою в порожнинній системі нирки та в сечоводі, розширення порожнинної системи нирки, сечоводу.

- Алгоритм програм: в проекції нирки і сечоводу визначається тінь одного чи декількох конкрементів, видільна програма дає характеристику змін видільної системи нирки, функції нирки.

- Алгоритм РРГ: визначає функціональний стан нирок, характеризує секреторно-екскреторну функцію нирок.

- Алгоритм ретроградної уретеропієлографії: виконується при рентген негативних каменях нирки, дає можливість встановити локалізацію, розмір та кількість каменів в сечоводі і нирці.

- Комп”ютерна томографія: визначає розміри, кількість, місце залягання каменя, стан паренхіми нирки.

- Загально клінічне лабораторне обстеження.

7.1.7. Вимоги до стаціонарного лікування.

Якщо камінь нирки і камінь сечоводу знаходяться на тому ж боці, можливий варіант одномоментного хірургічного видалення каменя з нирки і сечоводу. В певних випадках – ДЛТ каменя сечоводу на катетері чи стенті з подальшою ДЛТ каменя нирки чи хірургічним видаленням каменя. В окремих випадках виконується контактна літотрипсія чи уретеролітоекстракція каменя нижньої третини сечоводу з катетеризацією нирки і в подальшому ДЛТ чи хірургічне видалення каменя нирки.

При наявності каменя нирки і каменя контралатерального сечоводу з нирковою колькою і блоком нирки, на перше місце виноситься видалення каменя сечоводу контра латеральної нирки. Виконується катетеризація сечоводу ДУХЛ, контактна літотрипсія чи екстракція каменя. В певних випадках можливі варіанти черезшкірної контактної літотрипсії, дренування нирки шляхом встановлення пункційної нефростоми одно- чи двобічно з подальшим видаленням каменів.

7.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

- Лікування хронічного пієлонефриту.

- Метафілактичне лікування.

- Санаторно-курортне лікування.

7.1.10.Вимоги до догляду за пацієнтом і допоміжними процедурами

Спеціальних вимог немає.

7.1.11. Форма інформованої згоди для пацієнта і членів його

родини.

(Дивись додаток № 1).

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

(Додаткової інформації немає)

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу.

- При відсутності ознак каменя нирки з каменем сечоводу (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція.

- При виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності каменя нирки з каменем в сечоводі, пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним виявленим захворюванням чи синдромом.

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного лікування

Характери-стики

Частота розвитку,%	Критерії і ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання медичної допомоги
Одужання		Відсоток рецидивів	За 2-4 тижні, 1-5 років	Контроль УЗД 1 раз на з місяці, рентгенологічне обстеження 1 раз на рік.
Післяопераційні ускладнення		Гострий пієлонефрит, кровотеча, нагноєння рани, стриктура сечоводів	1-15діб	Консервативне лікування, дренування рани, хірургічне втручання.
Рецидив сечокам”яної хвороби	30-65%	За допомогою УЗД, рентгенологічно-го обстеження, КТ	3-6-12 місяців, 1-15 років	Динамічне спостереження, раннє виявлення рецидивів, хірургічне видалення каменів

7.1.15. Вартісні характеристики Протоколу.

Вартісні характеристики Протоколу ведення хворих визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

8. Графічне, схематичне і табличне представлення Протоколу

9. МОНІТОРУВАННЯ

Критерії і методологія моніторингу та оцінка ефективності

виконання Протоколу

Моніторування проводиться по всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

Карта пацієнта заповнюється в медичних закладах, визначених переліком по моні торуванню, щоквартально протягом послідовних 10 діб третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

До показників, що підлягають аналізу в процесі моніторування, входять:

Принципи рандомізації

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних закладів, пацієнтів і т.п.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень

Порядок виключення пацієнта з Протоколу

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моні торування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з протоколу.

Проміжна оцінка і внесення змін до Протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров”ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов”язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконання Протоколу

Оцінка вартості виконання Протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

Порядок формування звіту

У щорічний звіт про результати моні торування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їх якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

10. ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

15. Люлько О.А., Сайдакова Н.О., Бараннік С.І. Динаміка розповсюдженості сечокам”яної хвороби серед дорослого населення України // Мат Міжнародної науково-практичної конференції урологів та нефрологів, Київ, 1997. –С.131-136.

16. Саричев Л.П., Можливості лабораторної діагностики окремих форм гострого обструктивного пієлонефриту// Лабораторна діагностика. -2000.-№ 1.- С.50-53.

17. Возіанов О.Ф., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В. Новий метод комплексної діагностики та лікування рентген-неконтрасних каменів сечоводів// Мат. Всеукраїнської науково-практичної конференції, Чернівці, 2003. – С. 48-50.

18. Возіанов О.Ф., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В. Рентген-ендоскопічне застосування балонів високого тиску при уретеролітоекстракції // Мат.1Х Конгресу світової федерації українськиї лікарських товариств, Луганськ, 2003. – С. 264.

19. Ahlawat R., Whitfild H. Ureteric calculi: present status and controversies// EBU Update Series, 1996. –v.5. -p.111-117/

20. Alexander R.B., Tompson N., Pockaj B.A., Chang R. Dilatation of lower Ureteral structures with Van Angel catheters // J/ Urol.,1994.- N 152. –p.68.

21. Caringer M., Swartz R., Johanson J.E. Management of ureteric calculi during pregnancy by ureteroscopy and laser lithotripsy// B.Urol.,1996. –N 77. –p.17-20.

22. Gass A.S. Nonstent or noncatheter extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones // J.Urol., 1994. – N.43. - p.178-181.

11. ВИСНОВКИ

Методичні рекомендації, що призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них висовуються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

Завідуючий відділом сечокам”яної

хвороби Інституту урології АМН,

професор Дзюрак В.С.

Головний науковий співробітник,

д.м.н. Черненко В.В.

Провідний науковий співробітник,

к.б.н. Желтовська Н.І.

Старший науковий співробітник,

к.м.н. Савчук В.Й.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України, професор Пасєчніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я ___________________________________________________________

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар (підпис)

„ „ 200 р

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник (підпис),

чи що засвідчують присутні при бесіді (підпис лікаря,

(підпис свідка).

Пацієнт не погодився ( відмовився) від запропонованого лікування. У чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник (підпис законного

представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді (підпис лікаря),

(підпис свідка)

ЗАТВЕРДЖУЮ

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ

„Протокол ведення хворих.

Сечокам”яна хвороба № 20-23. Камені сечоводу №20.1.”

2. Область застосування.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені сечоводу” призначений для застосування в системі охорони здоров”я України.

3. Нормативні посилання.

Галузевий стандарт підготовлений з метою виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 ( п.а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

4. Позначення і скорочення.

В дійсному стандарті використані такі позначення і скорочення:

СКХ - сечокам”яна хвороба,

КС - камені сечоводу,

ЕУ - екскреторна урографія,

УЗД - ультразвукове дослідження

5. Загальні положення.

Галузевий стандазвукове дослідження.

арт „Протокол ведення хворих. Камені сечоводу” створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/132 (п.а2).

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Камені сечоводу” розроблений для рішення наступних задач:

- встановлення однакових вимог до порядку діагностики, лікування, профілактики, метафілактики хворих з каменями сечоводу;

- уніфікації розробок базових програм обов”язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам з каменями сечоводу;

- область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із каменями сечоводів.

6. Ведення галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Камені сечоводу”

Ведення галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Камені сечоводу” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам”яної хвороби.

Завідуючий відділом – професор, д.м.н. Дзюрак Валерій Семенович, т. 216-86-39.

Головний науковий співробітник – д.м.н. Черненко Василь Васильович,

т. 216-57-59.

Провідний науковий співробітник – к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна, т. 216-57-59.

Старший науковий співробітник – к.м.н. Савчук Володимир Йосипович, т. 216-57-59.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

7. Загальні питання.

Камені сечоводів складають 40-55 % від сечокам”яної хвороби в цілому. Камені в сечоводі носять вторинний характер. Камені утворюються в нирках і мігрують в сечовід. В окремих випадках можливе утворення каменя в сечоводі при наявності чужорідного тіла (частковому прошиванні сечоводу при гінекологічних операціях, на катетері, стенті, при пухлинах сечоводу – інкрустація солями).

Етіологія і патогенез

(Дивись камені нирки, № 20.0)

Клінічна картина

Клінічні симптоми: в переважній кількості камені сечоводів клінічно протікають на фоні ниркової кольки, біль в відповідній поперековій ділянці, дизурічні розлади, підвищення температури тіла, які залежать від стану і функції нирки, повного чи часткового її блоку каменями. При приєднанні інфекції може виникнути клініка гострого пієлонефриту чи його гнійних форм.

Діагностика

Основні методи діагностики.

- Ультразвукове дослідження (УЗД) нирок: визначається розмір, локалізація, рухомість нирок, товщина паренхіми та характеристика її структури, розміри чашок та миски, стан внутрішньо ниркової гемодинаміки за даними визначення індексу резистентності внутрішньо ниркових артерій.

- Рентгенологічні дослідження верхніх сечовивідних шляхів: оглядова урографія – для локалізації рівня залягання та розмірів конкременту сечоводу. Екскреторна (видільна) урографія – використовується рентгенконтрасні речовини: тріомбраст, урографін, верографін, ультровіст -300 з розрахунку 0,5-1,0 мл препарату на 1 кг ваги тіла. Перед в/в рентгенконтрасної речовини проводять пробу на переносимість цієї речовини, згідно інструкції виробника. Одним з варіантів екскреторної урографії є відстрочена урографія, яка виконується через 30, 60 і більше хвилин. При певних умовах використовується екскреторна урографія з компресією нижніх відділів сечоводу, а також з діуретичним навантаженням – проба з введенням лазиксу.

При наявності рентгеннегативних каменів сечоводів використовується ретроградна уретеропієлографія з киснем, або контрастною речовиною або варіант балонної діагностики уратних каменів сечоводів. Методика заключається в утворенні дефекту наповнення на балоні при наповненні його контрастною рідиною при 0,5 атм в місці залягання каменя в сечоводі.

Можливі варіанти діагностики рентгеннегативних каменів сечоводів за допомогою методів комп”ютерної томографії (КТ) або ядерно-магнітного резонансу (ЯМР).

Використовують різні види радіоізотопного обстеження, які уточнюють функціональний стан нирок, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторну та екскреторну функцію нирки.

З лабораторних методів дослідження користуються всіма загальноприйнятими методами для обстеження хворих:

- загальний аналіз сечі,

- загальний аналіз крові,

- сечовина, креатинін крові,

- стан згортуючої системи крові,

- глюкоза крові та сечі,

- печінкові проби,

- аналіз сечі по Нечипоренко,

- посів сечі на стерильність та чутливість до антибіотиків,

- ЕКГ.

При неускладненій сечокам”яній хворобі в лабораторних аналізах, як правило, мають місце зміни в аналізах сечі – гематурія (макро, мікро), лейкоцитурія, протеїнурія. Інші лабораторні дані знаходяться в межах норми.

При виникненні обструктивних форм гострого чи гнійного пієлонефриту відмічаються зміни в загальному аналізі крові – лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. При камені сечоводу єдиної нирки – анурія, підвищення рівня креатині ну, сечовина крові.

Загальні підходи до лікування хворих з каменями сечоводів

До комплексу лікування каменів сечоводів входить необхідність відновлення функції нирки шляхом видалення каменя. Використовуються апаратні методи: дистанційна літотрипсія (ДТ), контактні методи літотрипсій – літотрипсія каменя сечоводу проводиться ретроградно з використанням пневматичних, лазерних, ультразвукових, електрогідравлічних методів дроблення каменя в місцях їх залягання, уретеролітоекстракція – видалення каменя сечоводу за допомогою екстракторів, та хірургічні методи видалення каменів сечоводу – в залежності від локалізації каменя проводиться уретеролітотомія верхньої, середньої чи нижньої третин сечоводу з наступним дренуванням рани.

В випадках ускладнень сечокам”яної хвороби гострим пієлонефритом чи гнійними ускладненнями – апостематозний пієлонефрит, карбункул, абсцесс нирки, пара нефрит, для видалення каменя виконується нефротомія, декапсуляція нирки, висічення гнійників, дренування рани. В залежності від стану хворого та ступеня ураження нирки може бути виконана нефруретеростомія.

ДЛТ – антибактеріальна, спазмолітична, сечогінна терапія з рентген, УЗД контролем стану нирки і кількістю відійшовши уламків каменя.

Контактні методи літотрипсії – антибактеріальна, спазмолітична та сечогінна терапія, догляд за катетером (при зовнішньому дренуванні нирки), УЗД контроль за станом нирки до видалення катетеру.

Уретеролітоекстракція – антибактеріальна, спазмолітична, сечогінна терапія, догляд за катетером при зовнішньому дренуванні нирки. Контроль УЗД за станом нирки до видалення катетеру (можливі варіанти внутрішнього дренування – встановлення стенту на 1-2 мм).

Хірургічні методи видалення каменів сечоводів:

- антибактеріальна терапія впродовж 7-12 діб шляхом парентерального введення антибіотиків широкого спектру дії після відповідної проби на його переносимість та чутливість мікрофлори;

- стимуляція діурезу шляхом призначення лазиксу, фуросеміду, еуфіліну, фітотерапії – збори сечогіннх трав, канефрон-Н та інш.;

- спазмолітики (Но-шпа, баралгін, спазган, кетанов – згідно інструкції виробника);

- інфузійна терапія, за допомогою якої відбувається дезинтоксикація, відновлення гемодинаміки, покращення функцій життєво важливих органів та систем.

Загальні підходи до профілактики каменів сечоводів.

Профогляди – в випадках наявності дрібних каменів нирок, консультації та обстеження уролога для визначення подальшої тактики лікування (ДЛТ, літоліз, хірургічне лікування).

Диспансеризація. Хворі з гіперкристалурією (передкам”яний стан) та хворі після видалення каменів із сечовивідних шляхів знаходяться під наглядом уролога, їм провадяться контрольні аналізи сечі, посіви сечі на стерильність та антибактеріальна терапія, корекція рН сечі, УЗД-контроль кожні 1-3 місяці.

7. Характеристика вимог до протоколу ведення хворих

7.1. Модель клінічного випадку:

хвороба – сечокам”яна хвороба, камені сечоводу;

ускладнення – хронічний, гострий пієлонефрит, гнійний пієлонефрит (апостоматоз, карбункул, абсцес, пара нефрит).

Код по МКХ – 20.1.

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

Клінічні симптоми: ниркова колька, гострий біль у поперековій ділянці, дизурічні розлади, підвищення температури тіла.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнт з каменем сечоводу

- стан хворого, що відповідає критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-клінічної діагностики, які є обов”язковими до виконання:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Обзорна, екскреторна урографія, 10, 20 хв.	Одноразово
Загальний аналіз сечі	По потребі
Загальний аналіз крові	В динаміці
Сечовина, креатинін крові	По потребі
Група крові, Rh-фактор	Одноразово

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізікальне обстеження вимагає: збір анамнезу і скарг, огляд хворого;

- лабораторне обстеження: аналіз сечі, крові – загальний;

- алгоритм УЗД: візуалізується камінь в сегменті нирки чи в вічку, чи опосередковані дані наявності каменя сечоводу – розширення порожнинної системи нирки і початкового відділу сечоводу;

- алгоритм урографії: візуалізується тінь конкременту за ходом сечоводу ( при рентгенпозитивному камені), секреторна урографія характеризує функціональний стан нирки.

7.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування.

При локалізації дрібного каменя сечоводу при збереженій функції нирки і відсутності гострого пієлонефриту – консервативна терапія під наглядом уролога на 7-10 діб.

В випадках відновлення ниркових кольок, загострення пієлонефриту, зниження працездатності хворого – госпіталізація в урологічний стаціонар.

7.1.6. Вимоги до стаціонарної діагностики, які обов”язковими до виконання лікарень 2-3 рівня та клінік вузів та НДІ:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово і далі по потребі
УЗД	Одноразово і далі по потребі
Оглядова і екскреторна урографія	Одноразово і далі по потребі
Ретроградна уретеропієлографія з киснем чи контрастом	По потребі
Загальний аналіз крові	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Посів сечі на стерильність	По потребі
Креатинін, сечовина крові	По потребі
Глюкоза крові, протромбінів індекс	По потребі

7.1.6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики.

- Алгоритм УЗД: візуалізується ехопозитивна тінь в нирці, ЛМС-сегменті, верхній чи нижній третинах сечоводу. Розширення порожнинної системи нирки та початкового відділу сечоводу, зміни стану коркового та мозкового шарів нирки;

- Алгоритм оглядової та екскреторної урографії: визначається рівень, розміри, форма, кількість каменів сечоводу та функціональний стан нирки;

- Ретроградна пієлографія: виконується при рентген негативних каменях нирки , визначається рівень залягання та розміри каменя.

7.1.7. Вимоги до стаціонарного лікування

Основними вимогами стаціонарного лікування хворих з каменями сечоводів є відновлення функції нирки, запобігання і лікування гострого пієлонефриту. В випадках ниркової кольки, що не купується, - катетеризація сечоводу. Катетер залишається на 1-3 доби в нирковій мисці. В подальшому провадиться дистанційна (ДЛ), контактна літотрипсія, уретеролітоекстракція чи хірургічне втручання по видаленню каменя сечоводу. Після видалення чи відходження каменя , його уламків, провадиться лікування пієлонефриту.

7.1.8. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації хворих:

- лікування хронічного калькульозного пієлонефриту;

- метафілактика нефролітіазу;

- санаторно-курортне лікування.

7.1.9. Вимоги до догляду за пацієнтами і допоміжними процедурами

Спеціальних вимог немає

7.1.10.Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

(Дивись додаток № 1)

7.1.11. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Додаткової інформації немає.

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ознак наявності каменя сечоводу чи його самостійному відходженні (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності каменів сечоводів, пацієнт переходить до протоколу ведення хворих з відповідними виявленими захворюваннями.

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота розвитку, %	Критерії і ознаки	Приблизний час досягнен- ня результату	Етапність на- дання медич- ної допомоги
Одужання	95	Відсутність рецидивів каменів	Через 1-3 тижні	Контроль УЗД кожні 3 місяці – 1 рік, аналіз сечі – в динаміці
Післяоперацій- ні ускладнення	2-5	Загострення пієлонефриту,нагно єння рани, невід- ходження уламків після дроблення	7-10 діб	Лікування пієлонефриту дренування рани, вида- лення улам-ків каменя
Рецидив каме- ня сечоводу	Рецидив каменя	УЗД, оглядова Екскреторна урографія	До 3 місяців	Динамічне спостережен-ня,метафілак- тика нефро- літі азу
Летальний Результат	-	-	-	-

7.1.15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики протоколу визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

8. Графічне, схематичне і табличне представлення протоколу.

9. МОНІТОРУВАННЯ

Критерії і методологія моніторингу та оцінка ефективності

виконання протоколу

Моніторування проводиться по всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

Карта пацієнта заповнюється в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щоквартально протягом послідовних 10 діб третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

До показників, що підлягають аналізу в процесі моніторування, входять:

ПРИНЦИПИ РАНДОМІЗАЦІЇ

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних закладів, пацієнтів і т.п.) не передбачена.

ПОРЯДОК ОЦІНКИ І ДОКУМЕНТУВАННЯ ПОБІЧНИХ ЕФЕКТІВ

І РОЗВИТКУ УСКЛАДНЕНЬ

ПОРЯДОК ВИКЛЮЧЕННЯ ПАЦІЄНТА З МОНІТОРИНГУ

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моні торування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з протоколу.

ПРОМІЖНА ОЦІНКА І ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ПРОТОКОЛУ

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров”ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов”язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

ПАРАМЕТРИ ОЦІНКИ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ПРИ ВИКОНАННІ

ПРОТОКОЛУ

ОЦІНКА ВАРТОСТІ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ І ЦІНИ ЯКОСТІ

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

ПОРІВНЯННЯ РЕЗКУЛЬТАТІВ

ПОРЯДОК ФОРМУВАННЯ ЗВІТУ

У щорічний звіт про результати моні торування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їх якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

9. ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

4. Возианов А.Ф., Дзюрак В.С., Возианов С.А. Ударно-волновая литотррипсия на аппарате МРЛ-9000 фирмы Дорнье, ФРГ// Мат симпозиума „Нове методы эндоскопической диагностики и лечения”, Курск, 1991. – С.29-30.

7. Люлько О.А., Сайдакова Н.О., Бараннік С.І. Динаміка розповсюдженості сечокам”яної хвороби серед дорослого населення України // Мат Міжнародної науково-практичної конференції урологів та нефрологів, Київ, 1997. –С.131-136.

8. Саричев Л.П., Можливості лабораторної діагностики окремих форм гострого обструктивного пієлонефриту// Лабораторна діагностика. -2000.-№ 1.- С.50-53.

9. Возіанов О.Ф., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В. Новий метод комплексної діагностики та лікування рентген-неконтрасних каменів сечоводів// Мат. Всеукраїнської науково-практичної конференції, Чернівці, 2003.- С.48-50.

10. Возіанов О.Ф., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В. Рентген-ендоскопічне застосування балонів високого тиску при уретеролітоекстракції // Мат.1Х Конгресу світової федерації українськиї лікарських товариств, Луганськ, 2003. – С. 264.

11. Ahlawat R., Whitfild H. Ureteric calculi: present status and controversies//

EBU Update Series, 1996. –v.5. -p.111-117/

12. Alexander R.B., Tompson N., Pockaj B.A., Chang R. Dilatation of lower

Ureteral structures with Van Angel catheters // J/ Urol.,1994.- N 152. –p.68.

13. Caringer M., Swartz R., Johanson J.E. Management of ureteric calculi during pregnancy by ureteroscopy and laser lithotripsy// B.Urol.,1996. –N 77. –p.17-20.

14. Gass A.S. Nonstent or noncatheter extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones // J.Urol., 1994. – N.43. - p.178-181.

10. ВИСНОВКИ

Завідуючий відділом сечокам”яної

хвороби Інституту урології АМН,

професор Дзюрак В.С.

Головний науковий співробітник,

д.м.н. Черненко В.В.

Провідний науковий співробітник,

к.б.н. Желтовська Н.І.

Старший науковий співробітник,

к.м.н. Савчук В.Й.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України,

професор Пасечніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар (підпис)

„ „ 200 р

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник (підпис),

чи що засвідчують присутні при беседі (підпис лікаря,

(підпис свідка).

Пацієнт не погодився

я ( відмовився) від запропонованого лікування. У чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник (підпис законного

представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді (підпис лікаря),

(підпис свідка)

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

Надання медичної допомоги населенню

Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (№ 00-№ 99)

№ 39,4 Інше уточнене нетримання сечі. Стресове нетримання сечі

Розробники протоколу:

м.Київ, 04053, вул.Ю.Коцюбинського, 9а;

Севастьянова Н.А.________________ к.м.н., пров.н.с. лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України.

Приблизно 24% всіх хворих страждають на цей вид нетримання сечі.

Етіологія і патогенез

Діагностичні критерії

11. Скарги – рідкі сечовипускання, поклик до сечовипускання може бути знижений, нетримання сечі.

12. Анамнез

13. Клінічне обстеження:

а) загальний аналіз крові та сечі (обов’язково)

б) біохімічний аналіз крові (обов’язково)

в) посів сечі на мікрофлору (при необхідності)

14. Цистоскопія (при необхідності)

15. Висхідна цистограма, мікційна цистограма (при необхідності)

16. Ведення щоденника сечовипускань (відмічається кількість сечовипускань, об’єм сечовипускання, наявність імперативних покликів, епізодів нетримання сечі) – (обов’язково)

17. УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі (обов’язково)

18. Уродинамічне обстеження: урофлоуметрія, цистотонометрія (обов’язково)

19. Електроміографія (при необхідності)

20. Оглядова та екскреторна урографія (при необхідності)

Лікування.

7. Антибактеріальна терапія (при необхідності)

8. Лікувальна фізкультура для укріплення м’язів промежини та тазового дна (постійно)

9. Зміна режиму харчування (виключення кофеїну, горілчаних напоїв, кислих овочів та фруктів) – постійно

10. М-холіноблокатори:

а) Дриптан 1 табл. (5 мг) 3 рази на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

11. Симпатоміметики: псевдоефідрин 0,15-0,6 мг 3 рази на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць)

12. Електростимуляція сечового міхура та м’язів промежини, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Електростимуляція сечового міхура апаратом “Ампліпульс”. Режим роботи 1, рід робіт 2, 70 Гц, модуляція 100%, посилка-пауза: 4-6 сек, час 15 хв., електроди: крижовий відділ-над лоном. Електростимуляцію проводити на порожній сечовий міхур.

- цистит

- пієлонефрит

Профілактичні заходи.

Лікування циститу, лікування захворювань жіночих статевих органів, лікування остеохондрозу.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Хворі з цистоцеле III-IV ст.. потребують оперативного втручання в стаціонарах урологічних відділень районних, обласних, міських лікарень. Хворі без ускладнень лікуються в амбулаторних умовах.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування.

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Шановний пацієнте!

З будь-якими питаннями та проблемами, стосовно лікування, Ви завжди можете звернутись до Вашого лікаря:

Ім’я:________________________________________________________________

Адреса:______________________________________________________________

Телефон:_____________________________________________________________

Я прочитав(ла) та зрозумів(ла) вищевикладений текст і пояснення мого лікаря.

________________________ ___________________________

Дата Підпис пацієнта

________________________ ___________________________

Дата Підпис законного представника

(при необхідності)

_________________________ __________________________

Дата Підпис лікаря

Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вносяться при наявності нових науково доведених даних про наявність ускладнень та побічних ефектів.

Приклад щоденника сечовипускання та якості життя

Дата: 23.10.03 Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд

Ø О О О О О О

Години

Об’єм випитої рідини (мл)	Мимовільне сечовипус-кання	Сечовипус-кання	Об’єм сечі (мл)	Зміна прокладок
06:00-07:00	200	Х	Х	250	Х
07:00-08:00			Х	100
08:00-09:00	200	Х	Х	50	Х
09:00-10:00
10:00-11:00	300		Х	100
11:00-12:00	400		Х	50	Х
12:00-13:00		Х
13:00-14:00	300	Х	Х	150
14:00-15:00					Х
15:00-16:00			Х	200
16:00-17:00
17:00-18:00		Х	Х	100	Х
18:00-19:00	400
19:00-20:00	200		Х	100
20:00-24:00	300	Х Х	Х Х	100 50	Х
24:00-06:00			Х Х	100 120

Дата: 30.10.03

Як описали би Ви Ваш теперішній стан здоров’я?

Дуже добрий

Доб-рий

Посередній

Поганий

Дуже поганий

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром Вашу фізичну діяльність (наприклад, прогулянки, спорт)?

не

обмежує

трошки

помірно

сильно

Чи обмежує проблема з Вашим сечовим міхуром стосунки з Вашим супутником життя?

не відпові-дає дійс-ності

зовсім не

трошки

помірно

сильно

Чи почуваєте Ви себе пригніченим у зв’язку з проблемою з Вашим сечовим міхуром?

зовсім ні

злегка

помірно

дуже сильно

Чи порушує проблема з Вашим сечовим міхуром Ваш сон?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи відповідає це дійсності в Вашому випадку? Якщо так, то в якому розмірі?

Чи носите Ви гігієнічні прокладки, щоб бути сухими?

ніколи

інколи

часто

завжди

Чи стежите Ви за тим, скільки рідини Ви п’єте?

ніколи

інколи

часто

завжди

Література, використана при складанні клінічного протоколу

3. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки).

Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А.//Урологія.-1997.-№1.-С.73-78.

4. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Комарницька М.М.,

4. Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А.,

Тимошик В.Л. Лазеротерапія в лікуванні нейрогенних розладів сечовипускання//Інформ.лист – К.-2000.-2 с.

Головний уролог МОЗ України,

Професор С.П.Пасечніков

Протокол надання медичної допомоги

ПІСЛЯТРАВМАТИЧНА СТРИКТУРА СЕЧІВНИКА

КОД МКХ-10 (N 35.0)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

тел. (0562) 46-41-83

	О.В. Люлько
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-63		В.П. Стусь
Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-65-73		Ю.І.Удовицький
Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		Р.М. Молчанов
Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (0562) 46-85-84		С.О. Павлюк
Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14, тел. (0562) 46-43-73		Е.О. Світличний

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих з стриктурами сечівника.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

13.Введення сучасної системи діагностики стриктур сечівника з урахуванням протяжності та локалізації пошкодження;

14.Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань до різних видів лікування;

15.Підвищення якості життя хворих з стриктурами сечівника;

Сфера застосування протоколу лікування хворих з стриктурами сечівника: урологічні кабінети поліклінік, урологічні відділення, спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

Стриктура сечівника – стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок аномалії розвитку чи рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин. Спонгіофіброз - фіброз чи рубцювання спонгіозного тіла, що прилежить до зони стриктури сечівника.

Стриктури бувають:

1.за етіологією: травматичні, післязапальні, уроджені.

2.за клінічним перебігом: первинні, рецидивуючі.

3.за ступенем звуження: прохідні для бужів, прохідні для сечі, облітерації.

4.за локалізацією: переднього відділу, заднього відділу, великої довжини, множинні;

5.ускладнені

Уроджені стриктури порушують прохідність сечівника на короткій ділянці й проявляються з раннього дитинства. Звуження при гонореї звичайно множинні. Вони локалізуються протягом всього сечівника, починаючи з дистального відділу, де вони ширші. Між окремими звуженнями є ділянки нормального сечівника.

Післятравматичні звуження сечівника поодинокі. Вони можуть поширюватись на 1-2 см і більше, бути прохідними для бужів малого калібру, бути прохідними для сечі або спричиняти повну облітерацію сечівника. При збереженні прохідності сечівника завдяки гіпертрофії детрузора сеча продовжує виділятись тонким струменем. З часом дизурія збільшується, з’являється залишкова сеча, що призводить до повної затримки сечі. Внаслідок запального набряку можуть періодично спостерігатись приступи гострої затримки сечі. У разі тривалого перебігу захворювання проксимальніше від звуження утворюється розширення сечівника, в якому залишається інфікована сеча. На цій ділянці періодично загострюється запальний процес, що може призвести до виникнення абсцесу, який прориває назовні, утворюючи норицю.

Враховуючи стан детрузора, наявність порушення функції сечовивідних шляхів та запалення - стриктури ділять на компенсовані (вільний сечопуск, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних органів), субкомпенсовані (утруднений сечопуск з урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначна лейкоцитурія, бактеріурія, періодичні порушення функції нирок), декомпенсовані (утруднений, болючий сечопуск тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше 5 мл/с чи відсутністю самостійного сечопуску (облітерація сечівника), наявність залишкової сечі, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби та інших захворювань).

З часом через утруднене сечовипускання знижується тонус сечового міхура і верхніх сечових шляхів, розвивається запалення, уретерогідронефроз, сечокам’яна хвороба, ниркова недостатність, уросепсіс. Стриктури сечівника можуть ускладнюватись простатитом, орхоепідидимітом, сечовими норицями, уретро-ректальними норицями, хибними ходами сечівника, нетриманням сечі та імпотенцією, деформацією статевого члену.

До типових клінічних симптомів стриктури сечівника відносять: слабкий струмінь сечі (якщо сеча не відводиться різними способами), збільшення часу сечопуску, переривчастий та утруднений сечопуск, біль при сечопуску, виділення сечі під час сечопуску через норицю, загальна слабкість.

Діагностика. При опитуванні виявляють характерні скарги, наявність в анамнезіпошкодження сечівника, кісток тазу, уретрорагії, гонорейного уретриту. При огляді виявляють мацерацію шкіри статевого члену, калитки, стегна, норицевий хід на промежині. Пальпація сечівника дозволяє виявити наявність спонгіофіброза. При введенні бужа в сечівник виявляють локалізацію стриктури. Виконують калібровку сечівника для виявлення ступеня звуження. Використовують буж №10 за Шар’єром. Якщо буж не проходить та сечопуск здійснюється дуже тонким струменем, то слід робити операцію. Для діагностики звуження сечівника застосовують уретроскопію, низхідну, висхідну, та зустрічну уретрографію. На уретрограмах спостерігається зображення звужених і облітерованих ділянок сечівника. Можна визначити їх розміри, характер і локалізацію, а також стан ділянки сечівника за звуженням. Під час висхідної уретрографії може виникати уретровенозний рефлюкс з серйозними ускладненнями. Для встановлення ступеня обструкції проводять спрощену урофлоуметрію (вираховують урофлоуметрічний індекс шляхом розділення кількості виділеної сечі на час сечопуску). При наявності уретро-промежинних нориць виконують фістулографію (виявляють розташування ходів та їх довжину).

Лікування хворих з стриктурами сечівника повинно бути індивідуальним, з урахуванням анатомічних особливостей стриктури, стану та віку хворого. При компенсованій стриктурі потрібно проводити контрольний огляд 1 раз на рік, при субкомпесованій – періодичне консервативне лікування (антибактеріальну та протизапальну терапію, ензимо- та гормонотерапію, бужування сечівника, балонну ділятацію стриктур, фізіотерапію). При некомпенсованій стриктурі виконується реконструктивна операція на сечівнику.

Бужування проводять при звуженні сечівника невеликої довжини. Виконують його послідовно, протягом декількох тижнів, збільшуючи номер бужа на 2-4 одиниці до максимальних значень 24-26 за Шар’єром. Перед бужуванням сечівник необхідно знеболити. Для цього використовують різні гелі з анестезуючими та бактеріцидними властивостями (Інстилягель, Катеджель, Нефлуан). Бужі проводять вільно та залишають в сечівнику спочатку на 5-10, а потім – на 15-20 хвилин. Наступне бужування проводять через 2-5 діб починаючи з проведення бужа того розміру, що вводили в останній раз. За один прийом не слід проводити більше двох бужів, які проходять звуження через силу (загроза значних розривів, які посилюють рубцевання). Добрий результат очікується, якщо вдається розширити сечівник до бужа № 20 Сh. При значному звуженні не завжди вдається ввести в сечівник металевий буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і по черзі пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа приєднують металевий буж Лефора з конічним кінцем (чи катетер Філіпса) і за допомогою провідника проводять його через звужену ділянку. Також застосовують балонну ділятацію стриктур сечівника. Для цього використовують катетер з балоном-ділятатором, який по струні під візуальним контролем заводять в зону стриктури. Проводять антибактеріальну (згідно антибіотикограми сечі) та протизапальну терапію (метилурацил 0,25-0,5г 3 рази на день після їжі). Бужування сечівника поєднують з ензимотерапією (лідаза) та гормонотерапією (кортизон, гідрокортизон), фізіотерапією (електрофорез, діатермія, гальванізація, магнітотерапія, фонофорез), пелоїдотерапією. Бужування сечівника дає лише тимчасовий ефект. Припинення бужування завжди веде до рецидиву стриктури. Одужання наступає при рубці тільки слинового шару сечівника без спонгіофіброзу. Тому стриктури сечівника великої довжини та його облітерації вимагають оперативного лікування.

Внутрішня оптична уретротомія показана при коротких та клапанних стриктурах з мінімальним спонгіофіброзом (особливо після простатектомії), а також при наявності протипоказань до радикального лікування. При цьому необхідно провести повне розсічення спонгіофіброзу до підлеглого незміненого губчастого тіла та висікти рубці. Якщо після першої процедури стриктура залишається, але стає меншої довжини, можливо проведення повторного її розсічення. Якщо вона залишається без змін або збільшується, необхідно проведення відкритої реконструкції сечівника. Після видалення уретрального катетера треба проводити бужування: протягом 1 місяця 1 раз на тиждень, 2-3 місяця 1 раз на 2 тижня, 4-6 місяця 1 раз на місяць, 7-8 місяця 1 раз на 2 місяця, 9-11-го місяця 1 раз на 3 місяця. Максимальний ефект дає поєднання двох сучасних методик: внутрішньої оптичної уретротомії та встановлення уретрального стента. При стриктурах сечівника також застосовують лазерну вапоризацію рубців.

Стриктура мембранозного відділу сечівника після трансуретральної резекції передміхурової залози зустрічається часто. У таких випадках пацієнт утримує сечу тільки за рахунок механізму дистального сфінктера. При внутрішній оптичній уретротомії та відкритій реконструкції практично завжди пошкоджується цей сфінктер. Тому у таких хворих методом вибору повина бути балонна ділятація стриктури.

Радикальним методом лікування стриктури сечівника є резекція його звуженого сегмента. Невелику за довжиною стриктуру в губчастій частині сечівника видаляють за методом Кліна-Хольцова-Маріона, велику – за методом Сесіl, тотальну – за Русаковим. При звуженні передміхурової частини сечівника виконують уретроуретроанастомоз за методом Русакова або уретроцистоанастомоз шляхом інвагінації сечівника в шийку сечового міхура за методом Соловова. Більшість реконструктивних операцій виконують за один етап, але інколи (тяжкий спонгіофіброз, нестача добре васкуляризованої тканини, наявність нориці та ін.) використовують багатоетапний підхід. Часто для реконструкції сечівника застосовують життєздатні тканини статевих органів. При часткових звуженнях сечівника можна викроїти сегмент, якого бракує, із шкіри калитки чи промежини, заднього відділу – із стінки сечового міхура. Клапті з шкіри калитки на широкій основі можна застосувати й при масивних облітераціях сечівника.

Основними умовами успіху відновлення прохідності сечівника є:

7.реконструктивна операція повинна виконуватись приблизно через 3-4 місяців після пошкодження передньої та через 4-6 місяців після пошкодження задньої частини сечівника;

8.повне видалення рубцевої тканини;

9.обережне відношення до тканин сечівника, особливо у бульбозному та бульбозно-мембранозному відділах (виділення лише сечівника без спонгіозної тканини та м’язів для збереження потенції);

10.повна герметичність анастомозу (чітке зіставлення кінців сечівника);

11.якість шовного матеріалу (негігроскопічні нитки 2/0-4/0 с високою інертністю, які швидко капсулюються);

12.техніка накладення уретрального шву (кінці сечівника з’єднують швами, прошиваючи тільки білочну оболонку без захвату слизової та губчатої тканини, уникаючи при цьому ішемії анастомозу при зав’язувані ниток);

13.обов’язкове дренування зони анастомозу (дренажі слід виводити через окремі паралельні розтини);

14.якість та тривалість уретрального дренажу (застосовують катетер діаметром не більше 16-18 за Шарьєром; катетер виймають на 4-7 добу, а при з’явленні проявів уретриту - раніше);

15.для адекватного дренування сечового міхура накладають цистостому та проводять його зрошення антисептичними розчинами, цистостомічний дренаж видаляють на 10-12 добу;

16.профілактика уретриту;

17.у комплексі протирецидивуючих заходів в післяопераційному періоді для покращення регенеративно-репаративних процесів слід проводити ензимо-, гормоно- та фізіотерапію;

18.для профілактики рецидиву стриктури протягом першого року проводять бужування 2 рази на місяць в перші три місяці, та в подальшому - 1 раз на квартал;

19.бужування слід виконувати під місцевою аплікаційною анестезією в поєднанні з ензимо- чи гормонотерапією з подальшим грязелікуванням;

20.після операції необхідно дотримуватись охоронного режиму життя, роботи та харчування протягом 6-8 місяців. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді і на більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

Прогноз. У разі звужень сечівника, які добре бужуються, а також після радикальних пластичних операцій без післяопераційних ускладнень прогноз сприятливий. Протягом 3 років хворі повинні знаходитись під диспансерним наглядом.

При рецидиві звуження сечівника прогноз для життя сприятливий, а для видужання – ні.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА КОМПЕНСОВАНУ СТРИКТУРУ СЕЧІВНИКА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на компесовану стриктуру сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Стриктура сечівника - стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.

При компенсованій стриктурі сечівника відмічають вільний сечопуск, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних органів.

Діагноз компенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі пошкодження сечівника в анамнезі, або перенесеного гонорейного уретриту, калібровки сечівника бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура з визначенням кількості залишкової сечі, загального аналізу сечі.

·Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в амбулаторних умовах.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні кабінети районних, міських, обласних поліклінік, поліклінік урологічних клінік медичних університетів та поліклініки інституту урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика стриктури сечівника та проведення адекватного лікування.

·Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг

Обстеження проводиться в поліклініці:

-огляд урологом;

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-калібровка уретри бужами;

-уретроскопія;

-висхідна та нисхідна уретрографія;

-урофлоуметрія;

-УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі.

Лікування: спеціальної терапії не потребує. Необхідно проводити контрольний огляд 1 раз на рік.

·Перелік і обсяг факультативних медичних послуг Обстеження: -рівень креатиніну плазми крові (при наявності залишкової сечі);

-екскреторна урографія (при наявності розширення порожнин нирок та сечоводів, сечокам’яній хворобі);

-бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою (наявність лейкоцитурії в загальному аналізі сечі);

-обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності венеричних захворювань в анамнезі, та підозрі на венеричне захворювання).

·Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Обстеження:

-огляд хворого та збір анамнезу (вільний сечопуск, пошкодження сечівника в анамнезі);

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі;

-висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність невеликих звужень);

-урофлоуметрія (урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с)

Спеціальна терапія не призначається. Необхідно проводити контрольний огляд 1 раз на рік.

Можливі ускладнення компенсованої стриктури сечівника:

- перехід стриктури у стадію субкомпенсації.

·Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Діагностику та нагляд за компенсованою стриктурою сечівника необхідно проводити на рівні урологічного кабінету поліклініки.

У разі переходу стриктури до стадії субкомпенсації необхідна госпіталізація в урологічне відділення.

·Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

За даними клінічного обстеження, лабораторних показників, урофлоуметрії та рентгенобстеження підтверджується вільний сечопуск, відсутність запалення та прогресування захворювання. Прогноз для життя та видужання сприятливий.

·Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Потребує диспансерного нагляду 1 раз на рік протягом 2 років в обсязі: огляд уролога; загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, урофлоуметрія, УЗД нирок, сечового міхура, визначення кількості залишкової сечі.

Критерії зняття з диспансерного обліку: збереження протягом 2 років вільного сечопуску, відсутність порушень функції сечовивідних шляхів, збереження урофлоуметричного індексу більше 10 мл/с.

·Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

·Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Немає обмежень для праці та відпочинку.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування звуження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

4. Стриктура сечівника - стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.

5.При компенсованій стриктурі сечівника відмічають вільний сечопуск, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних шляхів.

6.Хворим необхідно проводити диспансерний огляд уролога 1 раз на рік.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на підставах доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику стриктур сечівника.

– Вартісні характеристики протоколу

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на компенсовану стриктуру сечівника.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА СУБКОМПЕНСОВАНУ СТРИКТУРУ СЕЧІВНИКА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на субкомпесовану стриктуру сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

При субкомпенсованій стриктурі сечівника відмічають утруднений сечопуск з урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначну лейкоцитурію, бактеріурію, періодичні порушення функції нирок.

Діагноз субкомпенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі, калібровки сечівника бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура, залишкової сечі, загального аналізу сечі, бактеріологічного дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну крові.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

4. Перелік і обсяг обо’язкових медичних послуг

Обстеження:

-огляд уролога;

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-калібровка уретри бужами;

-уретроскопія;

-висхідна та нисхідна уретрографія;

-урофлоуметрія;

-УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі;

-рівень креатиніну плазми крові;

-бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою.

Лікування: періодичне консервативне лікування (антибактеріальна та протизапальна терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника, балонна дилятація стриктур, фізіотерапія).

5. Перелік і обсяг факультативних медичних послуг

Обстеження: -екскреторна урографія (при наявності розширення порожнин нирок та сечоводів, сечокам’яній хворобі);

-реносцинтіграфія (при наявності порушення функції сечовивідних шляхів);

- обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності венеричних захворювань в анамнезі, та підозрі на венеричне захворювання).

5.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Обстеження:

-огляд хворого та збір анамнезу (утруднений сечопуск, пошкодження сечівника в анамнезі);

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі (лейкоцитурія та бактеріурія);

-УЗД нирок, сечового міхура, простати (наявність залишкової сечі);

-урофлоуметрія (урофлоуметричний індекс 5-10 мл/с);

-висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність звужень);

-рівень креатиніну плазми крові (збільшення рівня);

-калібровка уретри бужами (локалізація стриктури. Якщо буж №10 за Шар’єром не проходить, то слід робити операцію).

Необхідно проводити консервативне лікування (антибактеріальна та протизапальна терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника, балонна дилятація стриктур, фізіотерапія).

Бужування проводять послідовно, протягом декількох тижнів, збільшуючи номер бужа на 2-4 одиниці до максимальних значень 24-26 за Шар’єром. Перед бужуванням сечівник необхідно знеболити. Для цього викоритовують різні гелі з анестезуючими та бактеріцидними властивостями (Інстилягель, Катеджель, Нефлуан). Бужі проводять вільно та залишають в сечівнику спочатку на 5-10, а потім – на 15-20 хвилин. Наступне бужування проводять через 2-5 діб, починаючи з проведення бужа того розміру, що вводили в останній раз. За один прийом не слід проводити більше двох бужів, які проходять звуження через силу (загроза значних розривів, які посилюють рубцевання). Добрий результат очікується, якщо вдається розширити сечівник до бужа № 20 Сh. Протягом 1-го місяця бужування проводять 1 раз на тиждень. В подальшому, при сприятливому перебігу, періодичність бужування зменшують до 1-2 разів на рік (протягом 2-3 місяця 1 раз на 2 тижня, 4-6 місяця 1 раз на місяць, 7-8 місяця 1 раз на 2 місяця, 9-11 місяця 1 раз на 3 місяця). При значному звуженні не завжди вдається ввести в сечівник металевий буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і по черзі пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа приєднують металевий буж Лефора з конічним кінцем (чи катетер Філіпса) і за допомогою провідника проводять його через звужену ділянку. Також застосовують балонну ділятацію стриктур сечівника. Для цього використовують катетер з балоном-ділятатором, який по струні під візуальним контролем заводять в зону стриктури. Проводять антибактеріальну (згідно антибіотикограми сечі) та протизапальну терапію (метилурацил 0,25-0,5г 3 рази на день після їжі). Бужування сечівника поєднують з ензимотерапією: 0,1 г лідази розчинити у 1 мл 0,5% новокаіну та вводити підшкірно №10-15 через день. В дні інтервалів 0,1 г лідази рочинити у 10 мл 0,5% новокаіну та вводити по 5 мл у сечівник за 30 хвилин до бужування та після нього, затримуючи у каналі на 30 хвилин. Бужування у поєднанні з ферментотерапію та гормонотерапією (кортизон, гідрокортизон) проводять курсами з переривом 15-30 днів протягом 3-4 місяців. Гормонотерапію проводять протягом 2-3 тижнів 2 рази на день внутрішньом’язово по 50 мг кортизону чи гідрокортизону, фізіотерапія (електрофорез, діатермія, гальванізація, магнітотерапія, лазеротерапія, фонофорез), пелоїдотерапія. Бужування сечівника дає лише тимчасовий ефект. Припинення бужування завжди веде до рецидиву стриктури. Одужання наступає при рубці тільки слинового шару сечівника без спонгіофіброзу.

Можливі ускладнення субкомпенсованої стриктури сечівника:

Після бужування може виникнути:

-сечівникова гарячка;

-хибний хід сечівника;

-парауретральні абсцеси з утворенням сечових нориць;

-гостра затримка сечі;

-уретрит;

При прогресуванні стриктури розвивається:

-простатит, орхоепідидиміт;

-цистит та пієлонефрит;

-сечові нориці;

-уретерогідронефроз;

-сечокам’яна хвороба;

-ниркова недостатність;

-уросепсис;

-імпотенція.

6.Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Діагностику субкомпенсованої стриктури сечівника, розробку плану лікування та його проведення необхідно здійснювати в умовах урологічного стаціонару з подальшим закінченням терапії в умовах урологічного кабінету поліклініки та подальшою диспансеризацією.

У разі розвитку ускладнень, переходу стриктури до стадії декомпенсації необхідна госпіталізація в урологічне відділення.

7.Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

За даними клінічного обстеження, лабораторних показників (відсутність лейкоцитурії, бактеріурії, нормальному рівні креатиніну плазми крові), урофлоуметрії (урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с), бужування уретри та рентгенобстеження підтверджується вільний сечопуск, відсутність запалення та порушення функції нирок. Прогноз для життя сприятливий. Одужання наступає при рубці тільки слизового шару сечівника без спонгіофіброзу.

8.Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці протягом першого року, 2 рази на рік протягом 2 року, 1 раз на рік протягом 3-го року в обсязі: огляд уролога, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну плазми крові, урофлоуметрія, УЗД нирок, сечового міхура з визначенням кількості залишкової сечі, калібровка сечівника бужами, за потребою - уретрографія.

Критерії зняття з диспансерного обліку: збереження протягом трьох років вільного сечопуску, відсутність порушень функції сечовивідних органів, збереження урофлоуметричного індексу більше 10 мл/с.

9. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження – слід відмовитись від прийому алкоголю, обмежити гострі, солені, копчені страви, прянощі.

10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

На перші 3-6 місяців з початку лікування хворого слід звільнити від важкої фізичної праці.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Стриктура сечівника - стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.

2. При субкомпенсованій стриктурі сечівника відмічають утруднений сечопуск з урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначну лейкоцитурію, бактеріурію, періодичні порушення функції нирок.

3. Хворим необхідно проводити періодичне консервативне лікування (антибактеріальна та протизапальна терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника, балонна дилятацію стриктур, фізіотерапія).

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

11. Вартісні характеристики протоколу

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на субкомпенсовану стриктуру сечівника.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ДЕКОМПЕНСОВАНУ СТРИКТУРУ СЕЧІВНИКА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на декомпесовану стриктуру сечівника.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

При декомпенсованій стриктурі сечівника відмічають утруднений, болючий сечопуск тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше 5 мл/с чи відсутністю самостійного сечопуску (облітерація сечівника), наявність залишкової сечі, сечових нориць, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби.

Діагноз декомпенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі, калібровки сечівника бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура, залишкової сечі, загального аналізу сечі, бактеріологічного дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну крові, екскреторної урографії, реносцинтиграфії.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, урологічні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

4. Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг

Обстеження:

-огляд уролога;

-загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-калібровка уретри бужами;

-уретроскопія;

-висхідна та нисхідна уретрографія;

-урофлоуметрія;

-УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі;

-нирково-печінковий комплекс крові;

- коагулограма;

- цукор крові;

- група крові та Rh;

- ЕКГ (у пацієнтів за 40 р.)

- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;

-екскреторна урографія;

-реносцинтіграфія.

Лікування: реконструктивна операція на сечівнику (паліативні - внутрішня оптична уретротомія з трансуретральною резекцією (ТУР) рубців; лазерна вапоризація рубців; радикальна – відкрита пластика сечівника).

5. Перелік і обсяг факультативних медичних послуг

Обстеження: -фістулографія (виявляють розташування ходів та їх протяжність при уретро-промежинних норицях);

-обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності венерічних захворювань в анамнезі, та підозрі на венерічне захворювання).

-Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Обстеження:

-огляд хворого та збір анамнезу (утруднений, болючий сечопуск тонким струменем чи гостра затримка сечі, парадоксальна ішурія, наявність цистостоми та сечових нориць, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі);

-загальний аналіз крові (наявність анемії, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, зсув формули крові вліво);

-загальний аналіз сечі (лейкоцитурія та бактеріурія);

-УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі (хронічна затримка сечі, уретерогідронефроз, камені);

-урофлоуметрія (при збереженні сечопуска урофлоуметричний індекс менше 5 мл/с);

-уретрографія (прохідність сечівника, наявність звужень та облітерації);

-нирково-печінковий комплекс крові (збільшення рівня креатиніну, сечовини);

-калібровка уретри бужами (локалізація непрохідної для бужів стриктури);

-екскреторна урографія (наявність каменів, уретерогідронефрозу);

-реносцинтіграфія (порушення секреторно-екскреторної функції нирок, наявність ниркової недостатності).

Після встановлення діагнозу декомпенсованої стриктури сечівника показане оперативне лікування. Виконують реконструктивні операції на сечівнику (паліативні - внутрішня оптична уретротомія з висіченням рубців або лазерна вапоризація рубців; радикальна – відкрита пластика сечівника).

Розпочинають з внутрішньої оптичної уретротомії та ТУР рубців, бо, насамперед, ця операція призводить до значно кращих результатів, аніж відкрита пластика сечівника. Вона показана при стриктурах довжиною до 5 см, особливо розташованих у простатичному, мембранозному та бульбозномембранозному відділах сечівника.

Для транс уретральних операцій треба застосовувати резектоскоп фірми „Циркон” з постійним струмом рідини, діаметр зовнішнього тубуса 25,6 по F набір „холодних ножів” (прямий, на півмісячний, гачкоподібний), резекційні петлі № 24, оптика 12° чи 30°, робочий інструмент активного типу (Ігле-зіас). Операція проводиться при постійній циркуляції рідини, що особливо важливо при малих обсягах уретри і відсутності самостійного відтоку рідини з уретри.

Першим етапом оперативного втручання є оптична уретротомія. Розсічення рубців проводиться до моменту, коли тубус резектоскопа не буде введений у порожнину сечового міхура. Розсічення рубцевих тканин бажано проводити в секторі 11-13 годин умовного циферблата, що значно зменшує ймовірність ушкодження кавернозних тіл і кровотечі. Проводиться контрольна цистоскопія, при якій визначається проксимальний кінець стриктури і всі топографо анатомічні особливості. Після заміни „холодного ножа” на петлю для резекції, починаючи з проксимального відділу, стриктура поетапно ретельно висікається по всьому периметру і на всьому протязі, тобто до незміненої дистальної уретри. Судини, що кровоточать, ретельно коагулюються. Показником достатності резекції є зникнення „ефекту ригідної стінки”, що визначається по пружному ефекту захопленої в петлю рубцевої тканини при її механічному русі, а також з’являється легкість – “зникає опір рубцевої тканини” при рухах тубуса резектоскопа. Стінки уретри при мінімальному напорі промивної рідини перестають спадатися. Після закінчення резекції в порожнину сечового міхура встановлюється на 14-21 добу катетер Фолея № 20-22. Для швидкої епітелізації висіченої частини уретри між катетером і стінкою уретри не повинно бути щільного контакту. У деяких хворих поява самостійного акту сечовипускання мимо катетера, що виникає приблизно на 9 день, дозволяє видалити катетер раніше. У випадках грубих рубцевих змін в уретрі, коли виникає загроза ушкодження кавернозних тіл і значних кровотеч, операцію можна розділити на два етапи. Перший етап – оптична уретротомія з максимально можливим висіченням рубцевих тканин і дренуванням сечового міхура катетером Фолея. Повторну ТУР стриктури можливо проводити через 4 місяці. При наявності функціонуючої цистостоми рекомендовано зберегти її до повторної операції. Необхідності виконувати оптичну уретротомію при другому етапі лікування, як правило, немає.

Основними умовами успіху у відновленні прохідності сечівника після ендоуретральної оптичної уретротомії є:

21.операція повинна виконуватись не раніше, ніж через 4-5 місяців після одержання травми (у випадку післятравматичної стриктури);

22.візуальний контроль за станом сечівника продовж всієї операції;

23.максимальне видалення рубцевої тканини сечівника зі збереженням анатомічної цілісності;

24.гарантований гемостаз;

25.практично повна герметичність сечівника;

26.нема потреби в додатковому дренуванні сечового міхура за допомогою цистостоми, достатньо уретрального катетера Фолея 20 за Шар’єром;

27.утримувати катетер Фолея у сечовому міхурі необхідно не менше 2 тижнів;

28.при повторній уретротомії – значно кращі умови виконання операції.

Якщо після першої процедури стриктура залишається, але меншої довжини, можливо проведення повторного її розсічення. Якщо вона залишається без змін або збільшується, необхідно проведення відкритої реконструкції сечівника. Після видалення уретрального катетера треба проводити бужування: протягом 1 місяця 1 раз на тиждень, 2-3 місяця 1 раз на 2 тижня, 4-6 місяця 1 раз на місяць, 7-8 місяця 1 раз на 2 місяця, 9-11 місяця 1 раз на 3 місяця. Максимальний ефект дає поєднання двох сучасних методик: внутрішньої оптичної уретротомії та встановлення уретрального стента. При стриктурах сечівника також застосовують лазерну вапоризацію рубців.

Радикальним методом лікування стриктури сечівника є резекція його звуженого сегмента. Невелику за довжиною стриктуру в губчатій частині сечівника видаляють за методом Кліна-Хольцова-Маріона, велику – за методом Сесіl, тотальну – за Русаковим. При звуженні передміхурової частини сечівника виконують уретроуретроанастомоз за методом Русакова або уретроцистоанастомоз шляхом інвагінації сечівника в шийку сечового міхура за методом Соловова. Більшість реконструктивних операцій виконують за один етап, але інколи (тяжкий спонгіофіброз, нестача добре васкуляризованої тканини, наявність нориці та ін.) потрібен багатоетапний підхід. Часто для реконструкції сечівника застосовують життєздатні тканини статевих органів. При часткових звуженнях переднього відділу сечівника можна викроїти сегмент, якого бракує, із шкіри калитки чи промежини, заднього відділу - із стінки сечового міхура. Клапті з шкіри калитки на широкій основі можна застосувати й при масивних облітераціях сечівника.

Основними умовами успіху відновлення прохідності сечівника є:

29.реконструктивна операція повинна виконуватись приблизно через 3-4 місяці після пошкодження передньої та через 4-6 місяців після пошкодження задньої частини сечівника;

30.повне видалення рубцевої тканини;

31.обережне відношення до тканин сечівника, особливо у бульбозному та бульбозно-мембранозному відділах (виділення лише сечівника без спонгіозної тканини та м’язів для збереження потенції);

32.повна герметичність анастомозу (чітке зіставлення кінців сечівника);

33.якість шовного матеріалу (негігроскопічні нитки 2/0-4/0 с високою інертністю, які швидко капсулюються);

34.техніка накладення уретрального шву (кінці сечівника з’єднують швами, прошиваючи тільки білочну оболонку без захвату слизової та губчастої тканини, уникаючи при цьому ішемії анастомозу при зав’язувані ниток);

35.обов’язкове дренування зони анастомозу (дренажі слід виводити через окремі паралельні розтини);

36.якість та тривалість уретрального дренажу (застосовують катетер діаметром не більше 16-18 за Шар’єром; катетер виймають на 4-7 добу, а при з’явленні проявів уретриту - раніше);

37.для адекватного дренування сечового міхура накладають цистостому та проводять його зрошення антисептичними розчинами, цистостомічний дренаж видаляють на 10-12 добу;

38.профілактика уретриту;

39.у комплексі протирецидивних заходів у післяопераційному періоді для покращення регенеративно-репаративних процесів слід проводити ензимо-, гормоно- та фізіотерапію;

40.для профілактики рецидиву стриктури протягом першого року проводять бужування 2 рази на місяць в перші три місяці, та в подальшому - 1 раз на квартал;

41.бужування слід виконувати під місцевою аплікаційною анестезією в поєднанні з ензимо- чи гормонотерапією з подальшим грязелікуванням;

42.після операції необхідно дотримуватись охоронного режиму життя, роботи та харчування протягом 6-8 місяців. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді і на більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

Можливі ускладнення операції:

-рецидив стриктури;

-сечова нориця;

-нагноєння рани;

- уросепсис;

-каверніт;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу.

Можливі ускладнення декомпенсованої стриктури сечівника:

-парауретральні абсцеси з утворенням сечових та уретро-ректальних нориць;

-гостра затримка сечі чи парадоксальна ішурія;

-простатит, орхоепідидиміт;

-нетримання сечі;

-цистит та пієлонефрит;

-сечові нориці;

-деформація статевого члену;

-імпотенція;

-уретерогідронефроз;

-сечокам’яна хвороба;

-ниркова недостатність;

-уросепсіс;

-смерть.

-Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Лікування декомпенсованої стриктури сечівника необхідно здійснювати в умовах спеціалізованих урологічних відділень обласних лікарень, урологічних клініках медичних університетів, Інституті урології АМН України. Для надання адекватної допомоги необхідно мати трансуретральний резектоскоп, штат досвідчених лікарів, які володіють технікою пластичних операцій на сечівнику, службу інтенсивної терапії.

-Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

За даними клінічного обстеження, лабораторних показників (відсутність лейкоцитурії, бактеріурії, нормальному рівні ниркових шлаків крові), урофлоуметрії (урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с), бужування уретри та рентгенобстеження підтверджується вільний сечопуск, відсутність запалення та порушення функції нирок. При виписці роблять контрольну уретрографію.

Після радикальних пластичних операцій без післяопераційних ускладнень прогноз сприятливий. При рецидиві звуження сечівника прогноз для життя сприятливий, а для видужання – ні.

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження – слід відмовитись від прийому алкоголю, обмежити гострі, солені, копчені страви, прянощі. Перші півроку після операції рекомендується вживання збільшеної кількості рідини, періодичний прийом легких сечогінних зборів.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

На перші 6-8 місяців з початку лікування хворого слід звільнити від важкої фізичної праці. Протягом місяця після операції хворим забороняється сідати, в подальшому дозволяється сідати на тверді стільці на одну сідницю. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді і більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

2. При декомпенсованій стриктурі сечівника відмічають утруднений, болючий сечопуск тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше 5 мл/с чи відсутність самостійного сечопуску (облітерація сечівника), наявність залишкової сечі, сечових нориць, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби.

3. Хворим необхідно проведення реконструктивної операції на сечівнику (паліативних - внутрішня оптична уретротомія з висіченням рубців, лазерна вапоризація рубців; радикальної – відкрита пластика сечівника).

4.Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: парауретральні абсцеси з утворенням промежинних та уретро-ректальних сечових нориць, гостра затримка сечі чи парадоксальна ішурія, простатит, орхоепідидиміт, нетримання сечі, цистит та пієлонефрит, сечові нориці, деформація статевого члену, імпотенція, уретерогідронефроз, сечокам’яна хвороба, ниркова недостатність, уросепсис, смерть.

5.Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидив стриктури, уросепсис, сечова нориця, нагноєння рани, каверніт, деформація статевого члену, імпотенція, пневмонія, тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу, порушення коронарного кровообіг.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на підставі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику стриктур сечівника.

15. Вартісні характеристики протоколу

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на декомпенсовану стриктуру сечівника.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

7.Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне або оперативне лікування з приводу стриктури сечівника в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного університету, Інституті урології АМН України протягом календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

4.Загальна кількість хворих з стриктурою сечівника, які госпіталізовані у відділення протягом року _______.

5.Кількість хворих з стриктурою сечівника, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з стриктурою сечівника, яким зроблена пластика сечівника ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість прооперованих хворих з стриктурою сечівника, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

6.Кількість хворих з стриктурою сечівника, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з стриктурою сечівника, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення сечопуска _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих з стриктурою сечівника, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних університетів направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

8.Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, урофлоуметрії. При цьому враховується прохідність сечівника, наявність залишкової сечі, запального процесу, рецидива стриктур, облітерації, сечових нориць, імпотенції, гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Ускладнення, що розвинулись у стаціонарі, реєструються.

9.Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника” проводиться у випадку отримання інформації:

а) про наявність у наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя в відношенні стану сечовипускання	Дуже задоволе-ний	Задоволе-ний	В основно-му задоволе-ний	Між задоволе-ний та не задоволе-ний	В основ-ному не задоволе-ний	Не задоволе-ний	Нестерп-но
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовипусканням, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

5.Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

6. Література за профілем протоколу

a.Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

b.Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001.

c.Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

d.Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

e.Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

6. Кудрявцев Л.А. Оперативные методы лечения последствий травм уретры. – Самара, 1993.

7. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. – Ростов-на-Дону: „Феникс”, 1998.

2.Карпенко В.С., Абрамов Ю.А., Кривошей Н.Ф. Амбулаторная урология. – Киев “Здоров’я”, 1980.

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”,

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

Протокол надання медичної допомоги на

Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом

КОД МКХ-10 (N 13.7)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Е.О.Стаховський

П.С.Вукалович

тел: (044)213-8564

О.А.Войленко

В.А.Котов

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

Л.І.Немирович

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень у хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюсом.

Завдання розробки і впровадження протоколу:

· Введення сучасної системи діагностики міхурово-сечовідного рефлюкса з урахуванням ступеню порушення секреторно-видільної функції нирки;

· Підвищення якості життя хворих з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом;

· Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом в залежності від результатів оперативного лікування.

Сфера застосування протоколу лікування хворих на уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом – вроджене або набуте захворювання, що характеризується зворотнім струмом сечі із сечового міхура в сечовід і в порожнину систему нирки. Ця патологія зустрічається частіше в дитячому віці. МСР розвивається в тих випадках, коли довжина інтрамурального відділу сечоводу занадто коротка. Звичайно при цьому сечовід розташований більше латерально. Міхурові-сечовідний рефлюкс буває двох видів:

а) первинний, чи уроджений (латералізація й зіяння вічка, короткий підслизовій відділ сечоводу, рідше – парауретеральний дивертикул, уретероцеле);

б) вторинний або набутий (який є ускладненням будь-якої хвороби, травми вічка сечоводу та інші).

Міхурово-сечовідний рефлюкс розподіляється на рефлюкс низького й високого тиску. Рефлюкс низького тиску (пасивний) – це зворотній струм сечі, який розвивається під час заповнення сечового міхура. Рефлюкс високого тиску (активний) – це зворотній струм сечі з сечового міхура в сечовід, що розвивається під час сечовипускання. Міхурово-сечовідний рефлюкс може розвиватися під час заповнення сечового міхура, сечовипускання або в обох випадках.

Етіологія і патогенез. За даними різних авторів міхурово-сечовідний рефлюкс в 30-60% - є причиною виникнення пієлонефриту. Відбувається це завдяки порушенню відтоку сечі з верхніх сечових шляхів, що створює сприятливі умови для виникнення й прогресування микробно- запального процесу. Результатом такого запалення, а також постійного підвищеного внутримискового тиску стає зморщування паренхіми нирки, хронічна ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія.

Більша кількість захворювань нирок пов’язана з порушенням уродинаміки в сечовому тракті. Верхні сечові шляхи забезпечують евакуаторну функцію сечі з нирки в сечовий міхур [4, 6]. В свою чергу, нижні сечові шляхи накопичують, утримують та виводять її на зовні. Тісний зв’язок верхніх та нижніх сечових шляхів в багатьох випадках підтверджується наявністю патології у міхурово-сечівниковому сегменті при порушенні уродинаміки в сечоводі [1, 3]. Данний факт пояснюється ембріологічною єдністю окремих ділянок сечового тракту, близькістю їх анатомічного розташування [6, 9]. Гладка мускулатура ниркових чашечок й экстраміхурової частини сечоводу складається зі спіралеподібних волокон, які забезпечують перистальтичну активність. Сечовід проходить стінку сечового міхура в косому напрямку, при цьому орієнтація волокон стає продольно-спрямованою, що перешкоджає перистальтиці сечоводу в цій ділянці. Трикутник - це анатомічне утворення трикутної форми, утворене двома вічками сечоводів і шийкою сечового міхура.

Вторинна природа МСР пов’язується з наявністю патології нижнього сечового тракту та набутими змінами у вічці сечоводу (травматичного, запального, променевого характеру та інші) [4, 7]. Нейрофізіологічні дослідження доказали, що причиною МСР може бути нейрогенні зміни сечового міхура [15].

Як правило, МСР зустрічається у дитячому та юнацькому віці [13, 14]. Частішою його причиною – недостатній розвиток замикаючого апарату вічка сечоводу. Первинний МСР може бути результатом конфлікту між сечоводом і каналом Вольфова протоку [15].

МСР також може розвитися внаслідок високого тиску при сечовипусканні, що з'являється при наявності клапанів задньої уретри, у деяких випадках при нейрогенному сечовому міхурі й детрузорно-сфинктерной диссинергии [17]. Крім того, МСР може розвитися при подвоєнні сечових шляхів, при якому нирка дренується двома сечоводами. У дітей з эктопічним уретероцеле може спостерігатися неправильний розвиток інтрамурального відділу сечоводу, що призводить до МСР.

У дітей з эктопією сечоводу, при якій устя розташоване в шейку сечового міхура, може спостерігатися МСР у верхню частину сечоводу. МСР також може з'явитися після хірургічного втручання на сечовому міхурі. Наприклад, якщо в ході операції розсікається сечоміхуровий трикутник, це може сприяти ретракції вічка, що призводить до розвитку МСР.

МСР зумовлює підвищення інтралюмінального тиску у верхньому сечовому тракті, що порушує мікроциркуляцію в стінці сечоводу та нирки, компресійно пошкоджує її паренхіму та механічно розповсюджує патогенну мікрофлору нижнього сечового тракту у верхні сечові шляхи [13]. Первинний МСР спостерігається при незавершеному ембріологічному формуванні замикаючого апарату інтрамурального відділу сечоводу [15]. В більшості випадках, після завершення розвитку дистального відділу сечоводу, МСР - зникає. Це пов’язано з особливостями ембріонального генезу сечових шляхів. Дослідження показали, чим менше довжина інрамурального відділу сечоводу, тим більше вірогідність виникнення МСР.

В останні десятиріччя, МСР все більше пов’язують з наявністю патології на двох рівнях (міхурово-сечовідного сегменту та нижніх сечових шляхів) [4, 13]. Так клапан задньої уретри багатьма авторами трактується, як ізольована патологія нижніх сечових шляхів, а мегауретер при данному захворюванні вважають вторинним [15].

Зараз існує багато доказів, які свідчать про наявність патології у хворих на клапан сечівника на міхурово-сечівниковому та міхурово-сечовідному рівнях. Ці патологічні зміни сечового тракту підтверджуються морфологічними дослідженнями. Ведучими компонентами структурних порушень сечоводу є надмірний розвиток колагенових волокон, дезорієнтація м’язових пучків, зменшення еластичних волокон в поєднанні з гіпоплазією оболонок його дистального відділу, проксимальної уретри та трикутника сечового міхура. Підтвердженням сказаного є секційні знахідки. Так, на 1000 мертвонароджених немовлят виявляється троє з клапанами задньої частини сечівника та двобічним ураженням сечоводів. Як що вважати, що причино-слідчий зв’язок розвитку мегауретеру у хворих з клапаном сечівника є підвищення внутриміхурового тиску, тоді скоріше повинна спостерігатися міхурово-пупкова нориця в наслідок неповної облітерації урахусу, тому що він не має замикаючих механізмів в протилежність сечоводу. Відповідно, для порушення облітерації урахусу, необхідно набагато меншій гідростатичний тиск, ніж для руйнування нормально зформованного вічка сечоводу [15].

Отже, причина, що зумовлює виникнення рефлюксуючого мегауретеру при клапанах задньої уретри дослідники бачать в дисплазії дистального відділу сечоводу, яка зумовлена дисбалансом формування мезенхімальних тканини, що полягає в локальному надмірному розвитку строми та дезорганізації м’язевого апарату вічка й стінки сечоводу.

Патоморфологічними дослідженнями доведено, що причиною МСР є порок розвитку міхурові-сечовідного сегмента (СМС). У нормі СМС являє собою своєрідний клапан, у якому передня, майже позбавлена м'язових волокон стінка інтрамурального відділу при підвищенні внутрішньо-міхурового тиску доторкається до задньої м'язової стінки, що в момент сечовипускання перешкоджає регургітації сечі в сечовід. Замикаючий апарат вічка досягається скороченням циркулярних м'язових волокон, розташованих у дистальному відділі нижнього відділу сечоводу, і скороченням поздовжніх м'язів, що переходять на стінку сечового міхура, але не сягають трикутника. Еластичність і м'язовий тонус допомагають незміненому сечоводу адаптуватися до мінливого обсягу сечового міхура й тиску в ньому.

Як указувалося вище, причинами порушення функції СМС є пороки розвитку сечовивідних шляхів, які формуються на різних стадіях эмбріогенезу. Формування сечоводу відбувається з початку другого місяця ембріонального розвитку з виросту протоки мезонефроса шляхом поступової диференцировки мезодермальної тканини з утворенням сполучних і гладко-м’язевих елементів. При цьому м'язові структури з'являються в стінці сечоводу на 15-20 тижні внутрішньоутробного розвитку, а в області вічка, пізніше – до 21-24 тижня.

У постнатальном періоді кількість м'язових волокон у стінці сечоводу з віком поступово збільшується, причому збільшення площі м'язової тканини відбувається менш інтенсивно. Будова стінки сечоводу в області вічка має ряд особливостей. У юкставезікальному відділі сечоводу у дітей до 9 років м'язова оболонка складається з 2-х шарів: внутрішнього, представленого поздовжніми й косоорієнтованими гладком'язевими волокнами й зовнішними, що складаються із циркулярно розташованих пучків. У дітей 9-14 років назовні від циркулярного шару починає формуватися 3-й шар - з поздовжніх пучків гладком'язевих волокон. У підслизової основі й м'язовій оболонці того ж відділу сечоводу описані кавернозно-подібні судинні утворення, що виконують роль фізіологічних сфінктерів або гідравлічних гнітів.

Термінальний відрізок сечоводу відрізняється тим, що його м'язова оболонка складається тільки з поздовжніх м'язових волокон, що переходять у м'язи трикутника Л’єто сечового міхура, а циркулярно розташовані м'язові пучки відсутні.

Патоморфологічні дослідження виділяють кілька різновидів уроджених аномалій розвитку міхурово-сечівникового сегменту:

· Гіпоплазія (епітеліальна гіпоплазія) – сегментарне або тотальне (по довжині МШС) недорозвинення сечоводу;

· Гіпоплазія й аплазія м'язової оболонки – відсутність м'язових волокон;

· Дисплазія м'язової оболонки міхурово-сечовідного сегменту характеризується розмаїтістю довжини м'язових волокон і неправильним їх орієнтуванням стосовно просвіту сечоводу;

· Нейром’язева дисплазія – комбінована аномалія розвитку м'язових і нервових елементів стінки дистального відділу сечоводу із різким зменшенням кількості останніх у порівнянні з нормою;

· Колагеново-фіброзна гіпертрофія – надлишковий розвиток сполучної тканини, слизової оболонки й її підслизової при нормальному або зменшеному просвіті міхурово-сечовідного сегменту і часто - гіпоплазії його м'язової оболонки;

· Фіброепітеліальна дисембріоплазія характеризується наявністю декількох (до 20), різних по розмірах порожнин – каналів, вистелених епітелієм й оточених незрілою сполучною тканиною.

Відзначаються також й аномалії розвитку судин стінки термінального відділу сечоводу, серед яких можна виділити:

· Ангіоматозний сечовід – стінка сечоводу, що має, як правило, нормальний просвіт, представлена колагеновою сполучною тканиною із численною, розтягнутою кров'ю капілярами й венулами, що рівномірно розташовуються по окружності поперечного зрізу МСС;

· Кавернозна гемангіома – судинне утворення, що локалізується в одній з оболонок стінки МШС і складається з тісно розташованих тонкостінних судин великого діаметра, розділених тонкими прошарками зрілої сполучної тканини;

· Клапан МСС – поліпоподібний виріст, що має ніжку й виступає в просвіт. Клапан утворений всіма шарами стінки сечоводу;

· Розщеплення МСС – поділ сечоводу в області МСС на 2 або 3 щирих канали, що нерідко мають загальну адвентиційну або м'язову оболонку;

· Дивертикул МСС – осередкове мішкоподібне випинання стінки термінального відрізка сечоводу, що частіше супроводжується гіпоплазією її м'язової оболонки;

· Уретероцеле – кістоподібне розширення внутришньо-міхурового відрізка сечоводу, що випинається в порожнину сечового міхура й нерідко сягаючої значної величини;

· Эктопія вічка сечоводів – аномальне розташування вічка сечоводу з локалізацією його поза сечовим міхуром або в міхурі, але не у звичайному місці.

Існує досить багато етіологічних чинників, що викликають зворотне затікання сечі із сечового міхура в сечовід, але для виникнення рефлюкса всі вони повинні супроводжуватися порушенням нормального анатомо-фізіологічного стану сечовідно-міхурового сегмента.

Серед уроджених аномалій найбільше часто виявляють: зяяння сечовідного отвору, латеральну його эктопію, значне вкорочення або повна відсутність інтрамурального відділу сечоводу, порушення прохідності міхурово-сечовідного сегмента. При подвоєнні сечоводу, уретероцеле, а також у тих випадках, коли сечовід відкривається в області дивертикулу сечового міхура – у цих випадках сечовід при впаданні в сечовий міхур не має нормального зв'язкового й м'язового апарата.

Значну роль у порушенні функції м'язової тканини, розташованої в області сечовідного отвору, грає інфекція сечовивідних шляхів. Гіпертрофічні зміни м'язової оболонки сечоводу виявлено переважно у хворих з травматичними пошкодженнями його стінки. Для них характерно збереження м'язової оболонки або деяке збільшення її розмірів на фоні розростання навколо неї пучків колагенових муфт. У хворих цієї групи м’язова оболонка складає біля 50% всієї товщини стінки. Слід зазначити, що недивлячись на збереження товщини м'язової оболонки порушення скорочувальної спроможності сечоводу виникає за рахунок склеротичного процесу та потовщення підслизового шару.

Дослідження показують, що у хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом виникають складні внутришньо-судинні та позасудинні перебудови функціональних структур мікрогеморусла сечоводів. Вони полягають у зменшенні об’єму циркулюючої крові в судинах сечоводів, що зумовлено гіпоксією та склеротично-дистрофічними їх змінами. Перебудова мікрорусла сечоводів залежить від тривалості рефлюкса та ступеню інфікованості сечі. На ультраструктурному рівні рефлюкс сечі характеризується порушенням структури м'язових волокон, процесами гіпертрофії і атрофії лейоміоцитів з наступною заміною їх грубоволокнистою сполученою тканиною.

Класифікація міхурово-сечовідного рефлюкса

По ступені виразності закидання рентген контрастної речовини найпоширенішою класифікацією міхурово-сечовідного рефлюкса на сьогодні є класифікація Хейкеля-Парккулайнена (1966). По даній класифікації існує 5 ступенів ПМР (Рис. 1).

1. Закидання рентгеноконтрастної речовини в дистальний відділ сечоводу (тазовий цистоїд) без зміни його діаметру.

2. Заповнення рентгеноконтрастною речовиною сечоводу й чашечно-мискової системи. Сечовід і ЧЛС не розширені.

3. Помірне розширення сечоводу з пієлоектазією і збільшенням чашок нирки.

4. Виражене розширення й коліноподібні вигіни сечоводу, деформація порожнинної системи нирки. Відмічається вторинне зморщення паренхіми нирок.

5. Гідроуретер і різке потонщення паренхіми нирки.

Рис. 1. Класифікація міхурово-сечовідного рефлюкса
(Heikel-Parkkulainen, 1966)

контрастування тазового відділу сечоводу без його дилатації
II ступінь		контрастування сечоводу на всьому протязі без його дилатації
III ступінь		контрастування сечоводу й порожнинної системи нирки без їхньої дилатації
IV ступінь		дилатація сечоводу й порожнинної системи нирки
V ступінь		масивний міхурово-сечовідний рефлюкс і значно розширені сечовід і порожнинна система нирки

Клінічна картина та протікання уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом.

Клінічний перебіг уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом залежить від ступеню порушення уродинаміки, тривалості захворювання, одно- чи двобічного ураження нирок та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення та інші [8]. Клінічна картина різноманітна і в більшості випадках в компенсованої стадії асимптоматична. Це в свою чергу зумовлює пізню його діагностику [7].

Клінічні прояви МСР найчастіше обумовлені приєднанням інфекції сечовивідних шляхів і рефлюксуючою уропатією. Першими клінічними проявами МСР є рецидування хронічного пієлонефриту, а також енурез. При МСР часто відзначаються болі внизу живота або в попереку, що супроводжуються підвищенням температури тіла, що з'являються під час загострень хронічного пієлонефриту. Дані клінічні прояви характерні для пасивного й пасивно-активного МСР. Характерними й першочерговими ознаками активного МСР є лейкоцитурия й протеинурия в загальних аналізах сечі. Причому дуже часто перші ознаки захворювання виникають після перенесених грипу, кору, пневмонії й не супроводжуються підвищенням температури тіла й болями в животі.

Набагато рідше клінічною картиною МСР було тільки нічне нетримання сечі або денне з лейкоцитурією без підвищення температури тіла. Відзначаються такі клінічні прояви МСР, як підвищення артеріального тиску, відставання у фізичному розвитку. Дані клінічні ознаки характерні для важкої рефлюксуючої уропатії, що є причиною приблизно 1/3 випадків хронічного пієлонефриту. Дані клінічні прояви говорять про глибокі патологічні зміни у паренхімі нирок.

Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді ниркової кольки. Між виразністю больових відчуттів та ступенем анатомічних змін прямої залежності не існує. На висоті болю може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання хвороби. У випадках наявності рефлюксу високого тиску при сечовипусканні хворі нерідко відмічають колікоподібні больові прояві у попереку, що пов’язані з підвищенням інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах.

Приєднання інфекції в верхніх сечових шляхах частіше зустрічається у хворих з рефлюксуючим гідроуретером. Це викликає підвищення температури тіла, інколи з лихоманкою. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованого гідроуретеру. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах, викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці накладають специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики. Клінічні прояви при враженні нижніх сечових шляхів характеризуться і наявністью дізурічних скарг.

МСР безпосередньо або в сполученні з інфекцією сечовивідних шляхів може привести до ушкодження нирки, що одержало назву рефлюксна уропатія. Якщо бактерії піднімаються до ниркової миски та паренхіми, що відбувається при МСР, ушкодження нирки може розвиватися відповідно до декількох механізмів. По-переше, бактерії можуть виробляти эндотоксин, що впливає на ниркові канальці. По-друге, хемотаксис сприяє агрегації гранулоцитів в області знаходження бактерій, що приводить до обструкції капілярів з утворенням локальної ниркової ішемії. При ішемії, відповідно до механізмів анаэробного метаболізму, витрачаються пурини. При наступній перфузії що залишилися гіпоксантіни метаболизуються до ксантіна, що у присутності ксантіноксідази перетворюється в сечову кислоту й супероксид. Супероксид може бути перетворений у пероксидные й гідроксильні радикали. І ті, і інші можуть викликати ушкодження клітки. В експерименті таке ішемічне ушкодження запобігає призначенням алопуринола, що блокує ксантіноксидазу й, таким чином, запобігає формуванню токсичних кисневих радикалів під час наступної перфузії. По-трет’є, у ході запальної реакції эндотоксин викликає активацію комплементу, що за допомогою хемотаксису приводить до фагоцитозу.

Респіраторне посилення фагоцитозу сприяє звільненню супероксиду з формуванням пероксидних і гідроксильних радикалів. У всіх тканинах організму втримується супероксид-дисмутаза, що швидко руйнує супероксид, що звичайно відбувається в присутності кисню. Однак у сечі не втримується супероксиддисмутази, що дозволяє радикалам безперешкодно впливати на ниркові канальці. Крім того, лізосомальні ферменти, що звільняються в ході фагоцитозу, також можуть приводити до ушкодження ниркових канальців.

Гематурія у хворих з рефлюксуючим гідроуретером виникає в результаті підвищення внутрішньо мискового тиску та розриву форнікальних зон. В більш пізніх стадіях рефлюксу, коли виникають глибокі структурні зміни у нирці, порушення і рубцювання форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі [5].

Діагностика.

Діагностичні заходи у хворих уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом повинні передбачати вивчення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, секреторно-видільної функції паренхіми нирки, яка повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми з боку ураженої та контрлатеральної нирки.

Найбільш важливими й інформативними методами діагностики МСР є рентгенологічні методи дослідження. Вони дозволяють визначити наявність або відсутність самого рефлюкса, а також, відобразити шкідливий вплив МСР на паренхіму нирки. Екскреторна урографія найбільше часто застосовуваний і найцінніший по обсязі інформації метод діагностики, що дозволяє визначити й оцінити виразність і характер поразки нирок при МСР, як функціонального, так і морфологічного характеру.

Методика в/в екскреторної урографії:

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічний стан верхніх сечових шляхів, але й вивчити їх секреторно-видільну функцію. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції. Слід зауважити, що даний метод обстеження повинно виконувати після випорожнення сечового міхура. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин. При наявності міхурові-сечовідного рефлюксу або інфравезікальної обструкції діурезну урографію необхідно виконувати на фоні тимчасового дренування сечового міхура (катетеризація, троакарна цистостомія).

Кортикомедулярні зміни, деформація форми чашечок, потоншення кортикального шару паренхіми нирок, а також нерівність контурів нирок на їхній опуклій поверхні. Дані морфологічні зміни є результатом хронічних запальних і склеротичних процесів. Екскреторна урографія, крім морфологічних змін у нирках, подає інформацію про її функцію. Порушення функції нирок проявляється зниженням їх концентраційної й видільної функцій. Співвідношення між паренхімою й порожниною системою нирки можна виразити кортикоренальним індексом (КРІ).

КРІ= У х Г/ А х Б,

де А – довжина нирки, Б – ширина нирки, В - довжина порожнинної системи нирки, Г - ширина порожнинної системи нирки.

Якщо величина КРІ перевищує 0,4, це вказує на зниження відносного обсягу паренхіми нирки.

Цистографія є основним методом діагностики МСР. Це дослідження визначає наявність самого рефлюкса, показує його ступінь. Цистографію можна проводити шляхом висхідного наповнення сечового міхура контрастною речовиною за допомогою трансуретральної катетеризації сечового міхура.

Можливо також проведення цистографії за допомогою надлобкової пункції сечового міхура й наповненні його контрактованою речовиною. Надлобкова цистографія має переваги при обстеженні хлопчиків молодшої вікової групи. При МСР контрастна речовина може виявлятися тільки в порожнині нирки й не відмічатися у сечоводі. Тому для виявлення точної картини на рентгенівському знімку необхідно мати всю сечову систему систему.

Мікційна цистоуретерографія - метод, що дозволяє одержати зображення профілю сечівника. Рентгенівські знімки робляться під час сечовипускання й безпосередньо після нього. Розроблений метод відстроченої мікційної цистографії, дозволяє найбільше точно визначити наявність і ступінь рефлюкса у фізіологічних умовах.

Радіоізотопна цистографія. Даний метод впроваджений у практику Winter в 1959 році. Існує дві форми цистографії - пряма й непряма. Непряма радіоізотопна цистографія. Основним принципом даного методу є здатність нирки в короткий строк виділити всю кількість внутрівенно уведеного радіоізотопу. Перевагами даного методу є неінвазивність його, фізіологічний спосіб введення ізотопів у сечовий міхур, одержання інформації про функціональний і морфологічний стан нирок. Недоліки: радіоізотопи не завжди швидко виводяться нирками, тому що при ряді патологічних станів відбувається зниження їхньої функції. Непрямим методом виявляється активний рефлюкс і пасивно-активний рефлюкс, а пасивний рефлюкс даним методом визначити неможливо.

Пряма радіоізотопна цистографія. Даний метод дослідження полягає у введенні радіоізотопів трансуретрально в сечовий міхур. При поступовому наповненні сечового міхура робляться знімки. Також проводяться знімки під час сечовипускання. МСР - це динамічний процес, що може початися й скінчитися в будь-якій фазі наповнення й спорожнювання сечового міхура, тому методи дослідження, що охоплюють різні фази його розвитку, є найціннішими. Вимір тиску в сечовому міхурі під час цистографії можна робити використовуючи катетер із двома просвітами. Радіаційне навантаження на пацієнта, особливо в області таза й гонад при радіаційної цистографії менше, ніж при рентгенівській.

Динамічна реносцинтіграфія, сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки.

Ендоскопічні дослідження. Проведення ендоскопічного дослідження при МСР припускає оцінку стану уретри й сечового міхура, виявлення захворювання, що може обумовити вторинний рефлюкс, характеристику аномалій трикутника Л’єто.

За останні десятирічча ультразвукова діагностика надає можливість спостерігать за міхурово-сечовідним рефлюксом під час наповнення сечового міхура, але використання цього методу й досі залишається як скринінговим. Спроможність застосовувати ефект Доплера дозволяє спостерігати за судинним кровообігом нирки та визначати індекс резистентності внутрішньониркових артерій (ІР) ( норма не менше за 0,70).

При оцінці стану сечовідно-міхурового сегменту, приймається в увагу локалізація вічка сечоводу, його форма, довжина підслизового тунелю сечоводу, що використається як прогностичні показники для рішення питання про зникне МСР під впливом консервативної терапії. Аналіз ендоскопічних методів у комбінації з даними рентгено-радіографічних досліджень є підставою для відбору хворих, що підлягають консервативному лікуванню, а також для визначення показань до оперативного втручання.

Комплексний підхід до діагностики міхурово-сечовідного рефлюкса дає можливість встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування у відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.

Лікування уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом.

Лікування міхурово-сечовідного рефлюкса являє собою складне завдання. При первинному рефлюксі I й II ступеня лікування в основному консервативне. Тут на перший план виходить лікування хронічного пієлонефриту з дотриманням режиму частих примусових сечовипускань через 1,5-2 години з метою попередження зворотного закиду сечі у верхні сечові шляхи. Високі ступені рефлюкса - III, IV, V - зі склеротичними змінами, що починаються, у паренхімі нирок, деформацією чашечно-мискового комплексу й розвитком мегауретера, підлягають оперативному лікуванню. Часті загострення хронічного пієлонефриту схиляють вибір у тактику лікування рефлюкса на користь оперативного.

Вторинний міхурово-сечовідний рефлюкс на першому етапі лікування припускає усунення причини, що викликала захворювання. Усунення інфравезікальної обструкції, лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура, хронічного циститу, проктологічної патології нерідко приводить до зникнення рефлюкса або зниженню його ступеня й активності хронічного пієлонефриту. У хлопчиків інфравезікальна обструкція представлена клапаном або стенозом задньої уретри, гіпертрофією сім’яного горбка, у дівчинок - стенозом дистального відділу уретри (меатостеноз).

Лікування інфравезікальної обструкції – ендохірургічне. Під загальним наркозом проводиться деструкція клапана або електрорезекція стенозованої ділянки уретри або меатотомія. Сечовий міхур на 5 - 7 днів дренується катетером Фолея, діаметр якого відповідає віковому діаметру уретри дитини.

При виявленні нейрогенної дисфункції сечового міхура проводять комплексну терапію, що включає медикаментозне й фізіотерапевтичне лікування залежно від його форми.

Гіпорефлекторна форма вимагає призначення электрофореза з 0,05% розчином прозерина на область сечового міхура протягом 10-14 днів. При гіперрефлекторній формі призначають спазмолітічні препарати протягом 4 тижнів й электрофорез із 0,1% розчином атропіну протягом 12 днів.

Лікування хворих із проктологічною патологією полягає в призначенні дієти, що попускає, багатою рослинною клітковиною. При виражених хронічних запорах застосовуються щоденні очисні клізми курсами по 2 тижні кожного місяця й электростимуляція прямій кишки (апарат "Ампліпульс"), з використанням анальних електродів протягом 10-14 днів.

При склеротичних змінах, що почалися, у нирковій паренхімі перевага віддається оперативному методу лікування. Мета хірургічного лікування хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом – є збереження функціональної спроможності паренхіми нирки та профілактика ХНН, шляхом відновлення пасажу сечі по сечовому тракту. Етапність хірургічних втручань повинна враховувати індивідуальні зміни сечоводів, паренхіми нирки. При наявності патології в міхурово-сечівниковому сегменті відновлення уродинаміки починають з нижніх сечових шляхів. Нефректомія при двобічному гідроуретері повинна бути обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки і застосовується лише по життєвим показанням. При двобічній патології спочатку виконується корегуюча операція на стороні нирки, яка краще функціонує. Термінальний інфікований гідроуретер, що загрожує бактеріемічним станом – є абсолютним показанням до нефректомії.

У цей час оперативними посібниками, що дають високий відсоток позитивних результатів (від 95% до 97%) є антирефлюксні операції: Грегуара, Леатбеттера-Політано, Коена й Жіль-Вернета, Возіанова-Стаховського (інтрауретеральне моделювання сечоводу).

Принцип цих операцій полягає в подовженні подслизового відділу сечоводу. У післяопераційному періоді велика увага приділяється лікуванню пієлонефриту, що спрямовано на елімінацію мікробного збудника й підвищення реактивності організму. Антибактеріальне лікування проводиться з урахуванням чутливості мікрофлори сечі до антибактеріальних препаратів. Останнім часом широке поширення одержали антибактеріальні препарати широкого спектру дії й пениціліни синтетичного походження.

Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса:

Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру:

З хіміопрепаратів широко застосовується фурагин по 0,05-0,1м 3 рази в добу, невиграмон 0,25-1,0м у добу в 3-4 прийому, 5-НОК по 0,05-0,1м 4 рази в день. У ранньому післяопераційному періоді призначається антибіотик протягом 7 днів, потім після зникнення лейкоцитурії й бактериурії переходять до терапії уросептиками. Курс уросептиков становить 3 місяці зі зміною препаратів кожні 10 днів. При нормальній функції нирок антибактеріальні препарати призначають у віковій дозі, зменшуючи її наполовину при наявності ниркової недостатності.

З метою поліпшення захисних сил організму призначається метаболитный комплекс, що включає в себе пантотенат кальцію, рібофлавін-мононуклеотид, ліпоевую кислоту й рутин. Крім цього, застосовується імуномодулюча терапія - тімалин по 5мг, розведений в 2 мол 0,9% розчину натрію хлориду в/м протягом 5 днів.

З огляду на останні дані про ролі мікрофлори кишечнику в розвитку рецидивів і загострень хронічного пієлонефриту, застосовують біфідум-бактерін по 5 доз 3 рази в день протягом 1 місяця й мікроклізми з бактеріофагами (клебсиели, коло-протейний, синьогнійний) залежно від результату посіву випорожнень. Дані бактеріофаги застосовують і для зрошення порожнини сечового міхура або чашечно-лоханочной системи через дренажі в ранньому післяопераційному періоді протягом 3-4 днів у кількості 5-10мол з перетинанням дренажу на 15-20 хвилин.

Лікарські трави у вигляді настоїв і відварів використають як доповнення до антибактеріальної терапії. У період загострення хронічного пієлонефриту застосовують листи брусниці, мучниці, ромашки, звіробоя, шавлії, споришу, які мають антибактеріальну й протизапальну дію, у ремісії - ягоди ялівця, квіти волошки, плоди шипшини, нирковий чай, бруньки берези, що володіють протизапальним ефектом. Протягом 6 місяців проводиться контроль за аналізами сечі кожні 10 днів.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА УРОПАТІЮ, ЯКА ЗУМОВЛЕНА

МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ І СТ.

125. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-сечовідним рефлюксом Іст.

126. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

І стадія міхурово-сечовідного рефлюкса характеризується ретроградним проникненням рентгеноконтрастної речовини в дистальний відділ сечоводу (тазовий цистоїд) без зміни його діаметру, нормальними показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в верхніх сечових шляхах своєчасно, при цьому не визначається ектазії дистального відділу сечоводу. Діурезна урографія свідчить про спроможність паренхіми нирки збільшувати виділення сечі після стимуляції й відсутності затримки контрасту в верхніх сечових шляхах. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку.

В більшості випадків міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, розпираючими й носять перемежаючий характер.

Діагностика.

До основних методів діагностики слід віднести лабораторні дослідження, рентген-радіологічні методи. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці міхурово-сечовідного рефлюкса.

Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 5 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, секреторно-видільна функція нирки, нерозширений сечовід й порожнинна система нирки. Діурезна урографія свідчить про задовільну видільну функцію нирки і відсутність затримки контрасту в верхніх сечових шляхах після стимуляції діурезу салуретиками.

Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми або відмічається нестійка лейкоцитурія.

127. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в амбулаторних і стаціонарних, умовах. Профіль ліжок – урологічний.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

128. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

· загальний аналіз крові;

· загальний аналіз сечі;

· бактеріологічне дослідження сечі;

· рівень креатиніну плазми крові;

· УЗД нирок;

· оглядова урографія;

· екскреторна урографія;

· висхідна і мікційна уретроцистограма;

· діурезна урографія;

129. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

a. радіоізотопна ренографія;

b. динамічна нефросцинтіграфії;

c. аналіз сечі за Нечипоренком;

d. аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

e. бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

130. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Наявність скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При визначенні лейкоцитурія проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. В випадку не підтвердження наявності міхурово-сечовідного рефлюксу виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. при задовільній фармакофункції нирки, хворому рекомендується консервативне лікування інфекції сечових шляхів та профілактика її виникнення. Надаються рекомендації частого сечовипускання (з метою профілактики прогресування хвороби), диспансерний нагляд за місцем проживання й провести контрольне обстеження через 3міс. При відсутності даних за прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ в верхніх сечових шляхах – оперативне лікування за згоди: (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2–3)).

Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Можливі ускладнення:

· прогресування гідроуретеру;

· інфікування сечових шляхів, пієлонефрит;

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність анастомозів;

· міхурово-сечовідні рефлюкси;

· сечова нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія легеневої артерії;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

131. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. При прогресуванні рефлюкса, ретенційних змін в верхніх сечових шляхах – пропонується проведення оперативного лікування.

132. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

133. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

134. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

135. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими з міхурово-сечовідним рефлюксом І ст. рекомендовано часте сечовипускання. Спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).

136. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст..” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст.”, про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

137. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

39. Етіологія Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом І ст – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату міхурово-сечовідного сегменту, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження вічка сечоводу.

40. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса призводить до поступового погіршення функції нирки та повної її втрати.

41. При встановленому діагнозі міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. без порушення секреторно-видільної функції нирки лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на 3 міс..

42. При встановленому діагнозі міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні хірургічної корекції.

43. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки, розвиток гнійно-запальних захворювань нирок, ниркової недостатності, уросепсісу.

44. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування основного захворювання, активізація гнійно-запальних процесів в паренхімі нирки, нагноєння післяопераційної рани, стриктура анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.

138. Правила зміни вимог до виконання протоколу

139. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. без порушення фармакофункції нирки.

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-сечовідний рефлюкс І ст. з порушенням фармакофункції нирки.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА УРОПАТІЮ, ЯКА ЗУМОВЛЕНА МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ ІІ ст.

61. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на уропатію з міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.

62. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ стадії – характеризується ретроградним закидом сечі з сечового міхура в сечовід й чашечно-мискову систему. Сечовід і порожнинна система нирки не розширені.

Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюкса ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрогематурія й лекоцитурія. Нирка не пальпується, як правило відмічається болючість при глибокій пальпації в підребринні.

За допомогою ультразвукового дослідження визначаються звичайні розміри нирки, порожнинної системи, товщини її паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР) сягають норми.

Екскреторна урографія підтверджує, що контрастування миски та чашок, як правило визначається своєчасно. Сечовід нерозширений. Діурезна урографія показує спроможність паренхими нирки збільшувати діурез після його стимуляції й незначну затримку контрасту в верхніх сечових шляхах.

Показники радіонуклідних методів дослідження показують задовільну секреторно-евакуаторну функцію паренхіми нирки й верхніх сечових шляхів. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співтавляється з даними реографії, яка знижується на 70-80%, її секреторний сегмент уплощується.

63. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

64. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

i. загальний аналіз крові;

ii. загальний аналіз сечі;

iii. бактеріологічне дослідження сечі;

iv. рівень креатиніну плазми крові;

v. УЗД нирок;

vi. оглядова урографія;

vii. екскреторна урографія;

viii. висхідна та мікційна уретроцистограма;

ix. об’єм залишкової сечі (у чоловіків УФІ);

x. діурезна урографія;

Оперативне лікування міхурово-сечовідного рефлюксу ІІст. передбачає виконання уретероцистонеостомії з формуванням механізмів антирефлюксного захисту.

Комбінація патології на рівні міхурово-сечовідного сегмента з інфравезікальною обструкцією потребує хірургічної корекції останньої, яка повинна передбачати відновлення акту сечовипускання з подальшим динамічним наглядом або хірургічним втручанням на верхніх сечових шляхах.

65. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

i. радіоізотопна ренографія;

ii. динамічна нефросцинтіграфія;

iii. визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

iv. аналіз сечі за Нечипоренком;

v. аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

66. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової обґрунтованості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого специфічних скарг ім. проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність міхурово-сечовідного рефлюкса виконується урографія (оглядова, екскреторна, діурезна). З метою виявлення міхурові-сечовідного рефлюксу або перешкоди відтоку сечі в нижніх сечових шляхах виконується висхідна та мікційна уретероцистографія.

В випадку непідтвердження діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс ІІст. виконуються діагностичні заходи, яки спрямовані на встановлення основного захворювання та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс ІІст. хворому за згоди виконується оперативне втручання – хірургічна корекція уродинаміки на вражених ділянках сечової системи. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватного пасажу сечі) хворим проводяться реабілітаційні заходи й динамічне спостереження. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування.

Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис. 4-5).

Можливі ускладнення:

i. рецидування гідроуретеру;

ii. нагноєння післяопераційної рани;

iii. неспроможність анастомозів;

iv. рецидивна інфравезікальна обструкція;

v. активізація гострих запальних процесів в нирці;

vi. сечова нориця;

vii. пневмонія;

viii. тромбоемболія;

ix. порушення мозкового кровообігу;

x. порушення коронарного кровообігу і т.д.

67. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

68. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

69. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

70. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

71. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

72. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст.” й отримав на них повні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

73. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія міхурово-сечовідного рефлюкса – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

2. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

3. Метод лікування – консервативний й оперативний (в залежності від рівню та ступеню враження сечового тракту). Суть операції полягає в відновленні уродинаміки.

5. Ниркова недостатність;

6. Уросепсіс;

7. Можливі ускладнення оперативного втручання:

i. рецидивування рефлюкса;

ii. стриктура анастомозу;

iii. нагноєння післяопераційної рани;

iv. неспроможність анастомозів;

v. гострий пієлонефрит;

vi. сечова нориця;

vii. ускладнення супутніх захворювань;

viii. тромбоемболія;

ix. порушення мозкового кровообігу;

x. порушення коронарного кровообігу та інші.

74. Правила зміни вимог до виконання протоколу

75. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІ ст. без порушення фармакофункції нирки.

Рис. 5. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-сечовідний рефлюкс ІІ ст. з порушенням фармакофункції нирки.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА УРОПАТІЮ, ЯКА ПОВ’ЯЗАНА З МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ ІІІ ст.

61. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на міхурово-сечовідний рефлюкс ІІІ ст.

62. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Міхурово-сечовідний рефлюкс ІІІ стадія – характеризується наявністю міхурово-сечовідного рефлюкса з помірною ектазією сечоводу і порожниної системи нирки. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді відмічаються ознаки сепсису та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюкса ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому міхурово-сечовідному рефлюксі в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. В загальному аналізу сечі може спостерігатися лейкоцитурія. З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки, порожнинної системи.

При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід розширені. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу визначає спроможність нирки збільшувати діурез і затримку контрасту у верхніх сечових шляхах.

63. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

64. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

a. загальний аналіз крові;

b. загальний аналіз сечі;

c. рівень креатиніну плазми крові;

d. УЗД нирок;

e. оглядова урографія;

f. екскреторна урографія;

g. діурезна урографія;

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.

65. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

· аналіз сечі за Нечипоренком;

· аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

· ретроградна уретеропієлографія;

· антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

66. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 6).

Можливі ускладнення:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія;порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

68. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

69. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

70. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

71. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

72. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІІ ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІІ ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІІ ст.” й отримав на них повні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІІІ ст”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

73. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

36. Етіологія міхурово-сечовідного рефлюкса – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

37. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

38. Метод лікування – консервативний, оперативний (пластичні, реконструктивні операції).

39. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

40. Можливі ускладнення оперативного втручання:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· гострий пієлонефрит;

· сечова нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу і т.д.

74. Правила зміни вимог до виконання протоколу

75. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 6. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом IІІ ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З УРОПАТІЄЮ, ЯКА ЗУМОВЛЕНА МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ ІV ст.

16. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі з уропатією, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст.

17. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Міхурово-сечовідний рефлюкс ІV стадії – характеризується наявністю ретроградного закиду сечі з міхура в сечовід та миску, зниженням тонусу верхніх сечових шляхів, порушенням секреторно-екскреторної функції нирок Дана стадія, як правило клінічно проявляється при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку.

Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюкса ІV ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідроуретері в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована.

18. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

19. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

· загальний аналіз крові;

· загальний аналіз сечі;

· рівень креатиніну плазми крові;

· УЗД нирок;

· оглядова урографія;

· екскреторна урографія;

· діурезна урографія;

Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.

20. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

· аналіз сечі за Нечипоренком;

· аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

· ретроградна уретеропієлографія;

· антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

21. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність міхурово-сечовідного рефлюкса ІV ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІV ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому. Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

23. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

24. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

25. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

26. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

27. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст.”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст.” й отримав на них повні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „ Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

41. Етіологія міхурово-сечовідного рефлюкса – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

42. Прогресування міхурово-сечовідного рефлюкса призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

43. Метод лікування – консервативний, оперативний (пластичні, реконструктивні операції).

44. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

45. Можливі ускладнення оперативного втручання:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· гострий пієлонефрит;

· сечова нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 7. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом ІV ст.

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА УРОПАТІЮ, ЯКА ЗУМОВЛЕНА МІХУРОВО-СЕЧОВІДНИМ РЕФЛЮКСОМ V ст.

16. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом V ст.

17. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Уропатія, що зумовлена міхурово-сечовідним рефлюкс V стадія характеризується незворотньою втратою секреторно-екскреторної функції нирки. Клінічно вона визначається лише при виникненні інфікційно-запальних захворювань в нирці, іноді септичним станом та бактеріемічним шоком.

Клінічні прояви міхурово-сечовідного рефлюкса V ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні.

18. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

19. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

· загальний аналіз крові;

· загальний аналіз сечі;

· рівень креатиніну плазми крові;

· УЗД нирок;

· оглядова урографія;

· екскреторна урографія;

Лікування: оперативне – видалення нирки (нефруретеректомія) при однобічній патології. При двобічній патології нирок видалення нирки виконується лише по життєвим показанням.

20. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

· радіоізотопна ренографія;

· динамічна нефросцинтіграфії;

· визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;

· аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);

· ретроградна уретеропієлографія;

· антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми);

· бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. Уточнення діагнозу Уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом Vст. проводиться за допомогою рентгенологічних методів обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом Vст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу міхурово-сечовідний рефлюкс Vст. хворому за згоди виконується оперативне втручання - нефруретеректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис8).

Можливі ускладнення:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· нориця;

· пневмонія;

· тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу та інші.

23. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

24. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

25. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

26. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

27. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Уропатію, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом V ст”

Пацієнт______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування міхурово-сечовідного рефлюкса V ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „міхурово-сечовідного рефлюкса V ст”.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „міхурово-сечовідного рефлюкса V ст.” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „міхурово-сечовідного рефлюкса V ст.”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

28. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

46. Етіологія рефлюксуючого гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: недостатність замикаючого апарату вічка сечоводу, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

47. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

48. Метод лікування – пластичні, реконструктивні та органовидаляючі операції.

49. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу.

50. Можливі ускладнення оперативного втручання:

· рецидивування гідроуретеру;

· нагноєння післяопераційної рани;

· неспроможність сечовідно-мискового анастомозу;

· гострий пієлонефрит;

· сечова нориця;

· пневмонія;тромбоемболія;

· порушення мозкового кровообігу;

· порушення коронарного кровообігу і т.д.

29. Правила зміни вимог до виконання протоколу

30. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

Скарги

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Рис. 8. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Уропатію зумовлену міхурово-сечовідним рефлюксом Vст.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

31. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу Уропатії, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом в спеціалізованому урологічному відділенні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

28. Загальна кількість хворих міхурово-сечовідним рефлюксом, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

29. Кількість хворих міхурово-сечовідний рефлюкс, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, яким проведені пластичні операції на міхурово-сечовідному сегменті ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

30. Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих з міхурово-сечовідним рефлюксом, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

32. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція ураженої та контрлатеральної нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

33. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Уропатія зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом” проводиться в випадку отримання інформації:

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

34. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Уропатія, яка зумовлена міхурово-сечовідним рефлюксом” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок	Дуже задоволений	Задоволений	В основному задоволений	Між задоволений та не задоволений	В основному не задоволений	Не задоволений	Нестерпно
1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з нирками, як в цей час?	0	1	2	3	4	5	6
Індекс оцінки якості життя QOL =

35. Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

36. Література за профілем протоколу

22. Баялова С.А. О морфологии гладкой мускулатуры верхних мочевых путей (почечных чашек, лоханки и мочеточника): Автореф. дис. канд. мед. наук. – 1952.– С. 31.

23. Пытель А.Я.. Физиология верхних мочевых путей и мочевого пузыря: Руководство по клинической урологии. М.: Медицина, 1969.- С. 101-110.

24. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А. Хірургічне лікування дітей з гідроуретером без дренування сечових шляхів // Урологія. – 2001. - № 3. – С.3-8.

25. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

26. Возианов А.Ф., Стаховский Э.А. Интрауретеральная пластика во время уретероцистонеостомии //Клин. хир.– 1995.– № 6.– С.28–30.

27. Голигорский С.Д., Гуревич М.И. Берштейн С.О., Байло В.Д., Полянская Л.Б. О фукциональном состоянии мочеточника при гидронефрозе и уретерогидронефрозе // Урология и нефрология.– 1977.– №2.– С. 6–8.

28. Дерев’янко І.М., Дерев’янко Т.І. Варианты эктопии устьев мочеточников //Урол. и нефрол. – 1988.– № 1.– С. 24–30.

29. Деревянко И.М., Деревянко Т.И. Сегментарная дисплазия околопузырного отдела мочеточника //Урол. и нефрол.– 1997.– №2. С.19–22.

30. Джавад-заде М.Д., Абдулаев К.И., Исмайлов К.А., Акперов Т.Р. Значение уродинамических исследований в диагностике и лечении мегауретера у детей //VII Всеросийский съезд урологов Тез. докл.– Суздаль, 1982.– С.167–168.

31. Житникова Л.Н. Лечение нейромышечной дисплазии мочеточника //Урол. и нефрол.– 1985.– №6.– С. 13–16.

32. Лопаткин Н.А. Гидронефроз и гидроуретер // Руководство по клинической урологии,- М.: Медицина, 1969.- Т.1.- С. 499-542.

33. Люлько А.В., Терещенко А.В., Д.А.Сеймивский. и др. Нарушение уродинамики мочевыводящих путей у детей //Под ред. А.В. Люлько, А.В.Терещенко.- Днепропетровск: Пороги, 1995.- 374с.

34. Сеймівский Д.А., Петербургський В.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреева І.А. Клінічні варіанти порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів при мегауретері у дітей //Урологія, 1997.- №1.- С. 38-42.

35. Стаховський Е.О. Діагностика та патогенетичне лікування хворих на обструктивний мегауретер: Автореф. дис. … докт. мед. наук.- Киев, 1993.- 33с.

36. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Севергина Э.С., Леонова Л.В., Остапко М.С., Лаповок Г.Г., Тульцев А.И., Берро С. Отдалённые результаты оперативного лечения пузырно-почечного рефлюкса у детей // Урол. и нефрол.- 1995.- №6.- С. 11-15.

37. Ahmed S. Ureteral reimplantation by the transverse advancement technique // J.Urol. - 1978. - Vol. 1194. - P. 547-551.

38. Anthony Atala, Michael A. Keating. Megaureter. //Campbell’s urology. Vesicoureteral reflux and megeureter.- 1998.- Vol.3.- 2644р.

39. Burbige K. Ureteral reimplantation: A comparision of result with the cross-trigonal and Politano-Leadbetter techniques in 120 patients //J. of Urol.- 1991.- Vol. 146.- P. 1352.

40. Frey P., Lutz N., Jenny P., Herzog B. Endoscopic subureteral collagen injection for the treatment of vesicoureteral reflux in infants and children //Journal of Urology.- 1995.- Vol.154, №2.- Pt. 2.- Р.804-807.

41. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

доктор мед. наук, проф.

С.П.Пасєчніков

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України №______

від „___” ____________200__ р.

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

„Протокол ведення хворих.

Хронічний обструктивний пієлонефрит (N 11.1.)

І. ВСТУП

1.1. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ

Галузевий стандарт "Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний пієлонефрит." призначений для застосування в системі охорони здоров'я України.

1.2. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

1.3. ПОЗНАЧЕННЯ І СКОРОЧЕННЯ

У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

КТ – комп’ютерна томографія

УЗД – ультразвукове дослідження

ЯМР – ядерно-магнітний резонанс

ХОПН- хронічний обструктивний пієлонефрит

ГНН – гостра ниркова недостатність

ХНН- хронічна ниркова недостатність

1.4. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний пієлонефрит (N11.1)”, створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний пієлонефрит(N11.1)” розроблений для рішення наступних задач:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із хронічним обструктивний пієлонефрит ;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування і оптимізації медичної допомоги пацієнтам із хронічним обструктивний пієлонефрит ;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, яка пропонується в медичних закладах і на території у рамках державних гарантій безкоштовної медичної допомоги.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з хронічним обструктивним пієлонефритом.

1.5.ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ „Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний пієлонефрит ”.

Ведення галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Хронічний обструктивний пієлонефрит ” здійснюється Харківським обласним клінічним центром урології і нефрології, 61037, м. Харків, пр. Московський, 195:

Директор Центру, Лісовий тел. (0572) 26-31-55

доктор медичних наук, Володимир

професор Миколайович

Заступник директора Дубінін тел. (0572) 26-10-55

з лікувальної роботи Микола

Сергійович

Завідувач Андон’єва тел. (0572) 26-13-00

нефрологічним Ніна

відділенням, Михайлівна

к.мед.н., доцент

Система ведення передбачає взаємодію Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології з усіма зацікавленими організаціями.

1.6. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

Під терміном хронічний обструктивний пієлонефрит розуміють тривало перебігаючий запальний процес з ураженням ниркової паренхіми та миски, яке виникає на фоні анатомічних аномалій сечового тракту або обструкції на будь-якому рівні від клубочків до зовнішнього отвору сечовивідного каналу, а в деяких випадках за межами сечового тракту. Наслідками можуть бути підвищений внутрішньоканальцевий тиск, сечовий стаз, інфекція, утворення каменів та втрата ниркової функції з фіброзом та деформацією чашково-мискової системи. Клінічна картина залежить від причини, тривалості та рівня обструкції.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Фактори, що ведуть до розвитку ХОПН, підрозділяються на 2 групи: пов’язані з вірулентними властивостями збудника та анатомо-фізіологічними порушеннями сечового тракту хворого. Найбільш часто збудниками виявляються Ischerichia coli, приблизно в 75% випадків, рідше приблизно в 10-15% випадків, Klebsiella, Proteus mirabilis та деякі види Enterobacter разом. Частка коагулазонегативних стафілококів и Stafilococcus faecalis (ентерококів) складає 2-3% набутих інфекцій. Гематогенне розповсюдження у нирки частіш пов’язано з Stafilococcus aureus, який викликає кортикальні та навколониркові абсцеси.

Уропатогенні властивості мають мікроорганізми, які мають на клітинній мембрані р-фімбрій, що сприяють кращій адгезії мікроба на епітелії сечового тракту з подальшим сходженням по ньому. Деякі мікроби мають гемолізуючі властивості, що знижує ефективність імунного захисту проти них.

Хронічний пієлонефрит, супроводжений флорою, яка розщеплює уразу сечі, індукує вторинний нефролітіаз. Формуються швидко зростаючи змішані (фосфатні), нерідко коралоподібні конкременти, що погіршує перебіг запального процесу в нирках, таким чином утворюється порочне коло.

Головним фактором в формуванні ХОПН визнається порушення уродінаміки.

Обструктивні уропатії приводять до хронічного розширення ниркової миски, що викликає м’язову атонію, фіброз та втрату перистальтичної активності. В подальшому розвивається атрофія ниркової паренхіми від здавлення: спочатку уражуються збірні трубочки та інтерстицій мозкової речовини, потім проксимальні канальні, інтерстицій коркової речовини і клубочків з постійною втратою ниркової функції.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина ХОПН різноманітна. Це обумовлено розповсюдженістю запального або склеротичного процесу у нирках, активністю запалення, особливостями збудника, глибиною порушення функціонального стану нирок, наявністю супутніх захворювань.

Типовим проявом захворювання є тупі болі в області попереку, інколи досягаючи значної інтенсивності. Часто як наслідок одночасно існуючого циститу з’являються дизурічні розлади.

Клінічними проявами ХОПН також є лихоманка, біль в попереку або животі, часто невизначені та залежать від джерела обструкції. В випадку розвитку гострого гідронефрозу виникають схваткоподібні болі, при хронічному розвитку перебіг може біти малосимптомним або супроводжуватися періодичним дискомфортом у вигляді тупої ниючою болі у боці. Перемежований гідронефроз, пов’язаний з нефроптозом або гострим перерозтягненням ниркової миски (синдром Дитля), як правило, викликає сильну біль. Рідше виникають непояснені симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, наприклад, нудоти, блювоти, болі в животі, які найбільш характерні для дітей з вродженою обструкцією.

В клінічних проявах ХОПН важлива роль належить особливостям інфекту, який його визвав. Найбільш важкий перебіг з септичним ураженням контралеральної нирки, метастатичними гнійними вогнищами, жовтяницею та гепаторенальною недостатністю спостерігається в випадках запального процесу, викликаного протеєм або плазмокоагулуючим стафілококом.

Сечовий осад звичайно незначний, приблизно у 10% хворих виявляться гематурія. Досить часто зустрічається сечова інфекція з піурією, підвищеною температурою і локальним дискомфортом.

При дослідженні ниркової функції можуть проявлятися порушення концентраційної функції і гіперхлоремічний ацидоз ще до появлення азотемії.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика ХОПН базується на виявленні ознак ураження паренхіми нирок, переважно інтерстиціальної зони і чашково-мискового апарату при одночасному підтвердженні бактеріального генезу цих уражень.

Діагноз включає визначення причин обструкції і оцінку ступеня активності запального процесу та функціонального стану ураженого органу.

В діагностиці ХОПН важне місце займають дані анамнезу, систематичне дослідження сечі, бактеріологічні, рентгенологічні, радіоізотопні, ультразвукові і кліренсові методи дослідження нирок.

Особливе значення для верифікації ХОПН мають рентгенологічні методи дослідження – внутрішньовенна ті інфузійна урографія. Ранніми рентгенологічними ознаками є зниження тонусу сечових шляхів, сплощення та закругленість кутів форніксов, звуженість та розтягнутість чашок. На більш пізніх стадіях – різка деформація чашок, їх зближення, пієлоектазія, наявність пієлоренальних рефлюксов. Характерним стає збільшення ренально-паренхіматозного індексу вище 0,4 см, а також зменшення паренхіми нирок на полюсах в порівнянні з її товщиною в середній частині.

При комп’ютерній томографії визначається причина та рівень обструкції. КТ дозволяє скласти чітку уяву про масу та щільність паренхіми нирок, судинної ніжки, паранефральної клітковини, наявність пухлинних утворень, зробити висновок про гідронефротичну трансформацію.

Застосування радіоізотопних методів (реографія, комп’ютерна сцинтіграфія нирки) дає можливість спостерігати асиметрію і зміни характеру ренограм.

Ультразвукові методи мають високу дозвільну здібність, дозволяє виявити стан пірамід, кісти нирок.

З лабораторних методів дослідження додатково використовується бактеріологічний аналіз сечі на флору та чутливість до антибіотиків, мазки з уретри та піхви. В сечовому осаді має місце протеїнурія, лейкоцитурія, циліндрурія. При бактеріологічному посіві сечі – ріст патогенної флори. При нирковій недостатності – підвищення рівня сечовини, креатинину.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ХОПН

Обов`язковою умовою є усунення причин порушення пасажу сечі і кровообігу в нирці. Терапія лікарськими засобами передує операції і продовжується в післяопераційному періоді.

Ефективне тривале антибактеріальне лікування, спочатку безперервне, а потім (через 6-8 тижнів) переривчасте (по 10 діб щомісяця протягом 8-10 місяців).

Комплексна терапія при хронічному пієлонефриті повинна бути:

а) етіологічною (антибактеріальні препарати з урахуванням чутливості збудника процесу);

б) патогенетичною (усунення запалення);

в) спрямованою на підвищення функціональної здатності нирки й сечових шляхів і резистентності їх щодо запального процесу;

г) підвищення захисних властивостей організму (дієто – і бальнеотерапія).

При пієлонефриті з початковими явищами ХНН протипоказані нефротоксичні антибіотики (поліміксини, стрептоміцин, тетрацикліни), повинні бути зменшені дози гентаміцину, цефалоспоринів, нітрофуранів.

При запущеному односторонньому хронічному пієлонефриті, який не піддається терапевтичному лікуванню, або зморщенні однієї нирки, яке ускладнилося артеріальною гіпертензією, показана нефректомія.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ХОПН

Профілактичні огляди

Диспансеризація

Вирішення питань соціальної реабілітації і трудової експертизи.

Перелік посилань

1. Деревянко І. І. Антибактеріальна терапія неспецифічних запальних захворювань сечостатевих органів//Матер.симпозіума. – М.,1995. – С.31-44.

2. Калугина Г.В., Клушанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хронічний пієлонефрит. – М.: Медицина, 1985. – С.240.

3. Люлько А.В., Суходольська А.Є. Запальні захворювання нирок та сечовивідних шляхів. – Київ, 1980.

4. Люлько А.В., Горєв Б.С., Кондрат П.С. Пієлонефрит. – Київ, Здоров`я, 1989. – С. 227.

5. Навашин С.Н. Сучасні проблеми антибактеріальної терапії// Тер.арх. – 1988. - №8. – С.3-12.

6. Тиктинський О.Л. Запальні неспецифіччні захворювання сечостатевих органів. – Л.: Медицина, 1984. – С.302.

7. Тиктинський О.Л. Про тривалість лікування хворих на первинний хронічний пієлонефрит// Урол. і нефрол. – 1974. - №5. - С.

8. Тиктинський О.Л., Калініна С.Н. Пієлонефрити// СПбМАПО МЕДІА ПРЕС. – СПб; 1996. – С.256.

9. Яковлєв С.В. Клінічна хіміотерапія бактеріальних інфекцій. – М., 1996. – С.120.

10. Минкин Р.Б. Болезни почек.-Л.: Медицина, 1990.-160 с.

11. Борзих О.А. Епідеміологія запальних хвороб нирок з обгрунтуванням їх номенклатури та комплексу диференціальної діагностики: Дис… канд. . мед. наук.- Київ, 1999.- 160 с.

12. Борисов И.А. Пиелонефрит. В кн. Нефрология (Руководство для врачей). Под редакцией И.Е.Тареевой. М.:Медицина, 2000: 383-399.

13. Игнатова М.С., Коровина Н.А. Инфекция мочевой системы и пиелонефрит. В кн. Игнатова М.С. Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. Руководство для врачей Л.:Медицина, 1989: 304-332

ІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

2.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба –ХОПН

Ускладнення – ГНН, ХНН, уросепсис

Код по МКХ – N 11.1.

2.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта

Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури, озноб, слабкість, нудота, дизурічні порушення; наявність обструкції сечовивідних шляхів.

Наявність клінічних та лабораторних ознак ГНН, ХНН, уросепсису.

2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з ХОПН;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

2.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Оглядовий знімок нирок	Одноразово
Екскреторна урографія	По потребі
Цистоскопія	По потребі
Загальний аналіз крові	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Сечовина і креатини крові	По потребі
Бактеріологічний посів сечі	По потребі

2.4.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики

- фізікальне обстеження включає збір анамнезу і скарг, огляд хворого, контроль УЗД;

- алгоритм УЗД – ознаки обструкції сечових шляхів (розширення миски і сечоводу);

- алгоритм екскреторної урографії – ознаки пієлоуретероектазії, перегинання сечоводу;

- алгоритм цистоскопії – ознаки обструкції нижніх сечових шляхів;

- алгоритм біохімічних показників крові – підвищення рівня сечовини, креатиніну, дизелектроліемія, ацидоз;

- алгоритм аналізу сечі – зниження концентраційної функції нирок, протеїнурія, циліндурія, гематурія, лейкоцитурія

- алгоритм бактеріологічного посіву сечі – ріст патогенної флори більш 100 тис. мікробних тіл.

2.5.Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування

Спостереження в амбулаторно-поліклінічних умовах може проводитися після стаціонарного лікування в післяопераційному періоді.

У випадку ремісії хронічного обструктивного пієлонефриту УЗД проводиться -1 раз на 6 місяців, екскреторна урографія – 1 раз на рік.

У випадку загострення або рецидиву обструкції - госпіталізація в стаціонар.

2.6. Вимоги до стаціонарної діагностики

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Оглядова та екскреторна урографія	Одноразово
Цистоскопія	Одноразово
Загальний аналіз крові	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Проба Зимницького	Одноразово
Добова протеінурія	По потребі
Сечовина та креатини крові	По потребі
Біохімічний аналіз крові (кислотно-лужний стан, загальний білок та фракції, електроліти, сечова кислота, функціональні проби печінки, геморенальні проби )	По потребі
Імунологічне дослідження крові	По потребі
Бактеріологічне дослідження крові	По потребі
Бактеріологічне дослідження сечі	По потребі
Нефробіопсія	По потребі
ЯМР	По потребі
Ниркова ангіографія	По потребі
Вимір АТ	По потребі
ЕКГ	По потребі

2.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики.

- алгоритм УЗД: ознаки обструкції сечових шляхів, наявність пієлоуретероектазії;

- алгоритм екскреторній урографії - ранніми рентгенологічними ознаками є зниження тонусу сечових шляхів, сплощення та округленість кутів форніксов, звуженість та витягнутість чашок. На більш пізніх стадіях – різка деформація чашок, їх зближення, пієлоектазія, наявність пієлоренальних рефлюксов. Характерним стає збільшення реально-паренхіматозного індекса вище 0,4 см, а також зменшення паренхіми нирок на полюсах в порівнянні з її товщиною в середній частині;

- алгоритм КТ і ЯМР: картина схожа з УЗД, однак більш точна й достовірна;

- алгоритм ниркової ангіографії: візуалізується джерело обструкції;

- алгоритм аналізу крові при ХОПН– лейкоцитоз, зростання ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз;

- алгоритм біохімічних досліджень крові – водно-електролітні порушення, ацидоз, гіперкаліемія, підвищення рівня азотемії, диселектролітемія, диспротеінемія.

- алгоритм загальний аналізів сечі – коливання протеїнурії, зниження концентраційної функції нирок, циліндрурія, гематурія, лейкоцитурія, бактеріурія.

- алгоритм проби Зимницького – зниження концентраційної функції нирок;

- алгоритм добової протеїнурії – підвищення добової протеїнурії;

- бактеріологічне дослідження крові та сечі – наявність росту патогенної флори;

- алгоритм нефробіопсії – дифузна лімфогістіоцитарна інфільтрація інтерстиція, склероз строми, виражена дистрофія або атрофія епітелія канальців; при хронічному обструктивному пієлонефриті – рубцювання паренхіми, пошкодження сосочків з подальшою тубулоінтерстиціальної атрофією, розширенням чашечок і склерозом коркової речовини.

2.8. Вимоги до стаціонарного лікування.

Показаннями до стаціонарного лікування є

- неефективність амбулаторного лікування;

- необхідність хірургічного лікування;

- погіршення стану хворого, лабораторних показників;

- наявність ознак обструкції за даними додаткових досліджень (УЗД, урографія).

У всіх випадках розвитку ХОПН показана госпіталізація до урологічного відділення для проведення диференціальної діагностики етіологічних факторів. Лікування починається з поновлення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів за допомогою катетеризації сечоводу. При поновленні пасажу сечі застосовують стандартизовані схеми антибактеріальної терапії.

Ефективність антибактеріальної терапії ХОПН, як і інших неспецифічних інфекцій, визначається чутливістю збудника до призначеного препарату при умові достатньої біодоступності, достатнього накопичення його в тканині та адекватної тривалості лікування. Спектр збудників має суттєві відмінності у амбулаторних і стаціонарних хворих. Якщо у перших в 90% переважає E.coli, як правило, чутлива до аміноглікозидів, цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління, амоксицилліну, нітрофуранам, налидиксовій кислоті і, в меншій ступені, до триметоприму/сульфаметоксазолу, то у других велика частота нозокомиальних штамів, у тому числі протея, клебсієли, синєгнійної палички та інших мікроорганізмів, що відрізняються підвищеною вірулентністю і резистентністю до антимікробної терапії. Виходячи з цього, особливо важливою представляється роль мікробіологічних досліджень сечі у стаціонарних хворих, а також витриманості лікарів в плані надлишкового використання інтравезікальних маніпуляцій, які сприяють нозокоміальному інфікуванню.

При ХОПН одним з основних принципів лікування є негайний початок антимікробної терапії для запобігання вражаючої дії мікробного запалення на нирки. У зв’язку з цим стартовий препарат вибирається, як правило, емпірично, виходячи з специфічного для даної території спектру збудників, досвіду попереднього лікування, клінічної симптоматики, віку хворого, доступності лікарських засобів.

Хірургічне лікування ХОПН складається з декапсуляції нирки, розсіченні карбункулів, нефростомії і дренуванні заочеревинного простору. Обов’язковий посів ниркової тканини і мискової сечі для визначення збудника захворювання та чутливості до антибактеріальних препаратів.

2.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

Диспансерне спостереження. Проводиться урологом в амбулаторно-поліклінічних закладах за місцем проживання хворого. Диспансерне спостереження проводиться 1 раз на півроку та включає такі діагностичні дослідження:

- загальний аналіз сечі та крові;

- УЗД нирок;

- екскреторна урографія;

- добова протеїнурія;

- біохімічні показники крові (сечовина, креатинін, загальний білок, електроліти);

- консультації фахівців.

Лікувальні заходи включають:

- дієтотерапію;

- антибактеріальна терапія за показаннями;

- усунення джерел обструкції, відновлення ниркової гемо- та уродинаміки в умовах стаціонару.

Тривалість лікування визначається за необхідністю.

Тривалість диспансерного спостереження 5 років. Критеріям зняття з диспансерного обліку є відсутність обструкції, нормальні показники сечі і крові протягом 5 років.

Санаторно-курортне-лікування за показаннями. Проводиться після виписки із стаціонару та після оперативного лікування. Рекомендуються санаторії:

„Березівські мінеральні води”, Харківська область;

„Райєленівка”, Харківська область;

„Кришталевий палац”, м.Трускавець;

„Шаян”, м. Хуст;

„Карпати” м. Мукачево;

„Поляна квасова”, м. Ужгород;

„Сонячне Закарпаття”, м. Волинець;

„Кришталеве Джерело”, „Синян”, „Поляна”, м. Свалява;

„Верховина”, м.Межгір’я

Вирішення питання про соціально-трудову експертизу.

Профілактичні заходи включають хірургічну корекцію обструкції сечових шляхів, санацію вогнищ хронічної інфекції; заборону профілактичних щеплень.

2.10.Вимоги до відходу за пацієнтом і допоміжними процедурами.

Спеціальних вимог немає.

2.11.Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток № 1

2.12.Додаткова інформація для пацієнтів і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

2.13. Привила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ХОПН (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення лікувально-діагностичних заходів, при відсутності ХОПН пацієнт переходить до протоколу ведення хворих з відповідним/виявленим захворюванням чи синдромом.

2.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування результату

Частота розвитку	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання медичної допомоги
Одужання	92	Відсутність рецидивів	Через 1 - 2 тижня	Контроль УЗД 1 раз на 3 місяці
Післяопераційні ускладнення	4	Кровотеча, запалення.	Через 1-2 доби	Відкрите хірургічне лікування
Рецидив хронічного обструктивного пієлонефриту	4	За допомогою УЗД, урографії	До 3-х місяців	Динамічне спостереження, прогресування - хірургічне лікування
Летальний результат

2.15. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

ІІІ. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

ІV. МОНІТОРУВАННЯ

Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності виконання протоколу

Моніторування проводиться по всій територій України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моні торування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моні торування ГСТ письмово.

- Моніторування включає: ХОПН у лікувально-профілактичних закладів усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складення звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Харківський обласний клінічний центр урології і нефрології.

Вихідними даними про моніторування є6

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні картки пацієнтів з ХОПН, інші документи.

Картки пацієнтів заповнюються в медичних закладах, визначених переліком моніторування, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше, чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинно бути не менш 500 в рік.

В аналізованій в процесі моніторингу показники входять:

критерії включення и виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по протоколу і ін.

Принципи рандомизації

У даному Протоколі рандомізація (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень

Інформація про побічні ефекти і ускладнення, що виникли в процесі діагностики лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

Пацієнт вважався включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінку про причину виключення пацієнта з протоколу.

Проміжна оцінка внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводить 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводить в випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’я пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін, вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконання протоколу

Для оцінці якості життя пацієнта з ХОПН при виконання протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторування ГСТ, щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, в статистичних даних (захворюваності, смертності від ХОПН), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з ХОПН).

Порядок формування звіту

У щорічний звіт про результати моніторування включається кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інститут громадського здоров’я МОЗ України.

Директор

Харківського обласного клінічного

центру урології і нефрології,

доктор медичних наук,

професор Лісовий В.М.

Заступник директора,

асистент Дубінін М.С.

Завідувач

нефрологічним відділенням,

к.мед.н., доцент Андон’єва Н.М.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України

доктор медичних наук,

професор Пасєчніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №_______

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НП ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я ___________________________________________________________

одержав роз’яснення з приводу діагнозу хронічного обструктивного пієлонефриту, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження та лікування, відповідно до протоколу № ________, дані повні роз’яснення про характер, ціль і тривалість, можливий несприятливий ефект діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікаря про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не приписаних препаратів (наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.).

Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування, може ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар _____________________(підпис лікаря)

„______”______________20___р.

чи розписався його законний представник ______________(підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _________________(підпис лікаря),

__________________(підпис свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власно ручно______________(підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник ______________(підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _________________(підпис лікаря),

__________________(підпис свідка).

ЗАТВЕРДЖЕНО

наказом МОЗ України №______

від „___” ____________200__ р.

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

„Протокол ведення хворих.

Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (N11)”

І. ВСТУП

1.1. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (N11)” призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

1.2. НОРМАТИВИ ПОСИЛАННЯ

Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

1.3. ПОЗНАЧЕННЯ І СКОРОЧЕННЯ

У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

КТ – комп’ютерна томографія

УЗД – ультразвукове дослідження

ЯМР – ядерно-магнітний резонанс

НФ – нефробіопсия

ТІН – тубулоінтерстіциальний нефрит

ГНН – гостра ниркова недостатність

ХНН- хронічна ниркова недостатність

1.4. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (N11)”, створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (N11)” розроблений для рішення наступних задач:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування і оптимізації медичної допомоги пацієнтам із хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом;

Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані нефрологічні та урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з хронічним тубулоінтерстиціальний нефритом.

1.5.ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит”.

Ведення галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит” здійснюється Харківським обласним клінічним центром урології і нефрології, 61037, м. Харків, пр. Московський, 195:

Директор Центру, Лісовий тел. (0572) 26-31-55

доктор медичних наук, Володимир

професор Миколайович

Заступник директора, Дубінін тел. (0572) 26-10-55

асистент Микола

Сергійович

Завідувач Андон’єва тел. (0572) 26-13-00

нефрологічним Ніна

відділенням, Михайлівна

к.мед.н., доцент

1.6. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

Під терміном хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит розуміють всі хронічні захворювання нирок, при яких генералізовані чи локальні зміни в тубулоінтерстиціальний області переважають над гломерулярними або судинними ураженнями. Оскільки деяка ступінь тубулоінтерстиціальних змін існує при усіх ниркових захворюваннях, таке розрізнення може бути утруднено. Крім того, можлива одночасна наявність у хворого різних станів, які супроводжуються тубулоінтерстиціальний запаленням (таких, наприклад, як цукровий діабет, інфекція сечових шляхів). Сучасні дані свідчать, що від 30 до 50% випадків хронічної ниркової недостатності (ХНН) розвиваються внаслідок ТІН. Біля 20% випадків пов’язано з хронічним вживанням анальгетиків.

Хронічний пієлонефрит означає неспецифічний інфекційно-запальний процес, що протікає в основному в чашково-мисковій системі нирок і її тубулоінтерстиціальної зони.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

В розвитку хронічного ТІН мають значення різноманітні етіологічні фактори, а саме лікарські засоби, метаболічні та імунні порушення, важкі метали, інфекції, злоякісні новоутворення, спадкові захворювання нирок. Однак існує велика група тубулоінтерстиціальних захворювань невизначеної етіології. Механізм дії лікарських засобів пов’язаний як з прямим токсичним впливом, так і з реакціями гіперчутливості. Важливе місце займають метаболічні розлади, етіологічне значення яких вище, ніж імунні порушення.

Основною морфологічною ознакою є лімфогістеоцитарна інфільтрація інтерстиція, склероз строми, виражена дистофія або атрофія канальців.

В основі розвитку хронічного пієлонефриту лежить інфікування миски, чашки та паренхими нирки, зв’язані з місцевою дією бактерій, та відповідною запальною реакцією у вигляді вогнещево-деструктивних і вогнещево-гранулематозних процесів закінчуються рубцюванням ниркової тканини, що розповсюджуються при хронізації хвороби з пораженням усіх структур органа з прогресуючим зморщуванням нирки аж до уремії. При цьому бактеріальне ураження приводить до вогнищевої тубуло-інтерстиціальної атрофії чашечок і склерозу коркового шару.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Визначається постійно прогресуючими канальцієвими розладами. Відносно швидкий розвиток водно-електролітних порушень (ацидоз, гіперкаліемія), порушення концентраційної функції нирок. Характерно появлення протеїнурії, помірною гіпертонії. В іншому клінічна картина хронічного ТІН відповідає тій нозологічній формі, яка є основним етіологічним фактором. Такі, наприклад, як подагра, системний червоний вовчак, цироз печінки, мієлома, хвороба Шегрена і т.д.

Клінічні прояви хронічного пієлонефриту такі як лихоманка, біль в попереку і животі, часто не визначені і суперечні. Наявність в анамнезі інфекцій сечових шляхів (ІСШ) або рецидивуючого гострого пієлонефриту допомагають в постановці діагнозу. Патологічна урограма, на якій виявляється система розширених чашечок з рубцюванням тканин, лежать вище, дозволяє майже точно встановити діагноз.

Протеїнурія або відсутня, або буває мінімальною. Сечовий осад містить зернисті і лейкоцитарні циліндри, клітини ниркового епітелію, лейкоцити. При дослідженні ниркової функції можуть проявлятися порушення концентраційної функції і гіперхлореміний ацидоз ще до появлення азотемії.

ДІАГНОСТИКА

Для діагностики хронічного ТІН застосовують нефробіопсію (НБ), УЗД нирок, з лабораторних методів дослідження – показники імунологічного статусу, загальний аналіз крові, сечі, геморенальні проби, добова протеїнурія, загальний білок і фракції. В залежності від етіології ТІН, дослідження С-реактивного білка, імуноглобулінів, сечової кислоти, LE- клітини крові, антинуклеари, стернальна пункція, рентгенографія плоских кісток, ЕКГ, рентгенографія суглобів.

Для діагностики хронічного пієлонефриту застосовують: УЗД нирок, на якому виявляється деформація чашково-мискової системи; екскреторна урографія; нефробіопсія: рубцування паренхіми з реакцією прилежащих сосочків с подальшою тубулоінтерстиціальною атрофією, розширенням чашок и склерозом коркової речовини, що лежить над ним. З лабораторних методів дослідження додатково використовується бактеріологічний аналіз сечі на флору та чутливість до антибіотиків, мазки з уретри та піхви. При ремісії хронічного пієлонефриту має місце незначний сечовий осад та зниження концентраційної функції нирок. При загостренні хронічного пієлонефриту виявляється лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. В сечовому осаді має місце протеїнурія, лекоцитурія, циліндрурія. При бактеріологічному посіві сечі – рост патогенної флори. При нирковій недостатності – підвищення рівня сечовини, креатинину.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ТІН

Лікування хронічного ТІН залежить від етіологічної причини захворювань.

Тактика лікування хворих з хронічним ТІН залежить від етіологічних причин і розвитку синдромів, які визвані тим чи іншим агентом, наприклад, гостра та хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром, канальцевий ацидоз, ТІН. Загальні заходи включають усунення нефротоксичної дії, якщо збережена функція нирок, пряме видалення токсину з кровоточу (діаліз, плазмоферез). В ряді випадків може бути показана комбінована терапія.

Найбільш важливі лікувальні заходи при хронічному пієлонефриті – це усунення обструкції та знищення бактерій в сечових шляхах. Антимікробна терапія.

При ремісії хронічного пієлонефриту хворим необхідно диспансерне спостереження, контроль аналізів сечі 1 раз на півроку, контроль рівня сечовини і креатини ну 1 раз на рік. УЗД 1 раз на рік.

При загостренні хронічного пієлонефриту з клінічними проявами пацієнт підлягає госпіталізації в стаціонар. Найбільш надійним методом лікування є антибактеріальна терапія в комплексі з іншими препаратами..

Якщо у хворих розвивається ХНН необхідно лікування в умовах консервативної нефрології або замісної терапії.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ТІН

Профілактичні огляди

Диспансеризація

Вирішення питань соціальної реабілітації і трудової експертизи.

Перелік посилань

1. Никула Т.Д.Діагностика хронічної ниркової недостатності // Актальні проблеми нефрології: Зб. Наук. Праць (вип.4)/ за ред. Т.Д.Никули.- К.: Задруга, 2000.- С.10-23.

2. Пиріг Л.А., Таран О.І. Хронічна ниркова недостатність // Нефрологія / Пиріг Л.А., Дядик О.І., Семідоцька Ж.Д. та ін./ За ред. Л.А.Пирога.- К.: Здоров’я, 1995.- С.246-268.

3. Пыриг Л.А. К концепции стадийности развития гломерулонефрита // Врач.дело.- 1973.- № 9.-С.6-11.

4. Пыриг Л.А. Эволюция острого и хронического гломерулонефрита: Дисс… докт.мед. наук.- К., 1977.-382 с.

5. Чиж А.С. Основные синдромы при заболеваниях почек // Нефрология в терапевтической практике / Под ред. А.С.Чижа.- Минск: Вышейша школа, 1994.- С. 93-145.

6. Шулутко Б.И., Менделээв И.М. Заболевания почек.- Петрозаводск: ПГУ, 1988.- 104 с.

7. Бондаренко Б.Б. Оценка значимости отдельных симптомов для прогноза диффузного гломерулонефрита // Семиотика и фізікальне болезней почек / Под ред. С.И.Рябова, 1974.- С.199-216.

8. Борзих О.А. Епідеміологія запальних хвороб нирок з обгрунтуванням їх номенклатури та комплексу диференціальної діагностики: Дис… канд. . мед. наук.- Київ, 1999.- 160 с.

9. Ковалив Б.М. Диагностика и принципы лечения впервые выявленной хронической почечной недостаточности: Метод. рекоменд.-Львов, 1987.- 28 с.

10. Минкин Р.Б. Болезни почек.-Л.: Медицина, 1990. - 160 с.

11. Никула Т.Д. Хронічний гломерулонефрит: здобутки та проблеми // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія.- 1999.- № 1.- С.220-223.

12.Никула Т.Д., Анищенко В.М., Мусиенко Л.П. Болезни мочевых органов // Энциклопедия семейного врача / В.М.Анищенко, Г.Л.Апанасенко, А.А.Андрущук и др. / Под ред. А.С.Ефимова.- К.: Здоров’я, 1995.- Кн.2.- С.177-215.

13. Никула Т.Д., Белицкая Г.А., Палиенко И.А. Способ диагностики хронической почечной недостаточности: Авт. свид. СССР № 1471129 // Открытия.- 1989.- № 13.- С.193.

14. Пелещук А.П. Хроническая почечная недостаточность // Практическая нефрология /Под ред. А.П. Пелещука.- К.: Здоров’я, 1973.- С.285-304.

ІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

2.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба – хронічний ТІН

Ускладнення – ОНН, ХНН

Код по МКХ – N 11.

2.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта

Клінічні симптоми: набряки, нудота, слабість, підвищення АТ, зменшення діурезу, при хронічному пієлонефриті – біль у поперековій ділянці, підвищення температури, підвищення АТ, слабкість.

2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з ТІН, хронічним пієлонефритом;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

2.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Загальний аналіз крові	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Сечовина і креатини крові	По потребі
Вимір АТ	По потребі
Вимір добового діурезу	По потребі
Бактеріологічний посів сечі	По потребі

2.4.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики

- фізікальне обстеження включає збір анамнезу і скарг, огляд хворого, контроль АТ;

- алгоритм біохімічних показників крові – підвищення рівня сечовини, креатиніну, дизелектролітемія, ацидоз;

- алгоритм УЗД – ознаки хронічного пієлонефриту;

- алгоритм бактеріологічного посіву сечі – рост патогенної флори більш 100 тис. мікробних тіл.

2.5.Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування

Спостереження в амбулаторно-поліклінічних умовах може проводитися після стаціонарного обстеження, в період ремісіі основного захворювання.

У випадку ремісії хронічного пієлонефриту проводиться диспансерне спостереження, контроль аналізу сечі 1 раз на 6 місяців.

У випадку загострення або розвитку ХНН - госпіталізація в стаціонар.

2.6. Вимоги до стаціонарної діагностики

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг	Одноразово
УЗД	Одноразово
Оглядова та екскреторна урографія	Одноразово
Загальний аналіз крові	По потребі
Загальний аналіз сечі	По потребі
Добова протеінурія	По потребі
Сечовина та креатини крові
Біохімічний аналіз крові (кислотно-лужний стан, загальний білок та фракції, електроліти, сечова кислота, функціональні проби печінки, геморенальні проби )	По потребі
імунологічне дослідження крові	По потребі
Бактеріологічне дослідження сечі	По потребі
Нефробіопсія	Одноразово
Вимір АТ	По потребі
ЕКГ	По потребі

2.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики.

- Алгоритм аналізу крові при хронічному пієлонефриті – лейкоцитоз. Підвищення рівня сечовини, креатинину.

-Алгоритм УЗД: залежить від етіології ТІН- це ознаки дифузної патології паренхіми.

- Алгоритм біохімічних досліджень крові – водно-електролітні порушення, ацидоз, гіперкаліемія, підвищення рівня азотемії, дизелектролітемія, диспротеінемія.

- Алгоритм загальних аналізів сечі – коливання протеїнурії, зниження концентраційної функції нирок, циліндрурія, гематурія, лейкоцитурія.

- Алгоритм нефробіопсії – дифузна лімфогістіоцитарна інфільтрація інтерстиція, склероз строми, виражена дистрофія або атрофія епітелія канальців; при хронічному пієлонефриті – рубцювання паренхіми, пошкодження сосочків з подальшою тубулоінтерстиціальної атрофією, розширенням чашечок і склерозом коркової рідини.

- Алгоритм екскреторної урографії – деформація чашково-мискової системи.

- Алгоритм бактеріологічного посіву сечі – ріст патогенної флори більш 100 тис. мікробних тіл.

2.8. Вимоги до стаціонарного лікування.

Показаннями до стаціонарного лікування є

- неефективність амбулаторного лікування;

- погіршення стану хворого, лабораторних показників;

- гостра ниркова недостатність;

- необхідність замісної терапії при наростанні хронічної ниркової недостатності.

У всіх випадках розвитку хронічного ТІН показана госпіталізація до нефрологічного або терапевтичного відділення для проведення диференціальної діагностики етіологічних факторів, частина яких може бути виявлена і усунена (це стосується в першу чергу лікарської дії і метаболічних порушень) з подальшим зворотнім розвитком нефропатії.

У випадку загострення хронічного пієлонефриту, наявності хронічної ниркової недостатності показано стаціонарне лікування. Надійним методом лікування є антимікробна або супресивна терапія, а при розвитку ХНН – замісна терапія.

2.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

Диспансерне спостереження. Проводиться в амбулаторно-поліклінічних закладах за місцем проживання хворого дільничними терапевтами, що відповідають за нефрологію і сімейними лікарями. Диспансерне спостереження проводиться щоквартально на 1-му році, надалі 1 раз на півроку та включає такі діагностичні дослідження:

- загальний аналіз сечі та крові;

- добова протеїнурія;

- біохімічні показники крові (сечовина, креатинін, загальний білок, електроліти);

- УЗД нирок;

- консультації фахівців: гінеколога, уролога, отоларинголога.

Лікувальні заходи включають:

- дієтотерапію;

- - прийом антиагрегантів протягом одного місяця;

- - ентеросорбенти за показаннями;

- інгібітори АПФ під контролем АТ.

Тривалість лікування визначається за необхідністю.

Тривалість диспансерного спостереження 5 років. Критеріям зняття з диспансерного обліку є нормальні показники сечі і крові протягом 5 років.

Санаторно-курортне-лікування за показаннями. Проводиться в період ремісії та після виписки із стаціонару. Рекомендуються санаторії:

„Шаян”, м. Хуст;

„Карпати” м. Мукачево;

„Квітка поляни”, м. Ужгород;

„Сонячне Закарпаття”, м. Волинець;

„Кришталеве Джерело”, „Синян”, „Поляна”, м. Свалява;

„Верховина”, м.Межгір’я

Вирішення питання про соціально-трудову експертизу.

Профілактичні заходи включають санацію вогнищ хронічної інфекції; заборону профілактичних щеплень.

2.10.Вимоги до відходу за пацієнтом і допоміжними процедурами.

Спеціальних вимог немає.

2.11.Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток № 1

2.12.Додаткова інформація для пацієнтів і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

2.13. Привила зміни вимог до виконання протоколу

- при відсутності ускладнень хронічного ТІН у вигляді гострої та хронічної ниркової недостатності (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявленні етіологічного фактору при розвитку хронічного ТІН пацієнт переходить до протоколу ведення хворих з відповідним/виявленим захворюванням чи синдромом,

- при відсутності ознак загострення та ХНН.

2.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування результату

Частота розвитку	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання медичної допомоги
Одужання	Відсутнє	Прогресуючи канальцеві порушення	Через декілька днів або років в залежності від етіологічного фактору	Контроль клінічних і біохімічних досліджень крові та сечі
Ускладнення	30-50%	Розвиток ГНН або ХНН	Залежить від нозологічної форми, що привела до розвитку ТІН	Гемодіаліз, плазмоферез, перитонеальный діаліз, гемосорбія, комбінована терапія
Загострення	2-50%	За допомогою біохімічного дослідження крові, клінічного аналізу сечі; при хронічному пієлонефриті додатково - за допомогою УЗД та урографії	Від 1 місяці до 1	Динамічне спостереження при прогресуванні комбінованого лікування, замісна терапія
Летальний результат	Залежить від етіології розвитку ТІН

2.15. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

ІІІ. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

ІV. МОНІТОРУВАННЯ

Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності виконання протоколу

Моніторування проводиться по всій територій України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моні торування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моні торування ГСТ письмово.

Моніторування включає:

- збір інформації: проведення пацієнтів з хронічним ТІН у лікувально-профілактичних закладів усіх рівнів, включаючи спеціалізовані нефрологічні і урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складення звіту про результати проведеного аналізу;

Вихідними даними про моніторування є6

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні картки пацієнтів з хронічним ТІН, інші документи.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять:

Принципи рандомизації

У даному Протоколі рандомізація (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

Проміжна оцінка внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводить 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводить в випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’я пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін, вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконання протоколу

Для оцінці якості життя пацієнта з хронічним ТІН при виконання протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторування ГСТ, щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, в статистичних даних (захворюваності, смертності від хронічного ТІН), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з хронічним ТІН).

Порядок формування звіту

Директор

Харківського обласного клінічного

центру урології і нефрології,

доктор медичних наук,

професор Лісовий В.М.

Заступник директора,

асистент Дубінін М.С.

Завідувач

нефрологічним відділенням,

к.мед.н., доцент Андон’єва Н.М.

Головний позаштатний уролог

МОЗ України

доктор медичних наук,

професор Пасєчніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №_______

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НП ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я ___________________________________________________________

одержав роз’яснення з приводу діагнозу хронічного тубулоінтерстиціального нефриту, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар _____________________(підпис лікаря)

„______”______________20___р.

чи розписався його законний представник ______________(підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _________________(підпис лікаря),

__________________(підпис свідка).

чи розписався його законний представник ______________(підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _________________(підпис лікаря),

__________________(підпис свідка).

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

України

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

„Протокол ведення хворих. Цистит (N 30)”

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Цистит.” призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

У стандарті використані посилання на доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2).

III. ПОЗНАЧЕННЯ Й СКОРОЧЕННЯ.

ЗПСШ - захворювання, що передаються статевим шляхом

КУО - колонієутворюючі одиниці

МКХ - міжнародна класифікація хвороб

НПЗ - нестероїдні протизапальні засоби

УЗД - ультразвукове дослідження

IY. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Цистит.” створений для нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2) з метою упорядкування надання та поліпшення якості медичної допомоги населенню в закладах охорони здоров’я, забезпечення її доступності, впровадження сучасної методології та нових методів діагностики і лікування в клінічну практику.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Цистит” розроблений для рішення наступних завдань:

· встановлення єдиних науково обгрунтованих, чітко регламентованих у певному порядку, економічно доцільних вимог до профілактики, діагностики і лікування хворих на цистит і попередження необгрунтованих дій;

· здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги пацієнтам на цистит;

· уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам на цистит;

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до дорослих пацієнтів, хворих на цистит.

Y. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ „Протокол ведення хворих.

Цистит”.

Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Цистит” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів:

завідуючий відділом – доктор медичних наук, професор Пасєчніков Сергій Петрович, тел. 227 70 39;

старший науковий співробітник – канд. мед. наук Мітченко Микола Вікторович, тел. 235 62 05.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

YI. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

Цистит – запалення слизової оболонки сечового міхура. Розповсюдженість гострого циститу в Україні становить 314 хворих на 100 тис. населення, хронічного циститу – 135 на 100 тис. населення. Переважна більшість з них – це молоді жінки і жінки у предклімактеричному періоді. У середньому, кожен епізод гострого циститу у жінок пов’язаний з наявністю симптомів у середньому протягом 6,1 діб, обмеженням активності протягом 2,4 діб, неможливістю відвідувати заняття або роботу протягом 0,4 діб.

Для виникнення циститу необхідна наявність патогенних мікроорганізмів та дистрофічних конгестивних процесів у стінці сечового міхура. Крім бактеріальних збудників, у розвитку запального процесу слизової оболонки сечового міхура значну роль відіграють мікоплазми та віруси. Переважна більшість циститів викликається грамвід’ємними бактеріями, з яких Escherichia coli займає близько 80 % випадків. Staphylococcus saprophiticus – другий за частотою збудник гострого циститу (11 %). Причиною більшості решти випадків являються ентерококи, Klebsiella spp., Proteus spp.

Крім бактеріального циститу за етіологічним чинником розглядаються: хімічний, променевий, медикаментозний та алергічний цистити.

Патогенез.

У віковий період між 20 та 50 роками цистит приблизно у 50 разів частіше зустрічається у жінок. У більш пізньому віці частота циститу зростає як у чоловіків, так і у жінок, причому співвідношення жінки/чоловіки знижується.

Високий рівень захворюваності у жінок в значній мірі пов’язаний з порушенням нормального ритму сечовипускання. У жінок часто формується шкідлива звичка перетримувати сечу і несвоєчасно звільняти сечовий міхур. Особливо небезпечна рефлекторна затримка сечі, що виникає після пологів та операцій на органах черевної порожнини і тазу. Однократна катетеризація може привести до інфікування сечовивідних шляхів.

Цистит супроводжує різноманітні патологічні стани сечових шляхів та статевих органів і може явитись першим клінічним проявом аномалій розвитку, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби, онкологічних уражень даних органів.

Фіксація збудника до слизової оболонки сечового міхура відбувається при наявності порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів і підвищення внутрішньоміхурового тиску, що викликає венозний застій, ішемію, пошкодження стінок та їх дистрофічні зміни. Синдром внутрішньоміхурової гіпертензії зустрічається як при гіпотонії, так і при гіпертонії м’язів, що виштовхують сечу. Переохолодження також викликає ішемію слизової оболонки сечового міхура.

Інфекція проникає у сечовий міхур висхідним (по сечівнику), низхідним (із нирок), гематогенним і лімфогенним шляхами.

Умови виникнення циститу:

- наявність патогенних мікроорганізмів;

- порушення уродинаміки;

- дистрофія, розлади місцевогго кровообігу (ішемія) або порушення цілості стінок міхура;

- порушення ритму сечовипускання у жінок.

Класифікація циститів.

За патогенетичним принципом виділяють первинний цистит і вторинний, що виникає як ускладнення раніше існуючих захворювань або аномалій сечового міхура і статевих органів.

За етіологією виділяють: інфекційний (неспецифічний та специфічний), хімічний, променевий і термічний цистити.

За перебігом виділяють гострий і хронічний цистит (латентний, рецидивуючий). Хронічний цистит частіше всього є вторинним.

Залежно від розповсюдженості запального процесу виділяють дифузний (тотальний) і вогнищевий цистити. Якщо у процес задіяна тільки шийка сечового міхура – діагностують шийковий цистит (тригоніт).

Залежно від характеру і глибини патоморфологічних змін гострий цистит розділяють на катаральний, фолікулярний, геморагічний, виразковий та некротичний; хронічний - на інкрустуючий, поліпозний, кістозний, виразковий та інтерстиціальний.

Умови виникнення циститу:

- наявність патогенних мікроорганізмів;

- порушення уродинаміки;

- дистрофія, розлади місцевого кровообігу (ішемія) або порушення цілості стінок міхура;

- порушення ритму сечовипускання у жінок.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Головними симптомами гострого циститу є часте і болюче сечовипускання, часто з імперативними позивами та невтриманням сечі, болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина) та сечівника. Майже у 40 % жінок з гострим циститом спостерігається макрогематурія. Але цей симптом не розглядається як показник ускладненої інфекції. Інтенсивність болю не завжди відповідає вираженості морфологічних змін слизового шару сечового міхура і залежить від типу вищої нервової діяльності та ступіню підвищення тонусу детрузора (аж до тенезм).

Фізикальний огляд – болючість при пальпації над лоном, у жінок пальпація сечівника через піхву сечівника болюча, може бути гіперемований наружний отвір сечівника.

Геморагічний цистит характеризує наявність у сечі домішків крові (можуть бути згортки), некротичний – некротизованих фрагментів слизового шару сечового міхура. Ятрогенне походження хімічного і термічного циститів пов’язане із введенням хімічно агресивної рідини, частіше – спиртового розчину йоду, або черезмірно підігрітої рідини. Променевий цистит виникає внаслідок променевої терапії ділянки тазу.

У чоловіків цистит може бути тільки вторинним і найчастіше є складовим симптомокомплексу гострого простатиту.

Для гострого циститу у жінок характерна тенденція до частого рецидивування, а також можливість ускладнення висхідним пієлонефритом. Наявність температурної реакції та симптомів інтоксикації свідчать про ускладнення гострим висхідним пієлонефритом, або про порушення цілосності слизового та м’язевого шарів сечового міхура (виразковий та некротичний цистит).

Некротичний цистит – найбільш важка форма гострого циститу і зустрічається відносно рідко (пов’язано із здавленням задньої стінки міхура і судин у поєднанні з інфекцією, введенням в сечовий міхур концентрованих розчинів хімічних речовин). Характерні висока температура тіла, виражена інтоксикація аж до септичного шоку, олігурія, анурія. Сеча мутна, з неприємним запахом, з домішками крові, фібрину, фрагментами слизового шару. При перфорації сечового міхура розвиваються явища сечового перитоніту або тазової сечової флегмони.

ДІАГНОСТИКА.

Лабораторне дослідження хворих на цистит включає:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі (бактеріурія, лейкоцитурія, еритроцитурія). Лейкоцитурія виявляється у всіх порціях сечі. Відсутність лейкоцитурії являється протиріччям діагнозу гострого циститу і ставить його під сумнів. Але при шийковому циститі вона може бути відсутня;

^-бактеріологічне дослідження при гострому циститі, коли збудники та профілі їх антимікробної чутливості передбачувані, не обов’язкове, при хронічному - обов’язкове. Традиційний стандарт для діагностично значимої бактеріурії ³ 10⁵ КУО/мл встановлений більше сорока років тому. Більш пізні дослідження показали, що такий стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувать у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від однієї третини до половини випадків гострого циститу демонструють бактеріурію менше 10⁵ КУО/мл. Для практичних цілей необхідно використовувати кількість колоній ³ 10³ КУО/мл для діагностики гострого циститу.

Для діагностики циститу застосовують:

- УЗД для оцінки стану нирок, сечоводів, сечового міхура і простати;

- екскреторна урографія виконується тільки у випадках хронічного циститу та затяжних випадках гострого циститу;

^-цистоскопія також проводиться тільки при хронічному циститі. Інструментальні дослідження при гострому циститі протипоказані і виконуються тільки при затяжному перебігу запального процесу (більш 2-3 тижнів). Також цистоскопія показана після регресу симптомів гострого геморагічного циститу.

Для жінок з хронічним циститом обов’язкова консультація гінеколога та обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом.

При гострому циститі у жінок обов’язкові огляд наружного отвору сечівника та вагінальне обстеження. При наявності вагінальних та уретральних виділень, герпетичних ерозій, запаху, гіперемії хворі підлягають обстеженню у гінеколога на ЗПСШ.

Диференціальна діагностика при гострому циститі проводиться з: туберкульозом, особливо при асептичній піурії, раком сечового міхура, доброякісною гіперплазією і раком простати, каменем інтрамурального відділу сечовода, захворюваннями сечівника, міхурово-сечівникового сегменту, дивертикулом сечового міхура, нейрогенною дисфункцією сечового міхура, захворюваннями органів тазу.

З симптомокомплексом гострого циститу може протікати гострий апендицит при тазовому положенні червоподібного відростку. Спостерігаються дизурія, мікрогематурія, незначна лейкоцитурія 5-10 у полі зору. Але гострий цистит не супроводжується змінами в формулі крові, лейкоцитозом.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ЦИСТИТУ.

Лікування гострого циститу може бути як амбулаторне, так і в умовах стаціонару, спрямоване на ліквідацію ряду етіологічних та патогенетичних факторів.

Хворим призначають спокій, молочно-рослинну дієту з виключенням гострих приправ, консервів, м’ясних відварів, прийом достатньої кількості рідини (сечогінні трави, чай, мінеральна вода, ягідні морси, кіселі). Показані (крім випадків геморагічного циститу) теплові процедури – сидячі ванни, грілка, теплові мікроклізми та спринцевання відварами трав, фізіотерапевтичні процедури.

У більшості випадків застосовують знеболюючі та спазмолітичні засоби. Макрогематурію при геморагічному циститі лікують гемостатиками.

Велике значення має антибактеріальна терапія. Для лікування хронічного циститу обов’язковий контроль за флорою сечі, що висівається, та її чутливістю до антибіотиків.

Інстиляції сечового міхура показані тільки при затяжних циститах, ліквідації залишкових явищ гострого циститу, при хронічному циститі, для регенерації слизової оболонки сечового міхура при хімічному, термічному та променевому циститах. Для інстиляцій використовують 2 % колоїдний розчин коларголу (для знеболюючого ефекту – у суміші з 0,5-1 % новокаїном), лікувальні олії з шипшини, обліпихи, суміш ектерициду з гідрокортизоном, суміш гідрокортизону 2 мл, димексиду 10-20 % - 10 мл, 10-20 мл 0,5-1 % новокаїну.

При некротичному циститі показано раннє оперативне втручання – цистостомія, видалення некротичних тканин з дренуванням паравезікального простору. У післяопераційному періоді проводиться постійне зрошення порожнини сечового міхура розчинами антисептиків.

У середньому при раціональній і своєчасно розпочатій терапії явища гострого катарального циститу регресують протягом 2-3 діб, більш важкі форми - до 2 тижнів. Більш тривалий перебіг захворювання повинен розцінюватись як затяжний і вимагати ретельного рентгенологічного, інструментального обстеження, гінекологічного огляду, дослідження передміхурової залози.

Диспансерному нагляду підлягають тільки хворі з хронічним циститом. Після завершення стаціонарного етапу лікування хворий направляється у поліклініку за місцем проживання під диспансерний нагляд уролога протягом 3 років. Критерії зняття з диспансерного обліку: стійка клініко-лабораторна ремісія за даними загального аналізу та бактеріологічного дослідження сечі. Кратність обстеження – 1 раз на рік.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ЦИСТИТУ:

- ефективне лікування гострого циститу;

- своєчасне лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, та запальних захворювань статевих органів;

- санація запальних процесів у нирках, сечовивідних шляхах, своєчасне виявлення причин порушення пасажу сечі;

- суворе дотримання правил асептики і антисептики при катетеризації та інструментальному дослідженні сечового міхура.

YII. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ

ХВОРИХ

7.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба – гострий цистит.

Ускладнення: без ускладнень.

Код по МКХ - N 30

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Клінічні симптоми: часте і болюче сечовипускання з імперативними позивами та невтриманням сечі, болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина) та сечівника.

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з гострим циститом;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

Н а з в а

Краткість виконання
Збір анамнезу і скарг, фізикальне обстеження	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
УЗД	Одноразово

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-

поліклінічної діагностики:

· фізикальне обстеження включає: пальпація ділянки сечового міхура, у чоловіків- пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginum з пальпацією сечівника і оглядом його наружного отвору;

· у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, протеінурія, бактеріурія;

· УЗД нирок, сечовода та сечового міхура на предмет патологічних змін та аномалій.

7.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування:

Назва групи

Кратність (термін лікування)
Ненаркотичні аналгетики та нестероїдні протизапальні засоби	За необхідністю
Спазмолітики	За необхідністю
Антибактеріальна терапія	2-14 діб

При розвитку геморагічного циститу показане стаціонарне лікування.

7.1.6. Вимоги до діагностики в умовах стаціонару:

Назва групи

Кратність (термін лікування)
Збір анамнезу і скарг, фізикальне обстеження	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
УЗД	Одноразово

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

діагностики:

· фізикальне обстеження включає: пальпація ділянки сечового міхура, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginum з пальпацією сечівника і оглядом його наружного отвору;

· у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, протеінурія, бактеріурія;

· УЗД нирок, сечовода та сечового міхура на предмет патологічних змін та аномалій;

· бактеріологічне дослідження сечі проводиться у випадках затяжного перебігу гострого циститу;

· цистоскопію виконують тільки у випадках затяжного перебігу запального процеса (більше 2-3 тижнів) та при геморагічному циститі після регресу симптомів. Характерна наступна цистоскопічна картина: осередкове і дифузне почервоніння і набряк слизової оболонки, розширення судин, крововиливи і ерозії слизової (можуть кровоточити).

7.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування

Назва групи

Кратність (термін лікування)
Ненаркотичні аналгетики та нестероїдні протизапальні засоби	За необхідністю
Спазмолітики	За необхідністю
Антибактеріальна терапія	2-14 діб
Для гострого променевого циститу: гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон)	За необхідністю
Метилурацил	За необхідністю
Десенсибілізуюча терапія	За необхідністю
Інстиляції медикаментозно-вітамінної суміші	За необхідністю
При гострих променевих циститах з макрогематурією – ендоскопічна діатермокоагуляція, або інстиляції сечового міхура формаліном 1,0 % - 120-150 мл.	За необхідністю

7.1.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

і виконання немедикаментозної допомоги.

З аналгетиків, НПЗ та спазмолітиків використовують: аналгін, кетанов, диклофенак, но-шпу, баралгін, спазмалгон, у пряму кишку вводять свічки з екстрактом красавки.

З урахуванням етіологічної структури збудників гострого циститу проводиться пероральна антибактеріальна монотерапія.

Короткі курси антимікробних препаратів являються високоефективними для жінок. Такий режим бажаний за своєї покращеної схеми, низької вартості та меншої кількості небажаних реакцій. Але необхідно враховувати потенційні додаткові витрати, пов’язані з невдалим лікуванням або рецидивами, що виникають при короткостроковій терапії. Необхідно також враховувати потенційні психологічні аспекти лікування разовою дозою у тому розумінні, що симптоми можуть не регресувати за 2-3 доби, і у хворої може виникнути помилкове враження про „недостатнє” лікування. Американська та Європейська Асоціації урологів розробили рекомендації, що базуються на доказах. У висновках наголошується, що хворі реагують на терапію одноразовою дозою менш ефективно, чим на той же антибіотик, але застосований довше. Але антибіотики, застосовані протягом 3 діб, виявляють такий же ефект, як і препарати, що застосовують довше. Найбільш вивчений в Європі препарат – це Бісептол (30 рандомізованих досліджень). Існує положення, що антибіотик являється першочерговим для емпіричної терапії тільки тоді, коли відсоток резистентності уропатогенів до нього менший за 10-20 %. На жаль, згідно результатів вивчення цього питання у нашому регіоні резистентність патогенної урофлори до бісептолу набагато перевищує 20 % і тому його використання недоцільне.

Доказано, що фторхінолони еквівалентні бісептолу, якщо їх приймати у 3-х денному режимі. Доказів ефективності більшого терміну застосування фторхінолонів не існує, але в клінічній практиці частіше всього для всіх груп антибіотиків використовується 5-14-денна схема. Із фторхінолонів є ефективними: норфлоксацин та пефлоксацин – 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,25-0,5 г 2 рази на добу. Також є ефективним амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г 3 рази на добу. Інші бета-лактамні антибіотики менш ефективні (рандомізовані дослідження не проводились).

Нітрофурани вимагають подальших досліджень і ще не можуть розглядатись як засіб для короткотермінової терапії. Рекомендується як мінімум 7-денний курс (фурамаг 1 капсула 3 рази на добу).

Альтернативним антибіотиком є монурал (фосфоміцин). Лікування із його застосуванням протягом 1-2 діб дозволяє ліквідувати симптоми захворювання у більшості хворих. Добова доза у 3,0 г приймається увечері перед сном.

При відсутності регресу явищ гострого циститу протягом 3-8 діб проводять заміну антибіотика або призначають комбіновану антибактеріальну терапію.

Макрогематурію при гострому геморагічному циститі лікують гемостатиками: етамзілат натрію 12,5 % - 2,0 мл в/м 2-3 рази на добу, амінокапронова кислота 1 порошок х 3 рази на добу внутрішньо або 5 % розчин на 0,9 % NaCl по 30 мл 3-4 рази на добу внутрішньо.

Лікування гострого променевого циститу має свої особливості. Застосовують гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон), препарати, що підвищують реактивність (метилурацил 0,5-1,0 г - 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів), десенсибілізуючі засоби. Для інстиляцій застосовують суміш, до складу якої входять 0,9 % розчин метилурацилу, 0,5 % новокаїну, гідрокортизон, антибіотики, вітамін В₁₂. Макрогематурію купують ендоскопічною діатермокоагуляцією, або інстиляціями 1,0 % розчину формаліну по 120-150 мл.

Перед введенням формаліну в сечовий міхур необхідно виконати цистографію для виключення міхурово-сечовідного рефлюксу. Наявність рефлюксу вимагає введення у сечоводи на 24 години катетери № 6 за Шар’єром. Обов’язкове також введення у сечовий міхур катетера Фолея (залишається на 1 і більше добу) і утримання його під час процедури з легкою тракцією, щоб запобігти проникненню формаліну в сечівник. Жінкам у піхву вводять тампон з вазеліном і обробляють вазелином промежину.

Під наркозом або спиномозговою анестезією вводять 500-1000 мл 1 % формаліну через воронку, розташовану не вище 15 см над лоном. Після 10-хвилинного утримання формаліну сечовий міхур промивають 1 л дистильованої води.

Із кортикостероїдів застосовують преднізолон за схемою: 0,005 г – 4 рази на добу 14 діб, 0,005 г – 3 рази на добу протягом 10 днів, 0,005 г – 2 рази на добу 5 діб, 0,005 г – 1 раз на добу 2 доби і 0,0025 г – 1 раз на добу протягом 4 діб.

При гострому циститі, за винятком геморагічного та некротичного циститу, вибірково можуть бути застосовані:

1. УВЧ на ділянку проекції сечового міхура № 6-8 щоденно.

2. ДМВ-терапія ділянки сечового міхура № 6-8 щоденно.

3. Діадинамічна терапія за черевно-крижовою методикою – при вираженій цисталгії № 8 щоденно.

4. УФО ділянки сечового міхура № 2-3 через 2-3 доби.

5. Ванни сидячі t^o 38-39^о С № 8-10 щоденно.

6. Сухе тепло на ділянку сечового міхура.

При геморагічному циститі фізіотерапевтичні процедури застосовують після регресу макрогематурії.

7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

Виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне лікування ЗПСШ і запальних захворювань жіночих статевих органів. Показане санаторно-курортне лікування.

7.1.11. Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.

Спеціальних вимог немає.

7.1.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток № 1.

7.1.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

7.1.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:

- при затяжному перебігу гострого циститу більше 8-10 діб, незважаючи на корекцію антибактеріальної терапії, формується нова діагностична концепція (за схемою хронічного циститу);

- при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого циститу пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним (виявленим) захворюванням.

7.1.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота розвитку, %	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результату	Етапність надання медичної допомоги
Одужання	85	Зникнення болю і дизурії. Нормалізація аналізів сечі	3-7 діб	Профілактика, диспансери-зація
Затяжний перебіг або рецидив гост-рого циститу	10	Відсутність регресу симптомів	2-3 тижні	Надання допомоги за моделлю хронічного циститу
Ускладнення гострим висхідним пієлонефритом	5	Приєднання симптомів гострого пієлонефриту	7-14 діб	Надання допомоги за моделлю гострого пієлонефриту
Летальний результат	-	-	-	-

7.1.16. Вартісні характеристики протоколу.

Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

7.2. Модель клінічного випадку:

Хвороба – хронічний цистит (інтерстиціальний).

Ускладнення: без ускладнень.

Код по МКХ - N 30.9

7.2.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Хронічний цистит являється ускладненням наявного захворювання сечового міхура, сечівника, нирок та статевих органів (дивертикул, пухлина, камінь, сторонні тіла та нервово-м’язова дисфункція сечового міхура, стриктура сечівника, рак та доброякісна гіперплазія передміхурової залози, простатит, уретрит, хронічний пієлонефрит, туберкульоз), цукрового діабету, опущення піхви, хронічних запальних захворюваннь жіночих статевих органів.

Клінічні симптоми захворювання такі ж, як і при гострому циститі, але виражені менш різко. Під час рецидивів спостерігається класична клініка гострого циститу.

Інтерстиціальний цистит виникає при поширенні запальної реакції на строму підслизового шару і м’язевий шар сечового міхура. У літературі цю форму циститу називають простою або солітарною виразкою сечового міхура. Інтерстиціальний цистит – це неінфекційне, неспецифічне запалення сечового міхура, що виникає в умовах недостатності глікозаміногліканів, що покривають і захищають перехідний епітелій від проникнення сечі вглиб стінки міхура. Важливу роль у розвитку інтерстиціального циститу відіграють також активація опасистих клітин та аутоімунні реакції. Розповсюдженість інтерстиціального циститу у жінок у 10 разів частіша, ніж у чоловіків і коливається в країнах Європи від 16 на 100 000 населення (Голандія) до 450 на 100 000 (Фінляндія). Клініка не відрізняється від такої при класичному хронічному циститі, крім симптома частої макрогематурії, і обумовлена зменшенням об’єму сечового міхура.

7.2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнт з хронічним циститом;

- стан хворого, що задовільняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.2.3. Вимоги до діагностики в умовах стаціонарау:

Назва

Кратність виконання
Збір анамнезу і скарг, фізикальне обстеження	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
УЗД	Одноразово
Цистоскопія	Одноразово
Бактеріологічне дослідження сечі	Одноразово
Біопсія ендоскопічна	Одноразово
Цистометрія	Одноразово
Визначення креатиніну крові	Одноразово
Екскреторна урографія	Одноразово

7.2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

діагностики:

· у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, бактеріурія, протеінурія;

· бактеріологічне дослідження сечі;

· УЗД нирок, сечовода, сечового міхура та простати;

· екскреторна урографія виконується після визначення рівня креатиніну крові і включає низхідну цистографію;

· цистоскопія має вирішальне значення у діагностиці хронічного циститу і може закінчуватись поліфокальною біопсією сечового міхура.

7.2.5. Вимоги до стаціонарного лікування:

Назва групи

Кратність (термін лікування)
Ненаркотичні аналгетики та нестероїдні протизапальні засоби	За необхідністю
Спазмолітики	За необхідністю
Антибактеріальна терапія	2-14 діб
Фізіотерапевтичні та теплові процедури	За необхідністю
Інстиляції сечового міхура Для променевого циститу і інтерстиційного циститу: гідрокортизон, преднізолон – внутрішньо, в/м, інстиляції	За необхідністю За необхідністю
Метилурацил внутрішньо	За необхідністю
Десенсибілізуючі засоби	За необхідністю

Діагноз інтерстиційного циститу встановлюють з урахуванням наступних критеріїв:

- дуже часте сечовипускання, біль при наповненні сечового міхура, полегшення настає після спорожнення;

- від’ємні результати культурального дослідження сечі;

- результатів цистоскопічного і гістологічного досліджень;

- уродинамічне дослідження (цистометрія): здатність сечового міхура до наповнення та його стабільність (періодичні мимовільні скорочення сечового міхура при наповненні 30 мл/хвилину).

Національний інститут артриту, діабету, захворювань кишечника і нирок Сполучених Штатів Америки запропонував критерії виключення для діагнозу інтерстиціального циститу:

1. Вік хворого менший за 18 років, тривалість симптомів менше 9 місяців.

2. Пухлини сечового міхура, рак матки, піхви або уретри, уретральний дивертикул.

3. Туберкульозний, радіаційний цистит, вагініт, активна генітальна герпетична інфекція, хімічний цистит (циклофосфамід).

4. Конкременти у сечовому міхурі або у нижньому відділі сечовода.

5. Полакіурія < 8 разів на день, ніктурія < 2 разів, симптоми, що полегшуються прийомом антибіотиків, уроаналгетиків, спазмолітиків, антихолінергиків.

6. Здатність сечового міхура утримувати 350 мл сечі і більше при цистометрії (стоячи). Відсутність імперативних покликів при наповненні сечового міхура до 100 мл газу або 150 мл рідини (швидкість наповнення при цистометрії – 30-100 мл за хвилину).

7. Діагностований бактеріальний цистит або простатит за останні 3 місяці.

7.2.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

і особливостей виконання немедикаментозної допомоги.

Медикаментозна терапія загострення хронічного циститу не відрізняється від такої при гострому циститі.

З урахуванням етіологічної структури збудників хронічного циститу проводиться пероральна антибактеріальна монотерапія, яка починається емпірично після взяття сечі для культурального дослідження.

Доказана ефективність фторхінолонів, якщо їх приймати у 3-х денному режимі. Доказів ефективності більшого терміну застосування фторхінолонів не існує, але в клінічній практиці частіше всього для всіх груп антибіотиків використовується 5-14-денна схема. Із фторхінолонів є ефективними: норфлоксацин та пефлоксацин – 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,25-0,5 г 2 рази на добу. Також є ефективним амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г 3 рази на добу. Інші бета-лактамні антибіотики менш ефективні (рандомізовані дослідження не проводились).

Альтернативним антибіотиком є монурал (фосфоміцин). Призначають 3,0 г монуралу 1 раз на 10 діб протягом 3 місяців.

При відсутності регресу явищ загострення хронічного циститу протягом 3-8 діб проводять заміну антибіотика згідно даних антибіотикограми.

Макрогематурію при геморагічному циститі лікують гемостатиками: етамзілат натрію 12,5 % - 2,0 мл в/м 2-3 рази на добу, амінокапронова кислота 1 порошок х 3 рази на добу внутрішньо або 5 % розчин на 0,9 % NaCl по 30 мл 3-4 рази на добу внутрішньо.

Лікування променевого циститу має свої особливості. Застосовують гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон), препарати, що підвищують реактивність (метилурацил 0,5-1,0 г - 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів), десенсибілізуючі засоби. Для інстиляцій застосовують суміш, до складу якої входять 0,9 % розчин метилурацилу, 0,5 % новокаїну, гідрокортизон, антибіотики, вітамін В₁₂. Макрогематурію купують інстиляціями 1,0 % розчину формаліну по 120-150 мл.

Ефективні також інстиляції 1-2 % розчину метилурацилу в олії по 10-20 мл, каротоліну – 10 мл, олії з шипшини або обліпихи – 10 мл 25 % розчину вініліну (бальзам Шостаковського) в олії – 20 мл, 10 % лініменту дибунолу 10,0 г у 20 мл 1 % розчину новокаіну. Термін лікування – 2-4 тижні.

В урологічній практиці зустрічаються медикаментозні опіки сечового міхура. Опіки сечового міхура йодом відносять до важких. Йод проникає вглиб стінки сечового міхура і викликає асептичне запалення з деструкцією м’язів, заміщенням їх рубцевою тканиною і зморщенням міхура. Невідкладні лікувальні заходи: промивання сечового міхура індиферентними розчинами, інстиляція 10 % розчину тіосульфату натрія для зв’язування йоду та наступне введення рибового жиру або ектерициду 10-20 мл. Призначають весь комплекс консервативного лікування хронічного неспецифічного циститу.

При опіку спиртом сечовий міхур негайно промивають великою кількістю індиферентної рідини, інстилюють обліпихову олію з 2 % розчином новокаїну, рибовий жир, ектерицид.

Фізіотерапевтичне лікування хронічного циститу після регресу явищ загострення циститу складається з наступних процедур:

1. Ультратонтерапія ректальна № 6-10 щоденно.

2. Парафіно-озокеритові аплікації на проекцію сечового міхура № 8-10 щоденно.

3. Ультразвукова терапія ділянки проекції шийки сечового пміхура № 8-10 щоденно.

4. Індуктотермія ділянки сечового міхура № 6-8 щоденно.

Лікування інтерстиційного циститу емпіричне і спрямоване на відновлення герметичності (непроникливості) слизового шару сечового міхура, інактивацію опасистих клітин та полегшення регіонального болю.

Консервативне лікування інтерстиціального циститу базується на трьох принципах:

1. Відновлення слизового шару (глікозаміногліканів).

2. Пригнічення неврологічної гіперактивності.

3. Застосування антигістамінних засобів.

1) Відновлення слизового шару. Отримані задовільні результати при застосуванні гепарину, який являється глікозаміногліканом: 5000 ОД 2 рази на добу підшкірно протягом 7-10 діб або 5000-20000 ОД у 1000 мл 5 % глюкози внутрішньовенно протягом 4 діб (2 курси з 4-денними інтервалами). Рекомендується повторювати курси гепаринотерапії через 1-1,5 роки. Також гепарин застосовують для інстиляцій сечового міхура: 20000 ОД розчиняють у 20 мл стерильної води.

2) Пентозанполісульфат-полісахарид, напівсинтетичний „гепариноїд” коригує дефіцит шару глікозаміногліканів, застосовується перорально по 100 мг тричі на добу (або по 150 мг 2 рази на добу) від 6 до 24 місяців.

3) Гіалуронова кислота для інтравезикальних інстиляцій у дозі 40 мг 1 раз щотижня протягом 1 місяця, а потім 1 раз щомісяця.

Місцеве лікування включає також інстиляції розчинів нітрата срібла у зростаючій концентрації від 0,1 до 1 % розчину (1 : 5000, 1 : 2000, 1 : 1000) на 2-10 хвилин протягом 6-8 тижнів (2-3 рази на тиждень).

Диметилсульфоксид застосовується інтравезикально у вигляді 10 % розчину для інгібування (дегрануляції) опасистих клітин (50 мл розчину 1 раз на тиждень протягом 2-3 місяців).

Пригнічення неврологічної гіперактивності.

Амітриптилін – трициклічний антидепресант має три точки прикладення: а) центральна і периферична антихолінергічна дія; б) блокада активного транспорту серотоніну та норепінефрілу у пресинаптичних нервових закінченнях; в) седативний ефект, що пояснюється антигістамінними можливостями. Застосовують по 25 мг тричі на день.

Гідроксизин (Н₁-рецепторів антагоніст) застосовується по 25 мг двічі на день, зменшує вивільнення опасистих клітин, вазодилятацію, гіперемію, біль.

Ніфедипін (блокатор кальцієвих каналів) – пригнічує скорочувальну здатність сечового міхура та знижує місцевий імунітет.

Застосування антигістамінних засобів. Призначаються класичні антигістамінні препарати у загальноприйнятих дозах і режимах.

Ендовезикальні втручання виконують при формуванні виразки сечового міхура. Проводиться електрокоагуляція країв виразки, залишається постійний катетер на 2-3 доби і вводяться розчини олій (обліпиха, шиповник).

Для лікування важких форм захворювання використовують операцію цистолізісу – звільнення від прилеглих тканин верхівки, задньої і бокової стінок сечового міхура за допомогою діатермії. Сечовий міхур дренують через цистостому протягом 10 діб. Інша оперативна методика включає селективну денервацію сечового міхура з епіцистостомією.

У разі прогресування процесу, незважаючи на довгострокове консервативне та органозберігаюче оперативне лікування, у якості термінальної міри рекомендують цистектомію з одночасним формуванням штучного сечового міхура із ізольованого кишкового сегменту.

7.2.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота

розвитку,

Критерії

й ознаки

Приблизний

час досягнення

результату

Етапність

надання медичної допомоги

Одужання

Зникнення

симптомів. Нормалізація аналізів сечі

2-4 тижні

Диспансери-

зація,

профілактика

Рецидив

захворювання

без ускладнень

Відсутність

регресу

симптомів

Продовження

лікування згідно наведеним

алгоритмам

Рецидив

захворювання з

ускладненнями

гострим або

хронічним

пієлонефритом

Приєднання

симптомів

Надання допомоги за моделлю пієлонефриту

Розвиток

інтерстиціального

циститу

Розвиток

симптомів

зморщеного

сечового

міхура

Продовження

лікування згідно наведеним

алгоритмам

Летальний

результат

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

1. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий В.Г. Острые заболевания почек и мочевых путей.- Москва, «Наука», 1985.- 264 с.

2. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Том 3.- Днепропетровск: «Днепр-VAL», 2001.- 674 с.

3. Даниленко В.Р. Хронический цистит // Урология и нефрология.- 1995.- № 4.- С. 49-52.

4. Кан Д.В., Лоран О.Б., Левин Е.И. Классификация и диагностика хронического цистита у женщин // Урология и нефрология.- 1988.- № 6.- С. 16-20.

5. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Суходольская А.Е. Циститы.- Киев: „Здоров’я”, 1983.- 150 с.

6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия / Под ред. Р.Берноу. - М.: Мир, 1997.- С. 133-134.

7. Руководство по урологии / Под ред. Н.А.Лопаткина.- М.: Медицина, 1998.- Т. 2.- С. 359-373.

8. Тиктинский О.А. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов.- Ленинград: «Медицина», 1984.- 303 с.

9. Bade J.J., Rijcken B., Mensink H.J. Interstitial cystitis in the Netherlands prevalend, diagnostic criteria and therapeutic preferences // J.Urol.- 1995.- V. 154.- P. 2035-2037.

10. Сrene J.P. et al. Radiation – Induced Hemorrhagic Cystitis // Eur. Urol. – 2001.- V. 40. – P. 111-123.

11. Hanno M.P., Staskin D.R., Krane R.J., Wein A.J. (Eds.) Interstitial Cystitis- Springer – Verlag.- 1990.- 218 p.

12. Interstitial cystitis / Grannum R. Sant.- Lippincott – Raven.- 1997.- 284 p.

13. Lilly J.D. Parsons C.L. Bladder surface glycosaminoglycans: A human epithelial permeability barrier // Surg. Gynecol. Obstet.- 1990.- V. 17 (b).- P. 493-498.

VIII. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Лікування: антибіотики згідно антибіотикограми, інстиляції, фізіотерапія

Реабілітація

так

ні

Диспансеризація: контроль загального аналізу сечі та огляд гінеколога 1 раз на рік

Діагностика: посів сечі, цистоскопія, урографія

Досягнуто очікуваних результатів

IХ. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності

виконання протоколу

Моніторування проводиться на всій території України.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з циститом у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторувакнні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з циститом та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Принципи рандомизації

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів

і розвитку ускладнень

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здйснюється МОЗ України в установленому порядку.

Параметри оцінки якості життя при виконання протоколу

Для оцінки якості життя пацієнта з циститом при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від циститу), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з циститом).

Порядок формування звіту

Х. ВИСНОВКИ

Завідуючий відділом,

доктор мед. наук, професор С.П.Пасєчніков

Старший науковий співробітник,

к.м.н. М.В.Мітченко

Головний позаштатний уролог

МОЗ України

професор С.П.Пасєчніков

Додаток 1

Додаток до медичної карти № ______

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Я, ________________________________________________________, одержав роз’яснення з приводу діагнозу циститу, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

Бесіду провів лікар ___________________ (підпис лікаря).

„_____”_____________ 200___ р.

чи розписався його законний представник __________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _____________ (підпис лікаря), __________________ (підпис свідка).

чи розписався його законний представник ___________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді __________ (підпис лікаря), _____________ (підпис свідка).


			Головна сторінка \| Пошукова система \| Пошук за патологічним станом \| Зворотній зв'язок

Навігація

За напрямком медицини

Інші; Клінічні протоколи

Ю.І.Удовицький

Р.М. Молчанов

С.О. Павлюк

Е.О. Світличний

Quality of life due to urinary symptoms

Індекс оцінки якості життя QOL =

Ю.І.Удовицький

Р.М. Молчанов

С.О. Павлюк

Е.О. Світличний

Quality of life due to urinary symptoms

Індекс оцінки якості життя QOL =

3.Ю.І.Удовицький

4.Р.М. Молчанов

5.С.О. Павлюк

6.Е.О. Світличний

a.Quality of life due to urinary symptoms

b.Індекс оцінки якості життя QOL =

Ю.І.Удовицький

Р.М. Молчанов

С.О. Павлюк

Е.О. Світличний

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

-нагноєння післяопераційної рани.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

Quality of life due to urinary symptoms

Індекс оцінки якості життя QOL =

Quality of life due to urinary symptoms

Індекс оцінки якості життя QOL =

І ВСТУП

Quality of life due to urinary symptoms

Індекс оцінки якості життя QOL =

Quality of life due to urinary symptoms

Індекс оцінки якості життя QOL =

С.П.Пасєчніков

Бесіду провів лікар ____________________________________________

i. НА ВТОРИННИЙ, НЕУСКЛАДНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА

Бесіду провів лікар ____________________________________________

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Бесіду провів лікар ____________________________________________

Quality of life due to urinary symptoms

Індекс оцінки якості життя QOL =

С.П.Пасєчніков

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

Міністерство охорони здоров’я України

“Протокол ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі

(сечівникові).”(№21.1)

1.ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

2.НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

3.ПОЗНАЧЕННЯ ТА СКОРОЧЕННЯ.

4.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

5. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі.”

6.ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ КАМЕНІВ

СЕЧОВИВІДНОГО КАНАЛУ (СЕЧІВНИКА).

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ КАМЕНІВ

СЕЧОВОГО МІХУРА.

7.ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

8.ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Труднощі при сечовиділенні, болі в сечівнику та промежині, гематурія, піурія, які виникають, як правило, раптово.

Збір анамнезу, скарг, пальпація сечівника, оглядова урограма, катетеризація сечівника металічним бужом, уретроцистограма.

9. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності

виконання протоколу.

Принципи рандомізації.

Порядок оцінки і документування побічних ефектів

і розвитку ускладнень.

Порядок виключення пацієнта з моніторингу.

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу.

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу.

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості.

Порівняння результатів.

Порядок формування звіту.

Чиста

З резекцією стінки сечового міхура

З простатектомією

Гостра затримка сечі