стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Травма сечового міхура; Клінічний протокол


  • Протокол надання медичної допомоги.Травма сечового міхура.
    • Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Травма сечового міхура
коэнзим композитум


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТЕ ІЗОЛЬОВАНЕ ПОЗАОЧ

 Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА СЕЧОВОГО МІХУРА

КОД МКХ-10 (S 37.2)

І ВСТУП

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83

 

О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-63

 

В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-73

 

Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, 

м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,

м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14,

тел. (0562) 46-43-73

 

Е.О. Світличний

 


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму сечового міхура.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·Введення сучасної системи діагностики травми сечового міхура з урахуванням виду пошкодження;

·Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·Підвищення якості життя хворих на травми сечового міхура;

·Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми сечового міхура  в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечового міхура: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

 

Пошкодження сечового міхура розподіляють на закриті й відкриті, ізольовані та поєднані, внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані.

Закриті пошкодження. У механізмі виникнення пошкоджень сечового міхура певну роль відіграє не лише характер травми, а й умови, які їй сприяють. Причиною внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є підвищення гідростатичного тиску, яке спостерігається при переповненому сечовому міхурі. У цьому випадку велике значення під час травми має не стільки сила удару, скільки швидкість і раптовість травмування, ступінь наповнення сечового міхура. Зсередини сечовий міхур може пошкоджуватись під час грубого або форсованого введення різних інструментів – металевого катетера, бужа, цистоскопа та ін. У разі перелому кісток таза розрив сечового міхура може спричинитись їх уламками.

Розрізняють забиті місця і неповні розриви стінки сечового міхура, при яких сеча не проникає за його межі, і повні розриви - із затьоком сечі в навколишні тканини і черевну порожнину. У місці травми стінки сечового міхура утворюються підслизові або внутрішньостінні крововиливи, що іноді деформують форму органа. Гематоми у більшості випадків розсмоктуються. При неповному розриві пошкоджується лише частина шарів стінки міхура. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви. Неповні розриви можуть перетворитись у повні. Найчастіше виникає один розрив, але буває їх два і більше. Величина дефекту різна – від дрібного до масивних пошкоджень.

При внутрішніх розривах кров  проникає в порожнину сечового міхура, інтенсивність гематурії залежить від характеру ушкоджених судин: венозне незабаром припиняється, артеріальне часто призводить до тампонади сечового міхура кров'яними згустками. При зовнішніх розривах кров виливається в навколоміхуровий простір, викликаючи деформацію і зміщення  стінки міхура.

Повні позаочеревні розриви супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину з венозного сплетіння і у порожнину сечового міхура із судинної мережі шийки і сечоміхурового трикутника. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їхньої інфільтрації. Урогематома, яка утворилась, деформує і зміщує сечовий міхур. Кровотечі внутрішньоочеревинних розривів невеликі. Сеча, яка вилилась, частково всмоктується, викликаючи хімічне подразнення очеревини, що з часом викликає гнійний перитоніт.

Клінічна картина багато в чому залежить від ступеня і характеру порушення цілості стінки сечового міхура.

 При позаочеревинному розриві спостерігається біль у надлобковій ділянці, який посилюється при потягу до сечовипускання, особливо під час натужування. Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечовипускання. При позаочеревинному розриві спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Можлива затримка сечі. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що не має чіткої межі.

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинну ділянку. З’являється припухлість тканин у лобковій та пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок – статевих губ).

При поєднаному пошкодженні сечового міхура та кісток таза хворий блідий, вкритий холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску. Після приєднання інфекції розвиваються сечова флегмона, уросепсис.

До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура належить відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагноз розриву сечового міхура встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень, ультразвукового дослідження та лапароскопії.

Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. У разі позаочеревинного розриву сеча через катетер не проходить або виділяється слабим струменем, має домішки крові. При внутрішньоочеревинному розриві, коли катетер ненавмисно проводять через  дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10% білка і більше.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати непроникаючі і проникаючі, внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявляти розташування сечових запливів і приблизне місце розриву. Обов’язковими являються: введення не менше 350 мл розчину контрастної речовини та виконання рентгенограм у боковій проекції і, особливо, після спорожнення сечового міхура від контрасту. Ознакою позаочеревинного розриву є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині, внутрішньоочеревинного – в черевній порожнині, головним чином у одному з бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончастим внутрішнім контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхуровопрямокишковій ямці. При відриві шийки сечового міхура на ретроградній уретрограмі спостерігається заплив рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

Якщо провести катетер через сечівник не вдається, треба виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію.

Диференціальна діагностика. Позаочеревинний розрив сечового міхура слід диференціювати з пошкодженням заднього відділу сечівника. Ретроградна уретроцистографія дозволяє визначити локалізацію пошкодження.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсивний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.

Катетеризація сечового міхура, цистографія, ультразвукове дослідження і лапароскопія - найбільш прийнятні методи для своєчасної діагностики.

Лікування. У разі повного закритого пошкодження сечового міхура потрібне негайне хірургічне втручання. При внутрішньоочеревинному розриві виконують широку лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, визначають ділянку пошкодження. Після операції на органах черевної порожнини (ушивання рани печінки, резекція кишки, ушивання стінки чи рани брижі тощо), якщо немає сечової інфільтрації, рану сечового міхура ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. У сечовий міхур вводять катетер з двома ходами, через який його протягом 6-8 діб зрошують антисептичним розчином. При сечовій інфільтрації, а також поєднаних чи множинних пошкодженнях операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу – епіцистостомією.

У разі позаочеревинного повного розриву сечового міхура оголюють його надлобковим екстраперитонеальним доступом, ретельно оглядають (ревізують) і ушивають дефект дворядним кетгутовим швом. Обов’язково виконують дренування шляхом епіцистостомії. При множинних розривах передньої чи передньобічної стінки сечового міхура і відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних  трубок. У інших випадках обов’язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір. При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з’єднують їх дворядним кетгутовим швом. Операцію завершують дренуванням передміхурової і тазової клітковини. Щоб запобігти утворенню сечових запливів, в усіх випадках позаочеревинного розриву сечового міхура навколоміхуровий простір дренують через затульний отвір чи сідничо-прямокишковий простір.

При відриві шийки сечового міхура від сечівника сеча утримується в сечовому міхурі завдяки скороченню його внутрішнього сфінктера, але періодично виникають позиви до сечовипускання і наступна порція сечі потрапляє в тканини. Оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв’язок між сечовим міхуром і сечівником. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається до сечівника й утримується в правильному положенні.

Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних операцій, видалення пахвинної грижі та заміни епіцистостомічного дренажа. При гінекологічних втручаннях пошкоджується дно чи задня стінка сечового міхура (при спайках). Звичайно пошкодження виявляють одразу і усувають під час операції.

При видаленні прямої пахвинної грижі або великої за розміром, коли частина сечового міхура міститься в калитці, він теж може пошкоджуватися. Тому, при будь-якій пахвинній грижі перед операцією треба переконатись, що не змістився сечовий міхур. При цій патології після сечовипускання під час натискання на грижу виділяється сеча. На цистограмі чітко виявляється зміщення сечового міхура.

У деяких випадках пошкоджується не сам сечовий міхур, а випинання його стінки (дивертикул), який розташований безпосередньо біля грижового мішка. Інколи хірург виявляє під час операції біля шийки грижового мішка кістоподібне утворення, розтинає його і пробує вилущити; при цьому з’являється сеча.

При пораненні сечового міхура треба ушити дефект і відвести сечу.

Відкриті пошкодження. За характером виникнення відкриті походження сечового міхура можуть бути вогнепальні, колото-різані й рвано-забиті. Особливо тяжкий перебіг мають рвано-забиті пошкодження, які спостерігаються при відкритому переломі кісток таза, супроводжуються розривом сечового міхура і часто ускладнюються остеомієлітом.

Залежно від пошкодження черевної стінки виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження сечового міхура. За видом пошкодження розподіляють на дотичні, наскрізні та сліпі. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Рановий канал при сучасних пораненнях майже не буває прямолінійним, а в зоні ранового каналу переважають некротичні і деструктивні зміни. Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях на відміну від закритих проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.

Клінічні прояви колото-різаних та рвано-забитих ран такі ж, як і закритих пошкоджень. Різниця полягає лише в тому, що при широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко. Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія.

Вогнепальні поранення сечового міхура у мирний час бувають дуже рідко. Найчастіше вони належать до поєднаних травм. Позаочеревинні поранення сечового міхура більш ніж у 50% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інщі органи черевної порожнини. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.

Клініка вогнепальних поранень сечового міхура тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинно), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів.

У діагностиці відкритих пошкоджень важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна цистографія (висхідна чи низхідна), ультразвукове дослідження та лапароскопія.

Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура полягає в хірургічній обробці ран, лапаротомії, ушиванні дефекту стінки сечового міхура й забезпеченні відтоку сечі. При позаочеревинному розриві потрібне дренування сечових запливів, тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

До ранніх ускладнень відкритих пошкоджень сечового міхура належить поширений (розмитий) перитоніт, який спостерігається переважно при поєднаних пошкодженнях петель кишок та утворенні сечових флегмон тазової клітковини. Пізні ускладнення - сечові флегмони, остеомієліт кісток таза, сечові нориці. Вони локалізуються звичайно на рівні ранового каналу в ділянці хірургічного втручання або там, де прорвалась чи була розітнута сечова флегмона. Нерідко формуванню сечових нориць сприяють гнійно-запальний процес у клітковині, невидалені сторонні тіла, кісткові відламки, остеомієліт. У таких випадках лікування може бути ефективним лише після усунення несприятливих чинників.

До рідкісних пізніх ускладнень сліпих поранень сечового міхура належать утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка, кістки, кулі та інш.). Звичайно уламки кісток, кулі видаляють під час первинної обробки рани і огляду (ревізії) сечового міхура. Проте поранення його може бути непоміченим (невеликий рановий отвір, відсутність запливу сечі в черевну порожнину або в навколоміхурову клітковину) і виявляється лише після появи ознак циститу, а також за даними рентгенографії та цистографії. Інколи процес у сечовому міхурі розвивається при застряванні уламків у тазовій клітковині. При цьому виникає обмежений гнійний осередок, який зумовлює таку ж саму клінічну картину, як і гнійний парацистит. У процес втягується стінка сечового міхура, спостерігається її набрякання, з’являються біль і дизурія.

У лікуванні гнійно-септичних ускладнень широко використовують антибіотики відповідно до чутливості мікробактерій, імуностимулярів, переливання білкових розчинів, компонентів крові, фізіотерапевтичні методи.

Діагноз встановлюють на підставі результатів оглядової рентгенографії та цистографії і наявності деформованої тіні сечового міхура з вдавленням відповідно до місця проекції тіней уламків, ультразвукового дослідження.

 Прогноз поранень сечового міхура визначається своєчасністю втручання. Раннє відведення сечі, дренування запливів, правильне і своєчасне опрацювання ушкоджених органів дозволяють значно знизити кількість важких ускладнень і летальності в цієї категорії ранених.
ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТЕ   ІЗОЛЬОВАНЕ ПОЗАОЧЕРЕВИННЕ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

1.Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закриті позаочеревинні пошкодження сечового міхура

 

2. Ознаки і критерії закритого ізольованого позаочеревинного пошкодження сечового міхура

При ізольованому позаочеревинному розриві сечового міхура спостерігаються біль у надлобковій ділянці, розлади сечовипускання, гематурія.

Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член. У разі потягу до сечовипускання больові відчуття посилюються, особливо під час натужування.

Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечо-випускання зумовлені рефлекторним спазмом шийки сечового міхура та поступовою сечовою інфільтрацією навколоміхурового простору. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Інтенсивність гематурії залежить від характеру ушкоджених судин. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що немає чіткої межі. Сечовий заплив у клітковину тазу може привести до почервоніння (гіперемії) і набряклості шкіри надлобкової ділянки, уросепсису. Під час виконання контрастної цистографії ознакою позаочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхуровій клітковині.

Діагностика грунтується на підставі анамнезу, фізикальних, лабораторних інструментальних та рентгенологічних методів дослідження.

До основних методів дослідження слід віднести рентгенологічні, які займають провідне місце в діагностиці пошкоджень сечового міхура.

Для позаочеревинного розриву сечового міхура притаманні накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхурової клітковині у вигляді клаптиків, нагадуючих полум’я, лінійних смуг, зореподібних або променеподібних утворень. При наявності великої гематоми в навколоміхуровій клітковині тінь сечового міхура по формі нагадує “боксерський мішок”, “сльозу”. Ретроградна цистографія дозволяє виявити приблизне місце розриву. Якщо провести катетер через сечівник не вдається, необхідно виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію. Екскреторна урографія у випадках відриву сечового міхура дозволяє констатувати рентгенографічну ознаку “журавель-в-небі” за Turner-Warwick. Ця рентгенологічна ознака є симптомом повного розриву задньої частини сечівника (“ширяючі" (відірвані вверх) на рентгенограмах – сечовий міхур з передміхуровою залозою). Симптом “журавель-в-небі” дозволяє віддиференціювати позаочеревинний розрив сечового міхура від повного розриву задньої частини сечівника. При відриві шийки сечового міхура від сечівника клінічні прояви типові: біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові запливи, гематома промежини й калитки. Діагноз підтверджують на підставі даних ретроградної уретрографії. Спостерігається заплив рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівника біля його внутрішнього отвору.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на закрите ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконуються терміново при надходженні до стаціонару:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- рівень  креатиніну сироватки  крові;

- цукор крові;

- група крові та Rh фактор;

-- ЕКГ;

- катетеризація сечового міхура;

- висхідна цистографія;

- УЗД нирок, сечового міхура та органів черевної

  порожнини;

  - оглядова та екскреторна орографія.

Постраждалі з ізольованим позаочеревинним розривом сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає ревізію сечового міхура, ушивання рани і дренування шляхом епіцистостомії.

При відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов’язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір. При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з’єднують їх кетгутовими швами.

У разі необхідності  щодобово проводяться  загальний аналіз крові, контроль рівня електролітів, печінково-ниркового комплексу.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

- ретроградна уретрографія (при підозрі на відрив сечового міхура від сечівника);

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів (для проведення адекватної антибактеріальної терапії);

- оглядова рентгенографія кісток таза;

-  консультація хірурга та травматолога.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у постраждалого скарг на больові відчуття у надлобковій ділянці з поширенням їх у промежину, пряму кишку, статевий член, розладів сечовипускання, макрогематурії проводиться фізикальне обстеження, лабораторне дослідження.

Із урологічних методів дослідження виконують катетеризацію сечового міхура і висхідну цистографію. По катетеру вводять щонайменше 350 мл 10-15% розчину рентгеноконтрастної речовини. Рентгенограми виконують у прямій і боковій проекціях. Обов’язково виконують знімок після звільнення сечового міхура, щоб виявити розташування сечових запливів і місце розриву.

Перед виконанням хірургічних втручань з приводу закритої травми сечового міхура, бажано володіти інформацією про морфологічний і функціональний стан верхніх сечових шляхів. Таку інформацію можливо заполучити виконавши УЗД нирок та екскреторну  урографію.

При встановленні діагнозу позаочеревинного розриву сечового міхура негайно виконують відкрите оперативне втручання, при цьому потрібно при можливості максимально забезпечити герметизацію в ділянці розриву і адекватно дренувати сечовий міхур шляхом епіцистостомії. Найкращим засобом запобігання  утворення сечових запливів  являється дренування навколоміхурового  простіру через затульний отвір (за Буяльським-Мак-Уортером) чи сідничо-прямокишковий отвір (за Хольцовим).

При підозрі на відрив шийки сечового міхура від сечівника виконують ретроградну уретрографію. Якщо виникає необхідність диференціювати позаочеревинний розрив сечового міхура з повним пошкодженням заднього відділу сечівника, виконують екскреторну урографію. Виявлення ефекту “журавля-в-небі” за Turner-Warwick, свідчить про повний розрив сечівника.

Тому оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв’язок між сечовим міхуром і сечівником. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається до сечівника й утримуються в правильному положенні. Введення двоходового катетера виконується не тільки для відновлення прохідності сечівника, але й для профілактики утворення звужень (стриктур) на великому протязі.

В випадку не підтвердження діагнозу закритого пошкодження сечового міхура виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, та забезпечується адекватне лікування у профільному відділенні.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу, гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм сечового міхура:

-- наростання сечових запливів навколоміхурової клітковини;

- внутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- сечова флегмона тазу;

- уросепсис;

- камені сечового міхура.

Також можуть спостерігатися: простатит, везікуліт, епідидиміт, абсцес передміхурової залози.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Результати хірургічного позаочеревинного розриву сечового міхура визначаються ранньою діагностикою і своєчасним втручанням. Раннє відведення сечі, дренування запливів, правильне і своєчасне опрацювання травмованих ділянок сечового міхура дозволяють значно знизити кількість важких ускладнень в цієї категорії постраждалих.

Скарги на періодичні болі ниючого характеру, загострення цистопієлонефриту, простатиту, що піддаються антибактеріальній терапії. Іноді можливе виникнення епідидиміту, каменя у сечовому міхурі.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, протизапальної терапії.

У разі виникнення ускладень необхідне переведення у профільне урологічне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Своєчасне хірургічне втручання при мінімальних (незначних) сечових запливах дозволяє отримати добрі віддалені результати. Відновлюється уродинаміка нижніх сечових шляхів. Іноді спостерігається лейкоцитурія. Працездатність збережена.

За даними клініки лабораторних показників, рентгенологічного обстеження визначається відновлення функції нижніх сечових шляхів, нормалізація загального аналізу сечі.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладень – пропонується їх консервативне лікування, або хірургічне лікування.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік  на пртязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обзязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазмі крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, хроничний цистит, камені сечового міхура, уретерогідронефроз, ниркова недостатність).

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не придбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого, ізольованого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді _____________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

_____________________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія закритої, ізольованої травми сечового міхура: причиною закритого пошкодження сечового міхура в більшості випадків є транспортна травма, рідше здавлення або падіння постраждалого. У механізмі виникнення пошкодження має значення як характер і сила травмуючого агента, так і ступінь заповнення сечового міхура сечею.

2. Повні позаочеревні розриви супроводжуються значною кровотечею в навколоміхурову клітковину і у порожнину сечового міхура. Одночасно з кровотечею в паравезикальні тканини надходить сеча, що призводить до їхньої інфільтрації. Урогематома, яка утворилась, деформує сечовий міхур.

3. Метод лікування – оперативний (ушивання ділянки розрива, дренування сечового міхура шляхом епіцистостомії, дренування навколоміхурового простору.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвинення флегмони малого тазу, уросепсису > виникнення загрози життю.

5.Можливі ускладнення після оперативного втручання: наростання сечових запливів навколоміхурової клітковини, розвиток сечової флегмони і уросепсису, нагноєння післяопераційної рани, гострий цистопієлонефрит, сечова нориця, пневмонія, тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу, порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з закритим, ізольованим позаочеревинним пошкодженням сечового міхура.


 

 

 

 

 

 

 

 
ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ЗАКРИТЕ ІЗОЛЬОВАНЕ, ВНУТРІШНЬООЧЕРЕВИННЕ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закрите, ізольоване, внутрішньоочеревинне пошкодження сечового міхура.

 

2. Ознаки і критерії закритого, ізольованого, внутрішньо-очеревинного пошкодження сечового міхура

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Швидко наростають явища перитоніту. Перкуторно визначається тупість без чітких меж, яка поширюється в пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок – статевих губ).

До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура нале-жить відсутність сечовипускання при частих несправжніх позивах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечо-вого міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У таких випадках сеча забарвлена кров’ю. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень.

Одним із діагностичних методів є катетерізація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10% білка і більше.

Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинний і позаочеревинний розрив сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і місце розриву. Ознакою внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини в черевній порожнині, головним чином у одному із бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончатим внутрішним контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим міхуром чи в міхурово-прямокишковій ямці.

Якщо провести катетер через сечівник не вдається, необхідно виконати екскреторну (інфузійну) урографію та низхідну цистографію.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто клінічно нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсівний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надава-тись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на закрите, ізольоване позаочеревинне пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження виконують терміново при надходженні до станару:

- загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- цукор крові;

- рівень  креатиніну сироватки  крові;

- група крові та Rh фактор;

- ЕКГ;

- консультація хірурга;

- пункція черевної порожнини;

- катетеризація сечового міхура (проба Зельдовича);

- ретроградна цистографія;

- УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної

порожнини;

- оглядова та екскреторна урографія.  

Постраждалі з ізольованим, внутрішньоочеревинним розривом сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання яке передбачає лапа-ротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дрену-вання його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини.

У післяопераційному періоді проводиться знеболююча, гемостатична, антибактеріальна терапія. Проводиться контроль загального аналіза крові,  печінково-нирковиго комплексу  до стабілізації стану хворого.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

- лапароскопія (при підозрі на пошкодження внутрішних органів);

- цистоскопія (переважно у жінок);

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

Наявність скарг на больові відчуття, які виникли в лобковій ділянці з подальшим поширенням по всьому животу, тяжкий загальний стан, частий пульс, здуття живота, накопичення рідини в черевній порожнині, відсутність сечо-випускання при частих несправжніх потягах до нього свідчать про можливе пошкодження сечового міхура. Діагноз підтверджують на підставі результатів інструментального та рентгенологічного дослідження, ультра-звукового дослідження та лапароскопії.

Про ушкодження сечового міхура свідчать слідуючі ознаки, виявлені при катетеризації сечового міхура:

- відсутність або незначна кількість сечі;

- велика кількість сечі, що значно більша максимальної ємкості сечового міхура;

- сеча з домішком крові;

- невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (пози-тивний симптом Зельдовича).

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнині використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.

Найбільш інформативним діагностичним методом є ретроградна цистографія, котра дозволяє виявити порушення цілості сечового міхура. Виконання висхідної цистографії бажано  поєднати з пробою Зельдовича.

Ознакою внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура є накопичення рентгеноконтрастної речовини у черевній порожнині.

У разі внутрішньоочеревинного розриву потрібне негайне оперативне втручання. Виконують широку лапаротомію. Видаляють вільну рідину із черевної порожнини. Місце розриву ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. Операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхурового дренажу. Дренують та ушивають черевну порожнину.

У післяопераційному періоді хворим проводять знеболюючу гемостатичну, антибактеріальну терапію (спочатку призначаються препарати широкого спектру дії, а потім за даними бактеріологічного дослідження сечі), метилурацил по 0,5 г тричі на день.

Можливі ускладнення закритих травм сечового міхура:

- перитоніт;

- внутрішня кровотеча;

- гострий пієлонефрит;

- уросепсис;

- нагноєння післяопераційної рані;

- камені сечового міхура.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Результати лікування внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура визначаються ранньою діагностикою і своєчасним хірургічним втручанням. Своєчасне хірургічне лікування дозволяє отримати добрі віддалені результати.

Для лікарень, в структурі яких немає спеціалізованих урологічних відділень, об'єм достатньої медичної допомоги становить: боротьба з шоком, проведення гемостатичної терапії, зупинка кровотечі. Необхідна консультація спеціаліста-уролога для вирішення тактики лікування, проведення операції і, при необхідності, переведення у профільне урологічне відділення.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинаміка верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

У разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування, а в деяких випадках оперативного втручання.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік  на протязі 2-го року, 1 раз на рік на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазми крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, хронічний цистит, камені сечового міхура, уретерогідронефроз,  ниркова недостатність).

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування закритого, ізольованого, внутрішньоочеревинного пошкодження сечо-вого міхура, отримав інформацію про причини виникнених пошкод-жень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура”, про що підписався власноручно

__________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді _____________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

____________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія закритої, ізольованої травми сечового міхура: причиною закритого пошкодження сечового міхура в більшості випадків є транспортна травма, рідше здавлення або падіння постраждалого. У механізмі виникнення пошкодження має значення як характер і сила травмуючого агента, так і ступінь заповнення сечового міхура сечею.

2. При внутрішньоочеревинних розривах сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура, що призводить до виникнення перитоніту.

3. Метод лікування оперативний (ушивання ділянки розриву, дренування сечового міхура шляхом епіцистостомії, дренування черевної порожнини).

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвинення перитоніту > виникнення загрози життю.

5. Можливі ускладнення після прогресування розвитку перитоніту; виникнення циститу, цистопієлонефриту; нагноєння післяопераційної рани; пневмонія; тромбоемболія, виникнення уретерогідронефрозу.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з закритим, ізольованим внутрішньоочеревинним пошкодженням сечового міхура.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ВІДКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті пошкодження сечового міхура.

2. Ознаки і критерії відкритого пошкодження сечового міхура

Відкриті пошкодження сечового міхура бувають вогнепальні, колото-різані й рванозабиті. Виділяють внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.

Патологічні зміни при відкритих ушкодженнях на відміну від закритих проявляються більшою тяжкістю унаслідок великого ушкодження.

Клінічні ознаки поранення сечового міхура в перші години після поранення складаються із ознаків загального характеру, симптомів ушкодження внутрішньоочеревинніх органів або кісток таза і симптомів пошкодження сечового міхура. Найбільш частими ознаками загального характеру є колапс і шок. Майже 40% поранених знаходяться у шоковому стані ІІІ ступеня або термінальному стані.

До симптомів, що зв’язані з ушкодженням органів черевної пораженини відносяться болі по всьому животу, напруження м’язів передньої стінки живота; спостерігаються позитивні симптоми подразнення очеревини; відзначаються вздуття живота, притуплення перкуторного звуку в полочих ділянках черевної порожнини, над лобком.

Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія. Спостерігаються несправжні потяги до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або відсутність сечовипускання при частих несправжніх потягах до нього. При широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко.

Позаочеревинні пошкодження сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини.

Клініка вогнепальних поранень тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинне), величина дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.

Діагностика грунтується на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментальних, рентгенологічних та ультразвукового досліджень. Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. При цьому сеча через катетер не виділяється, або виходить слабким струменем, має домішки крові. Коли катетер ненавмисно проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини з домішками крові, жовчі.

Основними методами  діагностики ушкоджень органів черевної порожнини, у тому числі внутрішньоочеревинних пошкоджень сечового міхура, є ультразвукове дослідження, лапароскопія і лапароцентез з дослідженням евакуйованої рідини на присутність крові, сечі, жовчі та містива кишок. Полегшує діагностику поранень сечового міхура введення в його порожнину індігокарміну. У разі пошкодження сечового міхура евакуйована при лапароцентезі рідина із черевної порожнини, буде забарвлена в синій колір. Важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна ретроградна цистографія, яка дозволяє диференціювати внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявити розташування сечових запливів і приблизне місце поранення. Екскреторна урографія при наявності шоку не відповідає на поставлені запитання (малоінформаційна).

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах лікувально-профілактичних закладів загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів на відкрите пошкодження сечового міхура.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- група крові та Rh фактор;

- консультація хірурга;

- пункція черевної порожнини;

- УЗД нирок, сечового міхура, органів черевної порожнини;

- катетеризація сечового міхура;

- ретроградна цистографія;

- оглядова та екскреторна урографія.

Постраждалі з відкритим пошкодженням сечового міхура потребують негайного хірургічного втручання, яке передбачає лапаротомію, санацію черевної порожнини, ревізію органів черевної порожнини; визначення  ділянки пошкодження; ушивання рани сечового міхура і дренування його шляхом епіцистостомії; дренування черевної порожнини. При позаочеревинному пораненні потрібне дренування тазової клітковини через затульний отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Якщо стан пораненого дозволяє варто виконати:

- лапараскопія;

-цистоскопія;

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

Діагноз відкритих пошкоджень сечового міхура вставляють за допомогою катетеризації сечового міхура, лапароскопії чи лапароцентезу, висхідної цистографії, ультразвукового дослідження, екскреторної урографії  та цистоскопії.

Найбільш доступним, не потребуючим високої кваліфікації і спеціального обладнання методом діагностики є катетеризація сечового міхура, яку потрібно виконувати м’яким катетером у разі відсутності ознак пошкодження сечівника. На пошкодження сечового міхура будуть вказувати наступні ознаки:

- відсутність або незначна кількість сечі забарвленої кров’ю при довгочасній відсутності сечовипускання;

- велика кількість сечі, яка перевищує максимальну ємність міхура; випущена рідина представляє суміш сечі і ексудата, яка містить до 10 % білка  і  більше;

- домішок крові в сечі (необхідно виключити ниркове виникнення гематурії);

- невідповідність об’єму введеної і виведеної рідини по катетеру (позитивний симптом Зельдовича).

Для виявлення вільної рідини (крові, сечі) у черевній порожнини використовують ультразвукове дослідження, лапараскопію, діагностичний лапароцентез.

Якщо при лапароцентезі отримують кров, рідину з домішком жовчі та містиво кишок – діогностують ушкодження органів черевної порошнини. 

Ультразвукове дослідження, катетерізація сечового міхура і пункція черевної порожнини являються найбільш цінними методами діагностики пошкоджень сечового міхура у практиці надання невідкладної допомоги.

Ці ж методи являються основними діагностичними засобами на етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги при відсутності  рентгенологічного обладнання.

У спеціалізованих відділеннях виконують рентгенологічні методи дослідження. Ретроградна цистографія дозволяє у більшості випадків виявити поранення сечового міхура.

Лікування відкритих пошкоджень сечового міхура оперативне. Об’єм допомоги залежить від виду та локалізації пошкоджень, наявності ускладнень та можливостей етапу надання медичної допомоги.

Основні положення хірургічного лікування цієї категорії поранених:

- розтин раневого каналу, висічення змертвілих тканин та видалення чужорідних тіл і кісткових уламків;

- обов'язково видаляють виявлені чужорідні тіла, які розташовані біля сечового міхура;

- доступ до сечового міхура переважно нижньосерединний, незалежно від розташування раневого каналу. Обов'язково проводиться ревізія порожнини сечового міхура й видалення поранюючих тіл , уламків кісток, інших чужорідних тіл;

- внутрішньоочеревинне поранення ушивається кетгутом або іншим матеріалом, що розсмоктується, в два ряди з боку черевної порожнин, яка  ушивається із залишенням  дренажів для введення антибіотиків. При змінах очеревини для фракційного діалізу з метою лікування перитоніту в порожнину таза додатково вводять поліхлорвінілову трубку з великою кількістю отворів діаметром 1-2 мм. При поєднаному пораненні органів черевної порожнини на них виконуються відповідні втручання в першу чергу за тими принципами, що й при відсутності ушкодження сечового міхура;

- доступні позаочеревні рани сечового міхура ушиваються  ззовні дворядовим швом нитками, що розсмоктуються. Рани, що розташовані в ділянці дна, сечоміхурового трикутника або шийки міхура, ушиваються матеріалом, що розсмоктується, з боку слизової оболонки. При неможловості ушивання рани такої локалізації її края зближують й до неї ззовні підводять дренажі;

- сеча із міхура віводиться епіцистостомою, яка накладається поблизу від верхівки й підшивають до м'язів і апоневрозу кетгутовим швом. При великих ранах і утрудненнях в їх ушиванні епіцистостомія доповнюється активною аспірацією сечі;

- дренування тазової клітковини, враховуючи її інфікованість з моменту поранення й велику частоту поєднаних ушкоджень кишовника, необхідно виконувать в більшості винадків, використовуючи рановий канал, надлобковий доступ, методики Буяльського-Мак-Уортера чи Хольцова. При поєднаному ушкодженні прямої кишки для профілактики сечокалових флегмон таза найбільш ефективно накладання протиприродного заданього отвору сигмовидну кишку.

 

Можливі ранні ускладнення:

- поширений перитоніт;

- гострий  пієлонефрит;

- внутрішня кровотеча;

- уросепсис;

- нагноєння післяопераційної рани.

 

 

 

Пізні ускладнення:

- сечові флегмони;

- сечові нориці;

- остеомієліт кісток таза;

- утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (уламка кістки, кулі).

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

 

Лікування постраждалих з пораненнями сечового міхура на полі бою та етапах медичної евакуації організується наступним чином.

Перша і долікарська допомога складається в накладенні асептичної пов'язки на рану, іммобілізації при переломах кісток таза й великих ушкодженях м'яких тканин, введенні знеболючих засобів із шприц-тюбика, застосуванні всередину антибиотика широкого спектру з першочерговою евакуацією в положенні лежачі.

Перша лікарська допомога зводиться до контролю і виправленню пов'язок, тимчасової зупинки кровотемі тугою тампонадою рани або накладанням затискача на судину що кровоточить, введеню антибіотиків навколо рани й внутрішньом'язово, противоправцевої сироватки й правцевого анатоксину, проведенню протишокової и інфузіонно-трансфузійної терапії з метою підготовки до евакуазії. При поєднаному ушкодженні кісток таза виконують внутрішньотазову новокаїнову блокаду за школьником й Селівановим.

Кваліфікована хірургічна допомога має під собою хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, операцію на сечовому міхурі і інших органах з урахуванням перелічених вище принципів.

Сучасна багатокомпонентна загальна анестезія дозволяє виконувать операції за життєвими показами (тривала кровотеча, пошкодження внутрішніх органів, в т.ч. поранення сечового міхура та інш.) в стані шока про одночасному енергійному проведенні протишокової терапії.

На етапі спеціалізованої допомоги поранені надходять переважно для доліковування, а також з ускладненнями пошкоджень: нориці, що тривало не загоюються, сечові затьоки, гострі і хронічні флегмони тазової клітковини й остеомієлітом тазових кісток.

Можливі результати подання медичної допомоги при відкритих пошкодженях сечового міхура визначаються своєчасністю оперативного втручання. Раннє відведення сечі, дренування затьоків, правильна й своєчасна обробка кісткової тканини та поранень прямої кишки дозволяють значно знизити летальність у цій важкій категорії поранених.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об'єктивного, ультразвукового та рентгенологічних (екскреторна урографія, мікційна цистографія) методів дослідження патологічного процесу у сечовому міхурі не визначається. Уродинамика верхніх і нижніх сечових шляхів не порушена.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

Лікування ускладнень травми сечового міхура потребує в кожному випадку індивідувального вибору доступу для хірургічної обробки гнійних ран й дренування гнійників, ретельного висечення рубцевої тканини та мобілізації міхурової стінки, а в деяких випадках використання м'язових лоскутів на судинній нижці для закриття нориці, що не загоюється.

В лікуванні гнійно-септичних ускладнень слід широко використовувати антибіотики, імуностимулятори, переливання білкових розчинів, компонентів крові, різноманітні фізіотерапевтичні методи.

Хворий потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці на протязі 1-го року, 2 рази на рік  на протязі 2-го року, 1 раз на рік  на протязі 3-го року в обсязі: огляд урологом; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів; визначення рівня креатиніну плазмі крові; УЗД нирок та сечового міхура.

Критерії зняття з диспансерного обліку: задовільна функція травмованного сечового міхура, відсутність пізніх ускладнень (хронічний пієлонефрит, сечових нориць, остеомієліту кісток тазу, каменів сечового міхура, уретерогідронефрозу,  ниркової недостатності).

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Диєтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 12 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура”

Пацієнт_________________________________________________

   (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування відкритого пошкодження сечового міхура, отримав інформацію про причини виникнених пошкоджень, мету проведення лікування

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з прото-колом надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура ”.

Хворого сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар _______________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Відкриті пошкодження сечового міхура”, про що підписався власноручно

__________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

___________________________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Відкриті пошкодження сечового міхура виникають внаслідок вогнепальних, колото-різаних й рвано-забитих поранень. Поранення сечового міхура у 50-60% випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші органи черевної порожнини. Поєднані пошкодження мають особливо тяжкий перебіг.

2. При внутрішньоочеревинних пораненнях сеча надходить у черевну порожнину. що призводить до винекнення пертоніту. Якщо поранення поєднане з пошкодженням органів черевної порожнини, окрім сечі, у черевну порожнину затікає кров, жовч та містиво кишок. У таких випадках перебіг поранень особливо тяжкий. Позаочеревинні пораненя сечового міхура у 50% випадків поєднуються з пошкодженнями кісток таза. Сеча затікає в різних напрямках. Виникає остелмієліт, що ускладнює вогнепальні поранення. Одночасно може травмуватись пряма кишка, що призводить к винекненню сечокалових флегмон таза.

3. Метод лікування оперативний (ушивання міста поранення, дренування сечового міхура шляхом епіцистомії, дренування черевної порожнини).

При поєднаних пораненнях спочатку виконуються оперативні втручання на органах черевної порожнини, а потім на сечовому міхурі.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: загроза життю від шокового стану або перитоніту.

5. Можливі ускладнення після оперативного втручання: поширений перитоніт, сечові флегмони, тромбоемболія, пневмонія, гострий цистоепілонефрит та інш.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку посттравматичних ускладнень при пошкодженні сечового міхура.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 
Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим з відкритим пошкодженням сечового міхура.


МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

 

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми сечового міхура в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи  обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1.Загальна кількість хворих на травму сечового міхура, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2.Кількість хворих на травму сечового міхура, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму сечового міхура, яким проведені пластичні операції на сечовому міхурі ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість прооперованих хворих на травму сечового міхура, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3.Кількість хворих на травму сечового міхура, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції сечового міхура у _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на травму сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція  нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна цистографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонарі реєструються.

 

3. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

 

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

 

4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

 

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма сечового міхура” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя в відношенні стану сечового міхура

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з сечовим міхуром, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

5.Оцінка вартості протоколу

 

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

  6. Література за профілем протоколу

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

3. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. 

4. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

5. Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

6. Люлько А.В., Воронин К.В. Хирургия урогенитальной травмы. – Днепропетровск: Пороги, 1994. – 198 с.

7. Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

8. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

 

 

 

 

 

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков