стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Травма сечоводу; Протокол надання медичної допомоги


  • Протокол надання медичної допомоги.Травма сечоводу.
    • Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Травма сечоводу
диоцинак цена Украина


Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА СЕЧОВОДУ

КОД МКХ-10 (S 37.1)

І ВСТУП

 

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83

 

О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-63

 

В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-73

 

Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, 

м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,

м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14,

тел. (0562) 46-43-73

 

Е.О. Світличний

 

 


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму сечоводів.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики травми сечоводів з урахуванням ступеню порушення секреторної та евакуаторної функції нирки;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих на травми сечоводів;

·   Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми сечоводів  в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечоводів: спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

 

Травми сечоводів. Ізольовані пошкодження сечоводів спостерігаються дуже рідко. Завдяки еластичності і рухливості сечовід при травмі легко зміщується. Лише при сильному ударі він притискається до поперечних відростків хребтового стовпа і розривається. Найчастіше сечовід травмується при тяжких поєднаних пошкодженнях інших органів. Інколи цілість сечовода порушується під час операції на органах черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору або при необережному виконанні (ендоуретеральних) внутрішньосечовідних маніпуляцій.

Розрізняють такі види пошкодження сечоводів: перев’язування, розсікання, відрив від сечового міхура чи нирки, видалення сегмента та розчавлення. Пошкодження сечоводів ділять на відкриті й закриті.

Закриті пошкодження. До закритих пошкоджень сечоводів належать: а) забій (часткове руйнування стінки, що зумовлює утворення звуження та уретерогідронефрозу); б) неповний розрив чи розчавлення стінки сечовода, коли його просвіт не сполучається з оточуючими тканинами (це, в свою чергу, спричинює звуження сечовода або некроз його стінки); в) повний розрив стінки сечовода, коли просвіт його сполучається з навколишніми тканинами; г) переривання сечовода.

Згідно із статистичними даними, найчастіше пошкоджується тазова частина сечовода. Забій, неповний розрив, розчавлення діагностуються дуже рідко. Звичайно таких хворих лікують з приводу забою нирки.

Пошкодження сечовода часто поєднується з травмою органів черевної порожнини, тому не завжди своєчасно діагностують повний або частковий розрив стінки сечовода і його переривання.

Клінічна картина. Основними звичайно є ознаки поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини. Лише пізніше з’являються симптоми сечової інфільтрації заочеревинного простору: підвищення температури тіла, прояви інтоксикації, біль у поперековій ділянці, напруження м’язів, подразнення пристінкової очеревини, пастозність при ректальному чи вагінальному дослідженні.

Сечова інфільтрація заочеревинної клітковини супроводжується болісністю, припухлістю в поперековій ділянці, а також появою набряків у ділянці статевих губ у  жінок і  калитки – у чоловіків.

Діагностика. Для виявлення закритих пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію та комп’ютерну томографію з в/в  введенням контрастної речовини.  Ознаками ушкодження сечовода є:

· відстрочене виведення контрастної речовини або відсутність функції нирки на ураженому боці;

· розширення чашково-мискової системи і, нерідко, сечовода до рівня ураження;

· екстравазация  контрастної речовини за межі сечовода.

Інформацію про прохідність сечовода можна одержати при хромоцистоскопії. Крім того, уведений внутрішньовенно індигокармін може бути виявлений і в сечі, що виділяється з раневого каналу.

Якщо урографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну уретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження. Під час радіонуклідного сканування чи сцинтіграфії звертають увагу на накопичення (своєчасне чи запізніле) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) радіонуклідного препарата в нирці.

Лікування. Залежно від характеру пошкодження сечовода та ступеня порушення його цілісності лікування може бути консервативним чи хірургічним.

Консервативне лікування рекомендується у разі забою та надриву стінки сечовода, при пошкодженнях його під час внутрішньосечовідних (ендоуретеральних) маніпуляцій. Хворим призначають знеболюючі засоби, антибіотики,  протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретриту та звужень сечовода.

Хірургічне лікування полягає в спорожненні сечового затікання і відновленні безперервності органа. Треба прагнути зберегти нирку. Нефректомія доцільна лише при повному руйнуванні паренхіми нирки і втраті її функції.

У разі неповного розриву сечовода і відсутності сечової інфільтрації на рану сечовода накладають вузлуваті шви. При повному розриві сечовода співставляють периферичний і центральний його кінці і виконують первинний шов. Щоб не утворилося звуження, в ділянці шва рекомендують розтинати сечовід не впоперек, а косо, і з’єднувати  його кінці не захоплюючи слизової оболонки П-подібними швами, які чергуються з вузлуватими. Це дає змогу дещо збільшити просвіт сечовода. Не слід відділяти сечовід від оточуючих тканин, оскільки це призводить до порушення кровопостачання його стінок і некрозу. При правильному накладанні сечовідно-сечовідного анастомозу зберігається нормальний просвіт сечовода, який забезпечує функцію нирки на належному рівні.

Якщо травма сечовода поєднується з масивною сечовою інфільтрацією, то операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомії, уретеростомії, дренування заочеревинної клітковини), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його кінці.

У разі порушення цілості тазової частини сечовода ефективна уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш  надійне дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir  або її модифікації.

При значних дефектах сечовода і виражених на великій відстані його змінах виконують   часткове   чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте після цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують лише при пошкодженні сечовода єдиної нирки на значній відстані.

Ятрогенні пошкодження. Сечовід може травмуватись під час радикальних втручань із приводу злоякісних пухлин шийки матки, рідше – яєчників. Виникнення таких пошкоджень пояснюється двома причинами: а) порушенням анатомотопографічних зв’язків; б) значною кровотечею. Найчастіше травмуються ті частини сечовода, в яких він перетинається з великими судинами (матковими, яєчниковими). Особливо це спостерігається тоді, коли затискачами одночасно захоплюють судини і сечовід. Можлива поява двох видів пошкоджень – пересікання і перев’язування (захоплення в лігатуру). Пошкодження буває одно- і двостороннім.

У разі одностороннього пошкодження сечовода виникає картина порушення його прохідності (обструкції) і біль за типом розпинаючого (а не як при нирковій кольці), підвищення температури тіла, явища пієлонефриту в поєднанні з гострим розширенням верхніх сечових шляхів.

При пальпації виявляється збільшена і болюча нирка. Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечовода. При спробі здійснити катетеризацію сечовода катетер зупиняється на певному рівні: при перев’язуванні разом з матковими судинами – відразу за вічком, а разом з яєчниковими судинами – на  відстані 10-12 см.

На екскреторних урограмах спостерігаються ознаки обструкції сечових шляхів. Якщо перев'язка сечовода розпізнана під час операції, то достатньо простого зняття лігатури. Якщо перев'язка розпізнана більш ніж через 24 години після операції, необхідно зняти лігатуру з одночасним установленням стента. Якщо повна перев'язка розпізнана через 72 години і більше після операції, виконують резекцію сечовода і накладають первинний шов з одночасним дренуванням стентом. При не туго затягнутій лігатурі можна її зняти і через 10 діб, з одночасним дренуванням стентом. Для цього знімають шви з розрізу, зробленого при лапаротомії, або виконують операцію звичайними доступами до сечовода. Кровотечі, як правило, при цьому не буває, бо судини вже на той час затромбовані.

У разі пересікання сечовода сеча виділяється в заочеревинну, тазову клітковину. Виникає сечовий затьок. Оскільки  сеча з другого сечовода продовжує надходити в сечовий міхур, лікар трактує біль, підвищення температури тіла, подразнення очеревини як ускладнення операції на органах черевної порожнини і малого таза. Нерідко діагноз встановлюють лише після того, як сеча починає надходити з кукси піхви. Можливе виникнення сечових затьоків і в інші клітковинні простори. Іноді приєднується пієлонефрит.

При пораненні сечовода слід негайно відновити його цілісність шляхом вивільнення кінців і зшивання їх на катетері. Якщо травмований навколоміхуровий кінець сечовода, сечовід пересаджують у сечовий міхур, оскільки виділити периферичний відділ неможливо.

У разі пізньої діагностики пошкодження сечовода спочатку відводять сечу за допомогою пієло- чи нефростоми і дренують  сечові затьоки, а потім пробують відновити пасаж сечі.

Двостороннє пошкодження (перев’язування) обох сечоводів призводить до анурії. Її треба диференціювати з анурією, яка виникає при великій крововтраті, операційному шоку, переливанні несумісної крові. При цьому виконують катетеризацію сечоводів. Якщо анурія спричинена операційним шоком, катетери пройдуть вільно, а при накладанні лігатур з обох боків буде перешкода. Доцільні негайна повторна лапаротомія, виділення сечоводів і зняття лігатур. Одразу після цього виникає поліурія, яка супроводжується значною втратою електролітів.

Подібні ускладнення (перв’язування, пересікання сечоводів) виникають під час операцій на органах черевної порожнини: при герніотомії, апендектомії тощо. Лікування хворих таке ж, як і при гінекологічних операціях.

Інколи пошкодження сечоводів виявляють одразу на операційному столі. В таких випадках відновлюють їх цілість: зшивають кінці, пересаджують сечоводи в сечовий міхур та ін.

Якщо ятрогенні пошкодження сечоводів є результатом тракції каменя петлею, потрібне негайне втручання, при якому, видаливши камінь, зшивають кінці розірваного сечовода.

У разі перфорації стінки сечовода катетером, проведеним з метою ретроградної пієлографії, на рентгенограмі спостерігається проходження рентгеноконтрастної речовини повз просвіт сечових шляхів і скупчення її в навколишній клітковині у вигляді плями неправильної чи овальної форми.

Щоб уникнути ятрогенних пошкоджень, не рекомендується проводити катетеризацію катетером із мандреном, перевищувати допустиму силу під час екстракції каменів.

Відкриті пошкодження сечоводів майже завжди поєднані. Вони можуть бути вогнепальними, колото-різаними, а також ятрогенними. Розрізняють такі відкриті пошкодження: а) непроникаючі, при яких пошкоджується лише м’язова оболонка, а слизова ціла; б) пристінкові, або неповні, коли травмується м’язова і слизова оболонка сечовода; в) повні розриви з розходженням кінців сечовода.

Непроникаючі пошкодження сечовода виявляють випадково при операціях з приводу поранення нирок чи органів черевної порожнини.

Клінічна картина різноманітна. В ній переважають симптоми ураження органів черевної порожнини. Під час лапаротомії в заочеревинному просторі можна виявити інфільтрат із сечі й крові (травмується передусім сім’яна вена). У таких випадках намагаються відновити сечовід чи обмежуються дренуванням, щоб запобігти виникненню сечових затьоків.

Якщо пошкодження сечовода вчасно не ліквідувати, згодом утворюється сечова нориця. Виділення сечі з раневого каналу звичайно спостерігається на 6-12 добу. Пояснюється це тим, що раневий канал має звивини. При повному розриві сечовода нориця не закривається, при частковому – періодично закривається. Навіть в найсприятливіших умовах нирка гине внаслідок утворення звуження просвіту (стриктури) сечовода, а також висхідного пієлонефриту.

Діагноз відкритих пошкоджень сечовода встановлюють за допомогою екскреторної урографії, хромоцистоскопії, ретроградної уретеропієлографії, фістулографії, комп'ютерної томографії з внутрішньовенним уведенням контрастного препарату.  При сліпих пораненнях виявити стороннє тіло дозволяє оглядова рентгенографія.

При пораненні сечовода на невеликій ділянці можна обмежитися встановленням стента з дренуванням сечових затьоків, при великих сечових затьоках і важкому стані хворого дренують затьоки і накладають уретеро- або нефростому, або пересаджують сечовід у шкіру. Надалі виконують реконструктивну операцію.

Лікування. При травмах сечовода в проксимальному відділі виконують первинну хірургічну обробку ран й уретероуретероанастомоз, уретеропієлоанастомоз або аутотрансплантацію нирки, при травмі сечовода в середній третині - уретероуретероанастомоз. При пораненні дистального відділу сечовода виконують пересадку пошкодженого сечовода в шкіру, сечовий міхур чи кишку, краще використовувати пересадку сечовода в сечовий міхур - уретеронеоцистоанастомоз. При великому ушкодженні дистального відділу сечовода виконують непряму уретеронеоцистостомію з використанням шматка із сечового міхура або пересадку сечовода в стінку кишки, часткове або неповне заміщення сечовода кишкою.

Вибір методу пластичної операції має бути строго індивідуальним. При сечовій інфільтрації пластика сечовода неефективна.

Протипоказанням до реконструктивних відбудовних операцій є загальний важкий стан хворого і значна сечова інфільтрація.

 

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на травми сечоводів та забезпеченні її доступності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ СЕЧОВОДІВ БЕЗ ПОРУШЕННЯ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на забій та надрив стінки сечовода, хворі з пошкодженнями його під час внутрішньосечовідних (ендоуретеральних) маніпуляцій без порушення цілісності сечоводу.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

 Хворі із закритими травмами сечоводів без порушення їх цілісності  скаржаться на тупий біль, який через кілька діб минає.

Гематурія є другим по частоті симптомом травми сечоводу без порушення його цілісності.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Повинні оцінюватись зміни функції нирки з боку ураженого сечовода та контрлатеральної нирки.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначається розмір нирки, розширення порожнистої системи, товщина паренхіми не зменшена.

Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці травми сечоводу. Для виявлення закритих пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію. Якщо урографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну уретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження. Під час радіонуклідного сканування чи сцинтіграфії звертають увагу на накопичення (своєчасне чи запізніле) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) радіонуклідного препарата в нирці.

 Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, а в аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-рівень креатиніну сироватки  крові;

-УЗД нирок та органів черевної порожнини;

-оглядова та екскреторна урографія.

Лікування консервативне. Хворим призначають знеболюючі засоби, антибіотики та протизапальні  препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечовода, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

 

Обстеження: - комп’ютерна томографія  з  в/в  введенням контрасту;

- ретроградна уретеропієлографія;

- радіоізотопна ренографія або динамічна нефросцинтіграфія;

-бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на больові прояви в поперековій ділянці, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність травми сечоводу проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна урографія. В випадку непідтвердження діагнозу травми сечовода  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу травми сечоводу без порушення його цілісності хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за розвиток стриктури сечоводу та наявність уретерогідронефрозу – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ чашково-мискової системи – оперативне лікування за згоди: пластика сечоводу (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При встановленні діагнозу травми сечоводу з подальшим розвитком стриктури сечоводу при незадовільній фармакофункції нирки хворому за згоди виконується оперативне втручання: пластика сечоводу. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечоводу) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2).

Можливі ускладнення:- уретерогідронефроз;

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечоводу та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураження сечоводу. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на травму сечоводу без порушення його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта повідомлено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

 

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Несвоєчасне лікування травми сечоводу без порушення його цілісності може призвести до розвитку стриктури сечоводу, прогресування уретерогідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

2. При встановленому діагнозі травми сечоводу без порушення його цілісності лікувальна тактика полягає у призначенні знеболювальних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові періуретриту та звужень сечовода, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

3. Можливі наслідки відмови від лікування: розвиток стриктури сечоводу, зниження функції нирки; розвиток пиєлонефриту; ниркової недостатності.

 

14.  Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

 

15.  Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на травму сечоводу без порушення його цілісності.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на травму сечоводу з розвитком стриктури та порушенням функції нирки.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ СЕЧОВОДІВ З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на закриті травми  сечовода: неповний розрив чи розчавлення стінки сечовода, коли його просвіт не сполучається з оточуючими тканинами, але це, в свою чергу, спричинює звуження сечовода або некроз його стінки; повний розрив стінки сечовода, коли просвіт його сполучається з навколишніми тканинами; переривання сечовода; хворі з пошкодженнями його під час внутрішньосечовідних (ендоуретеральних) маніпуляцій з порушення цілісності сечоводу.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі із закритими травмами сечоводів з порушенням їх цілісності  скаржаться на тупий біль у поперековій ділянці, або животі, який наростає; гематурію, підвищення температури тіла, слабкість, а також появу набряків у ділянці статевих губ у жінок і калитки – у чоловіків.

 Крім перерахованих основних симптомів закритої травми сечоводів, у хворих спостерігаються й інші ознаки, не характерні для клініки ушкодження сечоводів, як-от: блідість шкіри, нудота, блювота, парез кишечника, метеоризм, біль внизу живота, підвищення температури тіла, дизурічні розлади, позитивний симптом Пастернацкого.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізикальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Повинні оцінюватись зміни функції нирки з боку ураженого сечовода та контралатеральної нирки.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці травми сечоводу. Для виявлення закритих пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) орографію та комп’ютерну томографію  з  в/в  введенням контрастної  речовини.

Ознаками ушкодження сечовода є:

· відстрочене виведення контрастної речовини або відсутність функції нирки на ураженому боці;

· розширення чашково-мискової системи і, нерідко, сечовода до рівня ураження;

· екстравазація контрастної речовини за межі сечовода.

  Інформацію про прохідність сечовода та екстравазацію сечі можна одержати при хромоцистоскопії. Якщо урографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну уретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження. Під час радіонуклідного сканування чи сцинтіграфії звертають увагу на накопичення (своєчасне чи пізнє) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) радіонуклідного препарата в нирці.

У разі перфорації стінки сечовода катетером, проведеним з метою ретроградної пієлографії, на рентгенограмі спостерігається проходження рентгеноконтрастної речовини повз просвіт сечових шляхів і скупчення її в навколишній клітковині у вигляді плями неправильної чи овальної форми.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, але в наступному наростає лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. В аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія.

 

3.Умови, в яких повинна надаватись медична допомогам

Медична допомога, регламентована в даному протоколі, повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- нирково-печінковий комплекс;

- коагулограма;

- група крові та Rh фактор;

-  УЗД нирок та органів черевної порожнини;

-  оглядова  та екскреторна урографія.

Оперативне лікування. Хірургічне лікування полягає в спорожненні сечового затікання  і відновленні безперервності органа. Треба прагнути зберегти нирку. Нефректомія доцільна лише при повному руйнуванні паренхіми нирки і втраті її функції.

У разі неповного розриву сечовода і відсутності сечової інфільтрації на рану сечовода накладають  вузлуваті шви. При повному розриві сечовода периферичний і центральний його кінці після первинної хірургічної обробки співставляють  первинним швом. Щоб не утворилося звуження, в ділянці шва рекомендують розтинати сечовід не впоперек, а косо, і з’єднувати  його кінці (не захоплюючи слизової оболонки) П-подібними швами, які чергуються з вузлуватими, не захоплюючи слизової оболонки. Це дає змогу дещо збільшити просвіт сечовода. Не слід відділяти сечовід від оточуючих тканин, оскільки це призводить до порушення кровопостачання його стінок і некрозу. При правильному накладанні сечоводно-сечоводного анастомозу зберігається нормальний просвіт сечовода, який забезпечує функцію нирки на належному рівні.

Якщо травма сечовода поєднується із значною сечовою інфільтрацією, то операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомії, уретеростомії), дренують заочеревинну клітковину, а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його кінці.

У разі порушення цілісності тазової частини сечовода ефективна уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш  надійне дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir  або її модифікації.

При значних дефектах сечовода і виражених на великій відстані його змінах виконують   часткове   чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте після цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують лише при пошкодженні сечовода єдиної нирки на значній відстані.

У післяопераційному періоді хворим призначають знеболююч засоби, дезінтоксикаційну терапію, антибіотики та протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечовода, а також теплові процедури. У разі розвитку анемії показано призначення кровозамінних препаратів та переливання крові. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Обстеження:  - комп’ютерна томографія  з  в/в  введенням контрасту;

  - ретроградна уретеропієлографія;

-  радіоізотопна ренографія або  динамічна нефросцинтіграфія;

  - бактеріологічне дослідження сечі з визначеннм  чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на біль у попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність травми сечоводу проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна урографія, компьютерна томографія з контрастуванням. У випадку непідтвердження діагнозу травми сечовода  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні.

При встановленні діагнозу травми сечовода з порушенням його цілісності хворому за згоди виконується оперативне втручання: спорожнення сечового затьоку і відновлення безперервності органа.

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечовода) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів проводится лікування післяопераційних ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення: - розвиток сечової флегмони;

  - уросепсис;

  - уретерогідронефроз;

-нагноєння післяопераційної рани;

  -неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечовода та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураження сечоводу. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні оперативного лікування хворим на травму сечоводу з порушенням його цілісності необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Несвоєчасне лікування травми сечоводу з порушенням його цілісності може призвести до розвитку стриктури сечоводу, прогресування уретерогідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

2. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає у дренуванні сечового затьоку в відновленні цілісності сечових шляхів.

3. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвиток урогематоми, стриктури сечоводу, зниження функції нирки, розвиток пиєлонефриту, ниркової недостатності, уросепсису, повна втрата функції нирки, розвиток піонефрозу – нагноєння нирки.

4. Можливі ускладнення оперативного втручання:

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-сечовідного анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

 

 

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на травму сечоводу з порушенням його цілісності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЯТРОГЕННІ ТРАВМИ СЕЧОВОДІВ З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на ятрогенні травми  сечовода: перев’язування та пересікання його при гінекологічних та хірургічних операціях, а також ятрогенне розривання сечовода у результаті тракції каменя петлею, катетеризації сечовода та інших ендоуретеральних маніпуляцій.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі із ятрогенними травмами сечоводів з порушенням їх цілісності  скаржаться на тупий біль у поперековій ділянці, або животі, який наростає, гематурію, підвищення температури тіла, слабкість, появу набряків у ділянці статевих губ у жінок і калитки – у чоловіків. Можуть спостерігатись й інші ознаки: блідість шкіри, нудота, блювота, парез кишечника, метеоризм, біль внизу живота, підвищення температури тіла, дизурічні розлади, позитивний симптом Пастернацького.

У разі одностороннього пошкодження сечовода виникає картина порушення його прохідності (обструкції): біль за типом розпираючого (а не як при нирковій кольці), явища пієлонефриту в поєднанні з гострим розширенням верхніх сечових шляхів.

У разі пересікання сечовода сеча виділяється в заочеревинну, тазову клітковину. Виникає сечовий затьок. Оскільки  сеча з другого сечовода продовжує надходити в сечовий міхур, лікар трактує біль, підвищення температури тіла, подразнення очеревини як ускладнення операції на органах черевної порожнини і малого таза. Нерідко діагноз встановлюють лише після того, як сеча починає надходити з кукси піхви. Можливе виникнення сечових затьоків і в інші клітковинні простори. Іноді приєднується пієлонефрит.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізикальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Повинні оцінюватись зміни функції нирки з боку ураженого сечовода та контралатеральної нирки.

При пальпації виявляється збільшена і болюча нирка. Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечовода. При спробі здійснити катетеризацію сечовода катетер зупиняється на певному рівні: при перев’язуванні разом з матковими судинами – відразу за вічком, а разом з яєчниковими судинами – на  відстані  10-12 см.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом - при перев’язуванні сечовода виявляються ознаки уретерогідронефроза. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці травми сечовода. Для виявлення ятрогенних пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію.

Ознаками ушкодження сечовода є:

· відстрочене виведення контрастної речовини або відсутність функції нирки на ураженому боці;

· розширення чашково-мискової системи і, нерідко, сечовода до рівня ураження;

· екстравазація контрастної речовини за межі сечовода.

  Інформацію про прохідність сечовода та екстравазацію сечі  можна одержати при хромоцистоскопії. Якщо урографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну уретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження. Під час радіонуклідного сканування чи сцинтіграфії  звертають увагу на накопичення (своєчасне чи пізнє) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) радіонуклідного препарата в нирці.

У разі перфорації стінки сечовода катетером, проведеним з метою ретроградної пієлографії, на рентгенограмі спостерігається проходження рентгеноконтрастної речовини повз просвіт сечових шляхів і скупчення її в навколишній клітковині у вигляді плями неправильної чи овальної форми.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, але в наступному наростає лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. В аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія. Наростає  гіперкреатининемія.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- нирково-печінковий комплекс;

- коагулограма;

- група крові та Rh фактор;

- УЗД нирок та органів черевної порожнини;

- оглядова  та екскреторна урографія.

Оперативне лікування. Якщо перев'язка сечовода розпізнана під час операції, то достатньо простого зняття лігатури. Якщо перев'язка розпізнана більш, ніж через 24 години після операції, необхідно зняти лігатуру з одночасним установленням стента. Якщо повна перев'язка розпізнана через 72 години і більше після операції, виконують резекцію сечовода і накладають первинний шов з одночасним дренуванням стентом. При нетуго затягнутій лігатурі можна її зняти і через 10 діб, з одночасним дренуванням стентом. Для цього знімають шви з розрізу, який  зроблений при лапаротомії, або виконують операцію звичайними доступами до сечовода. Кровотечі, як правило, при цьому не буває, бо судини на той час вже затромбовані.

При перетинанні сечовода, або боковому прошиванні його з розвитком сечової інфільтрації хірургічне лікування полягає в спорожненні сечового затьоку і відновленні безперервності органа. Треба прагнути зберегти нирку. Нефректомія доцільна лише при повному руйнуванні паренхіми нирки і втраті її функції.

У разі неповного розриву (прошивання) сечовода і відсутності сечової інфільтрації на рану сечовода накладають  вузлові  шви. При повному розриві сечовода співставляють периферичний і центральний його кінці первинним швом. Щоб не утворилося звуження, в ділянці шва рекомендують розтинати сечовід не впоперек, а косо і з’єднувати  його кінці, не захоплюючи слизової оболонки, П-подібними швами, які чергуються з вузлуватими. Це дає змогу дещо збільшити просвіт сечовода. При правильному накладанні сечоводно-сечоводного анастомозу зберігається нормальний просвіт сечовода, який забезпечує функцію нирки на належному рівні.

Якщо ятрогенна травма сечовода поєднується з масивною сечовою інфільтрацією, то операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомії, уретеростомії, дренування заочеревинної клітковини), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його кінці.

У разі порушення цілісності тазової частини сечовода ефективна уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш надійне  дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir  або її модифікації.

При значних дефектах сечовода і виражених на великій відстані його змінах виконують   часткове   чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте після цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують лише при пошкодженні сечовода єдиної нирки на значній відстані.

У післяопераційному періоді хворим призначають знеболюючі засоби, дезінтоксикаційну терапію, антибіотики та протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечовода, а також теплові процедури. У разі розвитку анемії показано призначення кровозамінних препаратів та переливання  крові. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:  - комп’ютерна томографія  з  в/в  введенням контрасту;

  - ретроградна уретеропієлографія;

  -  радіоізотопна ренографія або 

динамічна нефросцинтіграфія;

  - фістулографія;

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням  чутливості  збудників до антибактеріальних препаратів.

- бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей надання  медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

За наявності у хворого скарг на біль  у  попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність ятрогенної травми сечоводу проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна урографія, комп’ютерна томографія з контрастуванням. У випадку непідтвердження діагнозу ятрогенної травми сечовода  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні.

При встановленні діагнозу ятрогенної травми сечовода з порушенням його цілісності хворому за згоди виконується оперативне втручання: при пораненні сечовода слід негайно відновити його цілісність шляхом вивільнення кінців і зшивання їх на катетері. Якщо травмований навколоміхуровий кінець сечовода, сечовід пересаджують у сечовий міхур, оскільки виділити периферичний відділ неможливо.

У разі пізньої діагностики пошкодження сечовода спочатку відводять сечу за допомогою пієло- чи нефростоми і дренують сечові затьоки, а потім пробують відновити пасаж сечі.

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечовода) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів проводится лікування ускладнень, що виникли, або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, один рік  та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

- гострий пієлонефрит;

- розвиток сечової флегмони;

- уросепсис;

- уретерогідронефроз;

 -нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;

- сечова нориця.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечовода та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураженого  сечовода. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільно”. Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні оперативного лікування хворим на ятрогенну травму сечоводу з порушенням його цілісності необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”, про що підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

______________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Несвоєчасне лікування ятрогенної травми сечоводу з порушенням його цілісності може призвести до розвитку сечового затьоку, перитоніту, уросепсису, розвитку уретерогідронефрозу. Прогресування уретерогідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

2. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає у дренуванні сечового затьоку в відновленні цілісності сечових шляхів.

3. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвиток урогематоми, стриктури сечоводу, сечовідно-піхвової нориці, зниження функції нирки, розвиток пиєлонефриту, ниркової недостатності, уросепсису, повна втрата функції нирки, розвиток піонефрозу – нагноєння нирки.

4.  Можливі ускладнення оперативного втручання:

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-сечовідного анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.

 

 

ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на ятрогенну травму сечоводу з порушенням його цілісності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЯТРОГЕННІ ДВОСТОРОННІ ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОДІВ.

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на ятрогенні травми  сечоводів: двостороннє перев’язування та пересікання їх при гінекологічних та хірургічних операціях, що супроводжуються анурією.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Двостороннє пошкодження (перев’язування) обох сечоводів призводить до анурії.

Хворі із двосторонніми ятрогенними травмами сечоводів з порушенням їх цілісності  скаржаться на відсутність сечі, тупий розпинаючий біль у поперековій ділянці, або животі, який наростає, підвищення температури тіла, слабкість, появу набряків у ділянці статевих губ у жінок і калитки – у чоловіків.  Можуть спостерігатись  й інші ознаки: блідість шкіри, нудота, блювота, парез кишечника, метеоризм, біль внизу живота, підвищення температури тіла,  позитивний симптом Пастернацького.

У разі пересікання сечоводів сеча виділяється в заочеревинну, тазову клітковину. Виникає сечовий затьок. При двосторонньому пересіканні сечоводів клініка така ж, як при односторонньому. Лише сечовий міхур порожній внаслідок надходження всієї сечі у заочеревинний простір.

Діагностика. Анамнестичні дані, відсутність сечі в сечовому міхурі при катетеризації та фізикальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Анурію необхідно диференціювати з анурією, яка виникає при великій крововтраті, операційному шоці, переливанні несумісної крові. При цьому виконують катетеризацію сечоводів. Якщо анурія спричинена операційним шоком, катетери пройдуть вільно, а при накладанні лігатур з обох боків буде перешкода.  

При пальпації  можна виявити збільшені і болючі нирки. До основних методів діагностики відноситься ультразвукове дослідження та катетеризацію сечоводів і виконання висхідної уретерографії. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом - при перев’язуванні сечоводів виявляються ознаки двостороннього уретерогідронефроза. Екскреторна урографія при ознаках анурії протипоказана.

Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з отворів сечоводів. При спробі здійснити катетеризацію сечоводів катетер зупиняється на певному рівні: при перев’язуванні разом з матковими судинами – відразу за вічком, а разом з яєчниковими судинами – на  відстані 10-12 см.

Ретроградна уретеропієлографія дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження. Ознаками ушкодження сечоводів при висхідній уретерографії є:

· контрастування сечоводів до рівня ураження;

  · екстравазація контрастної речовини за межі сечовода  (при їх перетинанні).

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, але в наступному наростає лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. В аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія. Наростає гіперкреатининемія, порушується електролітний обмін та кислотно-основний стан.

3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- нирково-печінковий комплекс;

- коагулограма;

- група крові та Rh фактор;

- рівень електролітів крові;

-  УЗД нирок та органів черевної порожнини;;

-  оглядова та ретроградна уретерографія.

-  ретроградна уретерографія.

Оперативне лікування. Доцільні негайна повторна лапаротомія, виділення сечоводів і зняття лігатур. Одразу після цього виникає поліурія, яка супроводжується значною втратою електролітів. Тому треба ретельно стежити за водно-електролітним обміном та кислотно-основним станом і своєчасно коригувати їх. Якщо перев'язка сечовода розпізнана під час операції, то достатньо простого зняття лігатур. Якщо перев'язка розпізнана більш, ніж через 24 години після операції, необхідно зняти лігатури з одночасним установленням стентів, або накладати нефростоми.

При перетинанні обох сечоводів потрібне  дренування сечових затьоків і відновлення безперервності сечоводів. При необхідності накладаються двосторонні нефростоми.

Якщо ятрогенна травма сечоводів поєднується із значною сечовою інфільтрацією, то операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомій, уретеростомій), дренують  черевну  порожнину, заочеревинну клітковину), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його кінці.

У разі порушення цілісності тазових частин сечоводів ефективна двостороння уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш надійне дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir  або її модифікації.

У післяопераційному періоді хворим призначають знеболюючі  засоби, дезінтоксикаційну терапію, антибіотики та протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечовода, а також теплові процедури. Проводиться корекція водно-електролітного обміну та кислотно-основного стану. У разі розвитку анемії показано призначення кровозамінних препаратів та переливання крові. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: -  радіоізотопна реографія або динамічна нефросцинтіграфія;

- не виключено застосування екскреторної урографії  та комп’ютерної томографії  з  в/в  введенням контрасту за умови виділення сечі з післяопераційної рани і відсутності гіперкреатинемії;

-  фістулографія;

-  антеградна пієлоуретерогафія;

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;

- бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на відсутність сечі, больові прояви в попереку хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, катетеризація сечоводів, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність ятрогенної травми сечоводів проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, ретроградна уретерографія. У випадку непідтвердження діагнозу ятрогенної травми сечовода  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні.

При встановленні діагнозу двосторонньої ятрогенної травми сечоводів хворому за згоди виконується оперативне втручання: при перев'язуванні сечоводів – виконують релапаротомію, знімають лігатури, відновлюють прохідність сечоводів стентуванням, накладають  непростому.  При пораненні сечоводів слід негайно відновити їх цілісність шляхом вивільнення кінців і зшивання їх на катетері. Якщо травмовані навколоміхурові кінці сечоводів, сечоводи пересаджують у сечовий міхур, коли виділити периферичний відділ неможливо.

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечоводів) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів проводится лікування ускладнень, що виникли, або диспансерний нагляд та, в разі необхідності, – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

-розвиток сечової флегмони;

- уретерогідронефроз;

- гострий пієлонефрит;

-розвиток уросепсису; 

  -нагноєння післяопераційної рани;

  -неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;

  -сечова нориця.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечовода та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураженого сечовода. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження визначається прохідність сечоводів, прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження у разі видужання не передбачаються. У разі розвитку хронічної ниркової недостатності показане дієтичне харчування (дієта №7).

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні оперативного лікування хворим на ятрогенну травму сечоводів з порушенням його цілісності необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин). При необхідності встановлення інвалідності.

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Несвоєчасне лікування ятрогенної травми сечоводів може призвести до наростання явищ інтоксикації, розвитку сечового затьоку, перитоніту, уросепсису, порушень водно-електолітного обміну, кислотно-основного стану та смерті.

2. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає у знятті лігатур та у відновленні цілісності сечових шляхів, дренуванні сечових затьоків, дренуванні черевної порожнини, установленні нефро- чи пієлостом.

3. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: наростання ниркової недостатності, уросепсису, повної втрати функції нирок, смерті хворого.

4.  Можливі ускладнення оперативного втручання:

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-сечовідного анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 5. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на двосторонню ятрогенну травму сечоводів.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ВІДКРИТІ ТРАВМИ СЕЧОВОДІВ З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті травми  сечовода. Вони можуть бути вогнепальними, колото-різаними, а також ятрогенними.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Клінічна картина різноманітна. В ній переважають симптоми ураження органів черевної порожнини. Якщо пошкодження сечовода вчасно не ліквідувати, згодом утворюється сечова нориця. Виділення сечі з раневого каналу звичайно спостерігається на 6-12 добу. Пояснюється це тим, що раневий канал має звивини. При повному розриві сечовода нориця не закривається, при частковому – періодично закривається. Навіть в найсприятливіших умовах нирка гине внаслідок утворення звуження просвіту (стриктури) сечовода, а також висхідного пієлонефриту.

Хворі із відкритими травмами сечоводів з порушенням їх цілісності  скаржаться на тупий біль у поперековій ділянці, або животі, який наростає; гематурію, підвищення температури тіла, слабкість, а також виділення сечі з раневого каналу.

 Крім того, у хворих спостерігаються й інші ознаки: блідість шкіри, нудота, блювота, парез кишечника, метеоризм, біль внизу живота, дизурічні розлади, позитивний симптом Пастернацького.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізикальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Повинні оцінюватись комплексно зміни функції нирки з боку ураженого сечовода та контралатеральної нирки.

Діагноз відкритих пошкоджень сечовода встановлюють за допомогою екскреторної урографії, хромоцистоскопії, ретроградної уретеропієлографії, фістулографії, комп'ютерної томографії з внутрішньовенним введенням контрастного препарату.  При сліпих пораненнях виявити стороннє тіло дозволяє оглядова рентгенографія. При огляді хворого можна виявити виділення сечі з раньевого каналу, особливо після введення індигокарміну. Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечовода. При спробі здійснити катетеризацію сечовода катетер зупиняється на певному рівні.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом - при здавлюванні сечовода урогематомою виявляються ознаки уретерогідронефроза. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці відкритої травми сечовода. Для виявлення відкритих пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію та ретроградну уретерографію.

Ознаками ушкодження сечовода є:

· відстрочене виведення контрастної речовини або відсутність функції нирки на ураженому боці;

· розширення чашково-мискової системи і, нерідко, сечовода до рівня ураження;

· екстравазація контрастної речовини за межі сечовода.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, але в наступному наростає лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.  В аналізах сечі виявляється еритроцитурія, лейкоцитурія.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: - загальний аналіз крові,

- загальний аналіз сечі;

- нирково-печінковий комплекс;

- коагулограма;

- група крові та Rh фактор;

-  УЗД нирок та органів черевної порожнини;

-  оглядова та екскреторна урографія.

Оперативне лікування.   При неповному розриві сечовода  можна обмежитися встановленням стента з дренуванням сечових затьоків, при великих сечових затьоках і важкому стані хворого дренують затьоки і накладають нефростому, або пересаджують сечовід у шкіру. У наступному виконують реконструктивну операцію. Під час лапаротомії в заочеревинному просторі можна виявити інфільтрат із сечі й крові (травмується передусім сім’яна вена). У таких випадках намагаються відновити сечовід чи обмежуються дренуванням, щоб запобігти виникненню сечових затьоків.

При травмах сечовода в проксимальному відділі виконують первинну хірургічну обробку рани й уретероуретероанастомоз, уретеропієлоанастомоз або аутотрансплантацію нирки, при травмі сечовода в середній третині - уретероуретероанастомоз. При пораненні дистального відділу сечовода виконують пересадку пошкодженого сечовода в шкіру, сечовий міхур чи кишку, краще використовувати пересадку сечовода в сечовий міхур - уретероцистоанастомоз. При значному ушкодженні дистального відділу сечовода виконують непряму уретеронеоцистостомію з використанням шматка із сечового міхура або пересадку сечовода в стінку кишки, часткове або неповне заміщення сечовода кишкою.

Вибір методу пластичної операції має бути строго індивідуальним. При значній сечовій інфільтрації пластика сечовода неефективна. Операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомії, уретеростомії) та  дренують  заочеревинну клітковину), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його кінці.

У разі порушення цілісності тазової частини сечовода ефективна уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити більш  надійне дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.

При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягу, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, Demel, Gregoir  або її модифікації.

При значних дефектах сечовода і виражених на великій відстані його змінах виконують   часткове   чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте після цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують лише при пошкодженні сечовода єдиної нирки на значній відстані.

Протипоказанням до реконструктивних відбудовних операцій є загальний важкий стан хворого і значна сечова інфільтрація.

У післяопераційному періоді хворим призначають знеболювальні засоби, інфузійну-дезінтоксикаційну терапію, антибіотики та  протизапальні препарати, які запобігають розвиткові періуретериту та звужень сечовода, а також теплові процедури. У разі розвитку анемії показано призначення кровозамінних препаратів та переливання крові. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: - комп’ютерна томографія з в/в введенням контрасту;

- ретроградна уретеропієлографія;

  -  радіоізотопна реографія або  динамічна нефросцинтіграфії;

- фістулографія;

- бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів;

- бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на  біль у попереку, макрогематурії, виділення сечі із рани, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність відкритої травми сечоводу проводиться рентген-урологічне обстеження: оглядова, екскреторна урографія, ретроградна уретерографія, комп’ютерна томографія з контрастуванням. У випадку непідтвердження діагнозу ятрогенної травми сечоводу  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні.

При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності сечоводу) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів проводиться лікування ускладнень, що виникли, або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

-розвиток сечової флегмони;

- розвиток уросепсису;

- уретерогідронефроз; 

 -нагноєння післяопераційної рани;

- неспроможність сечоводно-сечоводного анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток стриктури сечоводу та прогресування уретерогідронефрозу – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування уретерогідронефрозу:

Відмінні (5) – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в нирці з боку ураження сечоводу. Повне відновлення уродинаміки, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних величин за даними РРГ.

Добрі (4) – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія. Відновлення уродинаміки часткове. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу ниркою з боку ураженого  сечовода. Працездатність збережена.

Задовільні (3) – періодичні болі ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що піддається антибактеріальній терапії. Стабілізація уродинаміки. На ізотопній ренограмі висхідний тип кривої. Кліренс тести без суттєвих змін в порівнянні з доопераційними. Працездатність збережена з епізодичним проходження лікування пієлонефриту.

Незадовільні (2) – часті тупі болі, періодично приступоподібні, атаки пієлонефриту, постійна піурія та бактеріурія. Погіршення уродинаміки. Ізостенуричний тип ренограми нирки з боку ураження сечоводу. Діагностується рецидивний уретерогідронефроз, що потребує повторної органозберігаючої операції. Працездатність втрачена тимчасово.

Погані (1) – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик сечовідно-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального уретерогідронефрозу з необхідністю виконання нефруретеректомії.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження визначається прохідність травмованого сечоводу, прогресування уретерогідронефрозу та хронічного пієлонефриту не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні оперативного лікування хворим на відкриту травму сечоводу з порушенням його цілісності необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (Трускавець, Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма сечоводу”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Несвоєчасне лікування відкритої травми сечоводу з порушенням його цілісності може призвести до розвитку сечового затьоку, перитоніту, уросепсису, стриктури сечоводу, розвитку уретерогідронефрозу. Прогресування уретерогідронефрозу призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати.

2. Метод лікування – оперативний. Суть операції полягає у дренуванні сечового затьоку в відновленні цілісності сечових шляхів.

3. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: розвиток урогематоми, стриктури сечоводу, сечовідно-піхвової нориці, зниження функції нирки, розвиток пиєлонефриту, ниркової недостатності, уросепсису, повна втрата функції нирки, розвиток піонефрозу – нагноєння нирки.

4.  Можливі ускладнення оперативного втручання:

-нагноєння післяопераційної рани;

-неспроможність сечовідно-сечовідного анастомозу;

-гострий пієлонефрит;

-сечова нориця;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу і т.д.

 

 

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми сечоводу.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 6. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриту травму сечоводу з порушенням його цілісності.


МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1.   Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми сечоводу в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи  обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України протягом  календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1. Загальна кількість хворих на травму сечоводу, які госпіталізовані у відділення протягом року _______.

2. Кількість хворих на травму сечоводу, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму сечоводу, яким проведені пластичні операції на сечоводі ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на травму сечоводу, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на травму сечоводу, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3. Кількість хворих на травму сечоводу, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на травму сечоводу, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції нирки з боку оперованого сечоводу _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на травму сечоводу, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

2.   Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція  нирки з боку ураження, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна пієлоуретерографія, фістулографія), та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

 

3.   Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

4.   Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма сечоводу” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з нирками, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

5.   Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

6.   Література за профілем протоколу

 

1. Баньковский Н.С., Зайцев Н.Г., Товстолес К.Ф. Повреждения почек и мочеточников // Повреждения органов мочеполовой системы / Под ред. И.П. Шевцова. – Л.: Медицина, 1972. – С. 7-63.

2. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

3. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

4. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. 

5. Дунаевский Л.И. Повреждения почек и мочеточников // Руководство по клинической урологии. – М.: Медицина, 1969. – С. 290-319.

6. Кан Д.В. Восстановление тазового отдела мочеточника (операция Боари). – М., 1965. – 117 с.

7. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага: Гос.изд.мед.лит., 1963. – 221с.

8. Лопаткин Н.А., Морозов А.В. Лечение повреждений мочеточника // Тезисы докладов, VI Пленум ВНОУ. – Ростов-на-Дону, 1983. – С. 59-60.

9. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

10. Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

11.  Люлько А.В., Воронин К.В. Хирургия урогенитальной травмы. – Днепропетровск: Пороги, 1994. – 198 с.

12.  Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

13. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

14. Corriere J.N.Jr. Trauma to the lower urinary tract. In: Gillenwater J.Y., Grayhack J.T., Howards S.S., Duckett J.W. (eds.). – Adult and Pediatric Urology. Chicago, Year Book, 1987. – P. 450-463.

 

 

 

 

 

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков