стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Травма яєчка і його придатка; Протокол надання медичної допомоги


  • Протокол надання медичної допомоги.Травма яєчка і його придатка.
    • Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Травма яєчка і його придатка
аллокин цена


Протокол надання медичної допомоги

ТРАВМА ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА

КОД МКХ-10 (S 37.8)

І ВСТУП

 

Розробники протоколу:

Член-кореспондент АМН України, доктор мед. наук, професор, завідувач кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-41-83

 

О.В. Люлько

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-63

 

В.П. Стусь

Кандидат мед. наук, доцент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-65-73

 

Ю.І.Удовицький

Кандидат мед. наук, асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії,  м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

Р.М. Молчанов

Асистент кафедри урології Дніпропетровської державної медичної академії, 

м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9,

тел. (0562) 46-85-84

 

С.О. Павлюк

Зав. урологічним відділенням №1 обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова,

м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл. 14,

тел. (0562) 46-43-73

 

Е.О. Світличний

 

 


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на травму яєчок та їхніх придатків.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики травми яєчок та їхніх придатків з урахуванням ступеню порушення функції яєчок;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих на травми яєчок та їхніх придатків;

·   Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на травми яєчок та їхніх придатків в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на травми сечоводів: спеціалізовані урологічні та андрологічі відділення міських, обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

 

ТРАВМА ЯЄЧОК І ЇХНІХ ПРИДАТКІВ.   Ушкодження яєчка і його придатка супроводжується, як правило, травмою калитки. Розрізняють закриті і відкриті ушкодження яєчок.

До закритих ушкоджень яєчок  відносять: забій (контузія), розрив яєчка та дислокація яєчка. Контузія яєчка супроводжується крововиливами  у сполучнотканинні перегородки, паренхіму яєчка і його придатка з утворенням гематоми та гематоцелє. Часто зустрічаються крововиливи у  м’ясисту оболонку калитки. При важкій травмі іноді спостерігаються розриви  і розчавлення паренхіми яєчка. Для легких забоїв яєчок і придатків характерний гострий біль, яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, ушільнене. Поступово розвивається картина орхоепідидиміта. При забоях яєчка і інтратестикулярних гематомах невеликих розмірів хворим призначають постільний режим, носіння щільно прилягаючих плавок, аналгетики і гемостатичні засоби, холод на ділянку калитки. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Лікування великих інтратестикулярних гематом оперативне.

Закрита травма часто призводить до розриву яєчка. Дефект у білковій оболонці яєчка є показанням до невідкладного хірургічного втручання. Якщо яєчко не вдається про пальпувати (гематоцелє, гематома калитки)  і є сумніви в цілісності його білкової оболонки, виконують ультразвукове дослідження калитки. При важкій травмі яєчок лікувальні заходи повинні бути спрямовані, насамперед, на боротьбу із шоком. Незалежно від результатів дослідження, при клінічній підозрі на розрив яєчка, необхідна термінова операція, під час якої видаляють гематому, висікають розчавлену паренхіму і паренхіму, що виступає, і ушивають білкову оболонку.  У випадках розриву сім’яного канатику виконують його реконструкцію без вазо-вазостомієї. При масивній деструкції білочної оболонки яєчка для закриття її дефектів використовують мобілізований лоскут піхвової оболонки яєчка.

У тих випадках, коли є тільки забій і відсутнї гематоцеле та інтратестикулярна гематома,  антибіотики не призначають. Якщо з приводу закритої травми здійснювалося оперативне втручання, призначають антибіотики широкого спектра дії.

У хлопчиків, при ушкодженні органів калитки, часто спостерігаються перекрут яєчка, придатка або привіска яєчка, що характеризуються наростаючим набряком калитки, її гіперемією. Поступово процес захоплює іншу половину калитки. У таких хворих рано розвивається епідидимоорхіт, що, на фоні консервативної терапії, у більшості випадків призводить до атрофії яєчка. У останні роки застосовують активну лікувальну тактику у відношенні таких хворих.

Дислокація яєчка. При закритому ушкодженні, часто від раптового прикладання сили, яєчко стрімко піднімається нагору в напрямку до пахового каналу або навіть крізь нього. У таких випадках воно знаходиться в ділянці зовнішньої каблучки пахового каналу, усередині нього або в черевній порожнині. Хворі скаржаться на різкий біль у пахової ділянці і животі, відсутність яєчка, іноді наступає колапс.

При обстеженні на боці ушкодження визначається порожня калитка. Часто яєчко вдається пропальпувати у паховій ділянці. Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія черевної порожнини допомагають визначити локалізацію яєчка і ступінь його ушкодження. Для консервативного лікування застосовують мануальну репозицію яєчка в калитку, але залишається показаною вторинна (відстрочена) орхідопексія.  Якщо мануальна репозиція яєчка не вдається, показана термінова орхідопексія.

Відкриті ушкодження яєчка і його придатка зустрічаються рідко. До них відносять колоті, різані, рвані, вогнепальні рани. Вогнепальні поранення яєчка можуть бути дотичними, сліпими, наскрізними. Розрізняють такі види відкритих ушкоджень яєчок: 1) поранення білкової оболонки без випадання паренхіми; 2) ізольовані ушкодження придатка яєчка, поранення білкової оболонки з випаданням паренхіми яєчка; 3) сліпі поранення; 4) розчавлення полюса яєчка; 5) відрив одного або обох яєчок від сім'яного канатика (травматична кастрація).

Незважаючи на те, що поранення калитки і її органів, із погляду  на небезпеку для життя, відносять до легких, у низки хворих спостерігається шок.

При обстеженні пацієнтів з відкритим пошкодженням яєчка виконання висхідної уретрографії обов’язкове.

Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків спрямоване, в першу чергу, на боротьбу із шоком і кровотечею. При будь-якому ушкодженні яєчка основною задачею являється  збереження функціонуючої паренхіми.

Техніка операції при ушкодженні яєчка і його придатка. При відкритому ушкодженні під час первинної хірургічної обробки ощадливим висіченням країв рани калитки видаляють нежиттєздатні тканини і сторонні тіла, спорожняють гематому. Неушкоджене яєчко, що випало в рану, очищають від забруднення, обмивають теплим асептичним розчином і занурюють у калитку. У нижньому  куті  рани розміщують дренаж.   Невеликі поранення білкової оболонки, без випадіння паренхіми, зашивають швами, що розсмоктуються. Ушивати піхвову оболонку при цьому недоцільно. Необхідно зробити операцію Бергмана. 

При великих ранах яєчка нежиттєздатну тканину висікають, а життєздатну вправляють у білкову оболонку, на яку накладають рідкі шви, що розсмоктуються. При розчавленні одного з полюсів яєчка роблять його резекцію. Резекції підлягає тільки нежиттєздатна тканина.

При розчавленні придатка яєчка показана епідидимектомія.

Втрата одного яєчка до ендокринних порушень не призводить. При двосторонній травматичній кастрації вгасає статева функція.

У більшості випадків, безпосередньо після важкого ушкодження яєчка, спостерігаються виражені порушення сперматогенезу, аж до стану азооспермії. Згодом (протягом 6-9 місяців) відновлюється або поліпшується активний сперматогенез. Причому, при односторонній травмі порушується запліднююча спроможність і контралатерального яєчка. У 1/4 випадків ці зміни необоротні.

У віддаленому періоді, внаслідок поранення судин з утворенням ішемічних ділянок, може наступити атрофія яєчка, що призводить до порушення  запліднюючої спроможності.

Основними принципами лікування пацієнтів на травматичне ушкодженнями яєчка є:

- встановлення причини, характеру і обсягу ушкодження;

- ультразвукове дослідження допомагає визначити ступінь ушкодження,  розриви яєчка, наявність гематом;

- раннє хірургічне втручання, у порівнянні з тактикою спостереження, сприяє якнайшвидшому видужанню пацієнта, сприяє відновленню активного сперматогенезу;

- обсяг оперативного втручання залежить від характеру ушкодження і повинно бути максимально ощадливим;

- видалення і дренування поверхневих і глибоких гематом, остаточна зупинка кровотечі;

- видалення нежиттєздатних тканин яєчка, його оболонок і придатка;

- адекватне дренування калитки в зв'язку з небезпекою нагноєння гематом (через рану та контраппертуру у нижньому полюсі калитки).

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на травми яєчок та їхніх придатків та забезпеченні її доступності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА БЕЗ ПОРУШЕННЯ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на забій яєчка та його придатка.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

 Хворі на забій яєчка та його придатка без порушення їх цілісності  скаржаться на тупий біль, збільшення яєчка у розмірах. Для легких забоїв яєчок і придатків характерний гострий біль, яєчко дещо збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати інформацію для попереднього діагнозу.  Виконують ультразвукове дослідження калитки.

 Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, андрологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження: -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-УЗД органів калитки.

Лікування консервативне. При забоях яєчка і інтратестикулярних гематомах невеликих розмірів і придатка хворим призначають постільний режим, носіння щільно прилягаючих плавок, аналгетики і гемостатичні засоби, холод на ділянку калитки. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) 1 раз на рік.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Не виконуються.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. В випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності хворому рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування, направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою пацієнта: видалення атрофованого яєчка.

 Можливі ускладнення:

- розвиток орхоепідидиміту;

- розвиток водянки яєчка;

- прогресування атрофії яєчка.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток атрофії яєчка та прогресування олігозооспермії – пропонується проведення оперативного лікування (видалення атрофованого яєчка).

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на травму яєчка та його придатка без порушення його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Травма яєчка та його придатка супроводжується крововиливами у паренхіму яєчка, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності може призвести до розвитку запалення в ньому, гострої водянки яєчка, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі травми яєчка та його придатка без порушення його цілісності лікувальна тактика полягає у призначенні знеболювальних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: розвиток орхоепідидиміту,  розвиток водянки яєчка, прогресування атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності.

 

 

 

14.  Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми яєчка та його придатка.

 

15.  Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на травму яєчка та його придатка без порушенням його цілісності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ЗАКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності білочної оболонки, з розчавленням паренхіми, перекрутом яєчка, а також хворі з дислокацією яєчка після травми.

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі на забій яєчка та його придатка з порушенням їх цілісності  скаржаться на гострий біль, збільшення яєчка у розмірах, наявність гематоми калитки. Нерідко розвивається шок, яєчко збільшене, напружене (гематоцелє), болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції. Поступово розвивається картина орхоепідидиміта.

При закритому ушкодженні, часто від раптового прикладання сили, яєчко стрімко піднімається нагору в напрямку до пахового каналу або навіть крізь нього. У таких випадках воно знаходиться в ділянці зовнішньої каблучки пахового каналу, усередині нього або в черевній порожнині. Хворі скаржаться на різкий біль у пахової ділянці і животі, відсутність яєчка, іноді наступає колапс.

Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати інформацію для попереднього діагнозу.  При пальпації яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції. Виконують ультразвукове дослідження калитки.

При обстеженні хворих на травматичну дислокацію яєчка на ушкодженій стороні визначається порожня калитка. Часто яєчко вдається пропальпувати у паховій ділянці. Ультразвукове дослідження і комп'ютерна томографія черевної порожнини допомагають визначити локалізацію яєчка і ступінь його ушкодження.

Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові знаходяться в межах норми, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, андрологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:   -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-коагулограма;

-група крові та Rh-фактор;

-УЗД органів калитки.

- електрокардіографія.

Лікування оперативне. При важкій травмі яєчок лікувальні заходи повинні бути спрямовані, насамперед, на боротьбу із шоком. Незалежно від результатів дослідження, при клінічній підозрі на розривяєчка, необхідна термінова операція, під час якої видаляють гематому, висікають розчавлену  паренхіму і паренхіму, що виступає, і ушивають білкову оболонку. При дислокації яєчка його повертають в порожнину калитки і фіксують за губернатову зв’язку до м’язової оболонки нижнього полюсу калитки. При перекруті яєчка проводять ревізію органів калитки, усувають перекрут, для покращення кровотоку яєчко обкладають серветками з теплим фізіологічним розчином, після чого фіксують за губернатову зв’язку до м’язової оболонки калитки.

У післяопераційному періоді призначаються постільний режим, антибіотики широкого спектра дії, аналгетики і гемостатичні засоби. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат. Через тиждень після травми призначають теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) 1 раз на рік.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: комп’ютерна томографія калитки та черевної порожнини.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. У випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

У післяопераційному періоді рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування, направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою: видалення атрофованого яєчка.

Можливі ускладнення: - розвиток орхоепідидиміту;

-розвиток водянки яєчка;

-прогресування атрофії яєчка;

-нагноєння післяопераційної рани.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток атрофії яєчка та прогресування олігозооспермії – пропонується проведення оперативного лікування (видалення атрофованого яєчка).

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на травму яєчка та його придатка з порушенням його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілтації не передбачені.

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Травма яєчка та його придатка супроводжується крововиливами у паренхіму яєчка, розривами білкової оболонки та паренхіми, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності може призвести до гематоми, розвитку запалення в ньому, гострої водянки яєчка, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності лікувальна тактика полягає у проведенні невідкладної операції, призначенні знеболювальних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка, а також теплові процедури. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: розвиток орхоепідидиміту,   атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності, імпотенції.

 

 14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми яєчка та його придатка.

 

 15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на закриту травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ВІДКРИТІ ТРАВМИ ЯЄЧКА І ЙОГО ПРИДАТКА З ПОРУШЕННЯМ ЇХ ЦІЛІСНОСТІ.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на відкриті травми яєчка та його придатка з порушенням цілісності білочної оболонки, з розчавленням паренхіми, розвитком гострого орхоепідидиміту, гострої кровотечі. До них відносять колоті, різані, рвані, вогнепальні рани. Розрізняють такі види відкритих ушкоджень яєчок: 1) поранення білкової оболонки без випадання паренхіми; 2) ізольовані ушкодження придатка яєчка, поранення білкової оболонки з випаданням паренхіми яєчка; 3) сліпі поранення; 4) розчавлення полюса яєчка; 5) відрив одного або обох яєчок від сім'яного канатика (травматична кастрація).

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій

Хворі на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням їх цілісності  скаржаться на наявність раневого каналу в калитці, кровотечу, гематому, що збільшується, гострий біль, збільшення яєчка у розмірах. Незважаючи на те, що поранення калитки та її органів, із погляду  на небезпеку для життя, відносять до легких, у низки хворих спостерігається шок.

Діагностика. Анамнестичні дані та огляд хворого можуть дати інформацію для попереднього діагнозу.  При огляді виявляється колота, різана, рвана, або вогнепальна рана калитки. При пальпації яєчко збільшене, напружене, болісне при пальпації, набуває щільноеластичної консистенції, інколи не можливо його пальпувати (гематоцелє, гематома калитки). Виконують ультразвукове дослідження калитки.

При обстеженні хворих на відкриті пошкодження яєчка виконання висхідної уретрографії обов’язкове.

 

 Дані лабораторних методів обстеження: показники загального аналізу крові – анемія різного ступеню, а при розвитку орхоепідидиміту з’являються запальні зміни: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні, андрологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення районних, міських та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання,  визначення лікувальної тактики та надання допомоги.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:   -загальний аналіз крові,

-загальний аналіз сечі;

-цукор крові;

-коагулограма;

-група крові та Rh фактор;

-УЗД органів калитки;

- електрокардіографія.

Лікування хворих із відкритими ушкодженнями яєчок і їхніх придатків спрямоване, насамперед,  на боротьбу із шоком і кровотечею. При будь-якому ушкодженні яєчка основною задачею являється збереження функціонуючої паренхіми

Техніка операції при ушкодженні яєчка і його придатка. При відкритому ушкодженні під час первинної хірургічної обробки ощадливим висіченням країв рани калитки видаляють нежиттєздатні тканини і сторонні тіла, спорожняють гематому. Неушкоджене яєчко, що випало в рану, очищають від забруднення, обмивають теплим асептичним розчином і занурюють у калитку. У нижньому куті рани розміщують дренаж.

Невеликі поранення білкової оболонки, без випадіння паренхіми, зашивають швами, що розсмоктуються. Ушивати піхвову оболонку при цьому недоцільно. Необхідно зробити операцію Бергмана.

При великих ранах яєчка нежиттєздатну тканину висікають, а життєздатну вправляють у білкову оболонку, на яку накладають рідкі шви, що розсмоктуються. При розчавленні одного з полюсів яєчка роблять його резекцію. Резекції підлягає тільки нежиттєздатна тканина.   При розчавленні придатка яєчка показана епідидимектомія. Множинні розриви яєчка, а також пізнє поступлення хворих, що призводить до гнійно-деструктивних ускладнень, являються показаннями до орхектомії.

Втрата одного яєчка до ендокринних порушень не призводить. При двосторонній травматичній кастрації вгасає статева функція.   У більшості випадків, безпосередньо після важкого ушкодження яєчка, спостерігаються виражені порушення сперматогенезу, аж до стану азооспермії. Згодом (протягом 6-9 місяців) відновлюється або поліпшується активний сперматогенез. Причому, при односторонній травмі порушується запліднююча спроможність і контралатерального яєчка. У 1/4 випадків ці зміни необоротні.

У віддаленому періоді, внаслідок поранення судин з утворенням ішемічних ділянок, може наступити атрофія яєчка, що призводить до порушення  запліднюючої спроможності.

У післяопераційному періоді призначаються постільний режим, антибіотики широкого спектра дії, аналгетики і гемостатичні засоби. При показаннях – гемотрансфузія та вливання препаратів крові. Для попередження розвитку аутоімунних порушень та подальшої атрофії яєчка призначаються аскорутин (кверцетин), токоферола ацетат.  Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень (огляд та спермограма) через 6 міс та через рік.

 

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження: - комп’ютерна томографія калитки та черевної порожнини;

- бактеріологічне дослідження виділень із рани з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

При наявності у хворого скарг на наявність рани в ділянці калитки, кровотечу, болі в яєчку, збільшенні його у розмірах, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД органів калитки, лабораторні аналізи. У випадку непідтвердження діагнозу травми яєчка та його придатка  виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

У післяопераційному періоді рекомендується провести контрольне обстеження через 6 міс та через 1 рік. При відсутності даних за розвиток атрофії яєчка та олігоспермію – динамічне спостереження. У випадку зниження функції яєчка – проведення консервативного лікування направленого на збереження генеративної та гормональної функції яєчка. При прогресуванні атрофічних явищ яєчка – оперативне лікування за згодою: видалення атрофованого яєчка.

Можливі ускладнення: - розвиток орхоепідидиміту;

-розвиток водянки яєчка;

-прогресування атрофії яєчка;

-нагноєння післяопераційної рани.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Видужання – хворому проводиться диспансерне спостереження. Розвиток атрофії яєчка та прогресування олігозооспермії – пропонується проведення оперативного лікування (видалення атрофованого яєчка).

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням його цілісності спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнт­______________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування травми сечоводу, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

__________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Відкрита травма яєчка та його придатка супроводжується кровотечею, крововиливами у паренхіму яєчка, розривами білкової оболонки та паренхіми, що може призводити до порушення функції його – безплідності та імпотенції.

2. Несвоєчасне лікування відкритої травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності може призвести до нагноєння гематоми, розвитку запалення в яєчку, що може призводити до порушення функції його, аж до повної його втрати.

3. При встановленому діагнозі відкритої травми яєчка та його придатка з порушенням його цілісності лікувальна тактика полягає у проведенні невідкладної операції, призначенні знеболювальних та гемостатичних засобів, антибіотиків та препаратів, які запобігають розвиткові атрофії яєчка. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень через 6 міс та через рік в умовах поліклініки.

4. Можливі наслідки відмови від лікування: значна крововтрата, шок, смерть, розвиток орхоепідидиміту,   атрофії яєчка, зниження генеративної функції яєчка, розвиток безплідності, імпотенції.

 

 14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку травми яєчка та його придатка.

 

 15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на відкриту травму яєчка та його придатка з порушенням цілісності.


МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1.   Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне лікування, оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу травми яєчка та його придатка в спеціалізованому урологічному відділенні районної, міської чи  обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1. Загальна кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2. Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведені операції на яєчку та його придатку ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким проведено орхектомію ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на приводу травми яєчка та його придатка, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3. Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції яєчка _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на приводу травми яєчка та його придатка, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

2.   Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, при цьому враховується функція  яєчка з боку ураження, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани.

Діагноз підтверджується лабораторними методами (мікроскопічне, бактеріологічне дослідження, спермограма).

Ускладнення, що розвинулись в стаціонарі реєструються.

 

3.   Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

 

4.   Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Травма яєчка та його придатка” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка  якості життя хворим в відношенні стану яєчок

Дуже задоволе-ний

Задоволе-ний

В основно-му задоволе-ний

Між задоволе-ний та не задоволе-ний

В основ-ному не задоволе-ний

Не задоволе-ний

Нестерп-но

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі проблеми з яєчками, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

5.   Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

6.   Література за профілем протоколу

 

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

2. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

3. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. 

4. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии. – М.: Изд-во Университета дружбы народов, 1989. – 125 с.

5. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. – Л.: Медицина, 1986. – 480 с.

6. Люлько А.В., Романенко А.К., Серняк П.С. Повреждения органов мочеполовой системы. – К.: Здоровья, 1981. – 256 с.

7. Люлько А., Минков Н., Цветков Д. Основы хирургической андрологии. – К.: Здоровье,  1993. – 328 с.

8.  Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

9. Орел С.Г., Горячев И.А. Повреждения мошонки и ее органов // Повреждения органов мочеполовой системы. – Л., 1972. – С. 178-195.

10. Попик Г.В., Глухарев А.Г., Харитонов Н.Н. Неотложная помощь при закрытой травме мошонки и ее органов // Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. – М., 1991. – С. 123-125.

11. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Повреждения наружных половых органов // Неотложная урология. – М., 1985. – С. 234-238.

12. Руководство по андрологии / Под ред. О.Л. Тиктинского. – Л.: Медицина, 1990. 414 с.

13.  Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Никифоров В.Ю. Огнестрельные ранения и повреждения мошонки и ее органов // Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. – М., 1991. – С. 95-96.

14. Ткачук В.Н., Тарасов Н.И., Каримов Ш.М., Аманназаров А. Закрітіе повреждения мошонки и ее органов. – Ашгабад: Ілім, 1992. – 130 с.

15. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

16. Bhandary P., Abbitt P.L., Watson L. Ultrasound diagnosis of testicular rupture // J. Clin. Ultrasound. – 1992. – V.20. – P. 436-438.

17. Cass A.S., Luxenberg M. Testicular injuries // Urology. – 1991. – V.37. – P. 528-530.

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков