 Гідроуретер; Протокол надання медичної допомоги |
 |
Протокол надання медичної допомоги Гідроуретер КОД МКХ-10 (N 13.4) І ВСТУП Розробники протоколу:
Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих на гідроуретер.
Завдання розробки і впровадження протоколу: · Введення сучасної системи діагностики гідроуретеру з урахуванням ступеню порушення секреторно-видільної функції нирки; · Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування; · Підвищення якості життя хворих на гідроуретер; · Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на гідроуретер в залежності від результатів оперативного лікування.
Сфера застосування протоколу лікування хворих на гідроуретер: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
Гідроуретер – вроджене або набуте захворювання, що характеризується ділятацією сечоводу, миски та чашок, порушенням функції нирки внаслідок функціонального чи органічного звуження сечовідно-міхурового сегменту або нейром’язевої дисплазії стінки сечоводу [3]. Гідроуретер буває двох видів: а) первинний, чи уроджений, що розвивається внаслідок природженої перешкоди в сечовідно-міхуровому сегменті, рефлексом сечі або нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу; б) вторинний або набутий, який є ускладненням будь-якої хвороби малого тазу й заочеревинного простору (ретроперітонеальний фіброз, стиснення сечовода пухлиною та ін.). Етіологія і патогенез. Більша кількість захворювань нирок пов’язана з порушенням уродинаміки в сечовому тракті. Верхні сечові шляхи забезпечують евакуаторну функцію сечі з ниркі в сечовий міхур [1, 4, 5, 6]. В свою чергу, нижні сечові шляхи накопичують, утримують та виводять її на зовні. Тісний зв’язок верхніх та нижніх сечових шляхів в багатьох випадках підтверджується наявністю патології у міхурово-сечівниковому сегменті при порушенні уродинаміки в сечоводі [7]. Даний факт пояснюється ембріологічною єдністю окремих ділянок сечового тракту, близькістю їх анатомічного розташування [3, 9]. Завдяки роботам присвяченим патології верхніх сечових шляхів, вивчення етіології мегауретеру розвивалося у напрямах уроджених та набутих причин. Уроджені вади – розташовані у стінці сечоводу (нейром’язева дісплазія, уроджена стриктура сечоводу та інші), зумовлюють виникненню первинного мегауретеру [18]. Вторинна природа мегауретеру пов’язується з наявністю патології нижнього сечового тракту та набутими змінами у стінці сечоводу (стриктури травматичного, запального, променевого характеру, ретроперітонеальний фіброз та інші). Нейрофізіологічні дослідження доказали, що причиною вторинного мегауретеру може бути нейрогенні зміни сечового міхура [9, 11]. Як правило, первинний гідроуретер зустрічається у дитячому та юнацькому віці [10]. Частішою його причиною – звуження інтрамурального відділу сечоводу. Звужений сегмент може бути довжиною від декілька міліметрів до 3-4 см. Первинний обструктивний мегауретер може бути результатом конфлікту між сечоводом і каналом Вольфова протоку [12]. На думку інших авторів [7], причиною розширення сечоводу вище місця перешкоди пасажу сечі - є гіпертрофія циркулярних м'язових волокон і розростання фіброзної тканини в інтрамуральному відділі сечоводу. Виникнення обструкції сечоводу інколи супроводжується з наявністю уроджених клапанів, що підтверджується морфологічно. Утворення клапанів зумовлено надлишком слизової оболонки сечоводу, іноді клапаноподібни складки будуються з всіх шарів сечоводу [10]. У немовлят вони зустрічаються досить часто, особливо у нижньому відділі сечоводу. В зв’язку з відносно широким його просвітом данні утворення не заважають відтоку сечі з верхніх сечових шляхів. Як правило, клапани до 4 місячного віку редукуються, а порушення цієї редукції супроводжується збереженням клапанів, які у старшому віці можуть порушувати пасаж сечі від нирки до міхура [9]. Особливим видом первинного обструктивного мегауретеру є ектопія вічка сечоводу [2]. Причина її виникнення полягає у ембріональної затримці міграції сечоводу з Вольфова протоку, що обумовлює відсутністю інтрамурального відділу сечоводу [11]. Обструкція дистальної частини сечоводу виникає за рахунок неповного розриву мембрани Хвала [11]. Клінічно цей механізм може мати місце при генезі уретероцеле, для якого характерно виражена дисплазія інтрамурального та юкставезікального відділів сечоводу і звуження його вічка [9]. Крім ембріональної теорії неповного розриву мембрани Хвала існують теорії, які розглядують виникнення уретероцеле, як результат стенозу вічка сечоводу, зміна кута уретеровезікального сегменту та функціонального стану оболонки Вальдер’єра [11]. Данні обставини зумовлені порушенням анатомічного співвідношення юкставезікального та інтрамурального відділів сечоводу разом з стінкою сечового міхура. Механізм обструкції неоперованого уретероцеле пояснюється двома моментами: по-перше, збільшення інтрамурального відділу сечоводу; по-друге, сегментарною дисплазією його стінки []. Нейром’язеву дисплазію сечоводу пов’язують з невідповідністю між рано виникаючої на другому місяці ембріонального розвитку секрецією сечі мезо і метонефрогенними нефронами та ще неоформленою в цей час повною прохідністю сечоводу. В результаті сеча розширяє і подовжує ті ділянки сечоводу, в які вона проникає. Таким чином, пояснюється м'язова гіпертрофія і збільшення сечоводу, а також дилатація його окремих сегментів. В протилежність теорії уродженої дисплазії інтрамуральних нервових гангліїв та м’язевої оболонки сечоводу, існує теорія виникнення мегауретеру на грунті сечової інфекції, а також за рахунок дефіциту фолієвий та пантотенової кислот [11], а також гіпотези нейрогенних порушень в стінці сечоводу, де ведучим механізмом в розвитку мегауретера є порушення балансу між “J” і “В” рецепторами. Другим провідним чинником порушення уродинаміки у верхніх сечових шляхах - є МСР, якій зумовлює підвищення інтралюмінального тиску у верхньому сечовому тракті, що порушує мікроциркуляцію в стінці сечоводу та нирки, компресійно пошкоджує її паренхіму та механічно розповсюджує патогенну мікрофлору нижнього сечового тракту у верхні сечові шляхі [13]. Первинний МСР спостерігається при незавершеному ембріологічному формуванні замикаючого апарату інтрамурального відділу сечоводу [12]. В більшості випадках, після завершення розвитку дистального відділу сечоводу, МСР - зникає. Це пов’язано з особливостями ембріонального генезу сечових шляхів. Дослідження показали, чим менше довжина інрамурального відділу сечоводу, тим більше вірогідність виникнення МСР. В останні десятиріччя, МСР все більше пов’язують з наявністю патології на двох рівнях (міхурово-сечоводного сегменту та нижніх сечових шляхів) [16]. Так клапан задньої уретри багатьма авторами трактується, як ізольована патологія нижніх сечових шляхів, а мегауретер при данному захворюванні вважають вторинним [15]. Зараз існує багато доказів, які свідчать про наявність патології у хворих на клапан сечівника на міхурово-сечівниковому та міхурово-сечовідному рівнях. Ці патологічні зміни сечового тракту підтверджуються морфологічними дослідженнями. Ведучими компонентами структурних порушень сечоводу є надмірний розвиток колагенових волокон, дезорієнтація м’язових пучків, зменшення еластичних волокон в поєднанні з гіпоплазією оболонок його дистального відділу, проксимальної уретри та трикутника сечового міхура. Підтвердженням сказаного є секційні знахідки. Так, на 1000 мертвонароджених немовлят виявляється троє з клапанами задньої частини сечівника та двобічним ураженням сечоводів. Як що вважати, що причино-слідчий зв’язок розвитку мегауретеру у хворих з клапаном сечівника є підвищення внутриміхурового тиску, тоді скоріше повинна спостерігатися міхурово-пупкова нориця в наслідок неповної облітерації урахусу, тому що він не має замикаючих механізмів в протилежність сечоводу. Відповідно, для порушення облітерації урахусу, необхідно набагато меншій гідростатичний тиск, ніж для руйнування нормально зформованного вічка сечоводу [9, 10]. Отже, причина, що зумовлює винекнення рефлюксуючого мегауретеру при клапанах задньої уретри дослідники бачать в дисплазії дистального відділу сечоводу, яка зумовлена дисбалансом формування мезенхімальних тканини, що полягає в локальному надмірному розвитку строми та дезорганізації м’язевого апарату вічка й стінки сечоводу. Вторинна природа мегауретеру зумовлена наявністю патології розташованої у нижніх сечових шляхах та набутих змін у сечоводі (стриктура травматичної етіології, ретроперитонеальний фіброз та інші). При вторинному мегауретері структурна будова стінки сечоводу з самого початку не має патологічних змін. Вони виникають внаслідок травми, СКХ, екстраорганного стиснення сечоводу та інших. Кінцеві стадії вторинного мегауретеру також характеризуються глибокими структурними змінами стінки сечоводу. Клінічно відрізнити вторинний характер мегауретеру від первинного можливо не завжди. В результаті морфологічного вивчення стінки ділятованного сечоводу встановлено, що в основі патологічних змін лежить сполученотканинне заміщення м'язового та підслизового шарів. Ступінь цих змін – прямо пропорційна ектазії сечоводу [11]. Що стосується порушення скоротливої здатності сечоводу, головне значення при цьому мають склеротичні зміни. Вони полягають в порушенні синцітіоподібної будови лейоміоцитів шляхом їх відокремлювання волокнами сполученої тканини. Цей процес лежить в основі порушення трофіки мікроциркуляції, інервації стінки мегауретеру [11]. Гіпертрофічні зміни м'язової оболонки виявлено переважно у хворих з травматичними пошкодженнями стінки сечоводу. Для них характерно збереження м'язової оболонки або деяке збільшення її розмірів на фоні розростання навколо неї пучків колагенових муфт. У хворих цієї групи м’язова оболонка складає біля 50% всієї товщини стінки. Слід зазначити, що недивлячись на збереження товщини м'язової оболонки порушення скорочувальної спроможності сечоводу виникає за рахунок склеротичного процесу та потовщення підслизового шару. Основну масу підслизового шару складає грубоволокниста сполучена тканина, до того, у частині спостережень відмічається проліферація фібробластів, що свідчить про активний процес фіброзу [11]. При морфологічному аналізу змін сечоводу у хворих з уродженим мегауретером, виявляються значні зменшення об’єму гладком’язевих шарів порівнянно з нормою. М'язові пучки зменшені в розмірах і, як правило, замуровані в грубоволокнисту сполучну тканину. Частка м'язової тканини знижується і складає біля 20% усієї товщі стінки. Підслизовий шар у цих випадках навпаки різко розширений та потовщений і складає 40% товщини всієї стінки, а ретікулярні волокна заміщаються колагеновими структурами. Проведені гістологічні дослідження у хворих з уродженим мегауретером [79] показали, що найбільш частою причиною стриктури сечоводу є дефіцит м'язових волокон на ізольованому сегменті сечоводу з одночасним потоншенням м'язового шару та еластичного каркасу. Дослідження показують, що у хворих на обструктивний мегауретер виникають складні внутришньо-судинні та позасудинні перебудови функціональних структур мікрогеморусла сечоводів. Вони полягають у зменшенні об’єму циркулюючої крові в судинах сечоводів, що зумовлено гіпоксією та склеротично-дистрофічними їх змінами. Перебудова мікрорусла сечоводів залежить від тривалості обструктивного процесу. На ультраструктурному рівні обструкція сечоводів характеризується порушенням структури м'язових волокон, процесами гіпертрофії і атрофії лейоміоцитів з наступною заміною їх грубоволокнистою сполученою тканиною. Клінічна класифікація гідроуретеру: У клінічному перебігу гідроуретеру визначається п’ять стадій. І стадія – зниження тонусу й розширення тазового відділу сечовода; ІІ стадія – зниження тонусу сечовода і його здатності скорочуватись, порушення екскреторної функції нирки; ІІІ стадія – зниження тонусу ниркових миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок; ІV стадія – зниження тунусу й моторно-евакуаторної функції верхніх відділів сечових шляхів, підвищення інтралюмінального тиску й різке порушення функції нирок; V стадія – втрата функції нирки. Клінічна картина та протікання гідроуретеру. Клінічний перебіг гідроуретеру залежить від ступеню порушення уродинаміки в сечовому тракті, тривалості захворювання, одно- чи двобічного ураження нирок та наявності ускладнень: інфекції, конкрементоутворення та інші. Клінічна картина гідроуретеру різноманітна і в більшості випадках в компенсованої стадії асимптоматична. Це в свою чергу зумовлює пізню його діагностику. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді ниркової кольки. Між виразністю больових відчуттів та ступенем анатомічних змін прямої залежності не існує. На висоті приступу може мати місце нудота, блювота, підвищення температури тіла, що вказує на ускладнення протікання гідроутереру. Приєднання інфекції в верхніх сечових шляхах частіше зустрічається у хворих з рефлюксуючим гідроуретером. Це викликає підвищення температури тіла, інколи з лихоманкою. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованого гідроуретеру. Підвищення інтралюмінального тиску у верхніх сечових шляхах, викликає мисково-ниркові рефлюкси, проникненню інфекції в інтерстиційну тканину нирки. Наявність інфекції в нирці при гідроуретері накладають специфічні зміни на клінічну картину, протікання патологічного процесу та вибір лікувальної тактики. Клінічні прояви при враженні нижніх сечових шляхів характеризуться і наявністью дізурічних скарг. Гематурія при гідроуретері виникає в результаті підвищення внутрішньо мискового тиску та розриву форнікальних зон. В більш пізніх стадіях гідроуретеру, коли порушення прохідності сечовідно-міхурового сегменту призводить до глибоких структурних змін у нирці, порушенню і рубцюванню форнікального апарату, гематурія може бути пояснена кровотечею зі збільшених венозних судин внаслідок стазу сечі. Діагностика. Діагностичні заходи у хворих на гідроуретер повинні передбачати вивчення уродинаміки верхніх і нижніх сечових шляхів, секреторно-видільної функції паренхіми нирки, яка повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми з боку ураженої та контрлатеральної нирки. До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначають: розмір нирки, товщину паренхими та характеристику її структури, розміри чашок та миски, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР), норма не менше за 0,70. Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідроуретеру. Оглядовий знімок сечовивідної системи в більшості випадків виявляє рентгенконтрастні конкременти. Збільшена тінь нирки вказує на порушення відтоку сечі з неї. Екскреторна (інфузійна) урографія займає головне місце в діагностиці гідроуретеру. Для отримання об’єктивної інформації про стан функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують йодовмісні препарати (тріомбраст, урографін, верографін, ультра віст та інші). Перед внутрішньовенним введенням рентгенконтрасної речовини проводять пробу на її індивідуальне перенесення організмом хворого. Методика в/в екскреторної урографії: Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вичвити їх секреторно-видільну функцію. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки. Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції. Слід зауважити, що даний метод обстеження повино виконувати після випорожнення сечового міхура. Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин. При наявності міхурові-сечовідного рефлюксу або інфравезікальної обструкції діурезну урографію необхідно виконувати на фоні тимчасового друнування сечового міхура (катетеризація, троакарна цистостомія). Визначення інфравезікальної обструкції і міхурово-сечовідного рефлюксу проводиться за допомогою висхідної та мікційної уретроцистограми. Ступінь порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах оцінюється шляхом визначення урофлуометрічного індексу й визначення кількості залишкової сечі. Ретроградна пієлографія показана лише в день операції за суворими показаннями в зв’язку з можливістю інфікування сечовивідних шляхів. Виконують ретроградну пієлографію у випадках, коли за даними екскреторної урографії неможливо судити про анатомо-функціональні зміни в верхніх сечових шляхах. Для запобігання виникнення пієловенозного рефлюксу, дослідження проводиться пуд контролем ЕОП, що дозволяє обрати найбільш зручний момент для рентгенографії. Радіоізотопна ренографія, динамічна реносцинтіграфія, сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки. Лабораторні методи обстеження. Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренко), визначення мікрофлори сечі і її чутливість до антибіотиків, визначення креатиніну в сироватці крові. Кліренс-тести за ендогенним креатиніном достовірні лише при визначенні окремо діурезу кожної нирки. Комплексний підхід до діагностики гідроуретеру дає можливість встановлення діагнозу, визначення стадії захворювання, функціонального стану контрлатеральної нирки та визначити метод лікування в відповідності з функціональними та анатомо-морфологічними змінами нирки.
Лікування гідроуретеру. Різноманіття поглядів в термінології, етіології, патогенезі, класифікації, існує й в оперативному лікуванні гідроуретера. Хірургія ділатованого сечоводу важка і не завжди дає задовільні результати. Лікуванню таких хворих присвячена значна кількість літератури, а питання ділатації сечоводів розглядаються практично на кожному науковому форумі урологів, однак, в хірургічній тактиці мегауретера залишається багато нерозкритих питань. Існує два методи хірургічного лікування: органовидаляючий (нефректомія) та органозберігаючі операції (пластичні, реконструктивні та інші). Технічні варіанти пересадки сечоводу в сечовий міхур відрізняються: по-перше, по типу анастомозу (“бік в бік", “кінець в бік", або “латеро-латеральний"); по-друге, в залежності від варіантів створення механізмів антирефлюксного захисту ВСШ. У випадках, коли втрачен тонус та скорочувальна функція сечоводу, а секреторна нирки збережена – виконується кишкова пластика сечоводу при відсутності абсолютних протипоказань. Мета хірургічного лікування хворих на гідроуретер – є збереження функціональної спроможності паренхіми нирки та профілактика ХНН, шляхом відновлення пасажу сечі по сечовому тракту. Етапність хірургічних втручань повинна враховувати індивідуальні зміни сечоводів, паренхіми нирки. При наявності патології в міхурово-сечівниковому сегменті відновлення уродинаміки починають з нижніх сечових шляхів. При І стадії гідроуретеру без виражених суб’єктивних та функціональних розладів встановлюється диспансерний нагляд з проведенням повторного комплексного обстеження не рідше одного разу на рік. Консервативне лікування передбачає: профілактику ускладнень інфікційно-запального характеру, відновлення нейром’язевої активності сечового міхура і покращення якості життя хворого. Лікування другої, третьої та четвертої стадій – виключно хірургічне. П’ята стадія гідроуретеру вимагає видалення нирки. Нефректомія при двобічному гідроуретері повинна бути обґрунтована з урахуванням функціонального стану контрлатеральної нирки і застосовується лише по життєвим показанням. При двобічній патології спочатку виконується корегуюча операція на стороні нирки, яка краще функціонує. Термінальний інфікований гідроуретер, що загрожує бактеріемічним станом – є абсолютним показанням до нефректомії. Разом з цим, ретельне співставлення результатів комплексного обстеження, макроскопічний стан нирки під час операції в деяких випадках дозволяють зберегти нирку не дивлячись на гранично низькі її функціональні можливості з розрахунком на рідинно видільну функцію, що має значення в підтриманні гомеостазу організму в умовах вираженої ниркової недостатності. Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на гідроуретер та забезпеченні її доступності. ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОУРЕТЕР І СТ.
1. Модель клінічного випадку В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер Іст.
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання, виділення їх стадій І стадія гідроуретеру характеризується стазом сечі в сечоводі, його гіперкінезією, нормальними показниками діяльності нефронів та відсутністю інфекції. На екскреторних урограмах контрастна речовина з’являється в верхніх сечових шляхах своєчасно, при цьому визначається помірна ектазія дистального відділу сечоводу. Діурезна урографія свідчить про спроможність паренхіми нирки збільшувати виділення сечі після стимуляції й затримку контрасту в верхніх сечових шляхах вище рівня обструкції. Функціональні дослідження свідчать про нормальні або незначно знижені показники клубочкової фільтрації та ниркового плазмотоку. В більшості випадків гідроуретер І ст. протікає безсимптомно. Характер больових проявів буває різноманітним. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими й носять перемежаючий характер. Діагностика. Анамнестичні дані та фізікальні методи діагностики можуть дати підвалини для попереднього діагнозу. Функція нирок повинна оцінюватись комплексно з метою більш повної уяви про зміни паренхіми ураженої та контрлатеральної нирки й верхніх сечових шляхів. До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження та рентген-радіологічні методи. Ультразвукове дослідження є скринінговим методом. З його допомогою визначаються розміри нирки, ступінь ектазії її порожнинної системи, товщина паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індекса резистентності внутрішньониркових артерій (ІР). Рентгенологічні методи дослідження займають провідне місце у діагностиці гідроуретеру. Екскреторна (інфузійна) урографія проводиться через 5 хвилин після введення рентгенконтрастної речовини. На знімках визначається задовільна, або незначно знижена функція нирки, незначне або сегментарне розширення сечоводу при не розширеній порожнинній системі нирки. Діурезна урографія свідчить про задовільну або помірно-знижену секреторну функцію нирки і затримку контрасту в верхніх сечових шляхах. За даними радіоізотопної ренографії, динамічної реносцинтіграфії визначається незначне зниження клубочкової фільтрації та ефективного ниркового плазмотоку на боці враження, що свідчить про збереження основної маси діючих нефронів та достатній гемодинаміки нирки. Дані лабораторних методів обстеження знаходяться в межах норми.
3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічний. Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України. Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Обстеження: · загальний аналіз крові; · загальний аналіз сечі; · рівень креатиніну плазми крові; · УЗД нирок; · оглядова урографія; · екскреторна урографія; · висхідна і мікційна уретроцистограма; · діурезна урографія. Лікування при задовільній фармакофункції нирки консервативне, основане на прискіпливому проведенні дієтично-гігієнічних заходів в боротьбі проти інфекції які перед усім направлені на попередження її виникнення. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік. Прогресування хвороби, уродинамічних порушень у верхніх сечових шляхах, зменшення секреторно-видільної функції нирки в динаміці повинно передбачати оперативне лікування. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від рівня ураження сечового тракту та евакуаторної функції сечоводу.
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Обстеження: · радіоізотопна ренографія; · динамічна нефросцинтіграфії; · аналіз сечі за Нечипоренком; · аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні); · бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування. Наявність скарг на больові прояви в попереку, макрогематурії, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При визначенні ектазії порожнинної системи нирки або дистальних відділів сечоводу проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, висхідна та мікційна уретроцистограма. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретер І ст. при задовільній фармакофункції нирки, хворому рекомендується диспансерний нагляд за місцем проживання й провести контрольне обстеження через 1 рік. При відсутності даних за прогресування гідроуретеру – динамічне спостереження. У випадку зниження функції нирки, прогресування ретенційних явищ в верхніх сечових шляхах – оперативне лікування за згоди: (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)). При визначенні негативної динаміки на протязі диспансерного нагляду, прогресуванні ектазії верхніх сечових шляхів хворому за згоди виконується хірургічна корекція ушкоджених ділянок сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної прохідності мисково-сечовідного сегменту) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)). Можливі ускладнення: · прогресування гідроуретеру; · інфікування сечових шляхів, пієлонефрит; · рецидивування гідроуретеру; · нагноєння післяопераційної рани; · неспроможність анастомозів; · міхурово-сечовідні рефлюкси; · сечова нориця; · пневмонія; · тромбоемболія легеневої артерії; · порушення мозкового кровообігу; · порушення коронарного кровообігу та інші.
7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень. Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування гідроуретеру – пропонується проведення оперативного лікування. Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок. Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру: Відмінні – відсутність суб’єктивних скарг та запального процесу в оперованій нирці. Повне відновлення уродинаміки верхніх та, наближення секреторно-екскреторної функції нирки до нормальних показників, працездатність збережена або відновлена. Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу. На ренограмі чітко виражені всі три сегменти з позитивною динамікою вивидення ізотопу оперованою ниркою. Працездатність збережена. Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторна функція нирки стабільно не погіршується. Видільна функція сечоводу й миски збережена. Незадовільні – больові прояви ниючого характеру, загострення пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки в верхніх сечових шляхах, що супроводжується прогресуючою їх ектазією і втратою секреторно-видільної функції. На ізотопній ренограмі висхідний або ізостенурічний тип кривої. Працездатність знижена або втрачена. Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних пластик мисково-сечовідного сегменту, або ускладнення, що приводять до розвитку термінального гідроуретеру з необхідністю виконання нефректомії.
8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.
9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому. В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання. 10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.
11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на гідроуретер І ст. спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виконання оперативного втручання необхідно обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).
12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер І ст.” Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування. Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретер І ст.”. Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень. Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу. Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер” і отримав на них вичерпні відповіді. Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) „____”__________________ 200__р. Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер Іст.”, про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.
13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини 1. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур або інфравезікальна обструкція. 2. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки та повної її втрати. 3. При встановленому діагнозі гідроуретер І ст. без порушення фармакофункції лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік. 4. При встановленому діагнозі гідроуретер І ст. з порушенням фармакофункції лікувальна тактика полягає у проведенні хірургічної корекції. 5. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки, розвиток гнійно-запальних захворювань нирок, ниркової недостатності, уросепсісу. 6. Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидивування основного захворювання, активізація гнійно-запальних процесів в паренхімі нирки, нагноєння післяопераційної рани, стриктура анастомозу, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечова нориця, загострення супутніх захворювань, тромбоемболія, порушення мозкового та коронарного кровообігу та інші.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.
15. Вартісні характеристики протоколу Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер І ст. без порушення фармакофункції нирки.
Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер І ст. з порушенням фармакофункції нирки.
ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОУРЕТЕР ІІ ст.
1. Модель клінічного випадку В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІІ ст.
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання ІІ стадія гідроуретеру – характеризується зниженням тонусу сечовода і його здатності скорочуватись, порушенням або задовільною екскреторної функцією нирки, погіршенням секреторно-видільної функції нирки, прогресуванням ектазії верхніх сечових шляхів. Клінічні прояви гідроуретеру ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрогематурія. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. За допомогою ультразвукового дослідження визначається розміри нирки, порожнинної системи, товщина паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індексу резистентності внутрішньониркових артерій (ІР). Екскреторна урографія підтверджує, що контрастування миски та чашок, як правило визначається своєчасно. Сечовід тотально розширений. Діурезна урографія показує спроможність паренхими нирки збільшувати діурез після його стимуляції і затримку контрасту в верхніх сечових шляхах. За рахунок зменшення кількості функціонуючої паренхіми клубочкова фільтрація зменшується до 35 мл/хв. Ефективний нирковий плазмотік не перевищує 250-300мл/хв. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співставляється з даними реографії, яка знижується на 40-50%, її секреторний сегмент уплощується. Незалежно від показника клубочкової фільтрації в цій стадії захворювання завжди порушується концентраційна спроможність нирки (зменшується максимальна осмолярність сечі та індекс осмотичного концентрування.
3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні. Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України. Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Обстеження: · загальний аналіз крові; · загальний аналіз сечі; · рівень креатиніну плазми крові; · УЗД нирок; · оглядова урографія; · екскреторна урографія; · висхідна та мікційна уретроцистограма; · об’єм залишкової сечі (у чоловіків УФІ); · діурезна урографія. Лікування – динамічне спостереження, а при зниженні секреторно-видільної функції нирки оперативне. Хірургічна тактика залежить від рівня ушкодження сечового тракту і повинна передбачати одностайне відновлення його уродинаміки. Оперативне лікування гідроуретеру ІІст. при стриктурі міхурово-сечовідного сегменту, або його рефлюкса передбачає виконання уретероцистонеостомії з формуванням механізмів антирефлюксного захисту. У хворих з нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу крім УЦНС бажано застосовувати інтрауретеральну пластику сечоводу (методика О.Ф.Возіанова, Е.О.Стаховського). Вона передбачає зменшення діаметру розширеного сечоводу без редукції його стінки, шляхом створення двох каналів. Співвідношення довжини каналів до діаметру сечоводу дорівнює, як 1:3. Комбінація патології на рівні міхурово-сечовідному сегменті з нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу також повинна передбачати моделювання його дистального відділу. Уретероцеле повинно розглядати, як комбінацію вищевказаних етіологічних чинників. Чим вище рівень ураження сечоводу, тим більше цим хворим показана резекція уретероцеле з пластикою його дистального відділу. Ендоскопічне розсічення уретероцеле рекомендовано хворим з рівнем ураження сечоводу не вище юкставезікального відділу. Лікування гідроуретеру, який зумовлений інфравезікальною обструкцією, повинно передбачати відновлення уродинаміки на рівні нижніх сечових шляхів. Комбінація інфравезікальної обструкції з вище переліченими етіологічними чинниками зумовлює необхідність одностайної хірургічної корекції тих ділянок сечового тракту, які вражені.
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Обстеження: · радіоізотопна ренографія; · динамічна нефросцинтіграфія; · визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном; · тест Витакера (при наявності нефростоми); · аналіз сечі за Нечипоренком; · аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні); · ретроградна уретеропієлографія; · антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми); · бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової обґрунтованості очікуваних результатів діагностики і лікування При наявності у хворого специфічних скарг ім. проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру виконується урографія (оглядова, екскреторна, діурезна), за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. З метою виявлення міхурові-сечовідного рефлюксу або перешкоди відтоку сечі в нижніх сечових шляхах виконується висхідна та мікційна уретероцистографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІІ ст. виконуються діагностичні заходи, яки спрямовані на встановлення основного захворювання та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання – хірургічна корекція уродинаміки на вражених ділянках сечової системи. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватного пасажу сечі) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому. Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді. Можливі ускладнення: - рецидування гідроуретеру; - нагноєння післяопераційної рани; - неспроможність анастомозів; - рецидивна інфравезікальна обструкція; - активізація гострих запальних процесів в нирці; - сечова нориця; - пневмонія; - тромбоемболія; - порушення мозкового кровообігу; - порушення коронарного кровообігу і т.д.
7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок. Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру: Задовільні результати: суб’єктивні скарги на переміжний біль ниючого характеру в поперековій ділянці, можливе загострення пієлонефриту, що усувається прийомом антибактеріальних засобів, анатомо-функціональні показники відповідають доопераційному рівню, контрольні спостереження показують стійку стабілізацію гідроуретера. За відсутності ХНН працездатність збережена. Незадовільні результати: біль в поперековій ділянці, атаки загострення пієлонефриту, ХНН, рентген-радіонуклідні дослідження свідчать про прогресування дилатації верхніх сечових шляхів, погіршення секреторно-видільної функції нирки, фармакостимуляція діурезу не сприяє виведенню рентген-контрастної речовини з верхнього сечового тракту, а навпаки, спостерігається збільшення ектазії, утворення коліноподібних вигинів, тобто спостерігається рецидивна обструкція сечоводу. Погані результати: оперативне втручання привело до незворотньої втрати секреторно-видільної функції нирки, що потребує видалення нирки.
8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.
9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.
10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.
11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).
12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги хворим на Гідроуретер ІІ ст Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування. Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.”. Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень. Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу. Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.” і отримав на них вичерпні відповіді. Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) „____”__________________ 200__р. Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІ ст.. ”, про що підписався власноручно __________________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.
13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини 1. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні. 2. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати. 3. Метод лікування – оперативний (в залежності від рівню враження сечового тракту). Суть операції полягає в відновленні уродинаміки. 4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток гнійно-септичних ускладнень; 5. Ниркова недостатність; 6. Уросепсіс; 7. Можливі ускладнення оперативного втручання: · рецидивування гідроуретеру; · нагноєння післяопераційної рани; · неспроможність анастомозів; · гострий пієлонефрит; · сечова нориця; · ускладнення супутніх захворювань; · тромбоемболія; · порушення мозкового кровообігу; · порушення коронарного кровообігу та інші.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.
15. Вартісні характеристики протоколу Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретеру ІІ ст. ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОУРЕТЕР ІІІ ст.
1. Модель клінічного випадку В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІІІ ст.
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання ІІІ стадія – характеризується зниженням тонусу сечоводу, ниркової миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок. Дана стадія клінічно можне не проявлятися, але при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсису та бактеріемічного шоку. Клінічні прояви гідроуретеру ІІІ ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідроуретері в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. В загальному аналізу сечі може спостерігатися лейкоцитурія. З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки. При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід представляють собою атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу не визначає спроможність нирки збільшувати діурез. Клубочкова фільтрація зменшується до 35мл/хв і менше, що свідчить про зменшення кількості функціонуючої паренхіми.
3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні. Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України. Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Обстеження: · загальний аналіз крові; · загальний аналіз сечі; · рівень креатиніну плазми крові; · УЗД нирок; · оглядова урографія; · екскреторна урографія; · діурезна урографія. Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Обстеження: · радіоізотопна ренографія; · динамічна нефросцинтіграфії; · визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном; · аналіз сечі за Нечипоренком; · аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні); · ретроградна уретеропієлографія; · антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми); · бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру ІІІ ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІІІ ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому. Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4). Можливі ускладнення: · рецидивування гідроуретеру; · нагноєння післяопераційної рани; · неспроможність сечовідно-мискового анастомозу; · нориця; · пневмонія; · тромбоемболія; · порушення мозкового кровообігу; · порушення коронарного кровообігу та інші.
7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.
8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.
9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.
10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.
11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.М.Трускавець, м.М.Моршин). 12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІІ ст” Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру ІІІ ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування. Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІІІ ст.”. Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень. Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу. Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІІІ ст.” і отримав на них вичерпні відповіді. Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) „____”__________________ 200__р. Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІІІ ст”, про що підписався власноручно ______________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.
13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини 1. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні. 2. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати. 3. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операціі. 4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу. 5. Можливі ускладнення оперативного втручання: - рецидивування гідроуретеру; - нагноєння післяопераційної рани; - неспроможність сечовідно-мискового анастомозу; - гострий пієлонефрит; - сечова нориця; - пневмонія; -тромбоемболія; - порушення мозкового кровообігу; - порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.
15. Вартісні характеристики протоколу Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер IІІ ст. ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОУРЕТЕР ІV ст.
1. Модель клінічного випадку В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІV ст.
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання ІV стадія – характеризується зниженням тонусу ниркових миски і чашечок, порушення секреторно-екскреторної функції нирок Дана стадія клінічно проявляється лише при загострені інфекції іноді переважаються ознаки сепсісу та бактеріемічного шоку. Клінічні прояви гідроуретеру ІV ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. При ускладненому гідроуретері в фазі активного запалення визначається позитивний симптом Пастернацького на стороні враження. Сеча інфікована. З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки. При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки зниження. Контрастування порожнинної системи дозволяє свідчить про зниження секреторно-видільної функції нирки. Ниркова миска та сечовід представлють собою атонічні порожнини. При виконанні діурезної урографії стимуляція діурезу не визначає спроможність нирки збільшувати діурез. Клубочкова фільтрація зменшується до 25 мл/хв і менше, що свідчить про значне зменшення кількості функціонуючої паренхіми.
3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні. Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України. Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Обстеження: · загальний аналіз крові, · загальний аналіз сечі; · рівень креатиніну плазми крові; · УЗД нирок; · оглядова урографія; · екскреторна урографія; · діурезна урографія; Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Обстеження: · радіоізотопна ренографія; · динамічна нефросцинтіграфії; · визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном; · аналіз сечі за Нечипоренком; · аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні); · ретроградна уретеропієлографія; · антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми); · бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру ІV ст. проводиться рентгенологічне обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІV ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІV ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання: відновлення уродинаміки на всіх рівнях сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому. Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4). Можливі ускладнення: · рецидивування гідроуретеру; · нагноєння післяопераційної рани; · неспроможність сечовідно-мискового анастомозу; · нориця; · пневмонія; · тромбоемболія; · порушення мозкового кровообігу; · порушення коронарного кровообігу та інші.
7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.
8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.
9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.
10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.
11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин).
12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІV ст” Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру ІV ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування. Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІV ст”. Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень. Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу. Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ІV ст” і отримав на них вичерпні відповіді. Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) „____”__________________ 200__р. Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру ІV ст”, про що підписався власноручно ______________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.
13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини 6. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні. 7. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати. 8. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операціі. 9. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу. 10. Можливі ускладнення оперативного втручання: - рецидивування гідроуретеру; - нагноєння післяопераційної рани; - неспроможність сечовідно-мискового анастомозу; - гострий пієлонефрит; - сечова нориця; - пневмонія; - тромбоемболія; - порушення мозкового кровообігу; - порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.
15. Вартісні характеристики протоколу Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер ІV ст. ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОУРЕТЕР V ст.
1. Модель клінічного випадку В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер V ст.
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання Гідроуретер V стадії – характеризується незворотньою втратою секреторно-екскреторної функції нирок. Клінічно вона визначається лише при виникненні інфікційно-запальних захворювань в нирці, іноді септичним станом та бактеріемічним шоком. Клінічні прояви гідроуретеру V ст. залежать від наявності чи відсутності інфікування верхніх сечовивідних шляхів, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий характер; підвищення температури тіла; лихоманка. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні. З допомогою ультразвукового дослідження визначається збільшений розмір нирки зі значним розширенням порожнинної системи, різким потоншенням паренхіми нирки. При проведенні внутрішньовенної урографії функція нирки втрачена. Контрастування порожнинної системи не спостерігається на відстрочених знімках. Ниркова миска та сечовід атонічні. Діурезна урографія не виконується. Клубочкова фільтрація зменшується до 10 мл/хв і менше, що свідчить про термінальне зменшення кількості функціонуючої паренхіми.
3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні. Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України. Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Обстеження: - загальний аналіз крові, - загальний аналіз сечі; - рівень креатиніну плазми крові; -УЗД нирок; - оглядова урографія; - екскреторна урографія; - діурезна урографія; Лікування: оперативне – відновлення пасажу сечі на всіх рівнях сечових шляхів.
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Обстеження: · радіоізотопна ренографія; · динамічна нефросцинтіграфії; · визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном; · аналіз сечі за Нечипоренком; · аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні); · ретроградна уретеропієлографія; · антеградна пієлоуретерографія (при наявності нефростоми); · бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування При наявності у хворого скарг на больові прояви в попереку, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. Уточнення діагнозу гідроуретер V ст. проводиться за допомогою рентгенологічних методів обстеження: оглядова, екскреторна, діурезна урографія, за показаннями – ретроградна, або антеградна піелоуретерографія. В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру V ст. виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру V ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання - нефруретеректомія. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. Диспансерний нагляд проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому. Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4). Можливі ускладнення: · рецидивування гідроуретеру; · нагноєння післяопераційної рани; · неспроможність сечовідно-мискового анастомозу; · нориця; · пневмонія; · тромбоемболія; · порушення мозкового кровообігу; · порушення коронарного кровообігу та інші.
7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функції контрлатеральної нирки та наявності ниркової недостатності.
8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження функція єдиної нирки задовільна, відсутні ознаки хронічної ниркової недостатності.
9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.
10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.
11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).
12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу
Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер V ст” Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування гідроуретеру V ст., отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування. Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Гідроуретеру V ст”. Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень. Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу. Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер V ст.” і отримав на них вичерпні відповіді. Бесіду провів лікар ____________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) „____”__________________ 200__р. Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретеру V ст.”, про що підписався власноручно ______________________________________, (підпис пацієнта) що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.
13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини 11. Етіологія гідроуретеру – вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні. 12. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати. 13. Метод лікування – пластичні, реконструктивні операції. 14. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: повна втрата функції нирки; розвиток піонефрозу – нагноєння нирки; ниркової недостатності: уросепсісу. 15. Можливі ускладнення оперативного втручання: - рецидивування гідроуретеру; - нагноєння післяопераційної рани; - неспроможність сечовідно-мискового анастомозу; - гострий пієлонефрит; - сечова нориця; - пневмонія; - тромбоемболія; - порушення мозкового кровообігу; - порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання.
15. Вартісні характеристики протоколу Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гідроуретер V ст. МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ 1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу гідроуретеру з обструкцією мисково-сечовідного з’єднання в спеціалізованому урологічному відділенні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року. Оцінка проводиться за наступними позиціями: 1. Загальна кількість хворих на гідроуретер, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______. 2. Кількість хворих на гідроуретер, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх. А) Кількість хворих на гідроуретер, яким проведені пластичні операції на мисково-сечовідному сегменті ________, (_________) % до прооперованих. Б) Кількість хворих на гідроуретер, яким проведено нефректомію ________, (_________) % до прооперованих. В) Кількість прооперованих хворих на гідроуретер, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих. 3. Кількість хворих на гідроуретер, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх. А) Кількість хворих на гідроуретер, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення функції оперованої нирки _________, (_________) %. Б) Кількість хворих на гідроуретер, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %. Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.
2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується функція ураженої та контрлатеральної нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці. Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (екскреторна урографія, антеградна чи ретроградна пієлоуретерографія, фістулографія), та лабораторними методами. Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.
3. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні. Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер” проводиться в випадку отримання інформації: а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта; б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу. Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.
4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Гідроуретер ” проводиться за міжнародним індексом QOL.
5. Оцінка вартості протоколу Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів. 6. Література за профілем протоколу 1. Пытель А.Я.. Физиология верхних мочевых путей и мочевого пузыря: Руководство по клинической урологии. М.: Медицина, 1969.- С. 101-110. 2. Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А. Хірургічне лікування дітей з гідроуретером без дренування сечових шляхів // Урологія. – 2001. - № 3. – С.3-8. 3. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с. 4. Голигорский С.Д., Гуревич М.И. Берштейн С.О., Байло В.Д., Полянская Л.Б. О фукциональном состоянии мочеточника при гидронефрозе и уретерогидронефрозе // Урология и нефрология.– 1977.– №2.– С. 6–8. 5. Карпенко В.С. Гидронефроз: клиника, диагностика и лечение // Материалы IV съезда урологов УССР. - Киев.- 1985.- С. 122-139. 6. Карпенко В.С., Хрипта Ф.Т., Романенко А.М. и др. Гидронефроз.- Киев: Здоров’я, 1991.- 240с 7. Деревянко И.М. Обструкция мочеточников. - Ставрополь: 1979.– 190 с. 8. Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага: Гос.изд.мед.лит., 1963. – 221с. 9. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И. Патогенез и лечение первичного мегауретера у детей // Урол. и нефрол.- 1995.- №3.- С. 44-46. 10. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Севергина Э.С., Леонова Л.В., Остапко М.С., Лаповок Г.Г., Тульцев А.И., Берро С. Отдалённые результаты оперативного лечения пузырно-почечного рефлюкса у детей // Урол. и нефрол.- 1995.- №6.- С. 11-15. 11. Стаховський Е.О. Діагностика та патогенетичне лікування хворих на обструктивний мегауретер: Автореф. дис. … докт. мед. наук.- Киев, 1993.- 33с. 12. Ческис А.Л., Виноградов В.И., Тульцев А.И., Буйвалова Т.С., Леонова Л.В. Клапаны задней части уретры и рефлюксирующий мегауретер. // Урол. и нефрол.– 1986.- №4.- С.11. 13. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с. 14. Gotoh T., Koyanagi T., Matsuno T. Surgical management of ureteroceles in children: stratagy based on the classification of ureteral hiatus and the eversion of ureteroceles // J. Pediatr. Surg.- 1988.- Vol. 23, №2. - P.159-165. 15. Ehrlich R.M. The ureteral folding technique for megaureter surgery // J.Urol. - 1985. - Vol.134, № 4.- P.668-670. 16. Nabizadeh J., Reid R.E., Henderson J.L. Simplified nonrefluxing ileovesical anastomosis. Experimental study and clinical application //Urology.- 1981.- Vol.18.- P.11-16.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
