стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит; Галузевий стандарт


  • Протокол ведення хворих.Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит.
    • Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
    • Тема, опис документа: Галузевий стандарт
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит
про визио цена Украина


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

України

 

 

 

ГАЛУЗЕВИЙ  СТАНДАРТ

 

Міністерство  охорони  здоров’я  України

„Протокол  ведення  хворих.

Гострий тубулоінтерстиціальний  нефрит  (N 10)”

 

I. ОБЛАСТЬ  ЗАСТОСУВАННЯ

 

  Галузевий стандарт  „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит”  призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

 

II.  НОРМАТИВНІ  ПОСИЛАННЯ

 

У стандарті використані посилання на доручення Президента України від 06.03.2003  №  1-1/152 (п. а 2).

 

III.  ПОЗНАЧЕННЯ  Й  СКОРОЧЕННЯ

 

АБТ   -  антибактеріальна терапія

АБП -  антибактеріальні препарати

АТ   -  артеріальний  тиск

ГП   -  гострий пієлонефрит

МКХ  -  міжнародна класифікація хвороб

НПЗ -  нестероїдні протизапальні засоби

УЗД -  ультразвукове дослідження

 

IY.  ЗАГАЛЬНІ  ПОЛОЖЕННЯ

 

Галузевий стендарт „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит” створений для нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003  № 1-1/152 (п. а  2) з метою  упорядкування надання та поліпшення якості медичної допомоги населенню в закладах охорони здоров’я, забезпечення її доступності, впровадження сучасної методології та нових методів діагностики і лікування в клінічну практику.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит” розроблений для рішення наступних завдань:

·   встановлення єдиних науково обгрунтованих, чітко регламентованих у певному порядку, економічно доцільних вимог до профілактики, діагностики і лікування хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит і попередження необгрунтованих дій;

·   здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги пацієнтам на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;

·   уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит;

·   забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, що надається пацієнту в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;

·   підвищення якості та зниження собівартості лікування, ефективне використання матеріальних і кадрових  ресурсів охорони здоров’я;

·   дотримання  вимог протоколу забезпечує юридичний захист медичних працівників за відсутності у хворого бажаного результату лікування.

Сфера застосування дійсного стандарту – спеціалізовані лікувально-профілактичні заклади урологічного профілю всіх рівнів.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до дорослих пацієнтів, хворих на гострий тубулоінтерстиціальний нефрит.

 

Y. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ  „Протокол ведення хворих.

Гострий тубулоінтерстиціальний  нефрит”.

 

Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Гострий  тубулоінтерстиціальний нефрит” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів:

завідуючий відділом – доктор медичних наук, професор  Пасєчніков Сергій Петрович, тел. 227 70 39;

 старший науковий співробітник – канд. мед. наук  Мітченко  Микола   Вікторович, тел. 235 62 05.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН  України з усіма зацікавленими організаціями.

 

YI.  ЗАГАЛЬНІ  ПИТАННЯ

 

Гострий пієлонефрит (ГП) – ряд станів, для яких характерна наявність гострого запального процесу в інтерстиціальній тканині нирки, чашках і нирковій мисці, які відрізняються один від одного ступенем і поширеністю морфологічних змін і які являються різними стадіями одного захворювання. За частотою ГП займає друге місце серед інфекційних захворювань після гострих респіраторних інфекцій і складає 16 % всіх захворювань нирок. Гнійні його форми розвиваються у 1/3 хворих. Летальність при ГП і його ускладненнях займає перше місце у структурі смертності урологічних стаціонарів. Гострий пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше він ускладнює перебіг сечокам’яної хвороби, гіперплазії передміхурової залози, цукрового діабету, запальних захворювань жіночих статевих органів.

Неускладнений  ГП  виникає за відсутності структурних змін та серйозних супутніх захворювань. Ускладнений  ГП  виникає у хворих з обструктивними уропатіями, на тлі катетеризації сечового міхура, а також у хворих із супутньою патологією (цукровий діабет, серцево-судинна недостатність, імуносупресивна терапія та ін.). У хворих похилого віку  ГП  завжди  вважається  ускладненим.

Виділяють гострий серозний пієлонефрит (I стадія захворювання) і гострий гнійний пієлонефрит (II стадія), до якого відносять апостематозний пієлонефрит, карбункул нирки (поодинокий, множинні) та абсцес нирки. Особливі риси перебігу дозволили віділити як окрему форму емфізематозний пієлонефрит.

Важливий поділ гострого пієлонефриту на первинний і вторинний. Принципова різниця між ними  полягає у тому, що первинний  ГП  виникає без попередніх  морфологічних  або  метаболічних змін у нирках, при нормальній уродинаміці. 

Сучасними методами досліджень не вдається виявити фактори і умови, що сприяють фіксації мікроорганізмів та розвитку запалення у тубулоінтерстиціальній тканині нирок.

Вторинний пієлонефрит розвивається на тлі органічних порушень уродинаміки (обструктивний): вроджених аномалій, набутих порушень уродинаміки  (сечокам’яна хвороба, стриктури сечовода)  та функціональних – нейрогенна дисфункція сечового  міхура. Також враховуються дизембріогенез ниркової тканини і метаболічні порушення.

Крім гематогенного, при вторинному гострому пієлонефриті можливий уриногенний (висхідний) шлях проникнення патогенної мікрофлори у нирку – по сечоводу (просвіт або по стінці).

Поєднання інфікування нирок і порушення евакуаторної та скорочувальної функцій верхніх сечовивідних шляхів являється вирішальним фактором у патогенезі деструктивної стадії захворювання (гнійно-некротичної).

Найбільш частими збудниками  ГП являються кишкова паличка, стафілокок, ентерокок, протей, синьогнійна паличка, клебсієла. У  15-30 % хворих виявити збудник не вдається, що може бути пов’язане з наявністю  L-форм бактерій, мікоплазм або вірусів.

Гострий пієлонефрит у амбулаторних хворих практично виключно викликається кишковою паличкою (90 % і більше). При повторних атаках захворювання, а також для госпітальних випадків  ГП, збільшується значення інших ентеробактерій та інших грампозитивних бактерій (S.saprophyticus, E.faecalis). Зараз збережена висока чутливість позалікарняних  штамів  E.coli  до фторхінолонів, захищених пеніцилінів, цефалоспоринів, аміноглікозидів. Невисока чутливість відмічається до бісептолу, ампіциліну, нітроксоліну.

КЛІНІЧНА  КАРТИНА.

У клінічній картині  ГП  виділяють загальні і місцеві симптоми.

Загальні симптоми гострого  пієлонефриту:

- підвищення температури тіла (частіше інтермітуючого характеру);

- озноб;

- тахікардія;

- головний біль;

- біль у м’язах і суглобах;

- нудота, блювання;

- загальна недуга.

Місцеві симптоми гострого  пієлонефриту:

- біль у поперековій ділянці з поширенням за ходом сечовода;

- пальпаторна болючість у проекції нирки;

- напруження м’язів;

- пальпується збільшена, болюча нирка;

- позитивний симптом Пастернацького.

Нерідко місцева симптоматика буває настільки стерта, що діагноз встановлюють за наявності тільки симптомів загальної інтоксикації і лабораторних змін.

Клінічна картина  ГП  в залежності від статі пацієнта має певні особливості. Так, у жінок захворювання часто розвивається на тлі симптомів гострого циститу. Через 2-5 діб, особливо за відсутності лікування, з’являються ознаки гострого пієлонефриту. Для жінок характерні більш легкі форми  ГП  з переважним запаленням миски.

Також певні особливості має клінічна картина гострого обструктивного пієлонефриту, яка характеризується більшою вираженістю місцевих симптомів: різко виражений больовий синдром, який нерідко починається типовим приступом ниркової кольки, гіпертермія гектичного характеру, озноб. Звертають на себе увагу зафіксовані в анамнезі ниркові кольки, самостійне відходження каменів, перенесені травми органів  сечовивідної  системи.

Важкість захворювання не завжди відповідає ступеню морфологічних змін у нирці. Гнійна форма  ГП  може проявлятись стертою клінічною картиною, і, навпаки,  нерізкі морфологічні зміни у нирках при серозній стадії  ГП можуть супроводжуватись різко вираженою симптоматикою (виражений больовий синдром, висока гектичного типу температура, різкі струси, пальпація різко болючої нирки, позитивний симптом Пастернацького, лейкоцитурія, макрогематурія, бактеріурія).

ДІАГНОСТИКА.

Характерні наступні зміни загального аналізу крові:  помірне зниження гемоглобіну, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів. Окремі показники загального аналізу крові з успіхом використовують для розмежування серозної та гнійної стадій гострого пієлонефриту. Особливе значення має зміщення нейтрофільного ряду вліво у лейкоцитарній формулі, що вказує на зміни в осередку запалення. Лейкоцитарний показник  (Р)  інтегрально відображає патологічні зміни загального аналізу крові і розраховується як добуток кількості лейкоцитів  та  суми незрілих нейтрофільних лейкоцитів:

  Л х Лнезріл

  Р = -----------------,

109

 

де  Л   - загальна кількість лейкоцитів у 1 л,

  Лнезріл. - сума незрілих нейтрофільних лейкоцитів у %.

При значенні діагностичного показника > 120 діагностується гнійна стадія гострого пієлонефриту, а при значеннях  < 120 – серозна стадія.

Для загального аналізу сечі характерні: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія, еритроцитурія, крім випадків повного виключення нирки. Важливим признаком  ГП  являється бактеріурія. Для правильної  її  інтерпретації необхідний посів не тільки міхурової, а й мискової сечі, отриманої за допомогою катетера, а також шляхом пункції миски під час операції. Крім того, мікробіологічному дослідженню повинні підлягати тканина коркового шару нирки, жирова клітковина воріт нирки та видалені під час операції камені нирки. Важливо, що нерідко із різних джерел виділяють різну мікрофлору.

Традиційний стандарт для діагностично значимої  бактеріурії ? 105  КУО/мл  встановлений більше сорока років тому.  Більш пізні дослідження показали, що такий стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувать у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від однієї третини до половини випадків гострого пієлонефриту демонструють бактеріурію менше 105  КУО/мл.  Для практичних цілей необхідно використовувати кількість колоній  ? 103  КУО/мл для діагностики гострого  пієлонефриту.

При тяжких формах захворювання при біохімічному дослідженні сироватки крові може бути підвищений вміст креатиніну та білірубіну за рахунок тимчасового порушення функції нирок і печінки або дегідратації.

Для діагностики гострого пієлонефриту застосовують:

- УЗД нирок, паранефральної клітковини, сечоводів, сечового міхура та простати. На ехограмах можуть відмічатись збільшення нирки, її обмежена рухомість при дихальній екскурсії діафрагми, камені нирки і сечоводів, потовщення паренхіми нирки, яка стає гіпоехогенною, дифузно або вогнищево неоднорідною. Інколи навкруги нирки спостерігається ореол розряження, обумовлений набряком навколониркової клітковини.

Перспективним методом ранньої діагностики гострого пієлонефриту шляхом візуалізації ділянок гіпер- та гіповаскуляризації являється доплер-ультрасонографія. Дані, отримані із застосуванням доплерографії, повністю корелюють з результатами комп’ютерної томографії і дозволяють виявити вогнища зі зниженою перфузією.

Рентгенологічні дослідження включають оглядову та екскреторну урографію. За даними оглядової урографії може спостерігатись нечіткість контуру поперекового м’яза, сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів. Чіткі контури нирки та ободок розрідження навкруги тіні нирки свідчать, що в запальний процес задіяна навколониркова клітковина. На екскреторних урограмах спостерігається збільшення розмірів нирки, деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією верхніх сечовивідних шляхів, пізнє заповнення порожнини нирки за рахунок зниження секреції й екскреції  рентгеноконтрастної речовини.

При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, чим на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивного ураження паренхіми  функція нирки відсутня.

Цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший - діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних камнях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

Сцинтіграфія нирок дозволяє дослідити стан функції нирок та виявити зони гнійно-деструктивного процесу, які характеризуються участками зниженого включення радіофармпрепарату та деформацією контура нирки.

Комп’ютерна томографія з внутрішньовенним введенням контрасту дозволяє виявити генералізовані або вогнищеві деструктивні зміни, провести диференційну діагностику з пухлиною нирки.

Гострий пієлонефрит диференцюють із загальними інфекційними захворюваннями, піддіафрагмальним абсцесом, гострими холецистопанкреатитом,  холангітом, апендицитом, гострим плевритом.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ  ДО  ЛІКУВАННЯ  ГОСТРОГО  ПІЄЛОНЕФРИТУ.

Лікування гострого пієлонефриту проводиться тільки в умовах стаціонару. Для вибору тактики лікування конкретного хворого важливо визначити форму пієлонефриту – первинну або вторинну.

Лікування гострого первинного пієлонефриту  у більшості випадків консервативне.

Найважливіше завдання діагностики – виключити наявність порушень пасажу сечі у сечовивідних шляхах. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.

Успішна антибактеріальна терапія  ГП  у найближчому періоді після госпіталізації багато у чому визначає прогноз захворювання, дає змогу ліквідувати активність мікробно-запального процесу в нирках, запобігти розвиткові гнійно-деструктивних форм гострого пієлонефриту та ускладнень. Інтенсивну антибактеріальну терапію доводиться починати негайно, часто за життєвими показаннями ще до одержання результатів бактеріологічного дослідження. Емпірична антибактеріальна терапія грунтується на нагромаджених даних про мікробних збудників та їхню чутливість до дії антибіотиків. Спектр дії антибіотиків, які можуть бути застосовані для екстреної антибіотикотерапії, повинен охоплювати не менше як 90-95 % ймовірних збудників. Перевагу віддають „новим”  антибіотикам. Після отримання результатів антибіотикограми  призначену терапію корегують згідно чутливості виділених збудників до антибіотиків. Враховується також ефект від раніше призначеного препарату.  Найбільш раціональна монотерапія сучасними антибіотиками широкого спектру дії фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III-IY поколінь, карбапенемами та амінопеніцилінами. Застосування аміноглікозидів на сучасному етапі обмежене внаслідок їх нефро- та ототоксичності. У тяжких випадках застосовують комбіновану терапію двома антибіотиками, шлях введення – внутрішньовенний.

Для лікування ГП  показане комбіноване парентеральне та пероральне  введення антибіотиків протягом щонайменше 2-2,5 тижнів. Важкі гнійні  форми пієлонефриту вимагають збільшення цього терміну до 6 тижнів.

При неефективності антибактеріальної терапії протягом 2-3 діб необхідно повторити урологічне обстеження  (УЗО, загальний аналіз крові), щоб упевнитися у відсутності вогнища, що потребує термінового втручання.

Ефективність лікування вторинного пієлонефриту повністю залежить від забезпечення дренування нирки. Призначення антибактеріальних препаратів до відновлення пасажу сечі являється грубою помилкою, яка може привести до розвитку масивної ендотоксемії  та ятрогенного бактеріємічного шоку. При відсутності протягом доби ефекта від консервативної терапії з відновленим пасажем сечі показане термінове оперативне втручання (видалення і дренування вогнища нагноєння, видалення каменів, нефростомія).  З клінічної точки зору,  ГП  належить розглядати як гострий гнійний процес. Такий підхід дозволяє запобігти вибору помилкової консервативної тактики ведення хворого та розвитку важких ускладнень.

Оперативне втручання при гострому гнійному пієлонефриті включає нефростомію у випадках обструктивного пієлонефриту, декапсуляцію нирки, розтинання і видалення гнійних вогнищ та дренування заочеревинного простору. Важливим являється взяття фрагменту паренхіми нирки та сечі з миски для бактеріологічного дослідження. При прогресуванні процесу, незважаючи на проведені терапевтичні та хірургічні заходи, а також у випадках розвитку септикопіємії, при однобічному ураженні нирки показана нефректомія.

Своєчасні діагностика і рано розпочате лікування  ГП  у більшості випадків  являються  профілактикою апостематозного нефриту, карбункула нирки,  в більшості випадків призводять до виліковування й дозволяють уникнути операції. Але як первинний, так і вторинний  гострий пієлонефрит  часто набуває хронічного перебігу з багаторазовими загостреннями. Динамічне довготривале  спостереження за хворими, які перенесли операцію з приводу  ГП,  показує, що  у  45 % з них має місце хронічний пієлонефрит. Останній може ускладнитися утворенням каменів,  нефрогенною гіпертензією та нирковою недостатністю.

При обструктивному гострому пієлонефриті характер оклюзії не завжди дозволяє дренувати ниркову миску шляхом її катетеризації або стентування. У таких випадках, а також при важкому загальному стані хворого  застосовують черезшкірну пункційну нефростомію під ехографічним контролем  як тимчасовий засіб дренування нирки і підготовки хворого до радикальної операції.

Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення сольових  розчинів, сечогінних препаратів (фуросемід),  препаратів, що збільшують  нирковий кровотік  (еуфілін, пентоксифілін, курантил).

Широко застосовують нестероїдні протизапальні засоби (діклофенак натрію,  ацетилсаліцилову кислоту, індометацин), які пригнічують реактивність медіаторів запалення та інгібують синтез простагландинів.

При гнійному пієлонефриті також використовують антикоагулянти прямої дії (гепарин) та інгібітор протеолізу  (контрікал, гордокс).

Хворий, що переніс гострий пієлонефрит, підлягає диспансерному нагляду протягом 3 років. Після оперативного втручання цей термін збільшується до 5 років. Критерії зняття з диспансерного обліку: стійка клініко-лабораторна ремісія за даними загального аналізу сечі, аналізу за Нечипоренком та бактеріологічного дослідження сечі, УЗО, РСГ. Кратність обстеження – 1 раз на рік.

ЗАГАЛЬНІ  ПІДХОДИ  ДО  ПРОФІЛАКТИКИ  ГОСТРОГО  ПІЄЛОНЕФРИТУ:

- рання діагностика, своєчасне і ефективне лікування гострого пієлонефриту запобігає рецидивам захворювання  (одужують близько 90 % хворих);

- своєчасне лікування запальних захворювань сечового міхура, передміхурової залози, жіночих статевих органів;

- своєчасне виявлення і лікування вроджених аномалій нирок і сечоводів, сечокам’яної хвороби, обструктивних захворювань сечовивідних шляхів, нейрогенних порушень;

- лікування цукрового діабету.

Наукова достовірність використаних методів діагностики і клінічна ефективність методів лікування викладена у наведених в переліку посилань літературних працях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

YII.  ХАРАКТЕРИСТИКА  ВИМОГ  ДО  ПРОТОКОЛУ  ВЕДЕННЯ   

ХВОРИХ

7.1. Модель клінічного випадку:

Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Серозна стадія.

Код  по  МКХ  -  N  10

 

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, озноб, загальна недуга, нудота, позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації у проекції нирки, дизурія.

 

7.1.2.  Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з гострим пієлонефритом;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

 

7.1.3.  Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

Н а з в а

Кратність  виконання

Обов’язкові:

  Збір анамнезу і скарг

 

Одноразово

  Фізикальне  обстеження

Одноразово

Вимір  артеріального  тиску

Одноразово

Загальний аналіз крові

Одноразово

Загальний аналіз сечі

Одноразово

УЗД

Одноразово

Факультативні:

Креатинін  сироватки  крові

 

Одноразово

Посів  сечі

Одноразово

 

7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-

  поліклінічної  діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm  з пальпацією сечівника  і  оглядом його зовнішнього отвору, а також огляд гінеколога;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);

- загальний аналіз крові:  лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми)  та наявність конкрементів.

 

7.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування:  не проводиться, всі  

  хворі потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару  (хірургічне

  відділення  ЦРБ  із залученням уролога, спеціалізовані урологічні 

  відділення).

 

7.1.6. Вимоги до стаціонарної  діагностики:

 

Н  а  з  в  а

Кратність  виконання

Обов’язкові:

Збір анамнезу і скарг

 

Одноразово

Фізикальне обстеження

По потребі, в динаміці

Вимір  артеріального  тиску

По потребі, в динаміці

Загальний аналіз  крові

По потребі, в динаміці

Загальний  аналіз  сечі

По потребі, в динаміці

Креатинін, загальний білірубін,

 Трансамінази, глюкоза сироватки  крові

По потребі, в динаміці

Бактеріологічне дослідження сечі

з антибіотикограмою

Як мінімум два рази: при поступленні  та через 10-14 діб після закінчення курсу анти-

бактеріальної  терапії

Група крові, резус-фактор

Одноразово

УЗД

По потребі, в динаміці

ЕКГ

По потребі, в динаміці

Рентгенографія органів грудної клітки

Одноразово

Факультативні:

Оглядова і екскреторна урографія

 

Одноразово

Комп’ютерна томографія

Одноразово

 

 

7.1.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

  діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника  та  оглядом його зовнішнього отвору,  огляд гінеколога;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми)  та наявність конкрементів;

-  бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;

-  за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення розмірів нирки. На екскреторних урограмах може спостерігатися деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, ніж на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії функція нирки відсутня;

-  цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший - діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних каменях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

7.1.8.  Вимоги  до  стаціонарного  лікування:

Назва  групи

Кратність  (термін  лікування)

Антибактеріальна  терапія

14-21 доба

Ненаркотичні  аналгетики  та  нестероїдні

протизапальні  засоби

За  необхідністю

Дезінтоксикаційна  терапія

За  необхідністю

Відновлення  уродинаміки  шляхом катетеризації сечовода (сечового міхура)  або черезшкірною нефростомією (троакарною епіцистостомією)

За  необхідністю

 

  7.1.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування

  медикаментів і виконання немедикаментозної допомоги

Лікування гострого серозного пієлонефриту у більшості випадків консервативне. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.

Негайно розпочинають емпіричну антибактеріальну терапію антибіотиком широкого спектру дії (фторхінолонового ряду, цефалоспоринами  III покоління або амінопеніцилінами). Застосування аміноглікозидів на сучасному етапі дещо обмежене внаслідок їх нефро- та ототоксичності. Доказана ефективність оральної терапії у випадках неускладненого гострого пієлонефриту. Більш важкі хворі з гострим неускладненим пієлонефритом, які не можуть приймати антибіотик орально, отримують парентерально фторхінолони, цефалоспорини, амінопеніциліни або аміноглікозиди. Після отримання результатів антибіотикограми терапію  коригують згідно її результатів.

При покращенні загального стану хворий може бути переведений на оральний прийом одного з вищенаведених препаратів для завершення 2-3-тижневого курса терапії.

Із фторхінолонів ефективні норфлоксацин 0,4 г  2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г  2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,5 г  2 рази на добу або ципрофлоксацин пролонгованої дії 1,0 г  1 раз на добу, левофлоксацин  0,5 г  1 раз на добу.

Високоактивним антибіотиком щодо більшості збудників пієлонефриту є фурамаг  (0,05  г  3 рази на добу  перорально), який призначається як другий антибактеріальний препарат у гострому періоді захворювання, або у вигляді монотерапії після вщухання гострих проявів пієлонефрита згідно даних антибіотикограми сечі.

Широко використовують цефалоспорини: цефтриаксон  1,0 г  1-2 рази на добу, цефотаксим  1,0 г  2 рази на добу, цефтазідім  1,0 г  2 рази на добу  та цефоперазон  1,0 г  2-3 рази на добу. Також є ефективним амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г  3 рази на добу або  1,0 г  2 рази на добу.

Необхідність застосування амінопеніцилінів та цефалоспоринів набуває актуальності у випадках резистентності мікробного чинника запалення до фторхінолонів та в ситуаціях, коли останні протипоказані (наприклад, вагітність, період лактації, пубертатний період).

ГП  являється  показанням для призначення антибіотиків протягом щонайменше 2-3 тижнів. При неефективності антибактеріальної терапії протягом 2-3 діб необхідно повторити урологічне обстеження  (УЗО, загальний аналіз крові), щоб упевнитись у відсутності вогнища, що потребує термінового втручання.

При обструктивному пієлонефриті відсутність протягом доби ефекту від консервативної терапії з відновленим пасажем сечі являється показанням для термінового оперативного втручання (видалення каменів, нефростомія, пошук вогнищ нагноєння та їх дренування).

При обструктивному гострому пієлонефриті характер оклюзії не завжди дозволяє дренувати ниркову миску шляхом її катетеризації або стентування. У таких випадках, а також при важкому загальному стані хворого застосовують черезшкірну пункційну нефростомію під ехографічним контролем, як тимчасовий засіб дренування нирки і підготовки хворого до радикальної операції.

У деяких випадках (частіше у хворих на цукровий діабет або з обструкцією сечоводів) розвивається емфізематозний пієлонефрит Газ, що утворився, інфільтрує сполучну тканину нирки, а потім, у результаті прориву через нирковий синус, газова інфільтрація розповсюджується на навколониркову клітковину. Процес буває переважно однобічним і характеризується важким перебігом з порушенням функції нирок та інтоксикацією.

Алгоритми діагностики та лікування емфізематозного пієлонефриту аналогічні вищенаведеним. Діагноз ставиться за даними рентгенологічного та ультразвукового досліджень, що вказують на наявність газу в ділянці нирки або навколониркової клітковини та суттєве збільшення нирки за рахунок потовщення паренхіми.

Методом вибору в лікуванні емфізематозного пієлонефриту повинна бути консервативна терапія. Застосовують моно- або комбіновану терапію високими дозами антибіотиків широкого спектра дії, з введенням їх переважно парентерально. При відсутності ефективності консервативного лікування виконують оперативне втручання з декапсуляцією нирки, дренуванням заочеревинного простору, при необхідності – нефростомією.

Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення сольових  розчинів, сечогінних препаратів (фурасемід),  препаратів, збільшуючих нирковий кровоток  (еуфілін, пентоксифілін, курантил).

Широко застосовують нестероїдні протизапальні засоби (діклофенак натрію,  ацетилсаліцилову кислоту, індометацин), які пригнічують реактивність медіаторів запалення та інгібують синтез  простагландинів.

 

7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:

-  хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного

  запального процесу;

- виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень,

своєчасне лікування екстраренальних інфекційно-запальних

вогнищ;

- показане санаторно-курортне лікування;

- диспансеризація – загальний аналіз крові, загальний аналіз та посів

сечі  1 раз  на  6  місяців,  УЗД  нирок – по потребі, але не менше

1 разу  на  рік.

 

7.1.11.  Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.

Спеціальних  вимог  немає.

 

7.1.12.  Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

  Див. додаток № 1.

 

7.1.13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової  інформації  немає.

 

7.1.14.  Правила зміни вимог до виконання протоколу:

- при переході серозної стадії  ГП  в гнійну формується нова діагностична концепція  (за схемою гострого гнійного пієлонефриту);

-  при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого серозного пієлонефриту пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним (виявленим)  захворюванням.

 

7.1.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

 

Найменування

результату

Частота

розвитку,

%

Критерії  й

ознаки

Приблизний

час

досягнення

результату

Етапність

надання

медичної

допомоги

Одужання

80

Зникнення гіпертермії, болю і дизурії. Нормалізація  аналізів сечі  та крові

3-7  діб

Профілактика, диспансери-зація

Затяжний

перебіг  або

рецидив

гострого пієло-нефриту

10

Відсутність

регресу

симптомів

2-3 тижні

Повторне

обстеження.

Надання допомоги  за

моделлю  загострення

хронічного пієлонефриту

Перехід в гнійну стадію гострого пієло-

Нефриту

10

Приєднання симптомів гострого  гнійного пієлонефриту

2-3 тижні

Надання допомоги  за

моделлю гострого гнійного пієлонефриту

Летальний результат

-

-

-

-

 

7.1.16. Вартісні характеристики  протоколу.

  Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

 

7.2. Модель  клінічного  випадку:

Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія.

  Гострий апостематозний пієлонефрит.

Ускладнення:  без ускладнень.

Код  по  МКХ  -  N  10.

 

 

 

 

7.2.1.  Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Апостематозний нефрит – це гнійно-запальний процес з утворенням множинних мілких абсцесів (апостем) переважно у паренхімі нирки під фіброзною капсулою.

Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, озноб, загальна недуга, нудота, позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації у проекції нирки, дизурія. Температура тіла сягає 41о С (гектичний тип кривої), швидко наступає важка інтоксикація: різка загальна слабкість, тахікардія, спрага, головний біль, нудота, блювання, адинамія, часте дихання, зниження артеріального тиску, гостра ниркова недостатність, іктеричність склер і шкіри (печінкова недостатність).  Нерідко загальні симптоми превалюють над місцевими, що ускладнює діагностику. При обструкції сечових шляхів симптоматика виражена більш чітко. Первинний апостематозний нефрит частіше буває двобічним, але не завжди він виникає одночасно з обох боків, зміни в аналізах сечі можуть бути відсутні на початку захворювання.

7.2.2.  Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з гострим апостематозним  пієлонефритом;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

 

7.2.3.  Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

 

Н а з в а

Кратність  виконання

Обов’язкові:

  Збір анамнезу і скарг

 

Одноразово

  Фізикальне  обстеження

Одноразово

Вимір  артеріального  тиску

Одноразово

Загальний аналіз крові

Одноразово

Загальний аналіз сечі

Одноразово

УЗД

Одноразово

Факультативні:

Креатинін  сироватки  крові

 

Одноразово

Посів  сечі

Одноразово

 

7.2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-

  поліклінічної  діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника і оглядом його зовнішнього отвору, огляд гінеколога;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);

- загальний аналіз крові:  лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми)  та наявність конкрементів. Різке зниження дихальної екскурсії нирки свідчить про запалення і набряк навколониркової жирової клітковини.

 

7.2.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування:  не проводиться, всі  

  хворі потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару  (хірургічне

  відділення ЦРБ  із  залученням уролога, спеціалізовані урологічні 

  відділення).

7.2.6. Вимоги до стаціонарної  діагностики:

Н  а  з  в  а

Кратність  виконання

Обов’язкові:

Збір анамнезу і скарг

 

Одноразово

Фізикальне обстеження

По потребі, в динаміці

Вимір  артеріального  тиску

По потребі, в динаміці

Загальний аналіз  крові

По потребі, в динаміці

Загальний  аналіз  сечі

По потребі, в динаміці

Креатинін, загальний білірубін,

 Трансамінази, глюкоза сироватки  крові

По потребі, в динаміці

Бактеріологічне дослідження сечі

з антибіотикограмою

Як мінімум два рази: при поступлення та через 10-14 діб після закінчення курсу анти-

бактеріальної  терапії

Бактеріологічне дослідження крові на

Стерильність

Триразово протягом

трьох діб

Коагулограма

 

Оглядова і екскреторна урографія

Одноразово

Група крові, резус-фактор

Одноразово

УЗД

По потребі, в динаміці

ЕКГ

По потребі, в динаміці

Рентгенографія органів грудної клітки

Одноразово

Факультативні:

Комп’ютерна томографія

 

Одноразово

Ретроградна пієлографія

 

Ренографія (сцинтіграфія)

Одноразово

7.2.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

  діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника  та оглядом його зовнішнього  отвору, огляд гінеколога;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);

- загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність, гіпоехогенність (структурні зміни паренхіми)  та наявність конкрементів;

-  бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;

-  за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення розмірів нирок, зникнення контура поперекового м’яза. На екскреторних урограмах спостерігається деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, чим на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії  або масивного ураження паренхіми  функція нирки відсутня;

-  цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший - діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних каменях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

На ренограмах виявляється порушення васкуляризації, секреції й екскреції.

 

7.2.8.  Вимоги  до  стаціонарного  лікування:

 

 

Назва  групи

Кратність  (термін  лікування)

Антибактеріальна  терапія

14-21 доба

Ненаркотичні  аналгетики  та  нестероїдні

протизапальні  засоби

За  необхідністю

Дезінтоксикаційна  терапія

За  необхідністю

Відновлення  уродинаміки  шляхом катетеризації сечовода (сечового міхура)  або  черезшкірною нефростомією

(троакарною епіцистостомією)

За  необхідністю

Оперативне  втручання

За  необхідністю

 

7.2.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування

  медикаментів і виконання немедикаментозної  допомоги.

Лікування апостематозного пієлонефриту розпочинають з консервативних заходів. При наявності обструктивних змін терміново виконують катетеризацію або стентування сечовода, черезшкірну нефростомію, катетеризацію сечового міхура чи троакарну епіцистостомію.

Негайно розпочинають емпіричну антибактеріальну терапію антибіотиком широкого спектру дії (фторхінолонового ряду, цефалоспоринами III-IY поколінь або амінопеніцилінами). Призначається також комбінована  АБТ  двома антибіотиками одночасно. Ефективні комбінації фторхінолонів та цефалоспоринів. Шлях введення – парентеральний  (внутрішньовенно).

Вибір антимікробних препаратів. Препарати вибору: парентеральні фторхінолони (ципрофлоксацин  0,2 г  2 рази на добу, офлоксацин  0,2 г  2 рази на добу,  пефлоксацин 0,4 г  2 рази на добу, левофлоксацин  0,5 г  1 раз на добу, максифлоксацин  0,4 г  1 раз на добу); амоксицилін/клавуланат 1,2 г  3 рази на добу.

Альтернативні препарати: цефалоспорини  III-IY  покоління (цефотаксим 1-2 г  2-3 рази на добу, цефтриаксон  1-2 г  2 рази на добу,  цефоперазон  1-2 г  3 рази на добу,  цефтазидим  1-2 г  3 рази на добу, цефепім  0,5-2 г   2-3 рази на добу.

Для монотерапії найбільш ефективні корбапенеми: іміпенем  0,5-1,0 г  2 рази на добу  та меропенем  0,5 г  3-4 рази на добу. Для комбінованої терапії використовують також аміноглікозиди, причому добова доза вводиться одномоментно:  гентаміцин із розрахунку  3-5  мг/кг,  амікацин  15 мг/кг.

Парентеральне введення антибіотиків продовжується ще 24-48 годин після ліквідації гіпертермії. Тривалість перорального прийому  АБП  залежить від клініко-лабораторної картини захворювання і становить 4-8 тижнів  (проводиться за схемою лікування гострого серозного пієлонефриту).

Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення сольових  розчинів, сечогінних препаратів (фурасемід),  препаратів, збільшуючих нирковий кровоток  (еуфілін, пентоксифілін, курантил).

Широко застосовують нестероїдні протизапальні засоби (діклофенак натрію,  ацетилсаліцилову кислоту, індометацин), які пригнічують реактивність медіаторів запалення та інгібують синтез простагландинів. Діклофенак застосовують парентерально  2,5 % розчин  3 мл  1-2 рази на добу, або ректально у свічках по  50-100 мг.

При гнійному пієлонефриті також використовують гепарин, як антикоагулянт прямої дії, та інгібітор протеолізу – контрікал. Епсилон-амінокапронова кислота інгібує активність кінінів та підвищує детоксикаційну функцію печінки. Гепарин вводять підшкірно по  5-10 тис.  ОД  2-4  рази  на добу під контролем часу згортання крові; контрикал - по  20-60 тис.  ОД  внутрішньовенно крапельно у 250-500 мл фізіологічного розчину; епсилон-амінокапронова кислота 5 % - 100 мл  1-2 рази на добу  внутрішньовенно.

При неефективності консервативної  терапії виконують оперативне втручання, яке включає нефростомію у випадках обструктивного пієлонефриту, декапсуляцію нирки, розтинання і видалення гнійних вогнищ та дренування заочеревинного простору. Важливим являється взяття фрагменту паренхіми нирки та сечі з миски для бактеріологічного дослідження. При прогресуванні процеса, незважаючи на проведені терапевтичні та хірургічні заходи, а також у випадках розвитку септикопіємії, при однобічному ураженні нирки показана нефректомія.

 

 

7.2.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:

- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального процесу;

- виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне  лікування екстраренальних інфекційно-запальних  вогнищ;

-  показане санаторно-курортне лікування;

-  диспансеризація – загальний аналіз крові, загальний аналіз та посів сечі  1 раз  на  6  місяців,  УЗД  нирок – по потребі, але не менше 1 разу  на  рік.

 

 

7.2.11.  Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.

Спеціальних  вимог  немає.

 

 

7.2.12.  Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

  Див. додаток № 1.

 

 

7.2.13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової  інформації  немає.

 

 

7.2.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:

  -  при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого серозного пієлонефриту пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним (виявленим)  захворюванням.

 

7.2.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

 

Найменування

результату

Частота

розвитку,

%

Критерії  й

Ознаки

Приблизний

час

досягнення

результату

Етапність

надання

медичної

допомоги

Одужання після консер-вативного

лікування

70

Зникнення гіпертермії, болю і дизурії. Нормалізація  аналізів сечі  та крові

7-14  діб

Профілактика, диспансери-зація

Одужання після оперативного лікування

15

Зникнення гіпертермії, болю і дизурії. Нормалізація  аналізів сечі  та крові

2-4 тижні

Профілактика, диспансери-зація

Затяжний

перебіг  або

рецидив 

13

Відсутність

регресу

симптомів

3-6 тижнів

Повторне обстеження, зміна тактики

лікування

Летальний результат

 

 

 

 

 

 

7.2.16. Вартісні характеристики  протоколу.

  Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

 

 

 

 

7.3. Модель  клінічного  випадку:

Хвороба – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит. Гнійна стадія.

  Карбункул  нирки.

Ускладнення:  без ускладнень.

Код  по  МКХ  -  N  10.

 

7.3.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Карбункул нирки – гнійно-некротичне ураження нирки з утворенням обмеженого інфільтрату у паренхімі нирки.

Клінічні симптоми: біль у поперековій ділянці, підвищення температури тіла, озноб, загальна недуга, нудота, позитивний симптом Пастернацького, болючість при пальпації у проекції нирки, дизурія. Температура тіла сягає 41о С (гектичний тип кривої), швидко наступає важка інтоксикація: різка загальна слабкість, тахікардія, спрага, головний біль, нудота, блювання, адинамія, часте дихання, зниження артеріального тиску, гостра ниркова недостатність, інтеричність склер і шкіри (печінкова недостатність).  Нерідко загальні симптоми превалюють над місцевими, що ускладнює діагностику. При обструкції сечових шляхів симптоматика виражена більш чітко.

У 30-40 % випадків карбункул нирки розвивається разом з апостематозним пієлонефритом. У 2 % випадків спостерігається тотальне ураження паренхіми нирки множинними карбункулами. Місцева симптоматика більш виражена, чим при апостематозному пієлонефриті і залежить від локалізації карбункула.

З боку інших органів може виникати така вторинна симптоматика:

1. Нижньодольова пневмонія, плеврит (зниження дихальної екскурсії діафрагми, випіт у діафрагмальний синус).

2. Подразнення очеревини (біль у животі, напруження м’язів, блювання, перитонеальні симптоми, часта болюча дефекація) може симулювати гострий апендицит, дивертикуліт, панкреатит, холецистит, сальпінгіт.

3. Токсичний гепатит (збільшення печінки, жовтяниця).

4. Серцево-судинна недостатність.

 

7.3.2.  Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти з карбункулом  нирки;

- стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

 

7.3.3.  Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

 

Н а з в а

Кратність  виконання

Обов’язкові:

  Збір анамнезу і скарг

 

Одноразово

  Фізикальне  обстеження

Одноразово

Вимір  артеріального  тиску

Одноразово

Загальний аналіз крові

Одноразово

Загальний аналіз сечі

одноразово

УЗД

Одноразово

Факультативні:

Креатинін  сироватки  крові

 

Одноразово

Посів  сечі

одноразово

 

 

 

 

7.3.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-

  поліклінічної  діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника і оглядом його зовнішнього отвору,  огляд гінеколога;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);

- загальний аналіз крові:  лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ; помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми)  та наявність конкрементів. Різке зниження дихальної екскурсії нирки свідчить про запалення і набряк навколониркової жирової клітковини.

 

7.3.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування:

- не проводиться, всі  хворі потребують невідкладної госпіталізації до стаціонару  (хірургічне  відділення ЦРБ  із  залученням уролога, спеціалізовані урологічні відділення).

 

7.3.6. Вимоги до стаціонарної  діагностики:

Н  а  з  в  а

Кратність  виконання

Обов’язкові:

Збір анамнезу і скарг

 

Одноразово

Фізикальне обстеження

По потребі, в динаміці

Вимір  артеріального  тиску

По потребі, в динаміці

Загальний аналіз  крові

По потребі, в динаміці

Загальний  аналіз  сечі

По потребі, в динаміці

Креатинін, загальний білірубін,

 трансамінази, глюкоза сироватки  крові

По потребі, в динаміці

Бактеріологічне дослідження сечі

з антибіотикограмою

Як мінімум два рази: при поступлення та через 10-14 діб після закінчення курсу антибактеріальної  терапії

Бактеріологічне дослідження крові на

Стерільність

Триразово

Коагулограма

 

Оглядова і екскреторна урографія

Одноразово

Група крові, резус-фактор

Одноразово

УЗД

По потребі, в динаміці

ЕКГ

По потребі, в динаміці

Рентгенографія органів грудної клітки

Одноразово

Факультативні:

Комп’ютерна томографія

 

Одноразово

Ретроградна пієлографія

 

Ренографія (сцинтіграфія)

Одноразово

Доплерультрасонографія

Одноразово

 

7.3.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

  діагностики:

- фізикальне обстеження включає: вимір артеріального тиску, пальпація ділянок нирок, перевірка симптому Пастернацького, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження per vaginаm з пальпацією сечівника та огляду його зовнішнього отвору, огляд гінеколога;

- загальний аналіз сечі: лейкоцитурія, бактеріурія, помірна протеінурія (при обструкції сечовода або локалізації запалення тільки у паренхімі нирки – можуть бути відсутні);

- загальний аналіз крові:  лейкоцитоз, зсув формули крові вліво, підвищення ШОЕ, помірна анемія;

- креатинін сироватки крові;

- УЗД: визначається обструкція сечовивідних шляхів, збільшення нирки, локальне або дифузне потовщення паренхіми, її неоднорідність (структурні зміни паренхіми)  та наявність конкрементів; ехографічно  можуть виявлятись: осередок зміненої ехогенності, зміни у прилеглому до карбункула паранефрії, зниження дихальної екскурсії діафрагми, випіт у діафрагмальному синусі. Доплерсонографія констатує дефект васкуляризації паренхіми нирки;

- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;

- за даними оглядової урографії може спостерігатись сколіоз у бік ураженої нирки, тіні конкрементів у місцях проекції нирок і сечоводів, збільшення розмірів нирки, зникнення контура поперекового м’яза. На екскреторних урограмах спостерігається деформація порожнин нирки, пов’язана з утворенням інфільтратів у паренхімі нирки та атонією сечовивідних шляхів, пізнє і нечітке заповнення порожнин нирки за рахунок зниження секреції й екскреції рентгеноконтрастної речовини. При гострому обструктивному пієлонефриті контрастна речовина з’являється пізніше, чим на здоровому боці, і виповнює поширені вище перепони сечовід, миску і чашки. У випадках повної оклюзії або масивному ураженні паренхіми функція нирки відсутня;

- цистоскопія з катетеризацією сечовода забезпечує можливість досягти двох ефектів. Перший - діагностичний (встановлення рівня обструкції), другий – лікувальний (ліквідація блока нирки), а також може завершитися ретроградною уретеропієлографією. Остання виконується дуже рідко – при рентгеннегативних каменях та інших причинах порушення відтоку сечі з нирки, коли їх не вдається виявити за допомогою ехографії та екскреторної урографії.

На динамічних сцинтіграмах виявляється порушення васкуляризації, секреції й екскреції, дефекти накопичення радіофармпрепарата у ділянці  паренхіми нирки, збільшення  та/або  деформація її контура.

На комп’ютерній томограмі карбункул нирки має вигляд утворення овальної форми з чіткими, не завжди рівними краями.

Карбункул нирки диференцюють з інфекційними захворюваннями, пухлинами нирки, нагноєнням солітарної кісти нирки, гострим холециститом, піддіафрагмальним абсцесом, панкреатитом, туберкульозом нирки.

 

7.3.8.  Вимоги  до  стаціонарного  лікування.

Назва  групи

Кратність  (термін  лікування)

Антибактеріальна  терапія

14-21 доба

Ненаркотичні  аналгетики  та  нестероїдні

протизапальні  засоби

За  необхідністю

Дезінтоксикаційна  терапія

За  необхідністю

Відновлення  уродинаміки  шляхом катетеризації сечовода (сечового міхура)  або  черезшкірною нефростомією

(троакарною епіцистостомією)

За  необхідністю

Оперативне  втручання

За  необхідністю

 

7.3.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування

  медикаментів і виконання немедикаментозної  допомоги.

 

Консервативна антибактеріальна терапія проводиться тільки у початковій стадії захворювання із застосуванням масивних доз найновіших антибіотиків широкого спектра дії парентерально  (внутрішньовенно) і потребує щоденного лабораторного та УЗД-моніторингу. При порушенні уродинаміки  терміново дренують сечові шляхи. Принципи антибактеріальної, дезінтоксикаційної, антиагрегантної та протизапальної терапії такі ж, як і при апостематозному пієлонефриті.

Основним методом лікування карбункула нирок являється хірургічний. Характер операції визначають стан уродинаміки, локалізація процеса, кількість гнійних осередків, ступінь ураження нирки, загальний стан хворого і стан контралатеральної нирки.

Втручання розпочинають з нефростомії, якщо причиною гнійного запалення слугували обструктивні зміни, та декапсуляції нирки. Виявлений карбункул (або карбункули) крестоподібно розтинають. Більш ефективною є методика конусоподібного вирізування або кюретажу карбункула, але цей метод більш небезпечний. У разі виникнення кровотечі з септичних зон паренхіми нирки зупинити її не завжди можливо навіть методом тугої тампонади і хірургу залишається виконати нефректомію.

Тотальний карбункульоз із значною деструкцією нирки і втратою її функції при задовільній функції протилежної нирки, особливо у хворих на цукровий діабет та віком після 60 років, є показанням для нефректомії. Незалежно від характеру операції проводять забір шматочка карбункула для бактеріологічного посіву та патогістологічного дослідження.

Принципи терапії у післяопераційному періоді такі ж, як і при апостематозному пієлонефриті.

Прогноз при множинних карбункулах несприятливий. Формування великих зон склерозу в паренхімі нирки призводить до зморщування нирки, артеріальної гіпертензії, а в разі двобічного процесу – хронічної ниркової недостатності. У хворих з пооодинокими карбункулами і непорушеною уродинамікою при ефективному і своєчасному лікуванні (у тому числі хірургічному), прогноз сприятливий.

Хворі, яких госпіталізовано у тяжкому загальному стані, з явищами інтоксикації і бактеріотоксичного шоку, потребують, насамперед, інтенсивної кардіотонічної, вазопресорної, гормональної і дезінтоксикаційної терапії. Після стабілізації гемодинаміки виконують оперативне втручання.

 

7.3.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації:

- хворий вважається непрацездатним до ліквідації ознак активного запального процесу;

- виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне  лікування екстраренальних інфекційно-запальних  вогнищ;

-  показане санаторно-курортне лікування не раніше 6 місяців після операції;

-  диспансеризація – загальний аналіз крові, загальний аналіз та посів сечі  1 раз  на  6  місяців,  УЗД  нирок – по потребі, але не менше 1 разу  на  рік.

 

7.3.11.  Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.

Спеціальних  вимог  немає.

 

7.3.12.  Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

  Див. додаток № 1.

 

7.3.13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової  інформації  немає.

 7.3.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:

  -  при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого серозного пієлонефриту пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним (виявленим)  захворюванням.

 

7.3.15. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота

розвитку,

%

Критерії  й

ознаки

Приблизний

час

досягнення

результату

Етапність

надання

медичної

допомоги

Одужання після консер-вативного

лікування

70

Зникнення гіпертермії, болю. Норма-лізація  аналізів сечі  та крові

7-14  діб

Профілактика, диспансери-зація

Одужання після оперативного лікування

15

Зникнення гіпертермії, болю. Норма-лізація  аналізів сечі  та крові

2-4 тижні

Профілактика, диспансери-зація

Затяжний

перебіг  або

рецидив 

13

Відсутність

регресу

симптомів

3-6 тижнів

Повторне обстеження, зміна тактики

лікування

Летальний результат

 

 

 

 

 

 

7.3.16. Вартісні характеристики  протоколу.

  Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Одужання

 

Серозний

 

Консервативне

 

Необструктивний

 

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на гострий пієлонефрит.

 

 

 

 

 

ПЕРЕЛІК  ПОСИЛАНЬ

 

1.   Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей.- М.: „Наука”, 1985.- 264 с.

2.   Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Том 3.- Днепропетровск: „Днепр-VAL”, 2001.- С. 277-387.

3.   Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Лісовий В.М. та ін. Новий підхід в диференціальній діагностиці стадій гострого пієлонефриту // Экспериментальная и клиническая медицина.- 2000.- № 1.- С. 139-142.

4.   Тиктинский О.А. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов.- Ленинград: „Медицина”, 1984.- 303 с.

5.   Возіанов О.Ф., Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О. та ін. Оптимізація тактики ведення хворих на гострий пієлонефрит // Урологія.- 1998.- № 4.- С. 4-8.

6.   Руденко А.В., Пасечников С.П., Митченко н.В. Новые данные об этиологических факторах острого пиелонефрита // Мікробіологічний журнал.- 1991.- Т. 59, № 5.- С. 34-41.

7.   Руководство по урологии. Том 2 / Под ред. Лопаткина Н.А.- М,: Медицина, 1998.- С. 266-356.

8.   Неотложная урология и нефрология / Под ред. А.В.Люлько.- К.: Здоров'я, 1996.- 233 с.

9.   Пасєчніков С.П., Погребинський В.М., Руденко А.В., Мітченко М.В. Застосування тієнаму для екстреної антибактеріальної терапії гострого гнійного пієлонефриту // Лікарська справа.- 1997.- № 1.- С. 84-87.

10.  Люлько А.В., Горев Б.С., Кондрат П.С., Люлько А.А. и др. Пиелонефрит.- К.: Здоров'я.- 1989.- 272 с.

11.  Пытель Ю.А.. Золотарев И.И. Неотложная урология.- М.: Медицина, 1985.- 320 с.

12.  Рубцов Ю.С. Острый пиелонефрит при обструктивных урологических заболеваниях: Автореф. Дис. ... докт. мед. наук.- М., 1990.- 38 с.

13.  Саричев Л.П., Возіанов С.О. Роль та місце ультрасонографії в діагностиці гострих інфекційних запальних захворювань нирок // Урологія.- 1999.- Т. 3, № 3.- С. 35-41.

14.  Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты.- СПб: СПбМАПО, Медиа Пресс, 1996.- 256 с.

15.  Шабад А.Л., Шарапов Ю.Ф. О формах острого пиелонефрита // Урол. И нефрол.- 1982.- № 2.- С. 37-42.

16.  Ha S.K., Seo J.K., Kim S.J. et al. Acute pyelonephritis focusing on perfusion defecte on contrast enhanced computerized tomography (CT) scans and its clinical outcome // Korean. J. Intern. Med.- 1997.- V. 12, N 2.- P. 122-127.

17.  Halimi S., Carticelli P., Benhamou P.Y. Acute pyelonephritis in diabetic patients // Rev. Prat.- 1993.- V. 143, N 9.- P. 1101-1104.

18.  Hill G.S. Renal infection. In: Hill G.S. (ed). Uropathology // New York, Churchill Liningstone, 1989.- P. 333-429.

19.  McHgh T.P., Albanna S.E., Stewart N.J. Bilateral emphysematous pyelonephritis // A.J.Emerg. Med.- 1998.- V. 16, N 2. – P. 166-169.

20.  Montgomerie J.Z., Schick D.G. Treatment of enterococcal pyelonephritis with trovafloxacin and rifampin: in vitro-in vivo contrast // Antimicrob. Agents. Chemother.- 1998.- V. 42, N 1.- P. 188-189.

21.  Nother J.L., Tamminen J.L., Amorosa J.K., Kallich M. Acute focal bacterial nephritis // Am. J. Kidney Dis.- 1988.- V. 11.- P. 36-42.

22.  Richard G.A., Klimberg I.N., Fowler C.L. et al. Lewofloxacin versus ciprofloxacin versus lomefloxacin in acute pyelonephritis // Urology.- 1998.- V. 52, N 1.- P. 51-55.

23.  Sakarya M.E., Arslan H., Erkoc R. et al. The role of power Doppler uitrasonography in the diagnosis of acute pyelonephritis // Br. J. Urol.- 1998.- V. 81, N 3.- P. 360-363.

 

 

 

 

IХ. МОНІТОРУВАННЯ.

 

Критерії  і  методологія моніторингу й оцінки  ефективності

виконання протоколу

 

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, в яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з гострим тубулоінтерстиціальним нефритом у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

-  

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров’я  МОЗ  України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторувакнні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з гострим тубулоінтерстиціальним нефритом  та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової  вибірки.  Число аналізованих  карт повинне  бути  не менш 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять:  критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

 

Принципи рандомизації

 

У даному Протоколі рандомизація  (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.)  не  передбачена.

Порядок оцінки  і  документування побічних ефектів

і розвитку  ускладнень

 

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

 

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

 

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

 

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

 

Оцінка виконання ГСТ проводиться  1  раз  на рік  за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здйснюється  МОЗ  України в установленому порядку.

 

Параметри оцінки якості життя при виконання протоколу

 

Для оцінки якості життя пацієнта з гострим тубулоінтерстиціальним нефритом  при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

 

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

 

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

 

Порівняння  результатів

 

При моніторуванні ГСТ  щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від гострого тубулоінтерстиціального нефриту), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з гострим тубулоінтерстиціальним нефритом).

Порядок  формування  звіту

 

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, та їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров’я  МОЗ України.

 

Х.  ВИСНОВКИ

 

В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров’я та містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим у різних клінічних випадках.

Методичні рекомендації, призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них пред’являються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

При підготовці протоколів надання медичної допомоги необхідно максимально враховувати характеристики медичних технологій і вибирати серед них ті, які відповідають вимогам наукової доказовості.

Викладена у методичних  рекомендаціях систематизована стратегія створення клінічних протоколів допоможе розробникам приймати найбільш оптимальні рішення при складанні програм надання медичної допомоги хворим з метою гарантування її високої якості та ефективності.

 

 

Завідуючий відділом,

доктор мед. наук, професор   С.П.Пасєчніков

 

Старший науковий співробітник,

к.м.н.    М.В.Мітченко

 

 

 

 

 

 

Головний позаштатний уролог

МОЗ України

професор С.П.Пасєчніков

 

 

 

 

Додаток 1

Додаток до  медичної  карти  № ______

 

ЗГОДА  ПАЦІЄНТА  НА  ЗАПРОПОНОВАНИЙ  ПЛАН  ЛІКУВАННЯ

 

Я, ________________________________________________________, одержав роз’яснення з приводу діагнозу гострий  пієлонефрит, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № ____, дані повні роз’яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що я маю робити під час їх проведення.

Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікарю про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не прописаних препаратів (наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.).

Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров’я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

 

Бесіду провів лікар ___________________ (підпис  лікаря).

„_____”_____________ 200___ р.

 

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно ________________  (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник __________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _____________ (підпис лікаря),  __________________ (підпис  свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно  _________________ (підпис  пацієнта),

чи розписався його законний представник ___________ (підпис законного  представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді __________ (підпис лікаря), _____________ (підпис свідка).