стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Дивертикул сечового міхура; Протокол надання медичної допомоги


  • Протокол надання медичної допомоги.Дивертикул сечового міхура.
    • Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Дивертикул сечового міхура
солкодерм


Протокол надання медичної допомоги

Дивертикул сечового міхура

КОД МКХ-10 (N 32.3)

І ВСТУП

 

Розробники протоколу:

Академік АН та АМН України, доктор медичних наук, професор, директор Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)216-6731

 

 

О.Ф.Возіанов

Доктор мед. наук, професор, завідувач відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул.Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)219-3976

 

 

Е.О.Стаховський

 

Кандидат мед. наук, старший науковий співробітник, провідний науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

 

 

П.С.Вукалович

 

Кандидат мед. наук, молодший науковий співробітник відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а,

тел: (044)213-8564

 

 

О.А.Войленко

 

Кандидат мед. наук, старший лаборант з вищою освітою відділу пластичної та відновної урології Інституту урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а, тел: (044)213-8564

 

 

В.А.Котов

 

Кандидат біол. наук, керівник ГНМІ,

літ. редактор, Інститут урології АМН України, м.Київ, вул. Ю.Коцюбинського 9 а

 

 

Л.І.Немирович  

 

 


Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики та лікування хворих з дивертикулом сечового міхура.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·   Введення сучасної системи діагностики дивертикула сечового міхура з урахуванням ступеню порушення уродинаміки;

·   Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів з дивертикулом сечового міхура, завдяки оптимізації показань та протипоказань щодо оперативного лікування;

·   Підвищення якості життя хворих на дивертикул сечового міхура;

·   Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на дивертикул сечового міхура в залежності від результатів оперативного лікування.

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих на дивертикул сечового міхура: урологічні кабінети поліклінік, спеціалізовані урологічні відділення районих та обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

 

Дивертикул сечового міхура – це сліпе мішкоподібне випинання стінки сечового міхура. [4]. Анатомічно дивертикул має шийку, тіло та дно.

Дивертикул сечового міхура буває двох видів: а) первинний, чи істиний, що розвивається внаслідок аномалії розвитку сечової системи; б) вторинний або хибний, який є ускладненням інфравезікальної обструкції. Набутий та уроджений дивертикули сечового міхура розподіляються на ускладнений і без ускладнень.

Етіологія і патогенез. Істинні дивертикули відносяться до аномалій розвитку сечової системи, але чинники цього захворювання і досі не встановлені. Більшість дослідників вважають, що це є проявом дізонтогенезу.

Стінка істинного дивертикула складається з всіх шарів сечового міхура, а хибний дивертикул – тільки з слизової та підслизової оболонок, які випинаються через дефект міхурових м’язів, тому у хибного дивертикула відсутнє сфінктеро-подібне утворення, що має місце у первинного дивертикула [1, 2]. Істинні дивертикули зазвичай є одиничними, рідко трапляються два-три дивертикули, хибні, як правило – множинні.

Істинні дивертикули зустрічаються в різних ділянках сечового міхура, але більш за все на задній та задньо-боковій стінці. Нерідко вони розташовані біля вічка сечоводу, а інколи вічка сечоводів знаходяться безпосередньо в дивертикулі. Істинні дивертикули на відміну від хибних з’єднуються з сечовим міхуром довгою шийкою, що пояснюється наявністю сфінктеро-подібного утворення з м’язевого шару сечового міхура [1, 2].

Розміри дивертикулів залежать від ступеню порушення уродинаміки в нижньому сечовому тракті та морфологічних змінах в його стінці.

Хибні дивертикули, як правило, розвиваються в результаті тривалого підвищення інтралюмінального тиску в сечовому міхурі внаслідок утрудненого сечовипускання (інфравезікалька обструкція), наприклад при аденомі передміхурової залози, звуженнях сечівника та інших причин, що порушують уродинамику нижніх сечових шляхів.

 

Клінічна картина дивертикула сечового міхура.

Клінічний перебіг дивертикула сечового міхура залежить від тривалості захворювання, етіологічних чинників, локалізації та наявності ускладнень: інфекції, конкременто- і пухлиноутворення. Клінічна картина при цьому захворюванні різноманітна і в більшості випадках асимптоматична. Це в свою чергу зумовлює пізню його діагностику. Дивертикули можуть тривалий час залишаться невиявленими.

Больові прояви виникають, як правило, у хворих з ускладненнями основного захворювання. Локалізація їх залежить від розташування дивертикула в сечовому міхурі. В деяких випадках дивертикули, що розташовані безпосередньо з вічком сечоводу спроможні порушувати уродинамику верхніх сечових шляхів за рахунок уростазу, або рефлюксу. В ділянці нирки вони бувають тупими, постійними, розпираючими, які проявляються у вигляді ниркової кольки.

При великих розмірах первинних дивертикулів відмічається порушення сечовипускання: струмінь сечі стає слабким, частина сечі замість того, щоб виводитися назовні, потрапляє у дивертикул, а після завершення сечовипускання вміст розтягненого дивертикула повертається у сечовий міхур, виникає новий поклик і повторне спорожнення сечового міхура (багатоетапне сечовипускання).

В умовах застою сечі в дивертикулі нерідко утворюються камені, а інколи і пухлини, що може зумовлювати гематурію, запальний процес слизової. Приєднання інфекції інколи зумовлює піурію та лихоманку. Транзіторна або постійна піурія є ознакою інфікованого дивертикулу сечового міхура. Наявність інфекції в сечових шляхах значно змінює клінічну картину захворювання та вибір лікувальної тактики.

 

Діагностика.

Діагностичні заходи у хворих з дивертикулом сечового міхура повинні передбачати вивчення анатомо-функціонального стану нижніх та верхніх сечових шляхів, наявність ускладнень захворювання.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове, рентген-радіологічне обстеження, цистоскопія, лабораторні методи дослідження.

Ультразвукове дослідження інформативно у випадках, коли розміри дивертікула перевищують 0,5см. З його допомогою визначають: наявність дивертикула, локалізацію, розміри, товщину стінки сечового міхура й дивертикула та його вміст. Вивчення анатомії верхніх сечових шляхів передбачає виявлення ускладнень, які найчастіше пов’язані з уростазом або міхурово-сечовідним рефлюксом. Враховуючи те, що дивертикули сечового міхура найчастіше розташовані на боковій та задній стінці міхура, ультрозвукове сканування бажанно виконувати з використанням ректального датчику.

Рентгенологічні методи дослідження передбачають встановити анатомо-функціональні зміни в сечовому тракті, наявність рентгенконтрастних конкрементів, та залишку сечі після сечовипускання.

Оглядова урограма передбачає визначити тіні конкрементів та зміни в м’язево-кістковому апараті.

Екскреторна (інфузійна) урографія дає можливість отримання об’єктивної інформації про стан секреторно-видільної функції нирки, уродинаміку та анатомічні особливості верхніх сечових шляхів. Для її проведення використовують йодовмісні препарати (тріомбраст, урографін, верографін, ультра віст та інші). За добу до обстеження виконується внутрішньовена проба (1мл) рентгенконтрасної речовини для визначення індивідуального перенесення організмом хворого контрасної речовини, але деяки автори відмічають, що ризик та інтенсивність алергічної реакції однаковий, як під час проби, так й під час повнодозного введеня контрасту.

Методика в/в екскреторної урографії:

Після внутрішньовенного введення відповідної кількості рентгенконтрасної речовини, перший знімок виконують через 3-5 хвилин, що дозволяє спостерігати за нефрофазою. Вибір часу виконання чергових знімків визначається з врахуванням клініки, даних УЗД та рентгенологічних досліджень на попередніх етапах. Екскреторна урографія дозволяє отримати найбільш повну інформацію не тільки про анатомічніий стан верхніх сечових шляхів, але й вичвити їх секреторно-видільну функцію. Велике значення необхідно придавати відстроченим урограмам. За даними екскреторної урографії можливо визначити верхній рівень обструкції та ступінь порушення уродинаміки.

Діурезна урограма є обов’язковим методом обстеження у хворих з визначеною ектазією верхніх сечових шляхів. Вона дозволяє в режимі максимального навантаження виявити резервну функцію нирки, функціональні порушення в верхніх сечових шляхах, а затримка в них контрастованої рідини після стимуляції діурезу, свідчить про наявність обструкції у сечоводі. Слід зауважити, що даний метод обстеження повино виконувати після випорожнення сечового міхура. У хворих з залишком сечі більше 150,0 мл. діурезна урграфія виконується після дренування сечового міхура (троакарна цистостомія або катетерізація сечового міхура й встановлення катетера а’demeure).

Діурезна урографія проводиться за наступною методикою: після виконання класичної екскреторної урографії, після виповнення верхніх сечових контрастом, внутрішньовенно вводять 20,0 мг лазиксу та виконують рентгенограму нирок через 5 хвилин.

Анатомо-функцiональнi змiни нижнiх сечовивiдних шляхiв, а також наявнiсть сечомiхурно-сечовідного рефлюксу вивчали за допомогою цистографiї, висхiдної та мiкцiйної уретроцистографiї. У рядi випадкiв, цi методи дiагностики були ведучими в оцiнцi паталогiчного процесу та встановлення дiагнозу.

Уретероцистографiю проводили пiд електронно-оптичним перетворювачем. З цiллю зменьшення рефлекторного спазму зовнiшнього сфiнктеру сечівника при висхiднiй уретроцистографiї в сечовипускний канал вводили 10мл. розчину місцевого анастетику, що дозволяло оцiнити стан простатичноi частини уретри та шийки сечового мiхура при змiнi тиску та швидкостi введення рентгенконтрасної рiдини. Віщеперечисленi обстеження виконували по загальноприйнятiй методицi.

Для контролю за тиском рідини яка вводиться, зменьшення впливу променевого навантаження на медперсонал, якій виконує дане обстеження, Н.В.Зеляк (1991) пропонував пристрій для висхідної уретроцистографії у чоловіків, що сприяло зниженню верогідності винекнення уретральної ліхоманки та негативному впливу рентген опромінення [3].

Ступінь порушення уродинаміки в нижніх сечових шляхах оцінюється шляхом визначення урофлуометрічного індексу й визначення кількості залишкової сечі.

Визначення ступеню порушення уродинаміки можливо виконувати за допомогою радіоізотопної ренографії, Сканування нирок є додатковими методами обстеження, що уточнюють анатомо-функціональний стан ураженої та контрлатеральної нирки, кількість функціонуючої паренхіми нирки, ниркову гемодинаміку, секреторно-екскреторну функцію нирки. Слід зауважити, що інформативність показаників залишку сечі не уступає ультразвуковому методу.

Цистскопія використувується у всіх жинок з підозрою на дивертикул сечового міхура. У чоловіків даний метод обстеження використовується з особливими показаннями. Це пов’язано с інвазивністю дослідження та верогідністю інфікування нижніх сечових шляхів. У хворих чоловіків з інфравезікальною обструкцією цистоскопія – є протипоказанням.

При ендоскопічному обстеженні сечового міхура можна побачити вхід у дивертикул у вигляді темного отвору, навколо якого є складчаста слизова оболонка. Ця складчастість, а також періодичне замикання шийки відрізняє істиний дивертикул від хибного. При первинному дивертикулі можливо спостерігати скорочення його “сфінктеру”. Цистоскопія при використанні сучасних ендоскопів дозволяє провести рівізію слизової оболонки дивертикула, а при необхідності й біопсію патологічної ділянки.

Чітке уявлення про форму і розмір дивертикула можна одержати лише за допомогою комплексного вивчення нижніх сечових шляхів.

Уродинамічне обстеження хворих на дивертикул сечового міхура дозволяє встановити уродинамічні порушення нижнього сечового тракту. Самим простим методом вивчення швидкості потоку сечі є – урофлуометрія. Цистометрія дозволяє вивчити скорочувальну фунцію детрузора сечового міхура, його інтралюмінальний тиск в залежності від об’єму сечі.

Основними лабораторними тестами є загальний аналіз сечі, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію (проба Нечипоренко), визначення мікрофлори сечі та її чутливість до антибіотиків, визначення креатиніну в сироватці крові.

Комплексний підхід до діагностики дивертикула сечового міхура дає можливість встановлення точного діагнозу, ускладнень захворювання та визначити лікувальну тактику  відповідно з функціональними та анатомо-морфологічними змінами сечових шляхів.

 

 

Лікування дивертикулу сечового міхура.

Лікувальна тактика у хворих з дивертикулом сечового міхура буває очикувальна (динамічне спостереження або консервативна терапія) та хірургічна.

Консервативне лікування дозволяє не видаляючи дивертикула та його етіологічних чинників зменьшити ризик, або уникнути імовірних ускладнень основного захворювання та покращити якість життя хворого. В свій час хірургічне лікування повинно передбачати видалення етіологічних чинників основного захворювання, дивертикула і покращити уродинаміку.

Вибір лікувальної тактики залежить від функціонального стану сечових шляхів, нирок, ступеню порушення уродинаміки, наявності супутніх захворювань.

Показання до вибору очикувальної тактики:

·   наявність неускладненного дивертикула сечового міхура.

Показання до хірургічного втручання:

·   наявність ускладненного дивертикула сечового міхура (уростаз в верхніх сечових шляхах, хронічна затримка сечі та інші);

Вибір методу хірургічної корекції дивертикула сечового міхура залежить від рівня та глибини ураження сечових шляхів, функціонального стану паренхіми нирок та наявності супутніх захворювань.

Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим на дивертикул сечового міхура та забезпеченні її доступності й ефективності.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

НА ПЕРВИННИЙ, НЕУСКЛАНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура характеризується кульовидним випинанням всій стінки сечового міхура з формуванням шийки, тіла та дна й відсутністю ускладнень, що можуть бути зумовлени дивертикулом (уретерогідронефроз, пухлино- і каменьоутворення та інші). Враховуючи уроджений характер захворювання ця патологія зустрічається частіше у пацієнтів молодого віку. Клінічний перебіг неускладненного дивертикула сечового міхура, як правило, характеризується відсутністю симптоматики. Хворіють як чоловікі так і жінки.

 

Діагностика.

Вивчення скарг хворого, анамнезу захворювання можуть встановити напрямки діагностичного пошуку.

До основних методів діагностики неускладненного дивертикула сечового міхура слід віднести ультразвукове дослідження (УЗД), цистографія (висхідна та мікційна з визначенням кількості залишкової сечі), цистоскопія.

Ультразвукове дослідження є скринінговим методом, але у хворих з дивертикулом сечового міхура УЗД досить ефективно встановлює наявність дивертикула, локалізацію та його вміст. При ультразвуковому скануванні відмічається наявність додаткової гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шійкою. Стінки істинного дивертикула мають всі три шари сечового міхура. Слід зауважити, що з терміном хвороби та збільшенням розмірів дивертикула сонографічні данні не завжди спроможні відмітити аналогію структури стінки дивертикула з сечовим міхуром, тому що в стінці дивертикула відбуваються патоморфологічні зміни, яки характеризуються збільшенням сполученої тканини та зменшенням прошарку м’язів. Порожнинна система нирок не розширена.

Рентген-діагностика передбачає виконання цистографії (висхідної та мікційної). Дане обстеження закінчується визначенням залишкової сечі після сечовипускання.

На цистограмі відмічається додаткове контрастування кульовидної форми. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати в боковій проєкції для більш детального визначення розмірів дивертикула. Кількість залишкової сечі знаходиться в межах норми.

Цистосопічно виявляється вхідний отвір дивертикула. При достатньому діаметрі його шійці можливо обстеження слизової. Враховуючи наявність м’язевого шару в шійці дивертикула, інколи спостерігаються сфінктероподібне скорочення його внутрішнього отвіру, що є патогномонічною ознакою первинного дивертикула. Уродженні дивертикули,  як правило, зустрічаються по одному.

Урофлуометрічні та лабораторні данні знаходяться в межах норми.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в амбулаторних умовах.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні кабінети та урологічні відділення, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання та визначення лікувальної тактики.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові;

·   загальний аналіз сечі;

·   аналіз сечі по Нечипоренко;

·   рівень креатиніну плазми крові;

·   УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі;

·   висхідна і мікційна уретроцистограма;

·   урофлуометрічні дослідження.

Лікування хворих на первинний дивертикул без ускладнень з боку сечової системи – консервативне. Воно полягає в прискіпливому проведенні динамічного спостереження з використанням заходів спрямованих на боротьбу з сечовою інфекцією й попередження виникнення ускладнень. Хворі підлягають диспансерному нагляду, який передбачає проведення контрольних обстежень 1 раз на рік.

Прогресування хвороби, уродинамічних порушень у сечових шляхах, зменшення секреторно-видільної функції нирки в динаміці, зниження якості життя хворого – повинно передбачати оперативне лікування. Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від ступеня інфікованості сечі, уродинамічних порушень та функціональних змін в сечових шляхах й паренхімі нирки.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   урографія та її модифікації;

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості та резистентності збудників до антибактеріальних препаратів;

·   цистоскопія.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Як правило, неускладнений первиний дивертикул протікає безсимптомно, тому ця патологія частіше всього встановлюється при скринінгових методах обстеження (УЗД, лабораторних дослідженнях сечі).

Хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, малого тазу, лабораторні аналізи. При визначенні додаткової гідрофільної структури біля стінки сечового міхура виконується висхідна та мікційна уретроцистограма з обов’язковою цистограмою після сечовипускання й визначенням кількості залишкової сечі. В випадку не підтвердження діагнозу дивертикул сечового міхура виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворому точного діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура, хворому рекомендується диспансерний нагляд за місцем проживання й проведення контрольного обстеження через 1 рік, після чого визначається подальша лікувальна тактика. При відсутності даних за прогресування основного захворювання – динамічне спостереження. У випадку прогресування хвороби або наявності ускладнень, зниження секреторно-видільної функції нирки вибір лікувальної тактики схиляється до оперативного, за згоди пацієнта (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.1)).

При визначенні негативної динаміки на протязі диспансерного нагляду, хворому за згоди виконується хірургічна корекція ушкоджених ділянок сечового тракту. При досягненні очікуваних результатів (відсутність рецидиву захворювання, відновлення уродинаміки) хворим проводяться реабілітаційні заходи.

У випадку незадовільних результатів лікування проводиться корекція виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Можливі ускладнення:

·   рецидив дивертикулу сечового міхура;

·   інфікування сечових шляхів, пієлонефрит;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   обструкція міхурово-сечовідного сегменту;

·   міхурово-сечовідні рефлюкси;

·   сечова нориця;

·   прогресування супутніх захворювань;

·   тромбоемболія легеневої артерії;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура:

Відмінні – відсутність прогресування дивертикулу сечового міхура, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.

Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу. Працездатність збережена.

Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторно-видільна функція паренхіми нирки й сечових шляхів задовільна.

Незадовільні – больові прояви, що значно погіршують якість життя хворого, загострення цистіту, пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки, що супроводжується погіршенням секреторно-видільної функції нирок та сечових шляхів. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних оперативних втручань, або ускладнення, що приводять до втрати евакуаторної спроможності сечових шляхів та секреторної фунції нирки.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або оперативного втручання.

 

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

При проведенні консервативного лікування та диспансерного спостереження за хворими на первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура спеціальні вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені. В разі виникнення запальних процесів, які коригуються антибактеріальними препаратами – санаторно-курортне лікування (М.Трускавець, М.Моршин та інші профільні заклади).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги “Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування дивертикулу сечового міхура, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

 

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

“____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________, (підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

“____”__________________ 200__р.

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія первинного дивертикула сечового міхура вроджене захворювання, що характеризується наявністю кульовидного випинання всіх шарів стінки сечового міхура з створенням додаткової порожнини, яка з’єднується з сечовим міхуром. Причиною його може бути будь яки елементи дизембріогенезу сечової системи.

2. Прогресування первинного дивертикулу призводить до поступового погіршення функції нижніх та верхніх сечових шляхів, паренхіми нирки й зменшує якість життя хворого.

3. При встановленому діагнозі первиний, неускладнеинй дивертикул сечового міхура, лікувальна тактика полягає у динамічному спостереженні за хворим з проведенням контрольного обстеження в умовах стаціонару чи поліклініки 1 раз на рік.

4. Можливі наслідки відмови від динамічного спостереження: прогресування дивертикулу, розвиток інфікційно-запальних захворювань нирок, підвищується ризик каменеє- та пухлиноутворення в дивертикулі, порушення уродинаміки нижніх та верхніх сечових шляхів, розвитку ниркової недостатності, уросепсісу.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку дивертикула сечового міхура.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Первинний, неускладнений дивертикул сечового міхура.

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА

УСКЛАДНЕНИЙ ПЕРВИНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА.

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура характеризується уродженим кульовидним випинанням всій стінки сечового міхура, що зумовлює виникнення іншіх патологічних змін в сечових шляхах (пієлонефрит, уретерогідронефроз, пухлино- і каменьоутворення та інші). Враховуючи вроджений характер захворювання, ця патологія зустрічається частіше у хворих молодого віку.

Клінічний перебіг ускладненного дивертикула сечового міхура характеризується поліморфною симптоматикою. Збільшення дивертикула призводить до багатоетапного сечовипускання, погіршенням струменю сечі, підвищенням кількості залишкової сечі. У разі безпосереднього розташування дивертикулу з вічком сечовода або його термінальним відділом спостерігається обструкція в верхніх сечових шляхів, міхурово-сечовідний рефлюкс, що в свою чергу зумовлює симптоматику патології не тільки нижніх сечових шляїв, але й верхніх. Найбільш постійним симптомокомплексом – є дізурічні прояви (полакіурія, багатоетапне сечовипускання та інші), а також больові прояві в попереку, запальні процеси в верхніх та нижніх сечових шляхах. Біль носить тупий або приступоподібний характер, підвищення температури тіла, лихоманка, можлива макрогематурія. Останній симптом частіше спостерігається у випадках пухлино- та каменеутворення.

 

 

Діагностика.

Вивчення анамнезу захворювання, данні фізікальних та методів дослідження можуть встановити напрямки діагностичного пошуку.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження, урографія та її модифікацій, нисхідної, висхідної та мікційній цистографії з визначенням кількості залишкової сечі, урофлуометрічне дослідження та цистоскопія.

Ультразвукове дослідження є скринінговим методом, але у хворих з дивертикулом сечового міхура цей метод досить ефективно встановлює наявність основного захворювання, локалізацію дивертикула та його вміст. При ультразвуковому скануванні відмічається наявність додаткової гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шійкою. Стінки істиного дивертикула мають всі три шари сечового міхура. Слід зауважити, що з терміном хвороби та збільшенням розмірів дивертикула сонографічні данні не завжди спроможні відмітити аналогію структури стінки дивертикула з сечовим міхуром, тому що в стінці дивертикула відбуваються патоморфологічні зміни, яки характеризуються збільшенням сполученої тканини та зменшенням прошарку м’язів, що призводить до потоншення стінки дивертикула. Порожнинна система нирок й сечоводи, при ускладненні з боку верхніх сечових шляхів, може бути розширена.

Рентген діагностика передбачає виконання оглядової та екскреторної урографії, нисхідної, висхідної та мікційної цистографії з визначенням залишку сечі  після сечовипускання. У випадках, коли спостерігається ектазія сечових шляхів виконується діурезна урографія на спорожненому сечовому міхурі (сечовипускання, катетеризація, троакарна цистостомія). Затримка контрасту в верхніх сечових шляхах після стимуляції діурезу Лазіксом свідчить про наявність обструкції в них. На цистограмі відмічається додаткове контрастування кульовидної форми. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати в боковій проєкції для більш детального визначення розмірів та форми дивертикула.

Цистоскопічно виявляється вхідний отвір дивертикула. При достатньому діаметрі його шійці можливо обстеження слизової. Враховуючи наявність м’язевого шару в шійці дивертикула, інколи спостерігаються сфінктероподібне скорочення його внутрішнього отвіру, що є патогномонічною ознакою первинного дивертикула. Ускладнення, що зустрічаються у хворих з первинним дивертикулом сечового міхура пов’язані з порушенням сечовипускання, запальними процесами в сечових шляхах, обструкція сечоводів, пухлино- та каменеутворенням.

Данні урофлуометрічного обстеження залежать від розміру дивертикула, скорочувальної спроможності сечового міхура й наявності запальних процесів в нижніх сечових шляхах. Лабораторні данні знаходяться в межах норми або свідчать про наявність запального процесу.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в урологічних стаціонарах.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення, профільні клініки медичних та накково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення методу хірургічної корекції та післяопераційного спостереження.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

1. загальний аналіз крові, група крові, резус-приналежність, креатинін та сечовина сироватці крові, коагулограма;

2. загальний аналіз сечі;

3. бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості та резистентності збудників до антибактеріальних препаратів.

4. УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі;

5. Урографія (та її модифікації), нисхідна цистографія;

6. Висхідна і мікційна уретроцистограма з визначенням кількості залишкової сечі.

7. Цистоскопія.

Лікування хворих на первиний, ускладненний дивертикул сечового міхура – оперативне. Воно полягає в видаленні дивертикула, відновленні уродинаміки та усунення ускладнень, що виникли в наслідок первинного дивертикула. У випадках, коли первинний дивертикул сечового міхура зумовив уретерогідронефроз термінального ступеню – видалення нирки.

Після оперативного лікування пропонується динамічне спостереження, яке спрямовано на визначення ступеню відновлення уродинаміки, боротьба інфекції сечового тракту й попередження її виникнення. Хворі підлягають щорічному обстеженню на протязі 3-х років (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

При позитивній оцінці хірургічного лікування пропонується подальше спостереженням кожні 3 роки.

Вибір методу і етапність хірургічної корекції залежить від ступеня інфікованості сечі, уродинамічних порушень та функціональних змін в сечових шляхах й паренхімі нирки.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   радіоізотопна ренографія;

·   динамічна нефросцинтіграфії;

·   комп’ютерна томографія;

 

 

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Ускладнений первиний дивертикул сечового міхура протікає з поліморфною клінікою, яка залежить від рівня ураження сечових шляхів, ступеню інфікованості сечового тракту та втягнення в патологічний процес суміжних органів. Хворим з вищевказаною патологією проводиться фізікальне обстеження, УЗД, урографія, цистографія з визначенням залишкової сечі, лабораторні аналізи.

При визначенні додаткової гідрофільної структури біля стінки сечового міхура за даними УЗД виконується висхідна та мікційна уретроцистограма з обов’язковим визначенням кількості залишкової сечі. В випадку не підтвердження діагнозу дивертикул сечового міхура виконуються діагностичні заходи, спрямовані на встановлення хворому точного діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно.

При встановленні діагнозу первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура, хворому пропонується оперативне лікування за згоди у спеціалізованому закладі (алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис.2)).

При визначенні негативної динаміки на протязі післяопераційного періоду, хворому за згоди виконується повторна корекція виявленої патології та її ускладнень. При досягненні очікуваних результатів (відсутність рецидиву захворювання, відновлення уродинаміки) хворим проводяться реабілітаційні заходи.

Можливі ускладнення:

·   рецидив дивертикула сечового міхура;

·   вторинні нейрогенні зміни сечового міхура;

·   прогресування інфекції сечового тракту;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   обструкція міхурово-сечовідного сегменту;

·   міхурово-сечовідні рефлюкси;

·   сечова нориця;

·   прогресування супутніх захворювань;

·   тромбоемболія легеневої артерії;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування первинного дивертикула сечового міхура з – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура:

Відмінні – відсутність прогресування дивертикулу сечового міхура, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.

Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу. Працездатність збережена.

Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторно-видільна функція паренхіми нирки й сечових шляхів задовільна.

Незадовільні – больові прояви, що значно погіршують якість життя хворого, загострення цистіту, пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки, що супроводжується погіршенням секреторно-видільної функції нирок та сечових шляхів. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних оперативних втручань, або ускладнення, що приводять до втрати евакуаторної спроможності сечових шляхів та секреторної фунції нирки.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому.

В разі виникнення ускладнень хворий потребує консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Після проведення хірургічного втручання з приводу первинного дивертикула сечового міхура в ранньому післяопераційному періоді всі хворі підлягають ретельному нагляду фахівця. Подальша працездатність вирішується окремо в кожному випадку. У разі позитивного результата лікування режим праці, відпочинку, не передбачені, але подальше лікування передбачає антибактеріальну терапію під постійним лабораторним контролем.

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги “Первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура ”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування дивертикулу сечового міхура, інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Первинний, ускладнеинй дивертикул сечового міхура ” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

“____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Первинний, ускладнений дивертикул сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________, (підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 

“____”__________________ 200__р.

 

13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія первинного дивертикула сечового міхура вроджене захворювання, що характеризується наявністю кульовидного випинання всіх шарів стінки сечового міхура з створенням додаткової порожнини, яка з’єднується з сечовим міхуром. Причиною його може бути будь яки елементи дизембріогенезу сечової системи.

2. Прогресування первинного дивертикулу призводить до поступового погіршення функції нижніх та верхніх сечових шляхів, паренхіми нирки.

3. При встановленому діагнозі первинний, ускладненний дивертикул сечового міхура, лікувальна тактика полягає в видаленні дивертикула та його ускладнень.

4. Можливі наслідки відмови від хірургічного лікування: прогресування дивертикулу, розвиток інфікційно-запальних захворювань нирок, порушення уродинаміки нижніх та верхніх сечових шляхів, розвитку ниркової недостатності, уросепсісу, пухлино- та каменєутворення.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку дивертикула сечового міхура.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на Первинний, ускладненний дивертикул сечового міхура.


ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

 НА ВТОРИННИЙ, НЕУСКЛАДНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на вторинний, неускладнений дивертикул сечового міхура.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Вторинний, неускладнений дивертикул сечового міхура характеризується наявністю мішкоподібного випинання внутришнього шару сечового міхура (слизової) між м’язів сечового міхура, що зумовлено тривалим підвищенням в ньому інтралюмінального тиску. В більшості випадках вторинні дивертикули сечового міхура множинні. Вони є ускладненням інфравезікальної обструкції (доброякісна гіперплазія, рак передміхурової залози, стриктура сечівника та інші), тому інтенсивність клінічних проявів залежить від ступеню обструкції в нижніх сечових шляхах, тривалості захворювання, наявності чи відсутності сечової інфекції та її вірулентності. Враховуючи вторинний характер набутого дивертикула сечового міхура, ця патологія частіше за все зустрічається у хворих похилого віку.

За даними фізікальних методів обстеження патогномонічних симптомів вторинного, неускладненного дивертикула сечового міхура не існує. Вивчення анамнезу захворювання, данні фізікальних та об’єктивних методів дослідження можуть встановити напрямки подальшоного діагностичного пошуку. Вторинні, неускладненні дивертикули сечового міхура, як правило, діагностуються під час обстеження (ультрасонографія, урографія та інші) хворого з інфравезікальною обструкцією.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження, висхідна та мікційна цистографія з визначенням кількості залишкової сечі, урофлуометрічні, цистометрічні дослідження та цистоскопія. Слід зауважити, що ендоскопічне обстеження у чоловіків з вторинним дивертикулом виконується лише з метою виключення об’ємної патології сечового міхура.

За даними ультразвукового дослідження можливо встановити наявність додатної гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шийкою. Стінки вторинного дивертикула мають лише слизовий та підслизовий шари.

Рентген-діагностика передбачає виконання цистографії (висхідної та мікційної). На цистограмі відмічається додаткове контрастування кульовидної форми, що з’єднується з сечовим міхуром. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати у фронтальній та боковій проєкціях для більш детального визначення розмірів дивертикула та їх кількості. Залишкова сеча залежить від ступеню порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів.

Цистоскопічно виявляється вхідний отвір дивертикула. При достатньому діаметрі його шійці можливо обстеження слизової. Враховуючи відсутність м’язевого шару в шійці дивертикула, сфінктероподібне скорочення його внутрішнього отвіру неспостерігаються, що також є патогномонічною ендоскопічною ознакою вторинного дивертикула.

Уродинамічні дослідження підтверджують порушення пасажу сечі по нижнім сечовим шляхам, про що свідчить зниження показників урофлуометрії. Залишкова сеча більше 50,0 мл.

Цистометрія у хворих з інфравезікальною обструкцією є найбільш об’єктивним методом визначення інтралюмінального тиску в сечовому міхурі, але інвазівність цієї методики не дозволяє широко використовувати її у всіх хворих з обструкцією нижніх сечових шляхів.

 

 

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в амбулаторних умовах.

Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – урологічні кабінети, профільні консультативні кабінети клінік медичних та науково-дослідних інститутів (Інститут урології АМН України).

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз сечі;

·   аналіз сечі по Нечипоренко;

·   УЗД нирок;

·   цистографія (висхідна, мікційна);

·   кількість залишкової сечі;

·   уродинамічні дослідження.

Лікування – динамічне спостереження, профілактика імовірних ускладнень.

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові;

·   рівень креатиніну плазми крові;

·   цистоскопія

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

·   урографія та її модифікації;

·   комп’ютерна томографія.

 

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на порушення сечовипускання, больові прояви внизу живота, відчуття залишку сечі після сечовипускання, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД сечового міхура, передміхурової залози, нирок, урофлуометрічні дослідження та лабораторні аналізи.

У випадках не підтвердження діагнозу вторинний, неускладнений дивертикул сечового міхура виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу вторинний, неускладнений двивертикул сечового міхура хворому за згоди виконується корекція інфравезікальної обструкції, яка зумовила виникнення вторинного дивертикулу.

При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування показано лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Хірургічне лікування неускладненного вторинного дивертикула сечового міхура не проводиться.

Диспансерний нагляд передбачає контрольне дослідження через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 3).

Можливі ускладнення:

·   Загострення інфікціно-запальних процесів в сечових шляхах;

·   рецидивування інфравезікальної обструкції та прогресування дивертикула сечового міхура;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   нориця;

·   загострення супутніх захворювань (пневмонія, серцево-судиної системи);

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, уродинамічних показників та оцінки якості життя хворого. Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування дивертикула сечового міхура – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура:

Відмінні – відсутність прогресування дивертикулу сечового міхура, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.

Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу. Працездатність збережена.

Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторно-видільна функція паренхіми нирки й сечових шляхів задовільна.

Незадовільні – больові прояви, що значно погіршують якість життя хворого, загострення цистіту, пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки, що супроводжується погіршенням секреторно-видільної функції нирок та сечових шляхів. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних оперативних втручань, або ускладнення, що приводять до втрати евакуаторної спроможності сечових шляхів та секреторної фунції нирки.

 

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження задовільні показники уродинаміки сечових шляхів, нормальні показники лабораторних методів дослідження.

 

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворий потребує консервативне або оперативне їх усунення.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні рекомендації передбачають мінімальне вживання продукті харчування та напоїв, що спричиняють венозний застій в органах малого тазу (терпени, пряності, алкогольні напої та інші).

 

 

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.М.Трускавець, м.М.Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Вторинний, неускладненний дивертикул сечового міхура”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування вторинного, неускладненного дивертикула сечового міхура й отримав інформацію про причини виникнення дивертикула, мету проведення лікування інфравезікальної обструкції.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Вторинний, неускладненний дивертикул сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Вторинного, неускладненного дивертикула сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Вторинний, неускладненний дивертикул сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія вторинного, неускладненного дивертикула сечового міхура набуте захворювання і характеризується порушенням уродинаміки в нижніх сечових шляхах, що сприяло підвищенню інтралюмінальлного тиску в сечовому міхурі й пролапсу його слизового та підслизового шарів. Причиною його може бути інфравезікальна обструкція (стриктура сечівника, гиперплазія або рак передміхурової залози та інші).

2. Прогресування вториного дивертикула призводить до поступового погіршення уродинаміки в нижніх сечових шляхах, активізації інфікційно-запальних процесів в сечових шляхах, підвищення ризику пухлино- та каменєутворення.

3. Метод лікування – оперативний (відновлення акту сечовипускання).

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання:

·   програсування інфравезікальної обструкції;

·   збільшення кількості дивертикулів та іх розмірів;

·   ризик пухлино- та каменєутворення;

·   активізація інфікційно-запальних процесів в сечових шляхах;

·   загострення супутніх захворювань;

·   хронічна ниркова недостатність;

·   погіршення якості життя.

5. Можливі ускладнення оперативного втручання:

·   рецидивування інфравезікальної обструкції;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   активізація гострих запальних процесів сечостатевих органів;

·   сечова нориця;

·   загострення супутніх захворювань.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку набутого, неускладненного дивертикула сечового міхура.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на вторинний, неускладненний дивертикул сечового міхура.

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

 НА ВТОРИННИЙ, УСКЛАДНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛ СЕЧОВОГО МІХУРА.

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на вторинний, ускладнений дивертикул сечового міхура.

 
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Вторинний, ускладнений дивертикул сечового міхура – це патологічний стан, який характеризується мішкоподібним випинанням слизової між м’язів сечового міхура, в наслідок інфравезікальної обструкції, що зумовило виникнення ускладнення, пов’язаного з дивертиркулом (пухлино- та каменєутворення, обструкція верхніх сечових шляхі, стиснення навколишніх органів та інші). Враховуючи вторинний характер набутого дивертикула сечового міхура, ця патологія частіше за все зустрічається у хворих похилого віку.

Інтенсивність клінічних проявів цього захворювання залежить від ускладнення, яке виникло (піурія, гематурія, больові прояві, прогресування дізурії та інші) та ступеню порушення уродинаміки.

Хворі скаржаться на біль ниючого характеру в надлобковій За даними фізікальних методів обстеження патогномонічних симптомів вторинного, ускладненного дивертикула сечового міхура не існує. Вивчення анамнезу захворювання, данні фізікальних методів дослідження можуть встановити напрямки діагностичного пошуку. Вторинні, ускладненні дивертикули сечового міхура, як правило, діагностуються під час обстеження хворого з інфравезікальною обструкцією.

До основних методів діагностики слід віднести ультразвукове дослідження, висхідна та мікційна цистографія з визначенням кількості залишкової сечі, урограіфія, урофлуометрічні дослідження та цистоскопія. За даними ультразвукового дослідження можливо встановити наявність додатної гідрофільної структури (або декілька), яка з’єднується з сечовим міхуром шийкою. Стінки вторинного дивертикула мають лише слизовий шар. Додаткові гіперехогенні структури в порожнині дивертикула небхідно діфіренціювати з каменем або з пухлиною.

Рентген-діагностика передбачає виконання обзорної та екскреторної урографії, нисхідної та мікційної цистографії з визначенням кількості залишкової сечі. При рентгенконтрастних камінцях на оглядовій урографії визначаються тіні конкрементів. Пухлини дивертикула можуть формувати дефекти виповнення контрасту. На цистограмі відмічається додаткове контрастування кульовидної форми (або декілька), що з’єднується з сечовим міхуром. При локалізації дивертикула на задній стінці сечового міхура цистографію бажано виконувати у фронтальній та боковій проєкціях для більш детального визначення розмірів дивертикула та їх кількості. Залишкова сеча залежить від ступеню порушення уродинаміки нижніх сечових шляхах та об’єму дивертикулів.

Цистоскопічно виявляється вхідний отвір дивертикула. При достатньому діаметрі його шійці можливо обстеження слизової. Враховуючи відсутність м’язевого шару в шійці дивертикула, сфінктероподібне скорочення його внутрішнього отвіру неспостерігаються, що також є патогномонічною ендоскопічною ознакою вторинного дивертикула.

Уродинамічні дослідження свідчать про порушення пасажу сечі по нижнім сечовим шляхам, про що свідчить зниження показників урофлуометрії.

 

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в умовах урологічного стаціонру.

Профіль ліжок – урологічний.

Рівень надання допомоги – урологічні відділення, профільні клініки медичних та науково-дослідних інститутів.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

·   загальний аналіз крові, сечі;

·   креатинін та сечовина сироватці крові, група і резус крові;

·   коагулограма;

·   УЗД нирок сечового міхура, передміхурової залози, залишкова сеча;

·   цистографія (висхідна, мікційна);

·   кількість залишкової сечі.

Лікування – усунення інфравезікальної обструкції, дивертикула та його ускладнень (пухлина, камінь та інші), профілактика імовірних ускладнень.

 

5.   Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

·   цистоскопія

·   бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

·   Комп’ютерна томографія.

·   Радіоізотопні методи дослідження функціонального стану нирок.

 

6.   Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з вказанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого скарг на порушення сечовипускання, больові прояви внизу живота, відчуття залишку сечі після сечовипускання, странгурія, багатоетапне сечовипускання, хворим проводиться фізікальне обстеження, УЗД сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі, нирок, урофлуометрічні дослідження та лабораторні аналізи. В випадку не підтвердження діагнозу вторинний, ускладнений дивертикул сечового міхура виконуються діагностичні заходи для встановлення основного захворювання, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу вторинний, ускладнений двивертикул сечового міхура хворому за згоди виконується корекція інфравезікальної обструкції, дивертикула сечового міхура. При досягненні очікуваних результатів хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів оперативного втручання, проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування.

Диспансерний нагляд передбачає контрольне дослідження через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді (рис 4).

Можливі ускладнення:

·   Загострення інфікціно-запальних процесів в сечових шляхах;

·   рецидивування інфравезікальної обструкції та прогресування дивертикула сечового міхура;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   нориця;

·   загострення супутніх захворювань (пневмонія, серцево-судиної системи);

·   тромбоемболія;

·   порушення мозкового кровообігу;

·   порушення коронарного кровообігу та інші.

 

7.   Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, уродинамічних показників та оцінки якості життя хворого. Стабілізація процесу – хворому проводиться диспансерне спостереження. Прогресування дивертикула сечового міхура – пропонується проведення оперативного лікування.

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок.

Існує п’ятибальна система оцінки віддалених результатів лікування дивертикула сечового міхура:

Відмінні – відсутність прогресування дивертикулу сечового міхура, суб’єктивних скарг та запального процесу в сечових шляхах. Повне відновлення уродинаміки, працездатність збережена або відновлена.

Добрі – мінімальні больові прояви, в сечі періодично лейкоцитурія, яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. В динамічному спостереженні відмічається стабілізація патологічного процесу. Працездатність збережена.

Задовільні – періодично больові прояви, лейкоцитурія (транзіторна), яка корегується застосуванням антибактеріальних і уросептичних препаратів. Секреторно-видільна функція паренхіми нирки й сечових шляхів задовільна.

Незадовільні – больові прояви, що значно погіршують якість життя хворого, загострення цистіту, пієлонефриту, що не корегується застосуванням антибактеріальних препаратів. Погіршення уродинаміки, що супроводжується погіршенням секреторно-видільної функції нирок та сечових шляхів. Працездатність знижена або втрачена.

Погані – симптоматика клінічних проявів відповідає попередній оцінці – „незадовільні”. Випадки невдалих повторних оперативних втручань, або ускладнення, що приводять до втрати евакуаторної спроможності сечових шляхів та секреторної фунції нирки.

 

8.   Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження задовільні показники уродинаміки сечових шляхів, нормальні показники лабораторних методів дослідження.

 

9.   Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворий потребує консервативне або оперативне лікування.

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні рекомендації передбачають мінімальне вживання продуктів харчування та напоїв, що спричиняють венозний стаз в органах малого тазу (терпени, пряності, алкогольні напої та інші).

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після операції, санаторно-курортне лікування (м.М.Трускавець, м.М.Моршин).

 

12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

 

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Вторинний, ускладненний дивертикул сечового міхура”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування вторинного, ускладненного дивертикула сечового міхура й отримав інформацію про причини виникнення дивертикула, мету проведення лікування інфравезікальної обструкції.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Вторинний, ускладненний дивертикул сечового міхура”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Вторинного, ускладненного дивертикула сечового міхура” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Вторинний, ускладненний дивертикул сечового міхура”, про що підписався власноручно ______________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13.  Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

6. Етіологія вторинного, ускладненного дивертикула сечового міхура набуте захворювання, яке виникло в результарі підвищенного інтралюмінальлного тиску в сечовому міхурі, що привело до пролапсу слизової та ускладнилось пухлино- та каменєутворенням, порушенням уродинаміки в сечових шляха, активізацією сечової інфекції та іншім. Причиною підвищення інтралюмінального тиску може бути інфравезікальна обструкція (стриктура сечівника, гиперплазія або рак передміхурової залози та інші).

7. Прогресування дивертикула призводить до поступового погіршення уродинаміки в сечових шляхах, активізації сечової інфікції, підвищення ризику пухлино- та каменєутворення.

8. Метод лікування – відновлення  пасажу сечі по нижнім сечовим шляхам, видалення дивертикулу та усунення ускладнень.

 

9. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання:

·   програсування інфравезікальної обструкції;

·   збільшення кількості дивертикулів та іх розмірів;

·   ризик пухлино- та каменєутворення;

·   активізація інфікційно-запальних процесів в сечових шляхах;

·   загострення супутніх захворювань;

·   хронічна ниркова недостатність;

·   погіршення якості життя.

 

10. Можливі ускладнення оперативного втручання:

·   рецидивування інфравезікальної обструкції;

·   нагноєння післяопераційної рани;

·   активізація гострих запальних процесів сечостатевих органів;

·   сечова нориця;

·   загострення супутніх захворювань.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку набутого, неускладненного дивертикула сечового міхура.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.


Скарги

 
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 4. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на вторинний, ускладненний дивертикул сечового міхура.

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1.   Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу дивертикула сечового міхура в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1. Загальна кількість хворих на дивертикул сечового міхура, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______.

2. Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, яким проведені операції на сечових шляхах________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, яким проведено видалення дивертикулу або інфравезікальної обструкції ________, (_________) % до прооперованих.

В) Кількість прооперованих хворих на дивертикул сечового міхура, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3. Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення уродинаміки або функції нирки _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих на дивертикул сечового міхура, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

2.   Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться  лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на грунті скарг хворого, даних об’єктивного огляду та лабораторних методів досліджень, УЗД, рентгенологічних методів й уродинамічних показників. При цьому враховується скорочувальна накопичувальна та евакуаторна функція сечового міхура й нижніх сечових шляхів.

Діагноз підтверджується даними об’єктивних методів обстеження.

Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються.

 

3.   Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Дивертикул сечового міхура” проводиться в випадку отримання інформації:

а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

4.   Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Дивертикул сечового міхура” проводиться за міжнародним індексом QOL.

Quality of  life due to urinary symptoms

Оцінка хворим якості життя хворим в відношенні стану нирок

Дуже

задоволений

Задоволений

В основному задоволений

Між задово-лений та не задоволений

В основному не

задоволений

Не задоволений

Нестерпно

1. Як би Ви віднеслись до того, що Вам до кінця життя доведеться мати такі урологічні проблеми, як в цей час?

0

1

2

3

4

5

6

Індекс оцінки якості життя QOL =

 

5.   Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.


6.   Література за профілем протоколу

1. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

2. Возіанов С.О., Гжегоцький М.Р., Шуляк О.В., Петришин Ю.С.. //Урологія.- Львів: Світ 2003.- 304с.

3. Зеляк М.В. Застосування ретроградної динамічної уретроцистографії в діагностиці інфравезикальної обструкції у чоловіків //Клін. хірургія.- 1995.- №6.- С. 33-34.

4. Лопатки Н.О., Люлько А.В.. Аномалии мочеполовой системы //Этиология, патогенез, методы исследования, клиника и диагностика порово мочеполовой системы.- Киев: Здоров’я, 1987.- С.226-230.

5. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

 

 

Головний позаштатний фахівець МОЗ України за спеціальністю „урологія”, завідувач відділу запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів Інституту урології АМН України,

Доктор мед. наук, проф.

 

С.П.Пасєчніков