стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Камені в сечовивідному каналі (сечівникові); Протокол надання медичної допомоги


  • Протокол ведення хворих.Камені в сечовивідному каналі(сечівникові)
    • Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
    • Тема, опис документа: Протокол надання медичної допомоги
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Камені в сечовивідному каналі (сечівникові)
фазлодекс цена Украина


 ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

  ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ 

  Міністерство  охорони здоров’я  України

“Протокол ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі  

  (сечівникові).”(№21.1)

 

1.ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі.” Призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

 2.НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

  Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003  № 1-1/152 (п. А 2), щодо розробки клінічних протоколів.

 

3.ПОЗНАЧЕННЯ ТА СКОРОЧЕННЯ.

   У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

ОУ -  оглядова урограма

ЕУ   -  екскреторна  урограма

УЗД   -  ультразвукове дослідження

РРГ - радіоізотопна ренографія

УЦГ -  уретроцистограма

ЕГЦЛТ -  електрогідравлічна цистолітотріпсія

  ГЗС   -  гостра затримка сечі

 

 

 4.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

  Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі.” Створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003  № 1-1/152 (п. а  2).

  Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі .” Розроблений для рішення наступних завдань:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із каменями в сечовивідному каналі;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із каменями в сечовивідному каналі.

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності  і якості мед. допомоги, пропонуємо пацієнту в мед. закладах і на території  у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовної мед. допомогою.

Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із каменями в сечовому міхурі.

 

 5. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовивідному каналі.”

Ведення галузевого стандарту “Протоколи ведення хворих.Камені в сечовивідному каналі.” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам’яної хвороби:

Завідуючий відділом СКХ – доктор медичних наук, професор Дзюрак Валерій Семенович, тел. 216-89-36, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Головний науковий співробітник відділу СКХ –д.м.н. Черненко Василь Васильович, тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Провідний науковий співробітник відділу СКХ – к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна, тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

 

  Старший науковий співробітник відділу СКХ – к.м.н. Савчук Володимир Йосипович, тел. 216-57-59; тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

 

 6.ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ. 

Камені сечівника можуть бути первинними, які утворилися в ньому, і вторинними, які опустилися з нирок, сечоводів, сечового міхура.

Первинні конкременти сечівника утворюються в його дивертикулах позаду стріктури, норицях сечовивідного каналу. Цьому сприяють скопичення гною, слизу, лужна реакція сечі.

Вторинні камені зупиняються, в основному, у пацієнтів з вузьким зовнішнім отвором сечовивідного каналу на рівні лад’євидної ямки, рідше в простатичній, або перепончатій частині.

 

   КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Клінічно, камені сечівника проявляються труднощами при сечовиділенні, болями в сечівнику та області промежини, гематурією та піурією. Не рідко симптоми виникають після ниркових колік або раптово, іноді з виникненням гострої затримки сечі. При затримці каменя в задній частині сечівника може спостерігатись нетримання сечі. Не рідко хворі вказують на наявність хронічних стріктур сечівника різного походження ,нориць сечовивідного канал (перенесена гонорея, туберкульоз, травми уретри та операції на ній).

  ДІАГНОСТИКА.

 

Для діагностики каменів сечовивідного каналу застосовують:

- пальпацію (в т.ч.  і ректальну) сечівника, при якій виявляється камінь, його локалізація та розмір, стан навколишніх тканин;

- введення металічного бужа в сечівник дає можливість діагностувати рівні стріктур, локалізувати камінь та перемістити його в сечовий міхур;

- оглядову урограму  в боковій проекції, на якій визначається місце знаходження каменя та його розміри;

- висхідну уретроцистограму, на якій виявляють наявність стріктури сечівника, його дивертикули, а по тіні, або дефекту наповнення визначають розміри та локалізацію каменя;

З лабораторних методів дослідження користуються всіма загальноприйнятими методами для обстеження хворого:

- загальний аналіз крові

- загальний аналіз сечі

- посів сечі

- сечовина і креатинін крові

- глюкоза крові

- ЕКГ

При відсутності запальних процесів аналіз крові без змін. В сечі спостерігається еритроцитурія та лейкоцитурія. Часто спостерігається бактеріурія. У випадку гострої затримки сечі чи хронічній нирковій недостатності - підвищення рівня краетиніну та сечовини в сироватці крові.

 

  ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ КАМЕНІВ

СЕЧОВИВІДНОГО КАНАЛУ (СЕЧІВНИКА).

 

 

  Камені переднього відділу сечовивідного каналу видаляють спеціальними щипцями, затискачами, пінцетом. При необхідності виконують меатотомію. Ці маніпуляції можна виконати в амбулаторно-поліклінічних умовах. У випадку локалізації каменя в проксимальному відділі сечівника металічним бужом його можна перемістити в сечовий міхур з метою подальшого виконання цистолітотріпсії(ЕГЦЛТ). В умовах урологічного відділення під внутрішньовенним наркозом можливе видалення каменя петлями Пашковського В.П., або Дорміа.  У випадку анурії та неможливості інструментального видалення і переміщення каменя в сечовий міхур через наявність стріктур накладають епіцистостому  та  виконують уретролітотомію.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ КАМЕНІВ

  СЕЧОВОГО МІХУРА.  

 

- профогляди;

- диспансеризація;

- патогенетичне лікування сечокам’яної хвороби;

-  нормалізація прохідності сечівника;

- резекція дивертикулів сечовивідного каналу;

- адекватна а/б терапія, згідно посівам сечі.

 

  7.ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

7.1.    Модель клінічного випадку:

  Хвороба  - камені сечовивідного каналу (сечівника).

  Ускладнення –

  Код по МКХ – 28/1

 

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

  Клінічні симптоми: значні труднощі при сечовиділенні, болі в сечівнику та промежині, гематурія, піурія.  

   7.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти  з каменями сечівника.

- стан хворого, що підпадає критеріям та ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

 

  7.1.3.Вимоги до амбулаторно–поліклінічної діагностики:

 

 

 

 

  НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ

Збір анамнезу, скарг та огляд хворого

Одноразово

ОУ

Одноразово

Загальний аналіз крові

Одноразово

Глюкоза крові

Одноразово

Загальний аналіз сечі

Одноразово

Сечовина та креатінін крові

Одноразово

Вимір артеріального тиску

Одноразово

Уретроцистограма висхідна

Одноразово

  7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого, включаючи пальпацію сечовивідного каналу на протязі та пальцеве ректальне обстеження, визначає локалізацію та розмір каменя, наявність нориць сечівника;

- алгоритм ОУ :визначається тінь каменя в проекції сечівника;

- алгоритм висхідної уретроцистограми (пневмоцистограми)- наявність дефекту наповнення  в сечівнику, визначення розміру каменя, наявність стріктури сечівника та нориць;

- катетеризація сечівника металічним бужом – визначає локалізацію каменя та стріктур. У випадку гострої затримки сечі - є лікувальною маніпуляцією (зміщення каменя в сечовий міхур, евакуація сечі з сечового міхура).

 

 

 7.1.5.Вимоги до амбулаторно – поліклінічного лікування.

У випадку не можливості видалення каменя з зовнішнього отвору уретри та катетеризації сечового міхура при гострій затримці сечі – госпіталізація в урологічний стаціонар. 

 

  7.1.6.Вимоги  до стаціонарної діагностики.

 

   

  НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ

Збір анамнезу, скарг та огляд хворого

1 раз

УЗД

за потребою

Оглядова й екскреторна урографія

за потребою

Уретроцистограма висхідна

За потребою

Загальний аналіз крові

1 раз та за потребою

Рівень сечової кислоти та  кальцію в крові та сечі

1 раз

Загальний аналіз сечі

1 раз

Глюкоза крові

1 раз та за потребою

Сечовина та креатінін крові

1 раз та за потребою

Вимір АТ

1 раз та за потребою

Посів сечі на чутливість до антибіотиків

1 раз

7.1.7.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

стаціонарної діагностики.

-  фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого, включаючи пальпацію сечовивідного каналу на протязі та пальцеве ректальне обстеження, визначає локалізацію та розмір каменя, наявність нориць сечівника;

- алгоритм ОУ :визначається тінь каменя в проекції сечівника;

- алгоритм висхідної уретроцистограми (пневмоцистограми)- наявність дефекту наповнення  в сечівнику, визначення розміру каменя, наявність стріктури сечівника та нориць;

- катетеризація сечівника металічним бужом – визначає локалізацію каменя та стріктур. У випадку гострої затримки сечі - є лікувальною маніпуляцією (зміщення каменя в сечовий міхур, евакуація сечі з сечового міхура).

 

 

  7.1.8.Вимоги до стаціонарного лікування.;

Після поступлення  хворого в урологічний стаціонар проводиться необхідне дообстеження, яке з певних причин не могло бути виконано на амбулаторно-поліклінічному етапі. Вирішується питання про вид лікування, який показаний кожному, окремо взятому хворому. Під внутрішньовенним наркозом камені сечівника видаляються спеціальними щипцями, затискачами чи петлями Пашковського або Дорміа. Також можливе видалення каменя через сечівникові норицю. При неможливості видалення каменя інструментально, його намагаються змістити в порожнину сечового міхура, з метою проведення, в подальшому, цистолітотріпсії. Якщо змістити в сечовий міхур чи видалити камінь інструментально не вдається, виконують хірургічне видалення каменя - уретролітотомією з попередньою епіцистостомією. У випадках, коли камінь локалізувався в дивертикулі, одночасно проводять резекцію дивертикул. В разі локалізації каменя в простатичному відділі сечовивідного каналу, показано трансвезікальне видалення каменя.

 

  7.1.9.Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

 

- диспансеризація;

- виконання  рекомендацій по метафілактиці сечокам’яної хвороби;

- санаторно-курортне лікування;

- адекватна антибактеріальна терапія, згідно посівам сечі;

- проведення заходів по відновленню прохідності сечівника та загоєнню його нориць.

  7.1.10. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання

протоколу.

  Див. додаток №1

 

  7.1.11.Додаткова інформація для пацієнта і членів його

  родини.  

Додаткової інформації немає.

  7.1.12.Правила зміни вимог до виконання протоколу.

- при  відсутності ознак каменів сечового міхура(за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявлені ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності каменів сечового міхура пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним виявленим захворюванням чи синдромом.

 7.1.13. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота розвитку %

Критерії й ознаки

Приблизний час досягнення результатів

Етапність надання мед. допомоги

Одужання

100%

Відсутність дизурії, гематурії, дані лабораторних, рентген обстежень.

 

 

1-14 днів

 

Контрольне обстеження, заг. ан. сечі, посів сечі, УЗД двічі на рік.

Ускладнення

Незнайдено даних

Уретральна лихоманка, гострі орхоепідідіміт та простатит.

 

  8-14 днів

 

Консервативне медикаментозне, а/б лікування

Рецидив каменя

Незнайдено даних

Обтяжене сечовиділення, дизурія, гематурія, піурія.

 

6-18 місяців

 

Повторне поступлення в урологічний  стаціонар.

Летальний результат

----------------

---------------

------------------

----------------

   

 

  7.1.15.Вартісні характеристики протоколу

  Вартісні характеристики  визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

 

8.ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Труднощі при сечовиділенні, болі в сечівнику та промежині, гематурія, піурія, які виникають, як правило, раптово.

 

 

 
 

 

Збір анамнезу, скарг, пальпація сечівника, оглядова урограма, катетеризація сечівника металічним бужом, уретроцистограма.

 
 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


9. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності

виконання протоколу.

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з каменями сечовивідного каналу в лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров’я МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використанні історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з каменями сечовивідного каналу  та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу(наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинне бути не менше 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять: критерії включення й виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

 

Принципи рандомізації.

У даному Протоколі рандомізації (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

 

Порядок  оцінки і документування побічних ефектів

  і розвитку ускладнень.

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

 

Порядок виключення пацієнта з моніторингу.

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

 

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу.

 

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при  одержанні переконливих даних про необхідність змін  вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів. Введення змін  вимог ГСТ і дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

 

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу.

 

  Для оцінки якості життя пацієнта з каменями сечівника при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

 

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості.

 

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

 

Порівняння результатів.

 

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних(захворюваності, смертності від каменів в сечовивідному каналі), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з каменями в сечовивідному каналі).

 

Порядок формування звіту.

 

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.

ПЕРЕЛІК  ПОСИЛАНЬ:

1. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.  Неотложная урология. – М.: Медицина

1985. – 320 с. 

2. Газымов М.М. Мочекаменная болезнь. – Чебоксары, 1993. – 180 с.

3. Единый Ю.Г. Электрогидравлическая цистолитотрипсия. – “Здоров’я”, Київ,1975. – 136 с.

4. Единый Ю.Г., Дзюрак В.С., Желтовская Н.И. Протеолизно-ионноя теория патогенеза почечно-каменной болезни.// Урология и нефрология. – 1989. - №6. – с. 37-40.  

5. Неотложная урология и нефрология. Под редакцией чл- кор. АМН Украины  А.В.Люлько. Київ. ”Здоров’я”.-1996р.-286 с.

6. Игнашин Н.С. Ультросонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. – М., 1997. – 112 с

7. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. – СПб: Издательство ”Питер”,2000. – 384 с.

8. Руководство по клинической урологии. Под. ред. чл.- кор. АМН СССР А.Я.Пытеля. Москва. «Медицина»1970р. – т.2, 648 с.

 

10.ВИСНОВКИ.

 

  В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров’я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим різних клінічних випадках.

Методичні рекомендації, призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них пред’являються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

При підготовці протоколів надання медичної допомоги необхідно максимально врахувати характеристики медичних технологій і вибирати серед них ті, які відповідають вимогам наукової доказовості.

  Викладена у методичних рекомендаціях систематизована  стратегія створення клінічних протоколів допоможе розробникам приймати найбільш оптимальні рішення при складанні програм  надання медичної допомоги хворим з метою гарантування її високої якості та ефективності.

 

 

 

 

 Зав. відділом СКХ,  професор, д.м.н. Дзюрак В.С.

 

 

Головний науковий співробітник, д.м.н. Черненко В.В.

 

 

Провідний науковий співробітник, к.б.н.   Желтовська Н.І.

 

 

Старший науковий співробітник, к.м.н.   Савчук В.Й.

 

 

 

 

Головний позаштатний уролог МОЗ України Пасєчников С.П.