ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

  ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ 

  Міністерство  охорони здоров’я  України

“Протокол ведення хворих. Камені в сечовому міхурі.”(№21.0)

 

1.ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовому міхурі.” Призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

 2.НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

  Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003  № 1-1/152 (п. А 2), щодо розробки клінічних протоколів.

 

3.ПОЗНАЧЕННЯ ТА СКОРОЧЕННЯ.

У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

ОУ -  оглядова урограма

ЕУ   -  екскреторна  урограма

УЗД   -  ультразвукове дослідження

РРГ - радіоізотопна ренографія

УЦГ -  уретроцистограма

ЕГЦЛТ -  електрогідравлічна цистолітотріпсія

  ГЗС   -  гостра затримка сечі

 

 

 4.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

  Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовому міхурі.” Створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003  № 1-1/152 (п. а  2).

  Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовому міхурі .” Розроблений для рішення наступних завдань:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із каменями в сечовому міхурі;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із каменями в сечовому міхурі.

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності  і якості мед. допомоги, пропонуємо пацієнту в мед. закладах і на території  у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовної мед. допомогою.

Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із каменями в сечовому міхурі.

 

 5. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протоколи ведення хворих. Камені в сечовому міхурі.”

Ведення галузевого стандарту “Протоколи ведення хворих.Камені в сечовому міхурі.” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам’яної хвороби:

Завідуючий відділом СКХ – доктор медичних наук, професор Дзюрак Валерій Семенович, тел. 216-89-36, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Головний науковий співробітник відділу СКХ –д.м.н. Черненко Василь Васильович, тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Провідний науковий співробітник відділу СКХ – к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна, тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

 

  Старший науковий співробітник відділу СКХ – к.м.н. Савчук Володимир Йосипович, тел. 216-57-59; тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

 

 6.ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ. 

  Камені сечового міхура досить часте захворювання у осіб чоловічої статі. Первинні камені, ті, які утворилися в сечовому міхурі спостерігаються в основному у дітей, які проживають в районах з сухим та жарким кліматом.

  Патогенез каменів сечового міхура східний з патогенезом сечокам’яної хвороби. Камені нирок і сечоводів відходять в сечовий міхур і, при їх довільному невідходженні, мають можливість до росту в ньому. Однією з умов каменеутворення та росту каменя є стаз сечі в сечовому міхурі. Вроджені та набуті стріктури уретри, аденома та рак передміхурової залози(15%), дивертикули, пухлини, травми та чужорідні тіла сечового міхура, його нейрогенна дисфункція , особливо у спінальних хворих та після множинних травм кісток - є факторами, що сприяють утворенню каменів в сечовому міхурі. Каменеутворення у жінок спостерігається при захворюваннях шийки сечового міхура, внаслідок променевих циститів, при міхурово-піхвинних норицях, на лігатурах стінки сечового міхура після гінекологічних операцій. Ядром для каменеутворення можуть служити чужорідні тіла, які були введені в сечовий міхур або проникли в нього.

 

   КЛІНІЧНА КАРТИНА.

 

Основні симптоми каменя сечового міхура – біль, дизурія та гематурія. Болі в сечовому міхурі в стані спокою виражені слабо, але при сечовиділенні, активному русі, тряській їзді вони значно посилюються. Болі віддають в головку прутня, промежину, яєчка. Характерним є часті поклики до сечовиділення в денний час при їх незначній кількості, або відсутності вночі. Під час сечовиділення часто спостерігається симптом перекривання (“закладування”) струменя сечі і акт сечовиділення можливий тільки в горизонтальному положенні на одному з боків. Приєднання інфекції призводить до розвитку циститу, який значно посилює дизурію(“лужний цистит”). Іноді спостерігається і повне порушення відтоку сечі в результаті вклинення каменя в шийку сечового міхура або явища нетримання сечі на фоні імперативних покликів до сечовиділення 

ДІАГНОСТИКА.

 

  Для діагностики каменів сечового міхура застосовують:

- оглядову урографію, на якій можна виявити тінь каменя в проекції сечового міхура;

- УЗД наповненого сечового міхура при якому виявляється щільна структура в його порожнині та визначається розмір, конфігурація та вогнищеві зміни передміхурової залози;

- контрастна цистографія (висхідна та низхідна) та пневмоцистографія, при яких виявляють дефекти наповнення в сечовому міхурі;

- цистоскопія, яка дає можливість диференціювати камінь сечового міхура з іншими захворюваннями, які супроводжуються гематурією та дизурією;

- РРГ допомагає визначити функцію нирок, кількість залишкової сечі та швидкість сечовиділення.

  З лабораторних методів дослідження користуються всіма загальноприйнятими методами для обстеження хворого:

- загальний аналіз крові

- загальний аналіз сечі

- посів сечі

- сечовина і креатинін крові

- глюкоза крові

- ЕКГ

При відсутності запальних процесів аналіз крові без змін. В сечі спостерігається еритроцитурія та лейкоцитурія. Часто спостерігається бактеріурія. У випадку наявності ниркової недостатності - підвищення рівня краетиніну та сечовини в сироватці крові.

 

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ КАМЕНІВ

СЕЧОВОГО МІХУРА.

 

  Існують два основні способи лікування хворих з каменями сечового міхура:

- цистолітотріпсія;

- цистолітотомія.

  Цистолітотрипсія може бути механічною та електрогідравлічною. Умовами для виконання цистолітотріпсії є достатня для проведення інструмента в сечовий міхур прохідність сечівника(уретри), відсутність гострих запальних захворювань сечових шляхів та достатній об’єм сечового міхура.

  Механічна цистолітотріпсія.  Механічний цистоскоп-літотріптор вводять в сечовий міхур і під візуальним контролем на наповненому сечовому міхурі виконують руйнування каменя на дрібні уламки, які потім аспірують.

 Під час ЕГЦЛТ  використовують апарат “Урат-1”. По робочому каналу цистоскопа вводять електрод. Під час контакту його з каменем, імпульсний генератор апарату в рідкому середовищі(кип’ячена вода) викликає потужні електричні розряди, які призводять до руйнування каменя на дрібні уламки. Після цього уламки каменя аспірують і проводять контрольну цистоскопію. Ускладненнями цистолітотріпсії є уретральна лихоманка, гострий простатит, орхоепідідіміт, гостра затримка сечі. В зв’язку з цим хворі перед операцією потребують профілактичного прийому уросептиків або антибіотиків.

У випадках, коли проведення цистолітотріпсії неможливе(виражені стріктури сечівника, великі розміри каменя, гострі запальні процеси сечостатевих органів, або є необхідність хірургічної корекції інфравезікальної обструкції, висічення дивертикулів та новоутворень сечового міхура виконують цистолітотомію в поєднанні з іншими операціями. 

 

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ КАМЕНІВ

  СЕЧОВОГО МІХУРА   .

 

- профогляди

- диспансеризація

- патогенетичне лікування сечокам’яної хвороби

- лікування захворювань, що сприяють хронічній затримці сечі в сечовому міхурі.

 

  7.ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

7.1.    Модель клінічного випадку:

  Хвороба  - камені сечового міхура.

  Ускладнення –

  Код по МКХ – 28/1

 

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

  Клінічні симптоми: болі в надлонній  ділянці, часте, болюче сечовиділення, яке посилюється при фізичному навантаженні, симптом “закладування струменя сечі”

.  

   7.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти  з каменями сечового міхура.

- стан хворого, що підпадає критеріям та ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

-  

  7.1.3.Вимоги до амбулаторно–поліклінічної діагностики:

 

 

 

 

  НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ
Збір анамнезу, скарг та огляд хворого	Одноразово
УЗД	Одноразово
ОУ та ЕУ	Одноразово
Загальний аналіз крові	Одноразово
Глюкоза крові	Одноразово
Загальний аналіз сечі	Одноразово
Сечовина та креатінін крові	Одноразово
Вимір артеріального тиску	Одноразово
Посів сечі на чутливість до антибіотиків	Одноразово
Уретроцистограма висхідна	Одноразово
Пневмоцистограма	Одноразово
РРГ	Одноразово

 

  7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого, включаючи пальцеве ректальне обстеження;

- алгоритм УЗД: виявляється щільна структура в порожнині сечового міхура, визначається  розмір , конфігурація та об’єм передміхурової залози, об’єм сечового міхура та кількість залишкової сечі;

- алгоритм ОУ :визначається тінь каменя в проекції сечового міхура;

- алгоритм ЕУ: на низхідній цистограмі виявляється дефект наповнення в сечовому міхурі, дається оцінка стану верхніх сечових шляхів та функції нирок;

- алгоритм висхідної уретроцистограми (пневмоцистограми)- наявність дефекту наповнення  в порожнині сечового міхура, оцінка його об’єму, визначається прохідність сечівника (уретри).

 

 

 7.1.5.Вимоги до амбулаторно – поліклінічного лікування.

  При встановленні діагнозу каменів сечового міхура пацієнта необхідно направити в урологічний стаціонар для вибору тактики його подальшого лікування. У випадку гострої затримки сечі - катетеризація сечового міхура з подальшим призначенням уросептиків або антибіотиків і направленням в урологічний стаціонар.

 

  7.1.6.Вимоги  до стаціонарної діагностики.

 

  НАЗВА

КРАТНІСТЬ ВИКОНАННЯ
Збір анамнезу, скарг та огляд хворого	1 раз
УЗД	за потребою
Оглядова й екскреторна урографія	за потребою
Уретроцистограма висхідна	За потребою
Загальний аналіз крові	1 раз та за потребою
Рівень сечової кислоти та  кальцію в крові та сечі	1 раз
Загальний аналіз сечі	1 раз
Глюкоза крові	1 раз та за потребою
Сечовина та креатінін крові	1 раз та за потребою
Вимір АТ	1 раз та за потребою
Посів сечі на чутливість до антибіотиків	1 раз
Пневмоцистограма	За потребою
Цистоскопія	За потребою

 

7.1.7.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

стаціонарної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого , включаючи пальцеве ректальне обстеження;

- алгоритм УЗД: візуалізується щільне утворення в порожнині сечового міхура. Оцінюються розміри,  конфігурація та об’єм  передміхурової залози, об’єм сечового міхура та кількість залишкової сечі ;

- алгоритм ОУ: може візуалізуватися тінь каменя в проекції сечового міхура;

- алгоритм ЕУ: на низхідних цистограмах виявляється дефект наповнення в сечовому міхурі, оцінюється стан верхніх сечових шляхів, функція нирок; ,

  - алгоритм висхідної уретроцистограми (пневмоцистограми)- наявність дефекту наповнення  в порожнині сечового міхура, оцінка його об’єму, визначається прохідність сечівника (уретри).

- алгоритм РРГ – при неможливості виконання контрастних методів дослідження(алергічні реакції) дає інформацію про функцію нирок, стан уродинаміки верхніх та нижніх сечових шляхів, кількість залишкової сечі.

- Алгоритм цистоскопії – виявляється камінь сечового міхура та отримується інформація про наявність інших його захворювань.

-  

  7.1.8.Вимоги до стаціонарного лікування.;

Після поступлення  хворого в урологічний стаціонар проводиться необхідне дообстеження, яке з певних причин не могло бути виконано на амбулаторно-поліклінічному етапі. Вирішується питання про вид лікування, який показаний кожному, окремо взятому хворому – механічна цистолітотріпсія, ЕГЦЛТ, цистолітотомія, які можуть  передувати іншим інструментальним чи хірургічним методам лікування ( ТУР , відкритій простатектомії ,резекції стінки сечового міхура та інші).

 

  7.1.9.Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

- виконання  рекомендацій по метафілактиці сечокам’яної хвороби;

- санаторно-курортне лікування;

- адекватна антибактеріальна терапія, згідно посівам сечі;

- лікування  захворювань, які сприяють хронічній затримці сечі в сечовому міхурі;

.

  7.1.10. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання

протоколу.

  Див. додаток №1

 

  7.1.11.Додаткова інформація для пацієнта і членів його

  родини.  

Додаткової інформації немає.

  7.1.12.Правила зміни вимог до виконання протоколу.

- при  відсутності ознак каменів сечового міхура(за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція;

- при виявлені ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності каменів сечового міхура пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним виявленим захворюванням чи синдромом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.1.13. Характеристика кінцевого очікуваного результату

лікування

Найменування

результату

Частота розвитку %	Критерії й ознаки	Приблизний час досягнення результатів	Етапність надання мед. допомоги
Одужання	100%	Відсутність дизурії, гематурії, дані лабораторних, рентген- та УЗ обстежень	5-20 днів	Контроль лабораторного та УЗ дослідження через 4-6 місяців
Ускладнення	Незнайдено даних	Гостра затримка сечі, уретральна лихоманка, гострі орхоепідідіміт і простатит, нагноєння п/о рани.	3 дні - 1 місяць	Катетеризація, медикаментозна антибактеріальна терапія
Рецидив каменя	Незнайдено даних	Клінічні симптоми , дані лабораторних, рентген та УЗ обстежень	6-24 місяці	Цистолітотрипсія або цистолітотомія
Летальний результат	----------------	---------------	------------------	-------------------

 

  7.1.15.Вартісні характеристики протоколу

  Вартісні характеристики  визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

 

 

  8.ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Дизурія, гематурія, симптом закладування струменя сечі, болі в надлонній ділянці, промежині.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Чиста

З резекцією стінки сечового міхура

З простатектомією

Гостра затримка сечі

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності

виконання протоколу.

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з каменями сечового міхура у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров’я МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використанні історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з каменями сечового міхура  та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу(наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинне бути не менше 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять: критерії включення й виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

 

Принципи рандомізації.

У даному Протоколі рандомізації (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

 

Порядок  оцінки і документування побічних ефектів

  і розвитку ускладнень.

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

 

Порядок виключення пацієнта з моніторингу.

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться і випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

 

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу.

 

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами налізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться і випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при  одержанні переконливих даних про необхідність змін  вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів. Введення змін  вимог ГСТ і дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

 

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу.

 

  Для оцінки якості життя пацієнта з каменями в сечовому міхурі при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

 

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості.

 

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

 

Порівняння результатів.

 

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних(захворюваності, смертності від каменів в сечовому міхурі), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з каменями в сечовому міхурі).

 

Порядок формування звіту.

 

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.

ПЕРЕЛІК  ПОСИЛАНЬ:

1. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.  Неотложная урология. – М.: Медицина

1985. – 320 с. 

2. Газымов М.М. Мочекаменная болезнь. – Чебоксары, 1993. – 180 с.

3. Единый Ю.Г. Электрогидравлическая цистолитотрипсия. – “Здоров’я”, Київ,1975. – 136 с.

4. Единый Ю.Г., Дзюрак В.С., Желтовская Н.И. Протеолизно-ионноя теория патогенеза почечно-каменной болезни.// Урология и нефрология. – 1989. - №6. – с. 37-40.  

5. Неотложная урология и нефрология. Под редакцией чл- кор. АМН Украины  А.В.Люлько. Київ. ”Здоров’я”.-1996р.-286 с.

6. Игнашин Н.С. Ультросонография в диагностике и лечении урологических заболеваний. – М., 1997. – 112 с

7. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. – СПб: Издательство ”Питер”,2000. – 384 с.

 

10.ВИСНОВКИ.

 

  В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров’я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим різних клінічних випадках.

Методичні рекомендації, призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них пред’являються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

При підготовці протоколів надання медичної допомоги необхідно максимально врахувати характеристики медичних технологій і вибирати серед них ті, які відповідають вимогам наукової доказовості.

  Викладена у методичних рекомендаціях систематизована  стратегія створення клінічних протоколів допоможе розробникам приймати найбільш оптимальні рішення при складанні програм  надання медичної допомоги хворим з метою гарантування її високої якості та ефективності.

 

 

 

 

 Зав. відділом СКХ,  професор, д.м.н. Дзюрак В.С.

 

 

Головний науковий співробітник, д.м.н. Черненко В.В.

 

 

Провідний науковий співробітник, к.б.н.   Желтовська Н.І.

 

 

Старший науковий співробітник, к.м.н.   Савчук В.Й.

 

 

 

 

Головний позаштатний уролог МОЗ України Пасєчников С.П.