 Міхурово-вагінальний свищ; Протокол надання медичної допомоги |
 |
Протокол надання медичної допомоги МІХУРОВО-ВАГІНАЛЬНИЙ СВИЩ КОД МКХ-10 (N 82.0) І ВСТУП
Розробники протоколу:
Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень жінок, що страждають на міхурово-вагінальний свищ.
Завдання розробки і впровадження протоколу: · Введення сучасної системи діагностики міхурово-вагінального свища з урахуванням його локалізації та ступеню порушення евакуаторної функції сечового міхура і нирок; · Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки розробці методів передопераційної підготовки, вибору оперативного доступу, оптимізації показань та протипоказань до оперативного лікування; · Підвищення якості життя хворих на міхурово-вагінальний свищ; · Оптимізація схеми диспансерного нагляду за хворими на міхурово-вагінальний свищ в залежності від результатів оперативного лікування.
Сфера застосування протоколу лікування хворих на міхурово-вагінальний свищ: спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.
Міхурово-вагінальний свищ – вроджене або набуте захворювання (ускладнення), що характеризується постійним підтіканням сечі внаслідок наявності нориці між сечовим міхуром та вагіною [1]. Міхурово-вагінальний свищ буває двох видів: а) уроджений; б) набутий, який є ускладненням акушерських операцій чи патологічним пологами, гінекологічними втручаннями, травматичними ушкодженнями, променевими враженнями та ін. [2, 3]. Етіологія і патогенез. Причини виникнення міхурово-вагінальних свищів численні, але майже завжди пов’язані з недостатністю кровообігу тканин. Уроджені сечостатеві нориці спостерігаються дуже рідко [4]. Найчастіше вони виникають внаслідок ускладнених пологів, акушерських операцій, абортів, операцій на органах тазу, статевих органах, а також у зв’язку з проростанням пухлин гінекологічних органів у сечовий міхур, радіаційним пошкодженням стінки сечового міхура при променевій терапії з приводу пухлин органів малого тазу тощо. Спричинити утворення сечостатевих нориць можуть і запальні процеси у сечовому міхурі, матці при прориванні абсцесів у сечовий міхур. Нориці можуть виникати в разі перфорації стінки сечового міхура при гангренозному циститі, тривалому перебуванні сторонніх тіл у піхві чи сечовому міхурі, великих конкрементів у сечовому міхурі. Ускладнення у вигляді розвитку міхурово-вагінальних свищів виникають і через технічні недоліки при проведені інструментальних досліджень, літотрипсії, внутрішньоміхуровій біопсії, а також у наслідок грубої катетеризації сечівника у жінок, комбінованих травм тазових кісток, сечових органів, кишок. Міхурово-вагінальні нориці в 97% пов’язані з травмами під час пологів, акушерських та гінекологічних операцій. Згідно із статистикою 85% сечостатевих нориць виникають після гінекологічних операцій, 11% - після пологів, 4% - після опромінення [5]. Появі нориць внаслідок акушерських операцій сприяють вторинна слабкість пологової діяльності, анатомічно та функціонально вузький таз. У таких випадках пологи без акушерського втручання тривають від 2 до 8 діб і більше. Нерідко вони відбуваються при ранньому відходжені вод і наповненому сечовому міхурі, що значною мірою сприяє утворенню нориць. У патогенезі нориць, які розвиваються під час затяжних пологів, основну роль відіграють трофічні порушення, тривала ішемія стінки сечового міхура, зумовлена стисканням м’яких тканин між головкою плода і лобковими кістками. Міхурово-вагінальні свищі з однаковою частотою виявляються при перших і повторних пологах. При повторних пологах ризик утворення нориць підвищується у разі наявності запальної або рубцевої деформації тканин полового каналу і клітковини, що оточує сечові органи. Нориці виникають не одразу після пологів, а через 1 – 3 тижні або пізніше. Це залежить від ступеня ішемії і розмірів пошкодженої ділянки сечового міхура та швидкості секвестрації некротизованої тканини [6]. При гінекологічних операціях міхурово-вагінальні нориці утворюються частіше ніж при акушерських. Співвідношення між ними становить 9 до 1. при чому в разі вагінальних втручань пошкодження сечового міхура спостерігається частіше ніж при абдомінальних. Висока частота пошкоджень сечового міхура під час хірургічних втручань на жіночих статевих органах пояснюється не лише анатомічними зв’язками піхви, шийки матки і сечового міхура, але й змінами в стінці сечового міхура при різних гінекологічних захворюваннях та змінами його розташування. Так, пухлини матки порушують відтік із сечового міхура, стискаючу його на рівні міжсечовідної зв’язки або вище. Хронічна затримка сечі може бути спричинена розвитком цистоцеле через виражену ретрофлексію матки, що має пухлинний вузол. У цих випадках стінка сечового міхура стає тонкою. Хронічний цистит, який часто супроводжує патологію матки та її придатків, зумовлює порушення відтоку сечі і склероз стінки сечового міхура [7, 8]. Клінічна класифікація міхурово-вагінального свища до теперішнього часу не затверджена. Клінічна картина та протікання міхурово-вагінального свища. Основним симптомом сечостатевої нориці є мимовільне виділення сечі, характер і особливості якого залежать від величини, форми, локалізації нориці. Кількість виділеної сечі залежить від величини нориці. При невеликій нориці сечовипускання природним шляхом може бути збережене більшою мірою, але одночасно спостерігається мимовільне виділення сечі через піхву. При значних дефектах вся сеча витікає назовні. Якщо нориця має звивисту чи лійкоподібну форму або форму клапана, хворі в певному положенні (горизонтальному чи вертикальному) можуть частково утримувати сечу. Має значення й локалізація нориці. У разі розташування її біля верхівки сечового міхура хворі утримують сечу в вертикальному положенні тіла, при локалізації її в шийці сечового міхура – в горизонтальному. При порушенні трофіки стінки сечового міхура нетримання сечі спостерігається пізніше. У період між первинною травмою і закінченням формування нориці у більшості випадків виявляються продромальні симптоми: часте сечовипускання з імперативними позивами, дизурія. Вони тривають доти, доки остаточно не сформується нориця і з піхви не почне мимовільно виділятися сеча. Лише при норицях, які виникають на тлі специфічного запалення сечових і статевих органів, ці симптоми можуть спостерігатися протягом кількох місяців. У таких хворих під час цистоскопії визначаються характерні для туберкульозу зміни слизової оболонки сечового міхура або виявляються виразки у ділянці дна сечового міхура з фіброзним та некротичним нальотом. У хворих з великими норицями завжди бувають тяжкі запальні зміни сечового міхура, піхви, зовнішніх статевих органів. Внаслідок хронічного подразнення інфікованою сечею у багатьох жінок виявляються мацерація і навіть гнійне запалення внутрішніх поверхонь стегон. У зоні нориць нерідко накопичуються солі і з часом утворюються камені. Тривалість існування нориці і запального процесу в сечових органах теж відбивається на функції сечового міхура: порушуються функції м’яза, що виштовхує сечу, регулювання пасажу сечі з верхніх сечових шляхів. Внаслідок цього у багатьох хворих розвивається одно – чи двосторонній уретерогідронефроз, утворюються камені в нирках [1, 3, 5]. Діагностика. Діагноз у більшості випадків встановлюють під час піхвового дослідження й огляду піхви у дзеркалах. Проте лише комплексне дослідження, яке включає клініко-лабораторні та рентгенологічні методи, дозволяє одержати достовірні відомості щодо топографії нориці, локальних змін в її ділянці і стану сечостатевої системи, що потрібно для визначення оптимальної схеми лікування. Визначити кількість, розташування, форму, розмір і характер нориці дозволяє лише піхвове дослідження. Найчастіше виявляються одиничні нориці, але можуть бути й множинні. Форми їх різні: кругла, овальна, півмісяцева, зигзагоподібна тощо. Розмір варіює від щонайменшого до величезного, аж до руйнування сечівника та міхурово-піхвової перетинки з випинанням слизової оболонки сечового міхура. Під час піхвового дослідження виявляють такі патологічні зміни, як гранулюючі та інкрустовані поверхні, виразки, залишки ниток, лійкоподібні дефекти, рубцеві розростання. При бімануальному піхвовому дослідженні визначають рухомість, ригідність, болючість стінок піхви й сечового міхура. Якщо в піхві немає запального процесу і вона не склерозована, розпізнати міхурово-піхвові нориці не складно. У більшості випадків вони локалізуються на передній стінці піхви або її кукси по середній лінії або поблизу неї. При масивних дефектах слизова оболонка сечового міхура випинається в піхву. Інколи по краю нориці ви являються один або два отвори сечоводів. Після екстирпації матки нориці майже завжди містяться в куксі піхви, за лобковою дугою і виявити їх під час піхвового дослідження не завжди вдається. До найпростіших і найпоширеніших методів діагностики належить уведення в сечовий міхур забарвлених розчинів з подальшим спостереженням за їх надходженням через норицю в піхву. Для цього в піхву вводять піхвове дзеркало й підйомник, а в сечовий міхур – забарвлену рідину. При наявності міхурово-піхвової нориці рідина буде надходити в піхву. З метою виявлення точкової нориці сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою метиленовим синім, а в піхву вкладають тампон, який у разі наявності нориці забарвлюється. Для підтвердження діагнозу деякі автори рекомендують застосовувати анте - і ретроградне введення металевих зондів. Через сечівник вводять у сечовий міхур металевий катетер, а через норицю – зонд. При їх дотиканні чути металевий звук. Певну інформацію дають і ендоскопічні методи дослідження. При достатньому наповнені сечового міхура під час цистоскопії вдається визначити розміри нориці, її розташування, відношення до отворів сечоводів, внутрішнього отвору сечівника, а також оцінити стан слизової оболонки сечового міхура, виконати хромоцистоскопію. Проте виконання цього дослідження вимагає певного досвіду. Для здійснення цистоскопії, особливо при норицях великого діаметра, застосовують різні способи тампонами піхви (марлевим тампоном, гумовим балоном). Цистоскопію вдається виконати навіть при норицях, які локалізуються в шийці сечового міхура, і повному руйнуванні сечівника. Певних труднощів завдає виявлення точкових нориць. Деформація і рубцеві зміни дна сечового міхура, близьке розташування нориці до отвору сечовода, супутній цистит утруднюють виявлення отвору при цистоскопії. У таких випадках цистоскопію треба виконувати при одночасному наповненні піхви повітрям під тиском. Отвір нориці виявляється за бульбашками повітря, яке надходить у сечовий міхур. Відомості щодо топографії нориць, а також стану і місткості сечового міхура, наявності міхурово-сечовідних рефлюксів і втягнення в процес прилеглих органів можна одержати за допомогою вагінографії. Цінність цього методу зростає при неможливості ендоскопічного дослідження (мікроцистис, непрохідність сечівника тощо). Дослідження здійснюють за допомогою двоканального катетера, влаштованого за принципом катетера-балона Фолея, але більшого розміру. У піхву вводять гумовий балон і заповнюють його ізотонічним розчином натрію хлориду чи газом. Хвора набуває положення за Тренделенбургом, після чого за допомогою катетера вводять у сечовий міхур від 100 до 250 мл 20 – 30% рентгенконтрастного розчину, який проникає через норицю в органи, що втягнуті в патологічний процес. Про стан і місткість сечового міхура, наявність міхурово-піхвової нориці дають уявлення цистографія, вагіноскопія. Цистоскоп вводять у спеціальний отвір у катетері Померанцева-Фолея. Сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою розчином метиленового синього, і в піхву вводять цистоскоп у катетері Фолея. Ізотонічним розчином натрію хлориду чи повітрям наповнюють балон катетера, який щільно прилягає до стінок піхви і перешкоджає витіканню з неї рідини. При натискуванні над лобком під час вагіноскопії можна виявити і піхві забарвлену рідину, що свідчить про наявність нориці і дозволяє встановити її локалізацію. Про функціональну здатність нирок і верхніх сечових шляхів можна судити за даними лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. У комплекс клінічного обстеження треба включити визначення біохімічних показників крові, мікробіологічне дослідження флори піхви і (при можливості) сечі з сечового міхура. Серед рентгенологічних методів найбільше значення має екскреторна урографія, серед радіонуклідних – динамічна сцинтиграфія. Дослідження розпочинають з реографії чи сканування і інфузійної урографії. Ці методи особливо інформативні, якщо один або обидва сечоводи втягнуті в патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць. Екскреторна урографія і сцинтиграфія відіграють важливу роль не лише при визначенні тактики лікування, а й при обстеженні хворих у період реабілітації та диспансерного спостереження після операції. Надзвичайно важливим та інформативним методом діагностики є динамічна комп’ютерна гамма-сцинтиграфія, яка дозволяє навіть в амбулаторних умовах виявити норицю, провести диференціальну діагностику міхурово- і сечовідно-піхвових нориць, а також одержати відомості щодо функціонального і морфологічного стану нирок і верхніх сечових шляхів [1, 3, 9]. Лікування У рідкісних випадках невеликі нориці (близько 3 мм у діаметрі) закриваються самостійно. Ефективність консервативного лікування досягає 2,5%. Тому основним методом лікування хворих є оперативний. Для закриття сечостатевих нориць (фістулопластики) використовують три основних методи – черезміхуровий, черехпіхвовий, черезочеревинний. Інколи застосовують різні комбінації цих методів. Незалежно від того, який метод закриття нориці, передусім треба ліквідувати джерела запалення в сечостатевій системі. Для цього проводять протизапальну терапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків і хіміопрепаратів. Перед лікуванням потрібно: 1) виявити мікроорганізми в сечі і визначити їх чутливість до антибіотиків; 2) усунути інкрустації; 3) ліквідувати запальний процес у піхві і зовнішніх статевих органах; 4) відшарувати некротичні маси в ділянці нориці. Цього досягають протягом 4-6 місяців. На той час зникають місцеві запальні зміни у тканинах і можливе проведення пластики. Залежно від конкретної ситуації рекомендовані строки можуть бути змінені. При норицях, зумовлених впливом опромінення та хімічних речовин, операцію треба проводити не раніше як через 1 рік. Нориці, що утворюються при пухлинах, оперативній корекції не підлягають. Основними етапами закриття сечостатевої нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки піхви від стінки сечового міхура) [9, 10]. Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і піхви не збігалися. Для усунення нориць з втягненням у рубцевий процес отворів сечоводів показана уретероцистонеостомія. При наявності двох (або більше) міхурово-піхвових нориць, розташованих в одній площині і на одному рівні, містки між ними, що не перевищують за розміром 0,5 х 0,5 см, розтинають. Після поновлення чи розщеплення країв цих нориць утворюється ніби одна нориця, яку ушивають. Містки, що перевищують за розміром 0,5 х 0,5 см, зберігають. Після цього нориці ушивають, захоплюючи в шви й містки. У таких випадках доцільна інтерпозиція ділянки очеревини між розрізненими краями стінки міхура й піхви. При фістулорафії, виконуваній будь-яким доступом, важко виділити стінку піхви від стінки сечового міхура в ділянці нориці. Ця маніпуляція тим складніша, чим більш виражений у зоні нориці рубцевий процес. Закриття сечостатевої нориці черезпіхвовим доступом. Хвора набуває на операційному столі гінекологічного положення. Малі статеві губи пришивають до шкіри стегон. За допомогою заднього піхвового дзеркала і спеціальних підйомників обмежують операційне поле потрібної величини. При рубцевому стенозі піхви для забезпечення широкого доступу до операційного поля роблять поздовжню (по середній лінії) чи бічну перинеотомію. Максимально зводять до низу шийку матки і, відступивши 0,5-1 см від краю отвору нориці, роблять овальний розріз слизової оболонки піхви. Краї рани відсепаровують, рубець висікають. При накладанні швів вкол і викол голки роблять так, щоб забезпечити при зав’язуванні інвагінацію його в сечовий міхур. потім накладають другий ярус швів і рану передньої стінки піхви зашивають. Закриття сечостатевої нориці позаочеревинним (черезміхуровим) доступом. Серединним розрізом між лобком і пупком виділяють передню стінку сечового міхура і поздовжнім чи дугоподібним розрізом між контрольними (провізорними) лігатурами розтинають його. Сечовий міхур максимально розтягують розширювачем, уточнюють форму і топографію нориці. В обидва сечоводи вводять індивідуально підібрані трубки – катетери. При глибоко розташованих норицях для наближення дна сечового міхура іноді вдаються до тампування піхви перед операцією. Можна мобілізувати краї нориці за допомогою кетгутових петель: один ряд петель (кількість їх залежить від розмірів нориці) накладають на піхвовий край нориці, другий – відступивши 1 см від нього, на стінку сечового міхура. При протягуванні за петлі край нориці зміщується вгору. Спеціальним скальпелем (зігнутим під кутом) відділяють стінку сечового міхура від піхви на глибину 1 – 1,5 см. За допомогою гумового катетера перший ряд петель, накладений на піхвовий край нориці і зібраний у пучок, виводять через піхву назовні і підтягують. При цьому стінка піхви в ділянці нориці утворює поперечну складку. На ранову поверхню піхви (з боку сечового міхура) накладають кетгутові шви. Другий ряд швів накладають на краї міхурової частини нориці так, щоб між стінкою піхви і сечовим міхуром не було порожнини. У піхві на добу залишають тампон. Сечовий міхур дренують постійним катетером. Сечовідні катетери видаляють під кінець операції. У тих випадках, коли нориця межує безпосередньо з отворами сечоводів, катетери залишаються на кілька діб [1, 3, 5-9]. В складних випадках при рецидивних міхурово-вагінальних норицях, що не підлягають зашиванню з метою підвищення якості життя хворих можливо проведення трансректальної деривації сечі [11, 12, 13]. Прогноз. При своєчасно і технічно правильно виконаній операції повністю одужують 80-97% хворих. Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу полягає в підвищенні якості надання допомоги хворим з міхурово-вагінальним свищом та забезпеченні її доступності. ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З МІХУРОВО-ВАГІНАЛЬНИМ СВИЩЕМ.
1. Модель клінічного випадку В стандарт лікування можуть бути включені хворі з міхурово-вагінальним свищом.
2. Ознаки і критерії діагностики захворювання. Основним симптомом міхурово-вагінального свища є мимовільне виділення сечі, характер і особливості якого залежать від величини, форми, локалізації нориці. Кількість виділеної сечі залежить від величини нориці. При невеликій нориці сечовипускання природним шляхом може бути збережене більшою мірою, але одночасно спостерігається мимовільне виділення сечі через піхву. При значних дефектах вся сеча витікає назовні. Якщо нориця має звивисту чи лійкоподібну форму або форму клапана, хворі в певному положенні (горизонтальному чи вертикальному) можуть частково утримувати сечу. Має значення й локалізація нориці. У разі розташування її біля верхівки сечового міхура хворі утримують сечу в вертикальному положенні тіла, при локалізації її в шийці сечового міхура – в горизонтальному. При порушенні трофіки стінки сечового міхура нетримання сечі спостерігається пізніше. У період між первинною травмою і закінченням формування нориці у більшості випадків виявляються продромальні симптоми: часте сечовипускання з імперативними позивами, дизурія. Вони тривають доти, доки остаточно не сформується нориця і з піхви не почне мимовільно виділятися сеча. Лише при норицях, які виникають на тлі специфічного запалення сечових і статевих органів, ці симптоми можуть спостерігатися протягом кількох місяців. У хворих з великими норицями завжди бувають тяжкі запальні зміни сечового міхура, піхви, зовнішніх статевих органів. Внаслідок хронічного подразнення інфікованою сечею у багатьох жінок виявляються мацерація і навіть гнійне запалення внутрішніх поверхонь стегон. У зоні нориць нерідко накопичуються солі і з часом утворюються камені. Тривалість існування нориці і запального процесу в сечових органах теж відбивається на функції сечового міхура: порушуються функції м’яза, що виштовхує сечу, регулювання пасажу сечі з верхніх сечових шляхів. Внаслідок цього у багатьох хворих розвивається одно – чи двобічний уретерогідронефроз, утворюються камені в нирках. Визначити кількість, розташування, форму, розмір і характер нориці дозволяє лише піхвове дослідження. Найчастіше виявляються одиничні нориці, але можуть бути й множинні. Під час піхвового дослідження виявляють такі патологічні зміни, як гранулюючі та інкрустовані поверхні, виразки, залишки ниток, лійкоподібні дефекти, рубцеві розростання. При бімануальному піхвовому дослідженні визначають рухомість, ригідність, болючість стінок піхви й сечового міхура. Якщо в піхві немає запального процесу і вона не склерозована, розпізнати міхурово-піхвові нориці не складно. До найпростіших і найпоширеніших методів діагностики належить уведення в сечовий міхур забарвлених розчинів з подальшим спостереженням за їх надходженням через норицю в піхву. Для цього в піхву вводять піхвове дзеркало й підйомник, а в сечовий міхур – забарвлену рідину. При наявності міхурово-піхвової нориці рідина буде надходити в піхву. З метою виявлення точкової нориці сечовий міхур заповнюють рідиною, забарвленою метиленовим синім, а в піхву вкладають тампон, який у разі наявності нориці забарвлюється. Для підтвердження діагнозу деякі автори рекомендують застосовувати анте - і ретроградне введення металевих зондів. Через сечівник вводять у сечовий міхур металевий катетер, а через норицю – зонд. При їх дотиканні чути металевий звук. Певну інформацію дають і ендоскопічні методи дослідження. При достатньому наповнені сечового міхура під час цистоскопії вдається визначити розміри нориці, її розташування, відношення до отворів сечоводів, внутрішнього отвору сечівника, а також оцінити стан слизової оболонки сечового міхура, виконати хромоцистоскопію. Для здійснення цистоскопії, особливо при норицях великого діаметра, застосовують різні способи тампонами піхви (марлевим тампоном, гумовим балоном). У рідкісних випадках при масивних норицях, коли забарвлена рідина повністю виводиться назовні, цистоскопію виконують у колінно-ліктьовому положенні хворої. У деяких випадках цистоскопію здійснюють через норицю. Відомості щодо топографії нориць, а також стану і місткості сечового міхура, наявності міхурово-сечовідних рефлюксів і втягнення в процес прилеглих органів можна одержати за допомогою вагінографії. Цінність цього методу зростає при неможливості ендоскопічного дослідження (мікроцистис, непрохідність сечівника тощо). Дослідження здійснюють за допомогою двоканального катетера, влаштованого за принципом катетера-балона Фолея, але більшого розміру. Про стан і місткість сечового міхура, наявність міхурово-піхвової нориці дають уявлення цистографія, вагіноскопія. Про функціональну здатність нирок і верхніх сечових шляхів можна судити за даними лабораторних і рентгенологічних методів дослідження. У комплекс клінічного обстеження входять: визначення біохімічних показників крові, мікробіологічне дослідження флори піхви і (при можливості) сечі з сечового міхура. Серед рентгенологічних методів найбільше значення має екскреторна урографія, серед радіонуклідних – динамічна сцинтиграфія. Ці методи особливо інформативні, якщо один або обидва сечоводи втягнуті в патологічний процес, а також при наявності комбінованих і складних нориць.
3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок – урологічні. Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України. Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика захворювання, визначення лікувальної тактики, оперативне лікування.
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Обстеження: -загальний аналіз крові; -загальний аналіз сечі; -рівень креатиніну плазми крові; -УЗД нирок; -бімануальне піхвове дослідження; -огляд піхви в дзеркалах з введенням забарвлених розчинів в сечовий міхур; -цистоскопія; -бактеріологічне дослідження сечі (піхвого вмісту) з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів. Лікування: У рідкісних випадках невеликі нориці (близько 3 мм у діаметрі) закриваються при тривалому дренуванні сечового міхура уретральним катетером. Ефективність консервативного лікування досягає 2,5% [1, 3]. Тому основним методом лікування хворих є оперативний – фістулопластика. Для цього використовують три основних оперативних доступи – черехпіхвовий, черезміхуровий та черезочеревинний. Інколи застосовують різні комбінації цих методів. В плані передопераційної підготовки проводиться санація сечостатевої системи. Для цього проводять протизапальну терапію з урахуванням чутливості мікроорганізмів до антибіотиків і хіміопрепаратів. Перед лікуванням потрібно: 1) виявити мікроорганізми в сечі і визначити їх чутливість до антибіотиків; 2) усунути інкрустації; 3) ліквідувати запальний процес у піхві і зовнішніх статевих органах; 4) відшарувати некротичні маси в ділянці нориці. Цього досягають протягом 1-3 місяці. На той час зникають місцеві запальні зміни у тканинах і можливе проведення пластики. Залежно від конкретної ситуації рекомендовані строки можуть бути змінені. При норицях, зумовлених впливом опромінення та хімічних речовин, операцію треба проводити не раніше як через 1 рік. Нориці, що утворюються при пухлинах, оперативній корекції не підлягають. Основними етапами закриття сечостатевої нориці є витинання рубцевої тканини, яка оточує краї отвору, і розщеплення країв нориці (до повного відокремлення стінки піхви від стінки сечового міхура). Для забезпечення первинного загоювання потрібне співставлення країв без натягу, щоб поверхні, які прилягають, складались із анатомічно однорідних тканин, а лінії швів на стінці сечового міхура і піхви не збігалися. Для усунення нориць з втягненням у рубцевий процес отворів сечоводів показана уретероцистонеостомія. Закриття сечостатевої нориці черезпіхвовим доступом. Хвора перебуває в гінекологічному положенні. Малі статеві губи пришивають до шкіри стегон. За допомогою заднього піхвового дзеркала і спеціальних підйомників обмежують операційне поле потрібної величини. При рубцевому стенозі піхви для забезпечення широкого доступу до операційного поля роблять поздовжню (по середній лінії) чи бічну перинеотомію. Максимально зводять до низу шийку матки і, відступивши 0,5-1 см від краю отвору нориці, роблять окаймляючий розріз слизової оболонки піхви. Краї рани відсепаровують, рубець висікають, виділяють стінку сечового міхура та піхви. Перший ряд швів накладають на стінку сечового міхура так, щоб забезпечити при зав’язуванні інвагінацію слизової оболонки в сечовий міхур. Другий ряд швів накладають на рану передньої стінки піхви в напрямку, протилежному швам сечового міхура. Закриття сечостатевої нориці черезміхуровим доступом. Серединним розрізом між лобком і пупком виділяють передню стінку сечового міхура і поздовжнім розрізом розтинають його. Сечовий міхур максимально розтягують розширювачем, уточнюють форму і топографію нориці. При необхідності сечоводи дренують. Краї нориці висікають, відділяють стінку сечового міхура від піхви. Перший ряд швів накладається на передню стінку піхви. Другий ряд швів накладають на краї міхурової частини нориці так, щоб між стінкою піхви і сечовим міхуром не було порожнини. Сечовідні катетери видаляють під кінець операції. У тих випадках, коли нориця межує безпосередньо з отворами сечоводів, катетери залишаються на кілька діб. Передню стінку сечового міхура зашивають дворядними розсмоктуючими швами. У піхві на добу залишають тампон. Сечовий міхур дренується по уретрі катетером Фолея, який видаляється через 12-21 добу. В складних випадках при рецидивних міхурово-вагінальних норицях, що не підлягають зашиванню з метою підвищення якості життя хворих можливо проведення трансректальної деривації сечі.
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Обстеження: -проба з барвником та тампоном; -оглядова урографія; -екскреторна урографія; -радіоізотопна ренографія; -динамічна нефросцинтіграфії; -висхідна цистографія; -вагінографія.
6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування При наявності у хворої скарг на мимовільне витікання сечі, проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, бімануальне піхвове дослідження, огляд піхви в дзеркалах з введенням забарвлених розчинів в сечовий міхур, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність міхурово-вагінального свища. проводиться цистоскопія, бактеріологічне дослідження сечі (піхвого вмісту) з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів, за показаннями проба з барвником та тампоном, оглядова та екскреторна урографія, радіоізотопна ренографія, динамічна нефросцинтіграфії, висхідна цистографія, вагінографія. В випадку непідтвердження діагнозу міхурово-вагінальний свищ виконуються діагностичні заходи, направлені на встановлення хворій діагнозу, що є причиною скарг, та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу міхурово-вагінальний свищ хворій за згоди виконується оперативне втручання: фістулопластика, при наявності конкрементів оперативне втручання доповнюється цистолітотомією. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватної уродинаміки нижніх та верхніх сечовивідних шляхів) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводится лікування виниклих ускладнень або санація сечостатевих органів та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому. Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді. Можливі ускладнення:- рецидивування міхурово-вагінального свища; -нагноєння післяопераційної рани; -гострий пієлонефрит; -гостра ниркова недостатність (обструктивна); -гостра кровотеча; -пневмонія; -тромбоемболія; -порушення мозкового кровообігу; -порушення коронарного кровообігу і т.д.
7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень Ефективність хірургічного лікавання оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, функціонального стану нирок. Позитивним вважається результат при відсутності скарг хворої, задовільному функціонуванні сечового міхура, нирок та верхніх сечовивідних шляхів, відсутності даних за рецидив міхурово-вагінального свища,
8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження рецидивування міхурово-вагінального свища не визначається, функція сечового міхура, нирок, верхніх сечовивідних шляхів задовільна.
9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому В разі виникнення ускладнень хворі потребують їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.
10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються. 11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації Відсутність статевих контактів та обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування. 12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу Інформована згода пацієнта на виконання протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ” Пацієнт______________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові) отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування міхурово-вагінального свища, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення оперативного лікування. Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ”. Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень. Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу. Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ” і отримав на них вичерпні відповіді. Бесіду провів лікар ___________________________„___”____________ 200_р. (Прізвище, ім’я, по батькові) Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ”, про що підписався власноручно _____________________________, що засвідчують присутні при бесіді (підпис пацієнта) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) __________________________________________________________________ (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка) „____”__________________ 200__р.
13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини a. Міхурово-вагінальний свищ – вроджене або набуте захворювання, що характеризується постійним підтіканням сечі внаслідок наявності нориці між сечовим міхуром та вагіною. b. Метод лікування – оперативний (фістулопластика). Суть операції полягає в висіченні нориці та відновленні цілосності сечового міхура та піхви. c. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання: інвалідизація, соціальна дезадаптація, порушення фізичного та психічного стану хворої, неможливість жінки мати дітей, розвиток гнійно-запальних устладнень, мацепації шкіри. d. Можливі ускладнення оперативного втручання: -рецидивування міхурово-вагінального свища; -нагноєння післяопераційної рани; -гострий пієлонефрит; -гостра ниркова недостатність (обструктивна); -гостра кровотеча; -пневмонія; -тромбоемболія; -порушення мозкового кровообігу; -порушення коронарного кровообігу і т.д.
14. Правила зміни вимог до виконання протоколу Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку міхурово-вагінального свища. 15. Вартісні характеристики протоколу Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ
Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на міхурово-вагінальний свищ. МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ 1. Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу Вибірка – всі пацієнти, яким проведено оперативне втручання або контрольне обстеження з приводу міхурово-вагінального свища в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного інституту, Інституті урології АМН України на протязі календарного року. Оцінка проводиться за наступними позиціями: 1. Загальна кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, які госпіталізовані у відділення на протязі року _______. 2. Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх. А) Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, яким проведено трансвагінальну фістулопластику ________, (_________) % до прооперованих. Б) Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, яким проведено трансвезікальну фістулопластику ________, (_________) % до прооперованих. В) Кількість прооперованих хворих на міхурово-вагінальний свищ, у яких виник рецидив в ранньому післяопераційному періоді________, (_________) % до прооперованих. 3. Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх. А) Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, при контрольному обстеженні у яких констатовано задовільний результат ______, (______) %. Б) Кількість хворих на міхурово-вагінальний свищ, при контрольному обстеженні у яких відмічено рецидив у віддаленому післяопераційному періоді ________, (_________) %. Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних інститутів направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року. 2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних інструментальних та лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, при цьому враховується рецидивування міхурово-вагінального свища, функція нирок, наявність гнійного виділення з післяопераційної рани. Ускладнення, що розвинулись в стаціонару реєструються. 3. Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні. Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ” проводиться в випадку отримання інформації: а) про наявність в наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта; б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу. Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства. 4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Міхурово-вагінальний свищ” проводиться за міжнародним індексом QOL.
5. Оцінка вартості протоколу Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів. 6. Література за профілем протоколу 1. Возианов А.Ф., Люлько А.В., Серняк П.С. Пузырно- и уретрогенитальные свищи у женщин. – К.: Здоровья, 1991. – 120с. 2. Бургеле Т., Симич П. Риск мочеточниково-пузырных повреждений в хирургии живота и таза. Медицинское издательство. – Бухарест, 1972. – С.119-124. 3. Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с. 4. Suarer G.M., Burdem J.I. Isolated Congential Vesicovaginal Fistula // J.Urol. – 1983. – Vol.17. – No.2. – P.83-86. 5. Kremling H., Lutzeyer W., Heintz R. Gunakologische urologie und nephrologie.– Munchen – wien Baltimore, 1982, P.232-243. 6. Канн Д.В., Гусниев Н.М. Гумин Л.М. Функциональное состояние мочевого пузыря у больных после закрытия пузырно-влагалищных свищей // Урология и нефрология. – 1988. – №1. – С. 30-34. 7. Карпенко В.С., Стаховский Э.А., Войленко О.А., Сергейчук С.Ю. Особенности лечения пузырно-вагинальных свищей // Ж. Акушерство и женские болезни. Том XLIX спец. выпуск Ассоц. Акуш. и гинекологов, научн. Общество урологов, С.-Петербург, 2001, с.55. 8. Гришин М.А., Соколов В.В, Пепенин В.Р. Оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей. Материалы VI научной конференции урологов УССР «Пластическая хирургия мочевыводящих путей».- 1975.- Киев.- С.140. 9. Стаховский Э.А., Карпенко В.С., Вукалович П.С., Войленко О.А., Романюк И.П., Сергийчук С.Ю. “Особенности лечения пузырно-влагалищных свищей” // Росийская научно-практическая конференция ассоциации акушер-гинекологов и научного общества урологов // - Современные проблемы урогинекологии- Санкт-Петербург - 4-6 октября -2000г. с.65. 10. Павлова Л.П., Гагаринов В.С., Гойхберг М.И. и др. Диспансеризация больных с заболеваниями мочевой и половой системы (методические рекомендации). – Киев, 1970. – 36с. 11. Возіанов О.Ф., Стаховський Е.О. “Деривація сечі після цистектомії” Науково-практичний журнал урологів, нефрологів та андрологів. Україна №3, -2000р. с.38-41. 12. Возіанов О.Ф., Стаховський Е.О., Войленко О.А., Котов В.А. Уретероілеосигмоанастомоз як метод відведення сечі // Урологія.-2001.-№ 4.-С. 12-16. 13. Obek C., Kural A.R., Ataus S. et al. Complication of the Maintz Pouch II (Sigma Rectum Pouch) // European Urology. – 2001. – Vol.39. – No.2. – P.204-211. 14. Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
