 Нервово-м'язева дисфункція сечового міхура; Клінічний протокол |
 |
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ Надання медичної допомоги населенню Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (№ 00-№ 99) № 31 Нервово-м’язова дисфункція сечового міхура
Розробники протоколу: Пирогов В.О._________________ д.м.н., проф., заступник директора з наукової роботи, завідувач лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України м.Київ, 04053, вул.Ю.Коцюбинського, 9а; Севастьянова Н.А.________________ к.м.н., пров.н.с. лабораторії нейроурології, Інститут урології АМН України. Мета розробки протоколу: поліпшення якості надання медичної допомоги хворим на нервово-м’язову дисфункцію сечового міхура завдяки впровадженню нових методів діагностики та лікування. До нейрогенних порушень функції сечового міхура неорганічного генезу відносяться порушення сечовипусканя, що з’являються внаслідок порушень контролю з боку нервової системи за діяльністю сечового міхура та сфінктера уретри при повному збереженні анатомічної цілостності її центрального та периферичного відділів і при відсутності анатомічних обструктивних змін сечових шляхів. Нервово-м’язова дисфункція сечового міхура спостерігається у 25-62% хворих з порушенням сечовипускання. Треба виділити 2 основні форми цих розладів: 1) гіперрефлекторний (незагальмований) сечовий міхур; 2) гіпорефлекторний (нейрогенна слабкість) сечовий міхур. Етіологія і патогенез Вірогідними чинниками виникнення незагальмованого сечового міхура є ослаблення гальмуючого контролю вищих нервових центрів за рефлексом скорочення м’язу, що виштовхує сечу та надмірне подразнення елементів рефлекторної дуги сечового міхура. При цьому порушення уродинаміки мають функціонально-обструктивний характер, сутність якого складається в дискоординації дії між виникаючими спонтанно скороченнями м’язу, що виштовхує сечу, і розслабленням замикаючого апарату. Порушення функції сечового міхура при його нейрогенній слабкості також пов’язані із збудливістю нервово-рефлекторної дуги і стосуються переважно фази накопичування. Порушення швидкості випорожнення є результатом низького тонусу детрузора. Діагностичні критерії 1. Скарги – почащені сечовипускання малими порціями, неутримання сечі, нічне нетримання сечі, утруднене сечовипускання, рідке сечовипускання великими порціями, почуття неповного випорожнення сечового міхура. 2. Анамнез 3. Клінічне обстеження: а) загальний аналіз сечі і крові (обов’язково) б) біохімічний аналіз крові (обов’язково) в) посів сечі на мікрофлору (при необхідності) 4. Уродинамічне обстеження: а) урофлоуметрія (обов’язково); б) цистотонометрія (при необхідності) 5. Цистографія та мікційна цистографія (обов’язково) 6. Оглядова та екскреторна урографія (обов’язково) 7. УЗД нирок, сечового міхура з дослідженням залишкової сечі (обов’язково) 8. Цистоскопія (при необхідності) 9. Електроміографія (при необхідності) 10. Ведення щоденника сечовипускань (відмічається кількість сечовипускань, об’єм випитої рідини, об’єм сечовипускання, наявність утрудненого сечовипускання, наявність імперативних покликів, епізодів неутримання сечі) – (обов’язково)
Лікування. 1. Антибактеріальна терапія: а) норфлоксацин 0,8 г на добу, 3-7 діб; б) ципрофлоксацин 0,2-0,5 г на добу, 3-7 діб; в) офлоксацин 0,4 г на добу, 3-7 діб; г) пефлоксацин 0,8 г, 3-7 діб; д) амоксіцилін 1,5 г на добу, 5-7 діб; е) фосфоміцин 3,0 г, 2 доби (при необхідності) 2. Лікувальна фізкультура для укріплення м’язів промежини та тазового дна (постійно) 3. Режим сечовипускання: для дорослих – через 2-2,5 години, для дітей через 1,5 години (постійно) 4. Зміна режиму харчування (виключення кофеїну, горілчаних напоїв, кислих овочів та фруктів) – постійно 5.1. При незагальмованому сечовому міхурі - М-холіноблокатори: а) Дриптан (діти після 5 р.) 1 табл. (5 мг) 3 рази на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць) б) Детрузитол (хворі після 18 р.) 1 табл. (2 мг) 2 рази на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць) 5.2. При нейрогенній слабкості сечового міхура а) a-адреноблокатори: - піроксан 1таб. (0.015 мг) 3 р. на день, індивідуально (від 2 тижнів до 3 місяців з перервою 1 місяць) - омнік 1 таб. (0,4 мг) 1 р. в день, індивідуально (від 2 тижнів до 3 місяців з перервою 1 місяць) б) похідні хлорфеніламінової кислоти - баклофен (0,15 мг) 3 р. на день, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). 6. Електростимуляція сечового міхура, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Електростимуляція сечового міхура апаратом “Ампліпульс”. Режим роботи 1, рід робіт 2, 70 Гц, модуляція 100%, посилка-пауза: 4-6 сек, час 15 хв., електроди: крижовий відділ-над лоном. Електростимуляцію проводити на порожній сечовий міхур. 7. Лазеротерапія, індивідуально (від 2 тижнів до 9 місяців з перервою 1 місяць). Курс лазеротерапії на початку лікування має 5 щоденних сеансів, потім 5 сеансів через день, час впливу на 1 корпоральну точку – 30 секунд, сумарний час впливу під час сеансу – 4 хвилини. Ускладнення. У зв’язку з порушенням уродинаміки, в тому числі і функціонального характеру можливі наступні ускладнення: - цистит - міхурово-сечовідний рефлюкс - уретерогідронефроз - пієлонефрит Профілактичні заходи. Санітарно-просвітницька робота з населенням. У випадках рідких сечовипускань, утруднення під час сечовипускання, нетримання сечі, відчуття залишкової сечі - звертатись до лікаря. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога. Хворі з ускладненнями (загострення пієлонефриту), та які потребують оперативного втручання лікуються в стаціонарах урологічних відділень обласних, районних та міських лікарень. Хворі без ускладнень лікуються амбулаторно. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Вироблення рефлекторного сечовипускання, зменшення дизурічних розладів, нормалізація аналізів сечі та крові, нормалізація уродинамічних показників, зменшення або зникнення міхурово-сечовідних рефлюксів та уретерогідронефроза; покращення якості життя. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу Шановний пацієнте! Ви будете проходити лікування нервово-м’язової дисфункції сечового міхура. Вам буде запропоновано 4-5 разів відвідати Вашого лікаря протягом 9 місяців для проведення діагностики та контролю результатів призначеного лікування. Вам також запропонують заповнити анкету. Це буде зроблено для початкової оцінки Вашої якості життя та стану здоров’я, щоб в подальшому спостерігати чи підвищуються вони на тлі лікування. Під час першого візиту до лікаря Вам буде виданий щоденник сечовипускань. Його потрібно буде заповнювати протягом трьох днів безпосередньо перед наступним візитом. В щоденнику потрібно буде відмічати кількість сечовипускань, об’єм випитої рідини, об’єм сечовипускання, наявність утрудненого сечовипускання, наявність імперативних покликів, епізодів неутримання сечі. В окремих випадках можуть виникнути побічні ефекти такі, як сухість у роті, головний біль, зниження А/Т, брадикардія, неприємне відчуття в області живота, нудота, сухість очей. Якщо Ви – жінка дітородного віку, Ви повинні користуватися контрацептивами в період лікування та одного місяця після його завершення. З будь-якими питаннями та проблемами стосовно лікування Ви завжди можете звернутись до Вашого лікаря: Ім’я:________________________________________________________________ Адреса:______________________________________________________________ Телефон:_____________________________________________________________ Я прочитав(ла) та зрозумів(ла) вищевикладений текст і пояснення мого лікаря. ________________________ ___________________________ Дата Підпис пацієнта
________________________ ___________________________ Дата Підпис законного представника (при необхідності)
Я підтверджую, що пацієнт(ка) ознайомлений(на) і підписав(ла) форму інформаваної згоди пацієнта на виконання протоколу. _________________________ __________________________ Дата Підпис лікаря Правила зміни вимог до виконання протоколу Зміни вносяться при наявності нових науково доведених даних про наявність ускладнень та побічних ефектів.
Приклад щоденника сечовипускання та якості життя Дата: 23.10.03 Пн Вт Ср Чт Пт Сб Нд Ø О О О О О О
Дата: 30.10.03
Література використана при складанні клінічного протоколу 1. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки). Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А.//Урологія.-1997.-№1.-С.73-78. 2. Нейрогенний сечовий міхур (сучасні аспекти етіології та клініки). Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Зайцев В.І., Андреєва І.А.//Урологія.-1997.-№3.-С.74-81. 3. Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Тимошик В.Л. Лазеротерапія в лікуванні нейрогенних розладів сечовипускання//Інформ.лист – К.-2000.-2 с. 4. Пирогов В.О., Севастьянова Н.А., Андреєва І.А., Тимошик В.Л. Електростимуляція та лазеропунктура при нейрогенних розладах сечовипускання у дітей//”Актуальні питання урології”. Матеріали науково-практичної конференції, Чернівці.- 2003.- С.29-3.
Головний уролог МОЗ України, Професор С.П.Пасечніков |