ЗАТВЕРДЖЕНО

 

 

 

  ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ 

  Міністерство  охорони здоров’я  України

 “Протокол ведення хворих. Неуточнена ниркова колька.”(№23)

 

1.ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

 

Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Неуточнена ниркова колька.” Призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.

 2.НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

  Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003  № 1-1/152 (п. А 2), щодо розробки клінічних протоколів.

 

3.ПОЗНАЧЕННЯ ТА СКОРОЧЕННЯ.

У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення:

ОУ   – оглядова урограма

ЕУ   – екскреторна  урограма

УЗД  -  ультразвукове дослідження

РРГ  - радіоізотопна ренографія

  ЯМІР  - ядерно-магнітний резонанс

НК   - ниркова колька

 

 

 4.ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

  Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК.” Створений з метою нормативного забезпечення реалізації Доручення Президента України від 06.03.2003  № 1-1/152 (п. а  2).

  Галузевий стандарт “Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК.” Розроблений для рішення наступних завдань:

- установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із не уточненою НК;

- уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування й оптимізації медичної допомоги пацієнтам із не уточненою НК.

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності  і якості мед. допомоги, пропонуємо пацієнту в мед. закладах і на території  у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовної мед. допомогою.

Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення).

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів із неуточненою НК.

 

 5. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ “Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК.”

Ведення галузевого стандарту “Протоколи ведення хворих. Неуточнена НК.” Здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам’яної хвороби:

Завідуючий відділом СКХ – доктор медичних наук, професор Дзюрак Валерій Семенович, тел. 216-89-36, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Головний науковий співробітник відділу СКХ –д.м.н. Черненко Василь Васильович, тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

Провідний науковий співробітник відділу СКХ – к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна, тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

 

  Старший науковий співробітник відділу СКХ – к.м.н. Савчук Володимир Йосипович, тел. 216-57-59; тел. 216-57-59, м. Київ, вул.. Юрія Коцюбинського 9а;

 

 6.ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ. 

 

В практиці ургентної медичної допомоги ниркова колька (НК) за частотою займає 2-ге місце після гострого апендициту. До 25% хворих урологічних стаціонарів складають хворі з нирковими кольками. НК характеризується як виражений больовий синдром, який виникає внаслідок раптового порушення відтоку сечі, підвищення  внутрішнього тиску в порожнині нирки, порушення  внутрішньониркової гемодинаміки  та набряку нирки.

 

  ПАТОГЕНЕЗ.

 

  НК може бути обумовлена:

1. Гостро виникнувшою механічною перешкодою, яка порушує пасаж сечі;
2. Запальним процесом в чашечно-мисочковій системі;
3. Гемодинамічними порушеннями в нирці, які викликають ішемію, артеріальну та венозну гіпертензію, тромбоемболічні процеси в ниркових судинах;
4. Алергічними реактивними явищами в слизовій оболонці верхніх сечових шляхів;
5. Спастичними явищами в верхніх сечових шляхах, які виникають рефлекторно при холециститі, апендициті, інфаркті міокарда, під час менструального циклу та інших.

Причинами НК можуть бути: сечокам’яна хвороба (у 57,5% хворих), порушення мінерального обміну (у 14,5%), пієлонефрит (у 12%), нефроптоз (у 10%), аномалії розвитку (у 3,5%), гідронефроз ( у 2%), захворювання передміхурової залози ( у 2%), пухлини нирок та ниркової мисочки ( у 1,5%), постпроменеві стриктури сечоводів (у 1%), периуретерит ( 0,5%), туберкульоз сечостатевої системи, проростання пухлинами сечоводів, їх вічок, лейкози. Причину НК часто встановити не вдається (до 38% випадків).

  В нирці на стороні больового синдрому виникає внутрішньомисочкова гіпертензія, пошкоджуються форнікси та виникають форнікальні рефлюкси, які виникають екстравазацію сечі за межі порожнинної системи в паренхіму нирковий синус, паранефральну клітковину, крім того, виникає спазм судин нирки та її ішемія, венозний та лімфатичний стаз  в ній, знижується клубочкова фільтрація та ефективний нирковий плазмоток. В конралатеральній нирці, за рахунок рефлекторної реакції, також знижується клубочкова фільтрація та ефективний нирковий плазмоток, пригнічуються діурез, іноді до виникнення олігоанурії.

  АНАМНЕЗ ТА КЛІНІЧНА КАРТИНА.

 

 Приступ НК виникає частіше всього після порушення дієти ( переїдання ), стресових ситуацій, прийому сечогінних та білкових медпрепаратів, тряської їзди, фізичного навантаження, але може виникнути і в стані повного спокою ( вночі ). Хворі скаржаться на сильну приступоподібну біль в поперековій  ділянці, яка може віддавати в здухвинну ділянку, статеві органи, стегно. Біль носить гострий та  періодичний характер. Хворі ведуть себе збуджено, шукаючи в постелі положення, яке б полегшило біль. Біль часто супроводжується  нудотою, блювотою, частими покликами до сечовиділеннями, різями в сечівнику, повторними покликами на дефекацію. Внаслідок сильної болі може розвинутись шоковий стан   (бліде обличчя, холодний піт, слабий та частий пульс). Інтенсивність НК залежить від викликавшого її фактора та стану нервової системи пацієнта.  Частота виявлення окремих симптомів при НК:

  1. Больовий синдром – 100%

  а) біль в поперековій ділянці – 93%

  б) біль в черевній порожнині – 7%

  2. Позитивний симптом Пастернацького (постукування по XII ребру)- 87,8%

  а) різко позитивний – 65,3%

 б) слобопозитивний – 22,5%

  3. Біль в поперековій ділянці без іррадіації – 18%

  4. Біль з типовою іррадіацією – 36%

 5. Біль з атиповою іррадіацією – 46%

  а) в черевну порожнину –39%

  б) в грудну порожнину та плече – 7%

6. Дизурія –45,4%
7. Нудота – 56%
8. Блювота – 41%
9. Підвищення артеріального тиску – 92,6%
10.  Підвищення температури тіла в перші 2-3 дні (до 38С) - 38%

 

 

ДІАГНОСТИКА.

Діагноз установлюється на основі даних анамнезу та огляду хворого.  Нирки пальпують в положенні хворого на спині, на боку та в вертикальному положенні. Визначають їх положення, рухливість, ступінь болючості. Постукування по XII ребру виконують обережно. Визначають болючість в паравертебральних ділянках. Уважно пальпується живіт та органи черевної порожнини (визначають наявність напруження м’язів живота, симптому Щеткіна-Блюмберга та ін.). Виконуються  аналізи крові (загальний, розвернутий, глюкози) та сечі (загальний та посів). Лейкоцитурія спостерігається в 40,2% випадків, гематурія в 23% випадків, лейкоцитоз крові підвищується в 47% випадків. Підвищення рівня креатинину та сечовини в крові відмічається в 17,8% випадків. За допомогою УЗД вивчають нирки, наповнений сечовий міхур ( при можливості ), органи черевної порожнини. На стороні больового симптому спостерігається розширення (часто незначне ) порожнинної системи нирки та початкового відділу сечоводу, ущільнення вмісту порожнини нирки, іноді дифузна гідрофільність паренхіми нирки. В інтрамуральних відділах сечоводів при наповненому сечовому міхурі часто виявляють конгломерати дрібних, щільних включень, які не дають чіткої ехотіні. Особливу увагу при УЗД необхідно приділити виявленню дистопій нирок та їх подвоєнню.  Оглядовий знімок та дані екскреторної урографії у більшості випадків дозволяють встановити правильний діагноз. На оглядовому знімку при НК визначається пневматоз кишок на стороні больового симптому, не рідко виявляють сколіоз хребта ввігнутістю в сторону враженої нирки, підсилення тіні поперекового м'яза на цій стороні. Тінь враженої нирки не рідко більш щільна, ніж протилежної. При набряку видно “ореол розрядження” навколо нирки. Іноді виявляється тінь, яка може свідчити про наявність каменя в проекції сечових шляхів. Конкремент може не виявлятися через пневматоз кишок, невеликі його розміри  або локалізацію в проекції ребер або костей тазу.  На екскреторних урограмах на стороні Н К відмічається зниження або відсутність  рентгенконтрастної речовини в порожнині нирки та сечоводі. Нефрограма на цій стороні підсилена (“біла нирка”), що свідчить про добру функцію форнікального апарату нирки. Важливо не пропустити наявності подвоєння (повного чи неповного) та дистопії нирок. У випадку тугого контрастування сечоводу на всьому протязі на стороні НК можна думати про камінь інтрамурального відділу сечоводу або гіперкристалурію. Якщо добре контрастується порожнинна система нирок і сечоводів з цистоїдною будовою з обох сторін, то діагноз Н К можна виключити. В сумнівних випадках виконують блокаду сім’яного канатика або круглої зв’язки матки за Лоріну-Епштейну (0,5% розчином новокаїну). При НК  блокада зніме біль, а при гострому апендициті та інших захворюваннях вона не дасть ефекту. В неясних випадках у жінок виконують хромоцистоскопію. Індигокармін  не виділяється або затримує виділення з вічка на стороні НК за виключенням випадків подвоєння нирки.

При виконанні РРГ спостерігається асиметрія ренографічних кривих.

В окремих випадках доцільно виконати КТ та ЯМР органів черевної порожнини та заочеревинного простору, так як їх захворювання можуть провокувати виникнення НК. Особливо це необхідно у випадках НК, яка супроводжується гематурією.

У деяких хворих НК протікає атипово з біллю в животі. Таку клінічну картину можуть давати гострий апендицит, непрохідність кишковика, печінкова колька, гострий аднексид, позаматкова вагітність, радикуліт, гострий панкреатит, перфоративна виразка шлунку. Відомо, що апендектомію випадково виконують більш як в 30% випадків.

 

 

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ НЕУТОЧНЕНОЇ

НИРКОВОЇ КОЛЬКИ.

 

  Хворим на різних етапах лікування проводять спазмолітичну та знеболюючу терапію на фоні діагностичних заходів. У випадку рецидивування НК, гіпертермії, гематурії хворим показано стаціонарне лікування та дообстеження.

 

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ НЕУТОЧНЕНОЇ

НИРКОВОЇ КОЛЬКИ.

 

  Диспансеризація пацієнтів, їх дообстеження для виявлення причин виникнення НК.

 

  7.ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ.

7.1.   Модель клінічного випадку:

  Хвороба – неуточнена ниркова колька.

  Ускладнення –

  Код по МКХ – 28/1

7.1.1.Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта:

  Клінічні симптоми: гострі періодичні болі в поперековій ділянці з   можливою іррадіацією за ходом сечоводу та в сечостатеві органи.

  7.1.2.Порядок включення пацієнта до протоколу:

- пацієнти  з неуточненою НК

- стан хворого, що підпадає критеріям та ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

7.1.3.Вимоги до амбулаторно–поліклінічної діагностики:

 

 

  7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого;

- алгоритм УЗД: візуалізація розширеної порожнини нирки, ущільнення її вмісту та дифузний набряк нирки;

- алгоритм ОУ: пневматоз кишковика на стороні больового симптому,

збільшення щільності тіні враженої нирки;

- алгоритм ЕУ: зниження або відсутність функції нирки на стороні Н К,

підсилення її нефрограми (“біла нирка”);

 7.1.5.Вимоги до амбулаторно – поліклінічного лікування.

Лікування в амбулаторних умовах можливо за умови повного обстеження пацієнта, відсутності гіпертермії, значного порушення уродинаміки сечових шляхів, інтенсивних рецидивуючих болів. Хворим призначають спазмолітики (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифіліну гідротартрат, галідор, бускопан), знеболюючі(анальгін, кетанов, кеталар), десенсибілізуючі (димедрол, супрастін, діазолін, хлористий кальцій), комбіновані(баралгін, баралгітекс, максіган, тріган, спазмалгін, трамадол, ренальгін). З метою профілактики виникнення гострого пієлонефриту призначають уроантисептики( нітроксолін,5-НОК, фурагін, фуразолідон). За відсутності блювоти  та незначній інтенсивності болі препарати приймають в таблетованому вигляді. При сильних болях та блювоті з цих препаратів формують літичні суміші, які вводять внутрішньомязево, а при інтенсивних болях – внутрішньовенно. Доцільним є застосування препаратів протизапальної дії в ректальних свічках ( діклофенак, діклоберл) при відсутності протипоказань( хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунку та кишковика).

  7.1.6.Вимоги  до стаціонарної діагностики.

 

 

7.1.7.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

стаціонарної діагностики.

- фізікальне обстеження: збір анамнезу, скарг та огляд хворого;

- алгоритм УЗД: візуалізація розширеної порожнини нирки, ущільнення її вмісту та дифузний набряк нирки;

- алгоритм ОУ: пневматоз кишковика на стороні больового симптому,

збільшення щільності тіні враженої нирки;

- алгоритм ЕУ: зниження або відсутність функції нирки на стороні Н К,

підсилення її нефрограми (“біла нирка”);

- рецидування НК змушує застосовувати КТ, ЯМР та ниркову ангіографію

  для можливого встановлення причин НК; 

 

  7.1.8.Вимоги до стаціонарного лікування.

У випадку рецидивуючої кольки, гіпертермії та неможливості чіткого встановлення діагнозу необхідно направити хворого в міську, обласну лікарню чи в урологічні клініки вузів та НДІ. При неефективності спазмалітичної та знеболюючої терапії та значному емоційному збудженні пацієнта вводять наркотичні(дроперидол, промедол) та седативні(седуксен, реланіум) препарати. З метою профілактики розвитку гострого пієлонефриту показаний прийом уроантисептиків(нітроксолін, 5-НОК,фурагін, фуразолідон). У випадках підйому температури застосовують антибіотики. Показані теплові процедури – гаряча грілка, мішечки з підігрітим піском, сидячі ванни(t=37-38 C на протязі 15-20 хв.). Теплові ванни протипоказані особам похилого віку, при наявності серцево-судинної недостатності, гематурії, пухлин будь-якої локалізації. Рідше застосовують новокаїнові блокади(сім’яного канатика, паранефральну, внутрішньо тазову. Розповсюдження отримали голкорефлексотерапія, електропунктура. При недієвості вищевказаних лікувальних заходів, підвищення температури вище 38 С, анурії виконують катетеризацію сечоводу або внутрішнє стентування катетером-стентом.

При неефективності консервативної терапії необхідно застосування

хірургічного лікування. Показаннями до операції(пункційної перкутанної нефростомії, відкритих операцій нефростомії  і, навіть, нефректомії) є :

а) ниркова колька з розвитком анурії;

б) ниркова колька  з розвитком гострого гнійного деструктивного

пієлонефриту;

 

  7.1.9.Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

Після припинення НК хворі потребують подальшого обстеження, лікування та нагляду  уролога. Хворим визначають рівень кальцію та сечової кислоти в крові, їх екскрецію в добовій сечі, рівень добової оксалатів, рH сечі, добовий діурез, посів сечі. В залежності від характеру порушення обміну речовин призначається дієта, необхідне медикаментозне та санаторно-курортне лікування.

  7.1.10. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання

протоколу.

  Див. додаток №1

7.1.11.Додаткова інформація для пацієнта і членів його

  родини.  

Додаткової інформації немає.

7.1.12.Правила зміни вимог до виконання протоколу.

- при виявлені ознак іншого захворювання пацієнт переходить до

протоколу ведення хворих з відповідним захворюванням чи виявленим   синдромом;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.1.13. Характеристика кінцевого очікуваного результату

лікування.

 

  7.1.15.Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики  визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

 

 

  8.ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ

ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.

Гострі, приступоподібні болі в поперековій ділянці з   іррадіацією за ходом сечоводу та в сечостатеві органи

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. МОНІТОРУВАННЯ.

Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності

виконання протоколу.

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з НК у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади(відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров’я МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використанні історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з НК  та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу(наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше ніж через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинне бути не менше 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять: критерії включення й виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

 

Принципи рандомізації.

У даному Протоколі рандомізації (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.

 

Порядок  оцінки і документування побічних ефектів

  і розвитку ускладнень.

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

 

Порядок виключення пацієнта з моніторингу.

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться і випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

 

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу.

 

Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами налізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться і випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при  одержанні переконливих даних про необхідність змін  вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів. Введення змін  вимог ГСТ і дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

 

Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу.

 

  Для оцінки якості життя пацієнта з НК при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

 

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості.

 

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

 

Порівняння результатів.

 

При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів вимог Протоколу, статистичних даних(захворюваності, смертності від НК), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з НК).

 

Порядок формування звіту.

 

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України.

ПЕРЕЛІК  ПОСИЛАНЬ:

1. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.  Неотложная урология. – М.: Медицина

1985. – 320 с. 

  2.Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. Л.П. Хименко. –

   К.: Здоров’я, 1991. – 352 с.

  3. Швидка медична допомога / За ред. Б.Г. Опанасенка, Л.П. Чепкія. – К.:  

  Вища шк., 1992. – 312 с.

  4. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И.С. Зозули, И.С.

  Чекмана. – К.: Здоров’я. 2002. – 728 с.

  Неотложная урология и нефрология. Под редакцией чл- кор. АМН Украины   А.В. Люлько. Київ. ”Здоров’я”.-1996р.-286 с.

 

10.ВИСНОВКИ.

 

  В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров’я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим різних клінічних випадках.

Методичні рекомендації, призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них пред’являються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

При підготовці протоколів надання медичної допомоги необхідно максимально врахувати характеристики медичних технологій і вибирати серед них ті, які відповідають вимогам наукової доказовості.

  Викладена у методичних рекомендаціях систематизована  стратегія створення клінічних протоколів допоможе розробникам приймати найбільш оптимальні рішення при складанні програм  надання медичної допомоги хворим з метою гарантування її високої якості та ефективності.

 

 

 

 

 Зав. відділом СКХ,  професор, д.м.н. Дзюрак В.С.

 

 

Головний науковий співробітник, д.м.н. Черненко В.В.

 

 

Провідний науковий співробітник, к.б.н.   Желтовська Н.І.

 

 

Старший науковий співробітник, к.м.н.   Савчук В.Й.

 

 

 

 

Головний позаштатний уролог МОЗ України Пасєчников С.П.