ЗАТВЕРДЖУЮ

 

 

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКАРАІНИ

„Протокол ведення хворих. Сечокам’яна хвороба № 20-23. Камені нирки з каменем в сечоводі (№ 20.2)”

 

1. Область застосування.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем в сечоводі” призначений для застосування в системі охорони  здоров”я України.

2. Нормативні посилання.

Галузевий стандарт підготовлений з метою виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п.а 2), щодо розробки клінічних протоколів.

3. Позначення і скорочення.

В дійсному стандарті використані такі позначення і скорочення:

УЗД - ультразвукова діагностика,

ДЛТ - дистанційна ударнохвильова літотрипсія,

ХП - хронічний пієлонефрит

ХНН - хронічна ниркова недостатність.

4. Загальні положення.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем в сечоводі” створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003  №1-1/152 ( п. а2) .

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворого. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем сечоводу” розроблений для рішення наступних задач:

-   встановлення однакових вимог до порядку діагностики, лікування, профілактики, метафілактики хворих з каменем нирки та з каменем сечоводу;

-   уніфікації розробок, базових програм обов”язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам з каменем нирки та з каменем сечоводу;

-   забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, що пропонується пацієнту в медичних закладах і на території України у рамках державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;

-   область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення). Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з каменями нирки та з каменем сечоводу.

 

5. Ведення галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем сечоводу”

Ведення галузевого стандарту „протокол ведення хворих. Сечокам”яна хвороба. Камені нирки з каменем сечоводу” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом сечокам”яної хвороби.

Завідуючий відділом – професор, д.м.н. Дзюрак Валерій Семенович,

 т.216-86-39.

Головний науковий співробітник – д.м.н. Черненко Василь Васильович, т.216-57-59.

Провідний науковий співробітник – к.б.н. Желтовська Наталія Ігорівна, т.216-57-59.

Старший науковий співробітник – Савчук Володимир Йосипович,

 т.216-57-59.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

6. Загальні питання.

  Камені нирки з каменем сечоводу складають біля 50% всіх урологічних захворювань. Розповсюдженість сечокам”яної хвороби на Україні за останні 4 роки збільшилась в 1,2 рази. Кількість хворих сягає понад 160 тис, поширеність захворювання становить 973,5  на 100 тис. населення.

Етіологія і патогенез.

(див. розділ 20.0 –камені нирки та розділ 20.1 – камені сечоводів).

Клінічна картина.

В залежності від локалізації конкрементів – камінь нирки і камінь сечоводу з того ж боку – біль в поперековій ділянці, ниркова колька, дизуричні розлади, гематурія. При приєднанні пієлонефриту – підвищення температури тіла, явища парезу кишківника. В випадках наявності каменя нирки та каменя сечоводу  контралатеральної нирки на перший план, як правило, виступає клініка ниркової кольки.

Діагностика

  Для діагностики каменів нирки та сечоводу застосовують:

-   УЗД, при якому візуалізуються ехопозитивна одна чи декілька тіней в нирці чи сечоводі;

-   Оглядова та видільна урографії, що визначають розміри, кількість, локалізацію і функцію ураженої нирки, стан порожнинної системи, коркового та медулярного шарів нирки, ступінь розширення сечоводу, рівень залягання каменя в сечоводі;

-   Ретроградна уретеропієлографія,  що встановлює функціональні розлади (секреції та екскреції нирки);

-   Комп”ютерна томографія – використовується в певних випадках при відсутності функції нирки і неможливості виконати ретроградне обстеження. Цей метод дає можливість локалізувати рівень перешкоди в сечоводі, наявність  і кількість каменів як в нирці, так і в сечоводі, встановлювати  об”єм, форму, стан паренхіми нирки;

-   Лабораторно-клінічні методи – використовують усі загальноприйняті методики для обстеження хворого:

Загальний аналіз сечі,

Загальний аналіз крові,

Протромбіновий індекс,

Печінкові проби,

  Креатинін, сечовина крові,

Електроліти крові,

  Білки та білкові фракції крові,

  Глюкоза крові,

  Група та Rh-фактор крові,

  ЕКГ.

Ускладнені камені нирки чи обструкція сечоводу каменем призводить до виникнення  гострого пієлонефриту (клініка гострого обструктивного пієлонефриту)

 

  Загальні підходи до лікування каменів нирки з каменем сечоводу.

Одним з основних в етапі лікування сечокам”яної хвороби є, насамперед, видалення каменя і відновлення функції нирки (прохідності сечоводу). В випадках наявності каменя нирки і того ж сечоводу можливі варіанти одночасного хірургічного видалення каменів чи поетапно ДУХЛ спочатку каменя сечоводу, потім каменя нирки, або уретеролітоекстракція  каменя нижньої третини сечоводу, встановлення стенту з подальшою ДУХЛ. В випадках наявності каменя нирки та каменя контралатерального сечоводу на перше місце виходить варіант видалення каменя контра латерального сечоводу, деблокування нирки. В подальшому – лікування каменя нирки.

 

Загальні підходи до метафілактики каменів нирки та сечоводу.

(Дивись розділи № 20.0, № 20.1.)

 

7.Характеристика вимог до Протоколу ведення хворих.

 

7.1. Модель клінічного випадку

Хвороба – СКХ. Камінь нирки з каменем сечоводу. Ускладнення – пієлонефрит і його гнійні форми. Код за МКХ – 28/1.

 

7.1.1.  Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта

Клінічні симптоми: біль в поперековій ділянці, ниркова колька, дизуричні розлади.

 

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу

пацієнт  з каменем нирки і каменем сечоводу;

-   стан хворого, що відповідає критеріям і ознакам діагностики даної моделі.

 

7.1.3.  Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики, які є обов”язковими до виконання:

 

 

7.1.4.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання

амбулаторно-поліклінічної діагностики.

-   фізикальне обстеження включає: збір анамнезу, скарг, огляд хворого.

-   алгоритм УЗД: візуалізуються  ехопозитивні одна чи декілька тіней з акустичною доріжкою в мисці нирки чи сечоводі, розширення порожнинної системи нирки, сечоводу.

-   оглядова, видільна урографія: в проекції нирки, сечоводу визначається тінь конкременту, видільна урографія дає характеристику змін вивідної системи нирки та функції нирки.

7.1.4.  Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування.

  При встановленні попереднього діагнозу – камінь нирки з каменем сечоводу хворі повинні госпіталізуватися в спеціалізовані урологічні відділення.

 

7.1.5.  Вимоги до стаціонарної діагностики, які є обов”язковими до виконання в лікарнях 2-3- рівня та клінік вузів та НДІ:

 

7.1.6.  Характеристика алгоритмів і особливостей виконання   стаціонарної діагностики.

-   Алгоритм УЗД: візуалізуються одна чи декілька ехопозитивних тіней з акустичною доріжкою  в порожнинній системі нирки та в  сечоводі, розширення порожнинної системи нирки, сечоводу.

-   Алгоритм програм: в проекції нирки і сечоводу визначається тінь одного чи декількох конкрементів, видільна програма дає характеристику змін видільної системи нирки, функції нирки.

-   Алгоритм РРГ: визначає функціональний стан нирок, характеризує секреторно-екскреторну функцію нирок.

-   Алгоритм ретроградної уретеропієлографії: виконується при рентген негативних каменях нирки, дає можливість встановити локалізацію, розмір та кількість каменів в сечоводі і нирці.

-   Комп”ютерна томографія: визначає розміри, кількість, місце залягання каменя, стан паренхіми нирки.

-   Загально клінічне лабораторне обстеження.

 

7.1.7.  Вимоги до стаціонарного лікування.

Якщо камінь нирки і камінь сечоводу знаходяться на тому ж боці, можливий варіант одномоментного хірургічного видалення каменя з нирки і сечоводу. В певних випадках – ДЛТ каменя сечоводу на катетері чи стенті з подальшою ДЛТ каменя нирки чи хірургічним видаленням каменя. В окремих випадках виконується контактна літотрипсія чи уретеролітоекстракція каменя нижньої третини сечоводу з катетеризацією нирки і в подальшому ДЛТ чи хірургічне видалення каменя нирки.

При наявності каменя нирки і каменя контралатерального сечоводу з нирковою колькою і блоком нирки, на перше місце виноситься видалення каменя сечоводу контра латеральної нирки. Виконується катетеризація сечоводу ДУХЛ, контактна літотрипсія  чи екстракція каменя. В певних випадках можливі варіанти  черезшкірної контактної літотрипсії, дренування нирки шляхом встановлення  пункційної нефростоми одно- чи двобічно з подальшим видаленням каменів.

7.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

-  Лікування хронічного пієлонефриту.

- Метафілактичне лікування.

- Санаторно-курортне лікування.

7.1.10.Вимоги до догляду за пацієнтом і допоміжними процедурами

Спеціальних вимог немає.

7.1.11. Форма інформованої згоди для пацієнта і членів його

  родини.

  (Дивись додаток  № 1).

  7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

(Додаткової інформації немає) 

  7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу.

-  При відсутності ознак каменя нирки з каменем сечоводу (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція.

-  При виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності каменя нирки з каменем в сечоводі, пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним виявленим  захворюванням чи синдромом.

 

7.1.14. Характеристика кінцевого очікуваного лікування

 

 

7.1.15. Вартісні характеристики Протоколу.

 

  Вартісні характеристики Протоколу ведення хворих визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

 

8. Графічне, схематичне і табличне представлення Протоколу

9. МОНІТОРУВАННЯ

 

Критерії і методологія моніторингу та оцінка ефективності

  виконання Протоколу

  Моніторування проводиться по всій території України.

Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

   Моніторування ГСТ включає:

-   збір інформації: про ведення пацієнтів з каменями сечоводів у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

-   аналіз отриманих даних;

-   складання звіту про результати проведеного аналізу;

-   представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров”я МОЗ України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

-   медична документація – карти пацієнта;

-   тарифи на медичні послуги;

-   тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні картки пацієнтів з каменями сечоводів та інші документи.

Карта пацієнта заповнюється в медичних закладах, визначених переліком по моні торуванню, щоквартально протягом послідовних 10 діб третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинно бути не менш 500 у рік.

До показників, що підлягають аналізу в процесі моніторування, входять:

Критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов”язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов”язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання  медичної допомоги по Протоколу і інше.

 

Принципи рандомізації

У даному Протоколі рандомизація (лікувальних закладів, пацієнтів і т.п.) не передбачена.

  Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень

  Інформація про побічні ефекти та ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

 

   Порядок виключення пацієнта з Протоколу

  Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моні торування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з протоколу.

Проміжна оцінка і внесення змін до Протоколу

  Оцінка виконання ГСТ проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров”ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов”язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.

   Параметри оцінки якості життя при виконання Протоколу

  Для оцінки якості життя пацієнта з каменями сечоводів при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

Оцінка вартості виконання Протоколу і ціни якості

  Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

Порівняння результатів

  При моніторуванні ГСТ щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від каменів сечоводів, показників діяльності медичних закладів – ліжко-день, летальність хворих з каменями сечоводів).

Порядок формування звіту

  У щорічний звіт про результати моні торування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, і їх якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється у робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров”я МОЗ України.

10. ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

 

1. Бараннік С.І. Динаміка госпіталізованої  захворюваності сечокам”яною хворобою в Україні// Мат. Міжнародної науково-практичної конференції урологів та нефрологів, Київ, 1997.- С.137-140.

2. Боржієвський А.Ц., Личковський О.Є., Коршевнюк Д.О. Консервативне лікування хворих з каменями сечоводів // Мат. УШ Пленуму урологів України, Київ, 1998.- С.92-94.

3. Боржієвський Ц.К., Боржієвський А.Ц. Оперативне лікування хворих з  каменями сечоводів // Мат. УШ Пленуму урологів України, Київ, 1998. – с.19-20.

4. Возианов А.Ф., Дзюрак В.С., Возианов С.А. Ударно-волновая литотррипсия на аппарате МРЛ-9000 фирмы Дорнье, ФРГ// Мат симпозиума „Нове методы эндоскопической діагностики и лечения”, Курск, 1991. – С.29-30.

5. Возианов А.Ф., Дзюрак В.С., Черненко В. В. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и литолиз в комбинированном лечении мочекислого нефролитиаза// Мат. Пленума Всероссийского научного общества урологов, Ростов-на-Дону, 1992.- С.32-33.

6. Возианов А.Ф., Пасечников С.П., Андреев А.А. Показания  к контактной  пневматической уретеролитотрипсии и результаты лечения первых 50 пациентов// Праці УШ Пленуму  асоціації урологів України, Київ, 1998.- С. 72-74.

7. Люлько О.А., Сайдакова Н.О., Бараннік С.І. Динаміка розповсюдженості сечокам”яної хвороби серед дорослого населення України // Мат Міжнародної науково-практичної конференції урологів та нефрологів, Київ, 1997. –С.131-136.

8. Саричев Л.П., Можливості лабораторної діагностики окремих форм гострого обструктивного пієлонефриту// Лабораторна діагностика. -2000.-№ 1.- С.50-53.

9. Возіанов О.Ф., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В. Новий метод комплексної діагностики та лікування рентген-неконтрасних каменів сечоводів// Мат. Всеукраїнської науково-практичної конференції, Чернівці, 2003. – С. 48-50.

10.   Возіанов О.Ф., Черненко В.В., Возіанов С.О., Черненко Д.В. Рентген-ендоскопічне застосування балонів високого тиску при уретеролітоекстракції // Мат.1Х Конгресу світової федерації українськиї лікарських товариств, Луганськ, 2003. – С. 264.

11.   Ahlawat R., Whitfild H. Ureteric calculi: present status and controversies//  EBU Update Series, 1996. –v.5. -p.111-117/

12.   Alexander R.B., Tompson N., Pockaj B.A., Chang R. Dilatation of lower Ureteral structures with Van Angel catheters // J/ Urol.,1994.- N 152. –p.68.

13.   Caringer M., Swartz R., Johanson J.E. Management of ureteric calculi during pregnancy by ureteroscopy and laser lithotripsy// B.Urol.,1996. –N 77. –p.17-20.

14.    Gass A.S. Nonstent or noncatheter extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones // J.Urol., 1994. – N.43. - p.178-181.

15. Vozianov A.F., Vozianov S.A., Chernenko V.V., Chernenko D.V. Rentgen-endoscopic management  of ureteral strictures // Wroclaw medical university, Poland, “Advences in clinical and experimental medicine.Urology”, 2003. –v.12, N 3, Suppl.1. – p.40.

 

11. ВИСНОВКИ

В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними  документами системи стандартизації в охороні здоров”я і містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим різних клінічних  випадках.

Методичні рекомендації, що призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них висовуються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

При підготовці протоколів надання медичної допомоги необхідно максимально враховувати характеристики медичних технологій і вибирати серед них ті, які відповідають вимогам наукової доказовості.

  Викладена у методичних рекомендаціях  систематизована стратегія створення клінічних протоколів допоможе розробникам приймати найбільш оптимальні рішення при складанні програм надання медичної допомоги хворим з метою гарантування її високої якості та ефективності.

 

Завідуючий відділом сечокам”яної

хвороби Інституту урології АМН,

професор  Дзюрак В.С.

 

Головний науковий співробітник,

д.м.н.   Черненко В.В.

 

  Провідний науковий співробітник,

  к.б.н.   Желтовська Н.І.

 

  Старший науковий співробітник,

  к.м.н.  Савчук В.Й.

 

Головний позаштатний уролог

МОЗ України, професор   Пасєчніков С.П.

Додаток 1

Додаток до медичної карти №

 

ЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ

 

Я ___________________________________________________________

одержав  роз”яснення з приводу діагнозу каменів сечоводу , одержав інформацію: про особливості перебігу захворювань, ймовірної  тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № , дані повні роз”яснення про характер, ціль і тривалість можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення.

  Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікарю про  будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не прописаних препаратів ( наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.)

  Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров”я.

  Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

  Я мав можливість задати будь-які  питання, що мене цікавлять стосовно стану мого  здоров”я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.

  Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість. 

 

  Бесіду провів лікар (підпис)

„ „ 200 р

 

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник   (підпис),

чи  що засвідчують  присутні при бесіді (підпис лікаря,

(підпис свідка).

Пацієнт не погодився ( відмовився) від запропонованого лікування. У чому розписався власноручно (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник   (підпис законного

представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді (підпис лікаря),

(підпис свідка)