Протокол надання медичної допомоги

ПІСЛЯТРАВМАТИЧНА СТРИКТУРА СЕЧІВНИКА

КОД МКХ-10 (N 35.0)

І ВСТУП

 

Розробники протоколу:

 

Мета роботи: поліпшення надання медичної допомоги, впровадження сучасної методології діагностики, лікування та профілактики ускладнень хворих з стриктурами сечівника.

 

Завдання розробки і впровадження протоколу:

·Введення сучасної системи діагностики стриктур сечівника з урахуванням протяжності та локалізації пошкодження;

·Підвищення якості та зниження вартості лікування пацієнтів завдяки оптимізації показань до різних видів лікування;

·Підвищення якості життя хворих з  стриктурами сечівника;

 

Сфера застосування протоколу лікування хворих з стриктурами сечівника: урологічні кабінети поліклінік, урологічні відділення, спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

 

Стриктура сечівника – стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок аномалії розвитку чи рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин. Спо­н­гі­о­фі­б­роз - фі­б­роз чи ру­б­цю­ван­ня спо­н­гі­о­з­но­го ті­ла, що при­ле­жить до зони стриктури сечівника.

Стриктури бувають:

-за етіологією: травматичні, післязапальні, уроджені.

-за клінічним перебігом: первинні, рецидивуючі.

-за ступенем звуження: прохідні для бужів, прохідні для сечі, облітерації.

-за локалізацією: переднього відділу, заднього відділу, великої довжини, множинні;

-ускладнені

  Уроджені стриктури порушують прохідність сечівника на короткій ділянці й проявляються з раннього дитинства. Звуження при гонореї звичайно множинні. Вони локалізуються протягом всього сечівника, починаючи з дистального відділу, де вони ширші. Між окремими звуженнями є ділянки нормального сечівника.

Післятравматичні звуження сечівника поодинокі. Вони можуть поширюватись на 1-2 см і більше, бути прохідними для бужів малого калібру, бути прохідними для сечі або спричиняти повну облітерацію сечівника. При збереженні прохідності сечівника завдяки гіпертрофії детрузора сеча продовжує виділятись тонким струменем. З часом дизурія збільшується, з’являється залишкова сеча, що призводить до повної затримки сечі. Внаслідок запального набряку можуть періодично спостерігатись приступи гострої затримки сечі. У разі тривалого перебігу захворювання проксимальніше від звуження утворюється розширення сечівника, в якому залишається інфікована сеча. На цій ділянці періодично загострюється запальний процес, що може призвести до виникнення абсцесу, який прориває назовні, утворюючи норицю.

Враховуючи стан детрузора, наявність порушення функції сечовивідних шляхів та запалення - стриктури ділять на компенсовані (вільний сечопуск, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних органів), субкомпенсовані (утруднений сечопуск з урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначна лейкоцитурія, бактеріурія, періодичні порушення функції нирок), декомпенсовані (утруднений, болючий сечопуск тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше 5 мл/с чи відсутністю самостійного сечопуску (облітерація сечівника), наявність залишкової сечі, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби та інших захворювань).

З часом через утруднене сечовипускання знижується тонус сечового міхура і верхніх сечових шляхів, розвивається запалення, уретерогідронефроз, сечокам’яна хвороба, ниркова недостатність, уросепсіс. Стриктури сечівника можуть ускладнюватись простатитом, орхоепідидимітом, сечовими норицями, уретро-ректальними норицями, хибними ходами сечівника, нетриманням сечі та імпотенцією, деформацією статевого члену.

До типових клінічних симптомів стриктури сечівника відносять: слабкий струмінь сечі (якщо сеча не відводиться різними способами), збільшення часу сечопуску, переривчастий та утруднений сечопуск, біль при сечопуску, виділення сечі під час сечопуску через норицю, загальна слабкість.

Діагностика. При опитуванні виявляють характерні скарги, наявність в анамнезіпошкодження сечівника, кісток тазу, уретрорагії, гонорейного уретриту. При огляді виявляють мацерацію шкіри статевого члену, калитки, стегна, норицевий хід на промежині. Па­ль­па­ція сечівника до­з­во­ляє вия­вити наявність спо­н­гі­о­фі­б­ро­за. При введенні бужа в сечівник виявляють локалізацію стриктури. Виконують калібровку сечівника для виявлення ступеня звуження. Використовують буж №10 за Шар’єром.  Якщо буж не проходить та сечопуск здійснюється дуже тонким струменем, то слід робити операцію. Для діагностики звуження сечівника застосовують уретроскопію, низхідну, висхідну, та зустрічну уретрографію. На уретрограмах спостерігається зображення звужених і облітерованих ділянок сечівника. Можна визначити їх розміри, характер і локалізацію, а також стан ділянки сечівника за звуженням. Під час висхідної уретрографії може виникати уретровенозний рефлюкс з серйозними ускладненнями. Для встановлення ступеня обструкції проводять спрощену урофлоуметрію (вираховують урофлоуметрічний індекс шляхом розділення кількості виділеної сечі на час сечопуску). При наявності уретро-промежинних нориць виконують фістулографію (виявляють розташування ходів та їх довжину).

  Лікування хворих з стри­к­ту­ра­ми сечівника повинно бути індивідуальним, з урахуванням анатомічних  особливостей  стриктури, стану та віку хворого. При компенсованій стриктурі потрібно проводити контрольний огляд 1 раз на рік, при субкомпесованій – періодичне консервативне лікування (антибактеріальну та протизапальну терапію, ензимо- та гормонотерапію, бужування сечівника, балонну ділятацію стриктур, фізіотерапію). При некомпенсованій стриктурі  виконується реконструктивна операція на сечівнику.

Бужування проводять при звуженні сечівника невеликої довжини. Виконують його послідовно, протягом декількох тижнів, збільшуючи номер бужа на 2-4 одиниці до максимальних значень 24-26 за Шар’єром. Перед бужуванням сечівник необхідно знеболити. Для цього використовують різні гелі з анестезуючими та бактеріцидними властивостями (Інстилягель, Катеджель, Нефлуан). Бужі проводять вільно та залишають в сечівнику спочатку на 5-10, а потім – на 15-20 хвилин. Наступне бужування проводять через 2-5 діб починаючи з проведення бужа того розміру, що вводили в останній раз. За один прийом не слід проводити більше двох бужів, які проходять звуження через силу (загроза значних розривів, які посилюють рубцевання). Добрий результат очікується, якщо вдається розширити сечівник до бужа № 20 Сh. При значному звуженні не завжди вдається ввести в сечівник металевий буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і по черзі пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа приєднують металевий буж Лефора з конічним кінцем (чи катетер Філіпса) і за допомогою провідника проводять його через звужену ділянку. Також  застосовують балонну ділятацію стриктур сечівника. Для цього використовують катетер з балоном-ділятатором, який по струні під візуальним контролем заводять в зону стриктури. Проводять антибактеріальну (згідно антибіотикограми сечі) та протизапальну терапію (метилурацил 0,25-0,5г 3 рази на день після їжі). Бу­жування сечівника поєднують з ензимотерапією (лі­да­за) та го­р­мо­но­те­ра­пією (ко­р­ти­зон, гі­д­ро­ко­р­ти­зон), фі­зі­о­те­ра­пією (еле­к­т­ро­фо­рез, ді­а­те­р­мія, галь­ва­ні­за­ція, ма­г­ні­то­те­ра­пія, фо­но­фо­рез), пе­лої­до­те­ра­пі­єю.  Бу­жу­ва­ння сечівника дає лише тимчасовий ефект. Припинення бу­жу­ва­ння завжди веде до ре­ци­ди­ву стри­к­ту­ри. Одужання на­с­ту­пає при ру­б­ці ті­ль­ки сли­нового шару сечівника без спо­н­гі­о­фі­б­ро­зу. Тому стрик­ту­ри сечівника великої довжини та його об­лі­те­ра­ції вимагають опера­ти­в­ного лі­кування.

  Вну­т­рішня оптична уретротомія показана при коротких та клапанних стриктурах з мінімальним спо­н­гі­о­фі­б­ро­зом (особливо після простатектомії), а також при наявності протипоказань  до радикального лікування. При цьому необхідно провести повне розсічення спо­н­гі­о­фі­б­ро­зу до під­леглого не­­з­мі­нен­о­го гу­б­час­то­го ті­ла та висікти рубці. Якщо після першої про­це­ду­ри  стри­к­ту­ра залишається, але стає мен­шої довжини, мо­жливо про­ведення по­в­торного її розсічення. Якщо вона залишається без з­мі­н або збільшується, не­о­б­хі­дно про­ведення від­к­ритої ре­ко­н­с­т­ру­к­ції сечівника. Після видалення уретрального катетера треба проводити бужування: протягом  1 місяця 1 раз на тиждень, 2-3 місяця 1 раз на 2 тижня, 4-6 місяця 1 раз на місяць, 7-8 місяця 1 раз на 2 місяця, 9-11-го місяця 1 раз на 3 місяця. Максимальний ефект дає поєднання двох сучасних методик: внутрішньої оптичної уретротомії та встановлення уретрального стента. При стриктурах сечівника також застосовують лазерну вапоризацію рубців.

  Стри­к­ту­ра ме­м­б­ра­но­з­но­го відділу сечівника після тра­н­су­ре­т­раль­ної ре­зек­ції передміхурової за­ло­зи зустрічається  ча­с­то. У та­ких випадках па­цієнт утримує сечу ті­ль­ки за рахунок ме­ха­ні­з­му ди­с­та­ль­но­го сфі­н­к­те­ра. При вну­т­ріш­ній оп­ти­чній уретро­то­мії та від­к­ри­тій ре­ко­н­с­т­ру­к­ції практично завжди пошкоджується цей сфі­н­к­тер. Тому у таких хворих ме­то­дом ви­бо­ру повина бути балонна ді­лята­ція стри­к­ту­ри.

  Ра­ди­ка­ль­ним ме­то­дом лікування стри­к­ту­ри сечівника є резек­ція його зву­жено­го се­г­ме­н­та. Невелику за довжиною стриктуру в губчастій частині сечівника видаляють за методом Кліна-Хольцова-Маріона, велику – за методом Сесіl, тотальну – за Русаковим. При звуженні передміхурової частини сечівника виконують уретроуретроанастомоз за методом Русакова або уретроцистоанастомоз шляхом інвагінації сечівника в шийку сечового міхура за методом Соловова. Бі­ль­шість ре­ко­н­с­т­ру­к­ти­в­них опе­ра­цій виконують за один етап, але інколи (тя­жкий спо­н­гі­о­фі­б­роз, нестача добре ва­с­ку­ля­ри­зо­ван­ої тка­нини, наявність нориці та ін.) використовують багатоетапний пі­д­хід. Часто для ре­ко­н­с­т­рук­ції сечівника застосовують життєздатні тка­нини статевих ор­га­нів. При часткових звуженнях сечівника можна викроїти сегмент, якого бракує, із шкіри калитки чи промежини, заднього відділу – із стінки сечового міхура. Клапті з шкіри калитки на широкій основі можна застосувати й при масивних облітераціях сечівника.  

Ос­но­в­ними умовами ус­пі­ху відновлення про­хі­дності сечівника є:

-ре­ко­н­с­т­ру­к­ти­в­на опе­ра­ція повинна виконуватись приблизно че­рез 3-4 місяців після пошкодження пе­ре­д­ньої та че­рез 4-6 місяців після пошкодження  задньої частини сечівника;

-повне видалення рубцевої тка­нини;

-обе­ре­ж­не відношення до тканин сечівника, особливо у бульбозному та бульбозно-мембранозному відділах (виділення лише сечівника без спонгіозної тканини та м’язів для збереження потенції);

-по­вна ге­р­ме­ти­ч­ні­с­ть ана­с­то­мо­зу (чітке зіставлення кінців сечівника);

-якість шо­в­но­го ма­те­рі­а­лу (не­гі­г­ро­с­ко­пі­ч­ні ни­тки 2/0-4/0 с ви­со­кою іне­р­т­ні­с­тю, які швидко ка­п­су­люються);

-те­х­ні­ка накладення уре­т­ра­ль­но­го шву (кі­н­ці сечівника з’єднують шва­ми, про­ши­ваючи ті­ль­ки бі­ло­ч­ну обо­ло­н­ку без за­х­ва­ту сли­зової та гу­б­чатої тка­нини, уникаючи при цьому іше­мії ана­с­то­мо­зу при за­в’я­зу­ва­ні ни­ток);

-обов’я­зкове дре­нування зони ана­с­то­мо­зу (дре­на­ж­і слід ви­во­дити че­рез окремі паралельні розтини);

-якість та тривалість уретрального дре­на­жу (застосовують катетер діаметром не більше 16-18 за Шарьєром; ка­те­тер виймають на 4-7 добу, а при з’явленні проявів уретриту - раніше);

-для аде­к­ва­т­но­го дре­ну­ван­ня сечового міхура накладають цистостому та проводять його зрошення ан­ти­се­п­ти­чними ро­зчинами, ци­с­то­с­то­мі­чний дре­наж видаляють на 10-12 добу;

-профілактика уретриту;

-у ко­м­п­ле­к­сі протирецидивуючих заходів в піс­ля­о­пера­ційному пе­рі­о­ді для покращення ре­ге­не­ра­ти­в­но-­ре­­па­ра­­ти­в­них про­цес­ів слід про­во­дити ензимо-, го­р­мо­но- та  фі­зі­о­те­ра­пію;

-для про­фі­ла­к­ти­ки ре­ци­ди­ву стрик­ту­ри протягом пе­р­шого року про­во­дять бу­жування 2 ра­зи на місяць в пе­рші три мі­ся­ці, та в подальшому - 1 раз на ква­р­тал;

-бу­жу­­ва­ння слі­д виконувати під місцевою аплі­ка­ційною ане­с­те­зією в поєднанні з ензимо- чи го­р­мо­но­те­ра­пією з подальшим  гря­зе­лікуванням;

-після операції необхідно дотримуватись охоронного режиму життя, роботи та харчування  протягом 6-8 місяців. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді і на більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

  Прогноз. У разі звужень сечівника, які добре бужуються, а також після радикальних пластичних операцій без післяопераційних ускладнень прогноз сприятливий. Протягом 3 років хворі повинні знаходитись під диспансерним наглядом.

  При рецидиві звуження сечівника прогноз для життя сприятливий, а для видужання – ні.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА КОМПЕНСОВАНУ СТРИКТУРУ СЕЧІВНИКА

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на компесовану стриктуру сечівника.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

Стриктура сечівника - стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.

При компенсованій стриктурі сечівника відмічають  вільний сечопуск, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних органів.

Діагноз компенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі пошкодження сечівника в анамнезі, або перенесеного гонорейного уретриту, калібровки сечівника бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура з визначенням кількості залишкової сечі, загального аналізу сечі.

 

3.Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в амбулаторних умовах. 

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні кабінети районних, міських, обласних поліклінік, поліклінік урологічних клінік медичних університетів та поліклініки інституту урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – діагностика стриктури сечівника та проведення адекватного лікування.

 

4.Перелік і обсяг  обов’язкових медичних послуг

  Обстеження проводиться в поліклініці:

  -огляд урологом;

  -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-калібровка уретри бужами;

-уретроскопія;

-висхідна та нисхідна уретрографія;

-урофлоуметрія;

-УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі.

Лікування: спеціальної терапії не потребує. Необхідно проводити контрольний огляд 1 раз на рік.

 

5.Перелік і обсяг факультативних медичних послуг   Обстеження: -рівень креатиніну плазми крові (при наявності залишкової сечі);

-екскреторна урографія (при наявності розширення порожнин нирок та сечоводів, сечокам’яній хворобі);

-бактеріологічне дослідження сечі з  антибіотикограмою (наявність лейкоцитурії в загальному аналізі сечі);

-обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності венеричних захворювань в анамнезі, та підозрі на венеричне захворювання).

 

6.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

Обстеження:

-огляд хворого та збір анамнезу (вільний сечопуск, пошкодження сечівника в анамнезі);

  -загальний аналіз крові;

  -загальний аналіз сечі;

-УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози, кількість залишкової сечі;

  -висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність невеликих звужень);

  -урофлоуметрія (урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с)

Спеціальна терапія не призначається. Необхідно проводити контрольний огляд 1 раз на рік.

Можливі ускладнення компенсованої стриктури сечівника:

-   перехід стриктури у стадію субкомпенсації.

 

7.Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Діагностику та нагляд за компенсованою стриктурою сечівника необхідно проводити на рівні урологічного кабінету поліклініки.

У разі переходу стриктури до стадії субкомпенсації необхідна госпіталізація в урологічне відділення.

 

8.Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

За даними клінічного обстеження, лабораторних показників, урофлоуметрії та рентгенобстеження підтверджується вільний сечопуск, відсутність запалення та прогресування захворювання. Прогноз для життя та видужання сприятливий.

 

9.Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Потребує диспансерного нагляду 1 раз на рік протягом 2 років в обсязі: огляд уролога; загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, урофлоуметрія, УЗД нирок, сечового міхура, визначення кількості  залишкової сечі.

Критерії зняття з диспансерного обліку: збереження протягом 2 років вільного сечопуску, відсутність порушень функції сечовивідних шляхів, збереження урофлоуметричного індексу більше 10 мл/с.

 

10.Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

 

11.Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Немає обмежень для праці та відпочинку.

 

  12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника”

Пацієнт­______________________________________________________

  (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування звуження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Стриктура сечівника - стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.

2.При компенсованій стриктурі сечівника відмічають  вільний сечопуск, урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с, відсутні порушення функції сечовивідних  шляхів.

3.Хворим необхідно проводити диспансерний огляд уролога 1 раз на рік.

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на підставах доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику стриктур сечівника.

 

15. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на компенсовану  стриктуру сечівника.

 

 

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА СУБКОМПЕНСОВАНУ СТРИКТУРУ СЕЧІВНИКА

 

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на субкомпесовану стриктуру сечівника.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

При субкомпенсованій стриктурі сечівника відмічають  утруднений сечопуск з урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначну лейкоцитурію, бактеріурію, періодичні порушення функції нирок.

Діагноз субкомпенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі, калібровки сечівника бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура, залишкової сечі, загального аналізу сечі, бактеріологічного дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну  крові.

 

 3. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок –  урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення міських, обласних лікарень, урологічні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

 

4. Перелік і обсяг обо’язкових медичних послуг

Обстеження:

  -огляд уролога;

  -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-калібровка уретри бужами;

-уретроскопія;

-висхідна та нисхідна уретрографія;

-урофлоуметрія;

-УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі;

  -рівень креатиніну плазми крові;

-бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою.

Лікування: періодичне консервативне лікування (антибактеріальна та протизапальна терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника, балонна дилятація стриктур, фізіотерапія).

 

5. Перелік і обсяг факультативних медичних послуг

Обстеження: -екскреторна урографія (при наявності розширення порожнин нирок та сечоводів, сечокам’яній хворобі);

-реносцинтіграфія (при наявності порушення функції сечовивідних шляхів);

- обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності венеричних захворювань в анамнезі, та підозрі на венеричне захворювання).

 

6.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

 

Обстеження:

-огляд хворого та збір анамнезу (утруднений сечопуск, пошкодження сечівника в анамнезі);

  -загальний аналіз крові;

  -загальний аналіз сечі (лейкоцитурія та бактеріурія);

-УЗД нирок, сечового міхура, простати (наявність залишкової сечі);

  -урофлоуметрія (урофлоуметричний індекс 5-10 мл/с);

  -висхідна уретрографія (прохідність сечівника, наявність звужень);

  -рівень креатиніну плазми крові (збільшення рівня);

  -калібровка уретри бужами (локалізація стриктури. Якщо буж №10 за Шар’єром не проходить, то слід робити операцію).

Необхідно проводити консервативне лікування (антибактеріальна та протизапальна терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника, балонна дилятація стриктур, фізіотерапія).

Бужування  проводять послідовно,  протягом декількох тижнів, збільшуючи номер бужа на 2-4 одиниці до максимальних значень 24-26 за Шар’єром. Перед бужуванням сечівник необхідно знеболити. Для цього викоритовують різні гелі з анестезуючими та бактеріцидними властивостями (Інстилягель, Катеджель, Нефлуан). Бужі проводять вільно та залишають в сечівнику спочатку на 5-10, а потім – на 15-20 хвилин. Наступне бужування проводять через 2-5 діб, починаючи з проведення бужа того розміру, що вводили в останній раз. За один прийом не слід проводити більше двох бужів, які проходять звуження через силу (загроза значних розривів, які посилюють рубцевання). Добрий результат очікується, якщо вдається розширити сечівник до бужа № 20 Сh.  Протягом 1-го місяця бужування проводять 1 раз на тиждень. В подальшому, при сприятливому перебігу, періодичність бужування зменшують до 1-2 разів на рік (протягом 2-3 місяця 1 раз на 2 тижня, 4-6 місяця 1 раз на місяць, 7-8 місяця 1 раз на 2 місяця, 9-11 місяця 1 раз на 3 місяця). При значному звуженні не завжди вдається ввести в сечівник металевий буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і по черзі пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа приєднують металевий буж Лефора з конічним кінцем (чи катетер Філіпса) і за допомогою провідника проводять його через звужену ділянку. Також застосовують балонну ділятацію стриктур сечівника. Для цього використовують катетер з балоном-ділятатором, який по струні під візуальним контролем заводять в зону стриктури. Проводять антибактеріальну (згідно антибіотикограми сечі) та протизапальну терапію (метилурацил 0,25-0,5г 3 рази на день після їжі). Бу­жування сечівника поєднують з ензимотерапією: 0,1 г лідази розчинити у 1 мл 0,5% новокаіну та вводити підшкірно №10-15 через  день. В дні інтервалів 0,1 г лідази рочинити у 10 мл 0,5% новокаіну та вводити по 5 мл у сечівник за 30 хвилин до бужування та після нього, затримуючи у каналі на 30 хвилин. Бужування у поєднанні з ферментотерапію та гормонотерапією (кортизон, гідрокортизон) проводять курсами з переривом 15-30 днів протягом 3-4 місяців. Гормонотерапію проводять  протягом 2-3 тижнів  2 рази на день внутрішньом’язово по 50 мг кортизону чи гідрокортизону, фі­зі­о­те­ра­пія (еле­к­т­ро­фо­рез, ді­а­те­р­мія, галь­ва­ні­за­ція, ма­г­ні­то­те­ра­пія, лазеротерапія, фо­но­фо­рез), пе­лої­до­те­ра­пі­я. Бу­жу­ва­ння сечівника дає лише тимчасовий ефект. Припинення бу­жу­ва­ння завжди веде до ре­ци­ди­ву стри­к­ту­ри. Одужання на­с­ту­пає при ру­б­ці ті­ль­ки сли­нового шару сечівника без спо­н­гі­о­фі­б­ро­зу.

Можливі ускладнення субкомпенсованої стриктури сечівника:

Після бужування може виникнути:

-сечівникова гарячка;

-хибний хід сечівника;

-парауретральні абсцеси з утворенням сечових нориць;

-гостра затримка сечі;

-уретрит;

При прогресуванні стриктури розвивається:

-простатит, орхоепідидиміт;

-цистит та пієлонефрит;

-сечові нориці;

-уретерогідронефроз;

-сечокам’яна хвороба;

-ниркова недостатність;

-уросепсис;

-імпотенція.

 

7.Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Діагностику субкомпенсованої стриктури сечівника, розробку плану лікування та його проведення необхідно здійснювати в умовах урологічного стаціонару з подальшим закінченням терапії в умовах урологічного кабінету поліклініки та подальшою диспансеризацією.

У разі розвитку ускладнень, переходу стриктури до стадії декомпенсації необхідна госпіталізація в урологічне відділення.

 

8.Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

За даними клінічного обстеження, лабораторних показників (відсутність лейкоцитурії, бактеріурії, нормальному рівні креатиніну плазми крові), урофлоуметрії (урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с), бужування уретри та рентгенобстеження підтверджується вільний сечопуск, відсутність запалення та порушення функції нирок. Прогноз для життя сприятливий. Одужання на­с­ту­пає при ру­б­ці ті­ль­ки сли­зового шару сечівника без спо­н­гі­о­фі­б­ро­зу.

 

9.Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці протягом першого року, 2 рази на рік протягом 2 року, 1 раз на рік протягом 3-го року в обсязі: огляд уролога, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну плазми крові, урофлоуметрія, УЗД нирок, сечового міхура з визначенням кількості залишкової сечі, калібровка сечівника бужами, за потребою - уретрографія.

Критерії зняття з диспансерного обліку: збереження протягом трьох років вільного сечопуску, відсутність порушень функції сечовивідних органів, збереження урофлоуметричного індексу більше 10 мл/с.

 

 

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження – слід відмовитись від прийому алкоголю, обмежити гострі, солені, копчені страви, прянощі.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

На перші 3-6 місяців з початку лікування хворого слід звільнити від важкої фізичної праці.

 

  12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника”

Пацієнт­______________________________________________________

 (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування звуження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Стриктура сечівника - стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.

2. При субкомпенсованій стриктурі сечівника відмічають  утруднений сечопуск з урофлоуметричним індексом 5-10 мл/с, незначну лейкоцитурію, бактеріурію, періодичні порушення функції нирок.

3.  Хворим необхідно проводити періодичне консервативне лікування (антибактеріальна та протизапальна терапія, ензимо- та гормонотерапія, бужування сечівника, балонна дилятацію стриктур, фізіотерапія).

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на підставах доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику стриктур сечівника.

 

12. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на субкомпенсовану  стриктуру сечівника.

 

ВИМОГИ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ  НА ДЕКОМПЕНСОВАНУ  СТРИКТУРУ  СЕЧІВНИКА

 

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на декомпесовану стриктуру сечівника.

 

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

При декомпенсованій стриктурі сечівника відмічають  утруднений, болючий сечопуск тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше 5 мл/с чи відсутністю самостійного сечопуску (облітерація сечівника), наявність залишкової сечі, сечових нориць, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби.

Діагноз декомпенсованої стриктури сечівника встановлюють на підставі скарг хворого, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі, калібровки сечівника бужами, урофлоуметрії, уретрографії, уретроскопії, УЗД нирок, сечового міхура, залишкової сечі, загального аналізу сечі, бактеріологічного дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну крові, екскреторної урографії, реносцинтиграфії.

 

 3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах. Профіль ліжок –  урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, урологічні клініки медичних університетів, Інститут урології АМН України.

 

 4. Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг

Обстеження:

 -огляд уролога;

  -загальний аналіз крові;

-загальний аналіз сечі;

-калібровка уретри бужами;

-уретроскопія;

-висхідна та нисхідна уретрографія;

-урофлоуметрія;

-УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі;

  -нирково-печінковий комплекс крові;

 - коагулограма;

  - цукор крові;

  - група крові та Rh;

- ЕКГ (у пацієнтів за 40 р.)

- бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою;

-екскреторна урографія;

-реносцинтіграфія.

 

Лікування: реконструктивна операція на сечівнику (паліативні - вну­т­рішня оп­ти­чна уре­т­ро­то­мія з трансуретральною резекцією (ТУР) рубців; лазерна вапоризація рубців; радикальна – відкрита пластика сечівника).

 

5. Перелік і обсяг факультативних медичних послуг

Обстеження: -фістулографія (виявляють розташування ходів та їх протяжність при уретро-промежинних норицях);

-обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (при наявності венерічних захворювань в анамнезі, та підозрі на венерічне захворювання).

 

 

 

6.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової доказовості очікуваних результатів діагностики і лікування.

 

Обстеження:

-огляд  хворого та збір  анамнезу (утруднений, болючий сечопуск тонким струменем чи гостра затримка сечі, парадоксальна ішурія, наявність цистостоми та сечових нориць, пошкодження або запалення сечівника в анамнезі);

  -загальний аналіз крові (наявність анемії, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз, зсув формули крові вліво);

  -загальний аналіз сечі (лейкоцитурія та бактеріурія);

-УЗД нирок, сечового міхура, простати, кількість залишкової сечі (хронічна затримка сечі, уретерогідронефроз, камені);

  -урофлоуметрія (при збереженні сечопуска урофлоуметричний індекс менше 5 мл/с);

  -уретрографія (прохідність сечівника, наявність звужень та облітерації);

  -нирково-печінковий комплекс крові (збільшення рівня креатиніну, сечовини);

  -калібровка уретри бужами (локалізація непрохідної для бужів стриктури);

-екскреторна урографія (наявність каменів, уретерогідронефрозу);

-реносцинтіграфія (порушення секреторно-екскреторної функції нирок, наявність ниркової недостатності).

Після встановлення діагнозу декомпенсованої стриктури сечівника показане оперативне лікування. Виконують реконструктивні операції на сечівнику (паліативні - вну­т­рішня оп­ти­чна уре­т­ро­то­мія з висіченням рубців або лазерна вапоризація рубців; радикальна – відкрита пластика сечівника).

Розпочинають з внутрішньої оптичної уретротомії та ТУР рубців, бо, насамперед, ця операція призводить до значно кращих результатів, аніж відкрита пластика сечівника. Вона показана при стриктурах довжиною до 5 см, особливо розташованих у простатичному, мембранозному та бульбозномембранозному відділах сечівника.

Для транс уретральних операцій треба застосовувати резектоскоп фірми „Циркон” з постійним струмом рідини, діаметр зовнішнього тубуса 25,6 по F набір „холодних ножів” (прямий, на півмісячний, гачкоподібний), резекційні петлі № 24, оптика 12° чи 30°, робочий інструмент активного типу (Ігле-зіас). Операція проводиться при постійній циркуляції рідини, що особливо важливо при малих обсягах уретри і відсутності самостійного відтоку рідини з уретри.

Першим етапом оперативного втручання є оптична уретротомія. Розсічення рубців проводиться до моменту, коли тубус резектоскопа не буде введений у порожнину сечового міхура. Розсічення рубцевих тканин бажано проводити в секторі 11-13 годин умовного циферблата, що значно зменшує ймовірність ушкодження кавернозних тіл і кровотечі. Проводиться контрольна цистоскопія, при якій визначається проксимальний кінець стриктури і всі топографо анатомічні особливості. Після заміни „холодного ножа” на петлю для резекції, починаючи з проксимального відділу, стриктура поетапно ретельно висікається по всьому периметру і на всьому протязі, тобто до незміненої дистальної уретри. Судини, що кровоточать, ретельно коагулюються. Показником достатності резекції є зникнення „ефекту ригідної стінки”, що визначається по пружному ефекту захопленої в петлю рубцевої тканини при її механічному русі, а також з’являється легкість – “зникає опір рубцевої тканини” при рухах тубуса резектоскопа. Стінки уретри при мінімальному напорі промивної рідини перестають спадатися. Після закінчення резекції в порожнину сечового міхура встановлюється на 14-21 добу катетер Фолея № 20-22. Для швидкої епітелізації висіченої частини уретри між катетером і стінкою уретри не повинно бути щільного контакту. У деяких хворих поява самостійного акту сечовипускання мимо катетера, що виникає приблизно на 9 день, дозволяє видалити катетер раніше. У випадках грубих рубцевих змін в уретрі, коли виникає загроза ушкодження кавернозних тіл і значних кровотеч, операцію можна розділити на два етапи. Перший етап – оптична уретротомія з максимально можливим висіченням рубцевих тканин і дренуванням сечового міхура катетером Фолея. Повторну ТУР стриктури можливо проводити через 4 місяці. При наявності функціонуючої цистостоми рекомендовано зберегти її до повторної операції. Необхідності виконувати оптичну уретротомію при другому етапі лікування, як правило, немає.

Основними умовами успіху у відновленні прохідності сечівника після ендоуретральної оптичної уретротомії є:

-операція повинна виконуватись не раніше, ніж через 4-5 місяців після одержання травми (у випадку післятравматичної стриктури);

-візуальний контроль за станом сечівника продовж всієї операції;

-максимальне видалення рубцевої тканини сечівника зі збереженням анатомічної цілісності;

-гарантований гемостаз;

-практично повна герметичність сечівника;

-нема потреби в додатковому дренуванні сечового міхура за допомогою цистостоми, достатньо уретрального катетера Фолея 20 за Шар’єром;

-утримувати катетер Фолея у сечовому міхурі необхідно не менше 2 тижнів;

-при повторній уретротомії – значно кращі умови виконання операції.

Якщо після першої процедури стриктура залишається, але меншої довжини, можливо проведення повторного її розсічення. Якщо вона залишається без змін або збільшується, необхідно проведення відкритої реконструкції сечівника. Після видалення уретрального катетера треба проводити бужування: протягом 1 місяця 1 раз на тиждень, 2-3 місяця 1 раз на 2 тижня, 4-6 місяця 1 раз на місяць, 7-8  місяця 1 раз на 2 місяця, 9-11 місяця 1 раз на 3 місяця. Максимальний ефект дає поєднання двох сучасних методик: внутрішньої оптичної уретротомії та встановлення уретрального стента. При стриктурах сечівника також застосовують лазерну вапоризацію рубців.

  Ра­ди­ка­ль­ним ме­то­дом лікування стри­к­ту­ри сечівника є резек­ція його зву­жено­го се­г­ме­н­та. Невелику за довжиною стриктуру в губчатій частині сечівника видаляють за методом Кліна-Хольцова-Маріона, велику – за методом Сесіl, тотальну – за Русаковим. При звуженні передміхурової частини сечівника виконують уретроуретроанастомоз за методом Русакова або уретроцистоанастомоз шляхом інвагінації сечівника в шийку сечового міхура за методом Соловова. Бі­ль­шість ре­ко­н­с­т­ру­к­ти­в­них опе­ра­цій виконують за один етап, але інколи (тя­жкий спо­н­гі­о­фі­б­роз, нестача добре ва­с­ку­ля­ри­зо­ван­ої тка­нини, наявність нориці та ін.) потрібен багатоетапний пі­д­хід. Часто для ре­ко­н­с­т­рук­ції сечівника застосовують життєздатні тка­нини статевих ор­га­нів. При часткових звуженнях переднього відділу сечівника можна викроїти сегмент, якого бракує, із шкіри калитки чи промежини, заднього відділу - із стінки сечового міхура. Клапті з шкіри калитки на широкій основі можна застосувати й при масивних облітераціях сечівника.

Ос­но­в­ними умовами ус­пі­ху відновлення про­хі­дності сечівника є:

-ре­ко­н­с­т­ру­к­ти­в­на опе­ра­ція повинна виконуватись приблизно че­рез 3-4 місяці після пошкодження пе­ре­д­ньої та че­рез 4-6 місяців після пошкодження  задньої частини сечівника;

-повне видалення рубцевої тка­нини;

-обе­ре­ж­не відношення до тканин сечівника, особливо у бульбозному та бульбозно-мембранозному відділах (виділення лише сечівника без спонгіозної тканини та м’язів для збереження потенції);

-по­вна ге­р­ме­ти­ч­ні­с­ть ана­с­то­мо­зу (чітке зіставлення кінців сечівника);

-якість шо­в­но­го ма­те­рі­а­лу (не­гі­г­ро­с­ко­пі­ч­ні ни­тки 2/0-4/0 с ви­со­кою іне­р­т­ні­с­тю, які швидко ка­п­су­люються);

-те­х­ні­ка накладення уре­т­ра­ль­но­го шву (кі­н­ці сечівника з’єднують шва­ми, про­ши­ваючи ті­ль­ки бі­ло­ч­ну обо­ло­н­ку без за­х­ва­ту сли­зової та гу­б­частої тка­нини, уникаючи при цьому іше­мії ана­с­то­мо­зу при за­в’я­зу­ва­ні ни­ток);

-обов’я­зкове дре­нування зони ана­с­то­мо­зу (дре­на­ж­і слід ви­во­дити че­рез окремі паралельні розтини);

-якість та тривалість уретрального дре­на­жу (застосовують катетер діаметром не більше 16-18 за Шар’єром; ка­те­тер виймають на 4-7 добу, а при з’явленні проявів уретриту - раніше);

-для аде­к­ва­т­но­го дре­ну­ван­ня сечового міхура накладають цистостому та проводять його зрошення ан­ти­се­п­ти­чними ро­зчинами, ци­с­то­с­то­мі­чний дре­наж видаляють на 10-12 добу;

-профілактика уретриту;

-у ко­м­п­ле­к­сі про­тирецидивних заходів  у піс­ля­о­пера­ційному пе­рі­о­ді для покращення ре­ге­не­ра­ти­в­но-­ре­­па­ра­­ти­в­них про­цес­ів слід проводити ензимо-, го­р­мо­но- та фі­зі­о­те­ра­пію;

-для про­фі­ла­к­ти­ки ре­ци­ди­ву стрик­ту­ри протягом пе­р­шого року про­во­дять бу­жування 2 ра­зи на місяць в пе­рші три мі­ся­ці, та в подальшому - 1 раз на ква­р­тал;

-бу­жу­­ва­ння слі­д виконувати під місцевою аплі­ка­ційною ане­с­те­зією в поєднанні з ензимо- чи го­р­мо­но­те­ра­пією з подальшим  гря­зе­лікуванням;

-після операції необхідно дотримуватись охоронного режиму життя, роботи та харчування  протягом 6-8 місяців. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді і на більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

Можливі ускладнення операції:

-рецидив стриктури;

-сечова нориця;

-нагноєння рани;

- уросепсис;

-каверніт;

-пневмонія;

-тромбоемболія;

-порушення мозкового кровообігу;

-порушення коронарного кровообігу.

Можливі ускладнення декомпенсованої стриктури сечівника:

-парауретральні абсцеси з утворенням сечових та уретро-ректальних нориць;

-гостра затримка сечі чи парадоксальна ішурія;

-простатит, орхоепідидиміт;

-нетримання сечі;

-цистит та пієлонефрит;

-сечові нориці;

-деформація статевого члену;

-імпотенція;

-уретерогідронефроз;

-сечокам’яна хвороба;

-ниркова недостатність;

-уросепсіс;

-смерть.

 

7.Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень.

Лікування декомпенсованої стриктури сечівника необхідно здійснювати в умовах спеціалізованих урологічних відділень обласних лікарень, урологічних клініках медичних університетів, Інституті урології АМН України. Для надання адекватної допомоги необхідно мати трансуретральний резектоскоп, штат досвідчених лікарів, які володіють технікою пластичних операцій на сечівнику,  службу інтенсивної терапії.

 

8.Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

За даними клінічного обстеження, лабораторних показників (відсутність лейкоцитурії, бактеріурії, нормальному рівні ниркових шлаків крові), урофлоуметрії (урофлоуметричний індекс більше 10 мл/с), бужування уретри та рентгенобстеження підтверджується вільний сечопуск, відсутність запалення та порушення функції нирок. При виписці роблять контрольну уретрографію.

Після радикальних пластичних операцій без післяопераційних ускладнень прогноз сприятливий. При рецидиві звуження сечівника прогноз для життя сприятливий, а для видужання – ні.

 

9. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги хворому (в разі необхідності).

Потребує диспансерного нагляду 1 раз на 3 місяці протягом першого року, 2 рази на рік протягом 2 року, 1 раз на рік протягом 3-го року в обсязі: огляд уролога, загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, бактеріологічне дослідження сечі з антибіотикограмою, визначення рівня креатиніну плазми крові, урофлоуметрія, УЗД нирок, сечового міхура з визначенням кількості залишкової сечі, калібровка сечівника бужами, за потребою - уретрографія.

Критерії зняття з диспансерного обліку: збереження протягом трьох років вільного сечопуску, відсутність порушень функції сечовивідних органів, збереження урофлоуметричного індексу більше 10 мл/с.

 

10.  Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження – слід відмовитись від прийому алкоголю, обмежити гострі, солені, копчені страви, прянощі. Перші півроку після операції рекомендується вживання збільшеної кількості рідини, періодичний прийом легких сечогінних зборів.

 

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

На перші 6-8 місяців з початку лікування хворого слід звільнити від важкої фізичної праці.  Протягом  місяця після операції хворим забороняється сідати, в подальшому дозволяється сідати на тверді стільці на одну сідницю. Статеве життя забороняється на 2-3 місяці, а іноді і більший термін. Верхова їзда (на коні, велосипеді, мотоциклі) забороняється на все життя.

 

  12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу

Інформована згода пацієнта на виконання

протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника”

Пацієнт­______________________________________________________

 (Прізвище, ім’я, по батькові)

отримав роз’яснення з приводу діагностики, протікання та лікування звуження сечівника, отримав інформацію про причини виникнення, мету проведення лікування.

Пацієнту запропоновано проведення лікування згідно з протоколом надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”.

Пацієнта сповіщено про необхідність виконання всієї програми надання медичної допомоги, повідомлено, що не виконання ним рекомендацій лікаря можуть призвести до ускладнень.

Пацієнта сповіщено про наслідки відмови від виконання протоколу.

Пацієнт мав нагоду задати будь-які запитання, що стосуються протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ” і отримав на них вичерпні відповіді.

Бесіду провів лікар ____________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові)

„____”__________________ 200__р.

Пацієнт дав згоду на проведення протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ”, про що

підписався власноручно __________________________________________,

(підпис пацієнта)

що засвідчують присутні при бесіді ___________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

 __________________________________________________________________

    (Прізвище, ім’я, по батькові, підпис свідка)

„____”__________________ 200__р.

 

13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Стриктура сечівника - стійке органічне зменшення просвіту сечівника внаслідок рубцевого переродження сечівника та оточуючих його тканин після травматичного пошкодження або специфічного запального процесу.

2. При декомпенсованій стриктурі сечівника відмічають  утруднений, болючий сечопуск тонким струменем з урофлоуметричним індексом менше 5 мл/с чи відсутність самостійного сечопуску (облітерація сечівника), наявність залишкової сечі, сечових нориць, хронічної уроінфекції, сечокам’яної хвороби.

3. Хворим необхідно проведення реконструктивної операції на сечівнику (паліативних - вну­т­рішня оп­ти­чна уре­т­ро­то­мія з висіченням рубців, лазерна вапоризація рубців; радикальної – відкрита пластика сечівника).

4.Можливі наслідки відмови від оперативного лікування: парауретральні абсцеси з утворенням промежинних та уретро-ректальних сечових нориць, гостра затримка сечі чи парадоксальна ішурія, простатит, орхоепідидиміт, нетримання сечі, цистит та пієлонефрит, сечові нориці, деформація статевого члену, імпотенція, уретерогідронефроз, сечокам’яна хвороба, ниркова недостатність, уросепсис, смерть.

5.Можливі ускладнення оперативного втручання: рецидив стриктури, уросепсис, сечова нориця, нагноєння рани, каверніт, деформація статевого члену, імпотенція, пневмонія, тромбоемболія, порушення мозкового кровообігу, порушення коронарного кровообіг.

 

 

14. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на підставі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику стриктур сечівника.

 

 

15.  Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.
ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Графічна схема алгоритму надання медичної допомоги хворим на декомпенсовану  стриктуру сечівника.

 

 

МОНІТОРУВАННЯ ПРОТОКОЛУ

1.Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Вибірка – всі пацієнти, яким проведено консервативне або оперативне лікування з приводу стриктури сечівника в спеціалізованому урологічному відділенні обласної лікарні, профільній клініці медичного університету, Інституті урології АМН України  протягом календарного року.

Оцінка проводиться за наступними позиціями:

1.Загальна кількість хворих з стриктурою сечівника, які госпіталізовані у відділення  протягом року _______.

2.Кількість хворих з стриктурою сечівника, яким проведено оперативне втручання ________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з стриктурою сечівника, яким зроблена пластика сечівника ________, (_________) % до прооперованих.

Б) Кількість прооперованих хворих з стриктурою сечівника, у яких виникли ускладнення, що потребують повторного оперативного втручання ________, (_________) % до прооперованих.

3.Кількість хворих з стриктурою сечівника, яким виконано контрольне обстеження __________, (_________) % до усіх.

А) Кількість хворих з стриктурою сечівника, при контрольному обстеженні у яких констатовано погіршення сечопуска _________, (_________) %.

Б) Кількість хворих з стриктурою сечівника, при контрольному обстеженні у яких відмічено позитивний результат оперативного втручання ________, (_________) %.

Інформацію про результати моніторування протоколу головні обласні спеціалісти, завідуючі відділеннями профільних клінік медичних університетів  направляють головному позаштатному спеціалісту МОЗ України до 1 березня наступного року.

 

2.Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень

Діагностика розвитку ускладнень проводиться лікуючим лікарем. Діагноз ставиться на основі даних об’єктивного огляду, даних лабораторних досліджень, УЗД, рентгенологічних методів, урофлоуметрії. При цьому враховується прохідність сечівника, наявність залишкової сечі, запального процесу, рецидива стриктур, облітерації, сечових нориць, імпотенції, гнійного виділення з післяопераційної рани, сечової нориці.

Діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження (уретрографія), урофлоуметрії, УЗД та лабораторними методами.

Ускладнення, що розвинулись у стаціонарі, реєструються.

 

3.Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього

Оцінка виконання протоколу проводиться 1 раз на рік за результатами аналізу даних, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника” проводиться у випадку отримання інформації:

а) про наявність у наведеному протоколі надання медичної допомоги вимог, які наносять шкоду здоров’ю пацієнта;

б) при отриманні переконливих доказів про необхідність змін обов’язкових вимог протоколу.

 Зміни в наведений протокол готуються групою розробників. Внесення змін в цей протокол надання медичної допомоги проводиться Міністерством охорони здоров’я України згідно чинного законодавства.

 

 

 

 

4. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу

Оцінка якості життя при виконанні протоколу надання медичної допомоги „Стриктура сечівника ” проводиться за міжнародним індексом QOL.

 

5.Оцінка вартості протоколу

Клініко-економічний аналіз проводиться згідно вимог нормативних документів.

 

6. Література за профілем протоколу

1.Возіанов О.Ф., Люлько О.В. Урологія К.: Вища школа, 1993. – 711с.

2.Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии: В 3 т. – 2-е изд., перер. и дополн. – Днепропетровск: РИА Днепр-VAL, 2001. 

3.Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М.: Московский рабочий, 1997. – 206 с.

4.Люлько А.В., Люлько А.А., Удовицкий Ю.И. и др. Неотложная урология и нефрология. – К.: Здоровье, 1996. – 288 с.

5.Ярош Н.П. Методичні підходи до розробки протоколів надання медичної допомоги населенню (методичні рекомендації). – Київ, 2003. – 15с.

6. Кудрявцев Л.А. Оперативные методы лечения последствий травм уретры. – Самара, 1993.

7. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. – Ростов-на-Дону: „Феникс”, 1998.

8.Карпенко В.С., Абрамов Ю.А., Кривошей Н.Ф. Амбулаторная урология. – Киев “Здоров’я”, 1980.