 Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит; Галузевий стандарт |
 |
ЗАТВЕРДЖЕНО наказом МОЗ України №______ від „___” ____________200__ р.
ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ
Міністерство охорони здоров’я України „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (N11)”
І. ВСТУП 1.1. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ
Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (N11)” призначений для застосування в системі охорони здоров’я України.
1.2. НОРМАТИВИ ПОСИЛАННЯ
Галузевий стандарт, підготовлений з метою забезпечення виконання доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2), щодо розробки клінічних протоколів.
1.3. ПОЗНАЧЕННЯ І СКОРОЧЕННЯ
У дійсному стандарті використані наступні позначення та скорочення: КТ – комп’ютерна томографія УЗД – ультразвукове дослідження ЯМР – ядерно-магнітний резонанс НФ – нефробіопсия ТІН – тубулоінтерстіциальний нефрит ГНН – гостра ниркова недостатність ХНН- хронічна ниркова недостатність
1.4. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (N11)”, створений з метою нормативного забезпечення реалізації доручення Президента України від 06.03.2003 № 1-1/152 (п. а 2). Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит (N11)” розроблений для рішення наступних задач: - установлення однакових вимог до порядку профілактики, діагностики і лікування хворих із хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом; - уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування і оптимізації медичної допомоги пацієнтам із хронічним тубулоінтерстиціальним нефритом; - забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, яка пропонується в медичних закладах і на території у рамках державних гарантій безкоштовної медичної допомоги. Область поширення дійсного стандарту – лікувально-профілактичні заклади загального профілю всіх рівнів, включаючи спеціалізовані нефрологічні та урологічні заклади (відділення). Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до пацієнтів з хронічним тубулоінтерстиціальний нефритом.
1.5.ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит”.
Ведення галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит” здійснюється Харківським обласним клінічним центром урології і нефрології, 61037, м. Харків, пр. Московський, 195: Директор Центру, Лісовий тел. (0572) 26-31-55 доктор медичних наук, Володимир професор Миколайович
Заступник директора, Дубінін тел. (0572) 26-10-55 асистент Микола Сергійович
Завідувач Андон’єва тел. (0572) 26-13-00 нефрологічним Ніна відділенням, Михайлівна к.мед.н., доцент Система ведення передбачає взаємодію Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології з усіма зацікавленими організаціями.
1.6. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ
Під терміном хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит розуміють всі хронічні захворювання нирок, при яких генералізовані чи локальні зміни в тубулоінтерстиціальний області переважають над гломерулярними або судинними ураженнями. Оскільки деяка ступінь тубулоінтерстиціальних змін існує при усіх ниркових захворюваннях, таке розрізнення може бути утруднено. Крім того, можлива одночасна наявність у хворого різних станів, які супроводжуються тубулоінтерстиціальний запаленням (таких, наприклад, як цукровий діабет, інфекція сечових шляхів). Сучасні дані свідчать, що від 30 до 50% випадків хронічної ниркової недостатності (ХНН) розвиваються внаслідок ТІН. Біля 20% випадків пов’язано з хронічним вживанням анальгетиків. Хронічний пієлонефрит означає неспецифічний інфекційно-запальний процес, що протікає в основному в чашково-мисковій системі нирок і її тубулоінтерстиціальної зони.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ В розвитку хронічного ТІН мають значення різноманітні етіологічні фактори, а саме лікарські засоби, метаболічні та імунні порушення, важкі метали, інфекції, злоякісні новоутворення, спадкові захворювання нирок. Однак існує велика група тубулоінтерстиціальних захворювань невизначеної етіології. Механізм дії лікарських засобів пов’язаний як з прямим токсичним впливом, так і з реакціями гіперчутливості. Важливе місце займають метаболічні розлади, етіологічне значення яких вище, ніж імунні порушення. Основною морфологічною ознакою є лімфогістеоцитарна інфільтрація інтерстиція, склероз строми, виражена дистофія або атрофія канальців. В основі розвитку хронічного пієлонефриту лежить інфікування миски, чашки та паренхими нирки, зв’язані з місцевою дією бактерій, та відповідною запальною реакцією у вигляді вогнещево-деструктивних і вогнещево-гранулематозних процесів закінчуються рубцюванням ниркової тканини, що розповсюджуються при хронізації хвороби з пораженням усіх структур органа з прогресуючим зморщуванням нирки аж до уремії. При цьому бактеріальне ураження приводить до вогнищевої тубуло-інтерстиціальної атрофії чашечок і склерозу коркового шару.
КЛІНІЧНА КАРТИНА Визначається постійно прогресуючими канальцієвими розладами. Відносно швидкий розвиток водно-електролітних порушень (ацидоз, гіперкаліемія), порушення концентраційної функції нирок. Характерно появлення протеїнурії, помірною гіпертонії. В іншому клінічна картина хронічного ТІН відповідає тій нозологічній формі, яка є основним етіологічним фактором. Такі, наприклад, як подагра, системний червоний вовчак, цироз печінки, мієлома, хвороба Шегрена і т.д. Клінічні прояви хронічного пієлонефриту такі як лихоманка, біль в попереку і животі, часто не визначені і суперечні. Наявність в анамнезі інфекцій сечових шляхів (ІСШ) або рецидивуючого гострого пієлонефриту допомагають в постановці діагнозу. Патологічна урограма, на якій виявляється система розширених чашечок з рубцюванням тканин, лежать вище, дозволяє майже точно встановити діагноз. Протеїнурія або відсутня, або буває мінімальною. Сечовий осад містить зернисті і лейкоцитарні циліндри, клітини ниркового епітелію, лейкоцити. При дослідженні ниркової функції можуть проявлятися порушення концентраційної функції і гіперхлореміний ацидоз ще до появлення азотемії.
ДІАГНОСТИКА Для діагностики хронічного ТІН застосовують нефробіопсію (НБ), УЗД нирок, з лабораторних методів дослідження – показники імунологічного статусу, загальний аналіз крові, сечі, геморенальні проби, добова протеїнурія, загальний білок і фракції. В залежності від етіології ТІН, дослідження С-реактивного білка, імуноглобулінів, сечової кислоти, LE- клітини крові, антинуклеари, стернальна пункція, рентгенографія плоских кісток, ЕКГ, рентгенографія суглобів. Для діагностики хронічного пієлонефриту застосовують: УЗД нирок, на якому виявляється деформація чашково-мискової системи; екскреторна урографія; нефробіопсія: рубцування паренхіми з реакцією прилежащих сосочків с подальшою тубулоінтерстиціальною атрофією, розширенням чашок и склерозом коркової речовини, що лежить над ним. З лабораторних методів дослідження додатково використовується бактеріологічний аналіз сечі на флору та чутливість до антибіотиків, мазки з уретри та піхви. При ремісії хронічного пієлонефриту має місце незначний сечовий осад та зниження концентраційної функції нирок. При загостренні хронічного пієлонефриту виявляється лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. В сечовому осаді має місце протеїнурія, лекоцитурія, циліндрурія. При бактеріологічному посіві сечі – рост патогенної флори. При нирковій недостатності – підвищення рівня сечовини, креатинину.
ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ ТІН Лікування хронічного ТІН залежить від етіологічної причини захворювань. Тактика лікування хворих з хронічним ТІН залежить від етіологічних причин і розвитку синдромів, які визвані тим чи іншим агентом, наприклад, гостра та хронічна ниркова недостатність, нефротичний синдром, канальцевий ацидоз, ТІН. Загальні заходи включають усунення нефротоксичної дії, якщо збережена функція нирок, пряме видалення токсину з кровоточу (діаліз, плазмоферез). В ряді випадків може бути показана комбінована терапія. Найбільш важливі лікувальні заходи при хронічному пієлонефриті – це усунення обструкції та знищення бактерій в сечових шляхах. Антимікробна терапія. При ремісії хронічного пієлонефриту хворим необхідно диспансерне спостереження, контроль аналізів сечі 1 раз на півроку, контроль рівня сечовини і креатини ну 1 раз на рік. УЗД 1 раз на рік. При загостренні хронічного пієлонефриту з клінічними проявами пацієнт підлягає госпіталізації в стаціонар. Найбільш надійним методом лікування є антибактеріальна терапія в комплексі з іншими препаратами.. Якщо у хворих розвивається ХНН необхідно лікування в умовах консервативної нефрології або замісної терапії.
ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ПРОФІЛАКТИКИ ТІН Профілактичні огляди Диспансеризація Вирішення питань соціальної реабілітації і трудової експертизи.
Перелік посилань
1. Никула Т.Д.Діагностика хронічної ниркової недостатності // Актальні проблеми нефрології: Зб. Наук. Праць (вип.4)/ за ред. Т.Д.Никули.- К.: Задруга, 2000.- С.10-23. 2. Пиріг Л.А., Таран О.І. Хронічна ниркова недостатність // Нефрологія / Пиріг Л.А., Дядик О.І., Семідоцька Ж.Д. та ін./ За ред. Л.А.Пирога.- К.: Здоров’я, 1995.- С.246-268. 3. Пыриг Л.А. К концепции стадийности развития гломерулонефрита // Врач.дело.- 1973.- № 9.-С.6-11. 4. Пыриг Л.А. Эволюция острого и хронического гломерулонефрита: Дисс… докт.мед. наук.- К., 1977.-382 с. 5. Чиж А.С. Основные синдромы при заболеваниях почек // Нефрология в терапевтической практике / Под ред. А.С.Чижа.- Минск: Вышейша школа, 1994.- С. 93-145. 6. Шулутко Б.И., Менделээв И.М. Заболевания почек.- Петрозаводск: ПГУ, 1988.- 104 с. 7. Бондаренко Б.Б. Оценка значимости отдельных симптомов для прогноза диффузного гломерулонефрита // Семиотика и фізікальне болезней почек / Под ред. С.И.Рябова, 1974.- С.199-216. 8. Борзих О.А. Епідеміологія запальних хвороб нирок з обгрунтуванням їх номенклатури та комплексу диференціальної діагностики: Дис… канд. . мед. наук.- Київ, 1999.- 160 с. 9. Ковалив Б.М. Диагностика и принципы лечения впервые выявленной хронической почечной недостаточности: Метод. рекоменд.-Львов, 1987.- 28 с. 10. Минкин Р.Б. Болезни почек.-Л.: Медицина, 1990. - 160 с. 11. Никула Т.Д. Хронічний гломерулонефрит: здобутки та проблеми // Клінічна фармакологія, фізіологія, біохімія.- 1999.- № 1.- С.220-223. 12.Никула Т.Д., Анищенко В.М., Мусиенко Л.П. Болезни мочевых органов // Энциклопедия семейного врача / В.М.Анищенко, Г.Л.Апанасенко, А.А.Андрущук и др. / Под ред. А.С.Ефимова.- К.: Здоров’я, 1995.- Кн.2.- С.177-215. 13. Никула Т.Д., Белицкая Г.А., Палиенко И.А. Способ диагностики хронической почечной недостаточности: Авт. свид. СССР № 1471129 // Открытия.- 1989.- № 13.- С.193. 14. Пелещук А.П. Хроническая почечная недостаточность // Практическая нефрология /Под ред. А.П. Пелещука.- К.: Здоров’я, 1973.- С.285-304.
ІІ. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ ДО ПРОТОКОЛУ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ
2.1. Модель клінічного випадку: Хвороба – хронічний ТІН Ускладнення – ОНН, ХНН Код по МКХ – N 11. 2.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта Клінічні симптоми: набряки, нудота, слабість, підвищення АТ, зменшення діурезу, при хронічному пієлонефриті – біль у поперековій ділянці, підвищення температури, підвищення АТ, слабкість. 2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу: - пацієнти з ТІН, хронічним пієлонефритом; - стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта. 2.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики
2.4.Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-поліклінічної діагностики - фізікальне обстеження включає збір анамнезу і скарг, огляд хворого, контроль АТ; - алгоритм біохімічних показників крові – підвищення рівня сечовини, креатиніну, дизелектролітемія, ацидоз; - алгоритм аналізу сечі – зниження концентраційної функції нирок, протеїнурія, циліндурія, гематурія, лейкоцитурія - алгоритм УЗД – ознаки хронічного пієлонефриту; - алгоритм бактеріологічного посіву сечі – рост патогенної флори більш 100 тис. мікробних тіл.
2.5.Вимоги до амбулаторно-поліклінічного лікування Спостереження в амбулаторно-поліклінічних умовах може проводитися після стаціонарного обстеження, в період ремісіі основного захворювання. У випадку ремісії хронічного пієлонефриту проводиться диспансерне спостереження, контроль аналізу сечі 1 раз на 6 місяців. У випадку загострення або розвитку ХНН - госпіталізація в стаціонар. 2.6. Вимоги до стаціонарної діагностики
2.7. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної діагностики. - Алгоритм аналізу крові при хронічному пієлонефриті – лейкоцитоз. Підвищення рівня сечовини, креатинину. -Алгоритм УЗД: залежить від етіології ТІН- це ознаки дифузної патології паренхіми. - Алгоритм біохімічних досліджень крові – водно-електролітні порушення, ацидоз, гіперкаліемія, підвищення рівня азотемії, дизелектролітемія, диспротеінемія. - Алгоритм загальних аналізів сечі – коливання протеїнурії, зниження концентраційної функції нирок, циліндрурія, гематурія, лейкоцитурія. - Алгоритм нефробіопсії – дифузна лімфогістіоцитарна інфільтрація інтерстиція, склероз строми, виражена дистрофія або атрофія епітелія канальців; при хронічному пієлонефриті – рубцювання паренхіми, пошкодження сосочків з подальшою тубулоінтерстиціальної атрофією, розширенням чашечок і склерозом коркової рідини. - Алгоритм екскреторної урографії – деформація чашково-мискової системи. - Алгоритм бактеріологічного посіву сечі – ріст патогенної флори більш 100 тис. мікробних тіл. 2.8. Вимоги до стаціонарного лікування. Показаннями до стаціонарного лікування є - неефективність амбулаторного лікування; - погіршення стану хворого, лабораторних показників; - гостра ниркова недостатність; - необхідність замісної терапії при наростанні хронічної ниркової недостатності. У всіх випадках розвитку хронічного ТІН показана госпіталізація до нефрологічного або терапевтичного відділення для проведення диференціальної діагностики етіологічних факторів, частина яких може бути виявлена і усунена (це стосується в першу чергу лікарської дії і метаболічних порушень) з подальшим зворотнім розвитком нефропатії. У випадку загострення хронічного пієлонефриту, наявності хронічної ниркової недостатності показано стаціонарне лікування. Надійним методом лікування є антимікробна або супресивна терапія, а при розвитку ХНН – замісна терапія. 2.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації. Диспансерне спостереження. Проводиться в амбулаторно-поліклінічних закладах за місцем проживання хворого дільничними терапевтами, що відповідають за нефрологію і сімейними лікарями. Диспансерне спостереження проводиться щоквартально на 1-му році, надалі 1 раз на півроку та включає такі діагностичні дослідження: - загальний аналіз сечі та крові; - добова протеїнурія; - біохімічні показники крові (сечовина, креатинін, загальний білок, електроліти); - УЗД нирок; - консультації фахівців: гінеколога, уролога, отоларинголога. Лікувальні заходи включають: - дієтотерапію; - - прийом антиагрегантів протягом одного місяця; - - ентеросорбенти за показаннями; - інгібітори АПФ під контролем АТ. Тривалість лікування визначається за необхідністю. Тривалість диспансерного спостереження 5 років. Критеріям зняття з диспансерного обліку є нормальні показники сечі і крові протягом 5 років. Санаторно-курортне-лікування за показаннями. Проводиться в період ремісії та після виписки із стаціонару. Рекомендуються санаторії: „Шаян”, м. Хуст; „Карпати” м. Мукачево; „Квітка поляни”, м. Ужгород; „Сонячне Закарпаття”, м. Волинець; „Кришталеве Джерело”, „Синян”, „Поляна”, м. Свалява; „Верховина”, м.Межгір’я Вирішення питання про соціально-трудову експертизу. Профілактичні заходи включають санацію вогнищ хронічної інфекції; заборону профілактичних щеплень. 2.10.Вимоги до відходу за пацієнтом і допоміжними процедурами. Спеціальних вимог немає. 2.11.Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу. Див. додаток № 1 2.12.Додаткова інформація для пацієнтів і членів його родини. Додаткової інформації немає. 2.13. Привила зміни вимог до виконання протоколу - при відсутності ускладнень хронічного ТІН у вигляді гострої та хронічної ниркової недостатності (за даними проведених діагностичних досліджень) формується нова діагностична концепція; - при виявленні етіологічного фактору при розвитку хронічного ТІН пацієнт переходить до протоколу ведення хворих з відповідним/виявленим захворюванням чи синдромом, - при відсутності ознак загострення та ХНН. 2.14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
2.15. Вартісні характеристики протоколу. Вартісні характеристики визначаються відповідно до вимог нормативних документів. ІІІ. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ.
ІV. МОНІТОРУВАННЯ Критерії і методологія моніторингу й оцінки ефективності виконання протоколу Моніторування проводиться по всій територій України. Перелік медичних закладів, у яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моні торування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моні торування ГСТ письмово. Моніторування включає: - збір інформації: проведення пацієнтів з хронічним ТІН у лікувально-профілактичних закладів усіх рівнів, включаючи спеціалізовані нефрологічні і урологічні заклади (відділення); - аналіз отриманих даних; - складення звіту про результати проведеного аналізу; - представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Харківський обласний клінічний центр урології і нефрології. Вихідними даними про моніторування є6 - медична документація – карти пацієнта; - тарифи на медичні послуги; - тарифи на лікарські препарати. При необхідності при моніторуванні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні картки пацієнтів з хронічним ТІН, інші документи. Картки пацієнтів заповнюються в медичних закладах, визначених переліком моніторування, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше, чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну. Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової вибірки. Число аналізованих карт повинно бути не менш 500 в рік. В аналізовані в процесі моніторингу показники входять: критерії включення и виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по протоколу і ін.
Принципи рандомизації У даному Протоколі рандомізація (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.) не передбачена.
Порядок оцінки і документування побічних ефектів і розвитку ускладнень Інформація про побічні ефекти і ускладнення, що виникли в процесі діагностики лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.
Порядок виключення пацієнта з моніторингу Пацієнт вважався включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, наявка на лікарський прийом). У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінку про причину виключення пацієнта з протоколу.
Проміжна оцінка внесення змін до протоколу
Оцінка виконання ГСТ проводить 1 раз на рік за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні. Внесення змін до Протоколу проводить в випадку одержання інформації: а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’я пацієнтів; б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін, вимог Протоколу обов’язкового рівня. Рішення про зміни приймається групою розроблювачів. Введення змін вимог ГСТ у дію здійснюється МОЗ України у встановленому порядку.
Параметри оцінки якості життя при виконання протоколу Для оцінці якості життя пацієнта з хронічним ТІН при виконання протоколу використовують аналогову шкалу.
Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.
Порівняння результатів При моніторування ГСТ, щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, в статистичних даних (захворюваності, смертності від хронічного ТІН), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з хронічним ТІН).
Порядок формування звіту У щорічний звіт про результати моніторування включається кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу. Звіт представляється в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інститут громадського здоров’я МОЗ України.
Директор Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології, доктор медичних наук, професор Лісовий В.М.
Заступник директора, асистент Дубінін М.С.
Завідувач нефрологічним відділенням, к.мед.н., доцент Андон’єва Н.М.
Головний позаштатний уролог МОЗ України доктор медичних наук, професор Пасєчніков С.П. Додаток 1 Додаток до медичної карти №_______
ЗГОДА ПАЦІЄНТА НП ЗАПРОПОНОВАНИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Я ___________________________________________________________ одержав роз’яснення з приводу діагнозу хронічного тубулоінтерстиціального нефриту, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання. Мені запропонований план обстеження та лікування, відповідно до протоколу № ________, дані повні роз’яснення про характер, ціль і тривалість, можливий несприятливий ефект діагностичних процедур, а також у тім, що маю я робити під час їх проведення. Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікаря про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не приписаних препаратів (наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.). Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування, може ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я. Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування. Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров’я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді. Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також їхню зразкову вартість. Бесіду провів лікар _____________________(підпис лікаря) „______”______________20___р. Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно ______________(підпис пацієнта), чи розписався його законний представник ______________(підпис законного представника), чи що засвідчують присутні при бесіді _________________(підпис лікаря), __________________(підпис свідка). Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власно ручно______________(підпис пацієнта), чи розписався його законний представник ______________(підпис законного представника), чи що засвідчують присутні при бесіді _________________(підпис лікаря), __________________(підпис свідка).
|
