стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Цистит; Галузевий стандарт


  • Протокол ведення хворих.Цистит.
    • Додаток до наказу МОЗ №604 від 06-12-2004
    • Тема, опис документа: Галузевий стандарт
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: не вказано
    • Напрямок медицини: Урологія
    • Клінічний стан, патології: Цистит
момордика композитум

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я

  України

 

 

ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ

 

Міністерство охорони здоров’я України

„Протокол ведення хворих. Цистит  (N  30)”

 

I. ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ.

 

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Цистит.” призначений  для застосування в системі охорони здоров’я України.

 

II. НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

 

  У стандарті використані посилання на доручення Президента України від 06.03.2003  №  1-1/152  (п. а  2).

 

III. ПОЗНАЧЕННЯ Й СКОРОЧЕННЯ.

 

ЗПСШ   -  захворювання, що передаються статевим шляхом

КУО -  колонієутворюючі  одиниці

МКХ -  міжнародна класифікація хвороб

НПЗ   -  нестероїдні протизапальні засоби

УЗД   -  ультразвукове дослідження

 

IY. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ.

 

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Цистит.” створений для нормативного забезпечення реалізації  доручення Президента України від 06.03.2003  №  1-1/152  (п.  а  2)  з метою упорядкування надання та поліпшення якості медичної допомоги населенню в закладах охорони здоров’я, забезпечення її доступності, впровадження сучасної методології та нових методів діагностики і лікування в клінічну практику.

Галузевий стандарт „Протокол ведення хворих. Цистит” розроблений для рішення наступних  завдань:

·   встановлення єдиних науково обгрунтованих, чітко регламентованих у певному порядку, економічно доцільних вимог до профілактики, діагностики і лікування хворих на цистит і попередження необгрунтованих дій;

· здійснення контролю за обсягами і якістю медичної допомоги пацієнтам на цистит;

· уніфікації розробок базових програм обов’язкового медичного страхування та оптимізації медичної допомоги пацієнтам на цистит;

·   забезпечення оптимальних обсягів, доступності та якості медичної допомоги, що надається пацієнту в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою;

·   підвищення якості та зниження собівартості лікування, ефективне використання матеріальних і кадрових  ресурсів охорони здоров’я;

·   дотримання  вимог протоколу забезпечує юридичний захист медичних працівників за відсутності у хворого бажаного результату лікування.

Сфера застосування дійсного стандарту – спеціалізовані лікувально-профілактичні заклади урологічного профілю всіх рівнів.

Вимоги дійсного стандарту можуть бути застосовані до дорослих пацієнтів, хворих на цистит.

 

Y. ВЕДЕННЯ ГАЛУЗЕВОГО СТАНДАРТУ  „Протокол ведення хворих.

Цистит”.

 

Ведення Галузевого стандарту „Протокол ведення хворих. Цистит” здійснюється Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів:

завідуючий відділом – доктор медичних наук, професор  Пасєчніков Сергій Петрович, тел. 227 70 39;

старший науковий співробітник – канд. мед. наук Мітченко Микола Вікторович, тел. 235 62 05.

Система ведення передбачає взаємодію Інституту урології АМН України з усіма зацікавленими організаціями.

 

YI. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ.

 

Цистит – запалення слизової оболонки сечового міхура. Розповсюдженість гострого циститу в Україні становить 314 хворих  на 100 тис. населення, хронічного циститу – 135 на 100 тис. населення. Переважна більшість з них – це молоді жінки і жінки у предклімактеричному  періоді. У середньому, кожен епізод гострого циститу у жінок пов’язаний з  наявністю симптомів у середньому протягом 6,1 діб, обмеженням активності протягом  2,4 діб,  неможливістю відвідувати заняття або роботу протягом 0,4 діб.

Для виникнення циститу необхідна наявність патогенних мікроорганізмів та дистрофічних конгестивних процесів у стінці сечового міхура. Крім бактеріальних збудників, у розвитку запального процесу слизової оболонки сечового міхура  значну роль відіграють мікоплазми та віруси. Переважна більшість циститів викликається грамвід’ємними бактеріями, з яких  Escherichia coli  займає близько 80 %  випадків.  Staphylococcus saprophiticus – другий за частотою збудник гострого циститу (11 %). Причиною більшості решти випадків являються ентерококи, Klebsiella spp., Proteus spp.

Крім бактеріального циститу за етіологічним чинником розглядаються: хімічний, променевий, медикаментозний та алергічний цистити.

Патогенез.

У віковий період між 20 та 50 роками цистит приблизно у 50 разів частіше зустрічається у жінок. У більш пізньому віці частота циститу зростає як у чоловіків, так і у жінок, причому співвідношення жінки/чоловіки знижується.

Високий рівень захворюваності у жінок в значній мірі пов’язаний з порушенням нормального ритму сечовипускання. У жінок часто формується шкідлива звичка перетримувати сечу і несвоєчасно звільняти сечовий міхур. Особливо небезпечна рефлекторна затримка сечі, що виникає після пологів та операцій на органах черевної порожнини і тазу. Однократна катетеризація може привести до інфікування сечовивідних шляхів.

Цистит супроводжує різноманітні патологічні стани сечових шляхів та статевих органів і може явитись першим клінічним проявом  аномалій розвитку, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби, онкологічних уражень даних органів.

Фіксація збудника до слизової оболонки сечового міхура відбувається при наявності порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів і підвищення внутрішньоміхурового  тиску, що викликає венозний застій, ішемію,  пошкодження стінок та їх дистрофічні зміни. Синдром внутрішньоміхурової гіпертензії зустрічається як при гіпотонії, так і при гіпертонії м’язів, що виштовхують сечу. Переохолодження також викликає ішемію слизової оболонки сечового міхура.

Інфекція проникає у сечовий міхур висхідним (по сечівнику), низхідним (із нирок), гематогенним і лімфогенним шляхами.

Умови виникнення циститу:

- наявність патогенних мікроорганізмів;

- порушення  уродинаміки;

- дистрофія, розлади місцевогго кровообігу (ішемія) або порушення цілості стінок міхура;

- порушення ритму сечовипускання у жінок.

Класифікація циститів.

За патогенетичним принципом виділяють первинний цистит і вторинний, що виникає як ускладнення раніше існуючих захворювань або аномалій  сечового міхура і статевих органів.

За етіологією виділяють: інфекційний (неспецифічний та специфічний), хімічний, променевий і термічний цистити.

За перебігом виділяють гострий і хронічний цистит (латентний, рецидивуючий). Хронічний цистит частіше всього є вторинним.

Залежно від розповсюдженості запального процесу виділяють дифузний (тотальний) і вогнищевий цистити. Якщо у процес задіяна тільки шийка сечового міхура – діагностують шийковий цистит (тригоніт).

Залежно від характеру і глибини патоморфологічних змін гострий цистит розділяють на катаральний, фолікулярний, геморагічний, виразковий та некротичний; хронічний - на інкрустуючий, поліпозний, кістозний, виразковий  та  інтерстиціальний.

Умови виникнення циститу:

- наявність патогенних мікроорганізмів;

- порушення  уродинаміки;

- дистрофія, розлади місцевого кровообігу (ішемія) або порушення цілості стінок міхура;

- порушення ритму сечовипускання у жінок.

КЛІНІЧНА КАРТИНА.

Головними симптомами гострого циститу є часте і болюче сечовипускання, часто з імперативними позивами та невтриманням сечі,  болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина) та сечівника. Майже у 40 % жінок  з  гострим  циститом спостерігається макрогематурія. Але цей симптом не розглядається  як показник ускладненої інфекції. Інтенсивність болю не завжди відповідає вираженості морфологічних змін слизового шару сечового міхура і залежить від типу вищої нервової діяльності та ступіню підвищення тонусу детрузора (аж до  тенезм).

Фізикальний огляд – болючість при пальпації над лоном, у жінок пальпація сечівника  через піхву сечівника болюча, може бути гіперемований наружний отвір сечівника.

Геморагічний цистит характеризує наявність у сечі домішків крові (можуть бути згортки), некротичний – некротизованих фрагментів слизового шару сечового міхура. Ятрогенне походження хімічного і термічного циститів пов’язане із введенням хімічно агресивної рідини, частіше – спиртового розчину йоду, або черезмірно підігрітої рідини. Променевий цистит виникає внаслідок променевої терапії ділянки тазу.

У чоловіків цистит може бути тільки вторинним і найчастіше є складовим симптомокомплексу гострого простатиту.

Для гострого циститу у жінок характерна тенденція до частого рецидивування, а також можливість ускладнення висхідним пієлонефритом. Наявність температурної реакції та симптомів інтоксикації свідчать про ускладнення гострим висхідним пієлонефритом, або про порушення цілосності слизового та м’язевого шарів сечового міхура (виразковий та некротичний цистит).

Некротичний цистит – найбільш важка форма гострого циститу і зустрічається відносно рідко (пов’язано із  здавленням задньої стінки міхура і судин у поєднанні з інфекцією, введенням в сечовий міхур концентрованих розчинів хімічних речовин). Характерні висока температура тіла, виражена інтоксикація аж до септичного шоку, олігурія, анурія. Сеча мутна, з неприємним запахом, з домішками крові, фібрину, фрагментами слизового шару. При перфорації сечового міхура розвиваються явища сечового перитоніту або тазової сечової флегмони.

ДІАГНОСТИКА.

Лабораторне дослідження хворих на цистит включає:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі (бактеріурія, лейкоцитурія, еритроцитурія). Лейкоцитурія виявляється у всіх порціях сечі. Відсутність лейкоцитурії являється протиріччям діагнозу гострого циститу і ставить його під сумнів. Але при шийковому циститі вона може бути відсутня;

-   бактеріологічне дослідження при гострому циститі, коли збудники та профілі їх  антимікробної чутливості передбачувані, не обов’язкове, при хронічному - обов’язкове.  Традиційний стандарт для діагностично значимої  бактеріурії ? 105  КУО/мл  встановлений більше сорока років тому.  Більш пізні дослідження показали, що такий стандарт не відповідає практичним вимогам, якщо його застосовувать у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від однієї третини до половини випадків гострого циститу демонструють бактеріурію менше 105  КУО/мл.  Для практичних цілей необхідно використовувати кількість колоній  ? 103  КУО/мл для діагностики гострого циститу.

   Для діагностики циститу застосовують:

- УЗД  для оцінки стану нирок, сечоводів,  сечового міхура і простати;

- екскреторна урографія виконується тільки у випадках хронічного циститу та затяжних випадках гострого циститу;

цистоскопія також проводиться тільки при хронічному циститі. Інструментальні дослідження при гострому циститі протипоказані і виконуються тільки при затяжному перебігу запального процесу (більш 2-3 тижнів). Також цистоскопія показана після регресу симптомів гострого геморагічного циститу.

Для  жінок з хронічним циститом обов’язкова консультація гінеколога та обстеження на захворювання, що передаються статевим шляхом.

При гострому циститі у жінок обов’язкові огляд наружного отвору сечівника та вагінальне обстеження. При наявності вагінальних та уретральних виділень, герпетичних ерозій, запаху, гіперемії хворі підлягають обстеженню у гінеколога на ЗПСШ.

Диференціальна діагностика при гострому циститі проводиться з: туберкульозом, особливо при асептичній  піурії, раком сечового міхура, доброякісною  гіперплазією і раком простати, каменем інтрамурального відділу сечовода, захворюваннями сечівника, міхурово-сечівникового сегменту, дивертикулом сечового міхура, нейрогенною дисфункцією сечового міхура, захворюваннями органів тазу.

З симптомокомплексом гострого циститу може протікати гострий апендицит при тазовому положенні червоподібного відростку. Спостерігаються дизурія, мікрогематурія, незначна лейкоцитурія 5-10  у полі зору.  Але гострий цистит не супроводжується змінами в формулі крові, лейкоцитозом.

ЗАГАЛЬНІ  ПІДХОДИ  ДО  ЛІКУВАННЯ  ЦИСТИТУ.

Лікування гострого циститу може бути як амбулаторне, так і в умовах стаціонару,  спрямоване на ліквідацію ряду етіологічних та патогенетичних факторів.

Хворим призначають спокій, молочно-рослинну дієту з виключенням гострих приправ, консервів, м’ясних  відварів, прийом достатньої кількості рідини (сечогінні трави, чай, мінеральна вода, ягідні морси, кіселі). Показані (крім випадків геморагічного циститу) теплові процедури – сидячі ванни, грілка, теплові мікроклізми та спринцевання відварами трав, фізіотерапевтичні процедури.

У більшості випадків застосовують знеболюючі та спазмолітичні засоби. Макрогематурію при геморагічному  циститі лікують гемостатиками.

Велике значення має антибактеріальна терапія. Для лікування хронічного циститу обов’язковий контроль за флорою сечі, що  висівається, та її чутливістю до антибіотиків.

Інстиляції сечового міхура показані тільки при затяжних циститах, ліквідації залишкових явищ гострого циститу, при хронічному циститі,  для регенерації слизової оболонки сечового міхура при хімічному, термічному та променевому циститах. Для інстиляцій використовують 2 % колоїдний розчин коларголу (для знеболюючого ефекту – у суміші з 0,5-1 %  новокаїном), лікувальні олії з шипшини, обліпихи, суміш ектерициду  з гідрокортизоном, суміш гідрокортизону 2 мл, димексиду 10-20 % - 10 мл, 10-20  мл  0,5-1 % новокаїну.

При некротичному циститі показано раннє оперативне втручання – цистостомія, видалення некротичних тканин з дренуванням паравезікального простору. У післяопераційному періоді проводиться постійне зрошення порожнини сечового міхура розчинами антисептиків.

У середньому при раціональній  і  своєчасно розпочатій терапії явища гострого катарального циститу регресують протягом 2-3 діб, більш важкі форми -  до 2 тижнів. Більш тривалий перебіг захворювання повинен розцінюватись як затяжний і вимагати ретельного рентгенологічного, інструментального обстеження, гінекологічного огляду, дослідження передміхурової залози.

Диспансерному нагляду підлягають тільки хворі з хронічним циститом. Після завершення стаціонарного етапу лікування хворий направляється у поліклініку за місцем проживання під диспансерний нагляд уролога протягом 3 років. Критерії зняття з диспансерного обліку: стійка клініко-лабораторна ремісія за даними загального аналізу та бактеріологічного дослідження сечі. Кратність обстеження – 1 раз  на  рік.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ  ДО  ПРОФІЛАКТИКИ  ЦИСТИТУ:

- ефективне лікування гострого циститу;

- своєчасне лікування захворювань, що передаються статевим шляхом, та  запальних захворювань статевих органів;

- санація запальних процесів у нирках, сечовивідних шляхах, своєчасне виявлення причин порушення пасажу сечі;

- суворе дотримання правил асептики і антисептики при катетеризації та інструментальному дослідженні сечового міхура.

Наукова достовірність використаних методів діагностики і клінічна ефективність методів лікування викладена у наведених в переліку посилань літературних працях.

 

YII. ХАРАКТЕРИСТИКА ВИМОГ  ДО  ПРОТОКОЛУ  ВЕДЕННЯ 

  ХВОРИХ

7.1.  Модель  клінічного випадку:

  Хвороба – гострий цистит.

  Ускладнення:  без  ускладнень.

  Код  по  МКХ  -  N 30

 

7.1.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Клінічні симптоми: часте і болюче сечовипускання з імперативними позивами та невтриманням сечі, болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина) та сечівника.

 

7.1.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

  - пацієнти з гострим циститом;

  - стан хворого, що задовольняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

 

7.1.3. Вимоги до амбулаторно-поліклінічної діагностики:

 

Н а з в а

Краткість  виконання

Збір анамнезу і скарг, фізикальне обстеження

Одноразово

Загальний  аналіз  крові

Одноразово

Загальний  аналіз  сечі

Одноразово

УЗД

Одноразово

 

 7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання амбулаторно-

  поліклінічної діагностики:

·   фізикальне обстеження включає: пальпація ділянки сечового міхура, у чоловіків- пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози і сім’яних пухирців; у жінок – обстеження  per vaginum  з пальпацією сечівника і оглядом його наружного отвору;

·   у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, протеінурія, бактеріурія;

·   УЗД  нирок, сечовода та сечового міхура  на предмет патологічних змін та аномалій.

 

7.1.5. Вимоги до амбулаторно-поліклінічного  лікування:

Назва  групи

Кратність  (термін  лікування)

Ненаркотичні аналгетики та нестероїдні

протизапальні  засоби

За  необхідністю

Спазмолітики

За необхідністю

Антибактеріальна  терапія

2-14  діб

 

При розвитку геморагічного циститу показане стаціонарне лікування.

 

7.1.6. Вимоги до діагностики  в  умовах  стаціонару:

Назва  групи

Кратність  (термін  лікування)

Збір анамнезу і скарг, фізикальне обстеження

Одноразово

Загальний  аналіз  крові

Одноразово

Загальний  аналіз  сечі

Одноразово

УЗД

Одноразово

 

7.1.7.  Характеристика алгоритмів і особливостей виконання стаціонарної

діагностики:

·   фізикальне обстеження включає: пальпація ділянки сечового міхура, у чоловіків – пальпація яєчок, пальцеве ректальне обстеження передміхурової  залози і сім’яних пухирців;  у жінок – обстеження per vaginum  з пальпацією сечівника і оглядом його наружного отвору;

·   у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, протеінурія, бактеріурія;

·   УЗД  нирок, сечовода та сечового міхура на предмет  патологічних змін та аномалій;

·   бактеріологічне дослідження  сечі проводиться у випадках затяжного перебігу гострого циститу;

·   цистоскопію виконують тільки у випадках затяжного перебігу запального процеса (більше 2-3 тижнів)  та при геморагічному циститі після регресу симптомів. Характерна наступна цистоскопічна картина: осередкове і дифузне почервоніння і набряк слизової оболонки, розширення судин, крововиливи і ерозії слизової (можуть кровоточити).

 

7.1.8. Вимоги до стаціонарного лікування

Назва  групи

Кратність (термін лікування)

Ненаркотичні  аналгетики  та  нестероїдні

протизапальні  засоби

За  необхідністю

Спазмолітики

За  необхідністю

Антибактеріальна  терапія

2-14  діб

Для гострого променевого циститу:

гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон)

За необхідністю

Метилурацил

За необхідністю

Десенсибілізуюча  терапія

За необхідністю

Інстиляції медикаментозно-вітамінної суміші

За необхідністю

При гострих променевих циститах з макрогематурією – ендоскопічна діатермокоагуляція, або інстиляції сечового міхура формаліном 1,0 %  -  120-150 мл.

 

За необхідністю

 

7.1.9. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

  і виконання немедикаментозної допомоги.

З аналгетиків, НПЗ та спазмолітиків використовують: аналгін, кетанов, диклофенак, но-шпу, баралгін, спазмалгон, у пряму кишку вводять свічки з екстрактом красавки.

З урахуванням етіологічної структури збудників гострого циститу проводиться пероральна антибактеріальна монотерапія.

Короткі курси антимікробних препаратів являються високоефективними для жінок. Такий режим  бажаний за своєї покращеної схеми, низької вартості та меншої кількості небажаних реакцій. Але необхідно враховувати потенційні додаткові витрати, пов’язані з невдалим лікуванням або рецидивами, що виникають при короткостроковій терапії. Необхідно також враховувати потенційні психологічні аспекти лікування разовою дозою у тому розумінні, що симптоми можуть не регресувати за 2-3 доби, і у хворої може виникнути помилкове враження про „недостатнє” лікування. Американська та Європейська Асоціації урологів розробили рекомендації, що базуються на доказах. У висновках наголошується, що хворі реагують на терапію одноразовою дозою менш ефективно, чим  на той же антибіотик, але застосований довше. Але антибіотики, застосовані протягом 3 діб, виявляють такий же ефект, як і препарати, що застосовують довше. Найбільш вивчений в Європі препарат – це Бісептол (30 рандомізованих досліджень). Існує положення, що антибіотик являється першочерговим для емпіричної терапії тільки тоді, коли відсоток  резистентності  уропатогенів до нього менший за 10-20 %. На жаль, згідно результатів вивчення цього питання у нашому регіоні резистентність патогенної урофлори до бісептолу набагато перевищує 20 % і тому його використання недоцільне.

Доказано, що фторхінолони еквівалентні бісептолу, якщо їх приймати у 3-х денному режимі. Доказів ефективності  більшого терміну застосування фторхінолонів не існує, але в клінічній практиці частіше всього для всіх груп антибіотиків використовується 5-14-денна схема. Із фторхінолонів є ефективними: норфлоксацин та пефлоксацин – 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,25-0,5 г 2 рази на добу. Також є ефективним амоксицилін/клавуланова  кислота 0,375 г  3 рази на добу. Інші бета-лактамні антибіотики  менш ефективні (рандомізовані дослідження не проводились).

Нітрофурани вимагають подальших досліджень і ще не можуть розглядатись як засіб для короткотермінової терапії. Рекомендується як мінімум 7-денний курс (фурамаг  1 капсула  3 рази  на  добу).

Альтернативним антибіотиком є монурал (фосфоміцин). Лікування із його застосуванням протягом 1-2 діб дозволяє ліквідувати симптоми захворювання у більшості хворих. Добова доза у 3,0 г  приймається увечері перед сном.

При відсутності регресу явищ гострого циститу протягом 3-8 діб проводять заміну антибіотика або призначають комбіновану антибактеріальну  терапію.

Макрогематурію при гострому геморагічному циститі лікують гемостатиками: етамзілат натрію 12,5 % - 2,0 мл  в/м  2-3 рази на добу, амінокапронова кислота 1 порошок  х  3 рази на добу  внутрішньо або 5 % розчин на 0,9 %  NaCl  по 30 мл  3-4 рази на добу внутрішньо.

Лікування гострого променевого циститу має свої особливості. Застосовують гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон), препарати, що підвищують реактивність (метилурацил 0,5-1,0 г  - 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів), десенсибілізуючі засоби. Для інстиляцій застосовують суміш, до складу якої входять 0,9 % розчин метилурацилу,  0,5 %  новокаїну, гідрокортизон, антибіотики, вітамін В12.  Макрогематурію купують ендоскопічною діатермокоагуляцією, або  інстиляціями 1,0 % розчину формаліну по 120-150 мл. 

Перед введенням формаліну в сечовий міхур  необхідно виконати цистографію для виключення міхурово-сечовідного рефлюксу. Наявність рефлюксу вимагає введення у сечоводи на 24 години катетери № 6 за Шар’єром. Обов’язкове також введення у сечовий міхур катетера Фолея (залишається на 1 і більше добу) і утримання його під час процедури з легкою  тракцією, щоб  запобігти проникненню формаліну в сечівник. Жінкам у піхву вводять тампон з вазеліном і обробляють вазелином промежину.

Під наркозом або спиномозговою анестезією вводять 500-1000 мл 1 % формаліну через воронку,  розташовану не вище 15 см над лоном. Після 10-хвилинного утримання  формаліну сечовий міхур промивають 1 л  дистильованої  води.

Із  кортикостероїдів застосовують преднізолон  за  схемою: 0,005 г – 4 рази  на  добу  14 діб,  0,005 г – 3 рази на добу протягом 10 днів,  0,005 г – 2 рази на добу 5 діб,  0,005 г – 1 раз  на добу  2 доби  і  0,0025 г – 1 раз на  добу протягом 4 діб.

При гострому циститі, за винятком геморагічного та некротичного циститу, вибірково можуть бути застосовані:

1. УВЧ  на ділянку проекції сечового міхура № 6-8  щоденно.

2. ДМВ-терапія ділянки сечового міхура № 6-8 щоденно.

3. Діадинамічна терапія за черевно-крижовою методикою – при вираженій цисталгії № 8 щоденно.

4. УФО  ділянки сечового міхура № 2-3 через 2-3 доби.

5. Ванни сидячі  to 38-39о С  № 8-10 щоденно.

6. Сухе тепло на ділянку сечового міхура.

При геморагічному циститі фізіотерапевтичні процедури застосовують після регресу макрогематурії.

7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку і реабілітації.

Виключення переохолоджень, великих фізичних навантажень, своєчасне лікування  ЗПСШ  і  запальних захворювань жіночих статевих органів. Показане санаторно-курортне лікування.

7.1.11. Вимоги по догляду за пацієнтом і допоміжним процедурам.

Спеціальних  вимог  немає.

7.1.12. Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Див. додаток № 1.

7.1.13. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини.

Додаткової інформації немає.

7.1.14. Правила зміни вимог до виконання протоколу:

  - при затяжному перебігу гострого циститу більше 8-10 діб, незважаючи на корекцію антибактеріальної терапії, формується нова діагностична концепція (за  схемою хронічного циститу);

  - при виявленні ознак іншого захворювання, що вимагає проведення діагностично-лікувальних заходів, при відсутності симптомів гострого циститу пацієнт переходить до Протоколу ведення хворих з відповідним (виявленим) захворюванням.

7.1.15. Характеристика  кінцевого  очікуваного  результату  лікування

 

Найменування

результату

Частота

розвитку,

%

Критерії  й

ознаки

Приблизний

час

досягнення

результату

Етапність

надання

медичної

допомоги

Одужання

85

Зникнення болю і дизурії. Нормалізація  аналізів сечі

3-7  діб

Профілактика, диспансери-зація

Затяжний

перебіг  або

рецидив гост-рого циститу

10

Відсутність

регресу

симптомів

2-3 тижні

Надання допомоги  за

моделлю 

хронічного циститу

Ускладнення

гострим  висхідним пієлонефритом

5

Приєднання симптомів гострого пієлонефриту

7-14  діб

Надання допомоги  за

моделлю гострого пієлонефриту

Летальний результат

-

-

-

-

 

7.1.16.  Вартісні  характеристики  протоколу.

Вартісні  характеристики  визначаються відповідно до вимог нормативних документів.

 

 

 

 

7.2. Модель клінічного випадку:

Хвороба – хронічний цистит (інтерстиціальний).

Ускладнення: без ускладнень.

Код  по  МКХ  -  N  30.9

 

7.2.1. Ознаки і критерії, що визначають модель пацієнта.

Хронічний цистит являється ускладненням наявного захворювання сечового міхура, сечівника, нирок та статевих органів (дивертикул, пухлина, камінь, сторонні тіла та нервово-м’язова дисфункція сечового міхура, стриктура сечівника, рак та доброякісна гіперплазія передміхурової залози, простатит, уретрит, хронічний пієлонефрит, туберкульоз), цукрового діабету, опущення піхви, хронічних запальних захворюваннь жіночих статевих органів.

Клінічні симптоми захворювання такі ж, як і при гострому циститі, але виражені менш різко.  Під час рецидивів спостерігається класична клініка гострого циститу.

Інтерстиціальний цистит виникає при поширенні запальної реакції  на строму підслизового шару і м’язевий шар сечового міхура.  У літературі цю форму циститу називають простою або солітарною виразкою сечового міхура. Інтерстиціальний цистит – це неінфекційне, неспецифічне запалення сечового міхура, що виникає в умовах недостатності глікозаміногліканів, що покривають і захищають перехідний епітелій від проникнення сечі вглиб стінки міхура. Важливу роль у розвитку інтерстиціального циститу відіграють також активація опасистих клітин та аутоімунні реакції. Розповсюдженість інтерстиціального циститу у жінок у 10 разів частіша, ніж у чоловіків і коливається в країнах Європи від 16 на 100 000 населення (Голандія)  до  450 на 100 000 (Фінляндія). Клініка не відрізняється від такої при класичному хронічному циститі, крім симптома  частої макрогематурії, і обумовлена зменшенням об’єму сечового міхура.

 

7.2.2. Порядок включення пацієнта до протоколу:

  - пацієнт з хронічним циститом;

  - стан хворого, що задовільняє критеріям і ознакам діагностики даної моделі пацієнта.

 

 

 

 

7.2.3. Вимоги до діагностики в умовах стаціонарау:

Назва

Кратність  виконання

Збір анамнезу і скарг, фізикальне обстеження

Одноразово

Загальний  аналіз  крові

Одноразово

Загальний  аналіз  сечі

Одноразово

УЗД

Одноразово

Цистоскопія

Одноразово

Бактеріологічне  дослідження  сечі

Одноразово

Біопсія  ендоскопічна

Одноразово

Цистометрія

Одноразово

Визначення  креатиніну  крові

Одноразово

Екскреторна  урографія

Одноразово

 

7.2.4. Характеристика  алгоритмів  і  особливостей виконання стаціонарної

  діагностики:

·   у загальному аналізі сечі спостерігаються: лейкоцитурія, еритроцитурія, бактеріурія, протеінурія;

·   бактеріологічне дослідження сечі;

·   УЗД  нирок, сечовода,  сечового міхура  та  простати;

·   екскреторна урографія виконується після визначення рівня креатиніну крові  і  включає низхідну цистографію;

·   цистоскопія має вирішальне значення у діагностиці хронічного циститу і може закінчуватись поліфокальною біопсією сечового міхура.

 

7.2.5. Вимоги до стаціонарного  лікування:

Назва  групи

Кратність  (термін  лікування)

Ненаркотичні  аналгетики  та  нестероїдні

протизапальні  засоби

За  необхідністю

Спазмолітики

За  необхідністю

Антибактеріальна  терапія

2-14  діб

Фізіотерапевтичні  та  теплові  процедури

За необхідністю

Інстиляції сечового міхура

Для променевого циститу і  інтерстиційного  циститу: гідрокортизон, преднізолон – внутрішньо,  в/м,  інстиляції

За необхідністю

 

За  необхідністю

Метилурацил  внутрішньо

За  необхідністю

Десенсибілізуючі  засоби

За  необхідністю

 

Діагноз інтерстиційного циститу встановлюють з урахуванням наступних  критеріїв:

- дуже часте сечовипускання, біль при наповненні сечового міхура, полегшення настає після спорожнення;

- від’ємні  результати  культурального дослідження сечі;

- результатів  цистоскопічного і гістологічного досліджень;

- уродинамічне дослідження (цистометрія): здатність сечового міхура до наповнення та його стабільність (періодичні мимовільні скорочення сечового міхура при наповненні 30 мл/хвилину).

Національний інститут артриту, діабету, захворювань кишечника і нирок Сполучених Штатів Америки запропонував критерії виключення для діагнозу інтерстиціального циститу:

1. Вік хворого менший за  18  років,  тривалість симптомів менше 9 місяців.

2. Пухлини сечового міхура, рак матки, піхви або уретри, уретральний дивертикул.

3. Туберкульозний, радіаційний цистит, вагініт, активна  генітальна герпетична інфекція, хімічний цистит (циклофосфамід).

4. Конкременти у сечовому міхурі або у нижньому відділі сечовода.

5. Полакіурія  < 8 разів  на день, ніктурія  <  2 разів, симптоми, що полегшуються прийомом антибіотиків, уроаналгетиків, спазмолітиків, антихолінергиків.

6. Здатність сечового міхура утримувати  350 мл сечі  і  більше при цистометрії  (стоячи). Відсутність імперативних покликів при наповненні сечового міхура до 100 мл  газу  або  150 мл рідини (швидкість наповнення при цистометрії – 30-100 мл  за хвилину).

7. Діагностований бактеріальний цистит або простатит за останні 3 місяці.

 

7.2.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів

  і особливостей виконання немедикаментозної допомоги.

Медикаментозна терапія загострення хронічного циститу не  відрізняється від такої при гострому циститі.

З аналгетиків, НПЗ та спазмолітиків використовують: аналгін, кетанов, диклофенак, но-шпу, баралгін, спазмалгон, у пряму кишку вводять свічки з екстрактом красавки.

З урахуванням етіологічної структури збудників хронічного циститу проводиться пероральна антибактеріальна монотерапія, яка починається емпірично після взяття сечі для культурального дослідження.

Доказана ефективність фторхінолонів, якщо їх приймати у 3-х денному режимі. Доказів ефективності  більшого терміну застосування фторхінолонів не існує, але в клінічній практиці частіше всього для всіх груп антибіотиків використовується 5-14-денна схема. Із фторхінолонів є ефективними: норфлоксацин та пефлоксацин – 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 рази на добу, ципрофлоксацин 0,25-0,5 г 2 рази на добу. Також є ефективним  амоксицилін/клавуланова кислота 0,375 г  3 рази на добу. Інші бета-лактамні антибіотики  менш ефективні (рандомізовані дослідження не проводились).

Нітрофурани вимагають подальших досліджень і ще не можуть розглядатись як засіб для короткотермінової терапії. Рекомендується як мінімум 7-денний курс (фурамаг  1 капсула  3 рази  на  добу).

Альтернативним антибіотиком є монурал (фосфоміцин).  Призначають  3,0 г монуралу  1 раз  на  10 діб  протягом  3  місяців.

При відсутності регресу явищ загострення хронічного циститу протягом 3-8 діб проводять заміну антибіотика згідно даних антибіотикограми.

Макрогематурію при  геморагічному циститі лікують гемостатиками: етамзілат натрію 12,5 % - 2,0 мл  в/м  2-3 рази на добу, амінокапронова кислота 1 порошок  х  3 рази на добу  внутрішньо або 5 % розчин на 0,9 %  NaCl  по 30 мл  3-4 рази на добу внутрішньо.

Лікування променевого циститу має свої особливості. Застосовують гормональні препарати (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон), препарати, що підвищують реактивність (метилурацил 0,5-1,0 г  - 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів), десенсибілізуючі засоби. Для інстиляцій застосовують суміш, до складу якої входять 0,9 % розчин метилурацилу,  0,5 %  новокаїну, гідрокортизон, антибіотики, вітамін В12.  Макрогематурію купують  інстиляціями 1,0 % розчину формаліну  по 120-150 мл.

Із  кортикостероїдів застосовують преднізолон  за  схемою: 0,005 г – 4 рази  на  добу  14 діб,  0,005 г – 3 рази на добу протягом 10 днів,  0,005 г – 2 рази на добу 5 діб,  0,005 г – 1 раз  на добу  2 доби  і  0,0025 г – 1 раз на  добу протягом 4 діб.

Ефективні  також  інстиляції 1-2 % розчину метилурацилу в олії по 10-20  мл,  каротоліну – 10 мл, олії з шипшини  або  обліпихи – 10 мл 25 % розчину вініліну (бальзам Шостаковського) в олії – 20 мл, 10 % лініменту дибунолу 10,0 г у 20 мл 1 %  розчину новокаіну. Термін лікування – 2-4 тижні.

В урологічній практиці зустрічаються медикаментозні опіки сечового міхура. Опіки сечового міхура йодом відносять до важких. Йод проникає вглиб стінки сечового міхура і викликає асептичне запалення з деструкцією м’язів, заміщенням їх рубцевою тканиною і зморщенням міхура. Невідкладні лікувальні заходи: промивання сечового міхура індиферентними розчинами, інстиляція 10 % розчину тіосульфату натрія для зв’язування йоду та наступне введення рибового жиру або ектерициду 10-20 мл. Призначають весь комплекс консервативного лікування хронічного неспецифічного циститу.

При опіку спиртом сечовий міхур негайно промивають великою кількістю індиферентної рідини, інстилюють обліпихову олію з 2 % розчином новокаїну, рибовий жир, ектерицид.

Фізіотерапевтичне лікування хронічного циститу після регресу явищ загострення циститу складається з наступних процедур:

1. Ультратонтерапія ректальна № 6-10 щоденно.

2. Парафіно-озокеритові аплікації на проекцію сечового міхура № 8-10 щоденно.

3. Ультразвукова  терапія ділянки проекції шийки сечового пміхура № 8-10  щоденно.

4. Індуктотермія ділянки сечового міхура № 6-8  щоденно.

 

Лікування інтерстиційного циститу  емпіричне і спрямоване на відновлення герметичності (непроникливості) слизового шару сечового міхура, інактивацію  опасистих  клітин  та  полегшення  регіонального  болю.

Консервативне лікування інтерстиціального циститу базується на трьох принципах:

1. Відновлення слизового шару (глікозаміногліканів).

2. Пригнічення неврологічної гіперактивності.

3. Застосування антигістамінних засобів.

 

1) Відновлення слизового шару. Отримані задовільні результати при застосуванні гепарину, який являється глікозаміногліканом: 5000  ОД  2 рази на добу підшкірно протягом 7-10 діб або 5000-20000  ОД  у 1000 мл  5 % глюкози внутрішньовенно протягом 4 діб (2 курси з 4-денними інтервалами). Рекомендується повторювати курси гепаринотерапії через 1-1,5 роки. Також гепарин застосовують  для  інстиляцій сечового міхура: 20000  ОД розчиняють у 20 мл стерильної води.

2) Пентозанполісульфат-полісахарид, напівсинтетичний „гепариноїд” коригує  дефіцит шару  глікозаміногліканів, застосовується перорально по 100 мг тричі  на добу  (або  по  150 мг 2 рази  на добу)  від 6  до 24 місяців.

 3) Гіалуронова кислота для інтравезикальних інстиляцій у дозі 40  мг  1 раз  щотижня протягом 1 місяця, а потім 1 раз щомісяця.

Місцеве лікування включає також інстиляції розчинів нітрата срібла у зростаючій концентрації від 0,1 до 1 % розчину (1 : 5000, 1 : 2000, 1 : 1000)  на  2-10 хвилин протягом 6-8 тижнів (2-3 рази на тиждень).

Диметилсульфоксид  застосовується інтравезикально у вигляді 10 % розчину для інгібування (дегрануляції) опасистих клітин (50 мл розчину  1 раз  на тиждень  протягом 2-3 місяців).

 Пригнічення  неврологічної  гіперактивності

Амітриптилін – трициклічний антидепресант має три точки прикладення: а) центральна і периферична антихолінергічна дія; б) блокада активного транспорту серотоніну та норепінефрілу у пресинаптичних   нервових закінченнях;  в) седативний ефект, що пояснюється антигістамінними можливостями. Застосовують по 25 мг тричі на день.

Гідроксизин (Н1-рецепторів антагоніст) застосовується по 25 мг двічі на день, зменшує вивільнення опасистих клітин, вазодилятацію, гіперемію, біль. 

Ніфедипін (блокатор кальцієвих каналів) – пригнічує скорочувальну здатність сечового міхура та знижує місцевий імунітет.

Застосування антигістамінних засобів. Призначаються класичні антигістамінні препарати у загальноприйнятих дозах і  режимах.

Ендовезикальні втручання виконують при формуванні виразки сечового міхура. Проводиться електрокоагуляція країв виразки, залишається постійний катетер на 2-3 доби і вводяться розчини олій (обліпиха, шиповник).

Для лікування важких форм захворювання використовують операцію цистолізісу – звільнення від прилеглих тканин верхівки, задньої і бокової стінок сечового міхура за допомогою діатермії. Сечовий міхур дренують через цистостому протягом 10 діб. Інша оперативна методика включає селективну денервацію сечового міхура з епіцистостомією.

У разі прогресування процесу, незважаючи на довгострокове консервативне та органозберігаюче оперативне лікування, у якості термінальної міри рекомендують  цистектомію з одночасним формуванням штучного сечового міхура із ізольованого кишкового сегменту.

 

7.2.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Найменування

результату

Частота

розвитку,

%

Критерії

й ознаки

Приблизний

час досягнення

результату

Етапність

надання медичної допомоги

Одужання

60

Зникнення

симптомів. Нормалізація аналізів сечі

2-4 тижні

Диспансери-

зація,

профілактика

Рецидив

захворювання

без  ускладнень

20

Відсутність

регресу

симптомів

-

Продовження

лікування згідно наведеним

алгоритмам

Рецидив

захворювання  з

ускладненнями

гострим або

хронічним

пієлонефритом

15

Приєднання

симптомів

-

Надання допомоги за моделлю пієлонефриту

Розвиток

інтерстиціального

циститу

5

Розвиток

симптомів

зморщеного

сечового

міхура

-

Продовження

лікування згідно наведеним

алгоритмам

Летальний

результат

-

-

-

-

 

 

 

 

 

 

 

 

ПЕРЕЛІК ПОСИЛАНЬ

 

1.   Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий В.Г. Острые заболевания почек и мочевых путей.- Москва, «Наука», 1985.- 264 с.

2.   Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Том 3.- Днепропетровск: «Днепр-VAL», 2001.- 674 с.

3.   Даниленко В.Р. Хронический цистит // Урология и нефрология.- 1995.- № 4.- С. 49-52.

4.   Кан Д.В., Лоран О.Б., Левин Е.И. Классификация и диагностика хронического цистита  у женщин // Урология и нефрология.- 1988.- № 6.- С. 16-20.

5.   Люлько А.В., Волкова Л.Н., Суходольская А.Е. Циститы.- Киев: „Здоров’я”, 1983.- 150 с.

6.   Руководство  по медицине. Диагностика и терапия / Под ред. Р.Берноу. - М.: Мир, 1997.- С. 133-134.

7.   Руководство по урологии / Под ред. Н.А.Лопаткина.- М.: Медицина, 1998.- Т. 2.- С. 359-373.

8.   Тиктинский О.А. Воспалительные неспецифические заболевания мочеполовых органов.- Ленинград:  «Медицина», 1984.- 303 с.

9.   Bade J.J., Rijcken B., Mensink H.J. Interstitial cystitis in the Netherlands prevalend, diagnostic criteria and therapeutic preferences // J.Urol.- 1995.- V. 154.- P. 2035-2037.

10. Сrene J.P. et al. Radiation – Induced Hemorrhagic Cystitis // Eur. Urol. – 2001.- V. 40. – P. 111-123.

11. Hanno M.P., Staskin D.R., Krane R.J., Wein A.J. (Eds.)  Interstitial Cystitis- Springer – Verlag.- 1990.- 218 p.

12. Interstitial cystitis / Grannum R. Sant.- Lippincott – Raven.- 1997.- 284 p.

13. Lilly J.D. Parsons C.L. Bladder surface glycosaminoglycans: A human epithelial permeability barrier // Surg. Gynecol. Obstet.- 1990.- V. 17 (b).- P. 493-498.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VIII. ГРАФІЧНЕ, СХЕМАТИЧНЕ І ТАБЛИЧНЕ ПРЕДСТАВЛЕННЯ ПРОТОКОЛУ

 

Лікування: антибіотики згідно антибіотикограми, інстиляції, фізіотерапія

 

Реабілітація

 

так

 

ні

 

Диспансеризація: контроль загального аналізу сечі та огляд гінеколога 1 раз на рік

 

Діагностика: посів сечі, цистоскопія, урографія

 

Досягнуто очікуваних результатів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IХ. МОНІТОРУВАННЯ.

 

Критерії  і  методологія моніторингу й оцінки  ефективності

виконання протоколу

 

Моніторування проводиться на всій території України.

Перелік медичних закладів, в яких проводиться моніторування даного ГСТ, визначається щорічно закладом, відповідальним за моніторування. Лікувально-профілактичний заклад інформується про включення в перелік по моніторуванню ГСТ письмово.

Моніторування ГСТ включає:

- збір інформації: про ведення пацієнтів з циститом у лікувально-профілактичних закладах усіх рівнів, включаючи спеціалізовані урологічні заклади (відділення);

- аналіз отриманих даних;

- складання звіту про результати проведеного аналізу;

- представлення звіту групі розроблювачів Протоколу в Український інститут громадського здоров’я  МОЗ  України.

Вихідними даними при моніторуванні є:

- медична документація – карти пацієнта;

- тарифи на медичні послуги;

- тарифи на лікарські препарати.

При необхідності при моніторувакнні ГСТ можуть бути використані історії хвороби, амбулаторні карти пацієнтів з циститом та інші документи.

Карти пацієнта заповнюються в медичних закладах, визначених переліком по моніторуванню, щокварталу протягом послідовних 10 днів третьої декади кожного першого місяця кварталу (наприклад, з 21 по 30 січня) і передаються в заклад, відповідальний за моніторування, не пізніше чим через 2 тижні після закінчення зазначеного терміну.

Добір карт, що включаються в аналіз, здійснюється методом випадкової  вибірки.  Число аналізованих  карт повинне  бути  не менш 500 у рік.

В аналізовані в процесі моніторингу показники входять:  критерії включення і виключення з Протоколу, переліки медичних послуг обов’язкового і додаткового асортименту, переліки лікарських засобів обов’язкового і додаткового асортименту, наслідки захворювання, вартість виконання медичної допомоги по Протоколу та ін.

 

Принципи рандомизації

 

У даному Протоколі рандомизація  (лікувальних заснувань, пацієнтів і т.д.)  не  передбачена.

 

 

 

Порядок оцінки  і  документування побічних ефектів

і розвитку  ускладнень

 

Інформація про побічні ефекти й ускладнення, що виникли в процесі діагностики і лікування хворих, реєструється в Карті пацієнта.

 

Порядок виключення пацієнта з моніторингу

 

Пацієнт вважається включеним у моніторування при заповненні на нього Карти пацієнта. Виключення з моніторування проводиться у випадку неможливості продовження заповнення Карти (наприклад, неявка на лікарський прийом).

У цьому випадку Карта направляється в заклад, відповідальний за моніторування, з оцінкою про причину виключення пацієнта з Протоколу.

 

Проміжна оцінка і внесення змін до протоколу

 

Оцінка виконання ГСТ проводиться  1  раз  на рік  за результатами аналізу зведень, отриманих при моніторуванні.

Внесення змін до Протоколу проводиться у випадку одержання інформації:

а) про наявність в ГСТ вимог, що наносять втрату здоров’ю пацієнтів;

б) при одержанні переконливих даних про необхідність змін вимог Протоколу обов’язкового рівня.

Рішення про зміни приймається групою розроблювачів.

Введення змін вимог ГСТ у дію здйснюється  МОЗ  України в установленому порядку.

 

Параметри оцінки якості життя при виконання протоколу

 

Для оцінки якості життя пацієнта з циститом при виконанні Протоколу використовують аналогову шкалу.

 

Оцінка вартості виконання протоколу і ціни якості

 

Клініко-економічний аналіз проводиться відповідно до вимог нормативних документів.

 

Порівняння  результатів

 

При моніторуванні ГСТ  щорічно проводиться порівняння результатів виконання вимог Протоколу, статистичних даних (захворюваності, смертності від циститу), показників діяльності медичних закладів (ліжко-день, летальність хворих з циститом).

 

Порядок  формування  звіту

 

У щорічний звіт про результати моніторування включаються кількісні результати, отримані при розробці медичних карт, та їхній якісний аналіз, висновки, пропозиції по актуалізації Протоколу.

Звіт представляється в робочу групу даного ГСТ. Матеріали звіту зберігаються в Українському інституті громадського здоров’я  МОЗ України.

 

Х.  ВИСНОВКИ

 

В методичних рекомендаціях представлені сучасні підходи до створення клінічних протоколів, які є нормативними документами системи стандартизації в охороні здоров’я та містять єдині вимоги до порядку, обсягу та якості надання медичної допомоги хворим у різних клінічних випадках.

Методичні рекомендації, призначені для розробників протоколів надання медичної допомоги, включають загальні відомості про клінічні протоколи, вимоги, які до них пред’являються, а також принципи формування класифікатора протоколів.

При підготовці протоколів надання медичної допомоги необхідно максимально враховувати характеристики медичних технологій і вибирати серед них ті, які відповідають вимогам наукової доказовості.

Викладена у методичних  рекомендаціях систематизована стратегія створення клінічних протоколів допоможе розробникам приймати найбільш оптимальні рішення при складанні програм надання медичної допомоги хворим з метою гарантування її високої якості та ефективності.

 

 

Завідуючий відділом,

доктор мед. наук, професор   С.П.Пасєчніков

 

Старший науковий співробітник,

к.м.н.    М.В.Мітченко

 

 

 

 

 

 

 

Головний позаштатний уролог

МОЗ України

професор С.П.Пасєчніков

 

 

 

Додаток 1

Додаток до  медичної  карти  № ______

 

ЗГОДА  ПАЦІЄНТА  НА  ЗАПРОПОНОВАНИЙ  ПЛАН  ЛІКУВАННЯ

 

Я, ________________________________________________________, одержав роз’яснення з приводу діагнозу циститу, одержав інформацію: про особливості перебігу захворювання, ймовірної тривалості лікування, про ймовірний прогноз захворювання.

Мені запропонований план обстеження і лікування відповідно до протоколу № ____, дані повні роз’яснення про характер, ціль і тривалість, можливих несприятливих ефектах діагностичних процедур, а також у тім, що я маю робити під час їх проведення.

Я сповіщений про необхідність дотримувати режим у ході лікування, регулярно приймати призначені препарати, негайно повідомляти лікарю про будь-яке погіршення самопочуття, погоджувати з лікарем прийом будь-яких не прописаних препаратів (наприклад, для лікування застуди, грипу, головного болю і т.п.).

Я сповіщений, що недотримання рекомендацій лікаря, режиму прийому препарату, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікування і негативно позначитися на стані здоров’я.

Я сповіщений про ймовірний перебіг захворювання при відмовленні від лікування.

Я мав можливість задати будь-які питання, що мене цікавлять стосовно стану мого здоров’я, захворювання і лікування й одержав на них задовільні відповіді.

Я одержав інформацію про альтернативні методи лікування, а також про їхню зразкову вартість.

 

Бесіду провів лікар ___________________ (підпис  лікаря).

„_____”_____________ 200___ р.

 

Пацієнт погодився з запропонованим планом лікування, у чому розписався власноручно ________________  (підпис пацієнта),

чи розписався його законний представник __________ (підпис законного представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді _____________ (підпис лікаря),  __________________ (підпис  свідка).

Пацієнт не погодився (відмовився) від запропонованого лікування, у чому розписався власноручно  _________________ (підпис  пацієнта),

чи розписався його законний представник ___________ (підпис законного  представника),

чи що засвідчують присутні при бесіді __________ (підпис лікаря), _____________ (підпис свідка).