стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Хронічна гіпертензія; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №676 від 31-12-2004
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: стаціонарний, цільова група: жіноче населення
    • Напрямок медицини: Акушерство і гінекологія
    • Клінічний стан, патології: Хронічна гіпертензія
пингель

ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

 

Шифр МКХ-10: О10

1. Класифікація

1.1. За рівнем артеріального тиску (ВООЗ-МТГ*, 1999)

Артеріальна гіпертензія

Систолічний АТ, мм рт. ст.

Діастолічний АТ, мм рт. ст.

1 ступеня (м’яка)

140–159

90–99

2 ступеня (помірна)

160–179

100–109

3 ступеня (тяжка)

³180

³110

Ізольована систолічна

³140

<90

 * МТГ – Міжнародне товариство гіпертензії

1.2. За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996 з корективами Українського товариства кардіологів, 1999)

І стадія

Об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні

ІІ стадія

Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

        - гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії);

        - генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;

        - мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення
        концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177 мкмоль/л).

ІІІ стадія

Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови         наявності клінічних симптомів з їхнього боку або порушення функції:

        - серця – інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище;

        - мозку – мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна
        енцефалопатія, судинна деменція;

        - сітківки – крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску              зорового нерва або без нього;

        - нирок – концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;

        - судин – розшаровуюча аневризма аорти

 

2. Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на   підставі:

–   анамнестичних даних щодо підвищення АТ³140/90 мм рт.ст. до вагіт­ності та/або

–   визначення АТ³140/90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 год.

чи ³160/110 мм рт.ст. одноразово у терміні до 20 тижнів вагітності.

3. Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо  розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, затримки росту плода, а також інших материнських та перинатальних ускладнень.

4. Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням  даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного   захворювання.

4.1. Об’єм обстеження – див. п. 8.2.

4.2. Інформацію про основне захворювання отримують з медичної документації   територіальних (відомчих) закладів охорони здоров’я.

4.3. Протипоказання до виношування вагітності (до 12  тижнів):

–   тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) – АТ³180/110 мм рт.ст.;

–   спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:

- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність),
- мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади,                       гіпертензивна енцефалопатія);

- сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового  нерва);

- нирок (ниркова недостатність);

- судин (розшаровуюча аневризма аорти);

–   злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт.ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

4.4. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні – див. п.11.1.

5. Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною  гіперетензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога раннє встановлення цього діагнозу.

Приєднання прееклампсії  до хронічної артеріальної гіпертензії у  вагітної значно погіршує прогноз закінчення вагітності, збільшує ризик материнських та перинатальних ускладнень.

6. Профілактика розвитку прееклампсії (А).

6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60–100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів              вагіт­ності;

6.2. Препарати кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій),       починаючи з 16 тижнів вагітності;

6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот;

Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.

7. Постійна антигіпертензивна терапія не попереджує розвиток поєднаної прееклампсії, але може зменшувати вираженість останньої, а також частоту                материнських ускладнень (А). Показання до антигіпертензивної терапії – див. нижче (п. 12.3).

8. Основним шляхом раннього (своєчасного) виявлення приєднання                   преекламп­сії є ретельне спостереження за вагітною.

8.1. Ознаки приєднання прееклампсії:

– поява протеїнурії ³0,3 г/доб у другій половині вагітності (вірогідна ознака);

– прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої                        антигіпертен­зивної терапії (імовірна ознака);

– поява генералізованих набряків;

– поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підребер’ї або/та епігастральній ділянці живота,  гіперрефлексія,             олігурія).

8.2. Моніторинг стану вагітної.

8.2.1. Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій   половині          вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів –           щотижня.

8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої              консультації, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів – щотижня.

8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою  фіксацією результатів.

8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні  жіночої консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається  нашаруванням прееклампсії).

8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26–30  тижнів та після 36 тижнів вагітності.

8.2.6. Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін,          глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.

9. Моніторинг стану плода.

9.1. Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) – 9–11 тижнів, 18–22, 30–32 тижні.

9.2. Актографія (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з відміткою у щоденнику.

9.3. Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна                     кольпоцитологія) – І, ІІ та ІІІ триместри.

9.4.Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія  матково-плацентарно-плодового кровотоку, екскреція естріолу – за  показаннями.

10. Госпіталізація.

10.1. Показання до госпіталізації:

– приєднання прееклампсії;

– неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;

– поява або прогресування змін на очному дні;

– порушення мозкового кровообігу;

– коронарна патологія;

– серцева недостатність;

-    порушення функції нирок;

– затримка росту плода;

– загроза передчасних пологів.

10.2. Госпіталізація хворих здійснюється до родопомічних закладів ІІ та ІІІ            рівня згідно з наказом МОЗ України №620 від 29.12.2003 р. у термінах вагітності до 22 тижнів, за умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути                госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

11. Питання щодо необхідності переривання вагітності у пізньому терміні вирішується консиліумом лікарів за участю кардіолога, окуліста та, за необхідності, інших фахівців.

11.1. Показання до переривання вагітності у пізньому терміні (С):

– злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;

– розшаровуюча аневризма аорти;

– гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої);

– раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній  терапії.

11.2. Способом переривання вагітності у пізньому терміні за  переліченими   вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин (С).

12. Лікування артеріальної гіпертензії.

12.1. Вагітним з м’якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію,                   медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності  відміняють.    Препарати, яким притаманний синдром відміни (b-адреноблокатори, клонідин),         відміняють поступово.

У подальшому за вагітною  ретельно спостерігають та інформують її про         необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається        можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами,            припустимими до застосування під час вагітності (див. п. 12.6).

12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга,                    вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією,  цукровим діабетом та з             тяжкими ураженнями органів-мішеней (див. п.4.3)  продовжують постійну             антигіпертензивну терапію під час вагітності.  Якщо до вагітності лікування            проводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору  “переводять” на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода.

12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної  терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск ³100 мм рт.ст.

Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно  систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до             антигіпертензивної терапії є його рівень ³150 мм рт.ст.

12.4. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності – стійке                 підтримання діастолічного АТ 80–90 мм рт.ст. У вагітних з гіпертензією, яка                характеризується  переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є       стабілізація останнього на рівні 120–140 мм рт.ст. (не нижче 110!).

12.5. Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ                включають:

- охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень,              підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів);

- раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500–2800, після 20 тижнів – 2900–3500 ккал, підвищений вміст білка та полінена­си­че­них жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу);

-  психотерапію (за показаннями);

- лікувальну фізкультуру (за показаннями).

Не рекомендується:

–   обмеження споживання кухонної солі та рідини,

–   зменшення  зайвої маси  тіла до завершення вагітності,

–   фізичні навантаження.

Корисність ліжкового режиму  не доведено, навіть у випадках  приєднання прееклампсії.

12.6. Медикаментозне лікування (табл. 1).

12.6.1. Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є a-метилдофа через доведену безпечність для плода, у т.ч. і у І триместрі.

12.6.2. Лабеталол має істотні переваги перед іншими b-блокаторами завдяки наявності a-блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному           проникненню крізь плаценту.  У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між 6 і 13 тижнем, не зафіксовано вроджених вад розвитку.  Найчастіші побічні реакції – біль голови і тремор.

12.6.3. Ніфедипін може негативно впливати на стан плода  у разі   внутрішньовенного чи сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або          надмірна гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової перфузії, а отже до дистресу плода.  Побічні дії (набряки гомілок, біль голови,            відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя, тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам препарату і                        спостерігаються, зазвичай, на початку     лікування. Слід пам’ятати, що одночасне        застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до неконтрольованої           гіпотензії, небезпечного  пригнічення нервово-м’язової функції.

12.6.4. Бета-адреноблокатори  негативно впливають на стан плода та                 новонародженого рідко. Проявами цього впливу є затримка утробного росту,             брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, пригнічення дихання. Жоден з                            b-блокаторів не виявляє тератогенності. Частота затримки утробного росту і            народження дітей з малою масою для гестаційного віку тим вища, чим у меншому       терміні починається лікування.  Перевагу  віддають b1-селективним блокаторам          (менше впливають на b2-рецептори міометрія) та гідрофільним препаратам (менше             проникають крізь плаценту). Основні побічні ефекти з боку матері – брадикардія, бронхоспазм, диспептичні явища, шкірно-алергічні реакції, підвищення скоротливої активності матки та інші. Характерним є  синдром відміни.

12.6.5. Клонідин  не можна вважати тератогенним, а його застосування у ІІІ триместрі не асоціюється з несприятливими фетальними або неонатальними                  наслідками. Проте, клонідин може спричиняти синдром відміни у  новонародженого, що проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну у перші 3–5 діб після          народження. У разі застосування наприкінці вагітності у великих дозах можливе         пригнічення ЦНС у новонародженого. Побічні ефекти з боку матері – сухість у роті, сонливість, пригніченість, депресія. Розвивається залежність, характерним є синдром відміни.

12.6.6. Гідралазин (дигідралазин) раніше дуже широко застосовували під час вагітності, особливо у разі тяжкої прееклампсії. Останнім часом з’являється все             більше повідомлень про несприятливий вплив на новонароджених  (тромбоцитопенія) та недостатню ефективність при хронічній гіпертензії,  особливо у разі монотерапії. Не має тератогенної дії. Побічні ефекти – тахікардія, біль голови, набряк слизової оболонки носа, вовчакоподібний   синдром.

12.6.7. Нітропрусид натрію використовують лише для швидкого   зниження АТ у загрозливих випадках і за умови неефективності інших засобів.  Максимальна          тривалість інфузії – 4 години, оскільки в організмі утво­рюються ціаніди,                    концентрація яких після 4 годин може досягти токсичного для плода рівня.

12.6.8. Діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини – процесу, притаманному нормальній вагітності. Таким чином вони призводять до зменшення ОЦК нижче оптимального. Особливо небезпечним це стає у разі нашарування         прееклампсії, одним з основних патогенетичних механізмів якої є гіповолемія. Отже, як засоби базисної антигіпертензивної терапії діуретики під час вагітності не            застосовують. Лише у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою                  патологією можливе призначення діуретиків (переважно тіазидних). Фуросемід у ранні терміни вагітності може  діяти ембріотоксично. Калійзберігаючі діуретики          вагітним зазвичай не призначають.

12.6.9.Категорично протипоказані вагітним інгібітори ангіотензин                     перетворювального ферменту. Встановлено, що вони здатні пригнічуват екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а згодом безводдя.  Якщо хвора постійно приймала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту і продовжила їх          прийом на початку вагітності, це у жодному разі не є показанням до переривання       вагітності, оскільки вищеописані побічні ефекти притаманні за умови застосування препарату у ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Проте хвору обов’язково  “переводять” на інші антигіпертензивні засоби відразу ж після встановлення  діагнозу вагітності (краще на етапі її планування).

Така сама тактика прийнята щодо блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ.

12.6.10. Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, але знижує АТ          завдяки загальноседативній дії. Застосовують  при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку еклампсії для попередження/лікування судомних  нападів (див. розділ Прееклампсія/ Еклампсія п. 5.6.7).




 

Таблиця 1. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності

Фармакологічна

група, підгрупа

Препарат

Категорія

FDA

Режим застосування

Макс. добова

доза (мг)

Примітки

базисна терапія (per os)

швидке зниження
АТ

Центральні a2-адреноагоністи

Метилдофа

В

250–500 мг

3–4 рази

4000

Початкове лікування АГ (препарат вибору)

 

Клонідин

С

0,075–0,2 мг

2–4 рази

0,15–0,2 мг
під язик або
0,5–1 мл 0,01%
р-ну в/м чи в/в

1,2

 

b-адреноблокатори

неселективні

 

 

 

b1-селективні

 

 

 

 

з  властивостями
a-блокатора

 

 

 

Піндолол

 

С

 

5–15 мг
2 рази

 

 

 

 

60

 

Окспренолол

С

20–80 мг
2–3 рази

240

 

Атенолол

C

25–100 мг
1 раз

100

Частіше за інші b-блокатори спричиняє затримку утробного росту

Метопролол

С

12,5–50 мг
2 рази

200

 

Лабеталол

С

100–400 мг
2–3 рази

10–20 мг в/в болюсно кожні 10 хв.
(до 300 мг) або в/в краплинно 1–2 мг/хв.

2400

Як базисну терапію призначають за неефективності метилдофи (препарат другої лінії)

Антагоністи кальцію

дигідропіридини

 

 

 

Ніфедипін

 

 

 

 

 

 

 

Ніфедипін пролонг. дії

 

 

С

 

 

 

 

 

С

 

 

10–20 мг
3-4 рази

 

 

 

 

20–40 мг
2 рази

 

 

5–10 мг під язик чи розжувати
або у формі крапель кожні 2–3 год

 

 

–.

 

 

100

 

 

 

 

 

–“–

 

 

Не рекомендується одночасно з сульфатом магнію (небезпека надмірної гіпотензії, пригнічення нервово-м’язової функції, депресії міокарда, дистресу плода)

–“–

фенілалкіламіни

Верапаміл

В

40–80 мг
3–4 рази

480

Як базисний антигіпертензивний препарат у вагітних застосовується зрідка

Міотропні
вазодилататори

Артеріолярні

 

 

Гідралазин

 

 

 

С

 

 

10–50 мг
2–3 рази

 

 

5–10 мг в/в болюсно кожні 20 хв
або в/в краплинно 0,5-1 мг/год
чи 10–20 мг в/м

 

 

300

 

 

Менш ефективний ніж інші антигіпертензивні засоби. Застосовують усе рідше

артеріолярно-венулярні

Нітропрусид натрію

С

В/в інфузія
0,25–0,5 мкг/кг/хв

120 мкг/кг

Лише за відсутності гіпотен­зивного ефекту від інших засобів. Не можна вводити понад 4 годин

Діуретики

тіазидні

 

Гідрохлор­тіазид

 

С

 

12,5–50 мг
1 раз

 

 

100

Як базисна терапія – лише у  випадках АГ із сер­цевою чи  нирковою недостатністю. Категорично протипоказані за приєднання прееклампсії

петльові

Фуросемід

С

В/в болюсно
40–100 мг

200

Лише у разі набряку легенів чи гострій нирковій недостатності

Альфа-адреноблокатори

a1-блокатори

 

 

Празозин

 

 

С

 

 

0,5–4 мг
3–4 рази

 

 

 

 

20

 

 

Препарат третьої лінії. Застосовують рідко в комбінації з b-блокатором

неселективні
блокатори

Пророксан

С

2–3 мл 1% р-ну в/м

90

У разі неускладненого гіпертензивного кризу з вегетативними порушеннями

Заспокійливі

Сульфат магнію

В

4 г в/в болюсно з подальшою безперервною інфузією
1–3 г/год

28 г

Знижує АТ, але застосовується виключно для поперед­ження або лікування судомного нападу у разі приєднання прееклампсії/ек­ламп­сії


13. Розродження.

13.1. Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою,               вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів.

13.2. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її                           тяжкості (див. розділ Прееклампсія/Еклампсія).

13.3. У переважній більшості випадків розродження проводять через  при­родні пологові шляхи.

13.3.1. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої                діяльності роділлі, моніторинг стану плода.

13.3.2. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ³160/110 мм рт.ст. (А), причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт.ст.

13.3.3. Для лікування гіпертензії під час пологів використовують засоби,              безпечні для  плода і новонародженого (див. п. 12.6).

13.3.4. Доцільним є знеболення пологової діяльності у І та ІІ періодах пологів (ефективна профілактика прогресування гіпертензії). Метод вибору знеболення –             епідуральна анестезія. Уразі неможливості проведення епідуральної анестезії                  застосовують ненаркотичні аналгетики, седативні засоби, фентаніл.

13.4. Кесарів розтин у плановому порядку виконують за умови   наявності:

–   неконтрольованої тяжкої гіпертензії;

–   ураження органів-мішеней (див. п. 4.3);

–   затримки утробного росту плода тяжкого ступеня.

13.5 За умови необхідності розродження хворої у терміні до 34 тижнів                   вагітності проводять підготовку сур­фактантної системи легенів плода глюкокортикостероїдами (див. роз­діл Прееклампсія/Еклампсія п.  4.7).

13.6. У разі спонтанного початку пологової діяльності до повних 34 тижнів           вагітності план ведення пологів вирішується консиліумом лікарів з урахуванням          стану роділлі, стану плода та акушерської ситуації.

13.7. Третій період пологів ведуть активно.

Застосування Ергометрину та його похідних у хворих на АГ                         протипоказано (B).

14. У післяпологовому періоді  забезпечують ретельний нагляд терапевта            (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення  протеїнурії,           дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє   антигіпертензивне            лікування.

15. Лактацію не виключають.

15.1. Протипоказаннями до лактації та грудного вигодовування:

–   злоякісна гіпертензія,

–   тяжкі ураження органів-мішеней (див. п. 4.3).

Тимчасове протипоказання - неконтрольована гіпертензія.

15.2. Медикаментозна антигіпертензивна терапія матері не перешкоджає               грудному вигодовуванню. Не бажано застосовувати в період лактації атенолол,              клонідин, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ. З групи інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту  віддають перевагу каптоприлу або еналаприлу, призначати їх  не раніше, ніж через 1 місяць після пологів. Варто пам’ятати, що  сечогінні засоби зменшують кількість грудного молока.

16. Після виписки з акушерського стаціонару хвору з хронічною АГ передають під нагляд дільничного терапевта (кардіолога) або сімейного лікаря.