Емболія амніотичною рідиною.

 

Шифр за МКХ - 10: О88.1

 

  Емболія амніотичною рідиною – критичний стан, який  виникає у разі   проникнення елементів навколоплодових вод  у  кровоток матері та супроводжується  розвитком гострої серцево-легеневої недостатності або  зупинки кровообігу.

  Таке ускладнення можливе при підвищенні тиску в амніоні вище, ніж у кровоносних судинах матки або зіянні венозних судин матки.

І. Причини, які підвищують внутрішньо матковий тиск:

-  надмірна пологова діяльність;

- швидкі пологи;

- застосування великих доз окситоцину;

- багатоводдя;

- великий плід;

- багатоплідна вагітність;

- тазове передлежання;

- дистоція  шийки матки;

- переношена вагітність;

- запізнілий розрив плодового міхура;

- грубі маніпуляції під час родорозродження (прийом  Крістеллера та ін.)

ІІ. Причини, які викликають зіяння маткових судин:

-  гіповолемія будь-якого походження;

- передчасне відшарування плаценти;

- передлежання плаценти;

- ручне відділення та видалення посліду з порожнини матки;

- кесарів розтин;

- гіпотонія матки.

 

Клінічна картина  залежить від об‘єму та  складу вод, що потрапили до кровоносних судин матері .

 

Діагностика емболії амніотичною рідиною  базується на оцінці клінічної симптоматики, лабораторному обстеженні та додаткових методах дослідження.

Клінічні ознаки:

- почуття страху;

- занепокоєння, збудження;

- озноб та гіпертермія;

- кашель;

- раптова блідість або  ціаноз;

- різкий біль у грудях;

- задишка, шумне дихання;

- зниження АТ;

- тахікардія;

- коагулопатична кровотеча із пологових шляхів або інших травмованих місць;

- кома;

- судоми;

- смерть внаслідок фібриляції шлуночків впродовж декількох хвилин.

Лабораторні ознаки - ознаки гіпокоагуляції та підвищення ШОЕ (В).

Додаткові методи дослідження:

- ЕКГ –  синусова тахікардії, гіпоксія міокарду, гостре легеневе серце (SIQIII, P-pulmonale)

- рентгенологічні зміни виявляються одразу або через кілька годин після емболії та характеризуються картиною інтерстиціального зливного пневмоніту  («бабочка» з ущільненням по всій прикореневій зоні та  просвітленням малюнку легеневої тканини  по периферії).

 

Диференційна діагностика проводиться з наступною патологією:

- інфаркт міокарду: біль, що ірадіює у ліву руку, порушення ритму, зміни на ЕКГ, що  не завжди фіксуються при свіжому інфаркті;

- тромбоємболія  легеневої артерії:  раптовість, різний ціаноз лиця, задуха, головний біль, біль за грудиною. Нерідко буває при скомпрометованих венах (варикоз, тромбофлебіт, флебіт) право грама, на ЕКГ;

- повітряна емболія (при грубому порушенні техніки внутрішньовенних інфузій);

- синдром Мендельсона (бронхоспазм у відповідь на  потрапляння кислого вмісту шлунку у верхні дихальні шляхи) – кислотно-аспіраційний  гіперергічний  пневмоніт. Трапляється, як правило, на вводному наркозі  при неспорожненому шлунку, коли блювотні маси потрапляють у дихальні шляхи: аноксія протягом 5хвилин - загибель кори головного мозку.

 

Невідкладна допомога при емболії амніотичною рідиною проводиться  бригадою лікарів у складі акушера-гінеколога та лікаря-анестезіолога.  Необхідні  консультації кардіолога, невропатолога, судинного хірурга.

 

Лікувальна тактика:

1. Під час вагітності або пологів – термінове розродження.

2. Лікування кардіо-пульмонального  шоку або проведення серцево-легеневої реанімації.

3. Корекція коагулопатії.

4. Своєчасне і в повному обсязі хірургічне втручання при кровотечі.

5.   Профілактика та лікування поліорганної недостатності.

Першочергові заходи:

1. При зупинці кровообігу  - проведення серцево-легеневої реанімації.

2. При наростанні  ознак  дихальної недостатності  - інтубація трахеї та ШВЛ 100% киснем з позитивним тиском в кінці видоху + 5 см вод ст.  

3. Пункція та катетеризація підключичної або внутрішньої яремної  вени з обов’язковим контролем ЦВТ. Набрати 5 мл крові для дослідження коагулограми та наявності елементів навколоплодових вод.

4.Катетеризація сечового міхура постійним катетером.

Моніторинг життєво-важливих функцій  повинен включати:

- вимірювання  АТ  кожні 15 хв.;

- ЦВТ;

- ЧСС;

- ЧД;

- пульсоксиметрія;

- ЕКГ;

- погодинний  діурез та загальний аналіз сечі;

- термометрія;

- рентгенографія  органів грудної порожнини;

- загальний  аналіз крови, Ht; тромбоцити;

  - коагулограма;

- кислотно-основний стан та гази крові;

- біохімічне дослідження крові та вміст електролітів.

Подальша лікувальна тактика:

1. Якщо ЦВТ < 8 см вод. ст. - корекція гіповолемії шляхом введення колоїдів та кристалоїдів у співвідношенні 2:1 зі швидкістю 5 - 20 мл/хв. у залежності від рівня АТ. У випадку виникнення кровотечі у склад інфузійної терапії  включають свіжозаморожену плазму (С). Не використовувати 5% альбумін.

2. При ЦВТ > 8 см вод. ст.  проводиться інотропна підтримка: дофамін (5 – 10 мкг/кг/хв.) або добутамін (5 - 25 мкг/кг/хв.). Починають ізотропну терапію з мінімальних доз, а при відсутності ефекту – поступово їх збільшують. Бажано використовувати поєднане введення дофаміну (2-5 мкг/кг/хв) та добутаміну (10 мкг/кг/хв.) (В).

3. Одночасно з  симпатоміметичною терапією  застосовують глюкокортикоїди: преднізолон до 300 - 400 мг або  гідрокортизон -1000 - 1500  мг. (С).

4. Боротьба з коагулопатією (див. протокол лікування ДВЗ-синдрому).

5. Запобігання розвитку інфекційних ускладнень.

Критерії ефективності інтенсивної терапії:

- підвищення серцевого викиду;

- ліквідація артериальної гіпотензії;

- усунення ознак периферичної вазоконстрикції;

- нормалізація  діурезу > 30 мл/год.;

- нормалізація показників гемостазу;

- зменшення ознак дихальної недостатності.

Критерії припинення ШВЛ:

- стабілізація клінічного стану хворої;

- частота  дихання менше 30 за хвилину;

- інспіраторне зусилля  менше - 15 см вод. ст.;

- PаО2/FiO2  > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;

- можливість  пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря  за хвилину.

 

ЕМБОЛІЯ АМНІОТИЧНОЮ РІДИНОЮ

 

 

 

 

 

почуття страху занепокоєння   занепокоєння   блювота кашель

збудження

 

респіраторний   блідість   судоми

синдром   ціаноз

 

  різкі болі     коагулопатична

  у грудях   кровотеча

 

задишка, кома, судоми

шумне дихання

 

  фібриляція ШВЛ

  шлуночків термінове розродження

  серця

 

корекція   десенсибілізуюча   протишокова

порушень терапія терапія

коагуляції