Передлежання плаценти

 

Шифр МКХ-10-044

О44.0 -  Передлежання плаценти  уточнене як без кровотечі

О44.1 -  Передлежання плаценти з кровотечею

 

  Передлежання плаценти – ускладнення вагітності, при якому плацента розташовується у нижньому сегменті матки нижче передлеглої частини плода, перекриваючи повністю або частково внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічній вагітності нижній край плаценти не досягає 7 см до внутрішнього вічка. Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8% загальної кількості пологів.

 

Класифікація передлежання плаценти

1.  Повне передлежання – плацента повністю перекриває внутрішнє вічко;

2.   Неповне  передлежання – плацента частково перекриває внутрішнє вічко:

а) бокове передлежання – внутрішнє вічко перекрите на 2/3 його площі;

б) крайове передлежання – до внутрішнього вічка підходить край плаценти.

3. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті  нижче 7 см від внутрішнього вічка без його перекриття.

  У зв’язку з  міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватись із збільшенням терміну вагітності. 

Клініко-діагностичні критерії:

До групи ризику виникнення  передлежання плаценти, належать жінки, що перенесли:

- ендометрити з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрія;

- аборти, особливо ускладнені запальними процесами;

- доброякісні пухлини матки, зокрема субмукозні міоматозні вузли;

- дію на ендометрій хімічних препаратів;

- жінки з гіпопластичною маткою.

  Клінічні симптоми

Патогномонічний симптом - обов’язкова кровотеча, яка може періодично  повторюватись  упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникає спонтанно або після фізичного навантаження, набуває загрозливого характеру:

-  з початком скорочень матки у  будь-якому терміні вагітності;

- не супроводжується болем;

-  не супроводжується підвищеним тонусом матки.

Тяжкість стану зумовлена об’ємом крововтрати:

- при повному передлежанні – масивна;

- при неповному – може варіювати від невеликої до масивної.

 Анемізація, як результат кровотеч, що повторюються. При цій патології найбільш низький вміст гемоглобіну та еритроцитів у порівнянні з іншими ускладненнями вагітності, що супроводжуються кровотечами.

Частим є неправильне положення плода: косе, поперечне, тазове передлежання, неправильне вставлення голівки.

Можливі передчасні пологи.

Діагностика

  1.Анамнез

2. Клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюються, та не супроводжуються болем та підвищеним тонусом матки.

Акушерське дослідження:

а) зовнішнє обстеження:

- високе стояння передлеглої частини;

- косе, поперечне положення плода;

- тонус матки не підвищений.

б) внутрішнє обстеження (виконується тільки в умовах розгорнутої операційної):

- тістуватість тканин склепіння, пастозність, пульсація судин;

- неможливість через склепіння пропальпувати передлеглу частину.

  У разі  кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу тому, що акушерська  тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

Ультразвукове сканування має велике значення для з‘ясування локалізації плаценти та встановлення правильного діагнозу.

Передлежання плаценти з кровотечею є терміновим показанням до госпіталізації у стаціонар.

Алгоритм обстеження при надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару:

- уточнення анамнезу;

- оцінка загального стану, об’єму крововтрати;

- загальноклінічне обстеження (група крові, резус-фактор, загальний аналіз крові, коагулограма);

- зовнішнє акушерське обстеження;

- обстеження шийки матки та піхви при розгорнутій операційній за допомогою піхвових дзеркал для виключення таких причин кровотечі, як поліп шийки матки, рак шийки, розрив варикозного вузла, оцінки виділень;

 - додаткові методи обстеження (УЗД) за показаннями за умови відсутності необхідності термінового родорозродження.

 

Лікування 

Тактика лікування залежить від об’єму крововтрати, стану пацієнтки та  плода, характеру передлежання, терміну вагітності, зрілості легень плода.

Принципи  ведення пацієнток з передлежанням плаценти:

1. У разі  невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легень плода при вагітності до 37 тижнів -  вичікувальна тактика.

2. При припиненні кровотечі – УЗ дослідження, підготовна легень плода. Мета очікувальної тактики –  пролонгування вагітності до терміну життєздатності плода.

3. У разі прогресуючої кровотечі, що стає неконтрольованою (більше 250 мл), супроводжується симптомами геморагічного шоку, дистресом плода, незалежно від терміну вагітності, стану плода (живий, дистрес, мертвий) термінове розродження.

 

Клінічні варіанти:

1. Крововтрата (до 250 мл), відсутні симптоми геморагічного шоку, дистресу плода, термін вагітності до 37 тижнів:

- госпіталізація;

- токолітична терапія за показаннями;

- прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин  протягом 2 діб );

- моніторне спостереження за станом вагітної та плода;

  При прогресуванні кровотечі більше 250 мл – розродження шляхом кесаревого розтину.

2. Крововтрата значна (більше 250 мл) при недоношеній вагітності – незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.

3. Крововтрата (до 250 мл) при доношеній вагітності:

За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання.

- у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головному передлежанні плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви. При відновленні кровотечі – кесарів розтин.

     - при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (тазове, косе або поперечне) виконується кесарів розтин;

     -  при неповному передлежанні, мертвому плоді можлива амніотомія, при  припиненні кровотечі  - розродження через природні пологові шляхи.

4. Крововтрата (більше 250мл) при доношеній вагітності незалежно від ступеню передлежання  - терміновий кесарів розтин.

5.  Повне передлежання, діагностоване за допомогою УЗД, без кровотечі – госпіталізація  до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37 – 38 тижнів.

  У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненя величини кровотрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності – перев’язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ- синдрому проводиться за показаннями (див. відповідні протоколи).

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ПЕРЕДЛЕЖАННЯМ ПЛАЦЕНТИ

 

Крововтрата більш 250 мл незалежно від терміну вагітності

Крововтрата до 250 мл

     

 

 

 

 

 

Повне передлежання плаценти -незалежно від величини крововтрати

 

 

Відновлення кровотечі

Припинення кровотечі

 

Кесарів розтин

   

 

 

Розродження при дозріванні легень плода

 

 

 

Відсутня кровотеча

Крововтрата до 250 мл

 

					Незрілі пологові шляхи

 

Низька плацентація. Неповне передлежання

Пологи через природні пологові шляхи

 

 

Дистрес плода

 

 

 

Припинення кровотечі

Амніотомія

Зрілі полові шляхи

Тазове передлежання

Кровотеча