стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; Клінічний протокол


  • Без офіційної назви
    • Додаток до наказу МОЗ №676 від 31-12-2004
    • Тема, опис документа: Клінічний протокол
    • Вид допомоги: стаціонарний, цільова група: жіноче населення
    • Напрямок медицини: Акушерство і гінекологія
    • Клінічний стан, патології: Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
эмла цена

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Шифр МКХ-10 – О 45   Передчасне відшарування (відторгнення плаценти).

  О 45.0  Передчасне  відшарування плаценти з порушенням

   згортання крові

  О 45.8 Інше передчасне відшарування плаценти

  О 45.9 Передчасне відшарування плаценти неуточнене

    Відокремлення плаценти БДВ

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти – це відшарування плаценти розташованої поза нижнім сегментом матки під час вагітності або у  І – ІІ періодах пологів.

Класифікація:

1. Повне  відшарування (відшарування всієї  плаценти).

2. Часткове  відшарування:

  - крайове

- центральне

 

Клініко-діагностичні критерії передчасного відшарування
нормально розташованої плаценти:

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може бути у вагітних  у разі наступної патології:

- гестози;

- захворювання нирок;

- ізоімунний конфлікт між матір’ю та плодом;

- перерозтягнення матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід);

- захворювання судинної системи;

- цукровий діабет;

- захворювання сполучної тканини;

- запальні процеси матки, плаценти;

- аномалії розвитку або пухлини матки (підслизові, інтрамуральні міоми).

 

Безпосередньою причиною може бути:

фізична травма;

- психічна травма;

- раптове зменшення об‘єму навколоплодових вод;

- абсолютно чи відносно коротка пуповина;

- патологія скоротливої діяльності матки.

 

Клінічні симптоми:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти,  що потім поширюється на всю матку, поперек, спину і  стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні і може бути не вираженим при  крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії,  який  не знімається спазмолітиками, токолітиками.

3. Кровотеча із піхви може варіювати залежно від ступеню тяжкості та характеру (крайове або центральне відшарування) від незначної до масивної. Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня.

 

Діагностика:

1. Оцінка стану вагітної, який буде залежати від величини відшарування, об`єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

2. Зовнішнє акушерського обстеження:

- гіпертонус матки;

- матка збільшена у розмірах, може бути деформована з локальним випячуванням, якщо плацента розташована по передній стінці;

- болючість при пальпації;

- утруднення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття  плода;

- поява симптомів дистресу плода або його загибель.

3. Внутрішнє акушерське дослідження:

- напруженість плодного міхура;

- при вилитті навколоплодових вод – можливе їх забарвлення кров’ю;

- кровотеча різної інтенсивності із матки.

4. УЗ-дослідження (ехо-негативне вогнище між маткою та плацентою), але цей метод не може бути абсолютним діагностичним критерієм так, як гіпоехогенна зона може візуалізуватись у пацієнток і без відшарування.

  У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз передчасного відшарування плаценти базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода. Кров із ретроплацентарної гематоми просочує стінку  матки і формує матку Кувелера (матково-плацентарна апоплексія), яка втрачає здатність скорочуватись, що веде до розвитку кровотеч з масивною крововтратою за рахунок коагулопатії та гіпотонії.

 

Лікування:

Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ- синдрому, втрати ретродуктивної функції жінки.

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності – термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера – екстирпація матки без придатків.

2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легень плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

 

Особливості кесаревого розтину:

- передуюча операції амніотомія (якщо є умови);

- обов’язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішня поверхня) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;

-   у разі діагностування матки Кувелера - екстирпація матки без придатків;

-   при невеликій площі апоплексії - 2-3 вогнища малого діаметру 1-2 см, або  одне – до 3 см), та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберігти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плод), консіліумом вирішується  питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнини за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.

- у ранньому післяопераційному періоді – ретельне спостереження за станом породіллі.

 

Тактика при відшаруванні плаценти наприкінці І або у ІІ періодах

- негайна амніотомія, якщо навколоплодовий міхур цілий;

- при головному передледанні плода - накладання акушерських щипців;

- при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;

- при поперечному положенні другого з двійні плода виконується акушерський поворот з єкстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде  кесарський розтин;

- ручне відділення плаценти та видалення посліду;

- скорочуючі засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);

- ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;

- відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому (див. відповідні протоколи).

 

 

 

 

 


АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОЇ З ПЕРЕДЧАСНИМ ВІДШАРУВАННЯМ НОРМАЛЬНО РОЗТАШОВАНОЇ ПЛАЦЕНТИ

Не прогресуюче відшарування, відсутні ознаки  геморагічного шоку та коагулопатії, плод не страждає.

 

 

Прогресуюче відшарування

Симптоми геморагічного шоку, дистрес плода. Ознаки коагулопатії

 

Консервативна терапія під  ретельним цілодобовим  клінічним та лабораторним моніторингом (див. текст)

 
   

Під час вагітності та І періоду  пологів

 

Під час ІІ періоду

 

 

   

Матка Кувелера

 
 


Матка без апоплексії

 

 

 

 

 

Головне передлежання

 

Тазове  передлежання

 

 
   

Є ефект

 

Ефекту немає

 
 

     

Екстракція за тазовий кінець

 

Акушерські  щипці

 
 

 

Кровотеча (матка не скорочується або коагулопатія)

 
 


 

Родорозродження у строк в залежності від  акушерській

cитуації

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ручне відділення плаценти та видалення посліду

 
 

   

 

 

Ретельне спостереження

 

 

 

 

Окситоцин

 10 ОД  або мізопростол 800 мкг (ректально)

 

Відновлюється кровотеча