стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Косоокість; Протокол лікування


  • Протокол лікування косоокості у дітей.
    • Додаток до наказу МОЗ №8 від 10-01-2005
    • Тема, опис документа: Протокол лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча офтальмологія
    • Клінічний стан, патології: Косоокість
герцептин цена Украина


 

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 10 січня 2005 р. N 8 


ПРОТОКОЛ
лікування косоокості у дітей

Шифри МКХ-10:

H-49 паралітична косоокість
H-50 інші форми косоокості


11. ТЕРМІНОЛОГІЯ

Косоокість - це патологія окорухового апарату, що супроводжується відхиленням однієї із зорових ліній від спільної точки фіксації та глибокими сенсорними порушеннями.

12. КЛАСИФІКАЦІЯ

2.1. H.49 - Паралітична косоокість

H.49.0. Параліч третього (окуломоторного) нерва.

H.49.1. Параліч четвертого (блокового) нерва.

H.49.2. Параліч шостого (відвідного) нерва.

H.49.3. Повна (зовнішня) офтальмоплегія.

H.49.4. Прогресуюча зовнішня офтальмоплегія.

H.49.9. Паралітична неуточнена косоокість.

2.2. H.50 - Інші форми косоокості

H.50.0. Збіжна співдружня косоокість

H.50.1. Розбіжна співдружня косоокість

H.50.2. Вертикальна косоокість

H.50.4. Інші, неуточнені.

H.50.5. Гетерофорія.

H.50.6. Механічна косоокість.

H.50.8. Інші уточнені види косоокості.

H.50.9. Косоокість неуточнена.

3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

• Відхилення однієї із зорових ліній від спільної точки фіксації.

• Порушення бінокулярного зору.

• Первинний кут відхилення дорівнює вторинному.

3.1. Методи діагностики:

3.1.1. Визначення кута відхилення за Гіршбергом.

3.1.2. Тест "прикриття".

3 мм від лімба 

60° 

на лімбі 

45° 

зовнішня і середня третина райдужки 

30° 

внутрішня і середня третина райдужки 

20° 

край зіниці 

15° 

 

3.1.3. Визначення первинного та вторинного кута відхилення (тестом "прикриття").

3.1.4. Визначення характеру зору (одночасний, монокулярний).

3.1.5. Визначення кута косоокості за допомогою синоптофора (об'єктивний кут, суб'єктивний кут, фузійний резерв).

3.2. Паралітична косоокість

Ознаки:

• відсутність рухів ока в той чи інший бік або зменшення обсягу рухів (по горизонталі або вертикалі).

• первинний кут відхилення не дорівнює вторинному (кут вторинного відхилення більший ніж кут первинного відхилення).

• диплопія, що зникає при закриванні одного ока.

• вимушене положення голови - очний тортіколіс.

3.3. Особливі (атипові) форми косоокості:

3.3.1. Ексцес дивергенції

- відхилення одного з очей назовні непостійне, частіше при погляді в далечінь;

- при фіксації близько розташованого предмета є бінокулярний зір.

3.3.2. Синдром Штіллінга-Тюрка-Дуана

- відхилення очного яблука всередину не обов'язкове;

- відсутність рухів ока назовні та обмеження рухів до носа;

- енофтальм при аддукції;

- звуження очної щілини при аддукції та розширення при спробі:

повернути око назовні;

відхилення ока по вертикалі.

3.3.3. Синдром Грефе

- птоз верхньої повіки;

- атрофія зовнішніх м'язів ока (часто до повної нерухомості ока);

- атрофія м'язів язика, м'якого піднебіння, гортані, жувальних м'язів.

3.3.4. Синдром переміжної вертикально-горизонтальної девіації (ВГД):

- при фіксації одним оком друге око відхиляється по горизонталі, а при фіксації другим оком спостерігається відхилення першого по вертикалі.

4. ЛІКУВАННЯ

4.1. Співдружня косоокість

ЕТАПИ:

I. КОРЕКЦІЯ АМЕТРОПІЇ

II. ПЛЕОПТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

III. ОРТОПТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

IV. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

V. ПОСТХІРУРГІЧНЕ ОРТОПТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

VI. ДИПЛОПТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ

I ЕТАП: Оптична корекція аметропії

Призначається за даними статичної рефракції. Акомодаційний фактор визначається після 3-денної атропінізації (розчин атропіну сульфату 1 % інстилюється в обидва ока двічі на день протягом 3-х днів). Окуляри носяться при розширених зіницях на висоті циклоплегії. 

Збіжна косоокість + гіперметропія ® повна корекція мінус 1.0 D на тонус циліарного м'яза (при наявності астигматизму - повна корекція астигматизму)

Збіжна косоокість + міопія ® мінімальна корекція, яка дає максимальну гостроту зору

Розбіжна косоокість + гіперметропія ® гіперметропічна корекція призначається лише у випадку наявності амбліопії (гострота зору < 0,6)

Розбіжна косоокість + міопія ® повна корекція міопії

Через один місяць після призначення корекції оцінюється положення очей та гострота зору, визначається ступінь амбліопії.

II ЕТАП: Плеоптичне лікування

Мета:

нормалізація та закріплення правильної фіксації;

підвищення гостроти зору.

1. Оклюзія - виключення ока, гострота зору якого вища (монолатеральна) або по черзі - при однаковій гостроті зору (альтернуюча).

2. Засвіти: метод Кюпперса (з використанням негативного послідовного образу); метод Аветисова (ефективний лише при правильній фіксації); метод Ковальчука; "фігурні сліплячі поля" (ФСП) з допомогою імпульсного спалаху.

3. Лазерстимуляція сітківки (СМ-4, СМ-5).

III ЕТАП: Ортоптичне лікування

Ортоптичне лікування можна починати при підвищенні гостроти зору більше ніж 0,3.

Мета: розвиток біфовеального злиття та фузійних резервів ФР-позитивних та негативних.

Синаптофор: починають з мигань з високою частотою, поступово зменшуючи частоту мигань. Об'єктивний кут (ОК) повинен відповідати суб'єктивному куту (СК). У випадку аномальної кореспонденції сітківок (АКС) заняття проводити до досягнення результату.

Норми ФР:

(+) позитивні - до 30 градусів 

 

(-) негативні - до 10 градусів 

 

IV ЕТАП: Хірургічне лікування

Показання: Наявність кута девіації (крім випадків акомодаційної косоокості)

Вроджена або рання (до 1 року) косоокість повинна оперуватись якомога раніше з метою вироблення правильних сенсорних зв'язків.

Крім того, без попереднього ортоптичного лікування слід проводити I етап хірургічного лікування косоокості з великим кутом девіації.

ОПЕРАЦІЇ:

- рецесія прямого м'яза (при збіжній косоокості - внутрішнього прямого, при розбіжній - зовнішнього прямого);

- резекція прямого м'яза (при збіжній косоокості - зовнішнього прямого, при розбіжній - внутрішнього прямого).

При вертикальній косоокості - послаблення або посилення відповідних м'язів.

Дозування рецесії та резекції проводиться з допомогою набору призм або за кутом девіації (по Гіршбергу). Додаток N 2.3.

V ЕТАП: Диплоптичне лікування

Мета: Розвиток просторового зору

Диплоптика 1: Відновлення механізмів біфіксації.

Диплоптика 2: Розмежування акомодації та конвергенції.

Диплоптика 3: Розвиток фузійних резервів з допомогою призм.

Диплоптика 4: Вправи на розвиток стійкої фузії.

Диплоптичні вправи проводять при симетричному положенні очей, що було досягнуто за допомогою оптичної корекції або операції.

4.2. Паралітична косоокість

Паралітична косоокість проводиться після визначення локалізації вогнища ураження, ретельного неврологічного обстеження та електроміографії.

1. Терапія основного захворювання.

2. Консервативне лікування: вправи, направлені на розвиток рухливості ока, електростимуляція уражених м'язів, медикаментозне лікування.

3. При стійких паралічах та парезах показане оперативне лікування (але не раніше ніж через 12 місяців після активного лікування та стабілізації процесу).

Для того, щоб уникнути появи контрактур, не рекомендується відкладати операцію на тривалий час.

При вродженій паралітичній косоокості доцільно проводити хірургічне лікування у віці 3 - 4 років.

ОПЕРАЦІЇ ПРИ ПАРАЛІТИЧНІЙ КОСООКОСТІ

Мета: Виведення паралізованого ока в первинне положення, збільшення обсягу рухів очного яблука.

Методи: E.Hummelsheim (1908): при паралічі відвідного нерва - утворення сухожильно-м'язових лоскутів з верхнього та нижнього прямих м'язів з подальшим підшиванням цих лоскутів до склери недалеко віл місця прикріплення зовнішнього прямого м'яза.

R. O'Connor (1919): вдосконалена методика - лоскути підшивають не до склери, а до паралізованого м'яза.

А. І. Короєв (1953, 1956): модифікована операція О'Коннора - при трансплантації м'язів перерізують верхню та нижню третину паралізованого м'яза не в місці переходу її в сухожилля, а біля її прикріплення до склери та зшивають їх з половинками верхнього та нижнього прямих м'язів.

Якщо при паралічі відвідного нерва девіація відсутня або кут відхилення не перевищує 5 - 7 градусів, можна обмежитись пересадкою верхніх прямих м'язів. При відхиленні ока до 15 - 20 градусів доцільна також резекція зовнішнього прямого м'яза, а при девіації більш ніж 15 - 20 градусів - також рецесія внутрішнього прямого м'яза. (Комбіноване лікування в таких випадках слід починати з рецесії внутрішнього прямого м'яза).

5. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

Консервативне лікування дітей з косоокістю проводиться в кабінетах охорони зору, спеціалізованих дитячих закладах, школах-інтернатах для дітей із зниженим зором (за місцем проживання), а також в спеціалізованому очному дитячому санаторії для дітей "Барвінок" (Тернопільська обл.).

Бінокулярна хірургія

 

Монокулярна хірургія

Езотропія 

Екзотропія

Езотропія

Екзотропія

рецесія*

резекція*

рецесія*

резекція*

D D

рецесія**

резекція***

рецесія**

резекція***

3,0 

3,5 

4,0

3,0 

15 D

3,0

3,5

4,0

3,0 

3,5 

4,5

5,0

4,0 

20 D

3,5 

4,5

5,0

4,0 

4,0 

5,5 

6,0

5,0 

25 D

4,0

5,5

6,0

5,0 

4,5 

6,0 

7,0

5,5 

30 D

4,5

6,0

7,0

5,5 

5,0 

6,5 

7,5

6,0 

35 D

5,0 

6,5

7,5

6,0 

5,5 

7,0 

8,0

6,5 

40 D

5,5 

7,0

8,0

6,5 

6,0 

8,0 

9,0

 

50 D

6,0 

7,5

9,0

7,5 

6,5 

 

 

 

60 D

6,5 

8,0

 

 

7,0 

 

 

 

70 D

 

 

 

 

 

Значення рецесії та резекції надані в міліметрах

* - одночасно на обох очах;

** - внутрішній прямий м'яз;

*** - зовнішній прямий м'яз.

Ступінь рецесії внутрішнього прямого м'яза 

Ступінь резекції зовнішнього прямого м'яза цього ж ока 

Ступінь рецесії внутрішнього прямого м'яза другого ока 

Ступінь резекції зовнішнього прямого м'яза другого ока 

Мода в градусах 

1 ЕТАП

2 ЕТАП

4

-

10 

4

4

-

-

10 

4

5

10 

4

6

-

15 

4

7

-

20 

4

8

-

20 

4

9

-

-

25 

4

6

4

-

25 

4

8

4

30 

4

8

4

6

45 

4

8

4

60 

 

 

Начальник управління
організації медичної допомоги
дітям і матерям 

 
 
Р. О. Моісеєнко