ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

від 13.01.2005 № 18

 

Протокол

лікування та профілактики хронічного бронхіту у дітей.

 

J40 Хронічний бронхіт –

хронічне розповсюджене ураження бронхів з повторними загостреннями, з морфологічною перебудовою секреторного апарату слизової оболонки, розвитком склеротичних змін у більш глибоких шарах бронхіальної стінки і характеризується: наявністю продуктивного кашлю протягом кількох місяців впродовж 2-х років, постійними різнокаліберними вологими хрипами, 2-3 загостреннями на рік протягом 2-х років, збереженням у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень.

Рентгенологічно: підсилення і деформація рисунку легень, порушення структури коренів легень.

Класифікація :

            Первинний хронічний бронхіт діагностується при виключенні інших хронічних захворювань легень: муковісцидозу, бронхіальної астми, вад розвитку, легеневої і серцево-судинної систем, синдрому циліарної дискінезії тощо.

           Вторинний хронічний бронхіт є ускладненням вроджених вад розвитку легень і серцево-судинної системи, муковісцидозу, спадкових захворювань легень, а також специфічних бронхолегеневих процесів

Виділяють 4 форми хронічного бронхіту:

·    J 41 простий неускладнений  бронхіт;

·    J 41.1 гнійний бронхіт;

·    J 44 обструктивний бронхіт;

·    J 41.8 гнійно-обструктивний бронхіт 

.Фази патологічного процесу: загострення або ремісія.

Етіологія формування   хронічного бронхіту:

·   віруні асоціації;

·   вірусно-мікоплазменні;

·   вірусно-бактеріальні;

·   вірусно-бактеріально-грибкові;

·   персистенція опуртуністичної мікрофлори

Патогенез:

- порушення мукоциліарного кліренса

- порушення дренажної функції

- зниження місцевого імунітету

- гіпертрофія і гіперфункція бронхіальних залоз

- зниження протеолітичної активності трахеобронхіального секрета;

- недостатність неспецифічного ферментного захисту

 Клінічні критерії діагностики хронічного бронхіту:

·   загострення  процесу з  тривалістю кілька місяців, впродовж 2-х років і більше;

·   2-3 загострення на рік протягом не менше 2-х років;

·   збереження у фазі ремісії ознак порушення вентиляції легень;

·   наявність продуктивного кашлю протягом кількох місяців впродовж 2-х років;

·   надсадний малопродуктивний кашель ранком;

- кашель на початку захворювання з’являється вранці після сну, виділяється невелика кількість мокротиння (недостатність мукоциліарного транспорту проявляється у нічний час). Кашель посилюється у холодний період року, а також у період загострення хвороби, у період  ремісії, а також при ураженні дрібних бронхів, які не мають рецепторів кашльового рефлексу, практично відсутній;

·   при прогресуванні хвороби кашель наростає і з’являється протягом всього дня і вночі;

при дихальній недостатності ІІІ ступеня, кашльовий рефлекс згасає, кашель стає малопродуктивним, навіть при наявності бронхоектазів;

·   мокротиння має різний  характер, але переважає підвищена в’язкість;

·   задишка спочатку з’являється при загостренні, пізніше наростає після фізичного навантаження;

·   можлива деформація грудної клітки у вигляді кіфозу грудного відділу хребта, та симптом барабанних паличок;

·   обмеження екскурсії грудної клітки при диханні, участь у диханні допоміжних м’язів;

·   перкуторно: коробочний відтінок тону - над ділянками з емфіземою, притуплений – у місцях запального процесу;

·   аускультативно: подовжений видих, жорстке дихання, при  емфіземі дихання ослаблене; при ураженні дрібних бронхів - у горизонтальному положенні при видиханні - сухі високотональні хрипи, якщо вони відсутні у вертикальному положенні, то це “прихована бронхообструкція”. При броноектазах - вологі хрипи різного калібру. Характер хрипів нестійкий, можуть зникати після кашлю.

·   Рентгенологічно: порушення структури корнів легенів, підсилення і деформація рисунку легень, пневмосклероз.

Методи діагностики  хронічного бронхіту

 Діагностика бронхіту включає використання клінічних, рентгенологічних, лабораторних та інструментальних методів:

1. Виділення етіологічного збудника - мазок із носа і зіву на патогенну мікрофлору і віруси.

2. Дослідження мокротиння на патогенну мікрофлору і віруси.

3. Рентгенологічне дослідження.

4. Бронхоскопія та браш-біопсія слизової оболонки бронхів (див. додаток).

5. Бронхографія або комп’ютерна томографія (КТ)

6. Реопульмонографія.

7. Спірографія (див.додаток).

8. Пневмотахометрія

9. Пікфлоуметрія

Основні принципи лікування

Етіотропну терапію загострення  хронічного бронхіту починають з урахуванням виду можливого збудника. Показанням до призначення антибіотиків є активний бактеріальний процес, на що вказує фебрільна температура, яка  тримається більше 3-х діб, відповідні зміни в аналізі крові ( лейкоцитоз і здвиг формули крові вліво, прискорена ШОЕ).

Антибактеріальні препарати вибору в залежності від виду бактеріального збудника.

Вид збудника

Антибактеріальний препарат
Мікоплазма	Макроліди
Стафілокок	Непівсинтетичні пеніціліни з клавулановою кислотою, цефалоспоріни І-ІІ поколінь, фторхінолони, аміноглікозіди, лінкозаміди
Стрептокок	Захищені пеніціліни, цефалоспоріни І-ІІІ поколінь, карбепенеми
Хламідія	Макроліди, фторхінолони
Гемофільна паличка	Амінопеніціліни з клавулановою кислотою, макроліди, цефалоспоріни ІІ-IV поколінь, карбапенеми, фторхінолони
Пневмокок	Непівсинтетичні пеніціліни з клавулановою кислотою, цефалоспоріни І-ІІ поколінь, макроліди
Синьогнійна паличка	Фторхінолони, аміноглікозіди, цефалоспоріни ІІI покоління
Легіонела	Макроліди, фторхінолони

При наявному сухому болючому кашлі в перші дні захворювання призначають протикашльові препарати центральної дії. При сухому подразливому трахеальному кашлі – протикашльові препарати периферійної дії. При обструктивному синдромі показано призначення бронхолітиків: b₂-агоністи короткої дії – сальбутамол, алупент, атровент, фенотерол тощо, антихолінергічні засоби та препарати теофіліну (метилксантини).

Для розрідження і виділення мокротиння  прзначають муколітики - (ацетилцистеїн, бромгексин гідрохлорид, амброксол гідрохлорід).

Патогенетична терапія загострення хронічного бронхіту повинна включати антиоксиданти та стабілізатори клітинних мембран, вітамінні комплекси з мікроелементами.

Для покращення мікроциркуляції у легенях показані з такі препарати, як серміон, цинарізін, компламін, трентал тощо З метою нормалізації енергетичного балансу клітин (АТФ-ЛОНГ, рибоксін).

Для запобігання прискореного розвитку пневмосклерозу показано застосування нестероїдів, які інгібують активність медіаторів запалення, підсилюють терапевтичну дію антибіотиків

 Дихальна гімнастика включає елементи тренування механізмів або складових компонентів дихального акту. Комплекс гімнастики повинен включати статичні дихальні звукові вправи для тренування подовженого видиху. Окрім статичних, комплекс має і динамічні дихальні вправи, коли фізичні вправи поєднуються з диханням. Видалення мокротиння найкраще досягається в дренажному положенні з опущеною верхньою частиною тіла, цьому  сприяє вібромасаж (ручний чи за допомогою вібромасажера).

При недостатній ефективності поведеної терапії при катарально-гнійному і гнійному ендобронхітах показана бронхоскопічна санація.

Вторинна профілактика хронічного бронхіту включає:

·   Лікування як у період загострення, так і в період ремісії запального процесу.

·   Режим дня і раціональне харчування

·   Загартовування, загальзміцнююча та лікувальна фізкультура.

·   Фітотерапія.

·   Вітамінотерапія.

·   Адапгогени та біогенні стимулятори.

·   Фармакологічна імунокорекція.

Протокол бронхологічного обстеження

Конфігурація трахеї і бронхів________________________________________

Рухливість стінок трахеї і бронхів____________________________________

Стан (вид) трахеобронхіальної шпори (карини) – вид піраміди        так  — ні  —

Топографія отворів дольових бронхів_________________________________

Топографія отворів сегментарних бронхів_____________________________

Стан слизової оболонки:

                        трахеї:            гіпертрофія   —  атрофія —  набряк — 

                        бронхів:         гіпертрофія   —  атрофія —  набряк —

 Стан внутрішньої стінки трахеї:

                        колір хрящових кілець: білий-перламутровий              так  — ні  —

                        колір міжхрящових проміжків

                        і задньої стінки трахеї:  рожево-червоний                                так  — ні  —

Стан слизової оболонки бронхів:

                        блискуча                   так  —  ні  —

                        ніжна                          так  —  ні  —

                        рожево-червона       так  —  ні  —

                        поздовжні складки на задній стінці                     так  —  ні  —

Стан судинного рисунка слизової оболонки бронхів:

                        ніжна сітка                так  —  ні  —

                        відсутня                    так  —  ні  —

Секреція:

                        помірна                     так  —  ні  —

                        підвищена                 так  —  ні  —

                        відсутня                    так  —  ні  —

Слизоподібний секрет:

тонким шаром вкриває стінку бронхів   так  —  ні  —

Локалізація ендобронхіту:

                        правобічний              так  —  ні  —

                        лівобічний                            так  —  ні  —

                        двобічний                             так  —  ні  —

Поширеність процесу:

                        дифузний                              так  —  ні  —

                        дифузно-локальний так  —  ні  —

                        локальний                             так  —  ні  —

 

Характер ендобронхіту:

                        катаральний              так  —  ні  —

                        гнійний                                  так  —  ні  —

                        катарально-гнійний  так  —  ні  —

 

Протокол цитологічного дослідження слизової оболонки бронхів (браш-біопсія)

Клітини бронхіального епітелію ( % на 100 клітин):

                        війкові____________________________

                        келихоподібні _____________________

                        базальні __________________________

Вміст запальної інфільтрації ( % на 100 клітин):

                        нейтрофіли ________________________

                        лімфоцити _________________________

                        еозинофіли ________________________

                        базофіли _________________________

                        макрофаги ________________________

                        тучні клітини ______________________

Дистрофія клітин бронхіального епітелію ( % на 100 клітин):

                        ________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ПОКАЗНИКИ СПІРОГРАФІЇ

Об'ємні показники:

 

Статистичний (аналітичний) показник _________________________________

Еластичні властивості легень і грудної клітки

ЗЄЛ (ТС) загальна ємність легень______________________________________

Динамічні – функціональні (легенева вентиляція) показники:

ЖЄЛ (VC) життєва ємність (сума РО вд, РО вид) ________________________

ФЖЄЛ (FVC) форсована життєва ємність легень ________________________

ЗОЛ (RV) залишковий об’єм легень ___________________________________

ДО (VTV) дихальний об’єм___________________________________________

РОвд (Ir) резервний об’єм вдиху_______________________________________

РОвид (ERV) резервний об’єм видиху__________________________________

Евд (IC) сума ДО і РО вд – здатність легеневої тканини до відстані _________

ФЗЄ (FRC) функціональна залишкова ємність (сума РО вид+ЗОЛ) _________

ЗЄЛ (RC) сума ЖЄЛ і ЗОЛ – залишкова ємність легень___________________

 

Показники легеневої вентиляції

МВЛ (MVV) максимальна вентиляція легень ___________________________

МДЄ (VBC) максимальна дихальна ємність _____________________________

 

Швидкісні показники:

ОФВ₁(FEV) – об’єм форсованого видиху за першу секунду _______________

ІТ(FEV₁%=FEV₁/VC,%)- індекс Тиффно (ОФВ₁/ЖЄЛ, %) _________________

МОШ₂₅ (MEF₂₅)- максимальна об'ємна швидкість повітря

    на рівні видиху 25 % ФЖЄЛ _____________________________

МОШ₅₀ (MEF₅₀)- максимальна об'ємна швидкість повітря

    на рівні видиху 50 % ФЖЄЛ _____________________________

МОШ₇₅ (MEF7₅)- максимальна об'ємна швидкість повітря

    на рівні видиху 75 % ФЖЄЛ _____________________________

СОШ₂₅(FEF₂₅) – середня об’ємна швидкість видиху

     на рівні видиху 25 % ФЖЄЛ _____________________________

СОШ₅₀(FEF₅₀) – середня об’ємна швидкість видиху

     на рівні видиху 50 % ФЖЄЛ _____________________________

СОШ₇₅(FEF₇₅) – середня об’ємна швидкість видиху

     на рівні видиху 75 % ФЖЄЛ _____________________________

МСОШ – максимальна середня об'ємна швидкість видиху ________________

Ступені вентиляційних порушень.

 

Обструктивний тип

Показник

Обструктивні порушення
відсутні	легкі	помірні	тяжкі	вкрай тяжкі
ЖЄЛ, %	> 80	70-80	60-70	50-60	50
ОФВ1/ЖЄЛ, %	> 75	60-75	40-60	30	< 40
ОФВ1	> 80	70-79	50-69	36-50	< 36
МВЛ, %	> 80	65-80	45-65	30-45	< 30
ЗЄЛ, %	80-120	120-150	150-175	120	150

 

Рестриктивний тип

Показник

Рестриктивні порушення
відсутні	легкі	помірні	тяжкі	вкрай тяжкі
ЖЄЛ, %	> 80	60-80	56-60	30-50	< 35
ОФВ1/ЖЄЛ, %	> 75	70-75	60-70	50-60	> 75
МВЛ, %	> 80	> 80	70	60-70	50-60
ЗЄЛ, %	80-120	70	60-70	50-60	50

 

Змішаний тип -зменшення ЖЄЛ, ЗЄЛ, підвищення ЖОЛ, зменшення ОФВ₁, МОШ₇₅, МОШ₅₀ :   ЖЄЛ >ОФВ₁ < ОФВ₁/ЖЄЛ

ЖЄЛ = ОФВ₁ < ОФВ₁/

 

 

Начальник управління організації

Медичної допомоги дітям і матерям                                              Р.О.Моісеєнко