ЗАТВЕРДЖЕНО

                                                         наказ Міністерства охорони  здоров’я                                

                                                                                  України

від 17.01.2005 № 23

 

 

Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки.  (N 29.1)

 

I.  ОБЛАСТЬ  ЗАСТОСУВАННЯ.

 

„Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки” призначається  для  застосування на 2-му  та 3-му  рівнях медико-санітарної допомоги (районні тубдиспансери та туберкульозні лікарні, туберкульозні відділення центральних туберкульозних  лікарень, обласні відділення позалегеневого  туберкульозу)  системи  охорони  здоров’я  України.

 

II.  НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ.

 

В цьому стандарті використані посилання на наступні документи: наказ МОЗ України  від  14.02.1996  № 26  „Про удосконалення протитуберкульозної служби”. - Київ, 1996; наказ  МОЗ  України  від 29.07.1996  №  233  „Про  затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз”. - Київ, 1996;  Указ Президента України „Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом”  від 11.05.2000  №  679/2000, м. Київ.

 

III. УМОВНІ ПОЗНАЧЕННЯ  Й  СКОРОЧЕННЯ.

 

МБТ    -    мікобактерії туберкульозу;

HRS     -    ізоніазид + рифампіцин + стрептоміцин;

HRЕ      -    ізоніазид + рифампіцин  + етамбутол;

HRЕS    -   ізоніазид + рифампіцин + етамбутол + стрептоміцин;

HRZS    -   ізоніазид + рифампізин + піразінамід + стрептоміцин;

ВООЗ  -   Всесвітня організація охорони здоров’я.

 

IY.  ЗАГАЛЬНІ  ПОЛОЖЕННЯ.

 

„Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки” розроблений з метою поліпшення  спеціалізованої медичної допомоги населенню України, комплексної профілактики, діагностики та лікування хворих на туберкульоз сечової системи та іі ускладнень, впровадження сучасних медичних технологій;

- оптимізації  медичної  допомоги  хворим  на  туберкульоз  сечової

системи;

 

- забезпечення  оптимальних  обсягів  діагностичних та  лікувальних

заходів хворим на туберкульоз сечової системи.   

В цьому стандарті використана шкала переконливості доказів даних, підтверджуючих  туберкульоз нирки:

а)  докази переконливі;

б)  докази відносні;

в)  доказів достатньо немає;

г)  докази відсутні.

 

Y.  ВЕДЕННЯ  СТАНДАРТУ  “Протокол  лікування хворих.  Туберкульоз  нирки”.

Ведення  стандарту „Протокол лікування хворих. Туберкульоз нирки”  здійснюється Інститутом урології АМН  України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів: головний науковий співробітник – доктор мед. наук, професор Камишан Іван Семенович, тел.  216 67 31.

 

YI.  ЗАГАЛЬНІ  ВІДОМОСТІ  ПРО  ТУБЕРКУЛЬОЗ  НИРОК.

 

Розповсюдженість: неослабна зацікавленість клініцистів до проблеми туберкульозу сечостатевих органів пов’язана не тільки із збереженням на високому рівні розповсюдженості, а і соціальної  її  значимості.  Питома вага хворих віком 20-40 років складає 45-50 %.  В останнє десятиріччя  відмічається тенденція  до  збільшення розповсюдженості туберкульозу сечостатевих органів серед старшого вікового складу населення України. Ця патологія дуже рідко зустрічається серед дітей та підлітків  -  1-2 випадки на всю Україну за рік. В Росії нирковий туберкульоз у дітей, підлітків та молодшого віку складає 10 %  захворюваності туберкульозом сечостатевих органів.  На думку членів комісії „Внелегеневий туберкульоз” (Москва, 1990), у хворих на туберкульоз легень має місце неспецифічного ураження нирок (інфекційно-токсична нирка, інтерсцитіальний нефріт та ін.),  симулюючих туберкульоз нирок. За останнє десятиріччя туберкульоз став головною проблемою першочергової важливості в країнах співдружності, в тому числі і в Україні. В зв’язку із значним погіршенням епідеміологічної ситуації по туберкульозу 2-й  з’їзд фтизіатрів Росії, 2-й (1998) та  3-й  (2003)  з’їзди  фтизіатрів України оцінили її як епідемію, що вийшла з-під контролю і покращення поки ще не спостерігається.  В структурі захворюваності внелегеневого  туберкульозу, який складає 10 % від  легеневого, туберкульоз сечостатевої системи становить 29,5 % та займає друге місце після кісткового туберкульозу  (31,5 %)  (Ю.И.Фещенко, 1998). Порівняльний аналіз показників    захворюваності   за два періода показав, що за 5 років (1988-1992 рр.)  спостерігалось зниження рівня захворюваності населення України з 1,70 до 1,2 на 100 тис., в той час як в послідуючі 5 років (1993-1997)  він стабілізувався і не перевершував 1,0 на 100 тис. населення.

Таким чином, якщо кількість хворих на туберкульоз легень з кожним роком збільшується, то показники розповсюдженості та захворюваності сечостатевим туберкульозом серед населення України після років стабілізації мають тенденцію до збільшення за останні 5 років (1998-2000).  Враховуючи етіологію і патогенез даного захворювання, ми передбачаємо погіршення цих показників в наступні роки по всій Україні.

ЕТІОЛОГІЯ.

Туберкульозний процес визивається мікобактеріями туберкульозу (МБТ). Проникнення МБТ в організм людини являється обов’язковою умовою, хоча являється далеко не еквівалентом для виникнення туберкульозного запалення. У більшості людей первинне інфікування протікає безсимптомно і завершується без будь-яких наслідків. Міліарне ураження нирки спостерігається при гематогенно-дісімінірованому туберкульозі легень при наявності певних умов (недостатність імунокомпетентної системи, порушення кровообігу в нирці та ін.). Гематогенний шлях заносу МБТ в нирку являється не тільки підставою для її ураження, а і обов’язковою умовою розвитку туберкульозного процесу.

ПАТОГЕНЕЗ.

Проникнення у внутрішню зону мозкового прошарку нирки МБТ мають добрі умови для фіксації в тканині та їх розмноження, що приводить до прогресування запального процесу. Вказані зміни відповідають початковій формі туберкульозу нирки, тобто туберкульозу ниркової паренхіми. Важливим етапом в розвитку специфічного ураження нирки є перехід туберкульозного процесу на сечові шляхи: сечовід, сечовий міхур, сечовивідник, котрий являється вирішальним для прогнозу захворювання.

КЛІНІЧНА СИМПТОМПАТОЛОГІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ НИРОК.

Туберкульоз нирки не має клінічних проявів, характерних виключно для даного захворювання. Це дає підставу клініцистам рахувати його „одним із самих частих містіфікаторів серед патологічного стану сечових шляхів”. Значно більша частина хворих на туберкульоз нирки пред’являє скарги на тупі або приступоподібні болі в поперековій ділянці, часті  позиви на сечовипускання, макрогематурію. Для сучасної клініки туберкульозу нирки характерна перевага місцевих симптомів над загальними. У 10 % вперше виявлених хворих на туберкульоз нирки зовсім відсутні скарги. Як у жіночої, так і чоловічої статі туберкульоз виявляється порівну, однобічний – у 80 %,  двобічний – у 20 %.

КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ.

В Україні застосовується слідуюча класифікація:

1) туберкульоз ниркової паренхіми;

2) туберкульоз ниркового сосочка (папіліт);

3) кавернозний туберкульоз;

4) фіброзно-кавернозний туберкульоз;

5) туберкульозний піонефроз.

Фаза процесу: інфільтрації, розпаду, розсмоктування, рубцювання, звапнення.

Критерії підтвердження діагнозу: MБТ (+), МБТ(-) – підтверджений та непідтверджений бактеріологічно; МБТ (о) – дослідження не проводилось; ГІСТ (+), ГІСТ (-), ГІСТ (о) – підтверджений гістологічно, не підтверджено та не проводилось гістологічне дослідження.

 

ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ НИРКИ.  ЗАГАЛЬНІ  ПОЛОЖЕННЯ

Проблема діагностики туберкульозу сечових органів, в особливості початкової стадії захворювання, до цього часу зберігає свою актуальність. Задача клініциста в сучасних умовах не вичерпується встановленням туберкульозної етіології запального процесу в нирці. Не менш значимим являється вияснення ступеню анатомічних і функціональних змін ураженої туберкульозом нирки, фази активності туберкульозного процесу. Тому в комплексному обстеженні хворих на туберкульоз нирки находить своє застосування практично весь діагностичний арсенал сучасної уронефрології та фтизіатрії. Не всі застосовані методи дослідження володіють однаковою клінічною значимістю. Одні із них дозволяють запідозрити запальний процес в органах сечової системи, другі – достовірно встановити етіологію його, треті – визначити ступінь активності та розповсюдженості туберкульозного процесу. Крім того, під час динамічного спостереження за хворими,  котрим проводиться  лікування протитуберкульозними препаратами, ступінь інформативності діагностичних тестів змінюється. Методи дослідження, котрі мали першочергове значення для постановки діагнозу, поступово відступають на другий план, напроти, клінічне значення неспецифічних показників ступеню активності запального процесу зростає. Тому для отримання достовірної інформації про стан хворих туберкульозом нирки на різних етапах перебігу хвороби  необхідне комплексне та цілеспрямоване використання загальноклінічних, лабораторних, спеціальних мікробіологічних, рентген-радіонуклідних, сонографічних, комп’ютерної томографії, біохімічних та морфологічних досліджень  туберкулінової  та туберкуліно-провокаційної проб.

 

ЛІКУВАННЯ  ТУБЕРКУЛЬОЗУ  НИРКИ.  ЗАГАЛЬНІ  ПРИНЦИПИ

Сучасна фтизіоурологія володіє 50-літнім  досвідом використання протитуберкульозних препаратів для консервативного лікування туберкульозу нирки. Підсумком багатолітніх  науково-дослідницьких  робіт стало вироблення основних принципів консервативного лікування хворих на сечостатевий туберкульоз, передбачаючих тривалість, непреривність та послідовність на всіх етапах його застосування. Прогрес хіміотерапії туберкульозу сечових органів, пов’язаний з появою високоефективних препаратів – рифампіцина і етамбутола, застосування більш раціональних режимів лікування (внутрішньовенне та експресне введення протитуберкульозних препаратів, збільшення їх кількості)  дозволяють суттєво поліпшити фармакінетичні параметри.

Для консервативного лікування туберкульозу нирки рекомендуються найбільш дієві  протитуберкульозні препарати 1-го ряду:  ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразінамід. Найбільш ефективна комбінація складається із цих препаратів для лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз  нирки (ІРС, ІРЕ, ІPПС ІРЕС). Крім того, для лікування хворих   на туберкульоз  використовуються  протитуберкульозні  препарати 2-го ряду  (амікацин, канаміцин, етіонамід, протіонамід та ін.)  та  фторхінолони при мультирезистентному туберкульозі.  Окрім протитуберкульозних  препаратів в комплексному лікуванні  хворих на туберкульоз застосовуються:  вітамінотерапія, гормонотерапія, імуностимулятори, лазеротерапія та інші.

 

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ.

При неефективності  консервативного лікування протитуберкульозними препаратами при розповсюдженому туберкульозі нирки показані хірургічні засоби лікування:  кавернотомія. кавернектомія, видалення нирки.

 

YII. ХАРАКТЕРИСТИКА  ВИМОГ ДО  ПРОТОКОЛУ  ВЕДЕННЯ 

         ХВОРИХ

 

7.1. Модель клінічного випадку:

       Хвороба  -  туберкульоз нирки

       Код  по  МКХ-10 -  А.18.1 + N 29.1

 

7.1.1. Ознаки і критерії  діагностики захворювання.

          Клінічні прояви туберкульозу нирки: тупа біль в поперековій ділянці,

          гематурія  короткочасна,  одноразова, туберкульоз легень в анамнезі.

          Критерії діагностики:  виявлення МБТ  в сечі мікробіологічним засобом

          (МБТ+); відсутність змін на  екскреторній урограмі.

          З такою моделю захворювання слід віднести: туберкульоз ниркової  паренхіми, МБТ (+)  в стадії інфільтрації до вперше виявленого захворювання  та внести до протоколу.

7.1.2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

          Всі хворі  з  вперше виявленим туберкульозом органів сечостатевої системи в обов’язковому порядку госпіталізуються в районні тубдиспансери, районні  туберкульозні лікарні, туберкульозні відділення центральних туберкульозних лікарень, відділення внелегеневого туберкульозу при обласних та городських туберкульозних лікарнях.

 

7.1.3. Перелік та обсяг  медичних послуг  обов’язкового асортименту

          На 2-му та 3-му рівнях медичної допомоги виконуються слідуючі обов’язкові діагностичні дослідження: загальні аналізи сечі і крові, аналіз сечі на приховану лейкоцитурію, визначення неспецифічної флори сечі та її чутливість до антибіотиків, бактеріоскопія осаду сечі на МБТ, засів сечі на спеціальні середовища на МБТ, при виявленні МБТ визначити їх чутливість до протитуберкульозних препаратів, реакція Манту, туберкуліно-провокаційна проба, біохімічні показники функціонального стану нирки і печінки (питома вага сечі, креатинин і сечовина крові, клубочкова фільтрація і реабсорбція води, білірубін і холестерін крові, трансамінази), цистоскопія, сонографія, оглядова рентгенографія сечових шляхів, екскреторна урографія, при необхідності ретроградна пієлографія, флюорографія або рентгенографія легень.

 

7.1.4. Перелік медичних послуг  додаткового  асортименту

          У складних випадках хвороби  на 3-му рівні обов’язковий перелік асортименту медичних послуг може бути доповнений дослідженням сечі на ДНК МБТ полімеразною ланцюговою реакцією або іншими засобами експресної діагностики фрагментів МБТ в крові, біологічною пробою, компьютерною томографією чи ядерно-магнітним резонансом.

 

7.1.5. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг

          Мікробіологічні засоби дослідження сечі на МБТ мають важливе значення в діагностиці туберкульозу нирки. Виявлені МБТ достовірно указують на туберкульоз нирки. Наявність їх в сечі  (МБТ+) являється підставою для постановки правильного діагнозу, навіть при відсутності рентгенологічних і лабораторних даних, котрі указують на туберкульозне запалення в нирці. У первинних хворих на туберкульоз нирки мікроскопічно виявляються МБТ у 10-15 %,  бактеріологічно – у 60-70 %.  Туберкульоз ниркової паренхіми і туберкульоз ниркового  сосочка (папіліт) обов’язково повинні бути підтверджені позитивним дослідженням сечі на МБТ (+). У хворих на кавернозну форму нирки при відсутності збудника туберкульозу (МБТ-)  рентгенологічні специфічні признаки ураження  чашечно-мискової системи, характерні для туберкульозу, являються альтернативною технологією асортименту медичних послуг. В аналогічних випадках туберкульозну етіологію запалення нирки підтверджують цими даними. Виявлені МБТ в сечі та рентгенологічні признаки туберкульозу нирки  відносяться до переконливих доказів.

         Крім того, різко позитивна реакція Манту доповнена змінами показників неспецифічного запалення на фоні  туберкуліно-провокаційної проби  можна віднести до відносних доказів туберкульозного запалення. До відносних показників доказів туберкульозу нирки відносяться екстраурогенітальний туберкульоз в анамнезі, стійка неясного генезу лейкоцитурія, субфебрильна температура тіла. Інші дані переліку обсягу медичних послуг, включених до обов’язкового та додаткового асортименту, не дають достатніх доказів для винесення підтвердження туберкульозу нирки, так як вони являються  неспецифічними показниками анатомічного та функціонального стану нирки.

         Згідно рекомендації ВООЗ „Лечение  туберкулеза” (Женева, 2003) діагноз внелегеневого туберкульозу встановлюється на підставі слідучих показників:

         1) позитивний ріст МБТ (+)  +  рентгенологічні признаки туберкульозу, або;

         2) гістологічне підтвердження туберкульозу в одному із уражених органів, або;  Гіст(+)

         3) Е  заключення лікаря  або  лікарської комісії про наявність признаків активності позалегеневого туберкульозу і прийнято рішення розпочати повний курс лікування протитуберкульозними препаратами.

         Загальний підхід до лікування туберкульозу нирки.

         Згідно рекомендації ВООЗ лікування хворих на туберкульоз складається із 2-х  фаз: початкової (інтенсивної)  і фази продовження лікування. У вперше виявлених   хворих   на туберкульоз початкова фаза лікування здійснюється 4-ма протитуберкульозними  препаратами протягом 2-х місяців. За нею слідує фаза продовження лікування 2-ма препаратами протягом 4 місяців. В клініці урогенітального туберкульозу Інституту урології АМН України з 1975 року застосовується слідуюча схема антибактеріальної терапії первинно виявлених   хворих   на   сечостатевий   туберкульоз, котра включає 5 етапів: 1) ударний,  2 ) основний,  3) закріпляючий,  4) протирецидивний,  5)  етап спостереження за хворим без застосування медикаментозної терапії. Всі первинно виявлені хворі в обов’язковому  порядку  госпіталізуються у внелегеневі відділення туберкульозних  лікарень не тільки з метою проведення диференціальної діагностики, а і для проведення основного курсу лікування, котрий продовжується до 6 місяців.  Стаціонарний етап включає всі види консервативного, а при необхідності і оперативного  лікування. Перевага стаціонарного лікування заключається в можливості  контролю за прийняттям  протитуберкульозних препаратів, своєчасного виявлення і усунення побічних реакцій на препарати  та ускладнень захворювання, поєднання хіміотерапії з вітаміно- і  гормонотерапією, десенсибілізуючими та імуностимулюючими засобами, фізметодами.

          Ударна (початкова)  фаза лікування нами (І.С.Камишан, 1987, 2003) продовжується 3 місяці з використанням 3-х або 4-х  протитуберкульозних препаратів основної групи, до яких відносяться слідучі: ізоніазид (І), рифампіцин (Р), етамбутол (Е),  стрептоміцин (С), піразінамід (П). Після закінчення інтенсивного курсу лікування проводиться контрольне обстеження в повному обсязі з метою прослідкувати за перебігом туберкульозного запалення. Фаза продовження лікування складає, по рекомендації  ВООЗ,  4 місяці, по нашим даним – 4-6 місяців з використанням 2-х протитуберкульозних препаратів в залежності від форми туберкульозу нирки та його ускладнень. При бездеструктивних формах лікування в умовах стаціонару складає 6 місяців, при деструктивних – від 6 до 10 місяців. Пріоритет вибору індивідуальної схеми лікування повинен належати тільки лікарю і він не повинен сліпо використовувати ті чи інші рекомендації, що застосовуються при легеневому туберкульозі.

 

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

          У частини хворих на кавернозну форму туберкульозу нирки спостерігається відокремлення туберкульозного запалення в одному із сегментів нирки та збереження в ньому різного ступеню активності, що потребує оперативного лікування: кавернотомії, кавернектомії або видалення туберкульозної нирки.

 

 

7.1.6. Можливі результати надання медичної допомоги

Найбільш реальним засобом рішення даної проблеми являється рання діагностика туберкульозу нирки, від якої повністю залежить результат від наданої медичної допомоги. При бездеструктивних формах захворювання (туберкульоз ниркової паренхіми, туберкульоз ниркового сосочка, поодинокі каверни малих розмірів)  після інтенсивного курсу лікування покращується самопочуття, зменшується або зникає больовий синдром, нормалізується температура тіла, зменшуються  або зникають дизурічні  прояви, нормалізуються або покращуються формула крові та сечі, у 90 % досягається абацилювання, наступає позитивна динаміка рентгенологічних змін. Другий етап лікування закінчується стабілізацією туберкульозного процесу та зміною  фази процесу інфільтрації та розпаду  на  розсмоктування та рубцювання.  На цьому етапі закріплюється досягнутий позитивний результат на першому етапі. Абацилювання наступає у всіх хворих, як основного показника успішно проведеного лікування. У випадках пізньої діагностики туберкульозу (кавернозний, полікавернозний, піонефроз) запальний процес розповсюджується на сечові шляхи: сечовід, сечовий міхур. Після проведеного початкового інтенсивного курсу лікування та проведення контрольного обстеження в повному обсязі виробляється подальша тактика лікування: продовження подальшого консервативного лікування чи підключити хірургічне лікування (кавернотомія, кавернектомія, видалення туберкульозної нирки, пластика сечоводу).

 

7.1.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Результати, отримані при лікуванні хворих на туберкульоз сечових органів в умовах стаціонару, не являються кінцевими, а відносяться до проміжних:

1) відсутність жалоб;

2) припинення виділення МБТ;

3) досягнення розсмоктування та рубцювання туберкульозного

    запального процесу при початкових формах туберкульозу;

4) відокремлення туберкульозного процесу в одному із сегментів

    нирки або повне виключення нирки.

 

7.1.8. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання

          медичної допомоги хворому.

Продовження лікування в амбулаторних умовах під контролем протитуберкульозного диспансера, якщо термін лікування недостатньо проведений у внелегеневому відділенні туберкульозної лікарні.

 

7.1.9. Вимоги до дієтичного призначення і обмежень.

Немає.

 

 

 

7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.

При стабілізації туберкульозного запалення вимоги до режиму праці та відпочинку являються загальними. В подальші роки диспансерного спостереження рекомендується:

а) щорічні профілактичні курси лікування протитуберкульозними препаратами протягом 2-3 років в амбулаторних чи стаціонарних умовах;

б) санаторно-курортне лікування в умовах Південного узбережжя Криму (санаторій „Сонячний”)  або в м.Одеса (санаторій „Аркадія”).

 

7.1.11.  Вимога до інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

           Лікар повинен поінформувати кожного хворого на туберкульоз нирки про необхідність виконання протоколу надання медичної допомоги в умовах відділення позалегеневого туберкульозу туберкульозної лікарні з метою проведення правильного і в повному обсязі лікування, що дозволить не тільки вилікуватись, а і усунути можливість розвитку ускладнень та інвалідності.

 

7.1.12.  Додаткова інформація для пацієнта та членів його родини.

           Медичний працівник повинен пояснити хворому:

           1) що він являється джерелом можливої інфікованості для оточуючих його членів родини;

          2) як передається туберкульоз від людини до людини;

          3) яке лікування призначено і на який термін;

          4) чому важливо проведення повного курсу лікування;

          5) які побічні дії протитуберкульозних препаратів;

          6) який можливий кінцевий варіант лікування.

 

7.1.13.  Правила зміни вимог до виконання протоколу.

           - при відсутності признаків туберкульозу нирки по результатах проведеного обстеження в повному обсязі;

           -   при виявленні чи підозрі на друге захворювання нирки, котре потребує діагностично-лікувальних заходів  в інших відділеннях, хворі переходять в другий протокол ведення згідно виявленому захворюванню.

 

7.1.14.  Вартісна характеристика протоколу.

           Вартісна характеристика протоколу визначається згідно нормативних документів.

 

 

 

В.о. директора Департаменту організації

 медичної допомоги населенню                                                           Таран В.М.