ЗАТВЕРДЖЕНО

                                                         наказ Міністерства охорони  здоров’я                                

                                                                                  України

від 17.01.2005 № 23

 

Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу (N 29.1)”

 

1.  ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ

 

„Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу”  призначається на 2-му та 3-му рівні (районні  тубдиспансери та туберкульозні  лікарні,  туберкульозні відділення  центральних туберкульозних  лікарень, обласні відділення внелегеневого  туберкульозу) системи охорони здоров’я  України.

 

II.  НОРМАТИВНІ ПОСИЛАННЯ

 

В цьому стандарті використані посилання на наступні документи:

- наказ МОЗ України № 26  від 14.02.1996 „Про удосконалення протитуберкульозної служби”.- К., 1996 р.;

- наказ МОЗ України № 233  від 29.07.1996 „Про затвердження Інструкції щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз”.- К., 1996 р.;

- Указ Президента України „Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом”  № 679/2000  від 11.05.2000 р.. м.Київ.

 

III.  ПОЗНАЧЕННЯ  Й  СКОРОЧЕННЯ

 

                       МБТ    -  мікобактерії  туберкульозу;

   ІРС      -  ізоніазид + рифампіцин + стремптоміцин;

                       ІРЕ      -  ізоніазид + рифампіцин + етамбутол

 

IY.  ЗАГАЛЬНІ  ПОЛОЖЕННЯ

 

„Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу”  розроблений з метою поліпшення спеціалізованої медичної допомоги населенню України, комплексної профілактики, діагностики та лікування хворих на туберкульоз сечової системи та іі ускладнень, впровадження сучасних медичних технологій;

- оптимізації медичної допомоги хворим на туберкульоз сечової системи;

- забезпечення оптимальних об’ємів діагностичних та лікувальних заходів хворим на туберкульоз сечової системи.

 

 

Y.  ВЕДЕННЯ СТАНДАРТУ  „Протокол лікування хворих. Туберкульоз сечоводу”  здійснюється  Інститутом урології АМН України, відділом запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів: головний науковий співробітник   -  доктор мед. наук, професор Камишан Іван Семенович, тел. 216 67 31.

 

YI.  ЗАГАЛЬНІ  ВІДОМОСТІ  ПРО  ТУБЕРКУЛЬОЗ  СЕЧОВОДУ

 

Розповсюдженість: рентгенологічні признаки туберкульозу сечоводу у хворих на туберкульоз сечоводу виявляються по даним В.Д.Грунд (1975) – у 30 %, по даним Т.П.Мочаловой (1976) – у 16-18 %,  по даним І.С.Камишана (2003) – у 25 % випадків.

ЕТІОЛОГІЯ.

Туберкульоз сечоводу завжди являється вторинним по відношенню до туберкульозу нирки і його необхідно вважати не як ускладнення, а як розповсюдження патологічного процесу на нижче розташовані сечові органи, тобто на сечовод і сечовий міхур.

ПАТОГЕНЕЗ.

Виявляються два варіанти туберкульозу сечоводу. В одних випадках розвивається специфічне ураження слизового та підслизового прошарків його стінки та реактивні параспецифічні зміни в навколосечовідній клітковині з порушенням прохідності, в інших – перевага явищ навколо сечоводу із збереженням його прохідності. Найчастіше вражається туберкульозним процесом сечовід в нижній третині.

КЛІНІЧНА  СИМПТОМАТОЛОГІЯ  ТУБЕРКУЛЬОЗУ  СЕЧОВОДУ

Туберкульоз сечоводу не має клінічних проявів, характерних виключно тільки для його враження. Значна частина хворих пред’являє  скарги на тупі або приступообразні болі в поперековій ділянці на стороні ураження сечоводу туберкульозним процесом.

КЛАСИФІКАЦІЯ  ТУБЕРКУЛЬОЗУ  СЕЧОВОДУ

Згідно класифікації туберкульозу нирок в розвитку туберкульозу сечоводу виділяють слідуючі фази перебігу патологічного процесу: інфільтрації, розпаду, розсмоктування, рубцювання та звапнення.

ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ СЕЧОВОДУ. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

Для діагностики туберкульозного процесу та вивчення анатомічного та функціонального стану сечоводу у хворих на туберкульоз нирки застосовуються слідуючі методи дослідження: хромоцистоскопія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія, пункційна чрезкожна антеградна пієлоуретерографія, радіоізотопна ренографія, сонографія та рентгенотелескопія. Рентгенологічні засоби являються основними в діагностиці туберкульозу сечоводу. Екскреторна урографія дозволяє отримати чітке зображення чашечно-мискової системи і сечоводу та відмовитись від ретроградної  уретеропієлографії та інших методів дослідження.

 

ЛІКУВАННЯ   ТУБЕРКУЛЬОЗУ   СЕЧОВОДУ.   ЗАГАЛЬНІ   ПРИНЦИПИ

Загальні принципи консервативного лікування туберкульозу нирки являються невідкладною складовою лікування сечоводу. Інволюція активних туберкульозних змін під впливом протитуберкульозних  препаратів в одних випадках супроводжується розвитком неспецифічного запального процесу або його розсмоктуванням,  в других – склеротичною трансформацією сечоводу. Антибактеріальна терапія завжди повинна супроводжуватись заходами по профілактиці стриктур сечоводу: кортикостероїдні, гормональні, препарати тканевої терапії, ферменти, застосування стентів, балонної ділатації стриктур, фізіопроцедур.

 

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

При неефективності консервативного лікування протитуберкульозними   препаратами   протягом  3-х  місяців  та збереження порушення уродинаміки показано хірургічне лікування: 1) органовидаляючі операції  (нефректомія, нефруретеректомія);  2) паліативні  (нефростомія, уретеростомія, уретерокутанеостомія);  3) реконструктивно-відновлюючі  (пластика мисково-сечовідного сегменту, калікоуретеропластика, уретеро-уретероанастомоз, пряма або непряма уретероцистонеостомія;  4) пластичні  (кишкова пластика сечоводу або сечоводу і сечового міхура).

 

YII. ХАРАКТЕРИСТИКА  ПРОТОКОЛУ  ВЕДЕННЯ  ХВОРИХ

 

7.1.  Модель клінічного випадку:  туберкульоз сечоводу.

        Код  по  МКХ-10:  А.18.1 + N  29.1

 

7.1.1. Ознаки і критерії діагностики захворювання:

       - клінічні прояви туберкульозу сечоводу: тупа або приступоподібна біль в поперековій області на стороні ураження туберкульозним процесом нирки;

      -  критерії діагностики: ураження туберкульозним процесом нирки;

      -  зміни сечоводу на екскреторній урограмі.

З такою моделлю захворювання слід  віднести: туберкульоз сечоводу  в стадії (фазі)  інфільтрації  чи рубцювання до вперше виявленого захворювання та внести до протоколу.

 

7.1.2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога: всі хворі з вперше виявленим туберкульозом сечової системи підлягають госпіталізації в спеціалізовані туберкульозні відділення.

 

7.1.3. Перелік та обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Виконуються в повному обсязі, притаманні туберкульозу нирки.

 

7.1.4. Перелік медичних послуг додаткового асортименту.

Відповідно обстеженню на туберкульоз нирки.

 

 

7.1.5. Характеристика алгоритмів і особливості виконання медичних послуг.

Туберкульоз нирки в анамнезі  являється переконливим доказом туберкульозу сечоводу при наявності рентгенологічних признаків його враження.  Інші дані переліку медичних послуг, включених до обов’язкового  та додаткового асортименту, не дають достатніх доказів для підтвердження враження туберкульозом сечоводу.

Загальний підхід до лікування туберкульозу сечоводу.

Лікування туберкульозу сечоводу проводиться протитуберкульозними препаратами в загальноприйнятому режимі, як і при туберкульозі нирки.

Хірургічне лікування.

При неефективності лікування в зв’язку з порушенням уродинаміки і зниженням функціонального стану нирки показані хірургічні операції, обсяг котрих приведений вище.

 

7.1.6. Можливі результати надання медичної допомоги:

 -  перехід фази інфільтрації сечоводу в фазу розсмоктування без порушення функції нирки;

 - перебіг фази інфільтрації сечоводу в фазу рубцювання з порушенням уродинаміки та зниження функції нирки;

-    після проведеного початкового  інтенсивного  курсу лікування протитуберкульозними препаратами та проведення контрольного обстеження виробляється подальша тактика лікування: продовження консервативного лікування чи відновити порушену уродинаміку хірургічними засобами.

 

7.1.7. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування:

- повне відновлення уродинаміки;

- призупинення подальшого прогресування порушення уродинаміки;

- можливе подальше погіршення функціонального стану нирки в зв’язку з прогресуванням порушення уродинаміки;

- усунення постійних або приступоподібних болей на стороні враження сечоводу.

 

7.1.8. Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання медичної

          допомоги.

Подальший нагляд за хворим проводиться в умовах протитуберкульозного диспансера протягом 5-ти років з проведенням протирецидивного лікування в перші 2 роки після закінчення основного курсу лікування в стаціонарних умовах відділення по внелегеневому туберкульозу.

 

7.1.9. Вимоги до дієтичного призначення і обмежень.

             Немає.

 

 

7.1.10. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації.

Режим праці залежить від ступеню втрати ниркової функції. В подальші роки диспансерного спостереження за хворим рекомендуються:

а) щорічні профілактичні курси лікування протитуберкульозними препаратами;

б)  санаторно-курортне лікування в умовах Південного узбережжя Криму.

 

7.1.11. Вимога до  інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу.

Лікар повинен поінформувати кожного пацієнта про необхідність виконання протоколу надання медичної допомоги в умовах відділення позалегеневого туберкульозу з метою проведення правильного і в повному обсязі лікування, що дозволить не тільки вилікуватись, а і усунути можливі ускладнення хвороби та інвалідності.

 

7.1.12. Додаткова інформація для пацієнта та членів його родини.

Медичний працівник повинен пояснити хворому:

1) що він являється джерелом можливої інфікованості для оточуючих його членів родини;

2) як передається туберкульоз від людини до людини;

3) яке лікування призначено і на який термін;

4) чому важливо проведення повного курсу лікування;

5) які побічні дії протитуберкульозних препаратів;

6) який можливий кінцевий варіант лікування.

 

7.1.13. Правила зміни вимог до виконання протоколу:

- при відсутності признаків туберкульозу нирки після проведеного обстеження в повному обсязі;

- при виявленні чи підозрі на друге захворювання сечоводу, котре потребує діагностично-лікувальних заходів в інших відділеннях, хворі переходять в другий протокол ведення згідно виявленому захворюванню.

 

7.1.14. Вартісна характеристика протоколу.

            Вартісна характеристика протоколу визначається згідно нормативних законів.

 

 

 

В.о. директора Департаменту організації

 медичної допомоги населенню                                                           Таран В.М.