„ЗАТВЕРДЖЕНО”

                                                                                                наказ МОЗ України

від 13.06.2005 № 271

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на функціональні порушення біліарного тракту (біліарні дисфункції)

 

Код МКХ -10:                 

82.8. Дискінезії жовчного міхура та міхурної протоки

83.4. Спазм сфінктера Одді

 

1. Сфера діії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів, в рефрактерних випадках – психосоматичні відділення.

 

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

Абсолютна більшість хворих повинна лікуватись та обстежуватись амбулаторно. У деякої частини хворих при неефективному первинному лікуванні можливе короткочасне (1 тиждень) стаціонарне дообстеження у гастроентерологічних або загальнотерапевтичних відділеннях.

 

 3. Критерії діагностики захворювання

Діагностичні критерії дисфункції жовчного міхура (ЖМ)

1. Повторні епізоди помірної або важкої болі в епігастрії або правому підребер”ї тривалістю 20 хвилин та більше протягом, щонайменше, 3 міс. протягом року, у поєднанні з одним та більше зі слідуючих ознак:

·   Нудота, блювота

·   Ірадіація болі у спину або праву лопатку

·   Поява болі після прийому їжі

·   Поява болі у нічний час

2. Порушення функції ЖМ (при УЗД скорочення ЖМ після жовчогінного сніданку менше, ніж на 40%; при дуоденальному зондуванні – послаблення міхурного рефлексу – кількість міхурної жовчі підвищена – до 100-150 мл при нормі 30-70 мл, жовч виділяється повільно, маленькими порціями)

3. Відсутність структурних порушень, що пояснюють наявні симптоми

 

Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді (ДСО)

Виділяють 3 типи біліарної та 1 тип панкреатичної дисфункції.

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 1 типу (ймовірність 65-95%)

Напад болю біліарного типу в поєднанні  з 3 слідуючими ознаками:

• Підвищення  АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових  дослідженнях
• Затримка  відтоку жовчі більше 45 хвилин
• Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 2 типу(ймовірність (50-63%)

Напад  болю біліарного типу в поєднанні  з 1 або 2 слідуючими ознаками:

• Підвищення  АСТ і/або ЛФ в 2 і більше разів при дворазових  дослідженнях.
• Затримка  відтоку жовчі більше 45 хвилин
• Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.

Біліарна дисфункція сфінктера Одді 3 типу(ймовірність 12-28%)

Тільки  напад болю біліарного типу.

Панкреатичний тип ДСО

Подібно біліарній дисфункції першого типу, панкреатичний тип ДСО може бути представлений класичною картиною панкреатита з гострими болями в епігастральній області та лівому підребер”ї, опоясуючого характеру, з ірадіацією під ліву лопатку; супроводжуватися підвищенням ліпази та амілази сироватки крові. При мінімальних проявах – подібно 3 типу біліарній ДСО – болі носять схожий характер, але не має підйома панкреатичних ферментів, у багатьох пацієнтів дані прояви можуть трактуватися як синдром функціонального абдомінального болю.

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту

Діагностика:

Скринінгові методи діагностики:

• Загальний білірубін та його фракції - одноразово;
• АЛТ, АСТ, ЛФ; ГГТП - одноразово;
• Амілаза сечі – одноразово;

• УЗД (О)  – при необхідності – повторно;
• ЕФГДС з оглядом фатерова сосочка;

Уточнюючі методи:

• УЗД з оцінкою стану ЖМ (з жовчогінним сніданком – 20 г сорбіту у 100 мл води, характерно збільшення діаметру холедоху після прийому жирної їжі) – одноразово (О);
• Багатомоментне дуоденальне зондування (О) - одноразово

 

Лікування:

З метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів та усунення спазму сфінктера Одді:

• Міотропні смазмолітики протягом 1-2 міс.;
• Селективні антагоністи Са протягом 1-2 міс.;

При наявності ознак гіпотонії жовчного міхура, “замазки” в ЖМ рекомендовано:

·   Жовчогінні засоби протягом 2-3 тижнів;

• Прокінетики протягом 3-4 тижнів;

·   Сліпий дуоденальний тюбаж (з сорбітом та ін. жовчогінними речовинами) – 1 раз у 2-3 дні №3-5

            Для купування гострих приступів болі внаслідок ДСО:

• Міотропні спазмолітики в/м до зменшення вираженого болю;
• Холінолітики в/м, в/в
• Швидкодіючи нітрати
• Антагоністи кальцію

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

• Амілаза або ліпаза крові – одноразово;
• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) з інтрахоледохеальною манометрією - одноразово;
• Проведення морфінно - простигмінового або морфінового тесту – одноразово;
• Холесцинтіграфія з ⁹⁹Тс - одноразово

Лікування:

§ У пацієнтів з першим типом ДСО доцільне проведення ендоскопічного лікування – сфінктеротомії або сфінктеропластики.

 

6. Середня тривалість лікування

Середня тривалість амбулаторного лікування – 4 тижні.

 

7.Критерії ефективності лікування

Основні критерії ефективності лікування – зменшення або зникнення симптомів біліарної диспепсії, поліпшення якості життя.

 

8. Реабілітація

Слід дотримуватися тривалого режиму харчування з обмеженням жирної, смаженої їжі, рекомендувати часте дробне харчування (стіл №5), виключення алкоголю, газованої води. Хворі є працездатними, але їм рекомендується додержуватись режиму праці та відпочинку, заняття фізкультурою. Забороняється або значно обмежується паління та алкоголь. При повторній появі диспепсичної симптоматики рекомендується терапія „за вимогою” в амбулаторних умовах. Санаторно-курортне лікування при стійкій ремисії (Моршин, Трускавець, Свалява, Кавказські Мінеральні Води, Березовські Мінеральні Води, Миргород, Куяльник).

 

9. Диспансерне спостереження

Диспансерне спостереження не передбачається..

 

Директор Департаменту

організації і розвитку

медичної допомоги населенню                                                 В.М.Таран