 Хронічний вірусний гепатит; Клінічний протокол |
 |
„ЗАТВЕРДЖЕНО” наказ МОЗ України від 13.06.2005 № 271
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити
МКХ-10: В 18 – хронічний вірусний гепатит В 18.0 - хронічний вірусний гепатит В с дельта-агентом В 18.1 - хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента В 18.2 - хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С) В 19 - неуточнений вірусний гепатит
К 73.2 - аутоімунний гепатит
1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів.
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога. Стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях хронічних гепатитів (ХГ). Тривале медикаментозне противірусне або підтримуюче протизапальне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.
3. Ознаки та критерії діагностики захворювання Критерії діагностики ХГ: q Біохімічне підтвердження ураження печінки (підвищення рівню печінкових ферментів, білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія) q Гістологічне підтвердження запалення у біоптатах печінки (ступенчаті й іноді містоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація долек та портальних трактів. До специфічних маркерів вірусних ХГ відносять «матово-стіклоподібні гепатоцити» з наявністю HBsAg та гепатоцити з «пісочними ядрами», у яких вміщується НВсАg), а також Критерії діагностики хронічних вірусних гепатитів (ХВГ): q Серологічні маркери вірусів гепатитів В, С, D (HBs Ag, HВe Ag, анти HВe, HBc IgM, IgG), анти HBc IgG, IgM: Критерії діагностики ХВГ-В-інфекції Критерії стадії інтеграції ХВГ-В Наявність сироваткових маркерів: · HBsAg · Анти-HBcor IgG · Анти-HBe Критерії стадії реплікації ХВГ-В Наявність сироваткових маркерів: · HBeAg · Анти-HBcor IgM · HBV DNA Критерії діагностики ХВГ-С-інфекції · Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака) · Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія) · Можливе підвищення активності АЛТ · Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі – позапечінкових) · Виявлення анти-HCVcore IgG за відсутністю або низькому титрі анти-HCVcore IgМ, можливо виявлення анти-HCV к NS4. · Виявлення HCV-РНК Критерії діагностики токсичних (медикаментозних) гепатитів: o Прийом потенційно шкідливих для печінки ліків, що застосовувались протягом останніх 3 міс. o Виключення зловживання алкоголем, перенесеного гострого вірусного гепатиту o Відсутність серологічних маркерів вірусних гепатитів Критерії діагностики аутоімунних гепатитів (АІГ): Ø відсутність в анамнезі гемотрансфузій, прийому гепатотоксичних речовин, контакту з гепатотропними отрутами, зловживання алкоголем; Ø відсутність маркерів активної вірусної інфекції (ПЛР-РНК, ПЛР-ДНК); Ø гіпергамаглобулінемія (збільшення більше ніж у 1,5 рази); збільшення вмісту Ig G (більше ніж у 1,5-2 рази); Ø наявність антинуклеарні, антигладком”язеві, антимітохондріальні антитіл, мікросомальних антитіл (анти-LKM-1, LKM-3) до антигену микросом печінки та нирок або до розчинного печінкового антигену (анти-SLA)
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту Діагностика: q Загальний аналіз крові, сечі, кала – одноразово q Загальний білок та білкові фракції – одноразово q Білірубін та його фракції – одноразово q Тимолова проба – одноразово q АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТ – одноразово q Сироваткові маркери вірусних гепатитів (імуноферментним методом) – одноразово NB! При позитивному результаті імуноферментного аналізу на серологічні маркери вірусів гепатитів проводять більш чутливе та специфічне обстеження – полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) - ПЛР-HBV DNA, ПЛР- HCV РНК q УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози та селезінки – одноразово Лікування ХВГ: Основою лікування хворих на ХВГ є етіотропна противірусна терапія. Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-В:
Критерії відбору хворих для інтерферонотерапії при ХВГ-С: · Позитивна реакція HСV-РНК у сироватці крові · Наявність портального або ступенчатого фіброзу у поєднанні з ознаками запалення та некрозу · Низький рівень заліза у печінці. Протипоказання для інтерферонотерапії при ХВГ-С:
NB! Як правило, тривалість комбінованого противірусного лікування складає 12 міс. при інфікуванні ХВГ-С з генотипом 1b та 6 міс. – при інфікуванні ХВГ-С с генотипом 2 або 3. Якщо через 12 тижнів після початку лікування вірусне навантаження зменшується менше ніж у 100 разів, то досягнення стійкої вірусологічної відповіді малоймовірно, але подовження терапії може бути доцільним для зменшення запалення та прогресування фіброзу печінки. Лікування хворих ХВГ-С проводиться в амбулаторних умовах.
Лікування токсичних (медикаментозних) гепатитів: Основний принцип – негайна відміна ліків, що призвели до розвитку медикаментозного ураження печінки. При розвитку ознак прогресуючого ураження печінки – екстрене застосування специфічних антидотів (наприклад, N-ацетилцистеїн при отруєнні парацетамолом). Показано повноцінне дієтичне харчування з вилученням продуктів та страв, які є навантажуючими для печінки (смажене, жирне, копчене). Обмеження тваринного білку проводиться у випадку виникнення печінкової енцефалопатії. Призначаються кортикостероїди, урсодезоксихолева кислота, дезинтоксикаційна терапія. Можливо застосування гепатопротекторів рослинного походження, препаратів есенціальних фосфоліпідів, але їх ефективність точно не доведена. Лікування аутоімунних гепатитів: Відсутність можливості проведення етіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну терапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди. У лікуванні хворих на АІГ можливо також використовувати препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК). Хороші результати застосування УДК отримані при лікуванні АІГ з явищами холестазу. У випадках загрози розвитку остеопорозу (похилий вік, тривалий прийом стероїдів) можливо застосування препаратів кальцію по 1 г кожноденно, вітаміну Д (1000 ОД) на день (1 місяць).
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту Діагностика: § Наявність антинуклеарних, антигладком”язевих, антимітохондриальних та ін. аутоантитіл – одноразово § С-реактивний протеїн – одноразово § LЕ-клітини – одноразово § Креатинін, сечовина крові – одноразово § ЕГДС – одноразово § ЕРХПГ – одноразово § Пункційна біопсія печінки та морфологічне дослідження § Сироватковий холестерин та ліпідний профіль – одноразово § Вміст заліза, міді, калію, натрію – одноразово § Феритин та церулоплазмін у крові – одноразово § Мідь у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона) – одноразово § Коагулограма – одноразово Лікування: Хворі на АІГ є кандидатами для трансплантації печінки, особливо у випадках, коли консервативна терапія не дає результату або розвинаються ускладнення цирозу.
6. Середня тривалість лікування: ХВГ – 6-12 міс. амбулаторно (в залежності від вірусу та його генотипу). Хронічних токсичних гепатитів - 1-2 міс. амбулаторно. Хронічних аутоімунних гепатитів – 1-1,5 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче лікування стероїдами в амбулаторних умовах.
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-В: Основні критерії ефективності - негативна ПЛР-HВV РНК, нормалізація АЛТ, поліпшення самопочуття. Критерії ефективності лікування хворих на ХВГ-С: Виділяють відповідь на лікування хворих ХВГ-С після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців. Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР-HCV РНК). Критеріями ефективності лікування хворих на токсичні та аутоімунні гепатити є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки.
8. Реабілітація Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою, виключення алкоголю та прийому гепатотоксичних ліків. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).
9.Диспансерне спостереження Усі хворі на ХВГ підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення противірусного лікування. УЗД печінки, біохімічні проби печінки 1 раз на рік. Хворі на АІГ підлягають постійному диспансерному нагляду з моніторингом загального аналізу крові, біохімічних проб печінки, УЗД.
Директор Департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню В.М.Таран
|