„ЗАТВЕРДЖЕНО”

                                                                                                наказ МОЗ України

від 13.06.2005 № 271

 

КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

надання медичної допомоги хворим на цирози печінки

 

Код МКХ-10:

К74    Фібрози та цирози печінки

К70.3 Цироз печінки алкогольний

К71.7 Цироз печінки з токсичним ураженням печінки

К74.3 Первинний біліарний цироз

К74.4 Вторинний біліарний цироз

К74.6 Інші або неуточнені цирози 

К74.6 Портальна гіпертензія

К72.1 Хронічна печінкова недостатність

 

1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні, гастроентерологічні або хірургічні відділення усіх рівнів.

 

2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога.

В період активного процесу або виникнення ускладнень проводиться стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних, терапевтичних або хірургічних відділеннях. Тривале медикаментозне підтримуюче лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.

 

3. Ознаки та критерії діагностики цирозів печінки (ЦП)

·   Наявність гепатомегалії, сплєномегалії

·   Морфологічні ознаки цирозу (фіброзні зміні та вузлова регенерація)

·   Інструментальне підтвердження портальної гіпертензії (виявлення варикозно-розширених вен при УЗД, ЕГДС, ректоскопії)

·   Інструментальне та лабораторне підтвердження гепато-лієнального синдрому та гіперспленізму (виявлення гепато- спленомегалії при УЗД, анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії)

·   Порушення функціональних проб печінки

·   Синдром малої печінкової недостатності:

Ø   порушення детоксикаційної функції печінки (телеангіектазії, пальмарна еритема, порушення метаболізму ліків, гормональні порушення: імпотенція, гінекомастія у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок)

Ø   порушення білковосинтетичної функції печінки (підвищена кровоточивість, легке утворення синців, трофічні розлади - втрата маси тіла, розвиток кахексії)

·    Синдром великої печінкової недостатності (печінкова енцефалопатія, кома) в термінальній стадії 

·   Асцит

 

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту

Діагностика:

Лабораторна діагностика

·   Стандартні біохімічні  методи дослідження функціонального стану печінки (АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛФ, білірубін загальний та прямий, холестерин, сечовина, загальний білок та білкові фракції) – при необхідності – повторно

·   Серологічні маркери вірусних гепатитів В, С, D, G – одноразово

·   Глюкоза крові – одноразово

·   Коагулограма, протромбіновий індекс – одноразово

·   Загальний аналіз крові (включаючи ретикулоцити та тромбоцити) – при необхідності - повторно

·   Калій, натрій у сироватці – одноразово

·   Ліпідний профіль крові – одноразово

·   Визначення ферритину сироватки крові, IgA, IgG, IgM, наявності  антиядерних, антимітохондріальних, антигладеньком”язевих антитіл, альфа-фетопротеїну крові (при підозрі на гепатому) – одноразово

Інструментальні методи дослідження

q УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки  та судин портальної системи (доплерографія) – одноразово

q Езофагогастродуоденоскопія з прицільним оглядом дистального стравоходу та кардіального відділу шлунку – одноразово

Лікування:

Цироз печінки компенсований (клас А за Чайльдом-Пью):

·   Виключення алкоголю та гепатотоксичних факторів

·   Збалансована дієта №5 або №5а (при диспепсичному синдромі)

Хворим з компенсованими та неактивними формами цирозу печінки медикаментозне лікування, як правило, не призначається.

·   При вірусному  цирозі В у HBV-DNA-позитивних хворих проводять противірусне лікування.

·   При вірусному цирозі С у HCV-RNA-позитивних хворих противірусне лікування також проводять з метою покращення вірусологічних та біохімічних  показників, стабілізації процесу у печінці та попередження ускладнень.

·   При алкогольних цирозах – повна відмова від алкоголю.

·   При  первинному біліарному цирозі:

§ Препарати урсодезоксихолевої кислоти тривалий час, при наявності свербіжа - препарати, що зв”язують жовчні кислоти у кишечнику, препарати кальцію, метаболіти

Субкомпенсований та декомпенсований цироз печінки (клас В, С за Чайльдом-Пью):

·   Дієта з обмеженою кількістю білка (0,5 г/кг  маси тіла)  та солі

·   Базисна терапія:

§ Гепатопротектори:

q рослинні гепатопротектори – терміном 1-2 місяці

q препарати есенціальних фосфоліпідів протягом 1-2 місяців

q метаболітні гепатопротектори протягом 1-2 місяців

§ Ферментні препарати при супутньому хронічному панкреатиті та екзокринній панкреатичній недостатності.

           При наявності набряково-асцитичного синдрому:

§ Сечогінні у вигляді монотерапії або комбінованого призначення. Позитивний діурез не повинен перевищувати 500 мл за добу. При рефрактерному асциті – парацентез.

    При бактеріальному асциті-перитоніті:

§ Антибактеріальні препарати

    При наявності холестазу:

§ Урсодезоксихолева кислота (протягом 1-2 місяців), препарати кальцію та жиророзчинних вітамінів А, Е, Д, К

При портальнії гіпертензії:

§ Зниження портального тиску шляхом призначення ß-адреноблокаторів або нітратів.

Лікування печінкової енцефалопатії:

§ Різке обмеження білку в раціоні до 40 г на день або навіть виключення білків тваринного походження

§ Інфузійна терапія

§ З метою зменшення утворення аміаку в кишках – пребіотики; антибіотики

§ З метою стимулюванняя   знешкодження аміаку в печінці та м”язах:

Ø   Препарати амінокислот

 

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Діагностика:

·   Сцинтіграфія печінки – одноразово

·   Пункційна біопсія та морфологічне дослідження – одноразово

·   Біохімічне, бактеріологічне та цитологічне дослідження  асцитичної рідини – одноразово

Лікування

При кровотечах з варикозних вен стравоходу та шлунка:

§ Гормональні препарати

§ Гемостатична терапія, препарати крові

§ Інгібітори протонової помпи або Н₂-гістаміноблокатори парентерально

§ Балонна тампонада (зондовим балоном Блекмора)

§ Ендоскопічне лікування (наложення лігатур на венозні вузли, якщо кровотеча триває - склеротерапія)

§ Видалення крові з ШКТ за допомогою промивання шлунку через зонд льодяним  ізотонічним розчином хлориду натрію та очисних клізм

§ Хірургічне лікування (при неефективності консервативних засобів)

§ Еферентні методи лікування

§ Трансплантація печінки

 

6. Середня тривалість лікування – 1 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче симптоматичне лікування в амбулаторних умовах.

 

7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування

Критеріями ефективності лікування є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки, перевід хворого в компенсований стан, відсутність ускладнень.

 

8. Реабілітація

Тривала дієта №5, відмова від алкоголю, прийому гепатотоксичних ліків. Обмеження фізичних навантажень.

 

9.Диспансерне спостереження

Усі хворі на цироз печінки підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6-12 місяців (УЗД печінки, біохімічні проби печінки).

 

Директор Департаменту

організації і розвитку

медичної допомоги населенню                                                 В.М.Таран