стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Неходжкінські злоякісні лімфоми; Протокол лікування


  • Протокол лікування дітей з неходжкінськими злоякісними лімфомами.
    • Додаток до наказу МОЗ №364 від 20-07-2005
    • Тема, опис документа: Протокол лікування
    • Вид допомоги: стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча гематологія
    • Клінічний стан, патології: Неходжкінські злоякісні лімфоми
микрол цена


 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

від 20.07.2005 № 364

 

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З НЕХОДЖКІНСЬКИМИ ЗЛОЯКІСНИМИ ЛІМФОМАМИ

 

Шифри МКХ-10:  С 82, С 83, С84, С 85

 

Неходжкінські злоякісні лімфоми – це група захворювань, які відносяться до первинно локалізованих злоякісних пухлин лімфатичної системи. Середня частота цих захворювань становить 0,8-1,0 на 100 000 дітей у віці 0-14 років. Найчастішими  первинними локалізаціями є лімфатичні вузли шиї, кишковик і ретроперитонеальна зона, межистиння і кільце Вальдеєра. Інші часті місця маніфестації – це кістки, центральна нервова система (далі ЦНС), епідуральний простір, яєчка, яєчники, шкіра, м’які тканини.

Існує декілька класифікацій, відповідно з якими неходжкінські злоякісні лімфоми (далі НХЛ) поділяються за своїм походженням з В- чи Т-клітин, а також відрізняються у відповідності до ступеню диференціації на лімфоми низького і високого ступеню злоякісності (Кільська, REAL, ВОЗ-класифікації).

Крім того, за гістологічними ознаками НХЛ поділяються на дифузні (найбільш часті у дітей), фолікулярні та нодулярні (лімфоми „дорослого” типу).

З клінічних міркувань різні види дифузних лімфом дитячого віку крім того поділяються на „лімфобластні” та „нелімфобластні”, оскільки вони значно розрізняються за чутливістю до хіміопрепаратів і потребують внаслідок цього різних типів протокольного лікування.

Найбільш частим симптомом є безболісне збільшення лімфатичних вузлів; при абдомінальній локалізації з’являються болі у череві, може розвинутись кишкова непрохідність; при медіастинальній локалізації відмічається кашель, у провинених стадіях – стридор, синдром верхньої пологової вени (далі ВПВ); для ЦНС ураження характерні симптоми ураження черепно-мозкових нервів, головний біль. Найчастішим симптомом загального характеру є підвищення температури тіла. У продвинених стадіях захворювання може відмічатись збільшення розмірів печінки та селезінки. Симптомами, що вимагають невідкладної допомоги можуть стати синдром ВПВ, трахеокомпресія, тампонада перікарду і плеврит при лімфомі межистиння, олігоанурія з небезпечною гіперкаліємією при інфільтрації нирок, спинальні прояви при епідуральній лімфомі та амавроз при лімфомі передньої камери ока.

 

Діагноз неходжкінської лімфоми вимагає обов’язкового морфологічного дослідження уражених лімфатичних вузлів або інших уражених тканин. При появі у різних порожнинах тіла ексудатів (асцит, плеврит, перикардіт), або при значному ураженні кісткового мозку (до 20% і більше патологічних клітин) діагноз може бути встановлений цитологічно (з обов’язковою верифікацією цитологічного варіанту лімфомних клітин за ФАБ-класифікацією) шляхом здійснення морфо-цитохімічних, імуноцитологічних, а також цитогенетичних і молекулярно-генетичних досліджень. За відсутності таких умов необхідно здійснити хірургічну біопсію ураженого лімфовузла/тканини з наступним їх гістологічним дослідженням (цитологічне дослідження шляхом пункційної біопсії не є за таких умов достатнім). У пацієнтів з великою пухлиною межистиння і наявністю дихальних розладів або синдрома ВПВ інвазивні маніпуляції у хворого протипоказані до стабілізації стану після курсу лікування преднізолоном (інколи разом з циклофосфамідом).

Після підтвердження діагнозу лімфоми обов’язковим є терапевтичне стадіювання патологічного процесу. Стадіювання передбачає обстеження тіла хворого (особливо усіх груп лімфатичних вузлів), вивчення неврологічного статусу, яєчок, здійснення загального аналізу крові, дослідження кісткового мозку (декілька пункцій них біопсій і, а деяких випадках трепанобіопсія), дослідження ліквору. Базисними крім того є:

-   Комп’ютерна томографія (та/або МРТ) уражених зон (обов’язково з внутрішньовенним контрастуванням);

-   сонографія черева, шиї та інших зон периферичних вузлів, яєчок;

-   рентгенографія грудної клітини в двох проекціях;

-   сцинтіграфія скелету;

-   лактатдегідрогеназа (далі ЛДГ) сіроватки крові.

Перед початком лікування показане визначення електролітів сироватки, креатініну і сечовини, білірубінуі та трансаміназ, коагулологічних показників і імуноглобулінів крові, серологічного статусу у відношенні цитопатогенних вірусів, а також вірусів гепатитів А,В,С і ВІЛ. Обов’язкові електрокардіографія (далі ЕКГ), фонокардіографія з визначенням скорочувальної функції шлуночків серця, електроенцефолографія (далі ЕЕГ).

 

Лікування

 

Неходжкінські лімфоми дитячого віку є передусім дуже чутливими до хіміопрепаратів, тому поліхіміотерапія є ультимативним видом їх лікування. Навіть для обмежених за локалізацією НХЛ без системної полі хіміотерапії (далі ПХТ) виживання хворих можливе лише у 20-30% випадків.

Лікування дітей з лімфобластною неходжкінською лімфомою повинно здійснюватись за схемою лікування гострого лімфобластного лейкозу, тобто у відповідності до Протоколу лікування гострої лімфобласної лейкемії (далі ГЛЛ) (див. додаток). Для пацієнтів з обмеженими стадіями захворювання (I і II) обсяг хіміотерапії обмежується виконанням

Протоколу I і М-фази, після чого проводиться підтримуюче лікування; для пацієнтів з продвиненими стадіями (III і IV) Протоколу лікування ГЛЛ виконується у повному обсязі (див. додаток).

Лікування дітей з В-клітинними лімфомами та зі спорідненим з ними В-„зрілоклітинним” гострим лімфобластним лейкозом передбачає повторні короткі курси поліхіміотерапії з включенням середньо/високодозованого метотрексату і високодозового цитозару (див. додаток  до протоколу). Критеріями для визначення обсягу поліхіміотерапії – загальної кількості блоків – є стадія захворювання і резектабельність пухлинної маси. По закінченні блокової терапії підтримуюча терапія не проводиться.

Хворим з крупноклітинними лімфомами проводиться блокова терапія у обсязі, що відповідає стадії захворювання (див. додаток).

Обов’зковим елементом лікування дітей з неходжкінськими лімфомами є профілактика або (у випадку ініціального ураження) лікування ЦНС-захворювання шляхом інтратекальних введень цитостатичних препаратів.

У зв’язку з підвищеним ризиком розвитку інфекційних ускладнень під час проведення протокольної хіміотерапії, який обумовлений не тільки глибиною мієлосупресії, так і значним пригніченням імунітету, велике значення мають елементи супроводжуючого лікування.

Хворим з первинно-резистентними процесами, а також в рецидиві захворювання показане проведення алогенної або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

 

 

 

Начальник управління організації

медичної допомоги дітям і матерям   Р.О. Моісеєнко

 

 

 

 

 


 

Додаток

до Протоколу лікування дітей з НХЛ
 затверджено наказом МОЗ України
від 20.07.2005 № 364

 

 

 

 

Схема лікування лімфобластних лімфом

Терапевтична група

 

 

ГНР

 

 

 

 

 

 

 

 

Протокол I

 

Протокол М

 

Підтримуюча терапія

Стадії I, II

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ГСР

 

 

 

 

 

 

 

 

стадії III, IV

 

Протокол I

 

Протокол М

 

Протокол II

 

Підтримуюча терапія

ГВР

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Опромінення ЦНС 12 Гр

ЦНС+  24 Гр

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тижні

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

4

 

 

8

 

 

12

 

 

16

 

 

20

 

 

24

 

 

28

 

 

32

 

 

 

 

 

 

104

 

 

Схема лікування нелімфобластних (В-зрілоклітинні) лімфом

Терапевтична група

 

Загальний план терапії в залежності від групи ризику

 

Група ризику

R1

 

 

a

 

b

 

 

 

 

 

 

 

§   Резекція в повному обсязі

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R2

 

 

А

 

В

 

 

А

 

В

 

 

 

 

§   Неповна резекція, стадія I, II

 

V

 

 

 

 

 

 

 

 

§   Стадія III (дивися критерії для R2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

§   ЦНС – негатив

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R3

 

 

СС

 

АА

 

 

ВВ

 

СС

 

АА

 

ВВ

§   В-ГЛЛ

 

V

 

 

 

 

 

 

§   Неповна резекція, стадія III (крім віднесених до R2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

§   Стадія IV

 

 

 

 

 

 

 

СС

 

АА

 

ВВ

 

СС

§   ЦНС – позитив*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* При ураженні ЦНС терапія проводиться блоками CCz-AАz-BBz-CCz-ААz-BBz

v – циторедуктивна фаза


 

Схема лікування крупноклітинної анапластичної лімфоми, лімфогістіоцитарної лімфоми

Терапевтична група

 

Загальний план терапії.

Група ризику

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

а

 

b

 

a

 

 

 

 

 

 

К1

Стадія I, II, резекція в повному обсязі, відсутність

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

факторів ризику

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

a

 

b

 

a

 

b

 

a

 

b

К2

Стадія I, II, резекція не в повному обсязі, стадія III,

V

 

 

 

 

 

 

Відсутність факторів ризику

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

К3

Стадія IV з ураженням КМ та/або ЦНС, пацієнти з:

 

СС

 

АА

 

ВВ

 

СС

 

АА

 

ВВ

 

·   Мультифокальним ураженням скелету;

V

 

 

 

 

 

 

·   Та/або ураженням шкіри;

 

 

 

 

 

 

 

·   Та/або ураженням легенів;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

·   лимфогістіоцитарною лімфомою;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СС

 

АА

 

ВВ

 

СС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При ураженні  ЦНС терапія проводиться блоками ССz-AAz-BBz-CCz-AAz-BBz

 

Схема лікування (фор фази) для нелімфобластних лімфом

(Терапевтичні групи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DEXA

таб. / в

 

 

(5)-10 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СР+Mesna

инф. (1 година)

 

200 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МТХ

ARA-C

PRED

i.th.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

вік

менше 1-го року

 

 

 

 

 

 

 

8

20

6

мг

вік

від 1 року до 2-х років

День

1

2

3

4

5*

 

10

26

8

мг

вік

від 2-х до 3-х років

 

 

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

вік

більше 3-х років

 

 

* КМП на 5-й день при В-ГЛЛ

 

 

 

 


 

Блок A

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

10 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

VP-16

Інф. 2 години

100 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

ARA-C

Інф. 1 година

150 мг/м2 (через 12 годин)

 

 

 

 

 

IMD-MTX

Інф. 24 години

0,5 г/м2

 

 

 

 

 

 

Leukovrin

В/в

12 мг/м2  (48, 54 г.)

 

 

 

 

 

 

IFO

Інф. 1 година

800 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

1

2

3

4

5

8

20

6

мг

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

 

 

Блок B

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

10 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

DOX

Інф. 1 година

25 мг/м2

 

 

 

 

 

 

IMD-MTX

Інф. 24 години

0,5 г/м2

 

 

 

 

 

Leukovorin

В/в

12 мг/м2 (48, 54 ч.)

 

 

 

 

 

CPM+MESNA

Інф. 1 година

200 мг/м2

 

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

1

2

3

4

5

8

20

6

мг

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

 


 

Блок A

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

10 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

VP-16

Інф. 2 години

100 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

ARA-C

Інф. 1 година

150 мг/м2 (через 12 годин)

 

 

 

 

 

MHD-MTX (HD-MTX)

Інф. 24 години

1 г/м2

 

 

 

 

 

Leukovrin

В/в

15 мг/м2  (42, 48 г.)

 

 

 

 

 

IFO

Інф. 1 година

800 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

1

2

3

4

5

8

20

6

мг

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

 

 

Блок В

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

10 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

DOX

Інф. 1 година

25 мг/м2

 

 

 

 

 

MHD-MTX (HD-MTX)

Інф. 24 години

1 г/м2

 

 

 

 

 

Leukovrin

В/в

15 мг/м2  (42, 48 г.)

 

 

 

 

 

CPM+MESNA

Інф. 1 година

200 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

1

2

3

4

5

8

20

6

мг

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

 


 

Блок AA

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

10 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

VCR

В/в

1,5 мг/м2 (макс. 2 мг)

 

 

 

 

 

VP-16

Інф. 2 години

100 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

ARA-C

Інф. 1 година

150 мг/м2 (через 12 годин)

 

 

 

 

 

MHD-MTX (HD-MTX)

Інф. 24 години

1 г/м2

 

 

 

 

 

Leukovrin

В/в

15 мг/м2  (42, 48 г.)

 

 

 

 

КМ+!

IFO

Інф. 1 година

800 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

1

2

3

4

5

8

20

6

мг

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

 

 При можливості контролювати рівень Метотрексату у сироватці крові відділення може виконувати блок з дозою МТХ у 5 г/м2 інфузією за 24 години, , при цьому проводиться лише два ендолюмбальні введення (на 2-гу та 5-ту добу), доза інтратекальних медикаментів не змінюється.

 

Блок AAz

 

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

20 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

 

VCR

В/в

1,5 мг/м2 (макс. 2 мг)

 

 

 

 

 

 

VP-16

Інф. 2 години

100 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

 

ARA-C

Інф. 1 година

150 мг/м2 (через 12 годин)

 

 

 

 

 

 

MHD-MTX (HD-MTX)

Інф. 24 години

1 г/м2

 

 

 

 

 

 

Leukovrin

В/в

15 мг/м2  (42, 48 г.)

 

 

 

 

 

 

IFO

Інф. 1 година

800 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

1

2

3

4

5

6

8

20

6

мг

 

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

 

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

 

 При можливості контролювати рівень Метотрексату у сироватці крові відділення може виконувати блок з дозою МТХ 5 г/м2 інфузією за 24 години, при цьому проводиться лише два ендолюмбальні введення (на 2-гу та 5-ту добу), доза інтратекальних медикаментів не змінюється.

 

 

Блок ВВ

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

10 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

VCR

В/в

1,5 мг/м2 (макс. 2 мг)

 

 

 

 

 

DOX

Інф. 1 година

25 мг/м2

 

 

 

 

 

MHD-MTX (HD-MTX)

Інф. 24 години

1 г/м2

 

 

 

 

 

Leukovrin

В/в

15 мг/м2  (42, 48 г.)

 

 

 

 

КМ+

CPM+MESNA

Інф. 1 година

200 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

1

2

3

4

5

8

20

6

мг

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

 

 При можливості контролювати рівень Метотрексату у сироватці крові блок може виконуватись з дозою МТХ 5 г/м2 інфузією за 24 години, при цьому проводиться лише два ендолюмбальні введення (на 2-гу та 5-ту добу), доза інтратекальних медикаментів не змінюється.

 

Блок ВВz

 

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

20 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

VCR

В/в

1,5 мг/м2 (макс. 2 мг)

 

 

 

 

 

 

DOX

Інф. 1 година

25 мг/м2

 

 

 

 

 

 

MHD-MTX (HD-MTX)

Інф. 24 години

1 г/м2

 

 

 

 

 

 

Leukovrin

В/в

15 мг/м2  (42, 48 г.)

 

 

 

 

 

 

IFO

Інф. 1 година

200 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

CPM+MESNA

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

1

2

3

4

5

6

8

20

6

мг

 

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

 

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

 

 При можливості контролювати рівень Метотрексату у сироватці крові бажано виконувати блок з дозою МТХ 5 г/м2 інфузією за 24 години, при цьому проводиться лише два ендолюмбальні введення препаратів (на 2-гу і 5-ту добу) без зміни дози медикаментів.

 


 

Блок СС

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

20 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

VDS

В/в

3 мг/м2 (макс. 5 мг)

 

 

 

 

 

HD-ARA-C

Інф. 3 години

2 г/м2 (через 12 годин.)

 

 

 

 

 

VP-16

Інф. 2 години

100 мг/м2 (через 12 г.)

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

Вік до 1 року

1

2

3

4

5

8

20

6

мг

Вік від 1 року до 2-х років

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

Вік від 2-х до 3-х років

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

Вік старше 3-х років

 

 

Блок ССz

 

 

 

 

 

 

 

 

DEXA

таб./в/в

20 мг/м2/доба

 

 

 

 

 

 

 

 

VDS

В/в

3 мг/м2 (макс. 5 мг)

 

 

 

 

 

 

 

 

HD-ARA-C

Інф. 3 години

2 г/м2 (через 12 годин.)

 

 

 

 

 

 

 

 

VP-16

Інф. 2 години

100 мг/м2 (через 12 г.)

 

 

 

 

 

 

 

 

MTX

ARA-C

PRED

i. th.

 

 

 

 

 

 

 

 

6

16

4

мг

Вік до 1 року

1

2

3

4

5

6

7

8

8

20

6

мг

Вік від 1 року до 2-х років

 

 

 

 

 

 

 

 

10

26

8

мг

Вік від 2-х до 3-х років

 

 

 

 

 

 

 

 

12

30

10

мг

Вік старше 3-х років

 

 

 

Начальник управління організації

медичної допомоги дітям і матерям   Моісеєнко