 Гістіоцитоз клітин Лангерганса (ГКЛ); Протокол лікування |
 |
ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГІСТІОЦИТОЗОМ КЛІТИН ЛАНГЕРГАНСА (ГКЛ)
Шифр МКХ-10: D.76.0
Гістіоцитоз з клітин Лангерганса (далі ГКЛ) відноситься до проліферативних захворювань, які викликані клональним накопиченням дендрітних клітин Лангерганса, що мають походження з промоноцитів кісткового мозку і відносяться до антиген-презентуючих клітин у механізмі клітинного імунітету. При цьому клітини Лангерганса разом з лімфоцитами, еозінофілами та іншими гістіоцитами утворюють у різноманітних органах і системах типові інфільтрати. Хвороба має різноманітну клінічну картину і прогноз у залежності від ступеню зацікавленості окремих тканинних систем: шкіри, кісток, лімфатичних вузлів, слизових оболонок, кісткового мозку, легенів, тощо. За клінічною класифікацією ураження однієї тканинної системи вважається локалізованим, а двох чи більше – мультисистемним захворюванням. Хворі з локалізованими формами (особливо ураженням шкіри або лімфатичного вузла) мають хороший прогноз і потребують мінімального лікування (стероїдні мазі при ураженні шкіри), або тільки наглядаються з розрахунку на високий рівень спонтанних одужань (ураження лімфатичних вузлів). Діти з мультисистемним ураженням або з мультифокальним ураженням кісткової системи напроти, мають при відсутності адекватного лікування поганий прогноз (особливо у віці до 2 років), у зв’язку з чим повинні отримувати системну протокольну поліхіміотерапію. У відповідності до критеріїв, розроблених міжнародним “Гістіцитарним товариством” для ГКЛ визначеним вважається діагноз, який є підтвердженим гістологічно і при цьому імуноцитологічно або імуногістохімічно продемонстровано наявність антигену CD1a на поверхні субстратних клітин, або в них при електронній мікроскопії знайдені гранули Бірбека. Приблизним є діагноз, при якому у субстратних клітинах імуноцитологічним методом визначено протеін S-100, або один з наступних маркерів: аденозинтрисфосфатаза (далі АТФ-аза), альфа-Д-маннозидаза, антиген до лектіну арахісу. Патоморфологічний діагноз ГКЛ потребує обов’язкової референції у відповідній лабораторії.
Встановлення клінічного діагнозу з визначенням форми захворювання потребує : - повного клінічного обстеження з оцінкою найбільш вірогідних місць можливого ураження (шкіра, слизові, кісткова система, лімфатичні вузли, печінка, селезінка, легені); - пункційної та трепанобіопсії кісткового мозку при підтвердженні мультисистемного захворювання; - визначення можливих функціональних порушень з боку “органів ризику”, до яких відносяться: ~ кістковий мозок; ~ селезінка; ~ печінка; ~ легені.
Клінічними критеріями ураження “органів ризику” вважаються: - для кісткового мозку ~ Hb < 100 г/л (< 90 г/л для дітей молодшого віку) при виключенні діагнозу ЗДА ~ лейкоцитів < 4 000/ мкл ~ тромбоцитів < 100 000/мкл; - для селезінки ~ збільшення на >= 2 см від реберного краю (підтверджене УЗД) - для печінки ~ збільшення на >= 3 см від реберного краю (підтверджене УЗД) та/або ~ дисфункція печінки (гіпербілірубінемія, гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія, підвищення гама глюкуроніл транфераза (далі гамма-ГТ), лужної фосфатази, трансаміназ, асцит, набряки) та/або ~ гістопатологічне підтвердження ураження; - для легенів ~ типові зміни на КТ високої чутливості та/або ~ гістопатологічне підтвердження ураження. “Ризикованими для ураження ЦНС” вважаються вогнища у зоні орбітальних, темпоральних, сфеноідальних, зігоматичних, етмоідальних кістох, у області верхньої щелепи, сінусів або передньої краніальниох ямки з інтракраніальним м’якотканинним компонентом (продемонстрованим за допомогою МРТ), але не ураження склепіння черепу.
Лікування хворих на ГКЛ. При стратифікації пацієнтів за принципами Протоколу “LCH-III” пацієнтами групи підвищеного ризику (далі ПР) є хворі з ураженням одного ча більше “органів ризику”. Лікування хворих цієї групи (див. додаток) складається з ініціального курсу поліхіміотерапії комбінацією Преднізолону та Вінбластину (використання 3-х компонентної схеми з Метотрексатом у середньо-високій дозі (500 мг/м2) є експериментальною гілкою Протоколу і повинно виконуватись тільки у відділеннях- членах Студії). У залежності від відповіді на ініціальний 6-тижневий курс лікування призначаються відозмінений повторний курс (див. додаток) або підтримуча терапія (див. додаток) тими ж препаратами. Хворі з групи низького ризику (далі НР) з мультисистемним захворюванням але без ураження “органів ризику” отримають такий самий ініціальний курс терапії з наступним переходом на підтримуюче лікування (див. додаток). При мультифокальному ураженні кісток і локалізованими ураженнями спеціального характеру (“ризикованими для ураження ЦНС” вогнищами або ураження хребців з інтраспинальним м’якотканинним компонентом) призначається така ж сами ініціальна терапія з наступним переходом до скороченого курсу підтримуючого лікування (див. додаток). Відповідь на лікування (оціюються після 6-го та 12-го тижнів терапії) оціюнються за ступенем ураження усіх ініціально задіяних у процесі органів/систем та з урахуванням можливого виникнення нових вогнищ як: - ВАЗ (відсутність активного захворювання) - АЗ-краще (регресія хвороби) - АЗ-проміжне (регресія деяких але поява нових ознак хвороби або незмінне захворювання) - АЗ-гірше (прогресія захворювання).
При відсутності ефекту на повторні курси хіміотерапії або у випадку прогресії захворювання чи при повторних його рецидивах розглядається проведення сальвадж-терапії курсами імуносупресивних препаратів (циклоспорин А) або можливість здійснення процедури алогенної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.
Нагляд за пацієнтами після завершення протокольного лікування передбачає моніторінг первинних та можливих вторинних вогнищ ураження ГКЛ органів і тканинних систем. Особлива увага приділяється наслідкам ураження зони гіпофізу (недостатність соматотропного гормону) та інших участків ЦНС.
Начальник управління організації медичної допомоги дітям і матерям Р.О. Моісеєнко
Додаток до протоколу лікування дітей з гістіоцитозом клітин лангерганса ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГІСТІОЦИТОЗОМ КЛІТИН ЛАНГЕРГАНСА (ГКЛ) LCH-III – ГІСТІОЦИТОЗ З КЛІТИН ЛАНГЕРГАНСА–ЛІКУВАЛЬНИЙ ПЛАН ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ГРУПИ ПІДВИЩЕНОГО РИЗИКУ (ПР). Ініціальний курс лікування
LCH-III – ГІСТІОЦИТОЗ З КЛІТИН ЛАНГЕРГАНСА – ЛІКУВАЛЬНИЙ ПЛАН ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ГРУПИ ПІДВИЩЕНОГО РИЗИКУ (ГПР)
Підтримуюче лікування
LCH-III – ГІСТІОЦИТОЗ З КЛІТИН ЛАНГЕРГАНСА – ЛІКУВАЛЬНИЙ ПЛАН ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З ГРУПИ НИЗЬКОГО РИЗИКУ (НР)
Ініціальний курс лікування 1. Підтримуюче лікування
LCH-III – ГІСТІОЦИТОЗ З КЛІТИН ЛАНГЕРГАНСА– ЛІКУВАЛЬНИЙ ПЛАН ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ З МУЛЬТИФОКАЛЬНИМ УРАЖЕННЯМ КІСТОК АБО З УРАЖЕННЯМ “СПЕЦІАЛЬНИХ МІСЦЬ”
Ініціальний курс лікування Підтримуюче лікування
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
