стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Пієлонефрит у дітей; Протокол лікування


  • Протокол лікування діттей з пієлонефритом.
    • Додаток до наказу МОЗ №365 від 20-07-2005
    • Тема, опис документа: Протокол лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча нефрологія
    • Клінічний стан, патології: Пієлонефрит у дітей
бондронат цена


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

                                                                  від 20.07.2005 № 365

ПРОТОКОЛ

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ПІЄЛОНЕФРИТОМ

 

Шифр за МКХ-10:

N 10 Гострий тубулоінтерстиційний нефрит

N 11 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит

N 11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов`язаний з рефлюксом

N 11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит

N 11.8 Інші хронічні тубулоінтерстиційні нефрити

N 11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний нефрит

неуточнений

N 12 Тубулоінтерстиційний нефрит, не уточнений як гострий і хронічний

N 13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія

N39.0 Інфекція сечовивідних шляхів без уточненої локалізації

 

1. ТЕРМІНОЛОГІЯ

          Пієлонефрит (далі ПН) - неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов'язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом.

Інфекція сечових шляхів - поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження.

Рефлюкс-нефропатія - стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу.

Обструктивні уропатії - група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечко-мисочкового сегменту, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми.

 

2. КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація пієлонефриту у дітей  

Форма

Перебіг

Активність*

Функція нирок

Первинний (не обструктивний)

Вторинний (обструктивний)

Гострий

 

Хронічний

а) рецидивуючий

б) латентний

Активна стадія

Часткова клініко-лабораторна ремісія

Повна ремісія

Збережена

Порушена

Хронічна ниркова недостатність

* додаток 1.

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців.

Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів.

Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання. Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні  сечі свідчить про реінфекцію.

За станом уродинаміки виділяють

- первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто, порушень уродинаміки), та

- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно до визнаних класифікаційних критеріїв).

Серед вторинних ПН відрізняють

- обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції

- та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.

Обструкція сечових шляхів може мати 

- функціональний характер при

·   нейрогенних розладах сечопуску,

·   міхурово-сечовідному рефлюксі,

·   вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура

- органічний - при

·   аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер),

·   інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),

·   в результаті травм,

·   при стисненні пухлинами, конкрементами.

Функція нирок при ПН може бути збереженою, порушеною. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності.

Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome – докладніше в додатку 2).

 

3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1 Клінічні критерії

Ø біль в животі або попереку

Ø інтоксикаційний синдром (підвищення температури тіла, блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота)

3.2 Параклінічні критерії:

Ø зміни в аналізі крові (підвищення ШЗЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні гострофазові показники, підвищення рівня С-реактивного білка)

Ø ренальні ознаки

·   рН сечі >6,5

·   нейтрофільна лейкоцитурія

·   мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла)

·   бактеріурія

- з середньої порції сечі

§   понад 105 МТ/мл одного виду (E.coli),

§   103 МТ/мл  для умовнопатогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші),

§   будь-яке число КУО Pseudomonas,

§   103-104 МТ/мл при повторних однотипових результатах та за наявності відповідної клініки,

- за допомогою катетера - 103 МТ/мл,

- безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) - будь яке число

Ø позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом)

Ø позитивний тест на естеразу лейкоцитів

3.3 Основні можливі клінічні прояви

- початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом

- передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стрес

- у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми

- ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)

- інтестінальний синдром

- порушення ритму сечовиділення

§   часте чи рідке випорожнення

§   затримка сечі, натужування при сечопуску

§   нетримання сечі денне чи нічне

- мутна сеча

- згадка в анамнезі про

§   аномалії розвитку сечової системи у родичів

§   тривалу кристалурію

- для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

3.4 Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження

- аналіз крові

- клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво)

-  біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сиалових кислот, рівня С-реактивного білку. гіперкреатинінемія)

-  підвищення титрів антибактеріальних антитіл

-  бактеріемія

- аналіз сечі

- зміна відносної густини сечі (гіпостенурія)

- зниження осмоляльності (< 800 мосмоль/л)

- мікроеритроцитурія

- циліндрурія (часто лейкоцитарна)

- гіперензимурія

- виявлення бактерій, що покриті антитілами (БПА) >2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання

- зростання рівня b2-мікроглобуліна

- зміни при проведенні

- УЗД нирок та сечового міхура

- екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи)

- мікційної цистографії (при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)

- реносцинтіграфії (динамічної - уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)

- термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1оС, вогнища гіпертермії)

 

Стандарти параклінічних досліджень

Лабораторні дослідження

А. Обов`язкові:

аналіз крові клінічний

аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини

загальний аналіз сечі

аналіз сечі за Нечипоренком

аналіз сечі за Зимницьким

бактеріологічне дослідження сечі

для дівчат - мазок з піхви

Б. Уточнюючі:

Активна стадія

Період зворотнь-ого розвитку

Період ремісії

При інтеркурентних захворюваннях

Примітки

Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули

1 раз на 7-10 днів

1 раз на 2-3 тижні

1 раз на 3-6 місяців

одноразово

 

Визначення креатиніну, сечовини крові

1 раз на 2-3 тижні*

1 раз на 1-2 місяця*

1 раз на 3-6 місяців*

 

*частіше при азотемії

Швидкість клубочкової фільтрації (за кліренсом ендогенного креатиніну)

одноразово

одноразово

1 раз на 6-12 місяців

 

 

Загальний аналіз сечі

1 раз в 3-5 дні

1 раз на 7-10 днів

1 раз на місяць

1 раз на тиждень

 

Уролейкограма

одноразово

 

 

 

 

Аналіз сечі за Нечипоренком

1 раз на 6-7 днів

1 раз на 6-7 днів

1 раз на місяць

 

 

Аналіз сечі за Зимницьким

1 раз на місяць

1 раз на 3 місяці

1 раз на 3-6 місяців

 

 

Визначення добової протеїнурії

одноразово

*

*

*

*за необхідності

Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів

до початку терапії та на 5-й день

одноразово

*

*

*при бактеріурії

Дослідження транспорту солей

одноразово

*

*

*

*за необхідності

Мазок з піхви (для дівчат)

одноразово

*

*

*

*за необхідності

Дослідження на ентеробіоз

3 рази

*

*

*

*за необхідності

Аналіз кала на дисбіоз

*

*

*

*

*за необхідності

В.  Допоміжні:

Крові:

      визначення антитіл в сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників

визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)

      визначення рівня глюкози

коагулограма

імунологічні дослідження I і II рівня

визначення рівня бета-2-мікроглобуліну

Сечі:

визначення діурезу

визначення осмоляльності

визначення рН

визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА)

тест на нітрити

тест на естеразу лейкоцитів

двохстаканна проба

трьохстаканна проба

визначення рівня бета-2-мікроглобуліну

визначення ензімурії

посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси

Кала:
копрограма

Інструментальні дослідження

А. Обов`язкові:

Вид обстеження

Стадія ПН

Частота

Ритм та об`єм сечопуску

активна стадія

одноразово

в  подальшому

за необхідності

Термометрія

активна стадія

щоденно

в  подальшому

за необхідності

Контроль артеріального тиску

активна стадія, в подальшому - за наявності артеріальної гіпертензії

щоденно

в інших випадках

1 раз на 1-2 місяці

УЗД сечової системи

активна стадія

одноразово

період зворотнього розвитку

одноразово

стадія ремісії

1 раз на 6-12 місяців

УЗД органів черевної порожнини

активна стадія

одноразово

в  подальшому

за необхідності

Мікційна цистографія

активна стадія за умов ліквідації бактеріурії

одноразово

в  подальшому

за необхідності

Динамічна та статична реносцинтиграфія

при хронічному процесі

за необхідності

Б. Допоміжні:

екскреторна урографія

цистоуретероскопія

функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)

доплерографія судин нирок

добовий моніторинг артеріального тиску

ангіографія судин нирок  (за необхідності)

комп’ютерна томографія (за необхідності)

магніторезонансне дослідження (за необхідності)

Консультації спеціалістів

гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших.

 

 

4. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

В активній стадії захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно.

     Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.

4.1 Режим фізичного навантаження

Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження,  виключенням переохолодження.

4.2 Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.

Ø Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи  артеріальної гіпертензії.

Ø Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

4.3 Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

Ø Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

4.4 Антибактеріальна терапія

4.4.1 Основна терапія.

Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен

- діяти на збудника, що найчастіше зустрічається (додаток 3),

- не бути нефротоксичним,

- мати переважно бактеріцидний ефект,

- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є

- «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам),

- цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксім, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон),

- фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

- триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол. 

*не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P.aeruginosa чи полірезистентних грамнегативних збудників по життєвим показанням.

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчата терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять

- цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),

- комбіновані препарати - цефоперазон/сульбактам,

- аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин), тощо.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається

- при септичному перебігу захворювання,

- для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,

- ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,

- полірезистентності збудника.

4.4.2 Профілактична терапія.

Застосовується як наступний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації.

4.5 Патогенетична та посиндромна терапія.

Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, німесулід.

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості - пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).

За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати.

Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами.

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання.

Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

4.6 Лікування вакцинами.

При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.

 

5. МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ

5.1 Програмне лікування основного захворювання.

Включає

- антибактеріальну терапію (пп. 5.1.1-5.1.6),

- патогенетичну та посиндромну терапію:

- детоксикація за необхідності (наприклад, ліпін довенно 10-20мг/кг 2-4 доби),

- зменшення запалення (нестероїдний протизапальний препарат – селективний інгібітор ЦОГ-2) - 10 діб в дебюті гострого ПН, 14-21 - при хронічному процесі,

- ренопротекторні препарати за необхідності при процесі довше 6 місяців (інгібітори АПФ, АРА II) тривало,

     -    запобігання рецидиву (п. 5.2).

5.1.1 Гострий ПН.

Загальна тривалість антибактеріального лікування становить при

- швидкому відновленні клініко-лабораторних показників - 10-14 діб за ступінчатим методом,

Основні препарати

Препарати резерву

Тривалість

1 етап

довенно (дом`язово) «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління

аміноглікозіди або цефалоспорини IV покоління

24-36 годин після нормалізації температури

2 етап

пероральні «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління

аміноглікозиди або цефалоспорини IV покоління

7-10 діб (загальна тривалість курсу 10-14 діб)

- в інших випадках - 14 діб моно- або комбінованої терапії (антибіотик широкого спектру дії+уроантисептик), потім, за необхідністю, 14-21 діб монотерапії (одним препаратом), або перехід на профілактичну дозу уроантисептика,

5.1.2 Хронічний ПН.

Основні препарати

Препарати резерву

I ступінь активності

«захищені» пеніциліни або цефалоспорини II покоління

цефалоспорини III-IV покоління

II-III ступінь активності, рецидивуючий перебіг

цефалоспорини III покоління,  уреїдопеніциліни

цефалоспорини IV покоління, карбопенеми, фторхінолони

5.1.3 ПН у молодшій віковій групі.

Основні препарати

Препарати резерву

Новонароджені (до 28 діб)*

ампіцилін+аміноглікозиди

аугментин+цефалоспорини III покоління, фторхінолони**

Від 1 місяця до 3-х років

цефалоспорини III покоління, аміноглікозиди

цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, уреїдопеніциліни, фторхінолони**

*при гіпербілірубінемії перевага надається призначенню цефотаксиму

**за життєвими показаннями

5.1.4 ПН з відомим етіологічним чинником

При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 3). Слід пам`ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.

5.1.5 ПН на фоні метаболічних порушень.

Окрім активної антибактеріальної терапії, потребує корекції метаболізму:

- обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну),

- вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В, тощо),

- заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція рН, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів А, Е тощо.

Докладніше принципи корекції метаболічних порушень органів сечостатевої системи викладено у відповідному протоколі.

5.1.6 ПН на фоні нейрогенного сечового міхура.

Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу.

5.1.7 ПН та цистіт

Основні препарати

Препарати резерву

комбінована терапія: амоксіцилін/клавунат або цефалоспорини II покоління

+фосфоміцин або нітрофурани

цефалоспорини III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони

Одночасно з комбінованою антибактеріальною терапією проводиться місцеве лікування циститу згідно відповідного протоколу.

5.1.8 ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.

5.2 Профілактична терапія.

Препарат, доза

Тривалість

Примітки

Альтернуючий режим - переважно при вторинних ПН

вікова доза антибактеріального препарату згідно чутливості

по 10-12 днів щомісячно протягом 6-9 місяців

додаткове лікування нейрогенного сечового міхура чи міхурово-сечовідного рефлюксу (за їх наявності) за протоколами

Безперервний режим - переважно за відсутності аномалій сечовивідної системи

1/3-1/4 добової дози бактеріостатичного препарату (триметоприм/сульфаметокса-зол чи сульфаметрол, нітроксолін, фурагін, фурадонін, фурамаг, альтернативні препарати - фторхінолони, цефалексин, цефаклор)

одноразово на ніч 3-12 місяців

додаткове лікування нейрогенного сечового міхура чи міхурово-сечоводного рефлюксу (за їх наявності) за протоколами

"Дублюючий" режим  - переважно при безперервно-рецидивуючому перебігу

1/3-1/4 дози триметоприм/сульметоксазол+

1/3-1/4 дози фурамага або нітроксоліну

щоденно в різні години (вранці і ввечері) тривало

 

Підтримуючий запобіжний режим – переважно при сприятливому перебігу та в комбінації з іншими режимами для посилення їх ефекту

канефрон, фітотерапія    (додаток 4)

 

безперервно або по 10 днів місяця протягом півроку

в подальшому повторюється по 2-3 місяці в осінньо-зимовий період

 

5.3 Лікування ускладнень основного захворювання

Ускладнення

Контроль стану

Основні лікувальні заходи

Передсепсис, апостематоз-ний нефрит, некроз ниркових сосочків, карбункул нирки

Клінічний огляд,

аналіз крові,

рентгенологічне дослідження,

консультація хірурга, за необхідності проведення комп`ютерної томографії

Комбінована антибактеріальна терапія двома протимікробними препаратами різного спектру дії (з урахуванням чутливості збудника) з переважно парентеральним введенням, дезінтоксикація (водне навантаження, інфузійна терапія), екстракорпоральні методи детоксикації,

призначення лізоциму, інтерферону, імуномодуляторів, за необхідності - хірургічна корекція

Нефролітіаз

 

Клінічний огляд, спостереження за осадом сечі, УЗД нирок, дослідження транспорту солей

Дієта, водний режим,

лікування згідно типу кристалурії за протоколом

Нефрогенна гіпертезія

Контроль артеріального тиску, дослідження очного дна, консультація окуліста, допплерографія судин нирок, за необхідності – ангіографія нирок

Корекція дієти,

заспокійливі  та гіпотензивні препарати, за необхідності оперативне втручання

Вторинне зморщення нирки

Контроль функціонального стану нирок (лабораторні методи, динамічна реносцинтиграфія) та розмірів (УЗД, екскреторна урографія, реносцинтиграфія)

Зменшення медикаментозного навантаження на нирки, антипроліферативні та нестероїдні протизапальні препарати, антиоксиданти, мембраностбілізатори

5.4 Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція.

Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.

Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі  - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.

5.5 Невідкладна допомога:

- до госпіталізації - дезінтоксикаційна терапія,

- в стаціонарі - дезінтоксикаційна терапія,

- показання до переведення у відділення інтенсивної терапії – сепсис, стани, що загрожують життю.

 

6. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ

Адекватна стартова терапія активної стадії ПН супроводжується

- покращенням клінічного стану через 24-48 годин,

- стерилізацією сечі через 48-72 години,

- нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби.

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:

- тривалість ремісії

- кількість рецидивів

- перехід гострого ПН в хронічний

- швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності

- швидкість наростання порушення функції нирок

- тривалість життя

- якість життя.

 

 7. РЕАБІЛІТАЦІЙНІ ЗАХОДИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ

При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається  педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (при можливості - нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); профілактику прогресування ПН (курсове лікування антиоксидантами, фітопрепаратами, препаратами з антисклеротичною дією - ангіопротекторами, мембраностабілізаторами, інгібіторами АПФ); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.

Після завершення програми лікування розширюється режим – дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв`язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН.

Обсяг та частоту лабораторних та інструментальних обстежень представлено в “Стандартах параклінічних досліджень”.

Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект).

За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам`ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.

Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов`язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту – за графіком.

Збереження стійкої ремісії протягом 3 років при гострому ПН і 5 – при хронічному дозволяє констатувати одужання.

 

Додаток 1. Критерії активності ПН у дітей (О.Ф.Возіанов, 2002).

Ознака

Ступінь активності

1

2

3

Температура тіла

нормальна, субфебрильна

< 38,5оС

> 38,5оС

Інтоксикація

незначна

помірна

значна

Лейкоцитоз, х109

< 10

11-14

> 15

ШЗЕ, мм

< 15

16-24

> 25

“С”-реактивний білок

-/+

++

+++

В-лімфоцити, %

< 30

31-40

> 40

ЦІК, у.о.

< 0,095

0,096-0,20

> 0,201

 

Додаток 3. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome – синдром системної запальної реакції) чи предсепсіс у дітей встановлюється за наявності 2 або більше діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища бактеріовиділення (Ю.Ф.Ісаков, Н.В.Белобородова, 2001).

температура тіла

>37,2ºС або <35,2ºС

тахипное

> вікової норми

тахикардія

> вікової норми

гіпервентиляція

рСО2<32 мм рт.ст.

лейкоцити периферійної крові

>12,0х109/л або <4,0х109

нейтрофіли периферійної крові

>10%

 

Додаток 4. Розповсюдженість уропатогенів та антибактеріальні препарати, рекомендовані для лікування ПН з відповідним збудником.

Збудник

Розпов-сюдже-ність(%)

Рекомендовані препарати

E.coli

 

41,3-83,3

“захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми

Klebsiel-la

 

5,0-8,0

“захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни

Proteus

2,3-8,5

кабеніцилін, “захищені” пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, уреїдопеніциліни, аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми

Entero-bacter

5,7-12,7

фторхінолони, карбапенеми, уреїдопеніциліни, цефалоспорини III-IV покоління

Pseudo-monas

0,6-5,4

карбеніцилін, аміноглікозиди, цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни, фторхінолони, карбапенеми

Entero-coccus

3-12,3

глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид)

Strepto-coccus

0,2

феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, макроліди, “захищені” пеніциліни, аміноглікозиди

Staphylococcus

3,7-4,3

феноксіметілпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини II-III покоління, аміноглікозиди, “захищені” пеніциліни, глікопептиди (ванкоміцин)

M.pneumoniae

 

макроліди (азітроміцин), лінкозаміди (кліндаміцин)

М.homi-nis

 

аміноглікозиди  (гентаміцин), макроліди (кларитроміцин, джозаміцин, рокситроміцин, мідекаміцин)

Ureaplasma

 

макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин, азитроміцин, джозаміцин, кларитроміцин), аміноглікозиди (гентаміцин), лінкозаміди (кліндаміцин)

Хламідії

40-53,0

макроліди (азітроміцин), напівсинтетичні тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони

Coryne-bacteri-um urealiti-cum

 

глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид)

Туберкульозна паличка

 

протитуберкульозні  препарати (макокс, ріфатер)

Candida

0,2-8,0

препарати групи тріазолу (флуконазол, інтраконазол), імідазольні антибіотики (кетоконазол)

 

Додаток 4. Фітотерапія.

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний №1 та 2, "Ніерон", "Ортоцинар", “Рутон”, зелений чай.

Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.

Фітосуміші, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів:

- кора барбарису 1ч.л.+шишки хмелю 1ст.л.+400 мл окропу, настоювати 4 години, випити протягом доби

- шишки ялівцю 1 ст.л.+триколірна фіалка 1 ст.л.+200 мл води, кип`ятити 15 хвилин, пити по 50 мл 4 раз на добу

- зверобій 6 частин+листя берези 4 частини+ромашка 4 частини+шишки хмелю 3 частини+сальвія 3 частини+коріння солодки 2 частини+сім`я укропу 2 частини - 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, кип`ятити 7-10 хвилин, охолонути, зцідити, пити по 1 д.л. 3 раза на добу

- листя груші 6 частин+листя брусниці 6 частин+толокнянка 4 частини+ тисячелистник 4 частин+календула 3 частини+триколірна фіалка 3 частини+кропива 2 частини - 1 ст.л. суміші залити 200 мл окропу, настоювати в термосі 1 годину, зцідити, пити по 1 ст.л. 3 раза на добу через 30 хвилин після їжі

- рівні пропорції листя берези+толокнянки+кукурузні стовпчики+коріння солодки+корневища пирію, 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип`ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 раза на добу

- рівні пропорції цвіту липи+кори дуба+толокнянки, 1 ст.л. суміші залити 200 мл води, настоювати 6 годин, потім прокип`ятити 15 хвилин, пити по 75-100 мл до їжі 3 раза на добу

 

 

 

Начальник управління організації

медичної допомоги дітям і матерям                                Р.О.Моісеєнко