стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Інші; Методичні рекомендації з удосконалення надання медичної допомоги дорослим


  • Методичні рекомендації з удосконалення надання медичної допомоги дорослим, хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД
    • Додаток до наказу МОЗ №344 від 15-12-2000
    • Тема, опис документа: Методичні рекомендації з удосконалення надання медичної допомоги дорослим
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: доросле населення
    • Напрямок медицини: ВІЛ/СНІД
    • Клінічний стан, патології: Інші
фармасулин цена Украина


 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров`я України

15.12.2000  № 344

 

 

Методичні рекомендації

з удосконалення надання медичної допомоги дорослим, хворим на

ВІЛ-інфекцію/СНІД

 

 

До ВІЛ-інфікованих належать особи, в яких, незалежно від клінічних проявів хвороби,  при лабораторному дослідженні виявлені ознаки наявності вірусу імунодефіциту людини.

ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається в результаті довготривалої персистенції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) в лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини, і характеризується повільно прогресуючою дисфункцією  імунної системи.

Синдром набутого імунного дефіциту (СНІД) - кінцева стадія ВІЛ-інфекції, перебігає з ураженням імунної та нервової систем і проявляється розвитком тяжких вірусних, бактеріальних, паразитарних уражень і/або злоякісних новоутворень, які призводять до смерті хворого.

 

Діагностика ВІЛ-інфекції

 

Основним методом лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції є виявлення антитіл вірусу за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА), який виявляє сумарний спектр антитіл проти антигенів ВІЛ. Антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95% інфікованих протягом трьох місяців після інфікування, у 5-9% - через 6 місяців від моменту інфікування і у 0,5-1% - в більш пізній термін. В термінальній фазі СНІД кількість антитіл може значно знижуватись, аж до повної відсутності.

Серологічна діагностика ВІЛ за допомогою твердофазного ІФА прийнятна для скринінгових досліджень. У випадку позитивного результату аналіз в лабораторії проводиться двічі (з тою ж сироваткою) і при отриманні хоча б одного позитивного результату сироватка направляється на тест-підтвердження. Підтверджуючий лабораторний тест на ВІЛ-інфекцію є метод імунного блотингу (ІБ), згідно з рекомендаціями ВООЗ. Методом імунного блотингу (ІБ) здійснюється виявлення антитіл до окремих білків вірусу. ІБ є метод  більш специфічний і менш чутливий за ІФА.

Допускається серологічне підтвердження ВІЛ-інфекції за допомогою декількох тест-систем для твердофазного ІФА, які розрізняються між собою  по складу антигенів.

Актуальним є введення в практику методів виявлення інших вірусологічних маркерів:

- ВІЛ-антигенемія (р24);

- ВІЛ-віремія в плазмі, клітинах;

- ВІЛ РНК і провірус ВІЛ ДНК якісно і кількісно в плазмі методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

 Ці методи набувають особливого значення в стадіях ВІЛ, коли антитіла можуть бути відсутні, при ускладненнях інтерпретацій  серологічних досліджень, і в наукових цілях.

Діагноз ВІЛ-інфекції не може бути установлений тільки на основі лабораторних досліджень. Для винесення діагностичного заключення необхідно враховувати епідеміологічні дані, результати клінічного обстеження, результати імунологічних тестів (найбільш інформаційне є визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій, насамперед Т-клітинної ланки імунітету: кількості СД4 (хелпери), СД8 (супресори) та їх співвідношення). Також важливі методи кількісного виявлення рівня р24 антитіл, рівня р24 антигенемії, неоптерина, бета-2-мікроглобуліна, фактора некрозу пухлин та інших цитокінів.

В останні роки вирішальне значення для прогнозу і тяжкості ВІЛ-інфекції має визначення "вірусного навантаження" (viral load) - визначення кількості копій РНК ВІЛ в плазмі методом полімеразної ланцюгової реакції.

 

Згідно з положенням ВООЗ від 1988 року (Weekly Epidemiological Record -1988- Vol.63; N 1-2) і доповненням від 1993 року, достовірний діагноз СНІДу у пацієнта  встановлюється за умови виявлення в нього антитіл до ВІЛ та хоча б одного з нижче перелічених СНІД-індика­тор­них захворювань.

 

 

Перелік СНІД-індикаторних захворювань,  що входять до

Європейського визначення випадку СНІДу для реєстрації

 та епіднагляду (з доповненнями 1993 року)

 

А. Опортуністичні інфекції

 

1. Бактеріальні інфекції у дітей,  молодших 13 років, множинні чи рецидивуючі.

2. Кандидоз трахеї, бронхів або легенів.

3. Кандидоз стравоходу.

4. Кокцидіомікоз, поширений або позалегеневий.

5. Криптококоз, позалегеневий.

6. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад місяць.

7. Цитомегаловірусна інфекція у хворих віком понад

  один  місяць, з ураженням внутрішніх органів, 

  крім печінки, селезінки чи лімфатичних вузлів.

8. Цитомегаловірусний ретиніт з втратою зору.

9. Герпетична інфекція з хронічними виразками,  що  не

виліковуються протягом одного місяця, або з  ураженням   бронхів, легень, стравоходу у пацієнтів  віком більше місяця.

  10. Гістоплазмоз, поширений або позалегеневий.

  11. Ізоспороз з діареєю понад один місяць.

  12. Інфекції, викликані M.kansasii,  поширені або 

  позалегеневі.

  13. Легеневий туберкульоз у дорослих або підлітків, 

  старших 13 років.

  14. Позалегеневі форми туберкульозу.

  15. Інші захворювання,   спричинені мікобакте­рією,

крім M.tuberculosis, поширені або позалегеневі.

  16. Пневмонія, спричинена P.carinii.

  17. Повторні пневмонії.

  18. Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія.

  19. Сальмонельозна септицемія, рецидивуюча (крім 

  спричиненої S.typhy murium).

  20. Токсоплазмоз мозку у пацієнтів віком понад 1

  місяць.

Б. Інші хвороби

 

  21. Цервікальний інвазивний рак.

  22. Енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ.

  23. Саркома Капоші.

  24. Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія у дітей,

молодших за 13 років.

  25. Лімфома Беркита.

  26. Лімфома імунобластна.

  27. Лімфома мозку (первинна).

28. Синдром виснаження, обумовлений ВІЛ (слім-хвороба, схуднення).

 

 

В. Індикаторні хвороби з недостатньою інформацією

(використовуються тоді, коли отримати

детальну інформацію неможливо)

  29. Опортуністичні інфекції невстановленої етіоло­гії.

  30. Лімфома невстановленого  походження.

 

Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції.

Характерис­тика стадій хвороби.  

 

Найбільш зручною для використання є класифікація ВООЗ, згідно якої виділяється 5 стадій захворювання:

-  стадія гострого захворювання;  

-  стадія безсимптомного носійства;

- стадія персистуючої генералізованої лімфаденопа­тії (далі ПГЛ);

  - СНІД - асоційований комплекс  (далі СНІД-АК).

  - СНІД.

Стадії гострого захворювання, безсимптомного носійства і ПГЛ можна віднести до первинних проявів ВІЛ-інфекції.

 

Стадія гострого захворювання

 

Після періоду  інкубації, що продовжується від 2-х тижнів до 3-х місяців, (а в окремих випадках - до року), у третини інфікованих розвивається стадія гострого захворювання. Вона супро­воджується під­ви­щенням температу­ри, явищами фарингіту, лімфадено­па­тією, збіль­шенням печінки та селезінки, диспептичними розладами, нестійкими та різноманітними (уртикарними, папульозними) висипаннями. Можливі менін­гіаль­­ні явища. Спостерігається мононуклеароподібний симптомо­ком­плекс.

Стадія гострого захворювання часто супроводжується  тран­зи­торним  зниженням рівня СД4-лімфоцитів, розвитком клінічних проявів вторинних зах­во­­рювань (кандидо­зи, герпетична інфекція та ін.). Ці прояви, як правило, слабо вира­же­ні, короткочасні та добре піддаються терапії. В цю стадію пацієнт вже може інфікувати інших під час незахищених статевих контактів або через кров. Не у всіх хворих на початку стадії гострого захворювання можливо виявити антитіла до ВІЛ, частіше по завершенню його. Найбільш надійно виявляти р24 антиген ВІЛ. Тривалість клі­ніч­них проявів гострої інфекції варіює від декількох днів до декількох місяців, але частіше складає 1-6 тижнів, після чого захворювання переходить в одну із двох наступних стадій первинних проявів - безсимптомної інфекції або персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ). Іноді гостра інфекція може зразу перейти в стадію СНІДу, минуючи стадію безсимптомного носійства і ПГЛ. 

 

Стадія безсимптомного носійства

 

Характеризується відсутністю клінічних проявів захво­рю­вання. В окремих випадках спостерігається помірне збільшення лімфо­вуз­лів. В крові у хворих з без­сим­п­том­ною інфекцією визначаються антитіла до  антигенів ВІЛ. В крові можливо виявлення ізолятів ВІЛ, як наслідок повільної реплікації. Визначення імунологічних показників, виявлення їх зниження має значення для прогнозу прогресії, але більш надійним є визначення рівня віремії (вірусного навантаження).

У цей час інфікований почу­ває  себе  добре,  веде  звичайний спосіб  життя. Однак протягом усього цього періоду є вірусоносієм і може інфікувати інших під час незахищених статевих контактів або через кров.

В цілому стадія безсимптомної інфекції характе­ри­зуєть­ся відносною рівновагою між імунною відповіддю організму та дією вірусу. Тривалість цієї стадії - від 2 до 10 років і залежить від цілого ряду фак­торів, природа яких ще мало вивчена. Стадія безсимптомного носійства може переходити в СНІД-АК або СНІД, минаючи стадію ПГЛ.

 

Стадія персистуючої генералізованої лімфаденопатії (ПГЛ)

 

Характеризується збільшенням лімфатичних вузлів у двох різних групах (виключаючи пахові лім­фовузли у дорослих) до розмірів більше 1 см, у дітей біль­ше 0,5 см в діаметрі, яке зберігається протягом не менше 3-х місяців. ПГЛ мо­же спостерігатись і на  наступних  ста­діях ВІЛ-інфекції, однак  на цій стадії вона є єдиним клінічним проявом. Збільшені лімфоузли можуть зменшуватися і знову збільшуватися в розмірах.

При прогресуванні захворювання у пацієнтів  визначається зниження рівня СДлімфоцитів, виявляються нові клінічні симптоми, що свідчить про поглиб­лен­ня ураження імунної системи та перехід у наступну стадію - СНІД-асоційований симптомокомплекс (СНІД-АК).

 

СНІД-асоційований симптомокомплекс (СНІД-АК)

 

Характеризується наявністю таких ознак та симпто­мів: діарея неясної причини,  нездужання, втомлюваність та сонливість, анорексія, ли­­хо­­манка, нічна піт­ли­вість, головний біль, спленомегалія. З`явля­ють­ся неврологічні порушення, які призво­дять до втрати пам'яті та прояви периферійної нейропатії, герпес оперізуючий, рецидівуючі кандидозні висипання на слизових оболонках ротової порожнини, "волосата" лейкоплакія язика, рецидивуючий простий герпес, чисельні фолікуліти, се­бо­рей­ні дерматити, контагіозний молюск, паротит ЦМВ, гепатоспленомегалія. Втрата ваги тіла відмічається у біль­шості хворих і, як правило, прогресує.

Лабораторно-діагностичні ознаки стадії СНІД-АК:

- зменшення рівня СД4 лімфоцитів в крові - менше 500 клітин/мкл (норма більше 500 клітин/мкл);

- зниження показника співвідношення СД4/СД8 нижче 1,0 (норма 1,5 - 2,0); 

- анемія, і/або лейкопенія, і/або тромбоцитопенія, і/або лімфопенія;

- підвищення вмісту імуноглобулінів А та G в сироватці крові (норма Ig A - 2,1 ± 0,1 г/л, Ig G 9,8 ± 0,6 г/л);

- підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів

  (норма 35,4 ± 4,9 од. опт. щільності);

- анергія шкіри  в  реакції  гіперчутливості сповільненого типу.

Діагноз СНІД-АК встановлюється при наяв­ності двох клініч­них симптомів та не менш як двох лабораторно-діагностичних ознак, що відповідають наведеним вище критеріям СНІД-АК.

Іноді хвороба зі стадії первинних проявів досить швидко переходить до стадії СНІДу без попередньої стадії СНІД-АК. Імовір­ність швид­кого переходу від ПГЛ до СНІДу суттєво збільшується при появі у пацієнта одного з наступних симптомів:

   - нічні поти;

- спленомегалія;

- неодноразові загострення оперізуючого герпесу;

- лихоманка.

Прогнозуюче значення мають рівень СД4, рівень р24 антитіл, р24 антигена. Однак вирішальне прогнозуюче значення має рівень вірусного навантаження.

 

СНІД

 

СНІД є кінцевою стадією клінічного перебігу ВІЛ-інфекції. На перший план виступає картина опортуністичних інфекцій і/або пухлин. Їх поява пов'язана з дефі­цитом клі­тинного імунітету, чинником якого є ВІЛ. Сам термін "опортуністичні" інфекції підкреслює той факт, що ці інфекційні процеси практично не реєструються у осіб з нормальним рівнем імунної відповіді і розви­ваються тільки у випадках глибокої імунодепресії.

При лабораторному дослідженні на цій стадії в сироватці крові пацієнтів, як правило, виявляється антиген р24, знижується рівень антитіл до ВІЛ (можливо їх зникнення), має місце значне зниження СД4-лімфоцитів, лейкопенія, лімфоцитопенія, анемія.

 

 

З інших класифікацій ВІЛ-інфекції заслуговує на увагу найбільш поширена класифікація центру по контролю за інфекційними захворюваннями (CDC) в США, яка переглянута в 1993 році та враховує не тільки клінічні категорії, але і рівень СД4 клітин. У відповідності з класифікацією CDC, діагноз СНДу установлюється особам, які мають рівень СД4 лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл крові, навіть при відсутності СНІД-індикаторних хвороб.

 

Класифікація ВІЛ-інфекції CDC (Центра по контролю за захворюваннями), США, 1993 рік

 

 

Клінічні категорії

Рівень СД4 клітин

А

Безсимптомна, гостра (первинна) ВІЛ-інфекція

або ПГЛ

В

Маніфесна, але

ні А

ні С

С

СНІД-індикаторні стани

1) >500/мкл

А1

В1

С1

2) 200-499/мкл

А2

В2

С2

3) <200/мкл

А3

В3

С3

Стадія СНІДу.

 

Категорія А включає безсимптомних ВІЛ-серопозитивних осіб, осіб з периферійною генералізованою лімфаденопатією (ПГЛ), а також гострою первинною ВІЛ-інфекцією.

Категорія В включає різні синдроми. Найважливішими з них є орофарінгеальний кандидоз, рецидивуючий кандидозний вульвовагиніт, бацилярний ангіоматоз, цервікальна дисплазія, цервікальна карцинома; загальноінфекційні симптоми (лихоманка або діарея більше місяця); "волосиста" лейкоплакія язика, оперізуючий герпес, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, запальні захворювання органів малого тазу, периферійна нейропатія, лістеріоз та ін.

Категорія С - тяжка симптоматика (СНІД-індикаторні хвороби, стани, що визначають діагноз СНІДу).

При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекції в категорії В її рекомендується зберігати, навіть якщо досягнуто успіхів у лікуванні. Разом з тим, якщо є підстави підтвердження діагнозу категорії С, згідно з переліком СНІД-індикаторних хвороб, що входять до Європейського визначення випадку СНІДу (Бюл. ВООЗ 1988 р. з доповненнями 1993 р.), треба це робити негайно.

 

 

Обгрунтування клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції

 

Клінічний діагноз ВІЛ-інфекції грунтується на:

1. Виявленні антитіл до ВІЛ в сироватці крові при лабораторному дослідженні (ІФА, ІБ).

2. Епідеміологічних даних (належність до груп підвищеного ризику поведінки, сексуальний контакт з ВІЛ-інфікованим, реципієнція крові, народження від ВІЛ-інфікованої матері).

3. Відповідних клінічних симптомах.

 

Клінічна стадія захворювання визначається за її характерними ознаками.

Наприклад:

1. На підставі виявлення антитіл до ВІЛ при лабо­ра­тор­них дос­лід­женнях (ІФА,ІБ), епідеміологічного анамнезу (стате­вий контакт з ВІЛ-інфікованим або вживання наркотиків ін`єк­цій­ним шля­хом) та наявності генера­лі­зо­ва­ної лімфаденопатії встановлюється діагноз: ВІЛ-інфекція, ПГЛ.

2. На підставі  виявлення  ан­ти­тіл до ВІЛ при ла­бо­­раторних дослідженнях (ІФА,ІБ), епіде­міо­ло­гіч­ного анам­не­зу та наяв­нос­ті в анамнезі повторного оперізуючого  лишаю (що є ознакою  ста­дії СНІД-АК) ставиться діагноз: ВІЛ-інфекція, стадія СНІД-АК.

 

Терапія ВІЛ-інфекції

 

Основними принципами терапії хворих на ВІЛ-інфекцію є:

- максимально ранній  початок етіотропної терапії з вибором необхідного мінімуму лікарських   препаратів;

-  рання діагностика вторинних захворювань та  їх своєчасне лікування;

- створення   відповідного психологічного режиму;

- попередження   або   віддалення розвитку уражень, які загрожують життю.

Стратегією і тактикою комплексної терапії передбачена первинна та вторинна профілактика опортуністичних інфекцій. Імунодефіцит потребує первинної профілактики пневмоцистної пневмонії, туберкульозу, криптококової та іншої грибкової інфекції, герпес вірусних інфекцій. Етіотропні препарати з цією метою призначаються при рівні CD4-лімфоцитів нижче 200 в 1 мкл. Вторинна профілактика опортуністичних інфекцій проводиться етіотропними засобами для попередження рецидивів хвороби.

 

Принципи терапії

1. Протиретровірусна терапія.

2. Лікування опортуністичних інфекцій.

Первинна профілактика (при CD4 нижче 200 в мкл .).

Вторинна профілактика (для попередження рецидиву).

 

Протиретровірусна  терапія

Метою призначення протиретровірусної терапії є пригнічення реплікації вірусу (ВІЛ) та попередження прогресування інфекції. Вона обов'язково призначається хворим в стадіях клінічних проявів: гострій, СНІД-АК, СНІД; та в інших стадіях, в залежності від  імунного статусу та вірусного навантаження. Рекомендується починати антиретровірусну терапію при концентрації РНК-ВІЛ в плазмі більше 10 000 - 20 000 копій в 1 мл, рівні СД4 - лімфоцитів нижче 500/мкл.

Застосовується дві категорії  терапевтичних  препаратів:

1) інгібітори зворотньої транскриптази

- нуклеозидні - зидовудин (ретровір), ламівудин (епівір), відекс (діданозін), ставудін (зерит);

 - ненукліозидні - невірапін (вірамун) та інші;

2) інгібітори протеаз

 - індинавіра сульфат (криксиван) та інші.

В разі відсутності клінічної симптоматики протиретровірусна терапія проводиться при рівні СД4<300 клітин/мкл, вірусному навантаженні більше 10 000 - 20 000 копій РНК ВІЛ в мл, обов'язково  за безперервною схемою.

Дуже важливим е дисциплінованість пацієнта та інформованість про необхідність суворо по годинам у визначеному ритмі приймати призначені препарати.

Для підсилення терапевтичного ефекту та попередження розвитку резистентності вірусу рекомендується як початкова (“стартова”)  комбінована високоактивна антиретровірусна терапія. Найбільш ефективна є потрійна комбінація двох інгібіторів зворотньої транскриптази та одного інгібітора протеаз (наприклад зидовудин+ламівудин+індинавіра сульфат.

В комбінації оптимальні дози кожного препарату:  

- зидовудин - 500 - 600 мг на добу;

- ламівудин - 150 - 300 мг на добу;

- індинавіра сульфат - 800 мг кожні 8 годин.

  Вказані препарати зареєстровані в Україні.

В останній час з`явились дані про використання ненуклеозідних інгібіторів зворотньої транскриптази в комбінації з нуклеозидними інгібіторами зворотньої транскриптази та інгібіторами протеаз, що повинно призупинити розвиток резистентності до цих препаратів.

Найбільш інформативним для контролю відповіді на антиретровірусну терапію є моніторинг вірусного навантаження. Також рекомендовано моніторинг клінічного та імунологічного (СД4) стану хворого. Метою антиретровірусної терапії є зниження вірусного навантаження нижче порогу визначення, що є показником її ефективності, разом з припиненням прогресії (або регресією) клінічних проявів та ростом рівня СД4.

Терапія опортуністичних інфекцій*

 

Значне місце в лікуванні хворих на СНІД займає тера­пія вторинних інфекцій, серед яких частіше всього зустрі­чають­ся пневмоцистна пневмонія, кандидоз, тубер­кульоз, токсо­плаз­моз, герпесвірусні інфекції.

 

Лікарські засоби, які найчастіше використовуються.

1. Ко-тримоксазол (септрин, бісептол).

2.Флуконазол (дифлюкан, нізорал)ю

3.Ацикловір (зовіракс).

4.Валацикловір (вальтрекс).

5.Ганцикловір (цимевен).

6.Піриметамін.

7.Ізоніазід, рифампіцин.

8.Роферон-А (інтерферон альфа).

9.Антибіотики: цефалоспорини ІІІ генерації, глікопептиди (ванкоміцин), макроліди (азитроміцин, кларітроміцин), фторхінолони, лінкозаліди (кліндаміцин), ацилуреоідопеніциліни (мезлоцилін, азлоцилін).

 

П н е в м о ц и с т н а   п н е в м о н і я  зустрічається приблизно у 85% хворих на СНІД. Вона нерідко закінчується леталь­но.

Для лікування призначається внутрішньовенно чи перо­раль­но триметоприм  по 15 -20 мг/кг на добу разом з сульфо­ме­то­кса­зо­лом по 75 - 100 мг/кг на добу (синоніми: ко-тримоксазол,  септрін,  оріприм). Добову дозу дають за 4 прийоми. Курс лікування триває 21-24 доби.  При цьому іноді хворі скаржаться на нудоту, лихоман­ку, спостерігається гепатотоксична дія препаратів, пригні­чен­ня гемопоезу. При такому стані призначається пентамідин по 4 мг/кг на добу, препарат вводять повільно внут­рішньовенно  протягом години і більше. Можливі побічні ефекти: гіпотензія, лихоманка, гіпо- та гіпер­глі­кемія, ане­мія, нейтропенія, панкреатит, нефротоксич­ність, арит­мія. Схема резерву: кліндаміцин 900 мг в/в кожні 8 годин протягом 21 дня в сполуці з примахіном в дозі 30 мг перорально 1 раз на добу протягом 21 дня. При важкому перебігу пневмоцистної пневмонії приз­на­чають корти­кос­те­роїди по 30 мг внутрішньовенно два рази на добу протягом 5 днів, а потім 15 - 20 мг внутрішньовенно протягом всього періоду антимікробної терапії. Кортикостероїди попереджують розвиток дихальної недостат­ності.

 

Г р и б к о в і і н ф е к ­ц і ї. До них належить кандидоз, який частіше за все викликають Candida albicans. Уражуються слизові оболонки порожнини рота, стравоходу. Лікування кандидозу: ністатин - призначають по 3 млн од. на день та/або клотримазол - по 30 - 50 мг на день;  кетоконазол - по 200 - 400 мг на день при орофа­рин­ге­аль­ній локалізації та по 600 - 800 мг при локалізації в стравоході. Слід передба­чити несумісність цього препарату з антацидами та антигістамінними середниками.

Флуконазол (дифлюкан) - антигрибковий препарат 3-го покоління, активний проти різних видів грибів, особливо при  системних мікозах, 70%  його проникає через гематоенцефалічний бар'єр з накопи­ченням в ткани­нах мозку. При кандидозі стравоходу призначається : в перший день - 200-400 мг, надалі протягом 3-х тижнів по 100-200 (400) мг на день. Висока ефектив­ність дифлюкану та низька час­то­та побічних ефектів спостерігається при лікуванні криптококового менінгіту, препарат призначається у  дозах 200 - 400 мг на добу протягом 6 - 8 тижнів.

Препарат резерву є амфотеріцин В.

Т у б е р к у л ь о з. В 70-100% випадків туберкульозу у хворих на СНІД, туберкульоз спочатку розвивається як легеневий процес, а при подальшому прогресуванні імунодефіциту в 25-70% випадків виявляються позалегеневі вогнища.

Всім ВІЛ-інфікованим необхідно проводити рентгенологічне обстеження органів грудної клітки. При виявленні у ВІЛ-інфікованих туберкульозних змін в легенях неясної активності  їх слід розцінювати як хворих на туберкульоз і проводити лікування  протитуберкульозними препаратами (ізоніазид+рифампіцин+піразинамід+етамбутол) протягом 6 місяців. При появі легеневої симптоматики (кашель, фебрильна чи субфебрильна температура тіла, кровохаркання та інші) необхідна рентгенограма грудної клітки в динаміці і активна протитуберкульозна терапія.

При виявленні хворих з поширеними десимінованими формами туберкульозу легень, казеозної пневмонії, деструктивним туберкульозом ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД необхідна багатомісячна (12 і більше місяців) стаціонарна терапія і ізоляція від інших хворих. Лікування таких хворих проводять 4 або 5 протитуберкульозними препаратами, які призначають одночасно в повній добовій дозі. Показане постійне застосування піридоксину 0,005 г та тиаміну 0,01 г на добу.

У хворих на СНІД часто визначаються ускладнені форми туберкульозу при негативних туберкулінових пробах. Вражаються бронхи з формуванням свіщів, плевра, перікард, лімфовузли. У деяких хворих спостерігається гострий перебіг захворювання з розвитком міліарних вогнищ в різних органах.

 

Т о к с о п л а з м о з. У осіб з імунодефіцитом латентна токсоплазмова інфекція може реактивуватися з розвитком дисимінованих форм. Таким чином всі пацієнти серопозитивні одночасно по ВІЛ і Т.gondii повинні розглядатись з самого початку під ризиком захворювання токсоплазмовим енцефалітом. Тосоплазмова інфекція у хворих на СНІД проявляється в більшості випадків у тяжкій формі енцефаліту, яка загрожує життю хворго. Дисимінований токсоплазмоз у хворих на СНІД, крім  токсоплазмового енцефаліту, проявляється також іншими ураженнями органів (як правило при рівні СД4 лімфоцитів менше 150/мкл): токсоплазмова пневмонія, міокардит, токсоплазмоз органу зору, токсоплазмовий орхіт.

Лікування токсоплазмозу проводять протимікробними  хіміопрепа­ра­тами - сульфадіазином перорально чи в/в в дозах 4 - 8 г на день за  4  прийоми  та піриметаміном, починаючи  з дози 200 мг на день, за цим 50 - 70 мг на день перорально. Обидва препарати досить токсичні для людини і викли­кають побічні ефекти: пригнічення гемо­пое­зу, лейкопенію, ли­хо­­манку, висипку, можлива нефро­ток­сич­ність.  Можлива комбінація кліндаміцину 2400 - 3600 мг на день та периметаміну 75 мг на день.

До терапії обов`язково додають фолінову кислоту (лейковорин) 5 - 15 - 50 мг на добу, застосовують дексаметазон по схемі.

При будь якій схемі лікування токсоплазмового енцефаліту симптоми покращання з`являються на 8 - 10 день,  але лікування повинно продовжуватись протягом 6 - 9 тижнів, а наступним є профілактика рецидивів. Для лікування токсоплазмового енцефаліту почали застосовувати нові макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, кларітроміцин).

 

Г е р п е с в і р у с н і і н ф е к ц і ї  при СНІДі. На фоні імунодефіциту частіше всього маніфестують або генералізуються наступні  герпес вірусні інфекції: спричинені Herpes simplex virus, Сytomegalovirus, Varicella zoster virus.

- Herpes simplex virus у хворих на СНІД уражує не тільки слизові оболонки та  шкіру, а й викликає специфічний енцефаліт.

При даній патології ефективні ацикловір  по 800-1000 мг. на добу перо­раль­но або валацикловір по 1000 - 2000 мг на добу. У важких випадках зовіракс вводять парентерально по 15 мг/кг на день в три прийоми внут­ріш­ньо­вен­но крапельно протягом 1 години, курс лікування-  мінімум 10 днів. Надалі проводиться  підтримуюча терапія  по 400-600 мг на день. При герпесі слизових оболонок губ, гер­пе­тич­них кератитах, геніталь­но­му герпесі ацикловір застосовується також місцево у вигляді 5% емульсії.

- Varicella zoster virus викликає оперізуючий лишай, який може бути маніфестним проявом ВІЛ-інфекції.  Призначають ацикловір перорально в дозах по 4000 мг на добу (800 мг 5 разів на день) протягом 7 - 10 днів, або (краще) валацикловір по 3000 мг на добу (1000 мг 3 рази на день) протягом мінімум 7 - 10 днів.

  - Сytomegalovirus уражає очі (хоріоретиніти), цент­­раль­ну нервову систему (енцефаліт), легені (пневмонії), шлунково-кишковий тракт (вираз­ко­ві коліти). Для лікування застосовується ганцикловір внутрішньовенно крапельно в дозах 5 - 10 мг/кг на добу 2  порціями. Курс лікування - 2 - 3 тиж­ні. Для подальшого підтримуючого лікування ганцикло­вір вводять 5 - 7 разів на тиждень (6 мг/кг в/в/1 год, 1 раз на добу).

 

Профілактика опортуністичних захворювань

Профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться  хво­рим на ВІЛ-інфекцію з рівнем CД4 лімфоцитів менше 200 клі­тин/мкл (первинна профілактика) та хворим, які раніше пе­ренесли пневмоцистну пневмонію (вторинна профілак­тика). При невідомому рівні СД4 профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться хворим на СНІД-АК при наявності легеневої па­то­логії, а також всім хворим в стадії СНІДу. Препаратом вибору є ко-тримоксазол (бі­сеп­тол 480 або септрин для дорослих); для первинної профілактики - щоденно протягом 3-х днів на тиждень по 1 пігулці протягом всього життя, дітям - зі зменшенням дози відповідно до ваги.

Для вторинної профілактики протягом 4 тижнів після закінчення курсу лікування на стадії гострого процесу препарат приймають щоденно по 1 таблетці, потім при відсутності негативної клінічної та рентгенологічної динаміки переходять на схему первинної профілактики. При наявності ознак акти­ва­ції пневмоцистної інфекції (поява або по­си­лен­ня задухи, збільшення інтерстиціальних змін в легенях) призначають що­ден­­ний прийом препарату. Якщо хворий погано сприймає бісептол, застосовується дапсон по 0,05 г на добу щоденно.

 

Профілактика грибкових інфекцій.

 

У хворих на ВІЛ-інфекцію найчастіше зустрічається грибкове ура­жен­ня кандидозної етіології. Для профілактики застосо­вують один з перелічених препаратів:

 - ністатин 2,0 на добу щоденно;

 - флуконазол (дифлюкан) 0,15 один раз на тиждень;

 - флуконазол 0,05 щоденно.

 

Профілактика туберкульозу.

 

ВІЛ-інфікованим з позитивною туберкуліновою про­бою, особам, які мали контакт з хворими на відкриту форму ту­бер­кульо­зу, хворим з рівнем СД4<200 клітин/мкл призначають профілактичний прийом ізоніазиду 300 мг на день протягом 12 місяців; при рівні СД4<100 клі­тин/мкл - ріфампіцин по 0,3 - 0,6 на добу протягом 12 місяців.

  * Додатково звертатись до відомчої інструкції МОЗ України «Организация и проведение мероприятий  по  диагностике,

лечению и профилактике опортунистических паразитозов при СПИД». Київ 1990 р.

 

 

Диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими та хворими на СНІД

 

Термін «диспансеризація» при ВІЛ-інфекції визначає систему комплексних лікувально-профілактичних, соціально-психологічних і гігієнічних заходів, що спрямовані на подовження активного періоду життя та працездатності людей, які інфіковані ВІЛ, шляхом активного виявлення ознак прогресування захворювання, профілактики і своєчасного лікування опортуністичних інфекцій та психосоціальної підтримки.

Мета диспансеризації - подовжити життя людини, ура­же­ної ВІЛ, зробити його соціально змістовним і економічно продуктивним.

Завданням диспансеризації є:

n динамічний нагляд за ВІЛ-позитивними особами та хворими на СНІД;

n своєчасне виявлення ознак прогресування ВІЛ-інфекції;

n надання комплексної лікувально-профілактичної допомоги;попе­ред­жен­ня розвитку опортуністичних інфекцій (як кофакторів прогресування ВІЛ-інфекції);

n психологічна підтримка, до­­по­­мо­­га в соціальній адаптації та психологічне консульту­­ван­­ня ВІЛ-інфікованих, їх рідних та близьких.

  Принципи диспансеризації:

Добровільність - диспансерний нагляд здійснюється на добровільних засадах.

Конфіденційність - право пацієнта зберегти таємницю діагнозу (нерозголос інформації про ВІЛ-позитивність, зведення до мінімуму кількості  людей, які повідомлені про факт інфікування). Недодержання медичними працівниками принци­пу конфіденційності є найбільш частим механізмом, що «за­­пус­кає» протиправні дії відносно інфікованої ВІЛ людини, а іноді непоправно руйнує її особисте і соціальне жит­тя.

Доступність - максимальне наближення усіх видів медичної допомоги до люди­­ни.

Багатопрофільність - широкий діапазон медичної допомоги, яка надається в амбулаторних умовах.

Надання психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД.

Одним з головних чинників охорони суспільства від подальшого розповсюдження вірусу імунодефіциту людини є дотримання здоровими та ВІЛ-інфікованими особами соціально-відповідального способу життя, що обмежує поширення ВІЛ-інфекції.

Умовою дотримання ВІЛ-інфікованими такого способу життя є надання ВІЛ-позитивним особам та хворим на СНІД, їх рідним та близьким необхідного обсягу психологічної  підтримки.

Психологічну підтримку ВІЛ-інфікованим в умовах лікувально-профілактичних закладів надають лікарі:

- психотерапевти;

- психологи;

- лікарі інших спеціальностей, які здійснюють диспансерний нагляд і лікування таких пацієнтів та мають відповідну професійну підготовку.

Метою психологічної підтримки є надання цим пацієнтам:

- безпосередньої емоційної, психологічної підтримки;

- сприяння корекції їх з негативної, руйнівної поведінки щодо себе, оточення та суспільства на позитивну, життєстверджуючу;

- роз'яснень їх прав та обов‘язків, ознайомлення із заходами індивідуальної профілактики для запобігання інфікуванню контактних осіб, можливостей медичного і соціального нагляду;

- інформації – попередження про обов'язкову відмову від донорства крові та (чи) її компонентів і кримінальну відповідальність за завідоме поставлення в небезпеку зараження та зараження іншої особи (осіб) ВІЛ. ВІЛ-інфікована особа зобов‘язана письмово засвідчити факт одержання зазначеної інформації та попередження.

Інформація про захворювання, шляхи інфікування, форми  поведінки, яких повинна дотримуватись інфікована  особа, має викладатись зрозумілою пацієнтові мовою (без зловживання науковою термінологією) і бути об`єктивною, конкретною, логічною та послідовною.

Лікар має висловлюватись дуже відповідально, оскільки практично постійно при роботі з ВІЛ-інфікованими та їх близькими виникає необхідність обговорювати питання їх прав та обов’язків, а також інші юридичні проблеми.

 

Патолого-анатомічні зміни в органах при СНІДі

 

Патологія печінки.

 

Найбільш типові патологічні процеси:

1. Інфекції: атипічна мікобактеріальна інфекція, крипто­ко­коз, цито­мегаловірусна інфекція та вірусний гепатит;

2. Саркома Капоші;

3. Неспецифічні зміни.

Атипічна мікобактеріальна інфекція характеризується скупченням гістіоцитів як по ходу портальних трактів,  так і в середині часточок. Якщо утворюються гранульоми, то вони також складаються із гістіоцитів, лімфоцитарна реакція слабка або відсутня. Гістіоцити мають світлу гранулярну цитоплазму, ШИК-позитивні і їх можна переплутати з такими при хворобі Унпла. При фарбуванні по Ціль-Нільсену в цих клітинах виявляються M. avium intracellulare.

Криптококова інфекція може тяжко уражати всю печінку. Грибки виявляються в синусоїдах (одиночні або у вигляді скупчень), запальна реакція дуже слабка.

Приблизно в 25% випадків СНІДу зустрічається вірусний гепатит В. Діагноз підтверждується імуноморфологічним виявленням антигену вірусу гепатиту В.

Саркома Капоші може уражати печінку, осередки локалізуються в ділянці воріт печінки і по ходу портальних трактів.

Неспецифічні зміни в печінці у хворих на СНІД виникають в ре­зуль­та­ті масивної терапії антибіотиками, цитостатиками і кортикостероїдами.

 

Ураження стравоходу

  У хворих на СНІД ураження слизової оболонки стравоходу  звично обумовлено канди­до­міко­зом, мікобактеріями, вірусами герпесу або цитомегаловірусом.

Шкіра та слизові оболонки

  Порожнина рота, глотки, зовнішніх геніталій часто уражаються саркомою Капоші. Характерні також кандидозні виразки, некротичний гінгівит, здебільшого герпетичний; зустрічається себорейний дерматит, а також інші шкірні синдроми: псоріаз, оперізуючий лишай, герпес, контагіозний молюск, сифіліс.

Для саркоми Капоші при СНІДі характерні інфільтративно-бляшкові блідо-червоні вогнищеві ураження, які розташовані не тільки на нижніх кінцівках,  й на обличчі, зовнішніх геніталіях та інших ділянках шкірного покриву. Вузлуваті утворення бувають дуже рідко.

При гістологічному дослідженні виявляються осередки хаотичного ангіогенезу з утворенням тонкостінних судинних порожнин, розростання веретеноподібних клітин, лімфоїдно-плазмоклітинна і макрофагальна інфільтрація, гемосидероз, еритрофагія.

Ураження сітківки

  Часто розвиваються як алергічна реакція при пневмоцистній пневмонії або спричинені цитомегаловірусом.

 

Патологія серця при СНІДі

У хворих на СНІД зустрічається епікардіальна форма саркоми Капоші і лімфо­саркоми;  крово­ви­ли­ви у перикард, міокардит і пери­кар­дит часто викликані опортуністичною вірусно-бактеріальною, гриб­ковою або протозойною інфекцією.

Більш ніж у 60% розтинів померлих від СНІДу виявлено хронічний гістіоцитарний («ідіопатичний») міокардит.

 

Патологія нирок при СНІДі

Найбільш части­м проявом ВІЛ-асоційованої нефропатії є фокальний сегментарний гломерулосклероз з депозитами імунних комплексів в клубочках, мікрокістоз канальців, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація строми, що характерно для, так званого, тубінтерстиціального нефриту. При електронній мікроскопії структури, які нагадують вірусні частинки, виявляються в ендотелії клубочків і клітинах стромального інфільтрату. Нирки впродовж всієї хвороби майже до розвитку уремії не зменшуються в розмірах. Диспропорція зміни нефронів і виявлення інтерстиціального фіброзу може пояснювати збереження нормальних розмірів нирок.

 

Лімфаденопатія

Морфологічні зміни в лімфатичних вузлах при ВІЛ-інфекції спостерігаються на всіх етапах - від моменту первинного інфікування ВІЛ до

розвитку СНІДу. Вони включають широкий спектр проявів - від фолікулярної гіперплазії до виснаження лімфоїдної тканини.

Виділяють наступні варіанти морфологічних змін лімфатичних вузлів при інфікуванні ВІЛ:

1. Персистуючі лімфаденопатії:

типу 1А - з переважанням фолікулярної гіперплазії;

типу 1В - схожі на мультицентричний синдром   Кастльмана.

2. Лімфаденопатія з псевдоангіоімунобластною дифузною гіперплазією.

3. Атрофія та фіброз лімфатичних вузлів з глибоким виснаженням лімфоїдної тканини та гіперплазією судин.

4. Пухлини  лімфатичних вузлів:

злоякісні В-клітинні лімфоми (імунобласні, лімфобласні, типу Беркитта);

саркома Капоши.

5. Морфологічні зміни лімфатичних вузлів, обумовлені опортуністичними інфекціями.

При фолікулярній гіперплазії фоликули дуже великі, неправильної форми, іноді розповсюджуються майже на весь вузел. Гіперплазовані герминативні центри оточені мантійними зонами, які часто мають вигляд переривчастих і втрачають характерне концентричне розташування лімфоцитів, останні можуть проникати в герминативні центри. По мірі ущільнення фоликулів в середині герминативних центрів збільшується кількість центробластів, мітозів. Дос­лід­жен­ня за допомогою моно­кло­наль­них антитіл виявляє зростан­ня субпопуляції Т8 лімфоцитів-супресорів. В парафо­лі­куляр­них синусах багато моноцитозних клітин з слабо еозинофільною цитоплазмою. Електронномікроскопічні та імуноморфо­ло­гічні дані показують, що дендритні клітини і Т4 лімфоцити в герми­нативних центрах інфіковані ВІЛ, в них виявляються ознаки активації і накопичення вірусної РНК.

Паракортикальна зона також звичайно гіперплазована, представ­лена переважно малими лімфоцитами, імунобластами, зустрічаються нейтро­філь­ні лейкоцити.

Лімфатичні вузли при СНІДі можуть масивно уражатися різно­маніт­ни­ми опортуністичними інфекціями, саркомою Капоші, злоякісними лім­фо­ма­ми. Саркома Капоши у дітей частіше виникає до 10 років життя,чим молодша дитина, тим частіше виникають ураження лімфовузлів та менше шкіри. При опортуністичних інфек­ціях часті гранульоматозні процеси. Інфекції вкрай агресивні, швидко генералізуються, стійкі до терапії.

 

 Методичні рекомендації «Про удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД» розроблені фахівцями Київского НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського за участю  головних позаштатних спеціалістів МОЗ під загальною редакцією проф.А.М.Щербінської.

Автори: д.м.н. А.Д.Вовк, д.м.н. Н.Г. Гойда, С.М.Антоняк, Л.В. Бочкова, Р.М. Дегтярева, д.м.н., проф. Д.Ф. Кириченко, , О.П.Пурик, к.м.н. М.Д.Андрєєв.  

 

 

 

Начальник Головного управління

організації медичної допомоги

населенню Н.Г.Гойда