стандарти надання медичної допомоги в Україні
 

Навігація

За напрямком медицини


Бронхіальна астма; Протокол діагностики та лікування


  • Протокол діагностики та лікування  бронхіальної астми у дітей
    • Додаток до наказу МОЗ №767 від 27-12-2005
    • Тема, опис документа: Протокол діагностики та лікування
    • Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
    • Напрямок медицини: Дитяча алергологія
    • Клінічний стан, патології: Бронхіальна астма
этол форт


Додаток №2

 

 ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗУкраїни

від 27.12.2005 № 767

 

ПРОТОКОЛ

ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

 

Шифри МКХ –10:

J45 Астма.

J45.0 Астма з перевагою алергічного компонента.

J45.1 Неалергічна астма.

J45.8 Змішана астма.

J45.9 Астма неуточнена.

J46 Астматичний стан

 

1. ТЕРМІНОЛОГІЯ

Бронхіальна астма – хронічне запалення дихальних шляхів з поширеною, але варіабельною, зворотньою обструкцією і зростаючою гіперреактивністю до різних стимулів, зумовлене специфічними імунними (сенсибілізацією та алергією) або неспецифічними механізмами, головними клінічними ознаками якого є повторні епізоди свистячих хрипів, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час за рахунок бронхоспазму, гіперсекреції слизу і набряку слизової оболонки бронхів.

2. КЛАСИФІКАЦІЯ

2.1. За формою:

-  атопічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів (алергенів тваринного і рослинного походження, а також  деяких простих хімічних сполук) у дітей з атопічною конституцією;

- інфекційно-алергійна (ендогенна, J45.1), при якій тригером початку і наступних загострень хвороби виступають антигени збудників гострих, рецидивних і хронічних інфекцій респіраторного тракту;

- змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

2.2. За перебігом захворювання:

- інтермітуючий (епізодичний) перебіг;

- персистуючий (постійний) перебіг.

2.3. За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється перед початком лікування):

Ступінь 1 — інтермітуюча бронхіальна астма:

 короткотривалі симптоми виникають рідше 1 разу на тиждень,

 короткотривалі загострення (від декількох годин до декількох днів), 

 нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць, 

 нормальні значення показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) між загостреннями, 

 об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) або пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШВ) ? 80 % від належної величини,

 добові коливання ПОШВ або ОФВ1 < 20 %. 

Ступінь 2 — легка персистуюча бронхіальна астма:

 симптоми виникають частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день,

 загострення можуть порушувати активність і сон, 

 нічні симптоми виникають частіше 2 разів на місяць, 

 ОФВ1 або ПОШВ ? 80 % від належної величини,

 добові коливання ПОШВ або ОФВ1 — 20–30 %.

Ступінь 3 — середньоважка персистуюча бронхіальна астма:

 симптоми  виникають щоденно,

 загострення призводять до порушення активності і сну, 

 нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень, 

 необхідність у щоденному прийомі b2-агоністів короткої дії, 

 ОФВ1 або ПОШВ в межах 60–80 % від належної величини,

 добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30 %.

Ступінь 4 — важка персистуюча бронхіальна астма:

постійна наявність денних симптомів, 

часті загострення, 

часті нічні симптоми, 

обмеження фізичної активності, зумовлене астмою,

ОФВ1 або ПОШВ < 60 % від належної величини,

добові коливання ПОШВ або ОФВ1 > 30 %.

2.4. За періодом захворювання:

- період загострення;

- період ремісії.

2.5. За ускладненнями захворювання:

- легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

- хронічна емфізема легень;

- пневмосклероз;

- сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

- інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;

- спонтанний пневмоторакс;

- астматичний стан (J46) та асфіксичний синдром;

- неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втрати свідомості на висоті кашлю або приступу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

- ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного і статевого розвитку; при гормонозалежній астмі при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

 

3. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1. Основні діагностичні критерії:

1)  клінічні критерії:

типові повторні напади ядухи, переважно у нічний та вранішній час - утруднений видих і сухі свистячі хрипи над усією поверхнею грудної клітки, частіше дистанційні, які чути на відстані;

клінічні еквіваленти типового приступу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing) i напади спазматичного cухого кашлю, які призводять до гострого здуття легень і утруднення видиху; у дітей раннього віку – 3 і більше на рік рецидивів бронхообструктивного синдрому, або синдрому псевдокрупу, чи wheezing, або немотивованого нападоподібного кашлю;

експіраторна задишка, у дітей раннього віку – змішана з переважанням експіраторного компоненту;

симетричне здуття грудної клітки, особливо у верхніх відділах, втяжіння міжреберних проміжків, у тяжких випадках – трахео-стернальна ретракція;

коробковий відтінок перкуторного тону, або коробковий тон;

дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів;

висока ефективність пробної бронхолітичної і протиастматичної протизапальної терапії;

2) анамнестичні критерії:

періодичність виникнення астматичних симптомів, часто сезонний характер загострень астми;

розвиток проявів астми переважно у нічний і вранішній час, у дітей раннього віку зв’язок виникнення ознак астми з часом доби часто відсутній;

почуття стиснення у грудній клітці;

поява вище зазначених ознак під час перебування в атмосфері аероалергенів, полютантів, на тлі респіраторних інфекцій, після фізичного або психо-емоційного навантаження, а також дії інших чинників, зникнення симптомів астми після припинення контакту з причинно-значущим алергеном;

супутні прояви атопії (алергійна риніт, атопічний дерматит, дермореспіраторний синдром, харчова алергія), які задовго передують початковим ознакам астми;

обтяжений по атопії сімейний анамнез.

3.2. Допоміжні критерії:

 1)  рентгенологічні критерії:

під час приступу - ознаки гострої емфіземи: підвищена прозорість обох легень, фіксація грудної клітки в інспіраторній позиції, горизонтальне розташування ребер, розширення міжреберних проміжків, низьке стояння, сплощення і мала рухомість діафрагми;

в період ремісії - ознаки хронічного бронхіту: дифузне посилення легеневого малюнка, збільшення, посилення і неструктурованість коренів легень; при прогресуванні процесу - прояви хронічної емфіземи: грудна клітка бочкоподібної форми з розширенням переднього середостіння і зменшенням серцевої тіні; при легкому перебігу будь-які рентгенологічні зміни часто відсутні;

2) функціональні критерії (враховуються у дітей, частіше понад 5 років, що спроможні правильно виконати стандартні інструкції дослідника):

обструктивний тип вентиляційних порушень за показниками ФЗД (спірометрії – форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ) і ОФВ1 більше 80%, ОФВ1/ФЖЄЛ (індекс Тиффно) більше 80%, ПОШВ більше 80%; пікфлоуметрії – ПОШВ більше 80% від належних величин);

зворотність порушень бронхіальної прохідності (ОФВ1) у бронхомоторному тесті - не менше ніж 12-15% після однієї інгаляції b2-агоніста або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

добові коливання (денний розкид) величин ПОШВ більше 20%;

наявність гіперреактивності бронхів за даними спірометрії, пневмотахометрії, пікфлоуметрії, велоергометрії з використанням провокаційних проб з бронхоконстрикторами (гістамін, метахолін, ацетилхолін, гіпертонічний розчин натрія хлориду) або з фізичним навантаженням (тільки за умов стаціонару у дітей з нормальною функцією легень);

3) лабораторні критерії:

підвищений рівень еозинофілії крові;

алергологічні критерії:

підвищений рівень еозинофілів у мокротинні та носовому слизу;

підвищений рівень загального імуноглобуліну Е (IgE) у сироватці крові (лише деякою мірою посередньо вказує на наявність атопічного статусу);

позитивні результати скарифікаційних шкірних проб (прик-тестів) у дітей віком старше 5 років (свідчать про атопічний статус, для діагностики бронхіальної астми малоінформативні, але допомагають визначити фактори ризику і тригери, що використовують для рекомендацій по контролю за факторами оточуючого середовища; можливі хибні позитивні і негативні результати);

підвищені рівні алергенспецифічних IgE у сироватці крові (проводиться у дітей будь-якого віку, за інформативністю не перевищують шкірні тести).

 

3.3. Критерії важкості нападу бронхіальної астми у дітей

 

 

Ознака

Інтермітуючa астма

(І ступінь)

Перситуюча астма

легка

(ІІ ступінь)

середньоважка

(ІІІ ступінь)

важка

(ІV ступінь)

 

1

2

3

4

5

Положення у ліжку

Вільне

Може лежати

Частіше сидить

Сидить, нахилившись уперед

Поведінка дитини

Не порушена

Не змінена, або дещо збуджена, апетит збережений

Частіше збуджена, труднощі при годуванні

Дитина схвильована, злякана, збуджена,  відмовляється їсти

Мова

Звичайна

Звичайна, розмовляє реченнями

Розмовляє окремими фразами

Мовчить, або вимовляє окремі слова

Колір шкіри

Звичайний

Звичайний

Блідий

Можливий ціаноз

Задишка

Немає у спокої, або незначна при ходьбі

Немає у спокої, або незначна при ходьбі

Є у спокої, при розмові експіраторна задишка

Різка експіраторна задишка у спокої, дихальна “паніка”

Дистанційні хрипи

Немає

Немає, або є на видиху

 

 

Є,  гучні

Є,  частіше гучні

Участь в акті дихання допоміжної мускулатури

Немає, або

слабке втяжіння міжреберних проміжків

Немає, або слабке втяжіння міжреберних проміжків

Втяжіння міжреберних проміжків, яремної ямки та грудини

Важка міжреберна і трахеостернальна ретракція, напружен-ня крил носу.

Частота дихання*

Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин

Збільшена у межах до 30% від належних вікових величин

Збільшена у межах 20-30% від належних вікових величин

Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин

Частота серцевих скорочень**

Нормальна

Нормальна або збільшена на 20% від належних вікових величин

Збільшена в межах 20-30% від належних вікових величин

Збільшена в межах більше 30% від належних вікових величин

Дані аускультації

Wheezing у кінці видиху

Wheezing у кінці видиху, свистячі хрипи на фоні жорсткого дихання

Wheezing на вдиху і види-ху, гучні свистячі хрипи на фоні жорсткого дихан-ня з послабленням його у нижніх відділах легень

Можливе щезнення дихальних звуків

Парадоксальний пульс***

Немає

Немає або менше 10 мм рт. ст. від належних величин

Може бути 10 – 25 мм рт. ст.

Частіше є, в межах 20-40 мм рт. ст.

ПОШВ після першого вве-дення бронхолітика у % від належної або кращого у хворого індивідуального значення

Більше 80%

Більше 80%

Біля 60 – 80 %

Менше 60%

РаО2 (при диханні повітрям)

Нормальний

Нормальний рівень, аналіз не потрібний

Більше 60 мм рт. ст.

Менше 60 мм рт. ст., можливий ціаноз

РаСО2 (при диханні повітрям): гіперкапнія частіше розвивається у маленьких дітей, ніж у підлітків і дорослих

Менше 45 мм рт. ст.

Менше 45 мм рт. ст.

Менше 45 мм рт. ст.

Більше 45 мм рт. ст., можлива дихальна недостатність

SatO2 (при диханні повітрям) ****

Більше 97%

Більше 95%

91 – 95%

 Менше 90%

 

Примітка: Важкість приступів характеризується наявністю декількох параметрів, але не обов’язково усіх.

 * Нормальна частота дихання у дітей у стані неспання:

   Вік Частота дихання

< 2 місяців   < 60 на хвилину

2-12 місяців   < 50 на хвилину

1-5 років   < 40 на хвилину

6-8 років   < 30 на хвилину

** Нормальна частота серцевих скорочень у дітей під час неспання:

  Грудного віку   2-12 місяців < 160 на хвилину

  Дошкільного віку 1-2 років < 120 на хвилину 

  Шкільного віку 2-8 років < 110 на хвилину

*** Парадоксальний пульс – зниження систолічного артеріального тиску (АД) під час нормального вдиху більше, ніж 10 мм рт. ст. у порівнянні із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця, що пояснюється зменшенням при цих патологіях наповнення лівого шлуночку. У здорових людей систолічний АД при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст.

**** Sat О2 (Сатурація О2) – насичення крові киснем.

4. ЛІКУВАННЯ

Терапія бронхіальної астми складається з лікування загострення і заходів в період ремісії.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Терапія гострого періоду незалежно від ступеню важкості починається з повторних інгаляцій b2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора (бажано через спейсер).

4.1. Ведення хворих дітей із загостренням бронхіальної астми.

Пацієнти з високим ризиком смерті від бронхіальної астми обов?язково повинні бути оглянуті лікарем після первинного лікування. Може знадобитися додаткова терапія.

Початкова оцінка: ПОШВ < 80% від належного або найкращого індивідуального значення (протягом 2 днів підряд) або > 70%, якщо немає відповіді на введення брохолітика.

Клінічні ознаки: кашель, задишка, свистячі хрипи, почуття стиснення у грудях, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння надключичних ямок

Початкова терапія:iІнгаляційний b2-агоніст швидкої дії до 3 разів за 1 год

 

Добра відповідь

Легке загострення

Якщо ПОШВ перевищує 80% від

належного або найкращого

індивідуального значення.

Відповідь на b2-агоніст зберігається протягом 4 год:

· можна продовжувати викорис-

тання b2-агоніста кожні 3-4 год

протягом 24-48 год.

Неповна відповідь

Загострення середньої важкості

Якщо ПОШВ складає 60-80% від належного або найкращого індивідуального значення:

· додати пероральний кортикостероїд;

· додати інгаляційний холінолітик;

· продовжувати використання b2-агоніста;

· проконсультуватися у лікаря.

Погана відповідь

 Важке загострення

Якщо ПОШВ складає <60% від належного або найкращого значення:

· додати пероральний кортикостероїд;

· негайно повторити введення b2-агоніста;

· додати інгаляційний холінолітик;

· негайно перевести хвору дитину у відділення невідкладної допомоги у лікарню, за можливості у машині “швидкої допомоги”.

 

Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той же день) звернутися до лікаря за рекомендаціями

У відділення невідкладної допомоги

 

 

 

Режим і дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів у дітей залежно від віку і важкості перебігу бронхіальної астми

Вік дитини

Перебіг персистуючої астми

Режим дозування

Флутиказона пропіонат

Бекламетазона діпропіонат

Будесонід

1,5 - 6 місяців

середньоважкий

50 мкг х 2 рази

50 мкг х 2 рази

50 мкг х 2 рази

важкий

50 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

50 мкг х 3 рази

6 – 12 місяців

середньоважкий

50 мкг х 2 рази

50 мкг х 3 рази

50 мкг х 3 рази

важкий

50 мкг х 3 рази

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

1 – 3 роки

середньоважкий

50 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

важкий

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 3 рази

100 мкг х 3 рази

4 – 7 років

середньоважкий

50 мкг х 3 рази

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 2 рази

важкий

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 3 рази

200 мкг х 2 рази

8 – 11 років

середньоважкий

100 мкг х 2 рази

100 мкг х 3 рази

200 мкг х 2 рази

важкий

125 мкг х 3 рази

100 мкг х 4 рази

200 мкг х 4 рази

12 – 15 років

середньоважкий

125 мкг х 3 рази

150 мкг х 3 рази

200 мкг х 3 рази

важкий

250 мкг х 2 рази

150 мкг х 4 рази і більше

200 мкг х 4 рази і більше

 

Вибір доставкового пристрою для інгаляцій у дітей. Заснований на ефективності доставки ліків, економічній ефективності та зручності використання. Стаціонарне лікування показане у випадках, якщо:

- дитина з групи високого ризику летального кінця від бронхіальної астми,

- загострення є важким (якщо після використання інгаляційних b2-агоністів швидкої дії ПОШВ залишається менше 60% від належного або найкращого індивідуального значення),

- немає швидкої і стабільної протягом не менше 3 годин реакції на бронхолітик,

- немає поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування глюкокортикостероїдами,

- спостерігається подальше погіршення стану хворої дитини.

 

Вік дитини

Пристрій, якому надається перевага

Альтернативний пристрій

До 4 років

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя

Небулайзер з маскою на обличчя

 4-6 років

Дозований аерозольний інгалятор  і відповідний спейсер з мундштуком

Небулайзер з маскою на обличчя

Старше 6 років

Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером

Небулайзер з мундштуком

 

4.2. Лікування загострення бронхіальної астми у стаціонарі.

Перевага надається лікуванню інгаляційними b2-агоністами у високих дозах і системними глюкокортикостероїдами. Якщо інгаляційних b2-агоністів немає, слід вводити внутрішньовенно теофілін.

Початкова оцінка (див. критерії важкості нападу бронхіальної астми)

Анамнез, фізикальне обстежння (аускультація, участь допоміжних м?язів у диханні, частота серцевих скорочень, частота дихання, ПОШВ або ОФВ1, SatO2, у вкрай важких хворих - гази артеріальної крові, за показанням - інші аналізи).

Початкова терапія

iІнгаляційний b2-агоніст швидкої дії, бажано через небулайзер, одна доза кожні 20 хвилин протягом 1 год.

iІнгаляція кисню до досягнення SatO2 > 90% {у маленьких дітей - 95%).

iПри відсутності негайної відповіді, або якщо пацієнт нещодавно приймав пероральні глюкокортикостероїди, або якщо є важкий приступ – системні глюкокортикостероїди.

iПри загостренні седативна терапія протипоказана.

Повторити оцінку важкості: ПОШВ, SatO2, за необхідності інші аналізи

 

Приступ середньої важкості

iПОШВ 60-80% ві належного або найкращого індивідуального значення.

iФізикальне обстеження: симптоми помірно виражені, в диханні приймають участь допоміжні м?язи.

i Інгаляційний b2-агоніст і інгаляційний холінолітик кожні 60 хвилин.

i Обговорити питання про призначення глюкокортикостероїди.

i При наявності поліпшення продовжувати лікування протягом 1-3 год

Важкий приступ

i ПОШВ <60% від належного або найкращого  індивідуального значення.

iФізикальне обстеження: різко виражені симптоми у спокої, западіння надключичних ямок.

iОцінка анамнеза: пацієнт з групи високого ризику.

i Відсутність поліпшення після початкової терапаії.

i Інгаляційний b2-агоніст і інгаляційний холінолітик.

i Кисень.

i Системний глюкокортикостероїд.

i Можливе підшкірне, внутрішньомязове або внутрішньовенне введення b2-агоніста.

i Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

i Можливе внутрішньовенне введення сульфата магнія

 

 


Добра відповідь  

iПоліпшення зберігається протягом 60 хвилин після останнього введення препаратів.

iФізикальне обстеження: норма.

i ПОШВ > 70%.  

i Дистреса немає.  

i SatO2 > 95%.  

Неповна відповідь в межах 1-2 год

iОцінка анамнеза: пацієнт з групи  високого ризику.

iФізикальне обстеження: симптоми від слабко виражених до помірних. i ПОШВ < 70%.   i SatO2 не поліпшується.  

Незадовільна відповідь в межах 1 год.

i Оцінка анамнеза: пацієнт з групи   високого ризику.   i Фізикальне обстеження: симптоми різко виражені, сонливість, сплутана свідомість. i ПОШВ < 30%.  i РаСO2 >45 мм рт.ст.

 · РаО2 < 60 мм рт.ст. 

Виписка додому

· Продовження лікування інгаляційним b2-агоністом.

· У більшості випадків – обговорити питання про призначення пероральних глюкокортикостероїдів.

· Освіта хворого: правильний прийом препаратів, перегляд плана лікування, ретельний нагляд лікаря.

Продовження лікування в стаціонарі

· Інгаляційний b2-агоніст± інгаляційний холінолітик.

· Системний глюкокортикостероїд.

· Кисень.

· Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

· Моніторинг ПОШВ, SatО2, пульса.

Перевід у відділення реанімації / інтенсивної терапії

· Інгаляційний b2-агоніст + інгаляційний холінолітик.

· Внутрішньовенні глюкокортикостеролїди.

· Можливе підшкірне, внутрішньом’язовв або внутрішньовенне введення b2-агоніста.

· Кисень.

· Можливе внутрішньовенне введення метилксантинів.

· Можлива інтубація і штучна вентиляція легень.

 

Поліпшення

Немає поліпшення

Виписка додому

· Якщо ПОШВ > 60% від  належних або найкращих індивідуальних значень і зберігається при проведенні пероральної і інгаляційної терапії.

Переведення до відділення реанімації/інтенсивної терапії

· Якщо через 6-12 год. поліпшення немає.

 

· Інші види терапії:

препарати магнезії (магнія сульфат внутрішньовенно крапельно одноразово) при загостренні астми можуть вводитися додатково, якщо попередня терапія неефективна за клінічними даними і ПОШВ не підвищується більше 60% від належного значення після першої години лікування;

при загостренні астми заборонено застосування седативної терапії у зв’язку з пригніченням функції дихального центру;

муколітики при важких загостреннях краще вводити дрібними порціями внутрішньовенно, якщо у дитини багато мокротиння (особливо у дітей раннього віку);

антибіотики (у випадках пневмонії, гнійного синуситу або лихоманки з гнійним мокротинням);

інфузійна терапія проводиться для підтримки балансу рідини в організмі, при ознаках ексикозу у зв’язку з розвитком значного зневоднення, а також для швидкого потраплення медикаментів до мікроциркуляторного русла.

4.4. Задовільний (прийнятний) контроль за перебігом бронхіальної астми у дітей визначають за такими критеріями:

· мінімальна виразність або відсутність хронічних симптомів захворювання, включаючи нічні,

· мінімальні (не часті) загострення,

· мінімальне застосування b2-агоністів швидкої дії “за потреби” або відсутність потреби у засобах невідкладної допомоги,

· нормальні або близькі до них показники ПОШВ,

· добові коливання ПОШВ менше 20%,

· мінімальні прояви або відсутність небажаних ефектів медикаментозної терапії.

Але головною метою базисної терапії є досягнення повного контролю за перебігом астми. Критерії повного контролю:

• повна відсутність денних і нічних симпомів та загострень хвороби,

• ПОШВ > 80% від належної величини щодня,

• відсутність невідкладних станів та звернень по швидку допомогу впродовж щонайменше 7 із 8 послідовних тижнів,

• відсутність побічних ефектів лікування та зумовленої ними зміни терапії.

Контроль за перебігом астми і покращанням якості життя дитини досягається за рахунок:

- елімінації тригерних факторів з оточуючого дитину середовища,

- оптимальної фармакотерапії загострень і періоду ремісії (базисна терапія),

- проведення специфічної алерговакцинації (САВ, специфічної імунотерапії - СІТ).

При лікуванні кожного хворого терапія повинна бути спрямована на досягнення повного контролю за перебігом астми.

4.5. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (базисна терапія)

Препарати, які контролюють перебіг бронхіальної астми (синоніми - профілактичні, превентивні, підтримуючі) включають протизапальні засоби і бронхолітики тривалої дії.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей з персистуючою астмою будь-якого ступеню важкості.

Системні глюкокортикостероїди – СГКС (препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) використовуються для купування середньоважких і важких приступів астми та для контроля найбільш важкої астми (ІV ступінь) подовженими курсами (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на ІГКС.

Інгаляційні b2-агоністи тривалої дії (салметерол) використовуються в терапії середньоважкої (ІІІ) персистуючої астми і для профілактики бронхоспазму, спричиненого фізичним навантаженням.

Комбіновані інгаляційні препарати b2-агоністів тривалої дії (салметерол) і ГКС (флютиказона пропіонат) - препарат Серетид. Терапія фіксованою комбінацією є найбільш ефективною у досягненні повного контролю за перебігом астми незалежно від важкості перебігу.

Метилксантини (теофілін, амінофілін, еуфілін) - для контроля за астмою (особливо нічних симптомів), застосовують перорально теофілін сповільненого вивільнення (тривалої дії). Його використовують також як додатковий бронхолітик у хворих на важку астму. Малі дози теофіліну можна призначати пацієнтам з легко астмою і в якості додаткової терапії до низьких і середніх доз ІГКС. У зв’язку з ризиком побічних дій теофілін вважається препаратом резерву для випадків недостатньої ефективності ІГКС та інгаляційних b2-агоністів тривалої дії.

Пероральні b2-агоністи тривалої дії (салметерол, тербуталін тривалої дії, бамбутерол) корисні для контроля нічних симптомів астми та як додаток до ІГКС при недостатній ефективності останніх.

Антилейкотриєнові пероральні препарати (антагоністи рецепторів до цистеїніл-лейкотриєну – монтелукаст, пранлукаст, зафірлукаст) менш ефективні, ніж ІГКС та інгаляційні b2-агоністи тривалої дії; можуть бути додатком до базисної терапії ІГКС у хворих на середню і важку астму.

Базисна терапія проводиться щоденно, тривалим курсом, етапно, залежно від ступеню важкості астми, індивідуальних особливостей дитини, ефективності і переносимості медикаментів, а також із застосуванням ступеневого підходу – “сходинка вверх” і “сходинка вниз”. “Сходинка вверх” - такий варіант базисної терапії, який відповідає ступеню важкості на початку лікування. В разі її неефективності протягом 2-3 тижнів збільшують добову дозу препарату або замінюють його на більш міцний. “Сходинка вниз” передбачає відразу призначення медикаментів більш інтенсивної дії для досягнення швидкого ефекту з поступовим зниженням дози і в період стійкої ремісії заміною препарату на більш заощадливий. Перехід на наступний ступінь показаний, якщо контроль за перебігом астми не досягається і є впевненість щодо правильного використання препарату.

Метою ступеневого підходу є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів. В цьому плані комбіновані препарати ІГКС з інгаляційними b2-агоністами тривалої дії (Серетид) у дітей з середньоважкою і важкою астмою (III і IV ступеню) є препаратами вибору для досягнення повного контролю за астмою. При легкій персистуючій астмі (ІІ ступеню) їх використання є альтернативою подвоєння дози ІГКС.

Ступеневий підхід до тривалого (базисного) лікування бронхіальної астми у дітей

Варіант  терапії

Інтермітуюча астма

Персистуюча астма

І ступінь

ІІ ступінь

(легка)

ІІІ ступінь (середньоважка)

IV ступінь

(важка)

 

1

2

3

4

5

Протизапальна терапія

Інгаляційні b2-агоністи швидкої дії у разі необхідності (за наявності симптомів).

Профілактичний прийом інгаляційних b2-агоністів швидкої дії перед фізичним навантаженням або перед  ймовірним впливом алергену.

Інгаляційні глюкокортикостероїди у низьких дозах (100-400 мкг будесоніда чи його еквівалента)

Інгаляційні глюкокортикостероїди у середньо-терапевтичних дозах (400-800 мкг будесоніда чи його еквівалента).

Інгаляційні глюкокортикостероїди у високих дозах (більше 800 мкг будесоніда).

Бронхо-дилятаційна терапія для тривалого призначення

(одночасно з протизапальною)

 

Не показана

b2-агоніст тривалої дії або теофілін сповільненого вивільнення.  Перевагу має Серетид Євохалер 25/50 по 2 вдихи 2 рази  чи Серетид Дискус 50/100 по 1 вдиху 2 рази на добу

b2-агоніст  тривалої дії або теофілін сповільненого вивільнення. Перевагу має Серетид Євохалер 25/125 по 2 вдихи 2 рази або Серетид Дискус 50/250 по 1 вдиху 2 рази. У випадку неповного контроля проявів астми додати пероральний глюкокортикостероїд

Симптоматична терапія

Бронхо-дилятаційна терапія для швидкого купування приступа

Інгаляційні b2-агоністи швидкої дії у разі необхідності (за наявності симптомів)

Епізодично інгаля-ційні b2-агоністи швидкої дії і/або іпратропіума бромід або теофілін корот-кої дії в дозі 5 мг/кг

Інгаляційні b2-агоністи швидкої дії не частіше 4 разів на добу і/або іпратропіума бромід або теофілін короткої дії в дозі 5 мг/кг

Інгаляційні b2-агоністи швидкої дії не частіше 4 разів на бу і/або іпратропіума бромід або теофілін короткої дії в дозі 5 мг/кг

Примітка: Для всіх ступенів: після досягнення стійкого контролю БА протягом не менше 3 місяців слід спробувати поступово зменшити підтримуючу терапію до встановлення мінімального обсягу лікування, необхідного для збереження контролю за перебігом хвороби.

 

Еквіпотентні (рівноефективні) добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів для проведення базисної терапії бронхіальної астми у дітей

Препарат

Низька доза

Середня доза

Висока доза

Будесонід

100-200 мкг

200-400 мкг

> 400 мкг

Беклометазона діпропіонат

100-400 мкг

400-800 мкг

> 800 мкг

Флунізолід

500-750 мкг

1000-1250 мкг

> 1250 мкг

Флютиказона пропіонат

50-100 мкг

100-250 мкг

> 250 мкг

Триамцінолона ацетоні

400-800 мкг

800-1200 мкг

> 1200 мкг

Примітка: Деякі дози можуть виходити за межі, вказані в інструкціях до використання препарату

 

4.6. Специфічна алерговакцинація (САВ). Проводиться лише лікарем-алергологом в обладнаному для цього кабінеті. Використовуються стандартизовані і стабілізовані препарати водно-сольових екстрактів лікувальних вакцин без домішок баластних речовин. Починати САВ необхідно в періоді ремісії (через 3-4 тижні після закінчення загострення хвороби). Враховується потенційна важкість атми, передбачувані ефективність, коштовність, тривалість і зручність САВ, ризик розвитку побічних дій, доступність та якість екстрактів алергенів. САВ проводиться впродовж року (при алергії до побутового пилу, кліщів, епідермальниих алергенів), або передсезонно (при інсектній і пилковій алергії) чи сезонно. САВ призначається тільки після того, як були прийняті усі заходи щодо ліквідації провокуючих факторів з оточуючого середовища, а також в тому разі, якщо фармакотерапія не призвела до повного контролю за перебігом астми у конкретного хворого.

Показання до проведення САВ у дітей, хворих на атопічну астму:

- бронхіальна астма переважно легкого і середньоважкого ступенів;

- прогнозований кращий ефект  лікування;

- неможливість повного припинення контакту хворого з алергеном;

- підтвердження IgЕ-залежного механізму сенсибілізації (підвищеня рівня загального IgE у крові);

- чітке підтвердження ролі алергену у розвитку астми за даними зіставлення анамнезу і результатів специфічної алергодіагностики (шкірні тести, алергенспецифічні IgE сироватки крові);

- обмежений спектр причинно-значущих алергенів (не більше 3).

 - вік - 5 років і старше.

Протипоказання до проведення САВ у дітей, хворих на бронхіальні астму:

- період загострення хвороби (дозволяється через 3-4 тижні після його закінчення);

- значна тривалість астми і наявність важких її ускладнень (емфізема легень, пневмосклероз, легеневе серце з явищами хронічної недостатності функції зовнішнього дихання і кровообігу);

- анафілактичні реакції та анафілактичний шок в анамнезі;

- гострі інфекційні захворювання і загострення хронічних вогнищ інфекції (дозволяється через 2-3 тижні після одужання);

- хронічні інфекції (туберкульоз) та аутоімунні захворювання;

- важкі захворювання внутрішніх органів (гепатит, цироз печінки, ревматизм, гострий і хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит), нервової та ендокринної систем (цукровий діабет, тиреотоксикоз);

- системні хвороби крові та пухлини;

- психічні захворювання в стадії загострення.

Критерії ефективності САВ:

- полегшення перебігу бронхіальної астми,

- поліпшення показників функції зовнішнього дихання,

- зниження бронхіальної гіперреактивності,

- зменшення шкірної гіперчутливості до причинно-значущих алергенів,

- зниження з перебігом часу рівнів сироваткового загального і специфічних IgE у сироватці крові.

4.7. Немедикаментозне лікування

ЛФК,  масаж – після купування загострення БА.

4.8. Додаткове лікування:

- застосування інших медикаментів, не зазначених у схемі ступеневої терапії, таких як антагоністи лейкотриєнів, кетотифен, антигістамінні препарати ІІ і ІІІ покоління,

- мукосекретолітики – в періоді загострення, під час інтеркурентних інфекцій;

- антибіотикотерапія (найдоцільніше - цефалоспорини, макроліди, фторхінолони) - під час загострення астми за наявності ознак інфекційного процесу, гнійного ендобронхіту, після бронхоскопії, при загостренні хронічного вогнища інфекції,

- прокінетики – незалежно від періоду хвороби, при доведеній патології гастро-езофагеальної зони.

 

Заступник директора

Департаменту організаціїта розвитку

медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко